Traducción:
Una taxonomía de la terapia de la voz
Jarrad H. Van Stan,a,b Nelson Roy,c Shaheen Awan,d Joseph Stemple,e and Robert E. Hillmana,b,f
En general, se acepta que la investigación de resultados en el campo de la rehabilitación está limitada por la falta de
atención y detalle en la medición de los procesos terapéuticos (Baker, Fiedler, Ottenbacher, Czyrny y Heinemann,
1998; DeJong, Horn, Gassaway, Slavin y Dijkers). , 2004; Dijkers, 2014; Heinemann, Hamilton, Linacre, Wright y
Granger, 1995; Hoenig et al., 2000; Hoenig, Sloane, Horner, Zolkewitz y Reker, 2001; Institute of Medicine, 2001;
Reker et al. , 2000). Los estudios de intervención de rehabilitación con frecuencia se han centrado en cambios en las
medidas de resultados sin una descripción y clasificación adecuadas de los procesos terapéuticos que causaron los
cambios en las mediciones. Incluso los programas más detallados utilizan vocabulario específico de su protocolo, lo
que da como resultado diferentes nombres para una sola tarea terapéutica en todas las intervenciones, lo que
fundamentalmente dificulta la capacidad del campo para determinar de manera confiable las contribuciones relativas
de tareas o componentes terapéuticos específicos a los cambios en los resultados (p. ej., identificar los “ingredientes
activos” de una intervención; Whyte et al., 2014). En esencia, los tratamientos de rehabilitación (que incluyen la
terapia de la voz) han sido retratados como una “caja negra” (DeJong et al., 2004; Dijkers, Hart, Tsaousides, Whyte,
& Zanca, 2014; Dijkers, Hart, Whyte, et al. , 2014; Hart et al., 2014; Whyte & Hart, 2003), lo que resulta en una
menor capacidad para determinar por qué los pacientes mejoran o qué tareas terapéuticas y dosis de tratamiento
asociadas fueron efectivas para pacientes y poblaciones de pacientes específicos.
Una revisión de la literatura sobre rehabilitación revela dos razones principales para el fenómeno de la caja negra. La
primera razón se debe a la poca frecuencia de investigaciones sobre intervenciones de rehabilitación basadas en teorías
(Bode, Heinemann, Zahara y Lovell, 2007; H.-T. Chen y Rossi, 1980; Whyte, 2008). Sin suficientes fundamentos
teóricos, incluso un ensayo clínico aleatorio bien diseñado puede demostrar la eficacia del tratamiento, pero no lograr
mejorar nuestra comprensión de los mecanismos subyacentes a la mejora. La segunda razón es la ausencia de una
terminología estandarizada unificada en la descripción de enfoques terapéuticos (Barak, Klein y Proudfoot, 2009;
Bruton, Garrod y Thomas, 2011; Page, Schmid y Harris, 2012). Los aspectos de comunicación y organización que
hacen que los profesionales de la salud sean efectivos dentro de los grupos (por ejemplo, lenguaje privado,
mecanismos de reconocimiento de autoridad, rutinas y cultura compartidas) a menudo hacen que la comunicación
entre grupos sea ineficaz (Lambe, 2007). Sin definiciones y terminología estandarizadas/aceptadas, la comprensión del
proceso de terapia de la voz en todas las disciplinas. (p. ej., médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
asistentes médicos, etc.) y en todos los niveles de experiencia y conocimientos (p. ej., pacientes, familias, estudiantes,
cantantes y terceros pagadores) se limita innecesariamente.
Se puede utilizar una taxonomía para abordar las limitaciones antes mencionadas, ya que su construcción y aplicación
requiere el desarrollo de terminología/semántica estándar y una teoría subyacente para proporcionar clasificación y
estructura para observaciones, fenómenos y conceptos, como las intervenciones terapéuticas (Lambe, 2007). Hay
muchas estructuras de taxonomías, y en la forma clásica han proporcionado niveles jerárquicos que consisten en
categorizaciones puramente ortogonales, como la taxonomía de biología de Linneo y el sistema decimal de Dewey.
