MÁSTER EN MEDICINA ESTÉTICA,
REGENERATIVA Y ANTIENVEJECIMIENTO
TEMA 22
EFECTOS
ADVERSOS DE
LOS MATERIALES
DE RELLENO
DRA. VICTORIA ZAMORANO
Directora Médica en Clínica
Victoria Zamorano
Máster Propio Universidad Complutense de Madrid
Módulo 2 Procedimientos médico-estéticos a nivel facial
TEMA 22
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
MATERIALES DE RELLENO.
RESUMEN
Una reacción adversa a un medicamento o un poducto sanitario es cualquier respuesta nociva,
no intencionada y que se produce a dosis habituales para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento
realizado. Un efecto adverso nunca es deseado, ni intencionado y pueden incluir efectos debidos
a la idiosincrasia del paciente y que se originan durante un uso adecuado.
Disponemos de varias clasificaciones de tipos de reacciones adversas, la mayoría son
locales, pero pueden también ser o derivar en complicaciones sistémicas. También se
pueden clasificar los efectos adversos según su momento de aparición en efectos
adversos tempranos y tardíos, que a su vez pueden ser leves o graves según el
compromiso del tejido o el compromiso del estado de salud del paciente. Otro factor
a considerar es la dificultad que podamos tener en cuanto a su resolución debido a que
algunos efectos adversos responden mal a los tratamientos que disponemos en la
actualidad.
Los efectos adversos pueden llegar a tener una resolución completa que no requiera
intervención del médico, una resolución completa que pueda requerir la intervención
médica o pueden ocasionar secuelas que pueden ser temporales o permanentes, leves
o graves.
Dentro de los efectos adversos más temidos tenemos el compromiso vascular que
puede generar la necrosis de un tejido, complicaciones tan graves como la ceguera,
ictus o exitus.
La hialuronidasa como enzima que produce la hidrolisis del ácido hialurónico es uno de
los recursos más importantes de los que disponemos en la actualidad para combatir
algunos de los efectos adversos más graves.
Tema 22 Rellenos Dérmicos 2
Módulo 2 Procedimientos médico-estéticos a nivel facial
INTRODUCCIÓN
Una reacción adversa en Medicina estética es la consecuencia más temida de los
tratamientos. Considerando que generalmente tratamos pacientes sanos que acuden a
nuestra consulta para mejorar su aspecto, la presencia de un efecto adverso es en
ocasiones difícil de entender por el paciente. Debemos siempre ofrecer la información
completa acerca del tratamiento a realizar y sus posibles consecuencias, y por supuesto,
la lectura, explicación y firma del consentimiento informado.
Los tratamientos con rellenos faciales pueden derivar en complicaciones y efectos
secundarios que pueden ir desde efectos adversos leves a graves. Conforme se realizan
más tratamientos con materiales de relleno, los materiales de relleno sufren
modificaciones y variaciones en su estructura y las técnicas de inyección se vuelven más
complicadas, y por lo tanto la posibilidad de que se presente un efecto adverso
aumenta.
Es por ello, que hoy en día hay un gran interés por el estudio de los efectos adversos
que se producen con el uso de materiales de relleno y cómo podemos resolverlos.
Los efectos adversos de los rellenos faciales pueden clasificarse según el momento de
aparición y según su gravedad.
OBJETIVOS
Al finalizar esta clase debemos conocer los principales efectos adversos que pueden
surgir con los tratamientos de rellenos faciales, cómo los podemos identificar y qué
tratamientos debemos instaurar para su resolución o intentar minimizar las secuelas.
DESARROLLO
Clasificación de los efectos adversos
Los efectos adversos de los rellenos faciales pueden dividirse en tempranos (días o pocas
semanas posteriores a la aplicación) y tardíos (desde varias semanas hasta años después
de la aplicación), y se manifiestan con signos y síntomas clínicos que suelen apuntar al
diagnóstico.
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Módulo 2 Procedimientos médico-estéticos a nivel facial
Existen varias clasificaciones, vamos a presentar una clasificación que desde el punto
de vista práctico pueda servir de guía, sin olvidar que puede haber variaciones según
el autor y según el caso estudiado.
EFECTOS ADVERSOS
I. Tempranos (menos de 1 mes de tratamiento)
§ Eritema, dolor y/o prurito en el sitio de inyección.
§ Hematomas
§ Edemas y Angioedemas
§ Asimetrías o sobrecorrecciones
§ Efecto Tindall
§ Reactivación de herpes zoster
§ Infección
§ Nódulos
§ Compromiso Vascular.
II. Tardías (más de 1 mes de tratamiento)
§ Granulomas
§ Hiperpigmentaciones
§ Migración del material de relleno
§ Síndrome de Asia
Fig.- Cuadro Efectos Adversos, clasificación. Elaboración propia
ERITEMA, DOLOR LEVE Y PRURITO
Eritema, dolor en la zona de inyección y prurito en el sitio de inyección aparecen como
resultado al evento traumático de fractura de la dermis, en el proceso de inyección y de
la respuesta tisular dependiente del propio paciente. Son efectos adversos leves, la
mayoría de las veces consecuencia del propio procedimiento y que remiten solos.
