Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato
ANAMNESIS:
Nombre: _____________________________________________________ Edad: ______________
Ocupación: _____________________ Género: _________________ Estado Civil: ______________
Religión: ________________________ Residencia: ___________________________________
Fecha de elaboración: ___________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Enfermedades Congénitas.
O Diabetes. Familiar que lo padece: ____________________________________________
O Cáncer. Familiar que lo padece: ______________________________________________
O Hipertensión arterial. Familiar que lo padece: __________________________________
O Problemas Cardiacos. Familiar que lo padece: __________________________________
O Colesterol Alto. Familiar que lo padece: _______________________________________
O Varices. Familiar que lo padece: ______________________________________________
O Osteoartritis. Familiar que lo padece: __________________________________________
O Alzheimer. Familiar que lo padece: ____________________________________________
O Artritis. Familiar que lo padece: _______________________________________________
O Osteoporosis. Familiar que lo padece: __________________________________________
O Tumores. Familiar que lo padece: ______________________________________________
O Alergias. Familiar que lo padece: ______________________________________________
O Otras Enfermedades. Familiar que lo padece: _____________________________________
O Enfermedades Congénitas: _____________________________________________________
O Características particulares de un linaje: _________________________________________
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS.
Lugares donde ha residido: _________________________________________________________
Género de vida: O Homosexual. O Heterosexual. Estilo de vida: O Activo. O Sedentario.
Profesión: _______________________________________
Tipos de empleo: __________________________________________________________________
Horas que duerme durante la noche: __________________________________________________
HABITOS DE ALIMENTACIÓN.
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Terapeuta: ____________________________________________________
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Considera su alimentación: O Buena. O Regular. O Mala.
¿Cuántas comidas realiza al día? _____________________________________
HABITOS DE HIGIENE.
¿Cuántas veces se baña por semana? ___________________________________
¿Cuántas veces se cepilla los dientes al día? ______________________________
Consume Drogas: O No. O Sí. Frecuencia: _________________________ Dosis: _______________
Consume Tabaco: O No. O Sí. Frecuencia: _________________________ Dosis: _______________
Consume Alcohol: O No. O Sí. Frecuencia: ________________________ Dosis: _______________
Oficios: _________________________________________________________________________
Nivel socioeconómico: O Alto. O Medio. O Bajo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Presenta alguna enfermedad: O No. O Sí. En: O Aparato. O Sistema.
Especifique:________________________________________________ Edad:_________________
Tiempo:___________________ Complicaciones:________________________________________
Tratamiento:_____________________________________________________________________
Secuelas:________________________________________________________________________
Antecedentes quirúrgicos: O No. O Sí.
Presencia de Alergias: O No. O Sí. Especifique: __________________________________________
Cuenta con todas sus vacunas: O No. O Sí.
Ha sido hospitalizado: O No. O Sí. ¿Cuántas veces?______________________________________
Ha recibido trasfusiones de sangre: O No. O Sí. ¿Cuántas veces?___________________________
GINECOBSTETRICIA.
Menarca: O No. O Sí. Edad: ______________________ Ritmo: ____________________________
Características: ___________________________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________________
Inicio de vida sexual activa: O No. O Sí.
Número de parejas: ______________ Uso de anticonceptivos: O Sí. O No. ___________________
Inicio:______________________________ Frecuencia:___________________________________
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Terapeuta: ____________________________________________________
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FUN:________________________________ Número de embarazos:________________________
Número de abortos:______________________ Cesarías:______________ Partos:_____________
Periodos intergestacionarios:________________________________________________________
Complicaciones durante el embarazo:_________________________________________________
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS.
Presencia de vello: __________________ Edad de inicio de masturbación: ___________________
Número de parejas sexuales: _________________ Inicio de vida sexual activa: ________________
Métodos anticonceptivos: O No. O Sí. ________________________________________________
ANTECEDENTES PERINATALES.
Peso al nacer: __________________ Talla al nacer: ________________ Calif. APGAR: __________
Incubadora: ____________________ Tiempo de gestación: _______________________________
Obtención: _______________________ Seno materno: ___________________________________
Destete: ______________________________________
Reflejos primarios: _________________________________ Sedestación: ___________________
Bipedestación: ____________________________________ Marcha:_______________________
Control de esfínteres:______________________________ Coordinación:___________________
Lenguaje:_________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EVALUACIÓN POSTURAL.
