ARTÍCULO ESPECIAL
Niños maltratados.
El papel del pediatra
J.A. Díaz Huertasa, J. Casado Floresb, E. Garcíaa, M.A. Ruiz Díazc y J. Estebana
aInstituto
Madrileño del Menor y la Familia. Consejería de Servicios Sociales. Madrid.
bServicio
Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.
cDepartamento de Metodología y Psicología Social. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid.
(An Esp Pediatr 2000; 52: 548-553)
Los malos tratos a los niños, en sus distintas formas, fí-
En los últimos años la atención a los niños maltrata-
sico, negligencia, síndrome de Münchhausen, abusos se-
dos ha experimentado en España cambios fundamenta-
xuales… representan una importante causa de morbili-
dad, especialmente en los primeros años de la vida. El les que consisten en:
síndrome del niño apaleado incluye en la actulidad for-
mas de abuso y negligencias moderadas, graves y leves en 1. La obligación de comunicar las situaciones de ries-
las que el maltrato físico puede estar ausente. La determi- go. En el pasado los profesionales sanitarios sólo esta-
nación de las formas de maltrato, su diagnóstico, la in- ban obligados a notificar por la Ley de Enjuiciamiento
tervención y prevención corresponden a equipos multi- Criminal2 los casos de lesión a través del correspon-
disciplinarios en los que el pediatra tiene un papel fun- diente parte de lesiones al juez de guardia3. En la ac-
damental. tualidad, sin embargo, los profesionales sanitarios están
obligados a notificar también las situaciones de riesgo y
de sospecha a los servicios con competencia en protec-
ABUSED CHILDREN. ROLE OF THE PEDIATRICIAN ción de menores4.
Child maltreatment, in it’s different forms (physical, 2. Competencia de los servicios sociales. Corresponde
negligence, Münchhausen syndrome by proxy, sexual a los servicios sociales las competencias en materia de
abuses…), represents an important morbidity cause, es-
protección de menores, incluso la retirada de la patria
pecially in the first years of the life. Nowadays, the batte-
potestad, exclusiva en el pasado del poder judicial. En
red child syndrome includes forms of abuse and different
degrees of negligence (moderate, serious and light) in la actualidad, en España, es competencia de los servicios
which the physical abuse could be absent. Determination de protección de menores de cada comunidad autóno-
of the forms of abuse, their diagnosis, intervention and ma retirar la patria potestad y asumir la tutela5.
prevention, corresponds to multidisciplinary teams, in 3. El interés superior del niño debe ser, según la Con-
which the pediatrician has a crucial role. vención de los Derechos del Niño de las Naciones Uni-
das6, el principio en el que estén basadas todas las de-
INTRODUCCIÓN cisiones.
El cuadro, descrito originalmente por un pediatra, 4. Los niños sobre los que sea necesario tomar medi-
Kempe1, como síndrome del niño apaleado, en la ac- das de protección tienen derecho a un plan que, priori-
tualidad incluye formas de abuso y negligencias mode- tariamente, debe hacer lo posible para mantenerlos en
radas, graves y leves en las que el maltrato físico puede su propia familia, posibilitando la mayor colaboración
estar ausente. La determinación de estas nuevas formas de los padres y del propio niño7.
de maltrato, su diagnóstico, la intervención y prevención
corresponden a equipos multidisciplinarios en los que el A pesar de que los médicos tienen la obligación de
pediatra tiene un papel fundamental. notificar a los servicios sociales o al juez, así como
Correspondencia: Dr. J.A. Díaz Huertas. Programa de Atención al Maltrato Infantil desde el Ámbito Sanitario
en la Comunidad Madrid. Santa Tecla, 3. 28022 Madrid.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido en marzo de 2000.
Aceptado para su publicación en abril de 2000.
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Niños maltratados
Consulta Urgencias Hospital Salud mental Otros
Detección/diagnóstico
Posible
maltrato infantil
Diagnóstico
probable/cierto
maltrato infantil
Historia clínica
Notificación
Hoja de notificación
de riesgo social Registro de casos
Figura 1. Fases del proceso de y maltrato infantil
atención al maltrato infantil
desde el ámbito sanitario. Servicios socialesa
aSiempre es obligatorio la co-
municación a los servicios so-
ciales que son los que tienen las
competencias en materia de
protección de menores. Grave No grave/sospecha
bParte de lesiones o para la tu-
Tratamiento/intervención
tela de menores ante la imposi-
bilidad de contactar con los Seguimiento
servicios de las comunidades en consulta
autónomas con la competencia
de protección de menores.