Sin embargo, clasificar la interacción clínica dinámica durante una sesión de terapia de la voz entre un médico y
un paciente mientras intentan modificar un complejo sistema humano sensoriomotor y cognitivo/afectivo no se
presta a una categorización ortogonal y una jerarquía estricta. Por lo tanto, una taxonomía bien desarrollada
para la terapia de la voz permitiría la redundancia basada en reglas (es decir, áreas de superposición entre
categorías) y la interacción de varios aspectos del tratamiento tanto dentro como a través de un entorno
jerárquico. Pero, ¿qué tipo de estructura caracterizaría mejor el proceso de terapia de la voz? Las polijerarquías
proporcionan estructuras de categorización que permiten categorizar elementos en múltiples niveles y/o categorías
jerárquicas, pero a menudo hay demasiada flexibilidad en estas, ya que “rompen” sus propias reglas de jerarquía
(Lambe, 2007) y pueden perder fácilmente su apariencia como categorías. una estructura organizacional a medida que
aumentan en complejidad (Rosenfeld y Morville, 2002). En contraste, otros dos enfoques organizacionales permiten
una redundancia basada en reglas y múltiples dimensiones sin estas complicaciones: matrices y facetas. Las matrices
requieren múltiples dimensiones de atributos mensurables (Bailey, 1994; Kwasnik, 1999), como la Tabla
Periódica de Elementos, que utiliza la masa atómica y la disposición de los electrones. Sin embargo, la aplicación de
una matriz multidimensional puede no superar la prueba de categorizar el proceso de terapia de la voz de una manera
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comprensible porque las intervenciones realizadas a los pacientes en el mundo real con frecuencia dependen de
múltiples tareas (tareas que en sí mismas tienen múltiples dimensiones) que se aplican simultáneamente. Además, las
tareas individuales pueden tener diferentes características dependiendo de la situación en la que se utiliza n (por
ejemplo, tiempo máximo de fonación para fomentar un mayor contacto de las cuerdas vocales durante una sesión para
el tratamiento del Parkinson versus reequilibrio del sistema fonatorio para minimizar el fonotrauma en métodos como
Vocal Function Exercises [VFE]; Ramig, Countryman, Thompson y Horii, 1995; Stemple, Lee, D'Amico y Pickup,
1994). Los sistemas de clasificación por facetas pueden solucionar este problema, ya que la categorización de
elementos depende de las facetas que los describen (Ranganathan, 1967). Además, debido a que las facetas pueden
describir y categorizar un elemento, los sistemas de clasificación por facetas pueden cambiar dinámicamente en
respuesta a nuevos conocimientos y cambios de paradigma en el campo. Parece que la clasificación de la terapia de
la voz sería más adecuada con una estructura facetada, ya que los ingredientes del tratamiento pueden tener
múltiples facetas que permitan su descripción en diversos contextos y ubicación categórica.
La taxonomía también debe estar vinculada al desarrollo de un diccionario y un tesauro con definiciones claras de
todos los términos utilizados para describir los componentes del proceso de terapia de la voz de una manera
universalmente aceptable. Por lo tanto, todos los que utilicen la taxonomía tendrían una estructura conceptual y una
terminología comunes para facilitar la capacitación, la evaluación, la educación y la difusión de información. En la
literatura de taxonomía se ha hecho referencia al establecimiento de tales “terrenos comunes” como la creación de
objetos límite (Bowker & Star, 1999; Dijkers, 2014; Lambe, 2007; Star & Griesemer, 1989).
Una vez que se han establecido puntos en común, un modelo taxonómico puede ayudar a estructurar la investigación
sistemática sobre el proceso de terapia de la voz y puede ayudar a guiar la generación y prueba de hipótesis, conducir
hacia una mayor homogeneidad en los metanálisis y ayudar a identificar áreas potenciales donde la innovación puede
ser posible. Además, a medida que la investigación de resultados clínicos mejore sus fundamentos teóricos mediante
el uso de un marco unificador, la taxonomía misma se beneficiará a través de una evolución de revisiones empíricas en
la estructura conceptual y la ponderación de diversos tratamientos o categorías basadas en hallazgos de
eficacia/efectividad para diagnósticos específicos. Un modelo de este tipo facilitaría una mayor coherencia y claridad
de la formación clínica en terapia de la voz en diferentes programas educativos. Además, el desarrollo de un modelo
unificador también puede resultar en un beneficio clínico directo mediante el desarrollo de plantillas de
documentación útiles y eficientes y esquemas de codificación terapéutica.
