Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 2

 
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Evidencia Basada en la Práctica en Psicología
 
 
 
 
Fuerza de Tarea Presidencial de la APA para la Evidencia Basada en la Práctica
 
 
 
 
El movimiento de la evidencia basada en la práctica se ha convertido en una característica
importante de los sistemas de salud y de le política de salud. Dentro de este contexto, la Fuerza de Tarea
Presidencial 2005 de la APA acerca de la Evidencia Basada en la Práctica, define y discute la evidencia
basada en la práctica en psicología (EBPP). En una integración de la ciencia y la práctica, el reporte de la
Tarea de Fuerza describe los compromisos fundamentales de la psicología a una sofisticada EBPP, y
considera el amplio rango de evidencia que los psicólogos y los diseñadores de políticas públicas deben
considerar. La investigación, la competencia clínica y las características de los pacientes son apoyadas como
relevantes para los buenos resultados. La EBPP promueve la práctica psicológica efectiva y fomenta la salud
mental pública por medio de la aplicación de los principios de la evaluación psicológica, la formulación de
casos, la relación terapéutica y la intervención sustentadas empíricamente. El reporte suministra una lógica y
expande la discusión de la política de la EBPP que fue desarrollada por la Tarea de Fuerza y adoptada como
una política de asociación deL Consejo de Representantes de la APA en Agosto de 2005.
 
 
Palabras clave: evidencia basada en la práctica; evidencia de la investigación mejor disponible; competencia
clínica; características, cultura y preferencias del paciente.
 
 
 
Desde las primeras concepciones de la psicología aplicada, como fueron aplicadas por
 
Lightner Witmer, que formó la primera clínica psicológica en 1896 (McReynolds, 1997), los
 
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Evidence-Based Practice in Psychology.
American Psychologist, Vol. 61, N° 4, May-June 2006, 271-295
Traducido y publicado aquí sin autorización de American Psychologist, ni de
http://www.sonoma.edu/users/s/smithh/methods/evidence.pdf
Traducción: Lic. Pacheco Pereda
 
Los miembros de la Fuerza de Tarea fueron Carol D. Goodheart, EdD (Chair; Independent Practice, Princeton, NJ); Ronald
F. Levant, EdD (ex-officio; University of Akron); David H. Barlow, PhD (Boston University); Jean Carter, PhD (Independent
Practice, Washington, DC); Karina W. Davidson, PhD (Columbia University); Kristofer J. Hagglund, PhD (University of
Missouri—Columbia); Steven D. Hollon, PhD (Vanderbilt University); Josephine D. Johnson, PhD (Independent Practice,
Livonia, MI); Laura C. Leviton, PhD (Robert Wood Johnson Foundation, Princeton, NJ); Alvin R. Mahrer, PhD (Emeritus,
University of Ottawa); Frederick L. Newman, PhD (Florida International University); John C. Norcross, PhD (University of
Scranton); Doris K. Silverman, PhD (New York University); Brian D. Smedley, PhD (The Opportunity Agenda, Washington,
DC); Bruce E. Wampold, PhD (University of Wisconsin); Drew I. Westen, PhD (Emory University); Brian T. Yates, PhD
(American University); Nolan W. Zane, PhD (University of California, Davis). El equipo profesional de la American
Psychological Association (APA) incluyó a Geoffrey M. Reed, PhD, y Lynn F. Bufka, PhD (Practice Directorate); Paul D.
Nelson, PhD, y Cynthia D. Belar, PhD (Education Directorate); y Merry Bullock, PhD (Science Directorate).
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psicólogos han estado singular y profundamente asociados con un enfoque basado en la evidencia
para el tratamiento de los pacientes. Como lo señaló Witmer (1907/1996), “las ciencias puras y
aplicadas avanzan en un único frente. Lo que retarda el progreso de una, retrasa el progreso de la
otra; lo que estimula a una, estimula a la otra” (p. 249). Tan temprano como en 1947, la idea que
los doctores en psicología debieran recibir entrenamiento como científicos y como practicantes se
convirtió en la política de la Asociación Psicológica Estadounidense (APA) (Shakow et al., 1947).
Los primeros practicantes como Frederick C. Thorne (1947) articularon los métodos por medio de
los cuales los practicantes psicológicos integraron la ciencia en su práctica al “aumentar la
aplicación del enfoque experimental al caso individual y a la propia ‘experiencia’ clínica” (p. 159).
De este modo, los psicólogos han estado al frente del desarrollo de la evidencia basada en la
práctica durante décadas.
La evidencia basada en la práctica en psicología es por lo tanto consistente con los últimos
 
20 años de la medicina basada en la evidencia, la que aboga que para mejorar los resultados de
los pacientes, la práctica debe informarse con la investigación relevante (Sox y Wolf a Atkins,
2001). Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes y Richardson (1996) describieron a la medicina basada
en la evidencia como “el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual existente
para tomar decisiones respecto al tratamiento de los pacientes individuales” (pp. 71-72). El uso y
mal uso de los principios basados en la evidencia en la práctica de los tratamientos ha afectado a
la diseminación de los fondos para el tratamiento, pero no siempre en beneficio del paciente. Por lo
tanto, los psicólogos cuyo entrenamiento está basado en métodos empíricos, tienen un rol
importante que desempeñar en el desarrollo continuo de la evidencia basada en la práctica y su
foco en mejorar los tratamientos de los pacientes.
Un enfoque para implementar la evidencia basada en la práctica en los sistemas de salud
ha sido a través del desarrollo de guías para la mejor práctica. Durante la primera parte del
movimiento de la evidencia basada en la práctica, la APA reconoció la importancia de un enfoque
amplio para la conceptualización de las guías. La APA también reconoció el riesgo del uso
inapropiado de esas guías por los prestadores comerciales de salud, no familiarizados con las
bases científicas, para dictar formas específicas de tratamiento y restringir el acceso de los
pacientes a tratamiento. En 1991, la APA formó una fuerza de tarea del Directorio de Asuntos
Científicos, el Directorio de Asuntos Profesionales, y el Comité para el Avance de la Práctica
Profesional. El documento desarrollado por esta fuerza de tarea de —el Modelo para el Desarrollo
de Guías Clínicas: Intervenciones para los Trastornos mentales y Aspectos Psicosociales de los
Trastornos Físicos [Template for Developing Guidelines: Interventions for Mental Disorders and
Psychosocial Aspects of Physical Disorders] (de aquí en adelante, el Modelo) — fue aprobado por
el Consejo de Representantes de la APA en 1995 (American Psychological Association, 1995) El
Modelo describe la variedad de la evidencia que debiera considerarse en el desarrollo de guías, y
advierte que cualquier guía de la practica clínica debiera estar basada en la evaluación cuidadosa
de los datos de la investigación y la competencia clínica. El Modelo advirtió que:
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la construcción exitosa de las guías se basa en a disponibilidad de la evidencia científica y clínica adecuada
respecto a la intervención que esta siendo aplicada y la condición diagnóstica que está siendo tratada… Los
paneles (debieran) estimar la evidencia disponible de acuerdo a los estándares de mérito científico,
reconociendo que la garantía de las conclusiones difiere ampliamente según la fuente diferente de los datos
(p, 2)
 
 
El Modelo y el documento posterior que lo reemplazó —el Criterio para Evaluar las Guías
de tratamiento (American Psychological Association, 2002) — fueron muy específicos en indicar
que la base para la evidencia para cualquier intervención psicológica debía ser evaluada en
términos de dos dimensiones separadas: eficacia y utilidad clínica. La dimensión de la eficacia
establece criterios para la evaluación de la solidez de la evidencia, referida al establecimiento de
relaciones causales entre las intervenciones y lo trastornos en tratamiento. La dimensión de la
utilidad clínica incluye una consideración de la evidencia de la investigación disponible y el
consenso clínico respecto a la generalización, facilidad (incluyendo la aceptación del paciente), y
los costos y beneficios de las intervenciones.
El Modelo fue usado para examinar una selección de guías de tratamiento para la salud
mental, y se encontraron amplias variaciones en las guías para cubrir la literatura relevante, así
como también los fundamentos científicos y clínicos, la especificidad la generalizabilidad de sus
recomendaciones de tratamiento (Stricker et al., 1999). Aunque las guías estaban claramente
diseñadas para educar más que legislar, eran interdisciplinarias, y suministraban extensa
información empírica y clínica, no siempre traducían adecuadamente la evidencia revisada en
algoritmos que determinan los protocolos para el tratamiento bajo un conjunto de circunstancias
particulares. Los psicólogos han estado particularmente preocupados por la amplia diseminación
de guías para la práctica que recomiendan el uso de medicamentos por sobre las intervenciones
psicológicas, en ausencia de datos que apoyen esas recomendaciones (Barlow, 1996; Beutler,
1998; Muñoz, Hollín, McGrath, Rehm y VandenBos, 1994; Nathan, 1998).
 
Los beneficios generales de la psicoterapia han sido establecidos por medio de revisiones
meta-analíticas durante los años 1970 (Smith y Glass, 1977; Smith, Glass y Miller, 1980). Sin
embargo, existía una percepción en muchas áreas de los sistemas prestadores de atención en
salud que los tratamientos psicológicos para trastornos particulares eran inefectivos o inferiores al
2
tratamiento farmacológico. En 1995, la Fuerza de Tarea para la Promoción y Diseminación de
 
Procedimientos Psicológicos de la División 12 de la APA (Psicología Clínica), en un esfuerzo por
promover la entrega de tratamientos entregados por psicólogos, publicó los criterios para identificar
los tratamientos empíricamente validados (posteriormente re-etiquetado como tratamientos
empíricamente validados) para trastornos particulares (Chambless et al., 1996, 1998). Esta fuerza
 
2
[R. Pachueco] Lo cual es obvio, dada la danza de millones que bien-gastan los laboratorios para publicitar sus
psicofármacos entre el gremio médico (¿han sabido de psicólogos que sean directores de servicios psiquiátricos, o
directores de hospitales?).
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de tarea de identificó 18 tratamientos que consideraba que cuyo soporte empírico estaba bien
establecido en base a poscriterios que incluían haber sido robados en estudios controlados con
asignación de sujetos al azar (RCT), con una población especifica e implementando el uso de una
3
manual de tratamiento.
 
Aunque la meta fue identificar los tratamientos con evidencia de eficacia comparable a la
evidencia de la eficacia de los medicamentos —y por lo tanto, destacar la contribución de los
tratamientos psicológicos— el reporte de la Fuerza de Tarea de la División 12 se granjeó una
década de entusiasmo y controversia. El reporte aumentó el reconocimiento de la efectividad
demostrada de los tratamientos psicológicos entre el público, los diseñadores de políticas públicas
y los programas de entrenamiento. Al mismo tiempo, muchos psicólogos hicieron oír su
preocupación acerca del interés exclusivo en los tratamientos breves y en formato de un manual; el
énfasis en los efectos de los tratamientos específicos como opuestos a los factores comunes que
dan cuenta de mucha de la varianza en los resultados en diversos trastornos; y la aplicabilidad a a
un diverso rango de pacientes que varían en comorbilidad, personalidad, raza, grupo étnico y
4
cultura.
 
En respuesta, algunos grupos de psicólogos, incluyendo a otras divisiones de la APA,
ofrecieron marcos adicionales para integrar la evidencia de la investigación disponible. En 1999, la
División 29 de la APA (Psicoterapia) estableció una fuerza de tarea para identificar, operacionalizar
y diseminar información acerca de las relaciones terapéuticas con apoyo empírico, dada la
asociación poderosa entre los resultados y los aspectos de la relación terapéutica, como la alianza
terapéutica (Norcross, 2001). La División 17 de la APA (Sociedad de Consejería Psicológica)
también asumió el examen de los tratamientos empíricamente validaos en la consejería psicológica
(Wampold, Lichtenberg y Waehler, 2002). La Sociedad de Medicina Conductual que no es parte de
la APA, pero que tiene miembros que participan en otras sociedades, ha publicado recientemente
criterios para examinar la evidencia para las intervenciones de la medicina conductual (Davidson,
Trudeau, Ockene, Orleans y Kaplan, 2003). Como en este escrito, estamos conscientes que las
fuerzas de tarea han sido llamadas a examinar problemas relacionados por un amplio nuúmero de
divisiones de la APA interesadas en la práctica.
 
