MR
FORMATO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA
ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS
I.- DATOS GENERALES
Nombre completo: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
Lugar De Nacimiento: ______________________
Departamento: ______________________________________ Nacionalidad:
__________
Sexo: M___ F ____ Edad: ______
Edad Cronológica: ____________________________________
Estado Civil: ____________ Teléfono: ______________
Ocupación Actual: ___________________________ Manual de Lateralidad:
______________
Dirección Actual: __________________________________________________
Nivel Educativo .__________________________________________________
Pasatiempos: ____________________________________________________
Deportes: _________________________
Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si ____ / No ____ / Si responde que si
especifique____________________________________________________________
__
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día:
____________________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si _____ / No _____ / Si responde que si
especifique_________________________________________ II.- ANTECEDENTES
CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS:
¿Tiene usted alergias? Si ____ / No____ / Cuales? ____________________________ Toma algún
medicamento regular? Si______ / No _______ /Para que?
__________________________________________________
¿Cuales son las enfermedades que sufrió Durante la
MR
Infancia? ______________________________________________________________
_____
¿Ha sido Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si _____ / No ______ /Si respondió Si,
Especifique: ___________________________________________ Lo han hospitalizado? Si ____ /
No ____ /¿Porque?
_____________________________________________________________
Marque con una "X" si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se le presenta:
Cuantos años tenia cuando entro a la escuela? _____________________________
Tiempo en que la curso? _______________________________________________ Cuantos Años
Tenia cuando entro a la Secundaria?
_______________________________
¿Tiempo en que la Curso? ________________________________________________
¿Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo
escolar________________________________________________________________
________________________________________________________
MR
¿Materias que se le
dificultaron más?:_______________________________________
¿Materias Preferidas?:__________________________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?’:______________________________
¿Repitió algún año en su vida
escolar?:______________________________________ ¿Como Aprende
mas fácilmente?
__________________________________________
¿Edad del primer
Noviazgo?:_______________________________________________
¿Edad de la primera Relación
Sexual?:_______________________________________
¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿ De que tipo?
________________________________________________________________
¿Presto Servicio Militar? Si___/ No____/
¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No______/ Si contesto
Si,Especifique:__________________________________________________________
III.- INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre:______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel
Académico_______________
Ocupación Actual:__________________________ Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
Describalo:_____________________________________________________________
__ ____________________________________________________________________ ____
Nombre de la
Madre:_______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel
Académico_______________
Ocupación Actual:__________________________ Tipo de relación que usted sostiene con su Madre.
Describalo:_____________________________________________________________
__ ____________________________________________________________________ Estado Civil De
sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión
Libre____/Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situación_____/ Si contesto lo
anterior,Distinto de casados y unión libre, Explique, según su percepción, El motivo de la
separación:_______________________________________________________ _____
MR
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Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?
_______________________
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
_________________________________________________________________
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
mejor:_________________________________________________________________
Explique el Motivo: ____________________________________________________
Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/
Mala_______
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco____________________________________________________________ ¿Cree usted que
sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su respuesta es afirmativa, Escriba su
nombre:_____________________________________
¿Profesan alguna religión sus papás? Si_____/
No_____/especifique:____________________________________________________
__________
¿Qué opina usted de sus
Padres? _______________________________________________________________
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¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/ ¿En su contexto
Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico. Verbal o Psicológico? Si____/ No___/
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/
No_____/ ¿Cuáles?
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__________________________________________________________________ ¿Cuénteme una
Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
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___________________________________________________________________ ___
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MR
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Nombre del
Evaluador:_____________________________________________________________
Fecha de Aplicación:__________________________________________________________
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