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1 Dolor poscirugía
en lesiones de Lisfranc
Jorge Muriano Royo
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital General de l’Hospitalet de Llobregat. Consorci Sanitari Integral. Barcelona
Introducción y la columna lateral es la más móvil, ejerciendo el pa-
pel de amortiguador, junto con la primera. La columna
La unión del medio pie con el antepié está formada por media sería como el cuerpo de un pájaro y los laterales,
las articulaciones tarsometatarsianas. Este segmento ar- como las alas del mismo(3) (Figura 1).
ticular debe su nombre al hábil cirujano francés Jacques El complejo ligamentoso plantar, dorsal e interóseo,
Lisfranc de Saint-Martín (París, 1790-1847), que diseñó el ligamento de Lisfranc, así como las estructuras tendi-
la técnica de la desarticulación tarsometatarsiana o am- nosas, sus trayectos e inserciones, la fascia plantar y la
putación de Lisfranc. También dio nombre a diferentes disposición de los elementos o estructuras óseas, van
estructuras y patologías del pie. Myerson(1) incluye en a mantener y dar forma a la morfología del pie. Las ar-
las complejas lesiones articulares tarsometatarsianas a ticulaciones tarsometatarsianas participan en la amor-
todos los huesos o articulaciones que estén afectadas tiguación-adaptación y las metatarsofalángicas, en la
(cuñas, cuboides y escafoides). propulsión y movimiento (Figura 2). La disposición de
La lesiones tarsometatarsianas son poco frecuen- los metatarsianos desde M1 a M5 forman de manera
tes, pero a menudo pueden pasar inadvertidas, no por escalonada la bóveda plantar, esencial para el desarro-
la ausencia del dolor, sino, posiblemente, por la falta llo de la marcha, sobre todo en terrenos irregulares.
de diagnóstico concreto o, en ocasiones, por tratarse de Son articulaciones pequeñas con un entramado liga-
politraumáticos. Estas lesiones no tratadas evoluciona- mentoso complejo y escasa movilidad. Es por esta razón
rán sin duda a deformidades, como el pie plano-valgo que los gestos quirúrgicos que realizamos en Lisfranc en
y artrosis postraumática con dolor persistente. Incluso
siendo diagnosticadas de forma correcta y tratadas rápi-
damente, los resultados en muchas ocasiones no suelen
ser satisfactorios, persistiendo el dolor.
Anatomía biomecánica
El conocimiento de la anatomía y el funcionamiento del
pie son imprescindibles para valorar las lesiones y plan-
tear tratamientos adecuados.
Fueron De Donker y Kowalski(2) quienes describie-
ron el medio pie como tres columnas longitudinales: la
columna medial o interna, formada por la primera cuña
y el primer metatarsiano; la columna media o central,
formada por las cuñas segunda y tercera y por los co-
rrespondientes metatarsianos, y la columna lateral o ex-
terna, formada por cuboides con el cuarto y quinto me-
tatarsiano. La columna medial tiene una movilidad de
apenas cuarto de flexión plantar, útiles para mantener Figura 1. Articulación de
el hallux en contacto con el suelo en la fase propulsiva. Lisfranc y su efecto en el
La columna media o central sería prácticamente rígida, apoyo metatarsianos.
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Dolor poscirugía en lesiones de Lisfranc
de Lisfranc con desplazamiento de los frag-
mentos e inestabilidad confirmada por ra-
Articulaciones de movimiento diología en carga o estrés, son indicación de
Articulaciones de amortiguación tratamiento quirúrgico(4,5). Estas clasificaciones
y adaptación nos permiten diagnosticar, evaluar y planificar,
pero ninguna de ellas tiene valor predictivo.
En ocasiones, será imprescindible realizar
TAC y RNM para una correcta planificación.