3
[N. del T.] Véase:
«En defensa de la ciencia y los estudios clínicos controlados» Marcia Linehart. Hipnópolis, Año 5, N° 5, Julio de 2007
«Una guía para la terapia beneficiosa» American Psychological Associaton, Division 12. Society of Clinical Psychology.
Hipnópolis, Año 5, N° 5, Julio de 2007
4
[N. del T.] Véase:
«Los manuales de tratamiento no mejoran los resultados» Barry Duncan y Scott Miller. Hipnópolis, Año 4, Nº 4, Junio de
2006
«El fundador de los factores comunes: Una conversación con Saul Rosenzweig» Barry Duncan. Hipnópolis, Año 4, Nº 5,
Julio de 2006
«Una revisión crítica de los tratamientos empíricamente validados y la perspectiva de los factores comunes en psicoterapia»
G. Castelnuovo, E. Faccio, E. Molinari, G. Nardone y A.Salvini. Hipnópolis, Año 4, N° 9, Noviembre de 2006
«Enfoque basado en la evidencia en psicoterapia: Las limitaciones de los paradigmas actuales de los Tratamientos
Empíricamente Validados y de los enfoques teóricos similares respecto al establecimiento de tratamientos eficientes y
efectivos en psicoterapia» G. Castelnuovo, E. Faccio, E. Molinari, G. Nardone y A. Salvini. Hipnópolis, Año 4, N° 10,
Diciembre 2006
«La investigación de resultados y el futuro de la psicoterapia: Alternativas a los tratamientos empíricamente validados»
Alberto Rodríguez Morejón. Hipnópolis, Año 4, N° 10, Diciembre 2006
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A mismo tiempo que esos grupos dentro de la psicología han estado entrampados en cómo
conceptualizar y examinar mejor los fundamentos científicos para la práctica, el movimiento de la
evidencia basada en la práctica se ha convertido en una característica clave de los sistemas de
salud y de la política de la salud pública. Al nivel estadual, un número de iniciativas fomenta u
obliga el uso de analista de tratamientos de salud mental dentro de los programas estaduales de
5
Medicaid (por ejemplo, Carpinello, Rosenberg, Stone, Schwager y Felton, 2002; Chorpita et al.,
 
2002; véase también Reed y Eisman, 2006; Tanenbaum, 2005). Al nivel estatal, una iniciativa
conjunta de Instituto Nacional de Salud Mental y el Departamento de Salud y Servicios Humanos
del Abuso de Drogas, y la Administración de los Servicios de Salud Mental, se han ocupado de
promover, implementar y evaluar la evidencia basada en la práctica en salud dentro de los
sistemas de salud mental públicos (por ejemplo, véase National Institutes of Health, 2004). Las
metas de la iniciativa de la evidencia basada en la práctica de mejorar la efectividad, la calidad y el
costo-efectividad, y fomentar la confiabilidad [accountability] son loables y ampliamente apoyadas
dentro de la psicología, aunque la evidencia empírica de la mejoría que sigue a su aplicabilidad
aun es limitada. Sin embargo, la comunidad psicológica —incluyendo a los científicos y a los
practicantes— está preocupada que las iniciativas de la evidencia basada en la práctica no sea mal
usada como una justificación para restringir en forma inapropiada el acceso a tratamiento y la
elección del mismo.
Fue en este contexto que el Presidente de la APA, Ronald F. Levant, convocó a la Fuerza
de Tarea Presidencial de la APA para la Evidencia Basada en la Práctica (de aquí en adelante,
Fuerza de Tarea). La Fuerza de Tarea incluyó a científicos y practicantes de una amplia variedad
de perspectivas y tradiciones, reflejando las diversas perspectivas dentro el campo. En este
reporte, la Fuerza de Tarea espera reflejar la larga tradición centenaria de la APA de atender a la
integración de la ciencia y la práctica, por medio de la creación de un documento que describe el
compromiso fundamental de la psicología con la evidencia basada en la práctica psicológica, y
toma en cuenta la amplia variedad de evidencia que deben considerar quienes diseñan las
políticas públicas. Aspiramos a dejar dispuesto el escenario para un mayor desarrollo y
refinamiento de la evidencia basada en la práctica para el beneficio de los aspectos psicológicos
6
de los tratamientos de salud que se están entregando en el mundo.
 
 
 
5
[N. del T.] Sistema de salud gerenciada.
6
La Fuerza de Tarea limitó su consideración a la evidencia basada en la práctica según ésta se relaciona con los servicios
de salud suministrados por los psicólogos. Por consiguiente, otras aplicaciones de la evidencia basada en la práctica
practicada por los psicólogos en las aplicaciones organizacionales, comunitaria educacional, están fuera del alcance de
este reporte. Además, a la Fuerza de Tarea se le pidió definir y explicar los principios de la evidencia basada en la práctica
en psicología, pero no desarrollar guías para la práctica de los psicólogos o con otras formas de implementación.
En las dos primeras reuniones, a través de un proceso de pequeños grupos de trabajo y la posterior revisión de los
borradores de todos los grupos, la Fuerza de Tarea alcanzó el consenso en dar apoyo a las versiones en borrador de sus
dos productos primarios del trabajo: un borrador de la posición política de la APA, y un borrador del reporte. Ambos
documentos fueron hechos circular, con la solicitud de una revisión y comentarios del Consejo de Representantes de la
APA, directorios y comités, divisiones, y asociaciones psicológicas estaduales y provinciales. La disponibilidad de este
documento para su revisión y comentario de los miembros, fue publicado en el Monitor on Psychology de la APA y
publicitado en la página inicial del sitio Web de la APA. Se recibieron 199 comentarios de grupos y miembros individuales.
Cada uno de esos comentarios fue revisado y discutido por la Fuerza de Tarea en una serie de conferencias. En la reunión
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Definición
 
En base a la revisión de la literatura y sus deliberaciones, la Fuerza de Tarea estuvo de
acuerdo en la siguiente definición: La evidencia basada en la práctica en psicología (EBPP) es la
integración de la mejor investigación disponible con la competencia clínica en el contexto de las
características, cultura y preferencias del paciente.
Esta definición es muy parecida a la definición de evidencia basada en la práctica adoptada
por el Instituto de Medicina (2001; adaptada de Sackett, Strauss, Richardson, Rosenberg y
Haynes, 2000): “La evidencia basada en la práctica es la integración de la mejor evidencia de la
investigación con la competencia clínica y los valores del paciente” (p. 147). La psicología se basa
en la definición del Instituto de Medicina por medio de la profundización del examen de la
competencia clínica y ampliando la consideración de las características del paciente. El propósito
de la EBPP es promover la práctica psicológica efectiva y estimular a la salud pública para que
aplique los principios con apoyo empírico de la evaluación psicológica, la formulación de casos, la
relación terapéutica y la intervención.
La práctica psicológica implica muchos tipos de intervención, en múltiples ambientes, para
una amplia variedad de pacientes potenciales. En este documento, intervención se refiere a todos
los servicios directos entregados por psicólogos, incluyendo la evaluación, el diagnóstico, la
prevención, el tratamiento, la psicoterapia y la consulta de salud mental. Como ocurre en la
mayoría de las discusiones de la evidencia basada en la práctica, nos ocuparemos del tratamiento.
Los mismos principios generales se aplican a la evaluación psicológica, la cual es esencial para el
7
tratamiento efectivo . Los ambientes incluyen, pero no están limitados, a los hospitales, clínicas, la
 
práctica independiente, escuelas, instalaciones militares, instituciones de salud pública, institutos
de rehabilitación, centros de atención primaria en salud, centros de consejería, y hogares.
Para ser consistentes con las discusiones de la evidencia basada en la práctica en otras
áreas de la salud, usamos el término paciente en este documento para referirnos a los niños,
adolescentes, adultos, adultos mayores, pareja, familia, grupo, organización, comunidad, y otras
oblaciones que reciben servicios psicológicos. Sin embargo, reconocemos que en muchas
situaciones hay razones válidas e importantes para usar términos como cliente, usuario o persona
en lugar de paciente para describir a quien recibe los servicios. Además, los psicólogos se ocupan
de una variedad de problemas, incluidos pero no restringidos a salud mental, académico,
vocacional, relacional, salud, comunidad, y otros problemas en su práctica profesional.
Es importante clarificar la relación entre la EBPP y los tratamientos empíricamente
validados (ETS). EBPP es un concepto más abarcador. Los ETS comienzan con un tratamiento y
se preguntan si funciona para cierto trastorno o problema bajo circunstancias específicas. La EBPP
 
 
final, la Fuerza de Tarea alcanzó el consenso acerca de las versiones revisadas de la posición política de la APA y el
reporte actual.
7
[N. R. Pachueco] Adviértase el sesgo epistémico de los autores.
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comienza con un paciente y se pregunta qué evidencia de la investigación (incluyendo los
resultados relevantes de los RCT) ayudarán al psicólogo a lograr el mejor resultado. Además, los
EST son tratamientos psicológicos específicos que han mostrado ser eficaces en estudios clínicos
controlados, mientras que la EBPP incorpora una amplia variedad de actividades clínicas (por
ejemplo, evaluación psicológica, formulación del caso, relación terapéutica). La EBPP articula un
proceso de toma de decisiones para integrar diversas fuentes de evidencia de la investigación —
incluyendo pero no limitándose a los RCT— en el proceso de intervención.
Las siguientes secciones exploran con gran detalle los tres componentes principales de
esta definición —la mejor investigación disponible, la competencia clínica, y las características de
los pacientes— y su integración.
 
 
La mejor evidencia de la investigación disponible
 
Un número manejable de evidencia científica proveniente de una variedad de diseños de
investigación y metodologías prueba la efectividad de las prácticas psicológicas. La literatura de la
investigación acerca del efecto de las intervenciones psicológicas indica que esas intervenciones
son seguras y efectivas para un amplio número de niños y jóvenes (Kazdin &y Weisz, 2003; Weisz,
Hawley, y Doss, 2004), adultos (Barlow, 2004; Nathan y Gorman, 2002; Roth y Fonagy, 2004;
Wampold et al., 1997) y adultos mayores (Duffy, 1999; Zarit y Knight, 1996), en una amplia
variedad de problemas psicológicos, adictivos, de salud y relacionales. La investigación más
reciente ha indicado que comparada con enfoques alternativos como los medicamentos, los
tratamientos psicológicos son particularmente duraderos (Hollín, Stewart y Strunk, 2006). Además,
la investigación ha demostrado que la psicoterapia puede y con frecuencia se paga a si misa en
términos del costo-beneficio, aumentando la productividad y la satisfacción vital (Chiles, lambert y
Hatch, 2002; Yates, 1994).
Los psicólogos poseen fortalezas distintivas para el diseño, conducción e interpretación de
los estudios de la investigación que pueden guiar la evidencia basada en la práctica. Además, la
psicología —como ciencia y profesión— se distingue por combinar el compromiso científico con un
énfasis en las relaciones humanas y en las diferencias individuales. Como tal, la psicología puede
ayudar a desarrollar, ampliar y mejorar la investigación para la evidencia basada en la práctica.
Hay un amplio consenso que la práctica psicológica necesita equilibrar la validez interna y
la externa. La investigación no responde siempre a todas las necesidades prácticas. Los mayores
problemas en la integración de la investigación de la práctica del día a día incluyen: (a) el peso
relativo otorgado a los métodos diferentes de investigación; (b) la representatividad de las
muestras de investigación; (c) si los resultados de la investigación debieran guiar la práctica al nivel
de los principios del cambio, las estrategias de intervención, o los protocolos específicos; (d) la
generalizabilidad y la transportabilidad de los tratamientos apoyados en la investigación controlada
a los ambientes de la práctica clínica; (e) el grado en que pueden emitirse juicios respecto a los
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tratamientos de elección cuando el número y la duración de los tratamientos son muy limitados; y
(f) el grado en el cual los resultados de la investigación de la eficacia y de la efectividad pueden ser
generalizados desde muestras primariamente anglosajonas a poblaciones minoritarias y
marginadas (véase, Western, Novotny y Thompson-Brenner, 2004; véase también la posición
contrastante de los artículos de Norcross, Beutler y Levant, 2005). Sin embargo, la investigación
acerca de la práctica ha hecho progresos en la investigación de esos problemas y ha suministrado
evidencia que responde más a la práctica cotidiana. Hay suficiente consenso para seguir adelante
con los principios de la EBPP.
Las investigaciones meta-analíticas desde los años 1970 han mostrado que la mayoría de
las prácticas terapéuticas usadas son generalmente efectivas para tratar a una variedad de
problemas (Lambert y Ogles, 2004; Wampold, 2001). De hecho, los tamaños de los efectos de las
intervenciones psicológicas para los niños, los adultos y los adultos mayores rivalizan o exceden a
las de los tratamientos médicos aceptados (Barlow, 2004; Lipsey y Wilson, 2001; Rosenthal, 1990;
Weisz, Jensen, y McLeod, 2005). Es importante no asumir que las intervenciones que aun no han
sido estudiadas en estudios controlados no son efectivas. No puede asumirse que las
intervenciones específicas que no han estado sujetas a prueba empírica para problemas
específicos son efectivas o inefectivas; simplemente no han sido probadas hasta la fecha. Sin
embargo, la buena práctica y la ciencia claman por la puesta a prueba en el tiempo adecuado de
las prácticas psicológicas en una forma que las operacionalice por medio de la metodología
científica apropiada. Las prácticas psicológicas ampliamente usadas, así como también las
innovaciones desarrolladas en el campo o en el laboratorio debieran ser evaluadas en forma
rigurosa, y las barreras para llevar a cabo esta investigación debieran ser identificadas y
abordadas.
 
