ENFERMEDADES TIROIDEAS
El hipotiroidismo primario es congénito (HTC) si la glándula tiroides no se
desarrolla correctamente, corresponde al 99% de todas las causas y es
ocasionado por una baja producción de hormonas tiroideas por la glándula
tiroidea.
El hipotiroidismo secundario, se debe a una estimulación inadecuada de la
glándula tiroidea por una insuficiente concentración de TSH a nivel hipotalámico o
hipofisaria
SIGNOS síntomas del hipotiroidismo se encuentran el cansancio, la depresión
mental, la debilidad, la sequedad de la piel y el cabello, Facies abotagada, edema,
voz ronca
Manifestaciones clínicas : Se debe evaluar manifestaciones clínicas
condicionadas por el enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos,
tales como:
·Movimientos lentos.
·Lenguaje lento. ·Intolerancia al frio.
·Constipación. ·Bradicardia. ·Retardo en la relajación de reflejos
osteotendinosos. ·Aumento de peso (no obesidad mórbida)
características odontológicas : macroquelia (labios gruesos y grandes) , glositis,
lengua de gran tamaño, que debido a su posición suele producir mordida abierta
anterior y dientes anteriores en abanico, destaca que la dentición temporal y
permanente presentan un retardo eruptivo característico y, aunque los dientes son
de tamaño normal, suelen estar apiñados por el tamaño pequeño de los maxilares,
disgeusia” o alteración de la percepción del gusto, generalmente un mal sabor
(salado, rancio o metálico), Agrandamiento de las glándulas salivales,
Compromiso de la salud periodontal.
Estudios de laboratorio: El diagnóstico de hipotiroidismo primario se establece
con: ·TSH elevada con T4L baja.
El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico con: ·TSH elevada con T4L normal.
Se debe utilizar los valores de normalidad de niveles de TSH
·Entre 50-59 años 4.2 mUI/L. ·Entre 60-69 años 4.7 mUI/L. ·Entre 70-79 años
5.6 mUI/L. ·En mayores de 80 años 6.3 mUI/L
· En el adulto mayor de 80 años se considera normal una concentración de TSH
menor o igual a 7.5 mUI/L.
Tratamiento: Los tratamientos utilizados para el hipotiroidismo son:
·Levotiroxina (monoterapia).
·Levotiroxina/Liotironina (terapia combinada).
·Liotironina (monoterapia).
En población mayor de 65 años o con comorbilidad cardiovascular, se recomienda
iniciar la levotiroxina a dosis bajas (12.5–25 mcg/día), con titulación gradual con
base a las concentraciones de TSH.
Fármaco dosis presentacion EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
Taquicardia, arritmias Insuficiencia suprarrenal,
cardiacas, angina de hipertiroidismo,
Adultos: Envase con pecho, nerviosismo, eutiroidismo, infarto agudo
Levotiroxina 1.6-1.8 100 tabletas. insomnio, temblor, del miocardio.
mcg/Kg/día, 100 μg pérdida de peso e Precauciones: Enfermedad
irregularidades cardiovascular, diabetes
menstruales. mellitus
Pérdida de peso,
Caja con 30 nerviosismo, sudoración Infarto agudo de miocardio,
Adultos: 20
Liotironina tabletas excesiva, sensibilidad al Insuficiencia suprarrenal,
mcg/día
75mcg calor, pérdida temporal Hipersensibilidad
del cabello
Manejo odontológico
Evitar estrés / Eliminar focos infecciosos / Cuidado con la medicación porque
puede tener efecto anticoagulante
Evitar adrenalina y focos de infecciones ante el riesgo de una crisis tirotóxica,
caracterizada por: •Náuseas y vómitos •Dolor
abdominal •Taquicardia •Arritmias •Sudor profuso •Coma
Tratar urgencias de forma conservadora por el riesgo de desarrollar un coma
mixedematoso: hipotermia, bradicardia, hipotensión y dificultad respiratoria
Complicaciones
El coma mixedematoso ocurre casi exclusivamente en ancianos con hipotiroidismo
primario de larga data. Usualmente es precipitado por una enfermedad clínica
acompañante.
Los pacientes desarrollan estupor, convulsiones, coma con depresión respiratoria.
Signos característicos del coma mixedematoso incluyen signos neurológicos focales,
hipotermia, bradicardia, hiponatremia e hipoglucemia.
Es un estado clínico severo, con alta mortalidad. Están descritos tanto en el
hipotiroidismo clínico como en el subclínico la bradicardia, el descenso del llenado
ventricular, la reducción de la contractilidad y el consumo de oxígeno, todo lo que lleva al
descenso de la eyección cardíaca.
