Capítulo 42

Paciente con enfermedad

avanzada irreversible
J. Casanovas Font • A. Albó Poquí • A. Ledesma Castelltort

INTRODUCCIÓN
Cada año mueren en España más de 350.000 personas, la mayoría de más
de 85 años, con fragilidad importante, con enfermedades crónicas avan-
zadas de larga evolución en situación de deterioro e irreversibilidad (en
proporción de ocho a uno respecto pacientes oncológicos).
Los pacientes en situación de final de vida representan entre el 1,2-1,4%
de la población general, llegando a un 25-50% en hospitales de agudos y un
40-70% en residencias. Estos consumirán en los últimos 6 meses de vida el
70% de los recursos que precisa su atención a lo largo de la vida.
Aliviar el sufrimiento de estos pacientes y de sus familias es un objetivo tan
pertinente como el de curar, prevenir o prolongar la vida. Esta es la base de
una atención paliativa de calidad. A menudo, ello requiere la coordinación
de equipos sociosanitarios multidisciplinares en estrecha colaboración con
paciente, cuidadores y familia.
Este cambio de paradigma en el presente y futuro de la atención paliativa
está condicionando de forma progresiva cambios conceptuales y asistenciales.

ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA

Progresivamente el término situaciones de final de vida en pacientes con
enfermedad avanzada ha sustituido al de enfermedad terminal. Las circuns-
tancias que comporta (múltiples síntomas cambiantes e intensos, impacto
emocional en enfermo y familia, etc.) determinarán el grado de complejidad
de la situación y la necesidad o no de intervenciones más intensivas y espe-
cializadas.
Son etapas que generan una gran demanda de atención y de soporte por
parte del enfermo, del cuidador y de la familia hacia el equipo terapéutico.
Anticiparse y responder adecuadamente a estas situaciones es una condición
imprescindible para una atención integral. Por ello es prioritario planificar
elaborando cuanto antes un plan individual de cuidados, documentar y regis-
trar todas las necesidades detectadas y las decisiones adoptadas, ofreciendo
al paciente y a la familia el tratamiento más adecuado para las últimas etapas
de su enfermedad.
No hay que limitar los cuidados paliativos a las fases agónicas de la persona
enferma. En cada momento deberemos decidir si intercalamos o combinamos
medidas paliativas con medidas curativas para una determinada complicación
y, según la evolución y respuesta, adoptar una actitud exclusivamente paliativa
o no.
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 42 Paciente con enfermedad avanzada irreversible  533

Cuidados en el final de la vida

Hasta hace poco, los cuidados paliativos se reservaban para enfermos con
cáncer avanzado en los que el conocimiento de su historia natural facilita
la identificación del estadio evolutivo en el que la curación deja de ser un
objetivo razonable y el bienestar pasa a ser una prioridad.
Hoy en día la mayoría de los candidatos a recibir una atención paliativa
son enfermos no oncológicos. Se han descrito otros dos modelos predictivos
de trayectorias de final de vida que difieren en cuanto a su cronología
de deterioro funcional y a su predicción de situación de últimos días del
enfermo oncológico. Por un lado, los pacientes con enfermedad de órgano
avanzada acostumbran a presentar un declinar gradual, con episodios de
deterioro agudo y recuperación parcial, siendo más difícil de predecir cuál
de estas exacerbaciones será irreversible. Por otro, están los pacientes
geriátricos con fragilidad extrema y aquellos con demencia avanzada, con
el falso mito de una asistencia al final de la vida menos compleja que en
pacientes más jóvenes. Este grupo suele presentar un deterioro más lento
y progresivo. Los indicadores de situación terminal se hallan más en el
análisis de su situación funcional global, soporte sociofamiliar y falta de
respuesta a los tratamientos que en la presencia de factores pronósticos
concretos.
Todas estas dificultades aconsejan una sistemática en la atención al final
de vida, que incluye tres pasos principales que desglosamos en este capítulo:
1. Identificación de pacientes en estado final de vida (instrumentos como el
PIG-GSF, el SPICT o el NECPAL permiten identificar pacientes con mal
pronóstico vital a corto término, que apoyan siempre al criterio clínico que 42
prevalece).
2. Identificación de necesidades. Planificación avanzada. Diálogo continuo
con paciente, familiares y equipos asistenciales para identificar nece-
sidades, expectativas y crear planes de curas que permitan anticipar
decisiones y saber cómo desea ser atendida la persona en momentos
críticos. Deben estar documentados en la historia clínica, a poder ser
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compartidos con los diferentes protagonistas de la atención, y revisados

y actualizados periódicamente.
3. Asistencia planificada y consensuada a los pacientes en situación de final
de vida. Los equipos asistenciales sociales y sanitarios deben seguir y
respetar la medidas y acciones consensuadas, planificadas y registradas
en los documentos de planificación avanzada de cuidados que posee
el paciente o sus cuidadores, y/o están compartidas y accesibles en los
registros sociosanitarios comunes.

OBJETIVOS Y BASES DE LA TERAPÉUTICA

El principal objetivo es ofrecer una asistencia proactiva, consensuada, indi-
vidualizada, ética e integral, que promueva el bienestar de la persona y su
entorno y respete su autonomía y dignidad. El resto de objetivos se derivan
de ello.
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 534  VIII Grupos específicos de población

El enfoque paliativo del tratamiento ocupa un lugar predominante conforme

avanza la enfermedad y van agotándose las medidas curativas disponibles.
Alternar y/o combinar ambos enfoques, curativo y paliativo, puede ser adecua-
do en función de los problemas o complicaciones que se presenten en cada
momento y de la evolución de la enfermedad. Así, se aplicará gradualmente
una mayor proporción de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad,
el paciente deja de responder al tratamiento específico y van agotándose las
medidas curativas disponibles. En la fase terminal de las enfermedades hay
que tener más en cuenta, si cabe, el balance entre respuesta e iatrogenia
cuando se plantean los métodos diagnósticos y terapéuticos y recordar que
deben respetarse y promocionarse siempre los objetivos personales del
enfermo y, en segundo término, los de su familia.