cCuando se requiera la inter- Ingreso Comunicación
vención del fiscal de menores
con sus funciones de defensor
del menor o de la policía en las
ciudades el GRUME (Grupo de Hospital Juez de Protección Otrosc
Menores de la Policía Judicial) o centro guardiab de menores
y en el ámbito rural el EMUME de acogida
de urgencias
(Equipo de Mujer y Menor de la
Guardia Civil).
de intervenir no sólo en los casos de malos tratos físicos obligado realizar un parte de lesiones al juez. Desde el
sino también en otras circunstancias (abandono, negli- 1 de enero de 1999 en la Comunidad de Madrid se ha
gencia, maltrato emocional, riesgo de malos tratos, etc.), establecido un proceso de notificación de casos, detalla-
la realidad es que con frecuencia ni se notifica ni se in- da más adelante, que cumple estos requisitos8.
terviene, bien por desconocimiento de la obligatoriedad, La atención de los niños maltratados consta de cinco fa-
ausencia de diagnóstico o simplemente por inhibición. ses: detección o diagnóstico, notificación, intervención o
Por ello, se están desarrollando programas para aumen- tratamiento, seguimiento o controles y medidas preventi-
tar el grado de sensibilización y formación de los profe- vas. Estos programas deben estar englobados dentro de
sionales sanitarios, especialmente médicos, pediatras, los planes de atención a la infancia, desde todos los ám-
pero también de enfermeras y matronas, a fin de au- bitos de asistencia pediátrica: tocoginecológica (detección
mentar el número de determinaciones e intervenciones de embarazadas de riesgo), neonatal, hospitalaria, asisten-
desde el ámbito sanitario. cia primaria, urgencias pediátricas y salud mental (fig. 1).
La notificación por parte de los profesionales sanita-
rios precisa un procedimiento automático, desburocrati- DETECCIÓN-DIAGNÓSTICO
zado, que permita una conexión casi anónima de los ca- Los datos epidemiológicos conocidos indican la nece-
sos de riesgo, al objeto de disminuir la inhibición que sidad de considerar el maltrato infantil dentro de los
produce el miedo a estar implicados en procedimientos diagnósticos pediátricos posibles, debiendo estar inclui-
judiciales; obviamente, cuando existen lesiones físicas es do como una enfermedad más a descartar o confirmar
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ARTÍCULO ESPECIAL. J.A. Díaz Huertas et al.
Diagnóstico
Maltrato infantil
Anamnesis Exploración Pruebas Datos
física complementarias sociales
Figura 2. Diagnóstico de mal-
trato infantil.
Dibujo
Leyendas
explicativas
Indicadores
Identificación
Figura 3. Hoja de notificación
de maltrato físico y abandono8.
dentro de un amplio abanico de signos o síntomas com- En la actualidad se están desarrollando diferentes ini-
patibles con este diagnóstico9. ciativas para establecer sistemas unificados de notifica-
La detección se realiza en el: ción de casos entre los que en España destacan el Pro-
– Maltrato físico por las lesiones y problemas físicos tocolo de actuación sanitaria ante los malos tratos do-
que presente el niño, siendo las principales fuentes de mésticos del Ministerio de Sanidad y Consumo10 que se
detección la atención primaria y urgencias, aunque a ve- incluye dentro del Plan de Acción contra la Violencia
ces son derivados a estos servicios por otros profesio- Doméstica11 y el Estudio Delphi para el diseño de una
nales: maestros, policía, servicios sociales, etc. hoja de notificación de maltrato infantil y procedimien-
– Maltrato emocional por los problemas en el desa- to de tramitación, proyecto del Ministerio de Trabajo y
rrollo psicosocial y problemas de salud mental, motivos Asuntos Sociales desarrollado por el Centro Universita-
de consulta en atención primaria. Éstos son derivados a rio de Salud Pública de la Universidad Autónoma de
salud mental donde se suele apreciar su etiología, mal- Madrid.
trato infantil. Desde el 1 de enero de 1999 la Comunidad de Madrid
– Abuso sexual por las alegaciones del niño; por con- ha establecido un sistema de notificación de casos sos-
sultas por problemas de conducta; detección de sínto- pecha y/o maltrato infantil desde el ámbito sanitario8
mas y/o signos físicos o comportamentales por el médi- que, mediante un formulario en papel autocopiativo, es-
co; confesión del padre o adulto perpetrador, o consul- tablece que una copia quede en la historia clínica del ni-
ta a través del trabajador social, policía, profesor, etc. ño, otra se remita por correo a franquear en destino al
registro de casos y la tercera, la más importante, se re-
El diagnóstico se hará en función de la historia clíni- mita a los servicios sociales para asegurar la intervención
ca, exploración física, exámenes complementarios y da- en todos los casos en que el profesional sanitario notifi-
tos sociales (fig. 2). que sospecha o maltrato infantil (fig. 3).