El hipotiroidismo en adultos mayores se ha asociado con deterioro de varios dominios
cognitivos, incluyendo memoria, atención y concentración, lenguaje, funciones ejecutivas
y función perceptual y visuoespacial
Cambios en la glándula tiroides relacionados
con el envejecimiento
Existen muchas investigaciones inconsistentes en relación con los cambios
macroscópicos, microscópicos y funcionales en la tiroides envejecida. Algunos
investigadores informan que no observaron cambios ni en el tamaño y ni en el
peso, en tanto que otros encontraron un incremento del doble del tamaño normal
en adultos mayores de 70 años y otros más hallaron cambios atróficos, fibrosis y
disminución del peso; ...
Hipertiroidismo: Este trastorno produce alteraciones que tienden a perturbar la
homeostasis corporal generando nerviosismo, palpitaciones, taquicardia, fatiga, debilidad
muscular, pérdida de peso.
Los signos y síntomas más frecuentes son: aumento del apetito, pérdida de peso
nerviosismo e irritabilidad alteraciones del apetito, entre otras manifestaciones, como
palpitaciones y taquicardia, temblor fino distal, intolerancia a calor, aumento de la
sudoración, piel caliente y enrojecida, náuseas, vómitos, diarrea, prurito generalizado,
dificultad para dormir o insomnio, alteraciones del estado de ánimo, pérdida de cabello,
aumento de la presión arterial, fatiga y debilidad muscular, bocio o problemas oculares:
fotofobia, irritabilidad ocular, diplopía y exoftalmia
Estudios de laboratorio: La mejor manera de determinar la función tiroidea es medir
niveles de TSH en una muestra de sangre. Un nivel de TSH baja o suprimida indica que el
tiroides presenta un problema de hiperfunción, es decir presenta un exceso de síntesis de
hormonas tiroideas (tirotoxicosis). Una TSH baja o normal puede ser consecuencia de una
anormalidad en la hipófisis.
Tratamiento: Se recomienda iniciar el manejo farmacológico con metimazol a dosis de 10
a 20 mg al día hasta llevar al paciente a eutiroidismo en un lapso no mayor a 6 meses. La
dosis de mantenimiento con metimazol es de 5 a 10 mg durante 12 a 24 meses. -La dosis
recomendada de propanolol es de 10 a 40 mg tres veces al día hasta la remisión del
cuadro clínico sintomático.
Complicaciones: Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea: Se trata de una situación grave
caracterizada por el empeoramiento fulminante de los signos y síntomas de la
tirotoxicosis. Supone una situación de hipermetabolismo que generalmente se
desencadena en situaciones de cirugía urgente o complicaciones médicas como la
sepsis. La clínica se caracteriza por agitación, delírium, fiebre alta, taquicardia,
hipotensión, insuficiencia cardiaca, vómitos, diarrea. A veces, la clínica es menos
llamativa, apareciendo apatía, postración y fiebre no tan elevada.
MANEJO ODONTOLÓGICO: Interconsulta médica. Toma de la presión al inicio de cada
cita. Tratamiento de urgencia: controlar la infección y calmar el dolor. Tratamiento electivo
con pacientes controlados (eutiroideos). Puede realizarse cualquier tipo de tratamiento en
estos pacientes. Eliminación de focos sépticos, educación en higiene bucal, clorhexidina.
Pacientes que pueden presentar crisis desencadenadas por procedimientos como
cirugías, estrés, traumatismos o infecciones. No administrar anestésicos con
vasoconstrictor adrenérgico. De preferencia no utilizar medicamentos con yodo (alvogil,
etc.) o adrenalina (retractores gingivales). La terapia antitiroidea (Propiltiouracilo,
metimazol (Tapazol y carbimazol) puede producir trastornos plaquetarios por lo que hay
tendencia hemorrágica
Nódulos tiroideos y bocio multinodular
El bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides la cual puede deberse a distintas
causas o naturaleza.
Generalidades
Los nódulos tiroideos son extremadamente comunes. Son mucho más comunes en
mujeres que en varones y se tornan más prevalentes con la edad. Casi 90% de los
nódulos tiroideos palpables son adenomas benignos, nódulos coloides o quistes, pero
algunos son cánceres tiroideos primarios o son cánceres metastásicos.
Los nódulos tiroideos son más comunes en regiones con deficiencia de yodo. Los nódulos
tiroideos de 1 cm o más de diámetro son indicación para la realización de pruebas
adicionales en cuanto a la función y posibilidad de cáncer.
