MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

PROCESO DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD SISTEMA

COMUN DE INFORMACION
GUIA DE SUPERVISIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACION
ESTADISTICA Y REGISTROS MÉDICOS

HOSPITALES Y ÁREAS CON JEFATURA DE HOSPITAL

Fecha: Día ______ Mes _______ Año ________ Hora de llegada: _____

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Provincia: _______________________ Cantón:_______________________

Parroquia: _______________________ Área de Salud ___________________
Nombre y Tipo de la Unidad: ________________________________________
Nombre del Director y/o Responsable: _____________________________

II. SUPERVISIÓN ADMINISTRATIVA

2.1 ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA

2.1.1 De qué Proceso depende el Área de Estadística: ___________________________

2.1.2 Existe Organigrama Estructural de la Unidad: SI ( ) NO ( )
2.1.3 Existe Organigrama Estructural de Estadística: SI ( ) NO ( )
2.1.4 Existe Organigrama Funcional de Estadística: SI ( ) NO ( )
2.1.5 Dispone del Manual de Organización de los Departamentos de Estadística
Hospitales, Jefaturas de Área y Nivel Central SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es “SI”, verifique y pregunte.
a. ………………………………………………………………………………………
b. .…………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………

Si la respuesta es “NO” explique:

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

2.1.6 Dispone del Manual de Normas de Conservación de las Historias Clínicas y

aplicación del Tarjetero Índice Automatizado. SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es “SI”, verifique y pregunte.
a. ………………………………………………………………………………………
b. .…………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………
Guía de Supervisión Hospitales

Si la respuesta es “NO” explique:

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

2.1.7 Dispone del Tarjetero Índice Automatizado SI ( ) NO ( )

2.1.8 Dispone del Manual de Codificación de Diagnósticos para Vigilancia
Epidemiológica SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es “SI” verifique y pregunte:
a. ……………………………………………………………………………………...
b. .…………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………...

Si la respuesta es “NO” Explique:

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

2.1.9 Dispone del Manual de Definiciones e Indicadores de uso Ambulatorio en Salud

SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es “SI”, verifique y pregunte:
a.……………………………………………………………………………………...
b.. .…………………………………………………………………………………….
c.……………………………………………………………………………………...

Si la respuesta es “NO” explique:

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

2.1.10 Dispone del Manual de Normas y Procedimientos e instructivo sobre el sistema

de información? SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es “SI”, verifique y pregunte:
a.……………………………………………………………………………………...
b.. .…………………………………………………………………………………….
c.……………………………………………………………………………………...

Si la respuesta es “NO”
explique:………………………………………………………………………………

2.1.11 En hospitales y jefaturas de Área para la consulta externa, existe un sistema de

cita previa SI ( ) NO ( )

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 Guía de Supervisión Hospitales

2.1.12 ¿En hospitales y jefaturas de Área, tiene conformado el comité de HCU?

SI ( ) NO ( )

Si la respuesta es “SI”, quienes la conforman

a. Coordinador de Servicios de salud ( )
b. Coordinador de Enfermería ( )
c. Estadístico ( )
d. Epidemiólogo ( )
e. Jefes de Servicios ( )
f. Coordinador de Servicios de diagnóstico ( )
g. Otros especifique ………………………………

Fecha de la última reunión …………………………….. (Verificar acta)

Observación:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2.1.13 ¿Cuál es el horario de atención de Estadística en la Unidad?

SABADOS,
SECCION LUNES A VIERNES DOMINGOS Y OBSERVACIONES
FERIADOS

Admisión de Consulta Externa

Admisión de Hospitalización

Emergencia

Archivo

Procesamiento de Datos

2.1.14 ¿Qué personal trabaja en Estadística? (Detalle)

REGIMEN LABORAL
TRASLAD
ORDEN NOMBRES APELLIDOS DENOMINACION
CONTRATO O
NOMBRAMIENTO CONTRATO COLECTIVO
OCASIONAL ADMINIST
RATIVO

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Guía de Supervisión Hospitales

2.1.15 ¿Considera necesario la creación de partidas de recursos humanos en los

departamentos de Estadística?

SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es “SI” pregunte por que:

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2.2 COORDINACION

2.2.1 Indique que tipo de coordinación mantiene con los diferentes servicios de la
Unidad:
Consulta externa MB ( ) B( ) R( ) Niguna( )_________________
Hospitalización MB ( ) B( ) R( ) Niguna( )_________________
Emergencia MB ( ) B( ) R( ) Niguna( )_________________
Enfermería MB ( ) B( ) R( ) Niguna( )_________________
Trabajo Social MB ( ) B( ) R( ) Niguna( )_________________
Servicios de auxiliares de diagnóstico y tratamiento (Laboratorio,
farmacia,rayos X, fisioterapia)
MB ( ) B( ) R( ) Niguna( )_________________
Servicios Generales (alimentación y dietética, lavandería, limpieza)
MB ( ) B( ) R( ) Niguna( )_________________
Otros, especifique ______________________________________________

2.2.2 Mantiene el Departamento coordinación con otras instituciones:

INEC SI ( ) NO ( ) ______________________
ONGs SI ( ) NO ( ) ______________________
Registro Civil SI ( ) NO ( ) ______________________
Universidades SI ( ) NO ( ) ______________________
Otros (Especifique)_____________________________________________

2.2.3 Participa en reuniones con el personal técnico de la unidad para evaluar la

prestación de servicios SI ( ) NO ( )

Si la respuesta es “NO” explique:

_____________________________________________________________________

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Guía de Supervisión Hospitales

2. 3 ÁREA FISICA, EQUIPAMIENTO Y MOBILIARIO

2.3.1 Verifique la existencia de un lugar adecuado y funcional (ubicación,

iluminación, ventilación, superficie) para:

ADECUADO FUNCIONAL DIMENSION

Admisión SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) _____m2
Archivo Activo SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) _____m2
Archivo Pasivo SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) _____m2
Procesamiento SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) _____m2

Observaciones ___________________________________________________

2.3.2 De manera general observe e indique si el departamento presenta una

apariencia ordenada y bien organizada SI ( ) NO ( )

Observaciones
_______________________________________________________________

2.3.3 Cuántos de los siguientes equipos, muebles, servicios existe en el

departamento de Estadística y se encuentran en funcionamiento.

EQUIPOS
Cantidad Funcionando
a) Computadoras de escritorio _________ __________
b) Computadoras portátil _________ __________
c) Proyector de Video _________ __________
d) Impresoras _________ __________
e) Máquinas de escribir eléctricas _________ __________
f) Máquinas de escribir manuales _________ __________
g) Teléfono _________ __________
h) Fax _________ __________
i) Calculadora _________ __________
j) Cámara fotográfica _________ __________
k) Índice de cama _________ __________
l) Índice de Diagnostico _________ __________
Otros_________________________ _________ __________

MUEBLES
k) Estanterías metálicas para HCU _________ __________
l) Escritorio _________ __________
m) Sillas _________ __________
n) Archivadores _________ __________
o) Mesa para reuniones _________ __________
Otros__________________________ _________ __________

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Guía de Supervisión Hospitales

SERVICIOS
p) Internet
Banda Ancha SI ( ) NO ( ) conexión telefónica (Dial up ) SI ( ) NO ( )
q) Cableado estructural (red informática) SI ( ) NO ( )
r) Línea telefónica directa SI ( ) NO ( )
s) Extensiones telefónicas SI ( ) cuantas ____ NO ( )
Otros_________________

Observaciones

______________________________________________________________________

2. 4 LOGISTICA
2.4.1 ¿A la fecha la disponibilidad de suministros y materiales son suficientes
para el funcionamiento adecuado del Departamento.?

SUMINISTROS Y SUFICIENTE INSUFICIENTE NO DISPONE

MATERIALES
Partes Diarios
Concentrados mensuales
Consolidado mensual
Carpeta de HCU
Formularios de HCU
Carnés de Identificación
Tarjeta Índice
Censo diario
Solicitud de Internación
Condición de Paciente
Tarjetón de Reemplazo
Otros, especifique

2.4.2 ¿Indique quién le provee de suministros y materiales?

Jefatura de Área ( )
Otros Especifique: ________________________________________

2.4.3 ¿Con qué frecuencia realiza el pedido de suministros y materiales?

(verificar)
______________________________________________________

2.4.4 ¿ En que tiempo recibe el pedido de materiales y suministros? ________

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Guía de Supervisión Hospitales

2.4.5 ¿ Le entregan los suministros y materiales solicitados? SI ( ) NO ( )

Si la respuesta es “NO” explique:

2.5 CAPACITACION

2.5.1 ¿El personal responsable de Estadística ha recibido capacitación en los dos

últimos años: SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es “SI” en qué temas

Si la respuesta es “NO” explique

2.5.2 ¿Qué personal de estadística necesita capacitarse y en qué temas?

ESTADIS-
RELA-
TICAS Y OTROS
COMPU- CODIFI- CIONES
PERSONAL REGIS-
TACION CACION HUMA-
TROS (*)
NAS
MEDICOS

1.

2.

3.

4.

5.