 
Múltiples tipos de evidencia de la investigación
 
La mejor evidencia de la investigación se refiere a los resultados científicos relacionados
con las estrategias de intervención, evaluación, problemas clínicos y poblaciones de pacientes en
el laboratorio y en el trabajo de campo, así como también los resultados clínicamente relevantes de
la investigación básica en psicología y en los campos relacionados. La APA apoya múltiples tipos
de investigación científica (por ejemplo, eficacia, efectividad, costo-efectividad, costo-beneficio,
epidemiológica, utilización de tratamiento) que contribuyen a la practica psicológica efectiva.
Múltiples diseños de investigación contribuyen a la evidencia basada en la práctica, y
diferentes diseños de investigación son más adecuados para responder a diferentes tipos de
interrogantes (Greenberg y Newman, 1996):
 
 
• La observación clínica (incluyendo los estudios de caso individuales) y la ciencia
psicológica básica son recursos valiosos de innovaciones e hipótesis (el contexto del
descubrimiento científico).
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• La investigación cualitativa puede ser usada para describir las experiencias
subjetivas, vividas de las personas, incluyendo la de los participantes en psicoterapia.
• Los estudios de caso sistemáticos son particularmente útiles cuando son agregados
 
—como en la forma de redes de investigación práctica— para comparar pacientes
individuales con otros que poseen características similares.
• Los estudios de caso único son particularmente útiles para el establecimiento de
relaciones causales en el contexto de un individuo.
• La investigación en salud publica y etnográfica es especialmente útil para trazar la
disponibilidad, la utilización y aceptación de tratamientos de salud mental, así como
también para sugerir formas para alterar esos tratamientos para maximizar su utilidad
en un contexto social dado.
• Los estudios de proceso-resultado son especialmente valiosos para identificar los
mecanismos del cambio.
• Los estudios de las intervenciones son aquellos efectuados en el ambiente natural
(investigación de la efectividad) son adecuados para evaluar la validez ecológica de
los tratamientos.
• Los RCT y sus equivalentes lógicos (investigación de eficacia) son el estándar para
hacer inferencias causales acerca de los efectos de las intervenciones (contexto de la
verificación científica).
• Los meta-análisis son un medio sistemático para sintetizar los resultados de múltiples
estudios, probar hipótesis, y estimar cuantitativamente el tamaño de los efectos.
 
 
Respecto a la investigación que evalúa intervenciones especificas, la política actual de la
APA identifica dos dimensiones ampliamente aceptadas. Como se establece en la Guía de
Criterios Para Evaluar Tratamientos (American Psychological Association, 2002),
 
 
La primera dimensión es la eficacia del tratamiento, la evaluación sistemática y científica de si el tratamiento
funciona. La segunda dimensión es la utilidad clínica, la aplicabilidad, la factibilidad y la utilidad de la
intervención en el entorno local o específico donde ésta es ofrecida. Esta dimensión también incluye la
determinación de la generalizabilidad de una intervención cuya eficacia ha sido establecida (p. 1053)
 
 
Los tipos de investigación de la evidencia respecto a la investigación de la intervención, en
orden ascendente según su contribución a las conclusiones respecto a la eficacia, incluyen a la
“opinión clínica, a la observación y al consenso entre expertos reconocidos que representan el
rango de uso [de esa técnica, enfoque] en el campo” (Criterio 2.1); “observación clínica sistemática”
(Criterio 2.2); y “metodologías empíricas sofisticadas, incluyendo a los cuasi experimentos y a los
experimentos con asignación de sujeto al azar o sus equivalentes lógicos” (Criterio 2.3; American
Psychological Association, 2002, p. 1054). Entre las metodologías empíricas sofisticadas, “los
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experimentos controlados con asignación al azar representan la forma más exigente para evaluar
la eficacia del tratamiento, debido a que es la forma más efectiva para considerar la validez interna
en un experimento único” (American Psychological Association, 2002, p. 1054).
La evidencia de la utilidad clínica también es crucial. Según la política de la APA (American
Psychological Association, 2002), esto incluye a lo mínimo la atención a la generalidad de los
efectos entre diversos pacientes, terapeutas, contextos, y la interacción de esos factores; la solidez
del tratamiento entre diversos modos de entrega del misma; la factibilidad de la entrega del
tratamiento a pacientes en el mundo real; y los costos asociados a los tratamientos.
La evidencia basada en la práctica requiere que los psicólogos reconozcan las fortalezas y
limitaciones de la evidencia obtenida por los diversos tipos de investigación. La investigación ha
mostrado que el método de tratamiento (Nathan y Gorman, 2002), el psicólogo individual
(Wampold, 2001), y el paciente (Bohart y Tallman, 1999) son contribuyentes vitales al éxito de la
práctica psicológica. La evidencia basada en la práctica considerará todos esos determinantes y
sus combinaciones óptimas. La práctica psicológica es una empresa compleja, relacional y
técnicamente, que requiere atención clínica y de investigación a múltiples fuentes de interacción de
la efectividad del tratamiento. Hay muchos trastornos, tipos de problemas y situaciones clínicas
para los cuales los datos empíricos son escasos. En esas situaciones, los clínicos usan su mejor
juicio y conocimiento de la mejor evidencia de la investigación disponible para desarrollar
estrategias coherentes de tratamiento. Los investigadores y los practicantes debieran unirse para
asegurar que la investigación disponible acerca de la práctica psicológica sea clínicamente
relevante e internamente válida.
 
 
Direcciones futuras
 
La EBPP posee implicaciones importantes para los programas de investigación y la
prioridad de financiamiento. Esos programas y prioridades debieran dar énfasis a la investigación
de lo siguiente:
 
 
• Tratamientos psicológicos de eficacia establecida en combinación con —y como una
alternativa a— tratamientos farmacológicos;
• La generalizabilidad y la transportabilidad de las intervenciones que muestran ser
eficaces en ambientes de investigación controlados;
• Paciente x interacciones del tratamiento (moderadores);
 
• La eficacia y la efectividad de la práctica psicológica en grupos poco representados,
como los caracterizados por género, identidad de género, etnia y raza, clase social,
estatus de discapacidad, y orientación sexual;
• La eficacia y la efectividad de tratamientos psicológicos con niños y jóvenes en
diferentes fases del desarrollo;
• La eficacia y la efectividad de tratamientos psicológicos con adultos mayores;
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• Distinción entre los factores comunes y específicos como mecanismos de cambio;
 
• Características y acciones del psicólogo y la relación terapéutica que contribuyen a
resultados positivos;
• La efectividad de tratamientos ampliamente practicados —basados en distintas
orientaciones teóricas y mezclas integrativas— que no ha estado sujetos a la
investigación controlada;
• El desarrollo de modelos de tratamiento basados en la identificación y en la
observación de las prácticas de los clínicos en la comunidad, que empíricamente
obtengan los mayores resultados positivos;
• Los criterios para interrumpir el tratamiento;
 
• Acceso y utilización de los servicios psicológicos;
 

• El costo-efectividad y los costos-beneficios de las intervenciones psicológicas;

 
• El desarrollo y puesta a prueba de redes de investigación práctica;
 
• Los efectos de la retroalimentación respecto al progreso de tratamiento al psicólogo o
al paciente;
• El desarrollo de un amplio consenso profesional, sustentado en la mejor evidencia
disponible de la investigación, acerca de tratamientos psicológicos a los que se los
considera desacreditados; y
• La investigación en prevención de trastornos psicológicos y comportamientos de
riesgo.
 
 
Competencia clínica
8 9
La competencia [expertise] clínica es esencial para identificar e integrar la mejor
evidencia de la investigación con los datos clínicos (por ejemplo, la información acerca del paciente
obtenida a través del curso del paciente) en el contexto de las características y preferencias del
paciente por los servicios entregados, que tienen la mayor probabilidad de alcanzar las metas de la
terapia. Los psicólogos con entrenados como científicos y como practicantes. Una ventaja del
entrenamiento psicológico es que fomenta la competencia clínica informada por la competencia
científica, permitiendo a los psicólogos comprender e integrar la literatura científica así como
también los marcos para colocar a prueba las hipótesis y las intervenciones como un “científico
clínico local” (Stricker y Trierweiler, 1995).
Los científicos cognitivos han encontrado evidencia consistente de las diferencias
duraderas y significativas entre los expertos y los novatos respecto a tareas complejas en diversos
dominios (Bédard y Chi, 1992; Bransford, Brown, y Cocking, 1999; Gambrill, 2005). Los expertos
 
 
8
[N. del T.] Se ha evitado el barbarismo de traducir expertise como “experticia”, ya que existien equivalentes en el lenguaje
español.
9
Como es usada en este reporte, la competencia clínica se refiere a la competencia obtenida por los psicólogos por medio
de la educación, el entrenamiento y la experiencia que resulta de la práctica efectiva; el término no se refiere al desempeño
extraordinario que podría caracterizar a un grupo de elite (por ejemplo, el 20% superior de los clínicos).
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reconocen los patrones significativos y descartan la información relevante, adquieren un gran
conocimiento y lo organizan en formas que reflejan una comprensión profunda de su dominio,
organizan su conocimiento por medio del uso de características distintivas más que descriptivas,
obtienen conocimiento relevante en una forma fluida y automática para la tarea que realizan, saben
cuando su conocimiento es inadecuado, continúan aprendiendo, y generalmente obtienen
resultados que se condicen con su competencia.
Sin embargo, los expertos no son infalibles. Todos los humanos estamos propensos a
cometer errores y sesgos. Algunos de aquellos provienen de las estrategias cognitivas y de las
10
heurísticas que son generalmente adaptativas y eficientes. Otros provienen de las reacciones
emocionales, las que generalmente guían al comportamiento adaptativo, pero también pueden
llevar a sesgos o a un razonamiento intencionado (por ejemplo, Ditto y Lopez, 1992; Ditto, Munro,
Apanovitch, Scepansky y Lockhart, 2003; Kunda, 1990). Ya sea que los psicólogos están
involucrados en la investigación o en la práctica, se mueven desde las observaciones hacia las
inferencias y las generalizaciones, y hay riesgos inherentes de interpretaciones idiosincrásicas,
interpretaciones, sobre-generalizaciones, sesgos confirmatorios, y errores similares en el juicio
(Dawes, Faust, y Meehl, 2002; Grove, Zald, Lebow, Snitz, y Nelson, 2000; Meehl, 1954; Westen y
Weinberger, 2004). Es integral para la competencia clínica un reconocimiento de los límites en el
conocimiento y en las habilidades propias, y prestar atención a las heurísticas y a los sesgos —
cognitivos y afectivos— que pueden afectar el juicio clínico. Mecanismos tales como la consulta del
caso y la retroalimentación sistemática del paciente pueden mitigar algunos de esos sesgos.
El terapeuta individual tiene un impacto sustancial en los resultados, tanto en los estudios
clínicos como en el contexto de la práctica (Crits-Christoph et al., 1991; Huppert et al., 2001; Kim,
Wampold, y Bolt, en prensa; Wampold y Brown, 2005). El hecho que los resultados del tratamiento
estén sistemáticamente relacionados con quien entrega el tratamiento (por sobre y más allá del
tipo de tratamiento) suministra evidencia sólida para la importancia de la comprensión de la
competencia clínica como una forma de fomentar los resultados en los pacientes.
 
 
Componentes de la competencia clínica
 
La competencia clínica incluye un número de competencias que promueven resultados
terapéuticos positivos. Estas incluyen: (a)) la evaluación, juicio diagnóstico, formulación de caso
sistemática, y diseño del tratamiento; (b) toma de decisiones clínicas, implementación del
tratamiento, y monitoreo de los progresos del paciente; (c) competencia interpersonal; (d) reflexión
continua acerca de si mismo y adquisición de habilidades; (e) evaluación apropiada y uso de la
evidencia de la investigación en la ciencia psicológica básica y aplicada; (f) comprensión de la
influencia de las diferencias individuales y culturales en el tratamiento; (g) búsqueda de recursos
 
 
10
[N. del T.] El arte de practicar el uso de métodos o procedimientos heurísticos. Heurística: Diseño de un método de
educación o de una programación de computación en el cual el pupilo o la máquina proceden de acuerdo a líneas
empíricas, usando reglas para encontrar soluciones o respuestas. (Webster’s New World Dictionary, Third College Edition)
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 14
 
 
disponibles cuando sea necesario (por ejemplo, la consulta del caso, servicios adjuntos o
alternativos); y (h) tener una lógica para las estrategias clínicas. La competencia se desarrolla a
partir del entrenamiento clínico y científico, la comprensión teórica, la experiencia, la reflexión
acerca de si mismo, el conocimiento de la investigación, y la educación profesional y el
entrenamiento continuos. Se manifiesta en todas las actividades clínicas, incluyendo pero no
estando limitada a la formación de alianzas terapéuticas; evaluación de los pacientes y desarrollo
de formulaciones de caso sistemáticas, diseño del tratamiento, y diseño de metas; selección de las
intervenciones y aplicación de las mismas en forma habilidosa; monitoreo del progreso del paciente
y ajuste de la práctica de acuerdo a ese monitoreo; prestar atención a los contextos social y
cultural del paciente individual; y buscar los recursos disponibles cuando sea necesario (por
ejemplo, la consulta del caso, servicios conjuntos o alternativos).
 