NOTIFICACIÓN INTERVENCIÓN-TRATAMIENTO
La notificación es una condición necesaria para posi- La intervención y tratamiento debe contemplar las me-
bilitar la intervención en casos de maltrato infantil y una didas santiarias sociales y legales durante los momentos
obligación legal y profesional, no sólo de los casos gra- evolutivos de los niños maltratados (figs. 1 y 4).
ves y evidentes, también de los aparentemente leves Los pediatras deben conocer las medidas sociales y
(sospecha) y las situaciones de riesgo. decidir los tratamientos.
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Niños maltratados
Tipo de maltrato Medidas sanitarias Medidas sociales Medidas legales
Maltrato Grave Ingreso hospitalario/centro de acogida Comunicar a Protección Parte de lesiones
físico y de urgencias de Menores
negligencia-
No grave Seguimiento en consulta Comunicar a Servicios *
abandono Sociales
Grave Ingreso hospitalario/centro de acogida Comunicar a Protección Informar al juez
Maltrato de urgencias de Menores
emocional
No grave Consulta salud mental Comunicar a Servicios *
Sociales
Con contacto Exploración física Comunicar a: Parte de lesiones
Abuso físico Protocolo de recogida de muestras • Protección de Menores
médicas • Servicios Sociales
sexual Sin contacto Psicólogo/psiquiatra: diagnóstico/apoyo
*
físico emocional-psicológico
Figura 4. Tipos de intervención en los niños maltratados.
*Fiscal de menores: tiene el papel de actuar como defensor del menor. Se comunicarán aquellos casos en que se estime
necesaria la valoración o toma de decisiones referentes a la protección de los derechos del niño12.
La escasa implicación por parte de los médicos se jus- padres que sus padres biológicos, considerando que es-
tificaría por la idea que subyace en muchos pediatras de tos últimos han fracasado en su papel educativo. Pero
que el maltrato infantil es un problema legal-social, só- apartar al niño de su familia, con el objetivo de prote-
lo sanitario por sus aspectos clínicos. gerlo, puede provocarle una victimización secundaria al
privarle de importantes figuras de apego (madre, her-
SEPARACIÓN manos, amigos, ambiente escolar, barrio).
La separación del niño de su medio familiar puede es- Apartar a un niño de su hogar puede ser interpretado
tar indicada para protegerle y evitar la repetición de los por otros miembros de su familia como la expulsión
malos tratos. Éstos pueden ser la separación y aisla- de un foco de maldad moral provocando sentimientos de
miento de un niño en el servicio de cuidados intensivos culpa en el niño por la situación.
o el aislamiento por enfermedad infecciosa, ingresos por El resultado es que el niño es castigado y culpado al
problemas de salud mental, etc., en los que la cobertu- ser obligado a separarse de su familia y de sus impor-
ra afectiva del niño debe ser especialmente contempla- tantes contactos sociales, impidiéndole que llegue a re-
da y cubierta. solver sus sentimientos confusos sobre la situación a tra-
La hospitalización puede ser una forma de protección vés del contexto familiar.
y, a la vez, un medio diagnóstico y terapéutico al per-
mitir la observación del niño y sus padres, e incluso, pa- SEGUIMIENTO
ra establecer el diagnóstico en algunas formas como en El seguimiento del caso, la prevención terciaria, es
el síndrome de Münchhausen por poderes. una de las fases más importantes en la intervención en
Las unidades de pediatría social deberían tener como casos de maltrato infantil.
función la atención especializada a estos casos, evitando El seguimiento de la situación corresponde, en general,
las circunstancias negativas que pueden darse en un a los servicios sociales. La intervención del pediatra será
hospital por su estructura, diseño y organización rígida, a través del seguimiento en consulta, tratamiento de las
para atender enfermedades orgánicas13,14. secuelas, etc., y la coordinación con los servicios sociales.
