ACTA ADMINISTRATIVA POR NO ACATAR LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO
AMBIENTE.
En la Ciudad de ________________________________________, siendo las __________
horas del día _____ de ______________del año dos mil _____, estando en el local que ocupa
__________________________________________________ ubicado en la calle de
________________________________________ número ____________, en la colonia
_____________________________________________, código postal _______________,
Delegación o Municipio _________________________________________ y ante la
presencia del C._____________________________________________(Jefe inmediato o
quien levanta el acta), quien actúa legalmente con los declarantes y los testigos de asistencia
que firman al margen y al calce de este documento, se procede a levantar el Acta
Administrativa por NO ACATAR LAS MEDIDAS DE SEGUIRIDAD, HIGIENE Y MEDIO
AMBIENTE EN EL SITIO DE TRABAJO al C.
_____________________________________________ (trabajador infractor) con categoría
de ___________________, con fundamento en el Reglamento Interior de Trabajo, el
Reglamento de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente y artículo 47 de la Ley Federal del
Trabajo, para los efectos legales y administrativos a que haya lugar. - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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En tal virtud, estando presente el testigo de cargo C. _______________________________
quien dijo llamarse como quedó escrito y que por sus generales manifestó ser originario de
_________________________________________, de_______ años de edad, estado civil
_________________, con categoría de ___________________________ con domicilio
particular en ___________________________________________________, DECLARA: que
sabe y le consta que (deberá relatar de manera detallada el comportamiento del trabajador
infractor, así como las consecuencias que trajo consigo su comportamiento)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Que lo afirmado le consta porque ________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Que es todo lo que tiene que decir y leída que fue su declaración la ratifica en todos sus
términos, firmando al margen y al calce para constancia legal. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
En tal virtud, estando presente el C. ___________________________________________,
(trabajador infractor), quien por sus generales manifestó ser originario de
___________________________________________ de _____ años de edad, estado civil
________________ categoría ___________________ con domicilio particular en
____________________________________________________, en relación a los hechos
que se le atribuyen DECLARA que
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Que es todo lo que tiene que decir y leída que fue su declaración la ratifica en todos sus
términos, firmando al margen y al calce para constancia legal. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
Como testigo de asistencia se encuentra presente el C. __________________________ con
domicilio ______________________________________________ con funciones de
_____________________________ con horario ___________________ DECLARA: me
consta que durante la instrumentación de la presente Acta Administrativa no existieron
presiones a ninguno de los que en ella intervinieron. Que es todo cuanto tiene que declarar y
leída que fue su declaración la ratifica en sus términos y la firma al margen y al calce para
constancia legal.
Todos debidamente apercibidos de las consecuencias legales que contrae para los que
declaran con falsedad, mismos quienes han oído y presenciado lo declarado por los
comparecientes, lo cual se asentó en esta acta, la que se da por concluida, y firmando al
margen y calce para constancia legal, los que en ella intervinieron y así quisieron hacerlo.
FIRMAS
__________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR
__________________________________
__________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LEVANTA
NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO 1 EL ACTA
__________________________________
__________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO 2
NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO 3
__________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO 4