 
Evaluación, juicio diagnóstico, formulación de caso sistemática, y diseño del
tratamiento. El psicólogo clínico experto es capaz de formular conceptualizaciones respecto al
caso, claras y teóricamente coherentes, evaluar la patología del paciente así como también las
fortalezas clínicamente relevantes, comprender las presentaciones de pacientes complejos, y
realizar un juicio diagnóstico adecuado. Los clínicos expertos revisan sus conceptualizaciones del
caso en la medida que el tratamiento avanza, buscando evidencia confirmatoria o no confirmatoria.
La competencia clínica también implica identificar y ayudar a los pacientes a reconocer los
procesos psicológicos que contribuyen al sufrimiento o a la disfunción.
El diseño del tratamiento implica disponer de metas y tareas de tratamiento que tomen en
consideración al paciente singular, la naturaleza de los problemas y preocupaciones del paciente,
el pronóstico probable y los beneficios esperados del tratamiento, y los recursos disponibles. Las
metas de la terapia son desarrolladas en colaboración con el paciente, y consideran al paciente y a
su visión de mundo familiar y al contexto sociocultural. La elección de estrategias de tratamiento
requiere conocimiento de las intervenciones y la investigación que apoya su efectividad, así como
también la investigación relevante al aparejamiento de las intervenciones con los pacientes (por
ejemplo, Beutler, Alomohamed, Moleiro, y Romanelli, 2002; Blatt, Shahar, y Zurhoff, 2002;
Norcross, 2002). La competencia también requiere conocimiento acerca de la psicopatología; el
proceso del tratamiento; y actitudes, valores y contexto del paciente —incluyendo el contexto
cultural— que puede afectar la elección y la implementación de estrategias efectivas de
tratamiento.
 
 
Toma de decisiones clínicas, implementación del tratamiento, y monitoreo de los
progresos del paciente. La competencia clínica implica la entrega habilidosa y flexible del
tratamiento. Las habilidades y la flexibilidad requieren conocimiento de una entrega hábil de las
intervenciones psicológicas y la habilidad para adaptar el tratamiento al caso en particular. La
flexibilidad se manifiesta en el tacto, el tiempo adecuado, el ritmo y el marco de las intervenciones;
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la mantención de un equilibrio efectivo entre la consistencia de las intervenciones y la respuesta a
la retroalimentación del paciente; y prestar atención a los significados, creencias y emociones
reconocidas y no reconocidas.
La competencia clínica también implica el monitoreo de los progresos del paciente (y de los
cambios en las circunstancias del paciente —por ejemplo, pérdida del trabajo, enfermedades
mayores) que pueden sugerir la necesidad de ajustar el tratamiento (Lambert, Bergin y Garfield,
2004). Si el progreso no ocurre en forma adecuada, el psicólogo altera o responde a los aspectos
problemáticos del tratamiento (por ejemplo, problemas en la relación terapéutica o en la
implementación de las metas del tratamiento) según sea apropiado. Si el progreso insuficiente
continúa siendo un problema, el terapeuta considera diagnósticos y formulación del caso
alternativos, se supervisa o deriva al paciente. El clínico experto toma decisiones acerca del
término de tratamiento en el tiempo apropiado, por medio de la evaluación de los progresos del
paciente en el contexto de la vida del paciente, las metas del tratamiento, los recursos y la recaída
potencial.
 
 
Competencia interpersonal. La habilidad interpersonal es central para la competencia
clínica, la cual se manifiesta en la formación de la relación terapéutica, la encodificación y
decodificación de las respuestas verbales y no verbales, y responder empáticamente a la
experiencia y preocupaciones explícitas e implícitas del paciente. La competencia interpersonal
implica la flexibilidad para ser clínicamente efectivo con los pacientes en diversos entornos. Los
psicólogos interpersonalmente hábiles son capaces de desafiar a los pacientes en una atmósfera
que estimula la exploración, la apertura y el cambio.
La práctica psicológica como tal está fundada en una relación entre el psicólogo y el
paciente. Cada participante en la relación de tratamiento ejerce influencia en el proceso y en el
resultado, y es particularmente importante la compatibilidad del psicólogo y el(los) paciente(s).
Fuentes de evidencia convergentes indican que la persona de los profesionales de la salud afecta
a la eficacia del tratamiento (American Psychological Association, 2002). En psicoterapia, por
ejemplo, los efectos del terapeuta (dentro del tratamiento) dan cuenta del 5%-8% de la varianza del
resultado (Crits-Christoph et al., 1991; Kim et al., en prensa; Project MATCH Research Group,
1998; Wampold y Brown, 2005). Décadas de investigación también apoya la contribución de un
paciente activo y motivado para el éxito del tratamiento (por ejemplo, Bohart y Tallman, 1999;
Clarkin y Levy, 2004; W. R. Miller y Rollnick, 2002; Prochaska, Norcross, y DiClemente, 1994).
Con el desarrollo de la tecnología electrónica interactiva (por ejemplo, salud a distancia),
muchas intervenciones comunitarias psicológicas no implican necesariamente el contacto directo,
cara a cara, con el psicólogo. Sin embargo, para que esas intervenciones sean efectivas, también
deben involucrar al paciente en una forma activa en el proceso de tratamiento, y responder en una
forma flexible a las variaciones individuales de los grupos objetivo.
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 16
 
 
El clínico experto estimula el compromiso positivo del paciente en el proceso terapéutico,
monitoreando la alianza terapéutica, y atendiendo cuidadosamente a las barreras para la
adherencia y el cambio. El experto clínico reconoce las barreras para el progreso y responde a
aquellas en una forma que es consistente con la teoría y la investigación (por ejemplo, explorando
el impasse terapéutico con el paciente, respondiendo a los problemas en la relación terapéutica).
 
 
Reflexión de si mismo y adquisición de habilidades continuas. La competencia clínica
requiere de la habilidad para reflexionar acerca de la experiencia propia, del conocimiento, de las
hipótesis, de las inferencias, de las reacciones emocionales y de los comportamientos, y usar esa
reflexión para modificar la práctica. Es integral para la competencia clínica el reconocimiento de los
límites en el conocimiento y en las habilidades, así también como el reconocimiento de las
heurísticas y sesgos (cognitivos y afectivos) que pueden afectar el juicio clínico (por ejemplo,
sesgos que pueden inhibir el reconocimiento de la necesidad de alterar la conceptualización
inadecuadas acerca del caso, o las estrategias de tratamiento que no están funcionando). La
competencia clínica implica tomar la acción explícita para limitar los efectos de esos sesgos.
El desarrollo y la mantención de la competencia clínica y la aplicación de esa competencia
a los pacientes específicos, implica la incorporación continua de nuevo conocimiento y habilidades
derivadas de (a) la investigación y la teoría; (b) la observación clínica disciplinada, la indagación
disciplinada y la prueba de hipótesis; (c) la reflexión acerca de si mismo y la retroalimentación de
otras fuentes (la consulta del caso, pares, pacientes, otros profesionales de la salud, los otros
significativos de los pacientes [cuando sea apropiado]); (d) el monitoreo de los resultados del
paciente; y (c) continuar la educación y otras oportunidades de aprendizaje (por ejemplo, redes de
práctica, grupos de discusión).
 
 
Valuación y uso de la evidencia de la investigación. La competencia clínica en
psicología incluye la competencia científica. Esta es una de las características de la educación
psicológica y una de las ventajas del entrenamiento en psicología. Un entendimiento del método
científico permite a los psicólogos considerar la evidencia proveniente de una variedad de diseños
de investigación, evaluar la validez interna y externa de los estudios individuales, evaluar la
magnitud de los efectos en los estudios, y aplicar la investigación relevante a los casos
individuales. La competencia clínica también implica una actitud científica hacia el trabajo clínico,
caracterizado por una apertura a los datos, a la generación de hipótesis y puesta a prueba de las
mismas, y una competencia para usar la teoría para guiar las intervenciones, sin permitir que las
preconcepciones teóricas prevalezcan por sobre los datos clínicos y de la investigación.
 
 
Comprensión de las diferencias individuales, culturales y contextuales en el
tratamiento. La competencia clínica requiere un reconocimiento del contexto individual, social y
cultural del paciente, incluyendo pero no estando limitado a la edad y desarrollo, etnia, cultura,
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raza, género, orientación sexual, religiosidad y estatus socioeconómico (véase la sección
Características, cultura y preferencias de los pacientes). La competencia clínica permite a los
psicólogos a adaptar las intervenciones y construir un medio terapéutico que respete la visión de
mundo, los valores, las preferencias, las capacidades y otras características de los pacientes
(Arnkoff, Glass y Shapiro, 2002; Sue y Lam, 2002). La APA posee guías para la práctica
multicultural, la orientación sexual, y los adultos mayores; para ayudar a los psicólogos en la
acomodación de sus prácticas a las diferencias de los pacientes (American Psychlological
Association, 2000, 2003, 2004).
 
 
Búsqueda de recursos disponibles cuando sea necesario (por ejemplo, la consulta
del caso, servicios adjuntos o alternativos). El psicólogo está consciente que el acceso a
recursos adicionales puede, a veces, aumentar la efectividad del tratamiento. Cuando la evidencia
indica el valor de servicios adjuntos o cuando los pacientes no están haciendo progresos como se
esperaba, los psicólogos pueden consultar acerca del caso o hacer una derivación. Los servicios
alternativos culturalmente sensibles al contexto o a la visión de mundo del paciente, pueden
complementar el tratamiento psicológico. La consulta con otros psicólogos es un medio para
monitorear —y corregir si fuera necesario— los sesgos cognitivos y afectivos.
 
 
Una lógica racional para las estrategias clínicas. La competencia clínica requiere un
enfoque panificado para el tratamiento de los problemas psicológicos. Aunque con frecuencia la
práctica clínica es ecléctica o integrativa (Norctoss y Goldfried, 2005), y muchos efectos del
tratamiento psicológico reflejan aspectos no específicos de la adherencia terapéutica (por
ejemplos, cambios que ocurren en el desarrollo de una relación empática; Lambert et al., 2004;
Weinberg, 1995), los psicólogos se apoyan en formulaciones de caso bien articuladas, en el
conocimiento de la investigación relevante, y en la organización suministrada por las
conceptualizaciones teóricas y la experiencia terapéutica para diseñar intervenciones destinadas al
alcance de los resultados deseados.
Algunos pacientes tienen un problema o un trastorno bien definido, para el cual hay un
cuerpo de evidencia que apoya con fuerza la efectividad de un tratamiento particular. Esta
evidencia debiera ser considerada en la formulación de un plan de tratamiento, y debiera
articularse una lógica racional para cualquier curso del tratamiento recomendado. Hay muchos
tipos de problemas, poblaciones de pacientes y situaciones clínicas para las cuales la evidencia de
tratamiento es escasa. En esos casos, la evidencia basada en la práctica consiste en el uso de la
competencia clínica en la interpretación y en la aplicación de la mejor evidencia disponible,
mientras monitorea atentamente el progreso del tratamiento y lo modifica si es apropiado (Hayes,
Barlow, y Nelson-Gray, 1999; Lambert, Harmon, Slade, Whipple, y Hawkins, 2005; S. D. Miller,
Duncan, y Hubble, 2005).
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Direcciones futuras
 
Aunque hay mucho menos investigación disponible acerca de la competencia clínica, esta
emergiendo un importante fundamento (Goodheart, 2006; Skovholt y Jennings, 2004; Westen y
Weinberger, 2004). Por ejemplo, la investigación acerca de la formulación de casos y el
diagnóstico sugiere que las inferencias clínicas, los juicios diagnósticos y las formulaciones pueden
ser confiables y válidas cuando están estructuradas en formas que maximizan la competencia
clínica (Eells, Lombart, Kendjelic, Turner, y Lucas, 2005; Persons, 1991; Westen y Weinberger,
2005). La investigación sugiere que la sensibilidad y la flexibilidad en la administración de las
intervenciones terapéuticas producen mejores resultados que la aplicación rígida de manuales o
principios (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, y Hayes, 1996; Henry, Schacht, Strupp, Butler, y
Binder, 1993; Huppert et al., 2001). La revisión de la investigación acerca de los sesgos y
heurísticas en el juicio clínico, han sugerido procedimientos que podrían usar los clínicos para
minimizar esos sesgos (Garb, 1998). Debido a la importancia de la alianza terapéutica en los
resultados (Horvath y Bedi, 2002; Martin, Garske, y Davis, 2000; Shirk y Karver, 2003), es esencial
que los terapeutas comprendan que sus atributos personales y sus intervenciones que fomentan la
alianza maximizan la calidad del tratamiento del paciente (Ackerman y Hilsenroth, 2003).
La colaboración mutua y respetuosa entre los investigadores y los practicantes expertos
estimulará la investigación útil y sistemática de la competencia clínica. Algunos de las necesidades
de investigación más urgentes son las siguientes:
 
 
• El estudio de las prácticas de los clínicos que obtienen mejores resultados en la
comunidad, con pacientes o problemas de tipo general y particular;
• La identificación de las habilidades clínicas usadas por los clínicos expertos en la
administración de intervenciones psicológicas que han probado ser efectivas;
• El mejoramiento de la confiabilidad, validez y utilidad clínica de los diagnósticos y de
la formulación de casos;
• El estudio de las condiciones que maximizan la competencia clínica (en lugar de
enfocarse primariamente en los límites de la competencia clínica);
• La determinación el grado en el cual los errores y sesgos ampliamente estudiados en
la literatura, están vinculados a la disminución en los resultados del tratamiento, y
cómo modificar o corregir esos errores;
• El desarrollo de medidas bien normadas para que los clínicos las usen para
cuantificar sus juicios diagnósticos, medir el progreso terapéutico a través del tiempo,
y evaluar el proceso terapéutico;
• La distinción entre la competencia relacionada con los factores comunes presentes
en la mayoría de las terapias y la competencia específica a enfoques particulares de
tratamiento; y
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• El suministro a los clínicos de la retroalimentación del paciente en tiempo real, para
registrar los progresos en el tratamiento, y las herramientas clínicas de apoyo para
ajustar el tratamiento cuando sea necesario.
 