Actualmente, se recomienda para las lesiones
complejas la reducción abierta y fijación inter-
na con tornillo y agujas de Kirschner. Fijación
mediante tornillo para la tres primeras articu-
laciones cuneometatarsianas y fijación tempo-
Figura 2. Articulaciones del pie y su función. ral de los metatarsianos cuarto y quinto con el
cuboides (Figuras 3 y 4).
Nuestro objetivo siempre debe ser obte-
ner un pie estable, indoloro y plantígrado. En
estas lesiones, a pesar de resultados radioló-
gicos y estéticos buenos, el dolor suele ser
una constante de difícil solución.
Secuelas postraumáticas
Las fracturas y/o luxaciones de Lisfranc pueden
pasar desapercibidas o ser mal diagnostica-
das(6,7), sobre todo en pacientes politraumáti-
cos. En el caso de no ser tratadas, o tratadas
de forma incorrecta, pueden generar una ar-
trosis dolorosa e incapacitante(7) y en algunas
ocasiones una pseudoartrosis. Algunos auto-
res, como Komenda y Mann(8,9), describen ca-
sos de artrosis postraumática con tratamien-
tos correctos. En estos casos estará indicada
Figura 3. Fractura luxación de Lisfranc. Figura 4. Reducción abierta y fijación interna. la artrodesis, cuando, después de un año de
tratamiento conservador, mediante ortesis y fi-
sioterapia presentan un pie doloroso, incapaci-
tante y con deformidad por hundimiento de la
las diversas patologías que suceden en dicho segmento columna interna y abducción del antepié (Figuras 5 y 6).
tienen, a pesar de una correcta realización, una persis-
tencia del dolor en la mayoría de los casos.
Artrosis primaria
Indicaciones quirúrgicas Lesión poco frecuente que habitualmente se localiza
en la primera articulación cuneometatarsiana, debido
a que en esta articulación se soporta mayor carga que
Fractura luxación de Lisfranc en el resto.
Suele ser bilateral y con mayor prevalencia en mu-
Teniendo en cuenta las diversas clasificaciones que so- jeres adultas.
bre dichas fracturas han establecido diferentes autores, El dolor es de características mecánicas, localizado
tales como Quenu y Kuss en 1909, Hardcastle en 1982, en la primera cuneometatarsiana y con la aparición
Meyerson et al. y la Orthopaedic Trauma Association en progresiva de una prominencia a nivel dorsomedial
1996, podemos establecer que las fracturas-luxaciones (Figura 7).
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Figura 5. Fractura abierta tipo B1 de Figura 6. Fijador externo y enclavado
Lisfranc. endomedular con kw.
La artropatía degenerativa primaria tendrá indica- Figura 7. Artrosis Lisfranc. Prominencia ósea dorsomedial.
ción quirúrgica ante la persistencia del dolor y el gra-
do de incapacidad funcional. Autores como Mann(9)
aconsejan una artrodesis, tanto de la tarsometatarsiana
como de la mediotarsiana con realineación del pie. En varus, mediante la artrodesis de la cuneometatarsiana
nuestro ámbito nos parece más sencillo y con buenos del primer radio y entre el primer y segundo metatarsia-
resultados la artrodesis únicamente del primer cuneo- no(11) (Figura 9).
metatarsiana (Figura 8). En la actualidad y tras modificación de la técnica
inicial, realizamos una artrodesis de la cuneometatarsal
del primer radio en aquellos hallux valgus con ángulo
Cirugía del pie cavo intermetatarsal superior a 18º y franca inestabilidad ar-
ticular.
El pie cavo anterior es la forma de presentación más Artrodesis instrumentada y fijada mediante osteosín-
frecuente(3). El vértice de la deformidad se localiza en tesis con efecto de compresión. Controlamos el ascenso
la articulación tarsometatarsiana, provocando una caída del primer metatarsiano para evitar las temidas metatar-
de los metatarsianos y la consiguiente metatarsalgia(10). salgias por transferencia (Figuras 10 y 11).