HEMATOMAS
Ocurren como consecuencia de la extravasación y acumulación de sangre en la dermis.
Es uno de los efectos adversos más comunes cuando se realiza la infiltración con aguja,
pudiendo suceder también con el uso de cánulas que pueden también producir la rotura
de vasos sanguíneos durante la disección de los tejidos.
Se pueden tomar varias medidas para minimizar los hematomas:
§ Evitar todos los medicamentos anticoagulantes a partir de 1 semana antes del
procedimiento (aspirina, warfarina, dipiridamol, clopidogrel, medicamentos
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Módulo 2 Procedimientos médico-estéticos a nivel facial
antiinflamatorios no esteroideos [AINE], aceite de pescado, suplementos de
vitamina E, hierba de San Juan, tabletas de ajo, gingko biloba y ginseng).
§ Se debe aconsejar a los pacientes que se mantengan alejados del sol mientras
persistan los hematomas
§ Se debe evitar el ejercicio vigoroso durante las primeras 24 horas para evitar elevar
la presión arterial
En el tratamiento de los hematomas podemos tomar medidas simples como la
compresión suave en el momento inicial, uso inmediato de frio en el lugar de la
extravasación y cremas que contengan vitamina K, vitamina E y árnica montana.
Se ha utilizado también el láser de colorante pulsado o Luz pulsada actuando
selectivamente sobre la oxihemoglobina. En este caso, lo mejor es realizar el tratamiento
cuando tienen una coloración rojo-violácea más intensa que cuando son verdosos o
amarillentos (ya que la diana de este tipo de dispositivos es la hemoglobina, es decir, el
color rojo), cuando existe poco edema y cuando son superficiales.
Fig 1.- hematoma peribucal
EDEMA
§ Edema postraumático a corto plazo
Cierta hinchazón transitoria en el período inmediatamente posterior al procedimiento es
normal y ocurre con todos los rellenos dérmicos. Este tipo de edema ocurre muy poco
después de la inyección y está relacionado con el volumen y la técnica de inyección.
En la mayoría de los casos de edema relacionado con el trauma después de la inyección
mejora en 1 semana.
§ Angioedema
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Es un edema de cierta gravedad mediado por la producción de anticuerpos, como una
respuesta de hipersensibilidad ante la presencia de un cuerpo extraño, ya que todos los
productos de relleno son cuerpos extraños. Puede ocurrir a las pocas horas de la
exposición al producto y puede durar de horas a semanas.
Puede ocurrir en la exposición inicial o después de exposiciones repetidas al cuerpo
extraño.
La IgE estimula la desgranulación de los mastocitos, liberando proteasas, heparina,
histamina, citocinas, prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de plaquetas, que
dan lugar al edema, eritema, dolor y picazón característicos de una respuesta alérgica
El tratamiento del angioedema depende de la gravedad y extensión de la reacción. En
primera línea, si se trata de un angioedema leve podemos utilizar antihistamínicos H1.
Si el edema persiste debe adecuarse un tratamiento en base a corticoides que debe
individualizarse según cada caso. Corticosteroides por vía oral están indicados en las
siguientes condiciones, prednisona, 30 a 40 mg por vía oral 1 vez al día
Si los síntomas son graves, se puede administrar un corticosteroide y antihistamínicos
por vía intravenosa (p. ej., metilprednisolona 125 mg y 50 mg de difenhidramina).
Si el angioedema progresa rápidamente debe tratarse como una emergencia médica.
Es por lo que debemos disponer en el lugar de trabajo de la medicación para atender
correctamente una emergencia médica que puede requerir de material para el
tratamiento de obstrucción de vías respiratorias.
§ Edema retardado
Por lo general, ocurre días después de la inyección, pero pueden observarse hasta varias
semanas después de la inyección y pueden persistir durante muchos meses. Las
reacciones de hipersensibilidad retardada no responden a los antihistamínicos, están
mediadas por linfocitos T y son difíciles de diagnosticar.
Los síntomas deben controlarse con la dosis más baja posible de corticoides orales
(prednisona).
Si es posible eliminar el alergeno, si se trata de un ácido hialurónico utilizar hialuronidasa.
Puede requerir la utilización de un ecógrafo para realizar la infiltración de la hialuronidasa
en un tejido donde el ácido hialurónico ha permanecido durante largo tiempo. Cuando
se trata de otros materiales de relleno la eliminación del producto puede resultar en un
proceso complejo.
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Fig.2.- Edema retardado
§ Edema malar
Es una complicación persistente que ocurre en el tratamiento con relleno de las ojeras.
Esta zona es particularmente susceptible a eventos adversos.
Los rellenos inyectados superficial o profundamente en el tabique malar pueden causar
edema por presión directa sobre los linfáticos cuando los volúmenes de inyección son
demasiado grandes. Además, a medida que aumenta la viscosidad o G' del relleno, la
fuerza de elevación también aumenta y los linfáticos pueden estar más comprimidos.
El edema malar es de larga duración y responde mal a los tratamientos.
La resolución del edema malar puede ser complejo, en un inicio compresas frías,
elevación de la cabeza, masaje manual y tratamiento con corticoides. Si es posible retirar
el material de relleno, éste debe retirarse, sin embargo y pese a estas medidas el edema
malar puede ser un problema persistente de difícil solución.