 
Características del paciente, cultura y preferencias
 
Los datos normativos de “qué funciona para quién” (Nathan y Gorman, 2002; Roth y
Fonagy, 2004) suministran guías esenciales para la práctica efectiva. Sin embargo, es más
probable que los servicios psicológicos sean efectivos cuando responden a los problemas
específicos, fortalezas, personalidad, contexto sociocultural y preferencias de los pacientes
(Norcross, 2002). La psicología posee una larga historia de estudio de las diferencias individuales y
el cambio del desarrollo, y su creciente literatura empírica relacionada con la diversidad humana
11
(incluyendo la cultura y la psicoterapia), la coloca en una posición sólida para identificar las
 
formas efectivas para integrar la investigación y la competencia clínica con una comprensión de las
características del paciente, esencial para la EBPP (Hall, 2001; Sue, Zane y Young, 1994). La
EBPP implica considerar los valores, las creencias religiosas, la visión de mundo, los objetivos t las
preferencias del cliente para el tratamiento, con la experiencia del psicólogo y la comprensión de la
investigación disponible.
Algunas interrogantes marcan el debate actual acerca del rol de las características del
paciente en la EBPP. La primera se refiere al grado en el cual las características del paciente,
como los rasgos de personalidad, moderan el impacto de las intervenciones colocadas a prueba
empíricamente. Una segunda interrogante relacionada, se refiere al grado en el cual los factores
sociales y las diferencias culturales necesitan formas diferentes de tratamiento, o a la inversa, el
grado en que las intervenciones colocadas a prueba con poblaciones mayoritarias pueden ser
adaptadas a los pacientes con distintos antecedentes étnicos o socioculturales. Una tercera
interrogante tiene relación con la maximización del grado en que las intervenciones más usadas
consideran el desarrollo, para los niños y los adolescentes (Weisz y Hawlewy, 2002) y para los
adultos mayores (Zarit y Knight, 1996). Una cuarta interrogante se refiere al grado en el cual las
variables de las presentaciones clínicas, como la comorbilidad y las presentaciones poli-
sintomáticas, moderan el impacto de las intervenciones. Subyacentes a estas interrogantes está el
problema de cómo adaptar el tratamiento a los pacientes cuyas características (por ejemplo,
género, identidad de género, etnia, raza, clase social, discapacidad, orientación sexual) y
problemas (por ejemplo, comorbilidad) pueden diferir de las muestras estudiadas en la
 
 
 
11
Cultura, en este contexto, se entiende que comprende un amplio rango de fenómenos (por ejemplo, los valores
compartidos, la historia, el conocimiento, los rituales, las costumbres) que con frecuencia dan como resultado un
sentimiento de identidad compartido. Los grupos raciales y étnicos pueden tener una cultura compartida, pero esas
características personales no son sólo las únicas características que definen a los grupos culturales (por ejemplo, la cultura
de las personas pobres, la cultura de las poblaciones en exclusión social). La cultura es un constructo multifacético, y los
factores culturales no pueden ser entendidos aislados de las características sociales, de clase y personales que hacen
único a cada paciente.
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investigación. Este es un tópico de discusión activa en el campo, y hay una atención creciente en
la investigación a la generalizabilidad y transportabilidad de las intervenciones psicológicas.
Los datos disponibles indican que una variedad de variables relacionadas con el paciente
influyen en los resultados, mucho de los cuales son características como el estatus funcional, la
disposición para el cambio, y el nivel de apoyo social (Norcross, 2002). Otras características de los
pacientes son esenciales para considerar en la formación y en la mantención de una relación de
tratamiento, y en la implementación de intervenciones específicas. Estas incluyen, pero no están
limitadas, a (a) variaciones en los problemas presentados o trastornos, etiología, síntomas
concurrentes o síndromes, y comportamiento; (b) edad cronológica, desarrollo, historia del
desarrollo, y fase vital; (c) factores socioculturales y familiares (por ejemplo, género, identidad de
género, etnia, raza, clase social, religión, discapacidad, estructura de la familia, orientación sexual);
(d) contexto ambiental actual, estresores (por ejemplo, desempleo, eventos vitales recientes), y
factores sociales (por ejemplo, racismo institucional, disparidad en los servicios de salud); y (e)
preferencias personales, valores, y preferencias relacionadas con el tratamiento (por ejemplo,
objetivos, creencias, visión de mundo, expectativas acerca del tratamiento). La investigación
disponible, aparejamiento de pacientes y fracasos en el tratamiento en los estudios clínicos de
incluso intervenciones muy eficaces, sugiere que diferentes estrategias y relaciones pueden probar
ser más adecuadas para poblaciones diferentes (Gamst, Dana, Der-Karaberian, y Kramer, 2000;
Groth-Marnat, Beutler, y Roberts, 2001; Norcross, 2002; Sue, Fujino, Hu, Takeuchi, y Zane, 1991).
Muchas presentaciones de los síntomas —por ejemplo, depresión, ansiedad, fracaso
escolar, y atracones y purgaciones— son similares entre los pacientes. Sin embargo, los síntomas
o trastornos que son fenotípicamente similares también son heterogéneos respecto a la etiología,
pronóstico y los procesos psicológicos para crearlos o mantenerlos. Además, la mayoría de los
pacientes presentan síntomas múltiples o síndromes, en lugar de un solo trastorno discreto (por
ejemplo, Kessler, Stang, Wittchen, Stein, y Walters, 1999; Newman, Moffitt, Caspi, y Silva, 1998).
La presencia de condiciones concurrentes puede moderar la respuesta al tratamiento, y las
intervenciones para tratar un síntoma pueden afectar a otros. Un cuerpo emergente de
investigación también sugiere que las variables de personalidad subyacentes a muchos síndromes
psiquiátricos dan cuenta de una partes sustancial de la comorbilidad entre los síndromes
ampliamente documentados en la investigación (por ejemplo, Brown, Chorpita y Barlow, 1998;
Krueger, 2002). Los psicólogos deben prestar atención a la persona individual para hacer las
elecciones complejas necesarias para conceptualizar, priorizar y tratar los síntomas múltiples. Es
importante conocer a la persona que tiene el trastorno además de conocer el trastorno que tiene la
persona.
 
 
Diferencias individuales
 
La EBPP también requiere atención a los factores relacionados al desarrollo y a la fase
vital del paciente. Existe un enorme cuerpo de investigaciones acerca de los procesos del
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desarrollo (por ejemplo, vínculo; socialización; desarrollo cognitivo, social-cognitivo, género, moral
y emocional) que son esenciales en la comprensión de la psicopatología adulta y particularmente al
tratar a niños, adolescentes, familias y adultos mayores (por ejemplo, American Psychological
Associaton, 2004; Sameroff, Lewis y Miller, 2000; Coth y Cicchetti, 1999).
La EBPP requiere atención a muchas otras características del paciente, como el género,
identidad de género, cultura, etnia, raza, edad, contexto familiar, creencias religiosas y orientación
sexual (American Psychological Associaton, 2000, 2003). Esas variables influyen en la
personalidad, los valores, la visión de mundo, las relaciones, la psicopatología y las actitudes hacia
el tratamiento. Un amplio rango de literatura de investigación relevante puede informar a la práctica
psicológica, incluyendo la etnografía, la psicología transcultural (por ejemplo, Berry, Segall y
Kagitcibasi,1997), psiquiatría cultural (por ejemplo, Kleinman, 1977), antropología psicológica (por
ejemplo, LeVine, 1983; Moore y Matthews, 2001; Strauss y Quinn, 1992), y psicoterapia cultural
(Sue, 1998; Zane, Sue, Young, Nunez, y Hall, 2004). La cultura influye no sólo en la naturaleza y la
expresión de la psicopatología, sino que también la comprensión del paciente de la salud
psicológica y física, y la enfermedad. Los valores culturales, las creencias y los factores sociales
(por ejemplo, los prejuicios raciales implícitos) también influyen en los patrones de buscar, usar y
recibir ayuda; la presentación y el reporte de los síntomas, temores y expectativas acerca del
tratamiento; y los resultados deseados. Los psicólogos también comprenden y reflexionan en la
forma que sus propias características, valores y contexto interactúan con aquellas de los pacientes.
La raza como constructo social es una forma de agrupar a las personas en categorías en
base a los atributos físicos percibidos, ancestros y otros factores. La raza esta ampliamente
asociada con el poder, el estatus y las oportunidades (American Anthropological Association,
1998). En las culturas occidentales, la “raza” europea o blanca confiere ventajas y oportunidades,
aunque las actitudes sociales y las políticas públicas han reforzado la igualdad social. La raza es
de este modo un proceso interpersonal y político con implicaciones significativas para la práctica
clínica y la calidad de los servicios de salud (Smedley y Smedley, 2005). Los pacientes y los
clínicos pueden “pertenecer” a grupos raciales en la medida que ellos eligen su identidad personal,
pero la importancia de la raza en la práctica clínica es relacional más que ser solamente un atributo
del paciente o del clínico. Considerable evidencia de muchos campos (Institute of Medicine, 2003)
sugiere que el poder racial diferencial entre los clínicos y sus pacientes, así como los prejuicios
sistémicos y los estereotipos implícitos basados en la raza o en la etnia, contribuyen a un
tratamiento desigual que los pacientes de color reciben en los servicios de salud. Los clínicos
deben considerar con cuidado el impacto de la raza, la etnia y la cultura en el proceso de
tratamiento, la relación y el resultado [del tratamiento].
El contexto social y ambiental del paciente, incluyendo los estresores recientes y crónicos,
es también importante en la formulación del caso y el diseño del tratamiento. Los factores
socioculturales y familiares, la clase social, y los factores sociales, económicos y situacionales más
amplios (por ejemplo, desempleo, alteración en la familia, pérdida del seguro, pérdidas recientes,
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prejuicio, estatus de inmigrante) pueden tener una influencia enorme en la salud mental, el
funcionamiento adaptativo, la búsqueda de tratamiento, y los recursos del paciente (psicológicos,
sociales y financieros).
La psicoterapia es una empresa en colaboración en la cual los pacientes y los clínicos
negocian las formas de trabajo conjunto que son mutuamente compatibles, y que probablemente
lleven a un resultado positivo. De este modo, los valores y preferencias de los pacientes (por
ejemplo, objetivos, creencias, modelos preferidos de tratamiento) son un componente central de la
EBPP. Los pacientes pueden tener fuertes preferencias por tipos de tratamiento y resultados
deseados, y esas preferencias están influidas por su contexto cultural y los factores individuales.
Un rol del psicólogo es asegurarse que los pacientes comprenden los costos y beneficios de las
diferentes prácticas y elecciones (Haynes, Deveraux y Guyatt, 2002). La EBPP busca maximizar la
elección del paciente entre intervenciones alternativas. La práctica efectiva requiere un equilibrio
entre las preferencias del paciente y el juicio del psicólogo —basado en la evidencia disponible y
en la competencia clínica— para determinar el tratamiento más apropiado.
 