La mayoría de pacientes sujetos con un nódulo en tiroides son eutiroideos, pero se
observa una elevada incidencia de hipotiroidismo o hipertiroidismo. Los individuos con
múltiples nódulos en tiroides tienen el mismo riesgo global de cáncer en tal glándula, que
los pacientes con nódulos solitarios. El riesgo de que un nódulo tiroideo sea canceroso es
mayor en individuos con el antecedente de radiación de cabeza y cuello, el antecedente
familiar de cáncer, o un síndrome canceroso en tiroides (como el síndrome de Cowden, la
neoplasia endocrina múltiple de tipo 2, poliposis familiar, síndrome de Carney) o el
antecedente personal de otro cáncer. El riesgo de una neoplasia maligna también es
mayor si la persona muestra disfonía o parálisis de cuerdas vocales, adhesión a la
tráquea o músculos infrahioideos o se acompaña de linfadenopatía. El riesgo también
aumenta en casos de nódulos tiroideos solitarios o igual o mayores a 4.5 cm de diámetro.
Manifestaciones clínicas
Clasificación del bocio
Grado
0 Ausencia de bocio palpable o visible.
1a Palpable pero no visible con el cuello hiperextendido
1b Palpable y visible con el cuello extendido
No visible con el cuello en posición normal
2 Palpable y visible con el cuello en posición normal
3 Bocio muy voluminoso y visible a distancia
Tipos de bocio
• Simple o coloide: no se asocio con hipo o hipertiroidismo ni con inflamacion o
neoplasias.
• Endémico: asociado a una deficinecia de yodo en determinada zona geográfica
• No tóxico: deficinecia grave de yodo, función tiroidea normal, asintomático con
excepción del aumento de tamaño de la tiroides.
• Tóxico: la glándula contiene áreas que han aumentado de tamaño y se han
formado nódulos. Alta producción de hormona tiroidea. Su mayor frecuencia se
encuentra en adultos mayores, sobre todo en mujeres de más de 55 años de edad
Signos y síntomas
La mayoría de los nódulos tiroideos pequeños no genera síntomas.
Los nódulos tiroideos o el bocio multinodular pueden crecer hasta tornarse visibles y
preocupantes para el paciente ya que pueden crecer lo bastante para originar
incomodidad, disfonía o disfagia. Los bocios multinodulares grandes retroesternales
producen disnea por compresión traqueal. Los bocios subesternales grandes provocan
síndrome de vena cava superior, que se manifiesta por eritema facial y distensión venosa
yugular que progresa a cianosis y edema facial cuando ambas extremidades superiores
se elevan sobre la cabeza.
Dependiendo de la causa, los bocios y nódulos tiroides pueden estar acompañados de
hipotiroidismo o hipertiroidismo.
Existen distintas maneras de determinar si un nódulo es maligno o no, por ejemplo
estudios de laboratorio (gammagrafíatiroidea con radionúclidos); estudios de imagen
(ecografía de cuello) en los cuales las siguientes caracterícticas pueden determinar si
existe una enfermedad maligna: márgenes irregulares o poco distintivos, ecogenicidad
heterogénea del nódulo, imágenes vasculares intranodulares, microcalcificaciones, quiste
complejo o diámetro mayor de 1 cm; punción aspirativa con aguja fina (PAAF).
PAAF
Es el mejor método para evaluar un nódulo tiroideo en cuanto a la posibilidad de cáncer.
La técnica se puede realizar incluso sin que las personas interrumpan el consumo de
anticoagulantes ni de ácido acetilsalicílico. En los bocios multinodulares se debe obtener
tejido de los cuatro nódulos más grandes.
Si se detectan nódulos solitarios, está indicada la biopsia por aspiración con aguja fina en:
1) nódulos de más de 5 mm de diámetro
2) nódulos que se acompañan de anomalías en otros ganglios cervicales
3) nódulos de 1 cm o más de diámetro, sólidos o con microcalcificaciones
4) nódulos mixtos quísticos-sólidos de 1.5 cm o más de diámetro
5) nódulos espongiformes de 2 cm o más de diámetro.
Manifestaciones clínicas en el adulto mayor
Taquicardia, hipertensión, vasodilatación periférica (aumento de sudor), soplo sistólico,
arritmia cardiaca, acropaquia, eritema palmar, insomnio, fatiga, piel caliente y húmeda,
aumento de apetito, pérdida de peso.