CONTROL DE SÍNTOMAS
Estos enfermos presentan numerosos síntomas (de 3 a 20), intensos, multi-
factoriales y cambiantes, cada uno de los cuales tiene un impacto negativo
sobre su bienestar. El dolor es el síntoma más temido por el enfermo y su
familia, aunque no el más frecuente. Otros síntomas que se han de destacar
son debilidad, ansiedad, pérdida de peso y anorexia, así como otros, también
frecuentes, que a menudo se olvidan, como sequedad de boca, estreñimiento
y alteraciones del sueño, que responden a medidas sencillas. Un aspecto
clave en este punto es la percepción que de ellos tiene el enfermo, basada
en la intensidad, el grado de alivio, el significado y el impacto que ocasionan
sobre sus esferas biológica, psicológica, espiritual y social.
Por ello, y prioritario a un tratamiento farmacológico, es clave un abordaje
integral evaluando, buscando y explicando las causas, monitorizando sínto-
mas, atendiendo a los detalles, tratando sintomáticamente e íntegramente, y
reevaluando y replanificando continua y consensuadamente con paciente,
familia y equipos multidisciplinares.

Principios generales del tratamiento farmacológico

Deberemos utilizar fármacos de eficacia terapéutica contrastada, con cono-
cimiento de los efectos terapéuticos y los adversos, individualizando, regu-
larizando y simplificando dosis y vía de administración según necesidades
(aunque en el 80-90% de las veces es posible utilizar la vía oral hasta las
últimas 24 h de vida). Las vías subcutánea, sublingual y rectal a menudo son
muy útiles en estos pacientes, por lo que deberemos conocerlas y adquirir
habilidades para su uso.
La administración de fármacos debe ser de forma regular, evitando su
uso «a demanda», revisando a menudo dosis, vías, objetivos, respuesta
clínica, tolerancia y efectos adversos de todos los fármacos que estamos
utilizando.

Tratamiento específico para el control de los síntomas

Para incidir en la mayoría de síntomas, el primer paso es abordar adecuada-
mente la enfermedad subyacente.
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 42 Paciente con enfermedad avanzada irreversible  535

En ningún caso se puede olvidar la posible indicación de tratamientos

oncológicos específicos ni de técnicas invasivas (bloqueos neurológicos,
perfusiones espinales) disponibles y útiles en situaciones concretas.
Deberemos considerar periódicamente el estadio evolutivo, el pronós-
tico inmediato, las posibilidades razonables de respuesta, la tolerancia y la
iatrogenia, así como las alternativas y disponibilidad de recursos terapéuticos
y rehabilitadores, con el objetivo de conseguir el máximo bienestar de enfermo
y familiares.
El tratamiento específico de la mayor parte de síntomas que pueden
aparecer en estos enfermos se detalla en la tabla 42.1, que pretende
esquematizar el abordaje específico, básicamente farmacológico, síntoma
a síntoma, excepto del dolor que, por su trascendencia, detallamos en el
próximo apartado.

Dolor en los enfermos en fase avanzada

El dolor es un síntoma multifactorial y multicomponente (factores físicos,
psicológicos, sociales e incluso espirituales) que aparece en un 70-90% de
los casos en situación de enfermedad avanzada irreversible, y se suele vivir
muy negativamente por cuanto recuerda la progresión de la enfermedad y
el fracaso terapéutico.
Aunque el mejor abordaje del dolor es multidisciplinar, en estadios de
enfermedad avanzada, los fármacos analgésicos son el recurso terapéutico
más utilizado, ocupando la morfina un papel principal.
Uno de los principales factores que impiden un tratamiento satisfactorio
del dolor es su evaluación inadecuada. Deberemos valorar (acrónimo ALI-
CIA): aparición (¿desde cuándo?), localización (¿dónde?), irradiación (¿hacia
42
dónde?), características (tipo de dolor —nocioceptivo, neuropático—, causa
—aliviar el dolor no exime de buscar su etiología si fuera posible—, inter-
mitencias…), intensidad (escalas), alivio (¿con qué mejora?, ¿y empeora?).
Nunca debemos obviar el resto de condicionantes en la percepción del dolor
(factores psicológicos, familiares, económicos, espirituales y culturales) y el
impacto físico y emocional sobre paciente y entorno.
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Estableceremos una completa comunicación e información con el paciente

y sus familiares sobre las causas, los objetivos (concretando objetivos y
plazos de consecución), los efectos secundarios de los tratamientos y su
prevención, entre otras cuestiones. Ello constituye una terapéutica obligada
en el tratamiento del dolor y del resto de síntomas.
Medidas generales
Su aplicación tiene que ser sistemática. Consisten básicamente en cambios
en el estilo de vida del paciente para prevenir la aparición de dolor (p. ej.,
reposo en caso de dolor con la movilización). Además, todo aquello que evite
la fijación constante del enfermo en su dolor también contribuirá a su alivio
al elevar el umbral de percepción.
Tratamiento no farmacológico
En ocasiones puede ser la base del tratamiento.
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536  VIII Grupos específicos de población

TABLA 42.1
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS EN EL ENFERMO TERMINAL, POR ORDEN ALFABÉTICO

Síntoma Consideraciones Tratamiento
Anorexia/caquexia Descartar causas mejorables Si pronóstico vital < 1 mes: dexametasona, 4-8 mg/24 h
Valorar idoneidad de tratar o no Si pronóstico vital > 1 mes: acetato de megestrol, 320-480 mg/día en 2-3 tomas
Boca dolorosa/ Valorar causa y tratamiento Aftas, afecciones dolorosas o mucositis post-RT o post-QT:
mucositis no farmacológico • Gel de ácido hialurónico 1 aplicación cada 20 min antes de las comidas
(enjuagar y escupir)
• Lidocaína viscosa al 2% (enjuagar y tragar 5-10 ml)
• Hidróxido de aluminio y lidocaína al 2% a partes iguales
• Difenhidramina (enjuagues con cápsulas disueltas en agua)
• Sucralfato (enjuagar y tragar)
reservados.

• Solución analgésica (500 ml de suero + 2 ampollas de metamizol + 1 ampolla

de bupivacaína); proteger de la luz
• Fórmula magistral: difenhidramina al 0,25% + hidróxido de aluminio y solución
de lidocaína clorhidrato al 2% en carboximetilcelulosa al 1%; mezclar todo a partes
iguales
Candidiasis oral:
• Enjuagues con nistatina cada 4-6 h, o
• Fluconazol, 50-100 mg/día (v.o.)
Convulsiones Crisis:
• Diacepam, 10 mg (rectal, i.v.)
• Midazolam, 10-15 mg (s.c., i.v.)
Tratamiento de base:
• Fenitoína, 1.000 mg i.v. a pasar en 1 h, y seguir con 100 mg/8 h (v.o.)
Tumor intracraneal con edema:
• Dexametasona, 4 mg/6 h
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Consideraciones Tratamiento
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Delirio y agitación Suele ser multifactorial, pero es útil descartar causas reversibles Neurolépticos:
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(infecciones, alteraciones electrolíticas y trastornos • Haloperidol, 2-5 mg/24 h (v.o. o s.c.); en crisis aguda, 5-20 mg, y, si no hay resultado
metabólicos, fármacos (opioides, benzodiacepinas, esteroides), en 30 min, una segunda dosis o añadir midazolam, 5-15 mg (s.c.)
insuficiencia hepática o renal, anemia, impactación fecal, Si hay confusión/agitación en agonía:
retención urinaria, supresión brusca de la medicación) • Levomepromacina, 12,5-25 mg/4-6 h (s.c.), o
• Midazolam, 5-15 mg (s.c.) en bolus y seguir con bolus de 5 mg/2-4 h si es preciso
Diaforesis Suele ser secundaria a infecciones o a toxemia por afectación Ranitidina, 150 mg/12 h (v.o.)
(sudoración hepática Indometacina, 25 mg/8 h (v.o.)