 
Direcciones futuras
 
Se necesita mucha investigación adicional respecto a la influencia de las características del
paciente en la selección del tratamiento, el proceso terapéutico y los resultados. Es particularmente
importante la investigación en las características diagnósticas, las presentaciones polisintomaticas,
y en la efectividad de las intervenciones psicológicas con grupos culturales diversos. Sugerimos las
siguientes prioridades en la investigación:
 
 
• Las características de los pacientes como moderadores de la respuesta al
tratamiento en los ambientes naturales;
• Estudios prospectivos de los resultados en los tratamientos y relaciones hecha a
medida de las características diagnósticas de los pacientes, incluyendo diseños para
la interacción Aptitud x Tratamiento;
• Efectividad de las intervenciones que han sido ampliamente estudiadas en la
mayoría de la población con otras poblaciones;
• Examen de la naturaleza de los estereotipos implícitos sostenidos por los psicólogos
y los pacientes, y las intervenciones exitosas para minimizar su activación o impacto;
• Formas para hacer que la información y la cultura sean más accesibles a los
practicantes;
• Maximizar la competencia cognitiva, emocional y rol de los psicólogos con diversos
pacientes; e
• Identificar la toma de decisión de los modelos exitosos de tratamiento a la luz de las
preferencias de los pacientes.
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Conclusiones
 
La EBPP es la integración de la mejor investigación disponible con la competencia clínica
en el contexto de las características, cultura y preferencias de los pacientes. El propósito de la
EBPP es promover la práctica psicológica efectiva y estimular a la salud pública, por medio de la
aplicación empírica sustentada por los principios de la evaluación psicológica, la formulación de
caso, la relación terapéutica y la intervención. Se ha aprendido mucho en el último siglo con la
investigación psicológica básica y aplicada, así como también de las observaciones e hipótesis
desarrolladas en la práctica clínica. Han emergido muchas estrategias para el trabajo con los
pacientes, y han sido refinadas por ensayo y error, y generación de hipótesis clínicas, y estudios
para colocarlas a prueba, que constituyen el aspecto más científico de la práctica clínica. Sin
embargo, las hipótesis clínicas probadas tienen sus límites, de aquí entonces la necesidad de
integrar la competencia clínica con la mejor investigación disponible.
Quizá el mensaje central de este reporte de la fuerza de tarea —y uno de los aspectos más
centrales del proceso que llevó a su constitución— es el consenso alcanzado entre diversos
grupos de científicos, clínicos y científicos-clínicos desde perspectivas múltiples, la EBPP requiere
una apreciación del valor de múltiples fuentes de evidencia científica. En una circunstancia clínica
dada, los psicólogos de buena fe y buen juicio pueden estar en desacuerdo acerca de cómo
sopesar las formas diferentes de evidencia; a través del tiempo, presumimos que la indagación
sistemática y empírica —en el laboratorio y en la clínica— señalará la vía hacia la mejor práctica en
la integración de la mejor evidencia. Sin embargo, lo que este documento refleja es una
reafirmación de los psicólogos han conocido durante un siglo: El método científico es una forma de
pensar y observar sistemáticamente, y es la mejor herramienta que tenemos para aprender acerca
de qué funciona para quién.
Las decisiones clínicas debieran ser hechas en colaboración con el paciente en base a la
mejor evidencia científica relevante y con consideración a los costos, beneficios probables, y los
recursos y opciones disponibles. Es el psicólogo tratante quién hace el último juicio respecto a una
intervención particular o un plan de tratamiento. El compromiso de in paciente activo e informado,
es generalmente crucial para el éxito de los servicios psicológicos. Las decisiones de tratamiento
nunca debieran ser tomadas por personas no entrenadas y no familiarizadas con la especificidad
del caso.
Los psicólogos tratantes determinan la aplicabilidad de las conclusiones de la investigación
a un paciente particular. Los pacientes individuales pueden requerir decisiones e intervenciones
que no han sido respondidas en forma directa por la investigación disponible. La aplicación de la
evidencia de la investigación a un paciente dado siempre implica inferencias probabilísticas. Por lo
tanto, el monitoreo continuo del progreso del paciente y el ajuste del tratamiento cuando sea
necesario es esencial para la EBPP.
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Además, los psicólogos deben atender a un rango de resultados que pueden a veces
sugerir una estrategia y a veces otra, y deben atender a las fortalezas y limitaciones de la
investigación disponible acerca de los diferentes modos de medir el éxito. Los resultados
psicológicos incluyen no sólo el alivio sintomático y la prevención de futuros episodios sintomáticos,
sino que también la calidad de la vida, el funcionamiento adaptativo en el trabajo y en las
relaciones, habilidad para satisfacer sus opciones vitales, cambio de personalidad, y otros objetivos
alcanzados en la colaboración entre el paciente y el clínico.
La EBPP es un medio para fomentar la entrega de servicios a los pacientes dentro de una
atmósfera de respeto mutuo, comunicación abierta, y colaboración entre todos los implicados,
incluyendo a los practicantes, los investigadores, los pacientes, los administradores de los sistemas
de salud, y los diseñadores de políticas. Nuestro objetivo en este documento y en las
deliberaciones de la Fuerza de Tarea, fue sentar una agenda y un tono para los siguientes pasos
en la evolución de la EBPP.
 
 
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   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 31
 
 
 
 
APENDICE
 
Posición Política de la American Psychological Association acerca de la Evidencia Basada
en la Práctica en Psicología
 
 
La siguiente posición fue aprobada como política de la American Psychological Association
 
(APA) por el Consejo de Representantes de la APA durante su asamblea de Agosto de 2005.
 
 
La evidencia basada en la práctica en psicología (EBPP) es la integración de la mejor
investigación disponible con la competencia clínica en el contexto de las características, cultura y
12
preferencias del paciente . Esta definición de EBPP se asemeja mucho a la definición de la
evidencia basada en la práctica adoptada por el Instituto de Medicina (2001, p. 147), según fue
adaptada de Sackett y colegas (2000); “La evidencia basada en la practica es la integración de la
mejor evidencia con la competencia clínica y los valores del paciente.” El propósito de la EBPP es
promover la práctica efectiva de la psicología y fomentar la salud pública, por medio de la
aplicación de principios con apoyo empírico de l evaluación psicológica, la formulación de casos, la
relación terapéutica y la intervención.
 
 
La mejor evidencia de la investigación
 
La mejor evidencia se refiere a los resultados científicos relacionados con las estrategias
de intervención, la evaluación, los problemas clínicos y las poblaciones de pacientes en
investigaciones de laboratorio y de campo, así como también a los resultados clínicamente
relevantes de la investigación básica en psicología y en sus campos asociados. Un cuerpo de
evidencia manejable proveniente de una variedad de diseños y metodologías de investigación
atestigua la efectividad de las prácticas psicológicas. Generalmente, la evidencia derivada de la
investigación clínicamente relevante acerca de las prácticas psicológicas debiera estar basada en
revisiones sistemáticas, tamaños del efecto razonables, significación estadística y clínica, y un
cuerpo de evidencia que la apoya. La validez de las concusiones de la investigación está basada
en una progresión general desde la observación clínica a través de revisiones sistemáticas de
estudios clínicos con asignación a azar de los sujetos, aunque también se reconocen las brechas y
limitaciones en la literatura existente y su aplicabilidad a los casos específicos (APA, 2002). La
política y la práctica en salud también están informadas por investigación que usa una variedad de
métodos en áreas de la salud pública, como la epidemiología, el desarrollo humano, las relaciones
sociales y la neurociencia.
 
 
12
Para ser consistentes con discusiones de la evidencia basada en la práctica en otras áreas de la salid, usamos el término
paciente para referirnos a niños, adolescentes, adultos, adultos mayores, pareja, familia, grupo, organización, comunidad, y
otras poblaciones que reciben servicios psicológicos, Sin embargo, reconocemos que en muchas situaciones hay razones
importantes y válidas para usar términos como cliente, consumidor o persona en lugar de paciente para describir al receptor
de los servicios.
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 32
 
 
Los investigadores y lo practicantes debieran unirse para asegurar que la investigación
disponible en la práctica psicológica sea clínicamente relevante e internamente válida. Es
importante no asumir que las intervenciones que no han sido estudiados en ensayos controlados
son no efectivas. Sin embargo, las prácticas ampliamente usadas, así como también las
innovaciones desarrolladas en el campo o en el laboratorio debieran ser evaluadas rigurosamente
así como también las barreras para efectuar esa identificación.
 
 
Competencia clínica
 
La competencia clínica de los psicólogos comprende diversas competencias que
promueven resultados terapéuticos positivos. Esas competencias incluyen, a) efectuar la
evaluación y desarrollar juicios diagnósticos, la formulación sistemática de casos, y los planes de
tratamiento; b) tomar decisiones clínicas, implementar tratamientos, y monitorear el progreso del
paciente; c) poseer y usar la competencia interpersonal, incluyendo la formación de la alianza
terapéutica; d) auto-reflexión y adquisición de habilidades terapéuticas continuas; e) evaluación y
uso de la evidencia de la investigación básica y aplicada en psicología; f) comprensión de la
influencia de las diferencias individuales, culturales y contextuales en el tratamiento; g) buscar los
recursos disponibles (por ejemplo, consulta a colegas, servicios adjuntos o alternativos) cuando
sea necesario, y h) tener una lógica racional para las estrategias clínicas. La competencia se
desarrolla por medio del entrenamiento clínico y científico, la comprensión teórica, la experiencia, la
auto-reflexión, conocimiento de la investigación actual, y la educación y el entrenamiento
continuos.
La competencia clínica es usada para integrar la mejor evidencia de la investigación con
los datos clínicos (por ejemplo, información acerca del paciente obtenida a lo largo del curso del
tratamiento) en el contexto de las características y preferencias para entregar servicios que tengan
una elevada probabilidad de alcanzar los objetivos del tratamiento. Es integral a la competencia
clínica percatarse de los límites del conocimiento y las habilidades persones, y prestar atención a
las heurísticas y sesgos —cognitivo y afectivo— que pueden afectar al juicio clínico. Además, los
psicólogos comprenden cómo sus propias características, valores y contexto interactúan con los de
los pacientes.
 
 
Características, valores y contexto del paciente
 
Los servicios psicológicos son más efectivos cuando responden a los problemas
específicos, las fortalezas, la personalidad, el contexto sociocultural, y las preferencias de los
pacientes. Se sabe que muchas características del paciente, como el estado funcional, la
disposición para el cambio, y el nivel de apoyo social, están relacionadas con los resultados
terapéuticos. Otras características importantes del paciente a tomar en cuenta en la formación y
mantención de una relación de tratamiento, y en la implementación de intervenciones específicas
incluyen, a) variaciones en los problemas o trastornos presentados, etiología, síntomas
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 33
 
 
concurrentes o síndromes, y comportamiento; b) edad cronológica, nivel de desarrollo, historia del
desarrollo, y ciclo vital; c) factores socioculturales y familiares (por ejemplo, género, identidad de
género, etnia, raza, clase social, religión, estado de discapacidad, estructura familiar, y orientación
sexual); contexto ambiental (por ejemplo, racismo institucional, disparidades en el sistema de
salud) y estresores (por ejemplo, desempleo, eventos vitales); y e) preferencias personales, valores
y preferencias relacionadas con el tratamiento (por ejemplo, objetivos, creencias, visión de mundo,
y expectativas del tratamiento). Algunos tratamientos efectivos implican intervenciones dirigidas
hacia otros en el ambiente de paciente, como lo padres, los profesores, y los cuidadores. Una meta
central de la EBPP es maximizar las opciones del paciente entre las intervenciones efectivas
alternativas.
 
 
Implicaciones clínicas
 
Las decisiones clínicas debieran ser tomadas en colaboración con el paciente, basadas en
la mejor evidencia clínicamente relevante, y en consideración a los costos y beneficios probables, y
13
recursos y opciones disponibles . Es el psicólogo tratante quien hace el último juicio respecto a la
intervención en particular o el plan de tratamiento. En general, es crucial para el éxito de los
servicios psicológicos, el compromiso de un paciente activo e informado. Las decisiones de
tratamiento nunca debieran ser tomadas por personas no entrenadas y no familiarizadas con la
especificidad del caso.
El psicólogo tratante determina la aplicabilidad de las conclusiones de la investigación a un
paciente particular. Los pacientes individuales pueden requerir decisiones e intervenciones no
consideradas directamente por la investigación. La aplicación de la evidencia de la investigación a
un paciente dado siempre implica inferencias probabilísticas. Por consiguiente, el monitoreo
continuo del progreso del paciente y el ajuste del tratamiento cuando sea necesario, son
esenciales para la EBPP.
La APA fomenta el desarrollo de políticas de salud que reflejen este perspectiva de a
evidencia basada en la práctica psicológica.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13
Para algunos pacientes (por ejemplo, niños y jóvenes), con frecuencia la derivación, la elección del terapeuta y el
tratamiento, y la decisión de finalizar el tratamiento, es tomada por otros (por ejemplo, los padres) en lugar del individuo que
es objeto del tratamiento. Esto significa que la integración de la evidencia y la practica en esos casos, es probable que
implique compartir información y tomar decisiones de acuerdo con otros.
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 34
 
 
 
 
 
 

C a r t a s a l E d i t or
 
 
 
 
 
Sres. Editores
 
A través de este medio hago llegar un cordial y efusivo saludo a nuestros colegas
argentinos, cuya nación ha celebrado su Bicentenario de los eventos que la llevaron a
ser una república independiente y soberana (del yugo español colonial por lo menos).
 