Actualmente existen en la literatura descripciones categóricas del proceso de terapia de la voz, pero ninguna ha
intentado desarrollar un modelo taxonómico completo y detallado para ser utilizado como herramienta de
clasificación, ni ha propuesto un diccionario con definiciones para su terminología ni ha proporcionado una estructura
de clasificación capaz. de demostrar interacciones basadas en reglas o superposición entre categorías y elementos
categorizados. La categorización más común de la terapia de la voz ha sido la distinción ortogonal entre métodos
directos o indirectos (Behrman, Rutledge, Hembree y Sheridan, 2008; Carding, Horsley y Docherty, 1999; Dunnet, MacKenzie,
Sellars, Robinson y Wilson, 1997). ; Holmberg, Hillman, Hammarberg, Södersten y Doyle, 2001). Las intervenciones directas
incluyen herramientas que modifican la conducta vocal mediante la ejecución motora, la retroalimentación
somatosensorial y la retroalimentación auditiva (cf. Guenther, Ghosh y Tourville, 2006), mientras que las
intervenciones indirectas incluyen herramientas que modifican el entorno cognitivo, conductual, psicológico y físico
en el que se desarrolla la voz. (Roy et al., 2001; Thomas & Stemple, 2007). También se han realizado descripciones
más detalladas de las tareas de la terapia de la voz, pero están limitadas por una teoría subyacente no práctica (es
decir, no utilizable clínicamente) o por la falta de una terminología estandarizada exhaustiva (Boone, 1971; Gartner-
Schmidt, Roth, Zullo, y Rosen, 2013; Reed, 1980; Thomas y Stemple, 2007). Thomas y Stemple (2007) utilizaron tres
categorías para clasificar ortogonalmente los enfoques de la terapia de la voz: higiénico, sintomático y fisiológico.
Estas categorías pueden ser clasificaciones teóricas útiles, pero incluso Thomas y Stemple (2007) admitieron que “son
más académicas que prácticas”. Debido a que la intención original de estos autores era simplemente describir el estado
actual de la terapia de la voz y no desarrollar un sistema de clasificación, utilizar esto como punto de partida para una
taxonomía sería problemático. Gartner-Schmidt et al. (2013) intentaron cuantificar los componentes de la terapia de la
voz como una jerarquía de dos niveles (enfoques indirectos y directos en el primer nivel y subgrupos de cada uno en el
segundo nivel) que consta de categorías ortogonales. Un uso prospectivo de este esquema de clasificación en una sola
institución observó diferencias en la administración de terapia directa e indirecta según diversos diagnósticos; sin
embargo, estos resultados pueden tener una generalización limitada ya que reflejan sólo los patrones de práctica
clínica, la semántica y el esquema de clasificación de una sola institución. Además, la lista de tareas terapéuticas no es
exhaustiva y no se proporcionó un diccionario que sirviera de base para una terminología estandarizada.
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Como actualmente no existe un marco conceptual universal de la terapia de la voz, el propósito de este artículo de
enfoque clínico es agregar la gran cantidad de información de la literatura sobre terapia de la voz, rehabilitación y
taxonomía para (a) proponer un modelo conceptual inicial para la clasificación de la voz. tareas de terapia y (b)
proporcionar un diccionario de terminología estándar con definiciones claras. Aún más específicamente, el foco de
este proyecto de taxonomía es la clasificación de lo que sucede durante una sesión de terapia de la voz. El objetivo no
es determinar la dosis óptima de ningún ingrediente activo putativo relacionado con un enfoque de terapia de la voz en
particular. Una vez que se ha propuesto y evaluado un método para clasificar el proceso de terapia de la voz, se puede
agregar posteriormente la cuantificación de la dosificación (por ejemplo, tiempo en la sesión, número de repeticiones,
número de visitas de terapia por semana, etc.). Por lo tanto, la medición de la dosificación no se aborda explícitamente
(Roy, 2012).
Para concluir, el potencial de la taxonomía para un uso clínico y académico exitoso se prueba a través de ejemplos de
beneficios educativos y la clasificación de enfoques terapéuticos establecidos. Con este esfuerzo inicial hacia la
creación de un marco conceptual de terapia de la voz, se mejorará la investigación cualitativa y cuantitativa en
profundidad.
Desarrollo de taxonomía
Antes de describir el proceso de desarrollo de la taxonomía de la terapia de la voz que se presenta en este documento,
se explicará brevemente el marco que surgió de este proceso, que se muestra en las Figuras 1 y 2. En el primer nivel se
presentan tres categorías generales (Figura 1), que son intervenciones directas, intervenciones indirectas y métodos de
ejecución de intervenciones. Cada tarea terapéutica está etiquetada como herramienta y todas las herramientas se
clasifican en sus respectivas intervenciones directas e indirectas. Para entregar una herramienta como tarea
terapéutica, debe estar preparada para su entrega con una estructura de los métodos de entrega de la intervención. Por
ejemplo, si un médico quisiera utilizar la herramienta del tiempo máximo de fonación, necesitaría especificar cómo
está estructurada en términos de práctica deliberada. El segundo nivel de las categorías de intervención directa en la
Figura 1 se presenta en la Figura 2. Aquí las herramientas específicas se clasifican y su capacidad de tener múltiples
características (es decir, facetas) se demuestra mediante las áreas de superposición o redundancia en el modelo.
