FORMATO DE ENTREVISTA
PSICOLÓGICA
adultos
I. DATOS GENERALES
Nombre completo: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
Lugar De Nacimiento: ______________________
Departamento: ______________________________________
Nacionalidad: ________________________________________
Sexo: M___ F ____ Edad: ________________________
Edad Cronológica: ____________________________________
Estado Civil: ____________ Teléfono: ______________
Ocupación Actual: ______________________________________________
Manual de Lateralidad: ______________________
Dirección Actual:
_________________________________________________________
Nivel Educativo .__________________________________________________
Pasatiempos:____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Deportes: _________________________________________________________
Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si ____ / No ____ / Si responde que si
especifique____________________________________________________________
__
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día: ___________________
1
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si _____ / No _____ / Si
responde que si
especifique______________________________________________________________
_
II. FAMILIOGRAMA
2
III. MOTIVO DE CONSULTA
IV. ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS
¿Tiene usted alergias? Si ____ / No____ /
Cuales? ______________________________________________________
Toma algún medicamento regular? Si______ / No _______ / ¿Para qué?
__________________________________________________
¿Cuales son las enfermedades que sufrió durante la
Infancia? ______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No ______ /Si
respondió Si, Especifique: ___________________________________________
Lo han hospitalizado? Si ____ / No ____ /¿Porque?
________________________________________________________________
Marque con una ‘’X’’ si en su vida se ha presentado algo de lo que a
continuación se le presenta:
3
¿Cuantos años tenia cuando entró a la escuela? ____________________
¿Tiempo en que la cursó? ____________________________
¿Cuantos Años Tenia cuando entró a la Secundaria?__________________
¿Tiempo en que la Cursó? __________________________
Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo
escolar__________________________________________________________________
____________________________________________________________
¿Materias que se le
dificultaron más?:____________________________________________________
¿MateriasPreferidas?:____________________________________________________
__
¿Actividades que se dedica en su tiempo
4
libre?’:____________________________________________________________
¿Repitió algún año en su vida escolar?:__________________________________
¿Cómo Aprende más fácilmente?
__________________________________________
¿Edad del primer Noviazgo?:_______________________
¿Edad de la primera Relación Sexual?:________________
¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿ De
qué tipo?_____________________________________________________________
¿Prestó Servicio Militar? Si___/ No____/
¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No______/ Si
contesto
Si,
Especifique:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_
V. INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre:___________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/
Nivel Académico___________________________________
Ocupación Actual:__________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
Descríbalo:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________-
___________________________
Nombre de la Madre:_________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/
5
Nivel Académico___________________________________
Ocupación Actual:__________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su madre.
Descríbalo:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________-
___________________________
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión
Libre____/Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra
Situación_____/
Si contesto lo anterior, distinto de casados y unión libre; Explique, según
su percepción, El motivo de la separación:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________
¿Cuántos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres? _______
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
_________________________________________________________________
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
mejor:_____________________________________________________________
Explique el Motivo:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/
Mala_______
6
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco_________________________________________________________
¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/
Si su respuesta es afirmativa, Escriba su
nombre:__________________________
¿Profesan alguna religión sus papás? Si_____/
No_____/especifique:__________
¿Qué opina usted de sus Padres?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/
¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico. Verbal
o Psicológico? Si____/ No___/
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales
en su Familia? Si____/ No_____/
¿Cuáles?
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________
¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
VI. ESTADO MENTAL PSICOLÓGICO ACTUAL
Apariencia:
7
Actitud:
Conciencia:
Orientación:
Lenguaje:
Afecto:
Pensamiento:
Sensopercepción:
Memoria:
Inteligencia:
8
Cálculo:
Juicio:
Conciencia de enfermedad (Insight):