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Fig 3.- Edema malar
ASIMETRIAS O SOBRECORRECCIONES
Suelen ser la consecuencia de una incorrecta aplicación del producto de relleno, mala
planificación del tratamiento o movilización del producto.
Aunque puede solucionarse con la eliminación del producto, siempre que se trate de
ácido hialurónico, mediante el uso de la hialuronidasa, hay que recordar que en España
no está autorizado el uso de hialuronidasa en tratamientos correctivos de inadecuada
aplicación del ácido hialurónico, con lo cual su uso en insatisfacción del paciente ante el
tratamiento esta discutido y debe evaluarse el riesgo/beneficio.
Este efecto adverso se evita con una adecuada planificación del tratamiento, escogiendo
el material adecuado y una correcta técnica.
EFECTO TINDALL
Es un fenómeno que ocurre cuando la luz se dispersa en diferentes direcciones al
atravesar un medio con partículas en suspensión de un tamaño similar o menor al de la
longitud de onda de la luz.
En Medicina estética se observa cuando se inyecta un ácido hialurónico reticulado muy
superficialmente en la dermis, la luz se dispersa en la sustancia inyectada dando un
aspecto blanco azulado que llamamos efecto Tyndall.
De debe intentar la eliminación del producto si es posible, mediante masajes,
radiofrecuencia o uso de hialuronidasa.
No debe confundirse el efecto Tyndall con las micropápulas que se producen cuando se
utilizan ácidos hialurónicos de baja reticulación específicamente formulados para realizar
la técnica llamada “blanching”, ya que en esta técnica solo admite ácidos hialurónicos
de baja reticulación adecuados para infiltrar en dermis superficial, lo que se conduce a
la formación de una pequeña pápula que se resuelve en horas por la rápida
incorporación del producto al tejido.
El efecto Tyndall es un efecto adverso que tarda meses en solucionarse por sí mismo y
que en ocasiones requiere la intervención del médico con el uso de hialuronidasa. La
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ojera es un lugar donde en ocasiones se observa el efecto Tyndall por ubicación
incorrecta, muy superficial del ácido hialurónico.
REACTIVACIÓN DEL HERPES ZOSTERS
Los tratamientos con ácido hialurónico pueden reactivar la infección latente del virus del
herpes. Si el tratamiento se dirige a la zona de los labios y el paciente tiene antecedentes
de herpes labial se puede sugerir tratamiento profiláctico con 500 mg de aciclovir 2
veces al día durante 3 a 5 días antes de la inyección intentando evitar que la infección
reaparezca.
Si se produce una suprainfección, el paciente debe ser tratado con antibióticos
adecuados.
La mayoría de las recurrencias herpéticas ocurren en el área perioral, la mucosa nasal y
la mucosa del paladar duro.
Ante la presencia de vesículas después de un tratamiento con rellenos dérmicos
debemos siempre hacer el diagnóstico diferencial con una oclusión vascular. Cuando se
produce una reacción ampollosa fuera de las áreas de infección recurrente por el virus
del herpes simple (piel de labios y bermellón, mucosa nasal y mucosa del paladar duro),
o esta va acompañada de lesiones de aspecto de hematoma se debe considerar
seriamente el compromiso vascular.
INFECCION SECUNDARIA
Como cualquier procedimiento que rompe la barrera de la piel está expuesto a las
infecciones.
Las infecciones pueden ser bacterianas, fúngicas o virales.
§ Erisipela
La erisipela y el flemón son una inflamación difusa de la piel o del tejido conectivo
debido a una infección. Los microorganismos responsables suelen ser Staphylococcus
aureus o Streptococcus pyogenes. Si no se tratan pueden ocasionar sepsis, es por ello
que debe hacerse el diagnóstico diferencial con otros eventos adversos para realizar un
correcto tratamiento. Las formas leves pueden tratarse con antibióticos orales, mientras
que los casos más graves requieren antibióticos intravenosos y hospitalización. Si
sospechamos la infección por S. aureus podemos realizar tratamiento con cefalexina, la
dicloxacilina o la nafcilina. Algunos autores recomiendan amoxicilina/ac clavulánico 875/
125 mg 7 días.
Para evitar la propagación de la infección, no se debe masajear el área.
§ Abscesos:
La formación de abscesos es poco frecuente. Sin embargo, debemos estar atentos a su
aparición después de un tratamiento con rellenos faciales.
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En ocasiones, los procesos infecciosos requieren de diagnóstico ecográfico e incluso el
uso resonancia magnética que ubique exactamente el proceso y la afectación de los
tejidos circundantes.
El tratamiento de los abscesos faciales incluye drenaje y antibioticoterapia. Se deben
realizar cultivos para ofrecer una antibioterapia adecuada. Por su localización cercana a
estructuras vitales como el cerebro debe atenderse de forma adecuada e inmediata.
En raras ocasiones, la infección facial media y peri orbitaria puede dar lugar a
complicaciones intracerebrales.
NÓDULOS
Los nódulos son uno de los efectos adversos más comunes en el uso de materiales de
relleno. Además de la historia clínica y la exploración en ocasiones se requiere el uso de
ecografía para llegar a un diagnóstico. Pueden presentarse como una reacción temprana
o tardía.
