Electrocardiografía en Cardiopatía Isquémica

Hospital San Juan de Dios

Dr. Jaime Tortós Guzmán
L 20 de junio de 2022 | 10:00 AM

Circulación coronaria
En la aorta ascendente existen dos
senos coronarios importantes: el
izquierdo o de Valsalva, de donde nace la
a. coronaria izquierda; y el derecho, de
donde nace la a. coronaria derecha
(ACD). Ambas se encargan de la irrigación
del corazón. En general, la a. coronaria
izquierda tiene dos ramas principales: la
a. descendente anterior (ADA) y la a. Figura 1. Irrigación cardiaca de un paciente con dominancia
circunfleja (ACx). derecha (nótese como la ADP es rama de la ACD y la ACx es corta)
La ADA discurre por el surco
interventricular anterior y da ramas perforantes septales que irrigan el septum interventricular. También da
ramas diagonales que irrigan la pared lateral del ventrículo izquierdo. Tiene 11 ramas transeptales que irrigan
todo el septo izquierdo y a veces también el septo derecho. La primera a. diagonal (D1, suele ser la más
importante de las diagonales), irriga la cara superior del ventrículo izquierdo y la parte superior del septo.
La ACx recorre el surco atrioventricular e irriga la cara anterosuperior y lateral del ventrículo izquierdo
(VI), a través de la segunda a. obtusa marginal (OM2), y también la punta y cara anteroinferior del VI
(superponiéndose con la segunda diagonal -D2- y la r. izquierda de la ACD). La última rama de la ACx puede ser
muy corta irrigando únicamente la parte alta de la cara posterior del VI, o ser más larga –cuando alcanza la cruz
del corazón- y superponerse en la cara posterior media con la ACD cuando hay co-dominancia y en casi un 20%
la arteria ACx es la “dominante” (llega a la cruz del corazón y da la ADP, mientras que la ACD es corta) irrigando
la cara inferior; en estos casos se dice que el paciente tiene una dominancia izquierda.
La ACD irriga el ventrículo derecho (VD) y también recorre en la mayoría de las personas parte del surco
atrioventricular hasta alcanzar la cruz del corazón, dando la a. descendente posterior (ADP) que recorre el surco
interventricular posterior. Algunas ramas importantes son la arteria del nodo sinusal y la arteria del nodo AV,
entonces en caso de un infarto que comprometa la ACD se podría presentar bloqueos atrioventriculares,
arritmias u otros por compromiso de estas arterias. Es la única arteria que irriga el septo anterior derecho, la
cara lateral del VD, el septo posterior derecho y en algunas personas puede compartir la irrigación posterior
junto a la ACx, en donde se dice que el paciente tiene una circulación co-dominante. En otros casos irriga la cara
inferolateral del VI, pues alcanza la cruz del corazón y da la ADP (dominancia derecha) o puede irrigar
únicamente la cara inferior ya que esta es corta y es la ACx es la que alcanza la cruz del corazón y da la ADP
(dominancia izquierda)

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 “La arteria que alcanza la cruz del corazón da origen a la a. descendente posterior”
“Dominancia izquierda → ADP es rama de la ACx; que es rama de la coronaria izquierda”
“Dominancia derecha → ADP es rama de la ACD”

Imágenes características de infarto en el ECG

En el caso de un infarto tiene tres imágenes características, que se presentan en una progresión:
isquemia → lesión → necrosis.

Figura 2. Infarto representado en un EKG

a. Isquemia

Se refleja en el ECG por medio de ondas T negativas y simétricas, o una depresión del segmento ST > 1
mm. Es característico de la isquemia que la inversión de las ondas T, profundas y simétricas (también son
simétricas en hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama izquierda)
En algunos casos cuando la isquemia es muy temprana la onda T puede mantenerse positiva pero muy
simétrica y de mayor voltaje, sin estar aún invertida (onda T hiperaguda o picurda). Si la isquemia se mantiene
persistente después de haber mostrado la inversión de la onda T, el ECG del paciente puede presentar una
depresión isquémica del segmento ST.
Existen también depresiones del ST horizontal, ascendente o descendente. Las primera y la última son
las que más se relacionan con isquemia, mientras que la segunda, si es rápida no se relaciona tanto con isquemia,
es más sugestivo de HVI o bloqueo de rama.

