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JSLHR

Artículo complementario

Un marcador de diagnóstico para discriminar la

apraxia del habla infantil del retraso del habla:
I. Desarrollo y descripción del marcador de
pausa
Lawrence D. Shriberga, Edythe A. Strandb, Marios Fourakisa, Kathy J. Jakielskic,
Sheryl D. Halla, Heather B. Karlssona, Heather L. Mabiea, Jane L. McSweenya,
Christie M. Tilkens ,a y David L. Wilsona

Propósito: El objetivo de este artículo (PM I) es describir la procedimientos para trastornos del habla infantiles y
justificación y el desarrollo del Marcador de pausa (PM), un persistentes y trastornos motores del habla (Shriberg,
marcador de diagnóstico de un solo signo propuesto para Strand y Mabie, 2017). Se desarrolla un PM que
discriminar la apraxia del habla infantil temprana o persistente del proporciona información sobre procedimientos y puntajes,
retraso en el habla. y se proporcionan citas de documentos e informes técnicos
Método: Los autores describen y priorizan 7 criterios con los que incluyen ejemplos de audio del PM y datos de
que evaluar la investigación y utilidad clínica de un marcador referencia utilizados para estandarizar los puntajes del PM.
diagnóstico de apraxia del habla infantil, incluyendo la evaluación
de la presente propuesta. Se brinda una descripción general del Conclusiones: El PM descrito aquí es un signo
Sistema de clasificación de trastornos del habla, incluidas las perceptivo asistido por acústica que cuantifica un
extensiones completadas en el mismo período de aproximadamente aspecto de la precisión del habla en el dominio lingüístico
3 años en el que se desarrolló el PM. del fraseo. Este marcador de diagnóstico se puede utilizar
para discriminar la apraxia del habla infantil temprana o
Resultados: El Sistema de Clasificación de los Trastornos del persistente del retraso en el habla.
Habla finalizado incluye una nosología y una clasificación cruzada

de su patobiología, con implicaciones para la prevención y el

(SSD) incluye estudios para identificar, explicar y tratamiento, es la falta de un marcador de diagnóstico conductual
Investigación contemporánea
tratar la genómica,enneurocognitiva
trastornos del sonido del habla
y neuro concluyente de CAS. En particular, hasta la fecha, no existe un
sustratos motores de la apraxia del habla infantil (CAS; marcador conductual operacionalizado y estandarizado de CAS
American Speech-Language-Hearing Association [ASHA], disponible con el que discriminar a los hablantes con CAS de leve
2007; Childhood Apraxia of Speech Association of North a grave en contextos idiopáticos, neurogenéticos, neurológicos o
America, 2013; Royal College of Speech and Language de neurodesarrollo complejo de hablantes con retraso en el habla
Therapists [RCSLT], 2011; Shriberg & Campbell , 2002). (SD) o hablantes con otros trastornos motores del habla (TME)
Quizás la barrera más significativa para el progreso de la investigación pediátricos. Un marcador con tales propiedades para usar como
en el desarrollo de un marcador neuronal de CAS y una cuenta criterio de inclusión en la investigación de CAS requiere apoyo
psicométrico para su precisión diagnóstica y apoyo empírico para
su coherencia teórica con los déficits de procesamiento del habla
propuestos para definir CAS. La investigación reportada en el
presente artículo (PM I), en PM II (Shriberg et al., 2017a) y en PM
a
Centro Waisman, Universidad de Wisconsin-Madison IV (Shriberg et al., 2017c) aborda las necesidades anteriores, con
b
Departamento de Neurología, Clínica Mayo, Rochester, MN
C
hallazgos en PM III (Shriberg et al. ., 2017b) evalúa esta última
Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicación,
necesidad de coherencia teórica. La siguiente revisión incluye
Augustana College, Rock Island, IL Correspondencia a Lawrence D.
términos y conceptos relevantes en la clasificación, los procesos
Shriberg: [email protected] Editora y Editora Asociada: Julie
del habla y la investigación de marcadores de diagnóstico en CAS.
Liss
Recibido el 24 de agosto de
2015 Revisión recibida el 12 de abril
de 2016 Aceptado el 21 de agosto de Divulgación: Los autores han declarado que no existían intereses en competencia en el momento
2016 https://doi.org/10.1044/2016_JSLHR-S-15-0296 de la publicación.