Generalmente se clasifican en nódulos inflamatorios y no inflamatorios
§ Nódulos no inflamatorios
Los nódulos no inflamatorios suelen ser nódulos bien definidos que no crecen, que
pueden aparecer temprano después del procedimiento o de forma tardía. Debe hacerse
el diagnostico diferencial con los nódulos inflamatorios.
Pueden resultar del acumulo de material de relleno por mala técnica, o por exceso de
producto. Algunos productos como la hidroxiapatita cálcica y la policaprolactona
pueden resultar en la formación de nódulos no inflamatorios.
Los nódulos no inflamatorios pueden responder a la aplicación de masajes vigorosos, el
uso de hialuronidasa (en caso de ácido hialurónico) o la extrusión.
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Fig.4.- Nódulo no inflamatorio
§ Nódulos Inflamatorios
Dentro de aparición de nódulos de origen inflamatorio tenemos dos que destacan
por su frecuencia e importancia, los granulomas a cuerpo extraño y los Biofilm o
biopelículas.
Atenderemos cada uno de ellos por separado, por su diferente mecanismo de
formación y tratamiento para la resolución.
Granulomas a cuerpo extraño
Los granulomas pueden aparecen como induraciones, o nódulos duros, que pueden en
ocasiones ulcerarse. Aparecen en un tiempo variable de varios meses hasta años
después del tratamiento con el implante de relleno. Pueden comportarse de forma
latente o experimentar cambios que producen incomodidad al paciente como sensación
de induración o tirantez.
Los factores que influyen en el aumento del desarrollo de los granulomas de cuerpo
extraño incluyen las propiedades del relleno, grandes volúmenes inyectados, la
inyección intramuscular y las infecciones o traumatismos previos.
El tratamiento inicial es con corticoides intralesionales (triamcinolona, betametasona o
prednisona) a bajas dosis ya que podemos ocasionar atrofia de los tejidos circundantes,
hundimientos y secuelas estéticas. Algunos pacientes responden a la inyección de 5-
Fluoracilo, o la combinación de ambos. Las dosis dependen del tamaño del nódulo. La
dosis de 5-fluorouracilo puede ser de 0,5 ml de 50 mg/ml (25 mgrs) , y 0,3 ml de
triamcinolona de 10 mg/ml (3mgrs) según la localización y el grado de inflamación y 0,2
ml de lidocaína al 2% con adrenalina. La cantidad de inyección está entre 0,1 ml (canal
lagrimal o labios) y un máximo de 0,5 ml (en las mejillas) por nódulo.
Puede requerirse la extirpación del nódulo si otros tratamientos fracasan.
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Fig.-5 Granuloma extracción quirurgica
Reacción granulomatosa a cuerpo extraño en punta y dorso nasal por materiales de
relleno. Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura. Rev. Otorrinolaringol.
Cir. Cabeza Cuello vol.79 no.1 Santiago mar. 2019. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-
48162019000100085
Biopelículas
Biopelículas o biofilm es un paquete o tapiz bacteriano organizado que rodea una
superficie viva o una superficie inerte, como puede ser un material de relleno. Tiene unas
características estructurales y funcionales complejas que dificultan su tratamiento.
Las bacterias se adhieren mediante una película al material dando como resultado una
infección crónica y persistente, resistente a los antibióticos.
Estos nódulos permanecen temporadas estables o pueden reactivarse por un
traumatismo como puede ser un procedimiento de relleno dérmico adicional. La
biopelícula puede causar una infección local, una infección sistémica o una respuesta
granulomatosa o inflamatoria.
Su diagnóstico debe se clínico ya que el resultado de los cultivos suele ser negativo. Y
otros métodos de diagnóstico como la gammagrafía con glóbulos blancos autólogos
radiomarcados es un método preciso para diagnosticar infecciones en pacientes con
complicaciones a largo plazo del relleno dérmico, pero es un procedimiento complejo.
Se debe considerar un ciclo de terapia antibiótica antes de la extirpación del nódulo o
el uso de hialuronidasa en un biofilm. La terapia con antibióticos podría incluir
ciprofloxacino y un macrólido por 4 a 6 semanas.
Si hay un nódulo que es resistente a la terapia antibiótica y se está volviendo cada vez
más fibrótico, lo más probable es que se trate de un granuloma de cuerpo extraño.
El calor mediante el uso de radiofrecuencia o alguna terapia láser que introducen una
microfibra laser podría tener efectos beneficiosos en el tratamiento de las
complicaciones infecciosas del relleno. La introducción subcutánea intralesional de una
microfibra láser y la posterior producción de calor dan como resultado una disminución
teórica de los recuentos bacterianos en la biopelícula. Estas técnicas mínimamente
invasivas podrían ser un paso intermedio antes de intentar la extirpación quirúrgica de
una zona inflamada.
REACCIONES INFLAMATORIAS TARDÍAS (RIT)
No están claros los factores que pueden producirlas, podrían estar favorecidas por
activadores inmunológicos (como anticuerpos frente a AH, o restos de proteínas o ARN
bacteriano que contaminen el AH tras su producción), bacterias que se arrastren al
interior desde la piel en el momento de la inyección originando biofilms. Con lo cual
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podemos tener reacciones inflamatorias tardías sin evidencia clara de formación de
biofilm, a reacciones inflamatorias tardías con algún componente de biofilm.