MORFOTIPO: O Ectomorfo. O Mesomorfo. O Endomorfo.
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PARÁMETROS DE EVALUACIÓN POSTURAL VISTA ANTERIOR.
Cabeza: O Centralizada O Lateralizada: ________________ O DLN
Hombro Izquierdo: ___________________ Hombro Derecho: _____________________
Botones mamarios/ Borde mamario Izquierdo: __________________
Botones mamarios/ Borde mamario Derecho:___________________
Pliegue graso acentuado: O Izquierdo. O Derecho.
Manos:_______________________________________
Crestas Iliacas:_________________________________
Rodillas:______________________________________
Rotula:_______________________________________
Maléolos:__________________________ Antepié: _______________________________
PARÁMETROS DE EVALUACIÓN POSTURAL VISTA POSTERIOR.
Cabeza: O Centralizada O Lateralizada: ________________ O DLN
Hombro Izquierdo: ______________________ Hombro Derecho: ___________________
Escapula Izquierda: ______________________ Escapula Derecha:___________________
Pliegue graso acentuado: O Izquierdo. O Derecho.
Agujero Sacro Izquierdo: O Ascendido O Descendido O Misma Altura
Agujero Sacro Derecho: O Ascendido O Descendido O Misma Altura
Pliegue Glúteo acentuado: O Izquierdo. O Derecho.
Pliegue Glúteo ascendido: O Izquierdo. O Derecho.
Rodillas: _______________________________________________________________
Maléolos: __________________________ Retropié: __________________________
PARÁMETROS DE EVALUACIÓN POSTURAL VISTA LATERAL IZQUIERDA.
Cabeza: _______________________________ Cervical: ____________________________
Hombro: ______________________________ Dorso: ______________________________
Codos: ____________________________ Lumbar: ____________________________
Rodilla: ________________________________________________________________
Arco plantar: ________________________ Observaciones: ________________________________
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PARÁMETROS DE EVALUACIÓN POSTURAL VISTA LATERAL DERECHA.
Cabeza:________________________________ Cervical:____________________________
Hombro:_______________________________ Dorsal: _____________________________
Codo: _______________________________ Lumbar: ______________________________
Rodilla: ____________________________________________________________________
Arco plantar:_________________________ Observaciones:________________________________
TEST DE ADAMS.
O Negativo. O Positivo. O Escoliosis Estructurada. O Escoliosis Compensada.
PERIMETRIA DE MIEMBROS INFERIORES.
Miembro Inferior Izquierdo : _____________ Miembro Inferior Izquierdo : _______________
Miembro Inferior Derecho : ______________ Miembro Inferior Derecho : _______________
LONGITUD
MEDIDA REAL.
Miembro Inferior Izquierdo: _________________ Miembro Inferior Derecho: _________________
MEDIDA APARENTE.
Miembro Inferior Izquierdo: _________________ Miembro Inferior Derecho: _________________
PERIMETRIA DE MIEMBROS SUPERIORES.
Miembro Superior Izquierdo : ____________ Miembro Superior Izquierdo : _____________
Miembro Superior Derecho : ______________ Miembro Superior Derecho : _____________
LONGITUD
MEDIDA REAL.
Miembro Superior Izquierdo: _________________ Miembro Superior Derecho: _______________
MEDIDA APARENTE.
Miembro Superior Izquierdo: _________________ Miembro Superior Derecho: _______________
FOVEA
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Depresión leve. Depresión de 4mm. Depresión de 1mm. Depresión de 1cm.
Desaparición casi instantánea. Desaparición 10seg. Recuperación 1 min. Persistencia 2 a 5 min.