El nacimiento de las repúblicas de Argentina y Chile se lo debemos a un grupo de
soñadores que supieron aprovechar una coyuntura bastante particular (la rebelión de
los conservadores al rey implantado por los franceses, la que es el espíritu de la
Rebelión de Mayo en Argentina, y de la Junta de Gobierno en Chile, acontecimientos a
los cuales está dedicada la celebración del Bicentenario en ambas naciones).
 
Esos soñadores tuvieron que luchar bastantes años más para liberar a nuestras
naciones del yugo de la monarquía colonial, y hacer de Chile y Argentina dos países
republicanos, independientes y hermanos.
 
Sin embargo, la codicia de algunos y la estupidez humana, hizo que los chilenos y
argentinos nos hayamos relacionado con desconfianza durante largos años, e incluso
estuvimos al borde de una guerra absurda por la disputa de unos peñones, allá lejos en
las aguas del Beagle.
 
Cuando Sandra Ostropolsky, Omar Choghriz y yo, comenzamos nuestro trabajo
conjunto a comienzos de los años 1990, lo hicimos rescatando el espíritu de nuestros
héroes patrios que concibieron a Argentina y a Chile como dos naciones hermanas, y
para nosotros la frontera entre nuestras naciones era una excusa para cruzarla de acá
para allá, y de allá para acá.
 
Y también queríamos hacer realidad el ideal bolivariano de una América unida, sólo que
a través de la psicoterapia, y por eso dimos inicio a los Encuentros Ericksonianos del
Cono Sur… Iniciativa que por diversas razones que no mencionaré aquí, pero que no
tienen relación con acciones de nosotros tres, se diluyeron en el tiempo, y parece que
ya no se realizan en ningún lugar (por lo menos, hace años no recibo invitaciones).
 
Aprovechando esta fecha tan especial invito a los directivos de la Fundación
Puentes de Cambio de Mendoza y del Instituto Milton H. Erickson de Santiago,
a retomar el espíritu inicial de hermandad y colaboración entre nuestras
naciones, y estudiar la organización de los Encuentros Trasandinos; aunque no
sé si denominarlos Encuentros Trasandinos de Terapeutas Ericksonianos, ya que tanto
en Mendoza como en Santiago, aunque comenzamos interesados en el trabajo de
Erickson y sus primeros seguidores, en los últimos 10 años de trabajo nos hemos
alejado marcadamente de los objetivos de la Milton H. Erickson Foundation, y
probablemente muchos de nosotros no nos sintamos cómodos con el adjetivo
“ericksoniano”.
 
Esperando que esta idea no caiga en un zapato roto,
Les saluda atentamente,
 
Ps. Mario Pacheco
[email protected]
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 35
 
 
 
 
 

A r t ículo
T angencial
 
 
 
 
Evidencia basada en la práctica (EBP): Conversando acerca
de algunos puntos14
 
 
Barry Duncan
 
Scott D. Miller
 
 
 
 
Admiro a quienes buscan la verdad, evito a quienes la encuentran.
 

Dicho francés
 
 
 
 
La intención de este artículo no es demonizar a la EBP —cualquier enfoque sólo puede
15
ser el boleto para un cliente particular— sino que expone sus limitaciones debido a que con
frecuencia es vista como una obligación para la práctica competente y ética. Esos edictos son una
mal interpretación grosera de los datos y un uso obviamente inadecuado de la evidencia.
 
 
1. ¿Qué es exactamente una práctica basada en la evidencia? Generalmente significa
un enfoque que ha establecido que es mejor que el placebo o un tratamiento en dos estudios
clínicos. Esas demostraciones no son nada nuevo; ¡durante 50 años las intervenciones de todas
las clases han demostrado que son superiores al placebo! Esta investigación no nos dice nada que
ya no sepamos. El tratamiento funciona. Entonces, cuando la Terapia Multisistémica (MST) dice
que es evidencia basada en la práctica, sólo significa que es mejor que ningún tratamiento o un
tratamiento usual, no que sea superior a otra forma de tratamiento aplicado en forma sistemática.
Cuando en Ootario se implementó la MST en toda la provincia, el meta-análisis de la fundación
Cochrane/Campbell encontró que no era mejor que otros tratamientos usuales (visitas de los
oficiales de libertad vigilada). ¿Vale la MST el costo de la implementación?
 
 
2. ¿Cuál es la evidencia de la cual nos hablan sus proponentes? El tratamiento en es
promedio cuatro veces más efectivo que el no tratamiento, y dos veces más efectivo que el
 
 
14
Evidence Based Practice (EBP): Talking Points (2006)
Traducido y publicado aquí sin autorización de http://www.scottdmiller.com/uploadedFiles/EBP%20talkingpoints.pdf
Traducción: Lic. Pacheco Pereda
15
[N. del T.] En el sentido que es un medio para que el cliente llegue a su destino.
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 36
 
 
placebo. Entonces, por ejemplo, cuando la Terapia Familiar Funcional (FFT) reporta en un estudio
que el grupo sin tratamiento tuvo una tasa de recaída del 41%, mientras que la FFT alcanzó al 9%,
eso es excelente, pero no es distinto a lo que podría haberse esperado. ¡Cualquier enfoque que
sea aplicado en forma sistemática por individuos que creen en lo que están haciendo, será
similarmente mejor que ningún tratamiento! La FFT nunca ha demostrado que es mejor que otro
modelo de tratamiento. ¿Vale el costo de su implementación?
 
 
3. ¿Cuándo usted dice “evidencia basada en la práctica”, cuál es su evidencia? La
mayoría de la investigación relacionada con la evidencia basada en la práctica es dirigida por los
fundadores del enfoque bajo estudio. En esas circunstancias, sobre el 40% de los resultados
pueden ser atribuidos a lo que es denominado “efecto de la adherencia del investigador”
[allegiance effects], o los sesgos de los propios investigadores hacia sus propios modelos. Esto no
significa que los investigadores sean deshonestos, sino que los resultados debieran ser
interpretados teniendo esto en la mente. ¿Y de cuando efecto de la adherencia del investigador
estamos hablando? Por ejemplo, los fundadores de la MST han recibido por sobre 55 millones de
16
dólares en fondos concursables y más de 5 millones de dólares en honorarios de licencias y
 
consultas.
 
 
4. ¿Cuándo usted dice “evidencia basada en la práctica”, qué clase de evidencia es
esa? Una mirada real a la evidencia o al sombrero del mago, no muestra algo muy excitante —una
charlatanería. Miles de estudios no han encontrado diferencias entre los enfoques. Aunque unos
pocos estudios han reportado hallazgos favorables para un enfoque otro, el monto de los estudios
que han encontrado diferencias no son más de lo que uno podría esperar debido al azar. Por
ejemplo, con frecuencia los proponentes de la Terapia Cognitivo Conductual (CBT) señalan 15
comparaciones que muestran una ventaja para la CBT —sin embargo, hay 2985 comparaciones
que no muestran diferencias (Wampold, 2001). Lejos hay más evidencia que son otros los
factores que contribuyen al cambio en lugar del modelo que practica el terapeuta: Más de mil
estudios han demostrado que la alianza entre el clínico y el cliente es 7 veces más importante que
la técnica del terapeuta. Y que la mayor fuente de cambio (que da cuenta de al menos del 40% del
cambio), y que es virtualmente ignorada en la EBP, es lo que trae el cliente —sus fortalezas,
problemas, cultura y preferencias. El enfoque da muy poca cuenta del cambio, mientras que el
cliente y el practicante —y su relación— dan cuenta de mucho del cambio. Dada esta evidencia,
¿vale el costo la implementación de un modelo de práctica?
 
 
 
 
 
 
 
 
16
[N. del T.] Es decir, por la acreditación por haberse formado en ese enfoque.
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 37
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
Considérese la ilustración de arriba. Mientras la vaca puede dar una buena patada, una
carrera acuática entre una vaca y un delfín no es realmente una comparación justa. Otro lado de
“qué clase” de evidencia es si realmente el estudio es una competencia justa —¿es realmente
un contraste entre dos enfoques que intentan ser terapéuticos? O. de hecho, ¿el enfoque preferido
del experimentador compite con un tratamiento usual o uno menos que ideal? Considérese la
consigna que la MST es mejor que la terapia individual. Una inspección de esa comparación
referida a infractores juveniles graves (Borduin, Mann, Cone, et al., 1995) revela que la MST fue
efectuada en la casa, involucrando a los padres y a otros sistemas interactuantes, y realizada por
terapeutas entrenados y supervisados regularmente por los fundadores del enfoque. La MST es
comparada solamente con la terapia del adolescente, con poca o sin participación de padres u
otras personas, llevada a cabo en una clínica ambulatoria por terapeutas sin supervisión especial o
adherencia al modelo. Este tipo de comparación es injusta —un contraste con un tratamiento
17
usual, en lugar de una comparación con un tratamiento real . En consecuencia, este estudio,
 
como muchos otros que reclaman su superioridad, es una carrera con un ganador por adelantado.
 
¿Esas comparaciones injustas justifican el gasto de su implementación?
 
 
5. Debido a los puntos anteriores, la Asociación Psicológica Estadounidense [APA]
 
formó una fuerza de tarea para clarificar el significado de la EBP y sus implicaciones:
 
 
Definición: La evidencia basada en la practica en psicología es la integración de la mejor
investigación disponible con la competencia clínica en el contexto de las características, cultura y
preferencias del paciente (American Psychologist. Mayo de 2006).
 
 
 
 
17
[N. del T.] Con otro enfoque de terapia familiar entregado bajo las mismas condiciones.
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 38
 
 
Implicaciones:
 
• Las decisiones clínicas debieran ser hechas en colaboración con el paciente,
basadas en la mejor evidencia clínica disponible, y con consideración a los costos y
beneficios probables, y los recursos y opciones disponibles.
• Los servicios psicológicos son más efectivos cuando responden a los problemas
específicos, fortalezas, personalidad, contexto sociocultural y preferencias del
paciente.
• La aplicación de la evidencia de la investigación a un paciente dado implica siempre
inferencias probabilísticas. Por lo tanto, es esencial el monitoreo continuo del
progreso del paciente y ajustar el tratamiento cuando sea necesario.
 
 
Ultima línea: Usted no necesita gastar dinero implementando un modelo que no será
efectivo. Aunque la forma en que la EBP está extendiéndose (y con frecuencia siendo obligada), es
un error horrible y una mala interpretación grosera de los datos reales, la idea de ella puede tener
mucho sentido si se tiene un poco de sentido común y se sigue a definición y las recomendaciones
de la APA. La evidencia entonces, también consiste de:
 
 
• La evidencia basada en 40 años de la investigación de resultados apoya a los
factores comunes del cambio y conoce los predictores del éxito (la alianza y el
cambio temprano).
• La evidencia del progreso y la conveniencia de servicios recolectados en
colaboración con los clientes, que mejoran significativamente la efectividad y la
eficiencia en los ambientes clínicos reales —o lo que denominamos “práctica
basada en la evidencia”.
 
 
De acuerdo a esta definición expandida, no es realmente tener evidencia basada en la
práctica versus práctica basada en la evidencia. La única forma de garantizar los resultados
exitosos, como sugiere la APA, es monitorear sistemáticamente el progreso con el cliente y cortar
el tratamiento a la medida del individuo que lo está recibiendo —es moverse desde la evidencia
basada en la práctica (según la define la APA) MÁS práctica basada en la evidencia.
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 39
 
 
 
 
Evidencia basada en la práctica y efectos específicos
 
 
 
 
La gran tragedia de la ciencia —el asesinato de
una bella hipótesis por un hecho desalmado.
Thomas Henry Huxley
 
 
 
 
Una suposición que subyace a la evidencia basada en la práctica (EBP) es las operaciones
técnicas específicas son las grandes responsables de la mejoría del cliente —que los ingredientes
activos (únicos) de un enfoque dado producen efectos diferentes con diferentes trastornos. En
efecto, este supuesto vincula a la psicoterapia con una píldora, con ingredientes únicos
discernibles que puede mostrarse que tienen más potencia que otros ingredientes activos de otras
drogas.
 