Las RIT se suelen manifestar como edema, alteraciones en la coloración de la piel
(fundamentalmente eritema), induración del tejido o nódulos que pueden ser dolorosos.
Se cree que las reacciones de hipersensibilidad que dan lugar a las RIT son de tipo IV,
iniciadas por linfocitos T y mediadas por CD4. Se pueden iniciar por infecciones víricas
que activen a los macrófagos, habiéndose descrito una prevalencia estacional
coincidiendo con otoño e invierno o posteriores a infecciones gripales.
Por otra parte, el grado de activación del sistema inmunológico va a depender del peso
molecular del AH. Mientras el AH de alto peso molecular (APM) ejerce una acción
fundamentalmente antiinflamatoria, el de Bajo peso molecular (BPM), o menor de 500
kDA actúa como proinflamatorio y puede actuar como una señal “endógena”, activando
el propio sistema inmune. Además, la menor concentración y viscosidad aumenta la
inmunogenicidad debido a que el incremento de la tasa de metabolismo y degradación
aumenta la zona de exposición de AH de BPM y de fragmentos de AH con efecto
proinflamatorio. De esta manera, se originan AH de BPM debido a la degradación del
producto y debido a los agentes de unión.
Aunque el proceso de sensibilización no está aclarado completamente, parece que la
propia presencia de los rellenos constituye un factor de riesgo para el desarrollo de
reacciones de hipersensibilidad en presencia de una infección sistémica y esta parece
ser la causa del edema de los rellenos de AH tras la infección por algunos virus.
§ Reacciones Inflamatoria tardías por COVID
La duración de las RIT secundarias a COVID están relacionadas con la cantidad de relleno
inicial, con la técnica (bolos /no bolos), y con la duración del relleno. Además, varias
citocinas inflamatorias originadas por la COVID-19 son potentes inductoras del
metabolismo del AH.
Se cree que las RIT son el resultado del catabolismo del relleno, con la generación de
moléculas de ácido hialurónico de cadena corta y bajo peso molecular, quizás
acompañadas de otros factores desencadenantes, como las biopelículas/ biofilm.
La terapia con IECA proporcionó una rápida mejoría clínica, sin la necesidad de dosis
potencialmente inmunosupresoras de corticosteroides orales que pueden mitigar la
respuesta de las inmunoglobulinas a la glicoproteína de pico del SARS-COV-2 o causar
otros efectos secundarios adversos. Lisinopril generalmente se tolera bien y tiene
efectos secundarios mínimos. Dosis de 5 mg de lisinopril es un buen punto de partida
para el tratamiento, aumentando a 10 mg si se produce una mejoría mínima. La terapia
sugerida es de 3 a 5 días, o al menos 1 a 2 días después si hay una reducción de la
hinchazón visible.
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MIGRACIÓN DE LOS MATERIALES DE RELLENO
La mayoría de los casos de migración de los materiales de relleno suelen ser tardías,
pero también pueden ocurrir varios días después de la infiltración.
Muchas localizaciones de la migración pueden no ser evidentes, sin embargo, las zonas
más evidentes y comunes son, regiones palpebrales, mucosas de la boca y áreas
temporales.
La resolución consiste en la eliminación del material de relleno. Dosis muy bajas de
hialuronidasa son suficiente para revertir este efecto. Entre 2 y 75 U dependiendo de la
cantidad de producto migrado.
Fig.6.- Migración del material de relleno
HIPERPIGMENTACIÓN
Como consecuencia del traumatismo posterior al procedimiento de infiltración pueden
producirse hiperpigmentaciones inflamatorias, comúnmente en pieles tipos Fitzpatrick
IV-VI aunque puede ocurrir en todo tipo de pieles. En aquellos pacientes que ocurren
hematomas en la zona periocular el riego de hiperpigmentación es mayor.
El tratamiento depende de si ocurrió una pigmentación por un proceso inflamatorio,
donde pueden utilizarse para la resolución despigmentantes domiciliarios o peeling
médicos. Algunos autores han conseguido buenos resultados con el uso de Q swicht u
otros láseres. Sin embargo, se recomienda ser conservador en el tratamiento para no
ocasionar una mayor respuesta inflamatoria que produzca más pigmentación.
Se pueden tratar con agentes blanqueantes como la hidroquinona al 2% y 4% y
protección solar de espectro completo.
En el caso de hiperpigmentaciones por hemosiderina la resolución del problema es más
compleja. Quedando en ocasiones una secuela en forma de pigmentación.
SINDROMES AUTOINMUNES PROUCIDOS POR ADYUVANTES (Síndrome Asia)
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En 2008 Dr. Coifman acuñó el término Alogenosis Yatrogénica a una enfermedad con
manifestaciones sistémicas y producida por la infiltración de cuerpos extraños por un
médico. El síndrome de ASIA fue descrito por Shoenfeld en 2011.
En la actualidad no está demostrada la relación entre bioimplantes cutáneos como el
ácido hialurónico y una enfermedad autoinmune, sin embargo, comienzan a publicarse
casos clínicos en la literatura. Se desconocen los factores individuales a la predisposición.