En el pie cavo con talo neutro estaría indicada la com-
binación de osteotomía-artrodesis. Basándonos en los
conceptos biomecánicos de De Doncker y Kowaliski(2),
realizamos una artrodesis de la columna central cuneo-
metatarsal y osteotomías de cuña dorsal para los meta-
tarsianos laterales.
Como en los procesos quirúrgicos anteriores, y a pe-
sar de una correcta planificación y ejecución de la técni-
ca, el dolor persistirá, aunque con franca mejoría. Recu-
rriremos entonces, igual que en anteriores ocasiones, a
tratamientos ortésicos y fisioterapia.
Cirugía del hallux valgus
Paul Lapidus describió en 1934 la técnica para la correc- Figura 8. Artrodesis
ción de hallux valgus asociado a un metatarsus primus cuneometatarsal.
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Dolor poscirugía en lesiones de Lisfranc
Figura 9. Hallux valgus. Inestabilidad cuneometatarsal. Figura 10. Corrección hallux valgus. Artrodesis cuneometatarsal.
Complicaciones
Las lesiones que afectan a la articulación de Lisfranc,
bien sean las descritas o determinadas patologías como
las artropatías neuropáticas y reumáticas, en sus formas
avanzadas, tendrán, por lo general, indicación quirúr-
gica. La artrodesis de una o varias articulaciones o las
osteotomías, en caso particulares, son los métodos de
elección.
Pretendemos conseguir una fijación estable y una
reposición lo más anatómica posible de la estructura
ósea. De esta manera, procuraremos curar el dolor
y obtener una función aceptable. En la mayoría de Figura 11. Resultado postoperatorio.
ocasiones y después de cierto tiempo de bondad
clínica, reaparece el dolor con mayor o menor inten-
sidad. lesionarlo si no se identifica de entrada y, sobre todo, si
Podríamos pensar que esta situación se debe a una existen cirugías previas o edema importante. La com-
incorrecta técnica quirúrgica, escaso control y segui- presión, tracción o sección de forma inadvertida provo-
miento, pero la mayoría de artículos publicados y nues- cará disestesias mal toleradas por el paciente. En caso
tra experiencia nos permiten afirmar que, cuando fija- de neuroma de amputación, la resección, alcoholización
mos articulaciones, estamos alterando el movimiento y e introducción en plano muscular parece una buena so-
la biomecánica del pie. Por tanto, a corto o medio plazo, lución. Mann et al.(9) y Komenad et al.(8) refieren casos de
y teniendo en cuenta la edad y actividad del paciente, lesión del nervio peroneo superficial en artrodesis tarso-
aparecerá el dolor. No podemos considerar esta situa- metatarsianas, precisando en pocos casos la resección
ción como una complicación, sino más bien una conse- del neuroma.
cuencia natural en la evolución.
Metatarsalgias
Lesión del nervio peroneo superficial
Si al realizar la artrodesis las bases de los metatarsia-
Es un nervio superficial en cuanto a su situación y trayec- nos no quedan bien alineadas con respecto a las tres
to en el dorso lateral del pie. Resulta relativamente fácil cuñas o cuboides, las cabezas de los metatarsianos
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quedarán desalineadas en el plano frontal. Esta situa-
ción provocará una metatarsalgia en las cabezas más
descendidas.
Komenda(8), Mann(9) y Treadwell(12) refieren casos de
desalineación frontal de predominio en segundo y ter-
cer metatarsianos. Inicialmente tratados mediante orte-
sis de descarga y si persiste el dolor, realizan una os-
teotomía proximal metatarsal de cuña dorsal con apoyo
inmediato.
Necrosis cutánea
Las incisiones longitudinales son propicias a las necrosis
cutáneas. Deberán realizarse en primer y tercer espa-
cio casi sobre cuarto metatarsiano, procurando dejar un
puente de unos 3 cm si es posible. El edema, la tracción
excesiva de los bordes, así como suturas a tensión, favo-
recerán la necrosis cutánea (Figura 12).