(*) ESPECIFIQUE
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

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Guía de Supervisión Hospitales

2.6 PROGRAMACION

2.6.1 La unidad tiene programación local de actividades (PLIS y/o POA)

SI ( ) NO ( )

Si la respuesta es “SI” pregunte lo siguiente:

2.6.1.1 El Departamento de Estadística participó en la programación de la Unidad
SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es “NO” explique:
________________________________________________________________

2.6.1.2 El Departamento de Estadística tiene programación de actividades

SI ( ) NO ( )

Si la respuesta es “SI” revisar la programación

Si la respuesta es “NO” explique:

______________________________________________________________

2.7 SUPERVISION RECIBIDA

2.7.1 ¿Cuántas visitas de Supervisión ha recibido en el último año calendario ___

2.7.2 Fecha de la última supervisión Día___ Mes___ Año____ (verificar
informe)
2.7.3 De qué nivel recibió la supervisión:

Central ( ) Provincial ( ) Área ( )

Otro especifique ___________________________________________________

2.7.4 ¿Cuál fue el motivo de la supervisión?:

Sistema Común de Información________________________________________

Otros: especifique __________________________________________________

2.7.5 ¿Qué recomendaciones le dejaron?:

__________________________________________________________________

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 Guía de Supervisión Hospitales

2.7.6 ¿Qué acciones realizó para cumplir las recomendaciones?

_________________________________________________________________

III. SUPERVISIÓN TÉCNICA

3.1 HISTORIA CLÍNICA

3.1.1 Cuál es el último número de la HCU abierta actualmente _______________

3.1.2 Existen usuarios a quienes no se les abre HCU SI ( ) NO ( )
(Si la respuesta es “SI”, indique en qué casos)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3.1.3 Tiene registro de números SI ( ) verifique NO ( )

3.1.4 El sistema de archivo es centralizado SI ( ) verifique NO ( )

3.1.5 Las HCU activas se archivan según:

Método convencional (correlativo) ( ) Dígito terminal simple ( )
Dígito terminal compuesto ( )
Otro, especifique ______________

3.1.6 ¿En qué casos utiliza el tarjetón de reemplazo?:

Consulta Externa ( ) Internación ( )
Docencia e Investigación ( )
Otros, especifique ________________________________
3.1.7 ¿Qué tiempo debe mantenerse la HCU en el archivo activo? _____________

3.1.8 ¿Qué tiempo debe mantenerse la HCU en el archivo pasivo?_____________

3.1.9 ¿Qué tiempo debe mantenerse la HCU de un fallecido?_________________

3.1.10 ¿Tiene organizado el archivo central de HCU: activo y pasivo?

Activo SI ( ) verifique NO ( ) por qué ________________

Pasivo SI ( ) verifique NO ( ) por qué ________________

3.1.11 Se ordenan los formularios de HCU luego de la consulta externa y egreso

hospitalario

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Guía de Supervisión Hospitales

SI ( ) verifique ______________________________________________
NO ( ) explique: ______________________________________________

3.1.12 ¿Realiza la depuración de la HCU? SI ( ) NO ( )

(Si la respuesta es “SI”, indique cuál o cuáles formularios)_____________________
___________________________________________________________________

3.1.13 Eliminan la historia clínica SI( ) NO( )

Si la respuesta es “SI” verifique si se aplicaron las normas
No (porque)____________________________________________________

3.1.14 El tarjetero índice que utiliza es:

Manual ( ) Automatizado ( ) Los dos anteriores ( )

3.1.15 Cuántos registros están ingresados al tarjetero índice automatizado _________

(verificar)

3.2 PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANALISIS DE LA INFORMACION

3.2.1 ¿Quiénes son los responsables del procesamiento de la información?

Estadística ( ) Médico ( ) Enfermería ( )

Obstetriz ( ) Odontólogo ( )
Otros especifique_________________________________________________

3.2.2 ¿Quién es responsable de la elaboración del Censo Diario de Pacientes

hospitalizados?
Enfermería ( ) Otros, especifique _________________________

3.2.3 El censo diario es entregado por enfermería a las 08H00 del día siguiente a
Estadística
SI ( ) verifique NO ( ) por qué: ___________________________
3.2.4 Luego del egreso de un paciente hospitalizado, que tiempo demora en ser
entregada la HCU a Estadística _______________________________________

3.2.5 ¿Realiza análisis de la información?:

a) Producción
SI Cualitativo ( ) NO ( ) por qué ___________________________
SI Cuantitativo ( ) NO ( ) por qué ____________________________

b) HCU
SI Cualitativo ( ) NO ( ) por qué ___________________________
SI Cuantitativo ( ) NO ( ) por qué ____________________________

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 Guía de Supervisión Hospitales

3.2.6 ¿Qué uso le da a la información procesada ?

Ninguna ( ) Programación ( )
Monitoreo y evaluación ( ) Retroalimentación ( )
Difunde ( ) Otra, especifique ___________________________

3.2.7 ¿Qué usuarios utilizan la información ?

Internos

Externos

______________________________________________________________________

3.2.8 ¿Los procesos estadísticos del mes en curso están al día?