Algunas sustancias como las siliconas liquidas pueden dar manifestaciones a largo plazo,
donde hay un patrón cíclico de estabilidad y recurrencia bastante común.
Dentro de las manifestaciones clínicas el paciente puede presentar fiebre, dolor,
nódulos, engrosamiento de la piel, migración del producto a otro espacio, artralgias y
mialgias.
Fig 7.- Criterios diagnósticos propuestos por Shoenfeld para el Síndrome de ASIA. Síndrome
autoinmune inducido por inyección cosmética de ácido hialurónico. Sorrentino, L; Vergel, L;
Hamaui, A; Dubinsky, D. Servicio de Reumatología, Sanatorio Güemes, CABA (Argentina).
REVISTA ARGENTINA DE REUMATOLOGÍA 2020; 31(40-42).
Si tenemos la sospecha de aparición de un síndrome de este tipo debemos remitir al
paciente al especialista en el área o reumatólogo.
COMPROMISO VASCULAR
Necrosis tisular por oclusión vascular
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La necrosis tisular o la discapacidad visual son los efectos adversos más terribles del
tratamiento con rellenos dérmicos. Cuando ocurre una compresión o un embolismo
vascular que compromete la adecuada irrigación de un tejido la consecuencia puede ser
la necrosis de dicho tejido o en ocasiones la aparición de secuelas importantes como la
ceguera.
Fig.-8 Evolución tras la inyección de ácido
hialurónico:
A > 1 día después: livedo reticular.
B > 6 días después: coloración violácea.
C > 13 días después: necrosis cutánea.
D > 12 semanas después del tratamiento.
Fuente: Kwon, S. G. et al., (2013). Ischemic oculomotor nerve palsy and skin necrosis caused by
vascular embolization after hyaluronic acid filler injection: a case report. Annals of plastic surgery,
71(4), 333–334.
La necrosis tisular posterior a las infiltraciones con rellenos faciales ocurre con mayor
frecuencia en la zona de la nariz, la glabela y la zona de los labios, también destaca la
zona de las sienes, los pliegues nasolabiales y el mentón. Puede ocurrir en el trayecto
de cualquiera de las arterias faciales que irrigan zonas con baja irrigación colateral.
En el caso de los labios la oclusión de la arteria labial superior o inferior puede ocasionar
necrosis de la mucosa del labio, con el aumento de la frecuencia de tratamiento de
voluminización de los labios. Es actualmente una de las zonas que presentan mayor
incidencia de efectos adversos debido al aumento de tratamientos realizados, a veces
por personal no entrenado en las técnica, aunque puede ocurrir en la mano de cualquier
médico que posea experticia.
Cuando se reconoce una zona de necrosis debemos inmediatamente inyectar una
cantidad significativa de hialuronidasa en el área de necrosis. Los autores recomiendan
el uso inmediato de un mínimo de 200 U, se recomiendan, si la zona es amplia pulsos
de 500 a 1500 U de hialuronidasa en todos los casos de necrosis extensa , ya que dosis
más bajas, podrían tener consecuencias muy importantes, como la aparición de costras
y cicatrices.
Se ha sugerido una estimación de 500 unidades para 1 territorio vascular y 1000
unidades para 2 áreas en el protocolo de hialuronidasa pulsada de dosis altas. El periodo
ideal para iniciar el tratamiento es tan pronto como se realiza el diagnóstico, y no debe
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ser posterior a las 72 horas, con el fin de evitar la necrosis cutánea y la aparición de
cicatrices.
El tratamiento debe combinarse con la indicación de antibioticoterapia, (levofloxacino
500 mg por 5 días o ciprofloxacino), aspirina 10 mg iniciándose las primeras 24 horas y
continuando 10 días, prednisona 25 mg día por V.O. por 4 días. Algunos autores
recomiendan el uso de nitroglicerina tópica o carboxiterapia para aumentar la
oxigenación del tejido.
Ceguera
La ceguera puede ocurrir como consecuencia del embolismo de la arteria oftálmica. La
pérdida parcial de la visión o la ceguera se ha reportado con un aumento de casos en
los últimos años al aumentar el número de tratamientos realizados con rellenos dérmicos
y las nuevas técnicas que nos permiten hacer rinomodelación no quirúrgica con
materiales de relleno.
Las zonas de inyección reportadas como mayor riesgo para el embolismo de la arteria
oftálmica son: el área nasal, área glabelar , área frontal y en menor medida pero nada
desdeñable, el surco nasogeniano.
Varios estudios reportan incidencia de compromiso vascular tanto con el uso de aguja
como con el uso de cánulas. Aunque hay un consenso más o menos general que el uso
de agujas eleva levemente el riesgo, mientras que el uso de cánula no nos asegura
descartar este efecto adverso.
Se requiere conocer la anatomía facial para entender como ocurre la oclusión de la
arteria retiniana. Cuando una de las arterias distales a la arteria oftálmica como la arteria
angular, las arterias cigomáticas temporales, cigomáticas faciales y nasales dorsales es
infiltrada con un material de relleno, dicho material puede viajar de forma retrograda a
la arteria oftálmica. Las arterias supratroclear y supraorbitaria son también ramas
terminales de la arteria oftálmica. Cuando hay una inyección intravascular en una de
estas arterias que excede la presión intraarterial, la inyección puede moverse proximal
al origen de la arteria central de la retina. Cuando se libera la presión, el material se
mueve distalmente hacia la arteria de la retina, bloqueando el suministro de sangre a la
retina y causando potencialmente discapacidad visual o ceguera.
