Historia clínica psicológica
Nombre: ______________________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________
Estudios: _____________________________________________________________________
Sexo: ________________ Género: _________________ Edad: ________________
Estado civil: _________________ Religión: _______________________
No. De hijos: _____________________
Fecha: __________________________
INFORMACIÓN FAMILIAR
Padres juntos ( ) / Padre fallecido ( ), Madre fallecida ( ) / Conflicto con padre ( ),
Conflicto con la madre ( )
Actitud de los padres: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ),
Relación inexistente ( )
Relación con los hermanos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Apática ( ), Agresiva ( ),
Inexistente ( )
Familiograma
Con quién vive actualmente:
_______________________________________________________________________________.
Antecedentes familiares: Alteraciones de personalidad ( ), Drogadicción ( ), Alcoholismo ( ),
Psicosis ( ),
Neurosis ( ), Trastornos convulsivos ( ), Psicopatías ( ).
VIDA SOCIAL Y LABORAL
De muchos amigos ( ), De pocos amigos ( ), No tiene amigos ( )
Relaciones interpersonales: Grupo disocial ( ), Grupo Mixto ( ), Grupo sano ( )
Desempeño laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ),
Inadaptado ( )
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Realizado ( ), Frustrado ( ), Despedido ( ), Sancionado ( ), Reubicado ( ), Reingresado ( ),
Cuidadoso con el manejo del dinero ( ), Otros:
_____________________________________________________________________.
Adicciones: Edad al inicio ( )
Describa los conflictos asociados:
_______________________________________________________________________________________
Frecuentes ( ), Poco frecuentes, ( ), Sanos ( ), Disóciales ( ), Mixtos ( ), Controlado ( ), Conflictivo
( ),
Descontrolado ( ), Poco conflictivo ( ), Conciliador ( ), Liderazgo positivo ( ), Liderazgo negativo ( ).
Describa el tipo de adicción:
_____________________________________________________________________
Recibe tratamiento por adicciones ( )
Mantiene actividades en el tiempo libre ( )
________________________________________________________________________________________
Psicoanamnesis
Conciencia: Normal ( ), Confusional ( ), Indiferente ( ), Lucida ( ).
Orientación: Normal ( ), Parcial ( ), Desorientación total ( ).
Inteligencia: Normal ( ), Teórica ( ), Práctica ( ), Superior ( ), Inferior ( ), Limite ( ).
Pensamiento: Normal ( ), Psicopático ( ), Esquizoide ( ), Paranoide ( ), Compulsivo ( ), Psicótico ( )
Inhibido ( ), Otros: ____________________________________________________________.
Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), Moderada ( ), Intensa ( ), Sentimiento de: Culpa ( )
Angustia ( ), Inferioridad ( ), Depresión ( ), Indiferencia afectiva ( ), Complejos ( )
Otros: ______________________________________________________________________.
Atención: Hipoprosexia ( ), Hiperprosexia ( ), Disprosexia ( ).
Memoria: Amnesia ( ), Hipomnesia ( ), Dismnesia ( ), Anterógrada ( ), Retrograda ( ).
Sensopercepciones: Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patológicas ( ).
Psicomotricidad: Normal ( ), Agitación ( ), Convulsión ( ), Estereotipias ( ), Temblor ( ), Tics ( )
Hábitos: Alcohol ( ), Cigarrillos ( ), Marihuana ( ), Cocaína ( ), Anorexia ( ), Bulimia ( )
Otros _______________________________________________________________________
OBSERVACIONES
Lenguaje: Normal ( ), Coherente ( ), Incoherente ( ), Dislálico ( ), Disléxico ( ), Afásico ( ),
Lacónico ( ), Verborreico ( ), Tartamudeo ( ), otros: _____________________________
Motivo de consulta
Síntomas y áreas afectadas (somática, afectiva, cognitiva, conductual)
Antecedentes y evolución de la problemática:
Intentos de solución:
Historia personal:
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Descripción del comportamiento durante la entrevista.
Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusión ( ), Descontrol ( )
Desorientación ( ), Incoherencia ( ), Sobrevaloración ( ), Otros:
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Lic. En Psicología Clínica