42 Paciente con enfermedad avanzada irreversible  537

profusa) Anticolinérgicos (hioscina, 10 mg/8 h v.o.; oxibutinina, 2,5-10 mg/día)
Secundaria a tratamientos hormonales:
• Paroxetina, 20 mg/día
Secundaria a ansiedad:
• β-bloqueantes (propranolol, 10-40 mg/8 h)
reservados.

• Clorpromacina, 25 mg/8 h, o
• Benzodiacepinas (a dosis habituales)
Diarrea Descartar impactación fecal (seudodiarrea) Loperamida, 4 mg/6-8 h, o codeína, 30-60 mg/6-8 h (v.o.)
Esteatorrea:
Pancreatina, 2-3 comprimidos/comida o anti-H2 (ranitidina)
• Origen biliar: colestiramina, 1 sobre/8 h
• Secundaria a RT: naproxeno, 250-500 mg/12 h (v.o.)
• Cáncer colorrectal con tenesmo: enemas de corticoides
• Diarreas refractarias: valorar octreótido (s.c., o en infusión de 1 vial de 0,1 mg/8 h).
Uso hospitalario
Disfagia Valorar nutrición enteral/parenteral, RT paliativa o prótesis Dexametasona, 8-40 mg/24 h (oral o parenteral)
esofágica (según la expectativa de vida) Sialorrea:
• Fármacos anticolinérgicos: amitriptilina, hioscina, colirio de atropina al 1%, 2 gotas/6 h (v.o.)
(Continúa)

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538  VIII Grupos específicos de población

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TABLA 42.1
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS EN EL ENFERMO TERMINAL, POR ORDEN ALFABÉTICO (cont.)
Síntoma Consideraciones Tratamiento
Disnea Inicialmente:
• Morfina oral, 2,5-15 mg/4 h +/– midazolam, 2,5-5 mg/4 h en bolo o 0,5-0,8 mg/h
en infusión
Si previamente tomaba morfina:
• Aumentar el 25-50% la dosis previa
Disnea con ansiedad:
• Benzodiacepinas en dosis bajas (diacepam, alprazolam)
Linfangitis carcinomatosa, neumonitis por RT, síndrome de vena cava superior:
• Dexametasona, 2 mg/día a 4 mg/6-8 h (v.o., s.c., i.v.)
reservados.

Disuria/espasmo Descartar infección urinaria y tratar Oxibutinina, 5-10 mg/8 h

vesical Pueden ser por infiltración tumoral de la vejiga, por RT o QT, Alcalinizar la orina con citrato potásico (2,5 g/8-12 h)
o por estreñimiento pertinaz AINE (naproxeno, 250-500 mg/12 h)
Instilación vesical de lidocaína al 2% diluida en suero salino
Dolor Véase el apartado «Dolor en los enfermos en fase avanzada»
Espasmos/calambres Etiología diversa: lesiones del sistema nervioso, dolor óseo, Espasticidad:
alteraciones metabólicas, insuficiencia respiratoria, fármacos • Clonacepam, 0,5-2 mg/6-8 h, o
(diuréticos, fenotiacinas) • Baclofeno 5-30 mg/8 h (v.o.)
Secundarios a RT o QT:
• Carbamacepina 200 mg/12 h
Secundarios a uremia:
• Clonacepam 0,6 mg, dosis nocturna
Estertores pre mortem Muy angustiosos para la familia (hay que actuar precozmente) • Hioscina, 10-20 mg/6-8 h (s.c.)
• Escopolamina, 0,5-1 mg/6 h (s.c.)
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Consideraciones Tratamiento
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Estreñimiento Véase el apartado «Tratamiento sintomático de efectos adversos Laxantes profilácticos si tratamiento con opioides:
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a opioides» • Laxantes estimulantes: senósidos (12-72 mg/día) (contraindicados si se sospecha

Si no hay deposición en 3 días: tacto rectal para descartar obstrucción), +/–
impactación fecal y valorar estado (vacío, lleno de heces • Osmóticos (lactulosa, 20-90 ml, y lactitol), +/–
blandas o de heces duras) • Detergentes (parafina líquida, 15-45 mg/día), +/–
• Medidas rectales (bisacodilo, glicerina, enemas, movilización manual)
• Macrogol sobres, 1-3 sobres/día (v.o.). En caso de impactación fecal
hasta 8 sobres/día, que pueden tomarse disueltos en 1 l de agua
Si persiste y es causado por opiáceos:

42 Paciente con enfermedad avanzada irreversible  539

• Metilnaltrexona, 8 mg en pacientes < 60 kg y 12 mg en pacientes > 60 kg, cada 2 días (s.c.)
Fiebre tumoral En tumores con afectación hepática y hematológicos Dexametasona, 4 mg/día
Naproxeno, 250 mg/12 h (suprime la fiebre tumoral, pero no la secundaria a infecciones)
reservados.

Hemoptisis Si es masiva en un paciente moribundo:

• Sedación y analgesia: midazolam + morfina (v. «Disnea»)
Si es leve:
• Codeína, 30 mg/8 h (v.o.)
• Hemostáticos orales (ácido tranexámico, 1-1,5 g/8 h) + antitusivos
• Valorar la posibilidad de RT paliativa
Hipercalcemia Frecuente, sobre todo en afectación ósea Rehidratación con suero salino (2-3 l/24 h), +/–
Valorar el tratamiento según el pronóstico Furosemida, 20-60 mg/8 h (i.v.)
Síntomas: deshidratación, anorexia, prurito, náuseas, vómitos, Bisfosfonatos (zoledronato, 4 mg i.v. en 15-30 min)
estreñimiento, agitación Si linfoma o mieloma:
• Prednisona, 40-100 mg/día (v.o.), o
• Metilprednisolona, bolus de 1 mg/kg (i.v.) y seguir 20 mg/6 h
Hipertensión Por tumores primarios intracraneales o metástasis cerebrales Dexametasona: inicial, 16-40 mg (oral o i.v.), y seguir con 2-8 mg/6 h
intracraneal Síntomas: cefalea, vómitos, alteraciones visuales, disartria
(Continúa)

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS EN EL ENFERMO TERMINAL, POR ORDEN ALFABÉTICO (cont.)
Síntoma Consideraciones Tratamiento
Hipo Por distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, uremia Baclofeno, 5-25 mg/8 h
o elevación del diafragma (ascitis, hepatomegalia) Clorpromacina, 10-25 mg/8 h
Nifedipino, 10-20 mg/8 h (v.o.)
Si edema cerebral:
• Dexametasona (v. «Hipertensión intracraneal»)
Náuseas y vómitos Inducidos por opioides:
• Metoclopramida, 5-20 mg/6-8 h (v.o. o s.c.)
reservados.