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Presencia de edema: O No. O Sí. Grado del edema: ______________________________________
Presencia de
inflamación: O No. O Sí. Especifique: _________________________________ Grado de
inflamación: ________________________________________________________
Presencia de dolor: O No. O Sí. Grado: ___________________________________________
GONIOMETRÍA:
HOMBRO. Flexión: ___________________________Extensión:__________________________
Abd: ___________________ Add: __________________ Flexión Horizontal: _________________
Rot. Externa: ______________________ Rot. Interna: ________________________________
CADERA. Flexión (Rodilla flexionada): _________________________
Flexión (Rodilla extendida): ___________________________________
Extensión (Rodilla flexionada):__________________________________
Extensión (Rodilla extendida):__________________________________
Abd: ___________________________ Rot. Externa: ____________________________
Rot. Interna: _________________________________________
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Terapeuta: ____________________________________________________
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Nombre: ______________________________________________________ Edad: _____________
Dirección: _________________________________________________ Género: _______________
Fecha de elaboración: __________________________________________
PLAZO OBJETIVO
Corto
Mediano
Largo
Autoriza: _____________________________________________________
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Nombre: _____________________________________________________ Edad: ______________
Dirección: ____________________________________________________
Género: ____________________ Fecha de elaboración: ____________________________
PLAZO OBJETIVO MODALIDAD/ DOSIFICACION
TÉCNICA
Corto
Mediano
Largo
Autoriza: _______________________________________________________________________
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Terapeuta: ____________________________________________________
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A.____________________________
ASUNTO. Consentimiento Informado.
A QUIEN CORRESPONDA.
Yo. _________________________________________________________________________, por
medio de la presente hago constar que he sido debidamente informado por el terapeuta a cargo
_________________________________________________________ sobre mi diagnóstico, el cual
consiste en______________________________________________ por el cual recibiré el
tratamiento de
____________________________________________________________________ dicho
tratamiento puede traerme beneficios tales como
_______________________________________________________________________________
y posiblemente complicaciones tales como
_______________________________________________________________________________.
Sin embargo, comprendo y estoy satisfecho con la información recibida por el terapeuta. En
consecuencia, doy mi consentimiento para realizar las maniobras ya antes mencionadas
aceptando los riesgos y/o complicaciones que estas puedan traer.
___________________________________
Firma del paciente.
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Terapeuta: ____________________________________________________
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A.____________________________
ASUNTO. Alta voluntaria.
A QUIEN CORRESPONDA.
Yo. _________________________________________________________________, quien ingrese
el día _________________________________ a la clínica
__________________________________
Por motivo de _____________________________________ hago constar por medio de la
presente que bajo mi responsabilidad he decidido suspende el tratamiento brindado por el (la)
terapeuta ________________________________________________________ conociendo los
riesgos y/o complicaciones que esta decisión conlleva.
Sin embargo, comprendo y estoy satisfecho con la información, advertencias y/o consejos
brindados por el (la) terapeuta. En consecuencia, hoy _________________________________
abandono la clínica y el tratamiento, aceptando los riesgos y/o complicaciones que esta decisión
puedan traer.
___________________________ ____________________________
Firma del paciente. Firma del terapeuta.
___________________________________
Firma del testigo.
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Terapeuta: ____________________________________________________
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A.____________________________
ASUNTO. Alta Por Mejora.
A QUIEN CORRESPONDA.
Yo El (La) terapeuta. ______________________________________________________________
por medio de la presente, hago constar que el paciente
_________________________________________________________________, quien ingreso el
día _________________________________ a la clínica __________________________________
Por motivo de____________________________________, ha completado exitosamente su
tratamiento terapéutico, consiguiendo mejorar su anterior estado de salud.
Asi mismo, el paciente ha conseguido mejorar
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por lo que en consecuencia, el día de hoy _________________________________ el paciente
cuenta con un óptimo estado de salud, para abandonar la clínica y reanudar con normalidad su
estilo de vida, y siendo óptimo para realizar actividades físicas y cotidianas.
___________________________ ____________________________
Firma del terapeuta. Firma del paciente.
___________________________________
Firma del director general.
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Terapeuta: ____________________________________________________
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SATISFACCIÓN DEL PACIENTE
Calidad del Servicio: O Bueno. O Regular. O Malo.
Trato del terapeuta: O Bueno. O Regular. O Malo.
Tiempo de espera: O Bueno. O Regular. O Malo.
Como considera la información brindada por el terapeuta: O Bueno. O Regular. O Malo.
Profesionalismo: O Bueno. O Regular. O Malo.
Presentación del terapeuta: O Bueno. O Regular. O Malo.
Instalaciones: O Bueno. O Regular. O Malo.
Esta usted satisfecho con la atención recibida: O Sí. O No.
Comentarios, Sugerencias o Quejas:
________________________________________________________________________________
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