Los centros de acogida de urgencias de los servicios
sociales con competencias en materia de protección de Actitud del pediatra ante casos de maltrato infantil16,17
menores de cada comunidad autónoma se encargan le- En la práctica diaria todavía se aprecia una insuficien-
galmente de la protección y tutela del menor. Estos cen- te formación del profesional sanitario, incluido el médi-
tros pueden ser el recurso más adecuado por disponer co-pediatra, en los casos de maltrato infantil. El papel de
de personal especializado (médicos, psicólogos, trabaja- éstos en los diferentes momentos de la intervención
dores sociales, educadores, etc.) en la atención a esta pueden resumirse en:
población (niño y familia)15.
En los casos graves, al asumir los servicios sociales el Detección-diagnóstico. El maltrato infantil debe plan-
papel protector del niño, intentan actuar como mejores tearse como el diagnóstico diferencial ante niños que
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ARTÍCULO ESPECIAL. J.A. Díaz Huertas et al.
acuden con traumatismo, intoxicación y problemas de El niño necesita ayuda para asumir los cambios en su
salud no explicados en los que pueda presumirse situa- situación vital, superar sus sentimientos de culpa y ver-
ciones de maltrato físico, etc. También detectar aquellas güenza, y entender que todo lo que está pasando tiene
situaciones de negligencia y abandono en los cuidados como objetivo prioritario su bienestar y recuperación.
alimenticios, déficit de inmunizaciones, controles inade- Para ello, se debe reducir el impacto de ciertos factores
cuados inasistencia a los programas del niño sano. de estrés (evaluaciones médicas y psicológicas, inter-
Notificación. La influencia negativa que la notificación vención social/proceso judicial, etc.) e introducir, en la
puede tener en la relación médico-pacientes con la fa- medida de lo posible, habilidades para enfrentarse y
milia debe evitarse haciendo ver a los familiares la ne- afrontar mejor a las situaciones estresantes.
cesidad de ayuda y la notificación, como un elemento Uno de los objetivos principales de la intervención de-
necesario para ello. be ser estabilizar las actividades rutinarias del niño (es-
Por encima del secreto profesional está la obligación cuela, relaciones sociales, etc.).
de atender al niño y de comunicarlo a los servicios so- Hacia los niños. La actitud debe ser lo más natural po-
ciales con competencias en protección de menores y, en sible, no hablando delante del niño sobre personas o si-
su caso, al juez de guardia. tuaciones que le recuerden el problema. Los niños no
Los informes médicos deben ser lo más detallados po- deben apreciar ocultamiento por parte del médico. De-
sibles. Es necesario considerar la posible ignorancia de be protegerse al niño frente a la repetición de los malos
los profesionales a quienes va dirigido (jueces, trabaja- tratos.
dores sociales) de la terminología médica, el desconoci- Hacia los padres. Reprochar a los padres su responsa-
miento del niño y sus necesidades, los efectos y reper- bilidad en la enfermedad del niño puede originar efec-
cusiones evolutivas. tos indeseables, siendo el objetivo de la intervención ob-
Los casos de lesiones físicas requieren adjuntar foto- tener su colaboración, no la culpabilización, si bien no
grafías en color. puede ignorarse la gravedad del caso. Debe promover-
Son casos judiciales aquellos en los que se aprecia un se el contacto de los padres con sus hijos, enseñando a
posible delito. De éstos debe remitirse un parte de le- aquéllos como atender correctamente las necesidades fí-
siones al juez de guardia, con objeto de iniciar un pro- sicas y emocionales de sus hijos en las diferentes etapas
ceso legal. En estos casos debe considerarse la lentitud evolutivas.
del proceso administrativo de la justicia y en cualquier Para ello, se debe favorecer la reflexión de los padres
caso notificarlo también a los servicios sociales. sobre el comportamiento de los hijos, problemas de la
Tratamiento-intervención. Los casos de maltrato juve- educación y cuidados, castigo físico, etc., y fomentar en
nil, sospecha o certeza, requieren actuar con la necesa- los padres la búsqueda de ayuda para la resolución
ria firmeza. Los médicos no deben dejarse llevar por los de los problemas en el cuidado de su hijo.
sentimientos, falsas creencias o por malas experiencias Colaborar en la intervención protectora. Los pediatras
anteriores, debiendo confiar en la eficacia de los servi- deben proporcionar informes documentados a los Servi-
cios sociales y hacer un seguimiento de la intervención cios de Protección a la Infancia (o informes periciales al
social. juez) en relación al estado físico del niño y en su caso
La multicausalidad del maltrato infantil requiere una de lesiones y facilitar información periódica del estado
intervención multiprofesional. Un médicopediatra solo físico del niño y de las observaciones en esa área a los
no puede atender adecuadamente al caso –niño, familia Servicios de Protección a la Infancia (en los casos que
y sus circunstancias–, ya que al tratarse de una proble- están siendo objeto de protección).