• Haloperidol, 1,5-15 mg/12-24 h (v.o., s.c.)

Por quimioterapia:
• Ondansetrón, 8-16 mg/24 h (v.o., s.c., i.v.)
Por estasis gástrica:
• Metoclopramida, 10-20 mg/8 h
• Octreótido, 1-2 viales/6-8 h (s.c. o en infusión)
Por hipercalcemia, obstrucción intestinal o hipertensión intracraneal:
• Véanse los apartados «Obstrucción intestinal» e «Hipertensión endocraneal»
Obstrucción intestinal Tratamiento conservador (dieta absoluta + hidratación i.v.)
Dexametasona, 8 mg/día (para el edema)
Si predomina el componente funcional:
• Metoclopramida, 30-120 mg/día (repartidas o infusión)
Si predomina el componente mecánico:
• Haloperidol, 5-15 mg/día (s.c.)
Valorar fármacos antisecretores (octreótido, 1-2 viales/6-8 h, s.c. o en infusión)
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Prurito Causas: piel seca, infecciones, fármacos, obstrucción biliar, Hidratación de la piel, control de la ansiedad, cambio frecuente de ropa
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tumores hematológicos, de estómago, de pulmón o síndrome Si localizado:

carcinoide • Loción de calamina
• Gel de lidocaína al 2%
• Corticoides tópicos
Si generalizado:
• Hidroxicina, 25 mg/8 h (v.o.), o
• Clorpromacina, 25-50 mg/12 h (v.o.)
Por colestasis:

42 Paciente con enfermedad avanzada irreversible  541

• Colestiramina, 4 g/8 h, o
• Fenobarbital, 30-80 mg/8 h
Sialorrea Véase «Disfagia»
reservados.

Tenesmo urinario Descartar: infecciones, fármacos (haloperidol) o estreñimiento Prazosina, 0,5-1 mg/8-12 h
Tos productiva Paciente no muy deteriorado, capaz de toser:
• Mucolíticos
Si tos muy incapacitante:
• Antitusivos centrales (codeína, 30-60 mg/4 h; morfina, 5-20 mg/4 h); si uso previo,
aumentar 50% la dosis diaria
• Dextrometorfano, 15-30 mg/6-8 h
Paciente muy deteriorado:
• Opioides (codeína, morfina) +
• Hioscina (10-20 mg/6-8 h oral, s.c.) para disminuir secreciones +
• Nebulizar suero
(Continúa)

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS EN EL ENFERMO TERMINAL, POR ORDEN ALFABÉTICO (cont.)
Síntoma Consideraciones Tratamiento
Tos seca Antitusivos centrales (codeína, 30-60 mg/4 h; morfina 5-20 mg/4 h;
si uso previo, aumentar 50% la dosis diaria
reservados.

Dextrometorfano, 15-30 mg/6-8 h

Broncodilatadores en aerosol o nebulizados
Dexametasona, 2-4 mg/día
Anestésicos locales (bupivacaína al 0,25% 2 ml/8 h); no ingerir alimentos los 30 min
posteriores
Xerostomía Revisar componente de efecto indeseable farmacológico Saliva artificial: solución de metilcelulosa al 1% (se puede administrar con esencia
Utilizar medidas no farmacológicas (hidratación, limpieza de boca) de limón o mentol)
 42 Paciente con enfermedad avanzada irreversible  543

Entre las medidas más útiles destacan: la pérdida de peso en caso

necesario, las estrategias cognitivo-conductuales, el mantenimiento de la
movilización (los dolores articulares por inmovilización responden mejor a los
masajes y movilizaciones que a los analgésicos), las terapias ocupacionales
y la mejora de la nutrición. Debemos considerar asimismo métodos físicos
de tratamiento (masaje, calor, frío, movilización o inmovilización), electroes-
timulación, iontoforesis, termoterapia, acupuntura y otros, como medidas
ortopédicas o ayudas para la movilización.
Tratamiento farmacológico
La mayoría de los casos de dolor en pacientes con enfermedad avanzada
podrán controlarse mediante el tratamiento farmacológico, es decir, con la
administración oral de analgésicos solos o asociados a coadyuvantes, si es
necesario, que deben ser mantenidos si se cambia el analgésico, según los
peldaños descritos por la OMS, con la aspirina y paracetamol; tramadol y
codeína, y morfina, fentanilo y oxicodona como fármacos más representativos
de cada peldaño.
Los principios generales del tratamiento farmacológico del dolor son:
1. La vía de administración de elección es la oral.
2. Deben administrarse de forma regular (horario fijo).
3. La dosis siguiente debe darse antes de que termine el efecto de la anterior.
Permitir que el dolor reaparezca antes de administrar la siguiente dosis
provoca un sufrimiento innecesario y aumenta la tolerancia al fármaco.
Prescribir analgésicos «a demanda» suele ser un recurso terapéutico
erróneo.
4. La selección del analgésico inicial depende esencialmente de la respuesta
42
a tratamientos previos, aunque la gravedad del dolor puede orientar.
Primer escalón: analgésicos no opioides. Lo constituyen el AAS, los salicilatos,
el paracetamol —de elección—, el metamizol y el resto de los AINE, y están
indicados en casos de dolor de leve a moderado (puntuaciones menores a
4 en las escalas visuales analógicas [EVA] o las escalas verbales numéricas
[EVN] de 0 a 10).
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Dosis recomendadas: AAS, 600-900 mg cada 4-6 h; paracetamol, 500 a