Pseudoartrosis
Los retrasos de consolidación tienen su origen en una
falta de compresión en el foco a artrodesar y en el inicio
de la deambulación en carga antes de que aparezcan
signos radiográficos claros de consolidación. La articu- Figura 12. Necrosis cutáneas. Herida quirúrgica.
lación de Lisfranc no es de carga, es de amortiguación
y transmite la carga a las metatarsofalángicas. La apari-
ción de pseudoartrosis es más frecuente en la primera y
tercera columna del pie por tener movilidad. En ocasio- una lesión, que presenta predominio distal de síntomas
nes, la pesudoartrosis es indolora y bien tolerada, por lo anormales, que exceden en magnitud y duración al cur-
que no precisa tratamiento Treadwell(12). so clínico esperado del incidente inicial y con frecuen-
La persistencia del dolor es indicativo de reinterven- cia ocasionan un deterioro motor importante, con una
ción. Retirada del material, legrado de la zona a artro- progresión variable en el tiempo(16). El tratamiento es
desar, aporte de injerto y osteosíntesis estable. Retrasa- largo y multidisciplinar. Se basa en tres aspectos funda-
remos la deambulación en carga bipodal. mentales: tratamiento del dolor, rehabilitación y terapia
Führmann(13), en 64 casos de artrodesis tipo Lapidus psicológica. Preconizan tratamiento individualizado se-
modificada para hallux valgus severo e inestable, tiene gún las características del paciente, siendo la finalidad
4 casos de pseudoartrosis. Thomson(14), en una serie de del mismo evitar el dolor, la rigidez articular, el trastorno
201 pacientes intervenidos mediante artrodesis de la vasomotor y las posibles secuelas articulares(17,18).
primera cuneometatarsiana, refiere 8 casos pseudoar-
trosis (Figuras 13 y 14).
Síndrome compartimental
Distrofia refleja Temida complicación en el pie traumático. El diagnos-
tico precoz y la instauración rápida del tratamiento nos
Difícil de prever y de tratar según las características del permitirá evitar las lesiones necróticas musculares y ner-
paciente. Mulier(15) observa más distrofias en artrodesis viosas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y
totales que segmentarias a nivel de Lisfranc. La Inter- debemos sospecharlo ante dolor desmesurado que se
national Association for the Study of Pain define el sín- exacerba con la flexoextensión de los dedos. Se realiza-
drome distrófico reflejo como una variedad de condi- rá la exploración sin vendaje para observar el edema y
ciones dolorosas de localización regional, posteriores a la coloración del pie.
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Dolor poscirugía en lesiones de Lisfranc
Figura 14. Decorticación, injerto y osteosíntesis.
La fijación deberá ser estable y bajo control de imá-
genes para intentar minimizar las desviaciones en los
diferentes planos. La estabilización entre la base del pri-
mer metatarsiano y la segunda cuña es la clave para el
desarrollo de la intervención.
Cuando nos planteamos una artrodesis de la articu-
lación de Lisfranc, si la desviación de la columna externa
no es superior a 2 mm, no será necesario artrodesarla.
Figura 13. Pseudoartrosis proximal M1. Mantendremos la reducción con agujas de Kischner du-
rante cuatro semanas, tiempo insuficiente para que se
artrodesen.
Podremos realizar el diagnóstico midiendo las presio-
nes intracompartimentales. La mayoría de autores revi-
sados(19,20) aceptan que presiones superiores a 30 mmHg Bibliografía
en la presión intracompartimental o cuando la diferen-
cia entre presión intracompartimental y diastólica es in- 1. Myerson MS. Artrodesis cuneometatarsiana. Master en Cirugía
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lo mejor es la fasciotomía descompresiva, aunque sea 3. Viladot Jr. A, Viladot R. 20 Lecciones sobre patología del pie. Bar-
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