Figura 3. Inversión de la onda T y depresión horizontal del segmento ST

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b. Lesión

La lesión del músculo cardíaco se representa en el ECG a

través de una elevación convexa del segmento ST y el punto J (el
punto de unión entre el QRS y el ST).. En cambio, en la pericarditis
la elevación del ST es cóncava.
c. Necrosis (Infarto)

Cuando ya hay necrosis (muerte de los cardiomiocitos) se

observan ondas Q patológicas, caracterizadas por tener una Figura 4. Elevación del ST en lesión
mayor duración (anchas) y ser más profundas, así como se ven
empastadas (como si estuvieran repintadas en el papel). Si existe una zona de fibrosis por la pérdida de miocitos,
se comporta como una ventana que nos permite ver el potencial de acción intraventricular, que en un ECG se
ve como un QS u onda Q patológica (figura 7). Otras ondas Q que no presentan infarto son pequeñas, angostas
y se considera que son variantes normales o no patológicas (figura 5)

Figura 5. Onda Q patológica a la izquierda y onda Q no patológica a la derecha

Figura 6. Significancia de la onda Q → debe tener > 1 mm de ancho y tener una amplitud de al menos un
tercio de la onda R.

Figura 7: Al ocurrir necrosis los miocitos mueren, por lo que en esa zona ya no habrá cargas, así que el
electrodo termina viendo el potencial de acción intraventricular, lo que se refleja como una onda Q
patológica.
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Localización del infarto
• Infarto anterior: visto en V1 a V4, se encuentra una onda Q muy profunda con una duración mayor a
40ms. Se ve un QS (sin R).
• Infarto lateral alto: I y aVL, presencia de ondas Q patológicas
• Infarto anterior: Se ve en II, III y aVF

Figura 8. Infarto anterior, lateral e inferior respectivamente. En el inferior se ve una onda Q, elevación del ST,
onda T positiva, este paciente tendría necrosis, lesión e isquemia, es un infarto en evolución.
Ventrículo izquierdo
En caso de un infarto anterior agudo se ve un QS en V1 y V2,
en el caso de la figura 9 no se ve la onda T porque el ECG está cortado,
pero hay elevación del ST y la onda T es positiva (también se
interpreta como isquemia). Por lo que habría una zona de necrosis,
lesión e isquemia.
Hay que recordar que las derivaciones precordiales permiten
ver la parte anterior del ventrículo izquierdo, por lo que si ocurre un
infarto en cara posterior este se verá como una imagen en espejo en
Figura 9. Infarto anterior agudo
el ECG. Entonces si el paciente tiene un infarto posterior, en V1 y V2
se va a ver ondas R altas (la Q del infarto posterior), una depresión del segmento ST que corresponde a la
zona de lesión y la onda T que era negativa en un infarto posterior se verá como una T positiva.

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 Figura 10. En la izquierda se ve el infarto posterior reflejado en espejo en derivaciones de EKG. En las figuras
del centro y la derecha se observa un infarto posterior agudo
• Pared anterior: Cuando ocurre una oclusión de la a. descendente anterior , se refleja en V1 a V4
• Pared lateral: Por oclusión de la arteria descendente anterior (que tiene ramas diagonales) y la
circunfleja, se refleja en I, aVL, V5 y V6
• Pared inferior: Si se ocluye la coronaria derecha a nivel de la descendente posterior, se ven en
• II, III, y aVF
Ventrículo derecho

Es poco frecuente que un paciente llegue únicamente con un infarto del VD (forma aislada),
generalmente se asocian a un infarto inferior. En el IAM inferior 30-50% se asocian a VD y 50% pueden tener
disfunción ventricular derecha en el ecocardiograma. De este 50%, 15-25% tendrán compromiso hemodinámico
sugestivo de IAM del ventrículo derecho, cuya principal característica es la hipotensión. Entonces cuando un
paciente llega con un infarto inferior y está hipotenso hay que sospechar que tenga extensión al VD. Esta
asociación confiere mayor mortalidad: se asocia a más complicaciones mecánicas y arritmias, pero los que
logran sobrevivir tienen un mejor pronóstico.
Para su diagnóstico hay que tomar derivaciones derechas. Las precordiales se colocan en el lado derecho
del tórax y se evalúa principalmente V4R, V5R y V6R (se le agrega “R” porque son derechas).
• V1R: IV espacio intercostal en línea paraesternal izquierda
• V2R: IV espacio intercostal en línea paraesternal derecha
• V3R: Se traza una línea imaginaria entre V2R y V4R y a la
mitad se coloca
• V4R: V espacio intercostal en línea media clavicular
derecha
• V5R: V espacio intercostal en línea axilar anterior derecha
• V6R: V espacio intercostal en línea media axilar derecha
En este caso V1R corresponde a V2 y V2R corresponde a
V1, por lo que no es necesario tomar estas derivaciones de nuevo
Figura 11. Colocación de derivadas
derecha