1.000 mg cada 6-8 h; metamizol, 2 g cada 8 h. Todos por vía oral si es posible.
El resto de AINES difieren en cuanto a duración y perfil farmacocinético,
pero no en eficacia a dosis equivalentes. Tienen un «techo terapéutico», por
lo que no se obtiene analgesia complementaria con dosis superiores a las
recomendadas.
Pueden utilizarse en combinación con opioides débiles y potentes. En
cambio, no es correcta la asociación de dos fármacos no opioides diferentes,
ya que compiten entre sí por la unión a proteínas y pueden disminuir la
eficacia analgésica, incrementando el riesgo de efectos secundarios.
Segundo escalón: analgésicos opioides débiles. El dolor moderado (EVN de 5 a
7) que no responde a los analgésicos no opioides en dosis máximas requiere
progresar a un escalón superior de analgesia, por lo que se asociará su
administración a la de un analgésico opioide débil. Los más característicos de
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 544  VIII Grupos específicos de población

este grupo son el tramadol y la codeína. Pueden usarse solos o combinados

con analgésicos del primer escalón.
Dosis recomendadas: tramadol, 50-100 mg cada 6-8 h (preferentemente
oral, pero también parenteral o rectal); codeína, 30 mg cada 4-6 h v.o. (tam-
bién posee efecto antitusígeno y antidiarreico).
Algunos autores los consideran poco eficaces y aconsejan saltarse este
segundo peldaño pasando a opioides mayores cuando se ha superado la
dosis máxima de paracetamol y AINE.
Tercer escalón: analgésicos opioides potentes. Los analgésicos opioides poten-
tes, y en concreto la morfina, son los analgésicos de elección en el dolor
intenso (EVN de 7 o más) y los más utilizados en el dolor oncológico (70%).
Su uso viene condicionado por la gravedad del dolor y nunca por la brevedad
del pronóstico. Forman parte de este grupo, aparte de la morfina, el fentanilo,
la oxicodona, la buprenorfina, la metadona, la hidromorfona y el tapentadol.
Son fármacos fáciles de administrar y, usados correctamente, proporcionan
un alivio eficaz del dolor en la mayoría de los casos. Su empleo seguro
y racional requiere un buen conocimiento de su farmacología clínica. Se
asocian a la aparición de dependencia física y tolerancia (más dudosa),
pero, contrariamente a la creencia general, no se ha descrito dependencia
psicológica o «adicción».
En caso de mejora o desaparición del dolor, pueden suspenderse. La dosis
debe reducirse gradualmente, a ser posible en un plazo de 2 o 3 semanas,
con lo que se evitarán los síntomas de abstinencia.
La morfina es el opioide de elección frente a otros fármacos del mismo
grupo. No tiene techo analgésico. Existe en formato de liberación rápida en
comprimidos o solución acuosa (vida media de 4 h, ajustables en pacientes
muy ancianos, deteriorados o en insuficiencia renal, en que debemos dis-
minuir la dosis a la mitad o administrarla cada 6-8 h) y en formato de libe-
ración retardada (cada 12 o cada 24 h) útiles en mantenimiento. El método
más simple es empezar con 5-10 mg de morfina de liberación inmediata cada
4 h y dosis extras o de rescate tan a menudo como se precisen (hasta una
vez cada hora) equivalentes al 100% de la dosis de cada 4 h, o lo que es lo
mismo a 1/6 de la dosis diaria total (DDT) de morfina. El horario habitual de
toma es una dosis normal a las 8:00, 12:00, 16:00 y 20:00 h y una dosis doble
a las 24:00 h. En los pacientes que requieren 90 mg o más es aconsejable,
por prudencia, no doblar la dosis nocturna y dar otra dosis normal a las 4 h.
El enfermo debe reevaluarse a las 2 y 4 h del inicio del tratamiento y la dosis
total/día de morfina debe revisarse diariamente, ajustando la dosis regular,
según el número de dosis extras requeridas. No existe una dosis máxima. Si el
dolor no se controla después de dos incrementos de dosis o precisa muchas
dosis extras con aparición de efectos secundarios, será necesario revisar el
tipo de dolor y la estrategia terapéutica (adyuvantes, apoyo emocional, etc.).
Una vez controlado el dolor con dosis estables al menos durante 48 h, se
aconseja pasar a morfina de liberación controlada cada 12 o 24 h. El cambio
se hará coincidiendo con la última dosis de liberación inmediata. Si el dolor
reaparece de forma constante antes de la siguiente dosis regular, debe aumen-
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 42 Paciente con enfermedad avanzada irreversible  545

tarse esta última. Pacientes con dosis estables pueden requerir ocasionalmente
dosis extras de morfina de liberación inmediata por dolor irruptivo.
El fentanilo no debe ajustarse en caso de insuficiencia renal. Existe en
formato transdérmico, oral transmucoso, bucal, sublingual e intranasal. El
fentanilo transdérmico es una alternativa a la morfina oral en los casos de
dolor estable, ya que se aplica cada 2-3 días (48-72 h) en forma de parche
de liberación controlada. Su ventaja más notable frente a la morfina, ade-
más de la comodidad de su aplicación, es que produce menos estreñimiento
y los inconvenientes son su elevado coste y su menor flexibilidad para ajustar
la dosis en caso de dolor inestable. Los incrementos de dosis serán de 25 µg/h
respecto a la dosis previa. El formato transmucoso o intranasal permite un
rápido alivio del dolor, en 5-15 min, pero de corta duración (menos de 2 h), en
casos de dolor irruptivo (incidental o intermitente) en pacientes estabilizados
con morfina oral o con un opioide alternativo del tercer escalón.
La oxicodona puede representar una buena alternativa a la morfina en el
manejo y control del dolor intenso, inclusive el neuropático. Se presenta en
comprimidos de liberación bifásica, con una primera liberación rápida que le
permite iniciar efecto a los 60 min de la toma y una segunda liberación más
lenta y sostenida que mantiene su efecto un mínimo de 12 h. La adminis-
tración de 10 mg de oxicodona de liberación retardada cada 12 h equivale
a 10 mg/día de morfina oral. Hay que prestar atención a la posibilidad de
interacciones con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), que pueden producir una disminución del efecto analgésico de la
oxicodona o aumentar el riesgo de un síndrome serotoninérgico. Existe la aso-
ciación oxicodona-naloxona, indicada en casos de estreñimiento importante.
Otros opioides potentes de menos utilización en Atención Primaria son la
42
buprenorfina oral, sublingual o transdérmica, que no precisa de receta de
estupefacientes pues tiene techo analgésico (3-5 mg/día), la hidromorfona,
el tapentadol o la metadona.
Adyuvantes. Son aquellos cuya primera indicación no es la terapia del dolor
(antidepresivos, anticonvulsivantes y otros), pero que han demostrado efecto
analgésico, por lo que habitualmente se asocian a los analgésicos propia-
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mente dichos y, a veces, permiten reducir la dosis de estos y mejorar su

tolerancia. Su elección dependerá de las características del dolor y de los
síntomas concomitantes. Son especialmente útiles en dolor neuropático ya
de forma precoz debido a su difícil control solo con analgésicos.
La gabapentina y la pregabalina se consideran buenos adyuvantes en el
dolor neuropático, debido a su amplio espectro y escasos efectos secun-
darios. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) se han estado usando
clásicamente cuando predomina el componente disestésico del dolor y las
dosis como adyuvantes son menores que las utilizadas en la depresión; un
ISRS como duloxetina (30-60 mg/día) está indicado en dolor neuropático.