Hay tres argumentos empíricos que colocan en duda este supuesto. Primero, el veredicto
del pájaro dodo, que resume graciosamente el hallazgo sólido que los enfoques de terapia
específicos no muestra efectos específicos o eficacia relativa. En 1936, Saul Rosenzweig fue el
primero que invocó las palabras del pájaro dodo en Alicia en el País de las Maravillas, “Todos han
ganado y todos deben tener premios”, para ilustrar su observación del éxito equivalente de las
diversas psicoterapias. Casi 40 años después, Luborsky, Singer y Luborsky (1975) validaron
empíricamente la conclusión de de Rosenzweig en su ahora clásica revisión de estudios clínicos
comparativos. El veredicto del pájaro dodo quizá se ha convertido en el hallazgo más replicado en
la literatura psicológica, incluyendo un número de diseños de investigación, problemas y ambientes
clínicos.
Un meta-análisis, diseñado específicamente para colocar a prueba el veredicto del pájaro
dodo (Wamold et. al, 1997), incluyó 277 estudios realizados entre1970 y 1995. Este análisis
verificó que ningún enfoque demostró una superioridad confiable respecto a los demás. A lo más,
el tamaño del efecto (ES) de las diferencias de los tratamientos fue un débil 0,2. “¿Por qué —se
preguntan Wampold et al. — los investigadores persisten en intentar diferencias entre los
tratamientos, cuando saben que esos efectos son tan pequeños?” (p. 211). Finalmente, un estudio
enorme efectuado en el mundo real efectuado por el Human Affaire Internacional, con más de 2000
terapeutas y 20.000 clientes no reveló diferencias en los resultados entre trece enfoques,
incluyendo medicamentos y enfoques de terapia familiar (Brown, Dreis y Nace, 1999). Por
consiguiente, la preponderancia de los datos indica una ausencia de efectos específicos y refuta
cualquier reclamo de superioridad cuando se comparan dos o más tratamientos reales que intentan
ser terapéuticos. Si no hay operaciones técnicas que puedan mostrar en forma confiable que
producen efectos específicos, entonces el mandato de la EBP parece tener poco sentido.
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 40
 
 
El segundo argumento que brilla bajo la luz de las dificultades empíricas de la EBP emerge
de la estimación del impacto de la técnica específica sobre el resultado. Después de un amplio,
pero un análisis no estadístico de décadas de investigación de resultados, Lambert (1992) sugirió
que el factor del modelo/técnica da cuenta de alrededor del 15% de la varianza de resultados.
Wampold (2001) ha propuesto un rol más pequeño aun para las operaciones técnicas de los
diversos enfoques de psicoterapia. Su meta-análisis asignó solamente un 13% a la contribución del
impacto en la terapia, para los factores generales y específicos combinados. De eses 13%, sólo un
8% es la contribución de los efectos del modelo. De la varianza total del cambio, solamente el 1%
puede ser asignado a la técnica específica. Este sorprendente bajo número es derivado del estudio
meta-analítico de 1997, en el cual el tamaño del efecto más liberalmente definido para las
diferencias del tratamiento fue de 0,2 —indicando que solamente el 1% de la varianza en los
resultados puede ser atribuido a factores específicos del tratamiento. Una consideración de la
estimación de Lambert y Wampold de la varianza, revela que la EBP surge de factores que no dan
cuenta del 85% y el 99%, respectivamente, de la varianza de resultados. La EBP, debido al monto
limitado en la varianza de las operaciones técnicas específicas del terapeuta, simplemente no es
un mapa suficiente del escenario para construir guías valiosas para el territorio de la psicoterapia.
Finalmente, los estudios de componentes, que desmantelan a los enfoques para probar
ingredientes únicos, han encontrado similarmente poca evidencia que apoye cualquier efecto
específico de la psicoterapia. Un estudio prototípico de componentes puede ser encontrado en una
investigación de Jacobson et al. (1996) de la terapia cognitivo conductual (CBT) y la depresión. Los
clientes fueron asignados al azar a(1) tratamiento de activación conductual, (2) tratamiento de
activación conductual más habilidades de afrontamiento relacionadas con los pensamientos
automáticos, o (3) el tratamiento cognitivo completo (las dos condiciones anteriores más la
identificación y la modificación de los esquemas centrales disfuncionales). Los resultados indicaron
que generalmente no hubo diferencias al término del tratamiento y en el seguimiento. Quizá para
dar el golpe de gracia a eso, una investigación reciente de meta-análisis de los componentes de
los estudios (Ahn y Wampold, 2001), localizó 27 comparaciones en la literatura entre 1970 y 1998
que colocaron a prueba un enfoque contra el mismo enfoque sin un componente específico. Los
resultados no revelaron diferencias. Esos estudios han mostrado que con independencia del
componente que usted deje afuera —el enfoque aun funciona tan bien con el tratamiento que
contiene todas sus partes. Cuando son tomados en conjunto, los estudios clínicos comparativos,
las investigaciones de meta-análisis y los estudios de componentes, indican la misma dirección. No
hay ingredientes únicos para los enfoques de terapia, y poca justificación empírica para la EBP.
   Hipnópolis, Año 8, N° 4, Junio de 2010 41
 
 
 
 
La EBP y las fuentes conocidas de varianza
 
 
 
 
Quien adquiere conocimiento y no lo practica,
se parece a quien labra su tierra y no la siembra.
Sa’di, Gulistan
 
 
Hay una cierta seducción en la idea de hacer intervenciones psicológicas a prueba de
error, donde los usuarios —el cliente y el terapeuta— son básicamente irrelevantes. Este producto
de ver a la terapia, es quizá el aspecto más empíricamente vacío de la EBP, debido a que el
tratamiento en si mismo da cuenta de muy poca varianza de resultados, mientras que el cliente y el
terapeuta —y su relación— da cuenta de mucha de esta varianza.
Para comenzar con la varianza atribuida a la alianza —una relación de compañerismo
entre el cliente y el terapeuta para alcanzar las metas de cliente (Bordin, 1979)— los
investigadores encuentran en forma repetida que una alianza positiva es uno de los mejores
predicares del resultado (Horvath y Symonds, 1991; Martin, Garske y Davis, 2000). La
investigación del poder de la alianza refleja más de 1000 hallazgos, y continúa (Orlinsky,
Ronnestad y Willutzki, 2004). Por ejemplo, Krupnick et al. (1996) analizaron los datos provenientes
del Treatment of Depression Collaborative Research Project (TDCRP) y encontraron que la alianza
predecía el éxito en todas condiciones —el modelo de tratamiento no. En otro gran estudio de
diversas terapias para el alcoholismo, la alianza también fue significativamente predictiva del éxito
(la sobriedad), incluso a un año del seguimiento (Connors, DiClemente, Carroll, Longabaugh y
18
Donovan, 1997) .
 
Basado en el meta-análisis de Horvath y Symonds (1991), Wampold (2001) atribuye a la
alianza el 7% de la varianza total de resultado. Al colocar esto en perspectiva, el monto de cambio
atribuible a la alianza es casi siete veces mayor que el modelo o técnica específica. Como otro
punto de comparación, en el TDCRP, las puntuaciones medias de la alianza dieron cuanta de más
el 21% de la varianza, mientras que la diferencia de los tratamientos dio cuenta de casi el 2% de la
varianza (Wampold, 2001). El reconocimiento de esta disparidad ha llevado a la creación de un
 
 
  18
[N. del T.] Probablemente, los autores se refieren al famoso Proyecto MATCH, que colocó a prueba tres enfoques
epistemológica, teórica y técnicamente incompatibles en el tratamiento de sujetos bebedores problema (Terapia de 12
Pasos de Alcohólicos Anónimos, Terapia Cognitivo Conductual para el Desarrollo de Habilidades de Afrontamiento, y
Terapia de Fomento Motivacional. [Project MATCH Research Group. (1993). Project MATCH: Rationale and methods for a
multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17, 1130-
1145]
Por otro lado, la evaluación de los resultados de la implementación de tratamientos cognitivo conductuales con infractores
de ley adultos, ha mostrado que esos enfoques son exitosos con los sujetos que finalizan el tratamiento. [Hollin, C.;
McGuire, J.; Hounsome, J.; Hatcher, R.; Bilby, C. and Palmer, E. (2008) Cognitive Skills Behavior Programs for Offenders in
the Community: A Reconviction Analysis. Criminal Justice and Behavior, 35(3); 269-283 (www.cjb.sagepub.com) (rescatado
en diciembre de 2008)]
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movimiento que equilibra al movimiento de la División de Psicoterapia de la APA, para identificar
los elementos de las relaciones terapéuticas efectivas (Norcross, 2001).
Al mirar la varianza atribuida al terapeuta, la explosión de la EBP no ha eliminado la
influencia del terapeuta individual sobre los resultados. Hay evidencia sustancial de la diferencia de
la efectividad entre los clínicos y los contextos de tratamiento (Miller, Duncan, Brown, Sorrel y
Chalk, en prensa; lambert et al., 2003). Las estimaciones conservadoras indican que entre el 6%
(Crits-Christoph et al., 1991) y el 9% (Project MATC Research Group, 1998) de la varianza n los
resultados es atribuible a los efectos de terapeuta, metras que el contexto del tratamiento da
cuenta del 3-4% (Wampold, 2001). Estos porcentajes son particularmente notorios cuando se los
compara con la variabilidad entre los tratamientos (1%).
Finalmente, la fuente más grande de varianza, virtualmente ignorada por el movimiento
hacia la EBP, es la dada por los denominados efectos extra-terapéuticos —aquellas variables
asociadas con el cliente, incluyendo la varianza no explicada (y el error). Esas variables son
incidentales al modelo de tratamiento y son idiosincrásicas al cliente específico —factores que son
parte del cliente y su ambiente, que ayuda a la recuperación con independencia de la participación
en terapia (Lambert, 1992). Lo que el cliente aporta al proceso —sus atributos, problemas,
motivación y apoyo social— da cuenta del 40% de la varianza (Lambert, 1992); los clientes son el
motor del cambio (Bohart y Tallman, 1999). La perspectiva meta-analítica de Wampold asigna en
un 87% la contribución de los factores extra-terapéuticos y la varianza no explicada.
Entre las variables del cliente mencionadas con frecuencia está la severidad del trastorno,
la motivación, la competencia para relacionarse, el fortalecimiento del ego, la agudeza psicológica,
y la competencia para identificar un problema focal (Assay y Lambert, 1999). En ausencia de
evidencia de peso para cualquier variable específica del cliente para predecir el resultado o que dé
cuenta de la varianza no explicada, esta potente fuente de varianza permanece sin ser identificada.
Esto sugiere que la mayor fuente de varianza no puede ser generalizada, porque esos factores
difieren para cada cliente. Esas diferencias impredecibles sólo pueden emerger en un cliente a la
vez, en una alianza a la vez, un terapeuta a la vez, en un tratamiento a la vez. Aunque los
tratamientos específicos no tienen ingredientes únicos, los datos parecen sugerir que los clientes
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sí.
 
La EBP, como es definida en forma típica, no explica ni capitaliza en las fuentes de la
varianza conocida que afectan el resultado del tratamiento. Dados los datos, creemos que
continuar invirtiendo tiempo y recursos preciosos en el desarrollo y en la diseminación de la EBP es
erróneo. Existe una vía para la intervención efectiva, eficiente y registrable. En lugar de intentar
encajar al cliente en “la evidencia basada en la práctica”, recomendamos que los terapeutas y los
sistemas de tratamiento corten su trabajo a la medida de los clientes individuales, por medio de la
 
 
 
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[N. de R. Pachueco] Y la competencia clínica (excelencia clínica) estaría dada entonces por la competencia del terapeuta
para advertir esas características singulares de los consultantes, acomodarse a las mismas, y utilizarlas en pos del cambio.
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“práctica basada en la evidencia”. Desde esta posición ventajosa, la EBP debe encajar con las
preferencias de cliente y los resultados, con un cliente a la vez. El aparente bajo retorno en la
inversión de la EBP, sugiere que los recursos disponibles deben ser gastados en una mejor forma
para apoyar a los terapeutas en la práctica por medio de la supervisión y la recolección de los
resultados basados en los clientes y de la retroalimentación de la alianza.
 
 
 
Extraído de: Duncan, B., & Miller, S. (2006). Treatment Manuals Do Not Improve Outcomes. In
Norcross, J., & Levant, R., & Beutler, L . (Eds) Evidence-based practices in mental health.
Washington, D.C.: APA Press.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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[N. del T.] Es decir, el monitoreo continuo de los resultados y la alianza a través del proceso de tratamiento.
Véase:
«Haciendo que el tratamiento cuente: Trabajo clínico con bebedores problema, dirigido por los clientes e informado por los
resultados» Scott D. Miller, David Mee-Lee, Bill Plum y Mark A. Hubble. Hipnópolis, Año 5, N° 2, Abril de 2007
«Superinteligentes. ¿Cuál es el secreto de su éxito?» Scott Miller, Mark Hubble y Barry Duncan. Hipnópolis, Año 6, Nº 3,
Mayo de 2008
«La retroalimentación formal al cliente mejora la retención y el resultado: Haciendo factible la evaluación continua y en
tiempo real.» S. Miller, B. Duncan, J. Brown, R. Sorrell y M. Chalk. Hipnópolis, Año 7, N° 6, Agosto de 2009
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