El primer paso en la creación de esta taxonomía fue el desarrollo de reglas sobre cómo se deben definir y categorizar
los tratamientos (Lambe, 2007). Después de completar extensas búsquedas bibliográficas, se hizo evidente que confiar
en datos empíricos sobre eficacia y efectividad no sería adecuado para el desarrollo de estas reglas; esto es común en
todo el campo de la rehabilitación (Whyte et al., 2014). Aunque la evidencia empírica afectará el desarrollo
taxonómico y las revisiones a largo plazo, inicialmente es más importante establecer una coherencia conceptual. Por lo
tanto, nuestras búsquedas de literatura, libros de texto y documentación clínica revisadas por pares no se utilizaron en
términos de una revisión sistemática convencional, sino para encontrar ejemplos para probar nuestra lista de
tratamientos, así como las categorizaciones y estructura conceptual resultantes. Cuando se identificaron problemas, la
taxonomía se revisó en un proceso iterativo hasta que demostró ser sólida ante los ejemplos complicados. Además, la
estructura taxonómica resultante, los fundamentos teóricos, las definiciones de los términos y los intentos de
categorización incluidos en este artículo se revisaron iterativamente durante múltiples reuniones colaborativas hasta
que todos los autores estuvieron de acuerdo.
Se compiló una lista inicial de tareas de terapia de la voz revisando 3 meses de notas de terapia del Centro de Cirugía
Laríngea y Rehabilitación Vocal del Hospital General de Massachusetts (Centro de Voz) entre agosto y octubre de
2012. Literatura y libros de texto publicados (Aronson, 1990; Boone, McFarlane, & Von Berg, 2005; Colton, Casper,
& Leonard, 2006; Sapienza & Ruddy, 2009; Stemple & Hapner, 2014) fueron revisados para aumentar la lista de
tareas terapéuticas. Para obtener un modelo universal que fuera lo más ortogonal posible, los programas/paquetes de
terapia existentes no se enumeraron sino que se dividieron en sus tareas de terapia individuales. Una vez que se
compiló una lista completa de técnicas de terapia de la voz, se completó una búsqueda bibliográfica de taxonomías de
rehabilitación para identificar las taxonomías existentes que podrían proporcionar sugerencias prácticas y/o un marco
teórico para el desarrollo de la taxonomía de la terapia de la voz que se describe aquí.
Taxonomías de rehabilitación (Apeldoom et al., 2010; Cahow et al., 2009; DeJong et al., 2004; Gassaway, Whiteneck
y Dijkers, 2009; Hart et al., 2014; Hoenig et al., 2000; Natale et al. ., 2009; Ozelie et al., 2009; Whyte et al., 2014) y
publicaciones relacionadas con la terapia de la voz (Behrman et al., 2008; Carding et al., 1999; Dunnet et al., 1997;
Gartner-Schmidt et al., 2013; Holmberg et al., 2001; Roy et al., 2002; Roy et al., 2003; Speyer, 2008) encontraron en
la búsqueda bibliográfica referencias frecuentes a intervenciones directas e indirectas. Al revisar la documentación
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clínica y después de conversaciones con los logopedas (SLP) del personal y los coautores, las categorías de
intervención directa e indirecta
parecieron proporcionar divisiones
ortogonales con tareas de terapia. Sin
embargo, no se tuvieron en cuenta
aspectos vitales de tareas
terapéuticas directas e indirectas
específicas (p. ej., nivel de dificultad
de la tarea). Tras una evaluación
adicional, se observó que la
estructura del método de
administración de la terapia se estaba
perdiendo al utilizar únicamente
categorías directas e indirectas. Por
lo tanto, también se identificaron y
categorizaron los métodos de
administración de la terapia. Esto dio
como resultado las tres categorías de
intervenciones directas,
intervenciones indirectas y métodos
de ejecución de intervenciones ilustradas en la Figura 1 y diseñadas para ser ortogonales.
Las intervenciones directas incluyen herramientas que modifican el comportamiento vocal mediante la ejecución
motora, retroalimentación somatosensorial y retroalimentación auditiva. Las intervenciones indirectas incluyen
herramientas que modifican el entorno cognitivo, conductual, psicológico y físico en el que se produce la expresión, y
los métodos de ejecución de la intervención se definieron como estructuras extrínsecas (es decir, aplicadas por el
médico) o intrínsecas (es decir, aplicadas por el paciente) utilizadas para brindar una intervención . Todas las tareas de
terapia directas e indirectas fueron etiquetadas como herramientas. Las herramientas de intervención directa
parecieron agruparse de manera más ortogonal y uniforme cuando se colocaron en cinco categorías. Estas cinco
categorías proporcionaron una descripción de qué subsistema vocal se involucró principalmente durante la ejecución
de una 1herramienta y se denominaron Auditivo, Función Vocal, Musculoesquelético, Respiratorio y
Somatosensorial. Las herramientas de intervención indirecta parecieron agruparse en dos categorías ortogonales
conceptualmente relacionadas con la educación y la consejería y por eso fueron denominadas Pedagogía y
Consejería.