Vías de administración
La vía subcutánea es la vía alternativa a la oral preferida, mediante adminis-
tración discontinua —en palomita— o continua (perfusión subcutánea con-
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 546  VIII Grupos específicos de población

tinua en bombas de infusión que facilitan valores plasmáticos estables de los

medicamentos y permiten la asociación de fármacos). La dosis subcutánea
de morfina está entre ½ y ¹⁄ ³ de la dosis oral que hasta entonces había
controlado el dolor.
La vía rectal también puede ser una opción (mismas dosis e intervalos que
la oral), y la vía intramuscular también, pero no ofrece ventajas respecto a la
subcutánea. La vía espinal tiene indicaciones concretas y selectivas.
Tratamiento sintomático de efectos adversos a opioides
Los efectos adversos más comunes al iniciar el tratamiento son la somnolencia
(20-60%) y las náuseas y vómitos (50-60%), con tendencia a desaparecer al
cabo de 3-7 días, además de otros más persistentes como la boca seca y el
estreñimiento, constante y sin relación con la dosis. Deberemos conocerlos,
advertir al paciente, y anticiparnos a ellos en la medida de lo posible, reduciendo
las dosis si el dolor lo permite o añadiendo otros tratamientos coadyuvantes:
• Náuseas y vómitos. Haloperidol, dosis única nocturna de 15 a 35 gotas
(puede darse dos veces al día), o metoclopramida, 10 mg cada 4-6 h. Si no
es posible vía oral, se deben administrar las primeras dosis subcutáneas.
Con 3-5 días de tratamiento suele ser suficiente.
• Somnolencia. Si tenemos control del dolor, hay que disminuir la DDT de
morfina en un 10-20% y si al hacerlo aumenta el dolor, debemos rotar el
opioide. Suele desaparecer en 2-5 días. Si persiste somnolencia con dosis
bajas, se ha de asociar metilfenidato, 5-10 mg, en el desayuno y la comida.
• Estreñimiento. Debemos prevenirlo sistemáticamente al iniciar morfina
(lactulosa, lactitol, macrogol, senósidos). Puede ser de difícil control y en
la mayoría de las ocasiones se precisará la asociación de dos laxantes e
instaurar, además, medidas rectales esporádicas.
• En caso de aparecer neurotoxicidad grave producida por acumulación de
metabolitos tóxicos de la morfina, que se manifiesta con sedación persis-
tente, delirium, alucinaciones, alodinia, mioclonías y otros es conveniente
hidratar abundantemente, reducir un 25% la DDT y buscar apoyo en un
equipo de referencia.
Ante la ineficacia de los opioides o el descontrol de los efectos adversos,
deberemos considerar la rotación de opioides o de la vía de administración.
Rotación de opioides
La opción más habitual es rotar de morfina oral a fentanilo transdérmico y
viceversa.
Para sustituir la morfina oral por fentanilo transdérmico: suspenderemos
la morfina y a las 4 h de la suspensión iniciaremos fentanilo en parches a
dosis de la mitad de la DDT de morfina ajustando a la baja (p. ej., 60 mg de
DDT de morfina equivaldrían a un parche de 25 µg/h), permitiendo morfina
de liberación rápida como dosis de rescate (1/6 de la DDT). A las 72 h
realizaremos ajuste de la pauta: si ha tomado tres o más dosis de rescate cada
día, aumentaremos la dosis del parche. Si no lo ha hecho, pero no tolera la
somnolencia, reduciremos un 20-30% la dosis del parche.
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 42 Paciente con enfermedad avanzada irreversible  547

TABLA 42.2
TABLA DE CONVERSIÓN DE OPIOIDES
Morfina Morfina Oxicodona Oxicodona- Fentanilo Hidromor- Buprenor- Tapenta-
oral subcutánea oral naloxona TTS fona oral fina TTS dol oral
(mg/día) (mg/día) (mg/día) (mg/día) (µg/día) (mg/día) (µg/día) (mg/día)
20 10 10 10-5 12 4 — —
40 20 20 20-10 25 8 35 100
80 40 40 40-20 37 12 52,5 200
120 60 60 60-30 50 16 70 300
160 80 80 80-40 75 24 105 400
240 120 120 — 100 32 140 500
360 180 180 — 150 40 — —

Si, por el contrario, pretendemos sustituir el fentanilo transdérmico por la

morfina oral: a las 12 h de retirar el parche, iniciaremos morfina a dosis de un
poco más del doble del parche de fentanilo (25 µg/h de fentanilo equivaldrán
a 60 mg/día de morfina), empezando, sin embargo, con una reducción de
la dosis del 25-30% para evitar la tolerancia cruzada. También permitiremos
1/6 de la DDT de morfina como rescate. A las 36 h realizaremos revisión y
ajuste: si ha requerido tres o más dosis de rescate aumentaremos la DDT
de morfina un 30-50%, y si no la ha requerido y hay somnolencia excesiva,
reduciremos la DDT en un 20-30%.
En la tabla 42.2 detallamos las equivalencias entre los diferentes opioides
en caso de intolerancia o de precisar rotaciones.
42

Dolor difícil. Factores predictivos

El dolor difícil es aquel que no responde adecuadamente a los tratamientos
analgésicos (opioides por vía oral y coadyuvantes), ya sea por falta de res-
puesta analgésica o por toxicidad farmacológica. Los factores predictivos de
un mal control del dolor son: dolor incidental, dolor neuropático, dolor de
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origen desconocido, malestar emocional intenso, rápida tolerancia o historia

de alcoholismo o drogadicción; este último parámetro es el que mayor riesgo
relativo confiere de mal control del dolor.
En casos concretos puede ser necesario plantear radioterapia, técnicas
anestésicas invasivas (bloqueos neurológicos o administración intraespinal
de fármacos) y/o neuroquirúrgicas. En cualquier caso, hay que individualizar
siempre las posibles indicaciones de las técnicas invasivas y disponer de un
equipo de referencia para su valoración.

SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS. ATENCIÓN DE LA AGONÍA. SEDACIÓN

La disminución de consciencia y de funciones superiores caracterizan el
gran impacto emocional que para familia y equipo terapéutico supone esta
etapa. Deberemos individualizar, anticiparnos a los problemas e intensificar
la atención a paciente y familiares.
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 548  VIII Grupos específicos de población

Es difícil decidir cuándo se ha iniciado una agonía y pronosticar cuánto va a

durar, ya que hay tantas agonías como enfermos. La evolución de esta etapa
suele ser progresiva, pero con frecuentes cambios rápidos de situación o crisis
debidas a infecciones, hemorragias, aparición de nuevos síntomas o aumento
de los preexistentes, fallo orgánico multisistémico, etc. Aunque la mayor
parte de los moribundos en sus últimas horas muestran gran serenidad y al
final suelen ceder las molestias y dolores, durante esta etapa pueden persistir
total o parcialmente los síntomas previos o bien aparecer otros nuevos, entre
los que destacan el deterioro de la conciencia, que puede llegar al coma,
la desorientación, la confusión y, a veces, agitación psicomotriz, trastornos
respiratorios con respiración irregular y aparición de respiración estertorosa
por cúmulo de secreciones, fiebre, dificultad extrema o incapacidad para la
ingestión, ansiedad, depresión, miedos, retención urinaria, que puede ser
causa de agitación.
En estos momentos es especialmente importante aumentar la disponibili-
dad y dedicación al paciente y a la familia para valorar necesidades físicas,
psicológicas y espirituales y revisar periódicamente los objetivos terapéuticos
y de bienestar, proporcionando información y educación sobre los cuidados
generales y cambios posturales, instrucciones precisas sobre fármacos que se
han de administrar y actuación en casos de crisis, adecuando el tratamiento
farmacológico y la vía de administración (tabla 42.3) y evitando medidas
agresivas y fármacos sin utilidad inmediata.
El enfermo, aunque obnubilado, somnoliento o desorientado, también tiene
percepciones, por lo que se debe hablar con él y cuidar mucho la comuni-
cación no verbal (tacto), dando instrucciones a la familia en este sentido.
Es importante anticiparnos y dar consejos fáciles y prácticos a los familiares
sobre cómo reconocer la muerte de la persona, su actuación, como contactar

TABLA 42.3
FÁRMACOS ÚTILES EN SITUACIÓN DE AGONÍA
Indicaciones Vías
Fármacos preferentes preferentes Dosis habitual
Morfina Dolor Oral Depende de la dosis previa
Disnea Subcutánea Puede reducirse
Tos Rectal Recordar conversión
oral/subcutánea
Diacepam Ansiedad/agitación/disnea Oral 5-10 mg cada 6, 8, 12
Rectal y 24 h
Midazolam Ansiedad/agitación/disnea Subcutánea 5-15 mg cada 6-8 h
Escopolamina (hioscina) Estertores/vómitos/ Subcutánea 0,5-1 mg cada 4-6 h
agitación
Butilbromuro de hioscina Estertores Subcutánea 10-40 mg cada 4-6 h
Haloperidol Vómitos/agitación/delirio/ Oral 1-5 mg cada 6, 8, 12
hipo Subcutánea o 24 horas
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 42 Paciente con enfermedad avanzada irreversible  549

con la funeraria, traslados y costes, etc. Es aconsejable volver al domicilio

al cabo de unos días para saludar y contactar con la familia y coordinar la
atención del duelo familiar.

Sedación paliativa
Es la disminución proporcionada y monitorizada de consciencia de un pacien-
te en situación de últimos días u horas, previo consentimiento suyo o de sus
representantes, mediante fármacos en dosis y combinaciones adecuadas,
con el objetivo de aliviar su sufrimiento a causa de uno o más síntomas
refractarios (dolor, disnea, inquietud extrema, vómitos, hipo, hemorragia
masiva, pánico). Puede ser continua o intermitente, y más o menos profunda
según necesidades. Deberemos asegurar un ambiente de privacidad, actuar
consensuadamente con todo el equipo asistencial y registrarlo todo en la
historia clínica.
El fármaco más útil es el midazolam (bolus subcutáneo de 2,5-5 mg a
repetir cada 4 h mientras se precise mantener sedación —o 1,5-3,5 mg
a repetir cada 5 min si optamos por vía endovenosa—). Individualizaremos
dosis y frecuencia según estado de consciencia; si hay agitación o mal control
de síntomas, se aplicarán rescates cada 10-15 min. Si la sedación se alarga
más de 24 h, administraremos infusión continua según la dosis sedativa de
las primeras 24 h, permitiendo dosis de rescate de 1/6 de la dosis diaria,
cuando sean necesarias.
Otras opciones como levomepromacina o fenobarbital son preferibles por
equipos especializados.
Deberemos seguir con los cuidados básicos e higiénicos y proporcionar
información útil a familiares de cómo reconocer y actuar en el momento del
42
deceso y prever con antelación los trámites necesarios.

APOYO EMOCIONAL. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN.

VOLUNTADES ANTICIPADAS
Junto con el control de síntomas y la resolución de problemas concretos,
el apoyo emocional y la comunicación con paciente y familia son los ins-
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trumentos básicos de la atención paliativa. Aunque se aconseja siempre

disponer de un plan de decisiones avanzadas y/o de un documento de
voluntades anticipadas accesible a todos los niveles asistenciales, una buena
relación y comunicación con el enfermo y sus familiares es la mejor garantía
de que sus voluntades, redactadas o no, se llevarán a cabo. Igualmente
facilita la coordinación entre paciente, familia y equipo sanitario y reduce en
gran medida el estrés que genera la relación diaria y la posibilidad de que se
deriven problemas de esta relación.
Los principios básicos para una información y una comunicación eficaces
son los siguientes:
• Iniciativa del enfermo. Respetar, con una actitud de escucha y atención,
ritmos, tiempos, formas y espacios elegidos por el propio enfermo. Primero
hay que averiguar qué es lo que sabe el paciente y cuánto quieren saber
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 550  VIII Grupos específicos de población