S1096 Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición • vol. 60 • S1096–S1117 • Abril de 2017 • Copyright © 2017 Suplemento de la Asociación Estadounidense del Habla, el
Lenguaje y la Audición: un marcador de diagnóstico para discriminar la apraxia infantil del habla del retraso en el habla
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Marcadores de diagnóstico de SSD verticalmente de mayor a menor, por su hipotética importancia teórica y
psicométrica en la investigación y la práctica. Las siguientes observaciones
Definición de marcadores de diagnóstico
se centran en las implicaciones de cada atributo para el contexto actual. La
El término marcador de diagnóstico es uno de los muchos adjetivos: información de la Tabla 1 comprende los criterios sobre los cuales se evaluará
opciones de sustantivos utilizados en la clasificación de enfermedades el marcador diagnóstico de CAS a describir en la presente investigación.
y trastornos (p. ej., adjetivos: conductuales, bioquímicos, clínicos, de
diagnóstico, neurales, de investigación; sustantivos: característica, rasgo,
marcador, fenotipo, signo). Definimos un marcador de diagnóstico de un
Precisión
trastorno como “uno o más signos operacionalizados y estandarizados con
Como se muestra en la Tabla 1, se propone que el marcador de
sensibilidad y especificidad para personas con expresión anterior, presente y/
diagnóstico de CAS más valorado es el que tiene la mayor sensibilidad para
o futura del trastorno en niveles estimados de precisión”. Algunos marcadores
los hablantes que anteriormente, actualmente y/o se predice que expresarán
de diagnóstico pueden tener solo propiedades categóricas (es decir, presencia/
CAS (es decir, verdaderos positivos) y el de mayor especificidad para excluir
ausencia de trastorno), mientras que los marcadores que cumplen con los
hablantes sin ninguno de estos antecedentes (es decir, verdaderos
criterios de distribución para niveles de medición ordinales o de intervalo
negativos). De los dos desafíos psicométricos, demostrar una alta sensibilidad
también pueden usarse para escalar la gravedad de un trastorno (ver PM IV;
al CAS positivo verdadero puede ser el más desafiante. La elección de un
Shriberg et al. ., 2017c). Como se define en el presente documento, el estado
estándar de diagnóstico contra el cual estimar la sensibilidad del marcador de
positivo para un marcador de diagnóstico conductual concluyente es el criterio
diagnóstico de CAS es una decisión de diseño que se basa en una serie de
de inclusión ideal en el que los investigadores pueden basar la identificación
consideraciones teóricas y prácticas, que se discutirán aquí. Por el contrario,
y el desarrollo de biomarcadores para enfermedades o trastornos.
las estimaciones válidas de la especificidad de un marcador propuesto
dependen principalmente de la precisión con la que se hayan clasificado los
participantes en el grupo o grupos de comparación.

Atributos de los marcadores de diagnóstico

La Tabla 1 incluye siete atributos de un marcador de diagnóstico La discusión posterior de los hallazgos de sensibilidad y especificidad para
que se postulan para determinar su valor para la investigación y la el marcador de diagnóstico de CAS, denominado Marcador de pausa, (PM)
aplicación clínica. Los siete atributos propuestos o construcciones de volverá a estos temas, incluidos los criterios psicométricos utilizados para
medición en la columna más a la izquierda están ordenados por rango, definir la sensibilidad y especificidad concluyentes.