Manifestaciones orales
Gingivitis hemorrágica, temblor lingual, erupción acelerada, osteoporosis del hueso
alveolar, mayor susceptibilidad a caries y enfermedad periodontal, los fármacos
antitiroideos como el carmizol pueden producir úlceras orofaríngeas recurrentes.
Tratamiento
Todos los nódulos tiroideos, incluidos los benignos, deben vigilarse mediante palpación y
ecografía periódicas regulares, cada seis meses al inicio. Después de varios años de
estabilidad son suficientes las valoraciones anuales. Se debe tomar nuevamente biopsia a
los nódulos tiroideos que aumenten de tamaño. Se puede desarrollar bocio multinodular
tóxico con hipertiroidismo en pacientes expuestos a grandes cantidades de yodo. Los
enfermos con bocio multinodular tóxico también pueden tratarse con metimazol,
propranolol o medidas quirúrgicas.
Consideraciones farmacológicas
Levotiroxina:
Retraso en la erupción de los dientes.
Aumento del tamaño de la lengua con papilas atróficas.
Desarrollo de candidiasis oral.
Aumento del riesgo de padecer gingivitis y caries.
Metimazol:
Cardiovasculares: vasculitis, edema y periarteritis.
Del sistema nervioso: somnolencia, fiebre, dolor de cabeza, neuritis y vértigo.
Dermatológicos: alopecia, dermatitis exfoliativa, prurito, pigmentación de la piel, erupción
cutánea y urticaria.
Manejo odontológico
Interconsulta medica, toma de TA cada cita, en casos de urgencia hay que controlar
infección y aliviar dolor.
Se puede realizar cualquier tratamiento en px eutiroideos
No anestésicos con vasoconstrictor adrenérgico
No utilizar medicamentos con yodo o adrenalina
Evitar el estrés
Cáncer tiroideo
El cáncer de tiroides es un tipo de cáncer que se origina en la glándula tiroides. El cáncer
se origina cuando las células comienzan a crecer sin control.
Los tipos principales de cáncer de tiroides son:
• Diferenciados (incluyendo papilar, folicular y célula Hürthle)
• Medular
• Anaplásico (un cáncer agresivo)
La incidencia de carcinomas tiroideos diferenciados se incrementa con la edad. El índice
global mujeres/ varones es de 3:1.
El carcinoma tiroideo papilar es el tumor tiroideo maligno más frecuente. El carcinoma
papilar puro (y mixto papilar-folicular) constituye cerca de 80% de todos los cánceres
tiroideos; casi siempre se manifiesta como nódulo único, pero puede surgir en el bocio
multinodular. Muchas veces, el carcinoma tiroideo papilar es multifocal dentro de la
glándula, con surgimiento de focos nuevos que no representan metástasis
intraglandulares. Este tipo de cancer tiroideo es por lo general el menos agresivo.
Sin embargo, pueden volverse más agresivos en pacientes mayores a 45 años y aún más
en pacientes de la tercera edad, en quienes puede invadir la tráquea, los músculos
locales y diseminarse a los pulmones.
A pesar de ser el menos agresivo éste afecta ambos lóbulos en un 30% de los px y un
80% presenta metastasis microscopicas a los ganglios cervicales.
El carcinoma folicular de tiroides y sus variantes (carcinoma de células de Hürthle)
corresponde a 14% de los cánceres tiroideos; este tipo es más agresivo que el carcinoma
papilar. Algunos carcinomas foliculares secretan suficiente T4 como para provocar
tirotoxicosis. Casi siempre se observan metástasis en los ganglios del cuello, los huesos y
los pulmones. La mayoría de los carcinomas tiroideos foliculares absorbe con avidez
yodo, por lo cual se les puede diagnosticar por medio de una gammagrafía y tratar con
yodo después de la tiroidectomía total.
El carcinoma medular de tiroides corresponde a 2 a 3% de los cánceres tiroideos. Casi
33% de los casos es esporádico, 33% es de tipo familiar y 33% está asociado con MEN
tipos 2A o 2B. Con frecuencia, el carcinoma medular es producido por una mutación
activadora del protooncogén RET en el cromosoma 10. Es importante la vigilancia tiroidea
cada seis meses en los miembros de la familia del paciente. El carcinoma medular de
tiroides se origina a partir de células tiroideas parafoliculares que secretan calcitonina,
prostaglandinas, serotonina, ACTH, hormona liberadora de corticotropina y otros péptidos.
El carcinoma tiroideo anaplásico constituye casi 2% de los cánceres tiroideos. Por lo
general, se presenta en pacientes de edad avanzada, como una tumoración que crece
con rapidez en un bocio multinodular. Es el carcinoma tiroideo más agresivo y genera
metástasis con rapidez a los ganglios circundantes y sitios distantes. Los síntomas de
compresión local incluyen disfagia o parálisis de cuerdas vocales. Este tumor no
concentra el yodo.