(Si la respuesta es “SI” verifique)

1. Partes diarios Consulta Externa SI ( ) NO( )
2. Concentrado mensual Consulta Externa SI ( ) NO( )
3. Consolidado mensuales de la unidad SI ( ) NO( )
4. Censo diario SI ( ) NO( )
5. Consolidado del censo diario SI ( ) NO( )
6. Índice de pacientes SI ( ) NO( )
7. Índice de camas SI ( ) NO( )
8. Enfermedades de notificación obligatoria (EPI 1-2) SI ( ) NO( )
9. Registro de nacimientos y defunciones SI ( ) NO( )
10. De servicios SI ( ) NO( )
11. Otros programas SI ( ) NO( )
12. Informes INEC SI ( ) NO( )
Si la respuesta es “NO” indique las razones ________________________
____________________________________________________________

3.2.9 ¿Elabora el Perfil Epidemiológico? SI ( ) verifique

NO ( ) por qué:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

11
 Guía de Supervisión Hospitales

3.2.10 Codifica los diagnósticos de:

Consulta Externa SI ( ) NO ( ) por qué _________________________
Internación SI ( ) NO ( ) por qué _________________________
Emergencia SI ( ) NO ( ) por qué _________________________
Los anteriores SI ( ) NO ( ) por qué _________________________

3.3 CALIDAD DE LA INFORMACION

3.3.1 Existe consistencia en el registro de datos del parte diario y la historia clínica en
las variables: edad, primeras consultas y diagnóstico

PRIMERAS
EDAD DIAGN OSTICO
CONSULTAS

NUMERO COINCIDENCIA COINCIDENCIA COINCIDENCIA

COMPONENTES DE HCU
REVISADAS % % %
PARTE PARTE PARTE
DIARIO/HISTORIA DIARIO/HISTORIA DIARIO/HISTORIA
CLINICA CLINICA CLINICA
Prenatal
Post- parto
Reg. Fecundidad
Detención
Oportuna del
Cáncer Cérvico
Uterino
Menores de 1 año
1 – 4 años
5 – 9 años
10 -14 años
15 – 19 años
Morbilidad
AIEPI

Observaciones:
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
3.3.2 Verifique el correcto llenado de las HCU por componente
1 correcto: 2 incorrecto

12
 Guía de Supervisión Hospitales

COMPONENTE

FORMULARIO 15 –
Post- Planificación <1 1 -4 5–9 10-14
Prenatal DOC
año años años años
19 Morbilidad
parto Familiar años

Observaciones (Describa los problemas relacionados con la integridad, exactitud,

legibilidad de los registros y la organización de la HCU)

______________________________________________________________________

3.3.3. Verifique la consistencia en el registro de la información en los formularios.

Datos registrados correctamente SI NO
Total de Anestesias mayor o igual a Total de Intervenciones
Quirúrgicas.
Los datos de días paciente mayor a días de estada.
Los datos de total de partos menor o igual a total de nacimientos (se
debe tomar en cuanta si en la unidad existió o no partos gemelares u
otros)
Total de lugar de atención igual a total de personas atendidas y sexo
(médico, obstetriz, psicólogo, enfermera, auxiliar y odontólogo)
Total de grupos de rupos de edad morbilidad igual a clase se
diagnóstico y tipo de atención (médico, obstetriz y psicólogo)
Total de grupos de edad morbilidad igual a Tipo de consulta
(odontología)
Existen datos de clase de diagnóstico en Enfermería ni Auxiliar de
Enfermería

En el caso de que alguna respuesta sea negativa indicar el motivo

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

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 Guía de Supervisión Hospitales

3.3.4 Existe consistencia en el registro de datos del informe de egresos hospitalarios y la

historia clínica en las variables: edad, sexo, días de estada y diagnóstico.
Del informe de egresos hospitalarios de la semana anterior a la visita, seleccione al
menos 5 registros de egresos y verifique con la HCU los siguientes datos:

NUMERO DE EDAD SEXO DIAS ESTADA DIAGNOSTICO

*HCU Informe egresos H Informe H Informe H Informe HCU
hospitalarios C egresos C egresos C egresos
U hospitalari U hospitalarios U hospital
os arios

1.
2.
3.
4.
5.

% DE
COINCIDENCIA

IV. CONSIDERACIONES GENERALES

4.1 Indique al menos 3 problemas que enfrenta en el desarrollo de sus funciones.

1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________

4.2 Indique al menos 3 acciones que ayuden a mejorar el desarrollo de sus funciones

1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________

4.3 Registre al menos 3 criterios que observó durante la visita

1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________

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Guía de Supervisión Hospitales

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Fecha: Día ______ Mes _______ Año ________ Hora de salida: __________

NOMBRE DEL SUPERVISOR __________________ FIRMA________________

NOMBRE DEL SUPERVISADO_________________ FIRMA________________

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