mática compleja requiere la intervención de otros profe- Coordinación. Los servicios sanitarios tienen una gran
sionales (trabajador social, psicólogo, etc.) y la colabo- importancia en la detección y notificación de casos, y los
ración con los distintos dispositivos del ámbito sanitario. sociales tiene un papel de gran importancia en la inter-
Los servicios sociales tienen un papel fundamental en vención y atención al niño siendo necesaria la implica-
los aspectos no clínicos. ción de todos los dispositivos con relación al niño y su
En los casos de hospitalización no debe darse el alta vo- familia, respetando las respectivas áreas de trabajo y po-
luntaria ante la petición de los padres. Para ello, se comu- tenciando iniciativas que faciliten la comunicación y to-
nicará al servicio de protección de menores de la comu- ma de decisiones colegiadas.
nidad autónoma correspondiente o al juez de guardia.
Intervención durante la crisis. Se debe evitar, en la CONCLUSIONES
medida de lo posible, la separación del niño de su me- En resumen, los maltratos a los niños engloba situa-
dio familiar. En caso de que no exista otra alternativa, ciones de negligencias y abandono, abuso sexual, físico
deben tomarse todas las iniciativas para que esta medi- y psicológico y formas complejas que precisan de la for-
da de protección no suponga un maltrato añadido al mación adecuada del personal sanitario en general y del
niño. médico pediatra en particular.
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Niños maltratados
Éstos están obligados a detectar y notificar a los servi- 4. Ley Orgánica 1/96. Arts. 13 y 14.
cios de protección no sólo los casos confirmados, sino 5. Código Civil. Ley 21/87. Artículo 172 y siguientes.
también los casos de sospecha. La notificación de casos 6. Convención de los Derechos del Niño de la Organización Na-
reales o de sospecha precisa un procedimiento automá- ciones Unidad de 1989. Artículo 3.
tico que permita la intervención de los distintos servicios 7. López F, López B, Fuertes J, Sánchez JM, Merino J. Actuacio-
implicados, especialmente de los servicios sociales, y el nes frente a los malos tratos y desamparo de menores. Ma-
drid: Ministerio de Asuntos Sociales, 1995.
registro de casos que impide la emigración del paciente
8. Díaz Huertas JA. Epidemiología. En: Casado Flores J, Díaz
a otros centros sanitarios. Una hoja de notificación de Huertas JA, Martínez MC, editores. Niños maltratados. Ma-
maltratos diseñada por la Comunidad de Madrid está drid: Díaz de Santos, 1997; 15-25.
dando excelentes resultados. 9. Díaz Huertas JA. Epidemiología. En: Casado Flores J, Díaz
El tratamiento incluye el seguimiento médico y social. Huertas JA, Martínez MC, editores. Niños maltratados. Ma-
drid: Díaz de Santos, 1997; 15-25.
El abordaje del niño maltratado requiere la participación
multiprofesional en los que los servicios médicos y so- 10. Consejo interterritorial. Protocolo de actuación sanitaria ante
los malos tratos domésticos. Madrid: Ministerio de Sanidad y
ciales ejercen un papel fundamental. Estos últimos pue- Consumo, 1999.
den en la actualidad asumir la tutela, retirando la patria 11. Instituto de la Mujer. Plan de Acción contra la violencia do-
potestad a los padres, sin intervención judicial. Esta tu- méstica 1998-2000. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos
tela del menor puede, en los casos graves, ser asumida de Sociales, 1999.
manera rápida y automática por los servicios sociales de la 12. Pantoja F. Papel del fiscal en el maltrato infantil. En: Díaz
comunidad autónoma, una herramienta que los pediatras Huertas JA, Casado Flores J, García García E, Ruiz Díaz MA,
Esteban Gómez J, editores. Atención al maltrato infantil des-
pueden utilizar en los casos de riesgo para la integridad fí- de el ámbito sanitario. Madrid: Consejería de Sanidad y Ser-
sica, psicológica o sexual del niño. Esto evitará el miedo vicios Sociales, 1998; 157-160.
de los facultativos a la judicialización del caso. 13. Gómez de Terreros I. Violencia familiar, institucional y social.
El niño maltratado. En: García Caballero C, editor. Pediatría
social. Madrid: Díaz de Santos, 1995; 355-369.
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ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 52, N.o 6, 2000 553