él y su familia antes de informar, y proporcionar la información de forma

delicada y progresiva.
• Medidas verbales («¿Qué es lo que más le preocupa?», «¿Necesita más
información?», «¿Cuáles son sus deseos?» en lenguaje inteligible) y no
verbales (sentarse cerca, mirar a los ojos, no tener prisa, expresar afecto),
espacios (habitación) y tiempos («Si quiere que hablemos, pasaré por la
tarde con más calma»), etc., que permitan instaurar un clima adecuado
de relación y comunicación.
• Asumir la información y la comunicación como un proceso multidireccio-
nal, en el que la iniciativa parte del enfermo y en el que se incluyen todos
los aspectos: diagnóstico, pronóstico, causa de los síntomas y estrategia
terapéutica. Evitar compromisos que no son asumibles («Ya verá cómo se
pondrá bien en unos días») y que solo producen frustración cuando no
son conseguidos.
• El compromiso de apoyo («Haremos cuanto podamos para que se encuentre
mejor de sus molestias»), la disponibilidad («Dígame lo que le preocupa»,
«Pasaré cada día», «Llámeme si tiene alguna duda o algún problema») y el
hincapié en los aspectos positivos que se pueden mejorar («Sí, está en una
situación delicada, pero ya lleva varios días descansando y sin dolor»).
• Construir puentes de comunicación enfermo-familia-equipo, con apoyo
emocional y espacios y tiempos frecuentes para la información, facilitando
la adaptación de la familia a la situación y convirtiéndola en el elemento
más natural y más eficaz de apoyo. Debemos intentar manejar, sin pole-
mizar, actitudes sobreprotectoras o paternalistas o la posible «conspiración
de silencio» por parte de la familia, que aumenta aún más el aislamiento
del enfermo. La delicadeza, el apoyo y la adecuación del contenido y el
ritmo son nuevamente los aspectos cruciales.
Ante preguntas difíciles del paciente, como «¿Tengo cáncer?», «¿Voy a
morir?», «¿Cuánto tiempo de vida me queda?», o de la familia, como «¿Cuánto
tiempo le queda?», «¿No irá a decirle la verdad? No podría soportarlo», lo
mejor es averiguar por qué surgen estas preguntas (se puede devolver la
pregunta: «¿Por qué lo pregunta?») y valorar si están en condiciones de
asimilar la información. Debemos evitar dar pronósticos en límite de tiempo,
pues es irreal, inseguro e inútil. Las familias deben aprender a vivir con la
duda. La posición del equipo asistencial debe ser asegurar al paciente y a la
familia cuidado y apoyo continuados por todo el tiempo restante.
En general, la mayor parte de personas con enfermedad avanzada alcanza
un grado suficiente de información sobre su situación, de una forma gradual
y compartida con los familiares y el equipo.

ATENCIÓN A LA FAMILIA
La unidad familiar es el objetivo nuclear de la atención paliativa: paciente,
cuidador y familia. La familia, por el impacto emocional que sufre y por
la necesidad que tenemos de su implicación y colaboración, será en la
mayoría de los casos un entorno clave con el que trabajar, minimizando dicho
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 42 Paciente con enfermedad avanzada irreversible  551

impacto, detectando sus necesidades y temores y facilitando herramientas

y habilidades en el cuidado del enfermo y posterior reparación del duelo.
Deberemos intentar anticiparnos a los problemas y dejar directrices claras
de actuación en caso de crisis.
A veces, ante la aparición de situaciones nuevas inesperadas o ante la
reaparición o mal control de síntomas, la familia presenta una claudicación
del proceso adaptativo. Esta es una situación que se puede repetir durante
la evolución de la enfermedad y supone una de las causas más frecuentes
de ingreso hospitalario de enfermos terminales. En estos casos, el equipo
asistencial debe mostrar su soporte incondicional y disponibilidad hacia la
familia, revisar las causas que han conducido a ello y esclarecer dudas sobre
la evolución y el tratamiento. Del mismo modo, se deben tomar las medidas
oportunas, farmacológicas o no, para el control sintomático preciso. Si no es
posible reconducir la situación, hay que ofrecer la posibilidad del ingreso en
una unidad especializada.

Atención al duelo
Debe plantearse tanto previa como posteriormente a la muerte del paciente.
Previamente a la muerte, se dirigen los esfuerzos a que la familia y el enfermo
aprovechen «su tiempo» al máximo, evitando el llamado «duelo anticipado»
o «premuerte», caracterizado por el shock ante el diagnóstico y la negación
de la muerte próxima con ansiedad y miedo. La convivencia con el enfermo
es una situación privilegiada en la que el familiar debe invertir tiempo y
dedicación y es, además, la última oportunidad de compensar o reparar
aspectos negativos de la relación entre ambos.
El familiar se encuentra inmerso en un proceso de pérdida desde el
42
inicio de la enfermedad, pero es en el momento de la muerte cuando se
entra bruscamente en el duelo agudo. Aunque se considere una reacción
adaptativa normal y necesaria, no deja de ser un acontecimiento vital de
los más estresantes que existen, y por ello relacionado con un aumento de
morbimortalidad, ya sea por problemas físicos (cardiovasculares, gastrointes-
tinales, etc.) o psíquicos (depresión, ansiedad, suicidios).
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Nuestra actitud debe ser de acompañamiento y facilitación de los cui-

dados familiares y sociales, a no ser que el familiar pida ayuda expresa o
el profesional considere que es necesaria, o existan factores de riesgo o se
identifiquen indicios de posible duelo patológico o complicado (problemas
previos de salud mental, problemas relacionales familiares y/o socioculturales,
circunstancias de la muerte, etc.) que precisen de intervenciones específicas
psicoterapéuticas o farmacológicas.
El duelo patológico se da aproximadamente en un tercio de los casos, y se
caracteriza por reacciones patológicas de la aflicción (pensamientos intrusos,
añoranza, búsqueda del fallecido, soledad, falta de metas, inutilidad, frialdad,
negación, sentimiento de muerte de uno mismo y del mundo que le rodea,
amargura y/o enfado con la muerte, etc.), que provienen de la represión o
evitación de dicha aflicción, de más de 6 meses de duración y que causan
un importante deterioro de la vida social, laboral o familiar del doliente.
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 552  VIII Grupos específicos de población

ROL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ATENCIÓN PALIATIVA

La compleja situación que supone la atención del paciente terminal es una
excelente prueba de la madurez organizativa del sistema sanitario y de sus
profesionales, pues requiere una intervención multidisciplinar (médico,
enfermero, asistente social, trabajador familiar, voluntariado) y a menudo
multinivel.
El equipo de Atención Primaria deberá formarse, organizarse y estar prepa-
rado para identificar a los pacientes en fase de final de vida y sus necesidades,
controlar los síntomas, informar, educar para el autocuidado, administrar
cuidados específicos, asesorar a la familia y coordinarse con los distintos
recursos sociales y asistenciales que deberán integrarse para optimizar la
atención en este tipo de enfermos.
El domicilio, siempre que los síntomas, la opinión del paciente y/o la familia
y la propia organización de la asistencia lo permitan, es la ubicación idónea
para tratar estos pacientes.

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