Otros tipos de cánceres se diseminan a la tiroides, sobre todo los carcinomas
broncógeno, mamario y renal, así como el melanoma maligno.
Manifestaciones clínicas
El carcinoma tiroideo se presenta como un nódulo palpable, firme e insensible en la
glándula tiroides. La mayoría de los carcinomas tiroideos son asintomáticos, pero los
grandes cánceres tiroideos pueden ocasionar molestia cervical, disfagia o presión sobre el
nervio laríngeo recurrente, lo que causa disfonía.
Cancer papilar de tiroides: afección palpable a los ganglios linfáticos; puede invadir la
tráquea y los músculos locales.
Carcinoma folicular de tiroides: da metástasis a los ganglios linfáticos del cuello, huesos y
pulmón, pero puede afectarse prácticamente cualquier órgano. Puede generar
tirotoxicosis.
Carcinoma medular de tiroides: da metástasis a los ganglios linfáticos locales y en los
músculos y tráquea adyacentes, así como a los ganglios linfáticos mediastínicos.
Finalmente pueden aparecer metástasis en huesos, pulmones, suprarrenales o hígado. El
cáncer medular de tiroides a menudo causa rubor y diarrea persistente, que puede ser la
característica clínica inicial. Los pacientes con metástasis a menudo experimentan fatiga y
otros síntomas. En casi 5% de los pacientes se desarrolla síndrome de Cushing por
secreción de ACTH o CRH.
Carcinoma anaplásico de tiroides: signos de compresión o invasión de los tejidos
circundantes, ocasionando disfagia, disfonía o parálisis del nervio laríngeo recurrente. Los
pacientes también pueden presentar disnea con metástasis a pulmones.
Datos de laboratorio
Las pruebas de función tiroidea son normales, a menos que haya tiroiditis concomitante.
El carcinoma folicular puede secretar suficiente T4 para suprimir la TSH y ocasionar
hipertiroidismo clínico.
La tiroglobulina sérica se encuentra incrementada en la mayor parte de los tumores
papilares y foliculares metastásicos; esto la convierte en un marcador útil para descubrir
metástasis o recurrencias. Se considera que el valor de referencia para el examen de
tiroglobulina está entre 3,5 y 77 ng/mL.
Las concentraciones séricas de calcitonina casi siempre se incrementan en el carcinoma
medular tiroideo, por lo que constituyen un marcador para enfermedad metastásica. Un
valor normal es de menos de 25 pg/mL (25 picogramos por mililitro) para hombres y
menos de 20 pg/mL para mujeres.
Manifestaciones orales
Disfagia
Disgeusia
Metástasis a cavidad bucal: aumento de volumen, úlceras, lesiones friables, sangrado a la
palpación, movilidad dental
Manejo odontológico
• El paciente en tratamiento con radioyodo tiene predisposición a la aparición de
caries y enfermedad periodontal, por el efecto que produce este radionúclido sobre
las prostaglandinas y la secreción de la saliva.
• Se debe evaluar al paciente antes de iniciar la terapia, eliminando todas las
posibles fuentes de dolor, infección y hemorragia oral mediante tratamiento
odontológico.
• Se debe evitar el tratamiento dental de estos pacientes una vez comenzada la
terapia con radioyodo y en caso de que fuese necesario realizar algún tipo de
tratamiento urgente, se debe tener en cuenta que este radioyodo puede persistir
en la saliva hasta 7 días después de su administración y se deberá actuar,
consecuentemente, sobre los residuos que se generen de esa actividad.
Los tratamientos que se realizan a este tipo de pacientes son tratamientos de
saneamiento (raspados y alisados radiculares, exodoncias, obturaciones y endodoncias)
que, por lo general, se pueden concluir en dos o tres citas, siendo recomendable esperar
al menos 15 días tras los tratamientos quirúrgicos para la cicatrización de los tejidos antes
de comenzar la terapia con radioyodo.
Hay que tener en cuenta que puede haber actividad residual del yodo hasta siete días en
saliva y en estos días se debe evitar el contacto directo con el paciente. Esta saliva
radioactiva, además, contamina el instrumental utilizado y los residuos se deben tirar en
una bolsa aparte llevándolos bien a un hospital para que se eliminen adecuadamente, o
esperar al menos 80 días para poder deshacerse de ellos en los contenedores de la
clínica.