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Módulo 2 Procedimientos médico-estéticos a nivel facial
Fig.- Zonas de riesgo dee afectación vasccular que deriben en ceguera.- Arq. Sujetadores.
Oftalmol. 85 (3) • Mayo-junio 2022 •https://doi.org/10.5935/0004-2749.2022004
El paciente puede describir una sensación de dolor, pesadez en el ojo o visión borrosa
o pérdida inmediata de la visión. Se debe recurrir inmediatamente a un oftalmólogo para
el tratamiento con hialuronidasa retrobulbar o estar entrenado en dicho tratamiento.
El tratamiento con hialuronidasa debe realizarse en los primeros 90 minutos. Con una
dosis única de 1.500 U en inyección retrobulbar. Se reporta una mayor eficacia con la
inyección de hialuronidasa intraarterial, en la arteria oftálmica. Algunos estudios
recientes muestran una tasa baja de resolución del problema con la inyección de
hialuronidasa retro bulbar.
Otros tratamientos asociados pueden ser: Masaje ocular, análogos de las
prostaglandinas, aspirina, nitroglicerina sublingual, oxigeno hiperbárico, manitol
intravenoso y trombólisis. Algunos de estos medicamentos son de uso hospitalario y
manejo por el especialista.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE PÉRDIDA VISUAL TRAS INYECCIÓN DE
RELLENO FACIAL
SEME 2023
A. Actuación inmediata ante la evidencia de pérdida visual.
1. Mantener la CALMA
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Módulo 2 Procedimientos médico-estéticos a nivel facial
2. Parar el tratamiento
3. Kit de urgencia
4. Examen oftalmológico básico:
a. Agudeza visual básica
b. Examen reacción pupilar
c. Motilidad ocular
5. Contactar hospital de referencia con oftalmólogo.
6. Informar al paciente y su familia de la gravedad del proceso.
7. Anular el resto de la consulta / acompañar al paciente.
8. Anotar hora del suceso y notas del protocolo aplicado.
9. Documentar con fotografías / vídeos.
B. Tratamientos a realizar para revertir la situación.
I. Circulación y vasodilatación:
1. Posición semifowler.
2. Masajear área de inyección.
3. Calor local.
4. Respirar bolsa de papel.
5. Oxígeno.
II. Disminuir la presión intraocular:
1. Local: Masaje ocular 2 a 3 segundos x 1 a 3 horas. Timolol, análogos
prostaglandinas.
2. Sistémico: Acetazolamida, manitol EV.
3. Paracentesis de cámara anterior.
III. Terapia médica:
1. AAS 300 mg (1 toma). Luego 75 mg/día.
2. Nitroglicerina sublingual.
3. Acetazolamida, sildenafilo.
4. Prednisona oral.
5. Dexametasona EV.
IV. Aumento O2:
1. Cámara hiperbárica.
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Módulo 2 Procedimientos médico-estéticos a nivel facial
V. Trombolisis:
1. Fibrinolisis EV o intraarterial
VI. Hialuronidasa
1. 200-500 UI en 1ml - 400-900 UI en 6 ml repetir cada 1 hr.
2. Inundar la zona isquémica y región de los afluentes.
3. Ultrasonidos focalizados en situación urgencias
4. Inyección retrobulbar
USO DE HIALURONIDASA
La hialuronidasa es una enzima proteica que modifica la permeabilidad del tejido
conectivo mediante la hidrólisis del ácido hialurónico, un polisacárido de la sustancia
intercelular del tejido conectivo y otros tejidos especializados, como el cordón umbilical
o el humor vítreo. La hialuronidasa hidroliza el ácido hialurónico, separando la unión
entre el C1 de la molécula de la glucosamina y el C4 del ácido glucurónico.
Fig 10.- Hialuronidasa formula química
La hialuronidasa también rompe otros mucopolisacáridos ácidos de la matriz
extracelular, como la condroitina y el dermatán sulfato. Se inactiva a un pH superior a
7,5 o por debajo de 4 y a temperaturas por encima de 50 grados Celsius. Tras su
infiltración subcutánea se descompone por la acción de tripsinas y pepsinas.
Las hialuronidasas actualmente comercializadas pueden ser de origen bovino, ovino o
recombinante humana. Existen distintas presentaciones y comercializaciones.
Entre las hialuronidasas más utilizadas en el mundo tenemos:
§ Hylase DESSAU (Riemser Arzneimittel AG Greifswald - Insel Riems, Germany).
Presentaciones de 150, 300 y 1.500 unidades de enzima (UE) en polvo (gelatina
Tema 22 Rellenos Dérmicos 20
Módulo 2 Procedimientos médico-estéticos a nivel facial
hidrolizada) para reconstituir con agua para inyección o con anestésicos locales. Es de
origen bovino.