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Figura 12. Infarto derecho. Se puede observar como ya hay presencia de ondas Q, una zona de lesión y una
inversión de la onda T. En II, III y aVF hay ondas Q, una zona de lesión y T positivas isquémicas. Entonces el
paciente tiene un infarto inferior con extensión al VD. Si está hipotenso y se le administran medicamentos
para aumentar la contractilidad, el paciente empeorará. Mejora al administrar volumen, pues se aumenta
la precarga del VD.
Infarto agudo al miocardio con bloqueo de rama izquierda del haz de His → Criterios de Sgarbossa
• Elevación del segmento ST > 1 mm concordante con el QRS. Concordancia se refiere a que, si el QRS es
positivo la elevación del ST también será positiva. Este es el criterio más predictivo de infarto agudo.
• Depresión del ST mayor o igual a 1mm en V1, V2 o V3. Que también sea concordante
• Elevación de más de 5mm discordante con el QRS (el criterio menos sensible)

Figura 13: Criterios de Sgarbossa. En el criterio 3 se ejemplifica la discordancia: hay una elevación positiva
mientras que el QRS es predominantemente negativo.
Resumen de localización de los infartos

• V1 y V2: Infarto septal. Aquí también se tiene la imagen en espejo del infarto posterior.
• V3 y V4: anterior o apical
• V5 y V6: lateral
• I, aVL, V5 y V6: lateral
• Desde V1 a V4: anterior extenso
• V3, V4, V5, V6: anterolateral

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 Figura 14: Localización del infarto
En los infartos con elevación del ST el tratamiento puede ser trombólisis (con estreptoquinasa en nuestro
medio) o llevar al paciente a sala de hemodinamia para una intervención percutánea primaria. Los infartos sin
elevación no se trombolisan excepto el posterior, aunque en realidad por ser una imagen en espejo se ve como
un infarto con elevación.

ANEXOS
Inversión de las ondas T

No todas las inversiones de las ondas T son por isquemia. Para realizar el diagnóstico diferencial es
importante recordar que las ondas T invertidas isquémicas son simétricas, a diferencia de las que se producen
por otras causas, tanto cardiacas como no cardiacas, las cuales se presentan como ondas T asimétricas y menos
profundas. (Recordar: ondas T negativas en V1, aVR y DIII son variantes normales).
• Causas cardiacas: bloqueos de rama, hipertrofia ventricular, pericarditis
• Causas no cardiacas: trastornos hidroelectrolíticos (K+, Na+, Ca2+), shock, cambios de posición,
enfermedades de sistema nervioso central (hemorragia subaracnoidea)
Elevación del segmento ST
• Pericarditis: elevación del ST cóncava, no convexa
• Aneurisma ventricular secundario a IAM: antecedente de IAM en la historia, pero el ST persiste elevado
después de semanas, por lo que sospecha el aneurisma en el área infartada.
Derivaciones posteriores

Son útiles ante la sospecha de infarto de cara posterior, pero no suelen

utilizarse. Se coloca al paciente en decúbito lateral; las derivadas periféricas
quedan igual, se toman V4-V6 y se recolocan de la siguiente forma:

• V7: 5to espacio intercostal, línea axilar posterior izquierda

• V8: 5to espacio intercostal, línea medio escapular izquierda
• V9: 5to espacio intercostal, línea paravertebral izquierda (3 cm
Figura 15. Colocación de
a la izquierda del proceso espinoso).
derivadas posteriores

Transcrito por Joshua Robles Ruiz y Angie Vargas Campos

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