Al intentar categorizar las herramientas de intervención, se observó superposición en las categorías de intervención
directa. Debido a la redundancia literal de algunas herramientas de intervención (varias herramientas podrían
clasificarse en más de una categoría de intervención directa como se demuestra en la Figura 2) y la superposición
teórica de los cinco subsistemas vocales (todos están interrelacionados y realmente no pueden abordarse de forma
aislada), Las cinco categorías de intervenciones directas se mostraron gráficamente como un diagrama de Venn (es
decir, formas superpuestas). Se eligió el diagrama de Venn sobre otros métodos de visualización (específicamente
redes neuronales) debido a su capacidad para demostrar redundancia/superposición de una manera visualmente
coherente. Se consideró que esta forma de presentación era vital para facilitar la interpretación y la memorización al
considerar el uso clínico o educativo. Aunque se podría producir una representación gráfica de esta taxonomía
utilizando una red neuronal, el diagrama sería visualmente engorroso debido a las muchas líneas que interconectan
cuadros de palabras de contenido, y no beneficiaría la memorización/procesamiento cognitivo del marco conceptual.
Además, las áreas de superposición en el diagrama de Venn no son áreas de ambigüedad, sino más bien áreas de
redundancia; esto es lógico considerando la abrumadora redundancia contenidos en el sistema neuronal humano en
todos los niveles (cf. Ajemian, D'Ausilio, Moorman y Bizzi, 2013). Después de implementar un diagrama de Venn,
1
Figura 1. Demostración de la estructura y organización de la primera capa de una taxonomía de terapia de la voz. En las
categorías de intervención directa, Observe que las vías de expresión están ordenadas temporalmente de inferior a superior
(por ejemplo, las vías de avance son las tres categorías inferiores, y las vías de retroalimentación son las dos categorías más
superiores).
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persistió el problema de dónde colocar las herramientas de terapia porque no son estrictamente ortogonales. Esta
cuestión se abordó utilizando un marco conceptual de la teoría de los “grados de libertad” de Bernstein (1967). La
teoría postula que hay muchas partes de un movimiento motor (por ejemplo, articulaciones, músculos, neuronas
motoras individuales,
etc.), y sería
imposible para
nuestra conciencia
ejecutiva controlarlas
todas a la vez, que es
el " problema”
(Bernstein, 1967).
Cada parte de un
movimiento es un
grado de libertad, y en
el nivel más alto de
abstracción en nuestra
taxonomía propuesta,
tenemos cinco grados
de libertad que están
directamente
relacionados con la
modificación vocal y
dos grados de libertad
que están
indirectamente
relacionados. Es
difícil controlar
voluntariamente siete aspectos interrelacionados de la expresión simultáneamente, por lo que el terapeuta dirige la
atención del paciente a un grado de libertad (o categoría de intervención) a la vez. De esta manera, se hace posible
aprender a modificar permanentemente una conducta. Dentro de este contexto, cada herramienta se utiliza para
orientar el control ejecutivo (o la atención) del paciente hacia una de estas categorías de intervención y permitir la
modificación de la conducta vocal. Por lo tanto, dentro de la taxonomía actual, cada herramienta terapéutica se ha
colocado en una categoría según dónde se centra la atención del paciente durante la actividad terapéutica . La fonación
del tracto vocal semiocluido (SOVT) utilizando una pajita sirve para ilustrar este concepto (Titze, 2006). Cuando un
paciente fona a través de una pajita, el efecto fisiológico deseado es igualar las impedancias en el tracto vocal, lo que
luego produce el efecto sensorial de una mayor sensación vibrotáctil en el paladar y la cavidad/máscara bucal anterior
(retroalimentación somatosensorial, específicamente discriminación; Titze, 2006). ; Verdolini-Marston, Burke,
Lessac, Glaze y Caldwell, 1995; Yiu, Chen, Lo y Pang, 2012). Luego, el paciente y el médico utilizan este enfoque
vibrotáctil somatosensorial para evaluar su grado de corrección en la actividad actual y durante producciones nuevas y
más difíciles, como vocales, palabras y habla. Por lo tanto, esta herramienta se clasificaría bajo intervenciones
directas-discriminación somatosensorial. También es importante señalar que los otros aspectos de la conducta vocal
cambian inconscientemente en respuesta a la atención dirigida del paciente hacia la modificación de un objetivo o
grado de libertad (la creación de un “zumbido” cinestésico). Para hacer una tarea más difícil, el médico puede utilizar
dos categorías de intervención directa (o grados de libertad) a la vez, de modo que el enfoque ejecutivo del paciente
sea multitarea. Esto podría ocurrir pidiendo al paciente que se concentre en la respiración abdominal al mismo tiempo
que realiza una tarea SOVT. Ahora el paciente (en el nivel más alto de abstracción) está modificando dos grados de
libertad simultáneamente: somatosensorial y respiratorio.