§ Amphadase solución para inyección, 150 UE/ml (Amphastar Pharmaceuticals Inc,
Rancho Cucamonga, CA, USA. Es de origen bovino.
§ Hylenex recombinant (Baxter Healthcare Corporation y Halozyme Therapeutics, Inc).
Solución para inyección, 150 UE/ml. Origen recombinante humano.
§ Vitrase (Isthar Pharmaceuticals): Solución para inyección, 200 UE/ml. De origen ovino.
§ Hyalase (CP Pharmaceuticals Ltd, Wrexham, UK). 1.500 UE en polvo. De origen ovino.
Es importante recordar que para garantizar la calidad de la enzima se debe conservar a
una temperatura constante de entre 2 y 8° C.
Cada país tiene una normativa para el uso de hialuronidasa como medicamento, en
España en este momento está cambiando las normativas. Debido a que las normativas
son dinámicas se sugiere estar atentos a cambios en ellas.
La Unión Europea autoriza el uso de hialuronidasa en los siguientes casos:
§ Coadyuvante en drogas inyectadas para aumentar su difusión. Uso hospitalario.
§ Hipodermoclisis
§ Coadyuvante a fármacos radioopacos
§ Hematomas.
Ni en España, ni la unión europea está autorizada la Hialuronidasa para la eliminación
de ácidos hialurónico. Por lo cual habría que justificar su uso en caso de algún efecto
adverso producido por su aplicación.
La respuesta del ácido hialurónico a la hialuronidasa depende de los varios factores:
§ Tipo de ácido hialurónico, monofásico, difásico
§ Cantidad de producto inyectado
§ Tamaño de la particula del ácido hialurónico
§ Reticulación del ácido hialurónico
Es por lo que la respuesta a un tratamiento con hialuronidasas depende de varios
factores que a veces desconocemos ya que los laboratorios no nos instruyen acerca de
qué hialuronidasa en más efectiva en la destrucción de su ácido hialurónico. También
debido a que no hay una legislación que regule el uso de hialuronidasa en Medicina
estética.
Fórmula de dilución de la hialuronidasa
Normalmente las fórmulas Magistrales en España se indican como Hialuronidasa 1.500
U y se recomienda su dilución en 4 ml de suero fisiológico.
Algunos autores recomiendan la dilución de la hialuronidasa en lidocaína al 2 % , otras
recomiendan la dilución ¼ lidocaína al 2% , resto suero fisiológico.
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Módulo 2 Procedimientos médico-estéticos a nivel facial
Sin embargo, los prospectos de las hialuronidasas recomiendan suero fisiológico como
vehículo de dilución.
Pueden utilizarse otras formulaciones y diluciones:
Ejemplo: 1.000 U hialuronidasa en 4 ml, 1.500 U en 2ml ( en caso de uso eco guiado,
se pueden utilizar concentraciones mayores)
La dosis de hialuronidasa en cada inyección y dosis final debe adecuarse al efecto
adverso que vamos a resolver según la gravedad del problema y los factores analizados
que incluyen el tipo de ácido hialurónico y su reticulación.
El área afectada por el efecto adverso debe ser investigada con ecografía antes de
emplear cualquier tratamiento para evaluar la cantidad y extensión de ácido hialurónico
infiltrado. Debe ser extremadamente preciso y limitado a las zonas afectadas.
En emergencias debe administrarse la hialuronidasa lo antes posible y puede utilizarse
hasta 1.500 U o más de hialuronidasa inundando la zona isquémica.
En nódulos de aparición temprana podemos usar bajas dosis, de 4 a 12 U y repetir según
necesidad cada 5 a 10 minutos. Pueden requerir según caso de 3 a 75 U de
hialuronidasa. Revisar en días posteriores. Siempre considerando que la dosis depende
de la cantidad de ácido hialurónico que queramos destruir y sus características
particulares.
En caso de desplazamiento del material de relleno, se requieren al menos 60 unidades
de hialuronidasa para reducir el volumen inicial de la carga excesiva o fuera de lugar de
ácido hialurónico. Aproximadamente 90 unidades de hialuronidasa pueden reducir el
volumen del (50%) de relleno de AH.
Lo importante es saber cuánta hialuronidasa hay por 0, 1 ml, según nuestra dilución
para poder saber cuántas Unidades infiltrar según características de cada caso.
TEST de hialuronidasa
La hialuronidasa puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad que pueden ser leves
o graves con angioedema facial y anafilaxia con una incidencia aproximada de 0.1%.
La hialuronidasa esta contraindicada en pacientes que previamente han desarrollado
reacciones de hipersensibilidad a las picaduras de avispas o abejas ya que puede haber
reacciones cruzadas con los antígenos de las hialuronidasas.
Después de realizada la dilución, se realiza una infiltración de 0,02 a 0,05 ml intradérmico
en forma de pápula para evaluar la respuesta cutánea a los 5 minutos y los 20-25
minutos.
La aparición de eritema no es una respuesta positiva.
La respuesta positiva es un eritema edematoso y pruriginoso.
Tema 22 Rellenos Dérmicos 22
Módulo 2 Procedimientos médico-estéticos a nivel facial
En casos de urgencia no es necesario realizar test, pero debemos disponer de toda la
medicación de urgencia ante la posibilidad de una reacción anafiláctica.
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