Los métodos de ejecución de la intervención son necesarios para caracterizar adecuadamente una sesión de terapia de
la voz porque una herramienta no puede usarse simplemente por sí sola y dar como resultado un cambio funcional o
de comportamiento permanente. Se debe incorporar una herramienta a una sesión de terapia utilizando una estructura
de las categorías de métodos de administración de intervención, y una estructura puede ser aplicada por el médico (es
decir, extrínseca) o por el paciente (es decir, intrínseca). Una vez combinados estos dos componentes (una herramienta
y una estructura) de la taxonomía, pueden describirse como una tarea terapéutica. Lo que normalmente se considera
tareas terapéuticas se puede dividir en dos categorías: (a) actividades y (b) participaciones, según lo define la
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Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (ICF) de la Organización Mundial de la
Salud (OMS; OMS, 2001). ). Las actividades se definen como "la ejecución de una tarea o acción por parte de un
individuo" y las participaciones se definen como "la participación en una situación de la vida". Un ejemplo de una
tarea de terapia de actividad sería el uso de ejercicios SOVT de forma repetitiva para mejorar el funcionamiento
general de la voz, lo cual no es algo que necesariamente ayude a la participación del paciente en la sociedad. Sin
embargo, debería mejorar su acto de expresarse durante esa tarea. Por el contrario, una tarea de terapia de
participación sería el uso de conceptos SOVT durante una conversación o discusión estructurada, lo que mejorará el
acto de expresarse en el funcionamiento social del paciente (p. ej., vida laboral, vida social, conversación, etc.). En
este contexto, la taxonomía centrada en el tratamiento (Whyte, 2014) propuesta aquí puede vincularse al marco de la
CIF de la OMS centrado en la habilitación/discapacidad. La medición de la dosificación no se incluyó en los métodos
de administración de la intervención porque puede explicarse mediante sumas numéricas que representan el recuento
de la dosificación. La estructura final de la taxonomía de la terapia de la voz se demuestra en las Figuras 1 y 2.
Demostración de Clasificación de Utilidad Potencial.
Como demostración inicial de la capacidad de la taxonomía para proporcionar un marco para clasificar los enfoques
de terapia de la voz, en la Tabla 1 se clasificaron siete programas de terapia establecidos utilizando solo
intervenciones directas. Los siete programas fueron Lee Silverman Voice Treatment (LSVT; El Sharkawi et al., 2002;
Ramig, Countryman, O'Brien, Hoehn, & Thompson, 1996; Ramig et al., 1995; Ramig, Sapir, Fox, & Countryman,
2001), VFE (Roy et al., 2001; Sabol, Lee y Stemple, 1995; Stemple et al., 1994), Terapia circumlaríngea manual
(MCT; Dromey, Nissen, Roy y Merrill, 2008; Roy, Bless, Heisey y Ford, 1997; Roy y Leeper, 1993; Roy, Nissen,
Dromey y Sapir, 2009), terapia manual laríngea (LMT; Mathieson, 2011; Mathieson et al., 2009; Van Lierde, De Ley,
Clement, De Bodt y Van Cauwenberge, 2004), Terapia de voz resonante (RVT; S. H. Chen, Hsiao, Hsiao, Chung y
Chiang, 2007; Roy et al., 2003; Verdolini, Druker, Palmer y Samawi, 1998; Verdolini Abbott et al., 2012; Verdolini-
Marston et al., 1995; Yiu et al., 2012), Método del acento (Fex, Fex, Shiromoto y Hirano, 1994; Kotby, El-Sady,
Basiouny, Abou-Rass y Hegazi, 1991; Kotby, Shiromoto y Hirano, 1993) y Confidential Voice (Casper y Murry,
2000; Verdolini Marston et al., 1995). Las intervenciones indirectas y los métodos de ejecución de las intervenciones
no se detallaron en esta tabla porque el consenso general es que los programas de terapia no difieren
significativamente en estas áreas o no se describen en detalle en la mayoría de las publicaciones revisadas por pares
(cf. Casper y Murry, 2000). Solo se utilizaron publicaciones revisadas por pares para proporcionar detalles de estos
programas de terapia de la voz para tener algún control de calidad externo de la información proporcionada. Además,
se utilizaron otros tres artículos de revisión para caracterizar y describir cada programa de intervención (Casper &
Murry, 2000; Ramig & Verdolini, 1998; Thomas & Stemple, 2007). La Tabla 1 es un resumen de las Tablas B1 a B4
del Apéndice B (Las Tablas B1 a B4 clasifican cada tarea de terapia individual para cada programa de terapia). El
Apéndice C enumera las citas directas y los números de página asociados de cada tarea de terapia a la que se hace
referencia en el Apéndice B. Como se puede ver en la Tabla 1, las categorías de intervención directa de la taxonomía
produjeron un perfil distinto para cada uno de los siete programas de terapia establecidos. Estos perfiles proporcionan
una demostración inicial de la capacidad de clasificación de la taxonomía. Además, como la Tabla 1 es una
instantánea fija de estos programas de terapia, es probable que los programas difieran aún más si se clasifican de
manera temporal, tal como se usan durante una sesión de terapia.
Es importante tener en cuenta que la Tabla 1 es una aglomeración de ingredientes de tratamiento especificados por la
literatura revisada por pares; es decir, la receta de ingredientes proporcionada en la Tabla 1 y el Apéndice B para cada
programa de terapia nombrado no pretende representar la única manera en que estos enfoques pueden aplicarse
clínicamente. De hecho, en la práctica clínica, es probable que estos enfoques terapéuticos nombrados sean diferentes
según qué SLP administre el tratamiento, bajo quién se entrenó el SLP tratante, las características específicas del
paciente, etc. El objetivo general es caracterizar lo que hace el SLP durante una sesión de terapia a través de
terminología estándar y un marco teórico unificador, independientemente del nombre del programa de terapia que se
esté intentando. Los datos de la Tabla 1 simplemente reflejan un ejercicio de viabilidad de clasificación y no
pretenden ser una plantilla literal para ninguno de los programas terapéuticos descritos.
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Investigación sistémica. Un marco teórico estándar y la terminología pueden proporcionar una estructura para el
desarrollo y probar las hipótesis relacionadas con el proceso de terapia de la voz, además de ayudar a identificar áreas
potenciales donde la innovación puede ser posible.
A modo de ejemplo, en la Tabla 1 se puede observar que ciertos programas de terapia de la voz utilizan herramientas
similares; por lo tanto, deben agruparse cuando se dividen en sus partes componentes. Las terapias manuales (LMT y
MCT) se agrupan por la inclusión única de la nocicepción y fueron los únicos enfoques terapéuticos que se centraron
explícitamente en la reducción del dolor/molestias/malestar en la terapia. LSVT, VFE y Accent Method
proporcionaron perfiles muy similares debido a su gran enfoque en los principios de fisiología del ejercicio y
kinesiología. Pero debido a las poblaciones de pacientes y objetivos terapéuticos no relacionados entre LSVT y VFE,
sus sorprendentes similitudes también son sorprendentes. De hecho, dentro de cada herramienta de intervención
similar, sus objetivos suelen estar en lados opuestos del espectro. Por ejemplo, ambos programas utilizan la
discriminación, pero LSVT exige un gran esfuerzo durante la expresión cuando se aplica a pacientes con enfermedad
de Parkinson, y VFE solicita un esfuerzo bajo cuando se aplica a pacientes con hiperfunción vocal. Estas diferencias
en la aplicación entre programas de terapia requirieron la adición de modificadores para varias herramientas de
intervención directa y se pueden ver en la Figura 2. Usando la Tabla 1, también se pueden ver similitudes compartidas
por todos los programas de terapia. Las dos similitudes más sorprendentes son la inclusión constante de herramientas
de discriminación y neurosensoriales y la exclusión constante del procesamiento visual y las herramientas de
conducción en todos los programas de terapia.
Potencial aplicación educativa y clínica. Los profesores, estudiantes y médicos en ejercicio pueden beneficiarse de la
estructuración y organización de la información de la terapia de la voz en categorías significativas con una teoría
subyacente. Desde una perspectiva cognitiva, está bien establecido que "fragmentar" la información en siete a nueve
categorías con menos de 15 elementos por categoría aumenta significativamente la capacidad de una persona para
recordar y utilizar información (Dunbar, 1993; Miller, 1956). La taxonomía se adhiere a estas limitaciones del
procesamiento de información humana mediante el uso de fragmentación mediante categorización, proporcionando un
modelo organizativo visual y sin exceder los 15 elementos por categoría específica. En el ámbito educativo, este
beneficio puede ser tan obvio como una mejor memoria y aplicación del material del curso en clase y en las primeras
experiencias clínicas del estudiante. Debido a que el campo de la rehabilitación en general se cita con frecuencia como
un campo de “aprender haciendo” (Kane, 1997), una herramienta educativa como esta taxonomía puede ser valiosa.
Un ejemplo de aplicación clínica utilizará la Figura 2, específicamente la herramienta de intervención directa de los
"trinos labiales". Esta figura demuestra el "segundo nivel" de las categorías de intervención directa y las áreas de
superposición representan espacios donde una herramienta puede usarse de dos a cinco maneras diferentes
dependiendo de hacia dónde se dirige la atención del paciente durante la ejecución. Los trinos labiales se pueden
utilizar en dos focos de atención diferentes: (a) discriminación somatosensorial o (b) modificación
musculoesquelética-orofacial. Si el médico está familiarizado con el marco de la taxonomía, puede proporcionar un
modelo y una teoría subyacente para permitir la resolución eficiente de problemas durante una sesión de terapia con
esta tarea. Por ejemplo, si un paciente tiene dificultades para atender a su sensación vibrotáctil/cinestésica (p. ej.,
discriminación), el médico puede cambiar la atención del paciente al acto de obtener vibración de los labios (p. ej.,
American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 24 • 101–125 • May 2015 • Copyright © 2015 American Speech-
Language-Hearing Association
modificación orofacial). Este uso de la taxonomía puede minimizar la probabilidad de frustración y maximizar la
probabilidad de éxito.
Direcciones y limitaciones futuras. Una limitación importante de la taxonomía presentada aquí es que sólo describe
modificaciones de la función fonatoria (es decir, la sonorización). Por lo tanto, la terapia de la voz para afecciones que
incluyen la disfunción de las cuerdas vocales y la sonoridad aláríngea no se abordan adecuadamente. Sin embargo, la
taxonomía es única en comparación con intentos anteriores de categorizar la terapia de la voz, ya que (a) incorpora
redundancia basada en reglas sin ambigüedad a través de teorías y facetas subyacentes pertinentes que permiten que
las herramientas tengan múltiples características; y (b) permite la interacción dinámica entre categorías jerárquicas, la
capacidad de codificar para múltiples tareas ejecutadas simultáneamente y descripciones de variables de aprendizaje a
través de estructuras. Una posible debilidad de este tipo de marco es que el nivel de complejidad podría hacer que el
aprendizaje de la aplicación en la administración de terapias en la vida real sea temporalmente incómodo, pero esto
sería cierto con respecto a la introducción clínica de cualquier nueva taxonomía.
Las direcciones futuras incluyen el perfeccionamiento continuo de un diccionario y un tesauro que puedan ayudar a
establecer potencialmente un esquema de codificación sobre la base de este sistema de tipo faceta para la recuperación
y el análisis de datos (Kwasnik, 1999; Ranganathan, 1967; Rosenfeld & Morville, 2002; Wurman, 2001). Será
necesario establecer la confiabilidad intra e interevaluadores con los médicos de la voz, así como diversas formas de
validez. Además de la validez típica (p. ej., constructo, contenido), también será importante la usabilidad de la
taxonomía para los médicos de la voz. Una taxonomía clínicamente utilizable debería ser eficiente para navegar, y
cualquier redundancia debería facilitar su uso (Lambe, 2007). Además, este marco propuesto, como ocurre con todas
las taxonomías, no se considera un producto terminado, sino un modelo conceptual ahora capaz de examinar y
acomodar refinamientos y modificaciones resultantes de una investigación estructurada sobre el proceso de terapia de
la voz y la capacidad de la taxonomía para representar lo que ocurre. en una sesión de terapia de voz.
Conclusión
Se ha introducido una taxonomía inicial de la terapia de la voz que proporciona varios beneficios potenciales, incluida
la clasificación de los programas de terapia utilizando terminología estándar, su uso como punto de traducción entre
diferentes grupos de usuarios y niveles de experiencia, y un marco que puede ayudar a estructurar la investigación
sistemática y mejorar la educación. y brindar a los médicos más información sobre el proceso de terapia de la voz.
También es importante tener en cuenta:
Ningún sistema de clasificación, como tampoco cualquier representación, puede especificar completamente lo
salvaje y complejo de lo representado. (Bowker y Star, 1999, pág. 232)
Es posible que todos los matices y la complejidad de lo que sucede en la terapia de la voz nunca sean completamente
clasificables o mensurables. Pero sin algún tipo de sistema de clasificación enfocado, la “caja negra” de la terapia de
la voz persistirá y ralentizará el progreso y desarrollo del campo de la voz. Este es simplemente un intento inicial de
creación de una taxonomía de terapia de la voz, y se espera que fomente un mayor debate sobre el desarrollo de una
herramienta de clasificación clínicamente útil.