Tabla 1. Siete atributos de marcadores diagnósticos de gran valor

Construir Premisa Razón fundamental

Precisión Cuanto mayor sea la precisión diagnóstica de un marcador de Los marcadores de diagnóstico que se consideran concluyentes para un
diagnóstico, más valorado tendrá en entornos clínicos y de trastorno requieren una sensibilidad > 90 % y una especificidad > 90
investigación. %, lo que genera cocientes de probabilidad positivos y negativos de
al menos 10,0 y como máximo 0,10, respectivamente.
Fiabilidad Cuanto mayor sea la fiabilidad de un marcador de diagnóstico, Los marcadores de diagnóstico confiables tienen un sólido acuerdo de
más valorado tendrá en entornos clínicos y de investigación. reducción de datos intrajueces e interjueces punto por punto y
estabilidad interna y test-retest de las puntuaciones, cada una
estimada a través de las heterogeneidades relevantes de los
participantes.
Coherencia Cuanto mayor sea la coherencia teórica de un Como se muestra en la Figura 1, los marcadores diagnósticos concluyentes
marcador de diagnóstico, más valorado es en entornos (Nivel IV) para cada uno de los subtipos putativos de trastornos de los
clínicos y de investigación. sonidos del habla (Nivel III) son muy valorados para explicaciones
descriptivas-explicativas integradoras cuando se vinculan a sus sustratos
genómico, ambiental, de desarrollo, neurocognitivo y sensoriomotor (Niveles
I y II).
discreción Los marcadores de diagnóstico de eventos discretos en línea son Los signos del habla que pueden asociarse espaciotemporalmente
más valorados que los marcadores de diagnóstico derivados con eventos neurológicos tienen el potencial de informar
de recuentos de eventos fuera de línea. explicaciones explicativas de los déficits en el procesamiento
del habla.
Parsimonia Cuanto menor sea el número de signos en un diagnóstico Cada signo requerido para un marcador de diagnóstico agrega
marcador, mayor es su parsimonia teórica y robustez complejidad teórica y requiere estabilidad psicométrica
psicométrica. multiplicativa adicional.

Generalidad Cuanto más amplia sea la generalidad de un marcador de Los marcadores de diagnóstico con la validez externa más amplia se
diagnóstico, más valorado tendrá en entornos clínicos y de pueden usar para cuantificar el riesgo de expresión futura del
investigación. trastorno, expresión del trastorno activo y gravedad posterior al
trastorno anterior.
Eficiencia Cuanto mayor sea la eficacia de un marcador de diagnóstico, más Los marcadores más valorados requieren la menor cantidad de tareas,
valorado tendrá en entornos clínicos y de investigación. equipos, competencias de los examinadores y adaptaciones de los
participantes y menos tiempo y costos para administrar, calificar e
interpretar.

Shriberg et al.: Marcador de diagnóstico de CAS: I S1097

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Fiabilidad signos positivos en una lista de verificación que cumple con los criterios para positivo
Además de la precisión diagnóstica, los marcadores diagnósticos la clasificación puede tener perfiles marcadamente disímiles de signos positivos.
están obligados a demostrar suficiente fiabilidad para cada Aunque los perfiles individuales de signos de un trastorno son informativos para
medición en el proceso que conduce a la clasificación o puntaje de un individuo objetivos descriptivos-explicativos,
en el marcador. Un reto para el la premisa en la Tabla 1 es que los marcadores de diagnóstico de un solo signo
desarrollo de un marcador de diagnóstico de CAS es el nivel de tienen la ventaja de la parsimonia (es decir, minimizan tanto
precisión de medición necesaria en la reducción de datos (es decir, en los factores de confusión conceptuales y las restricciones psicométricas
la presente investigación, glosando el habla continua, estrecha asociados con marcadores multisigno). Tenga en cuenta que este problema es
transcripción fonética, prosodia-codificación de voz, acústica restringida a marcadores de diagnóstico, no discusiones sobre
segmentación y medición), e incluyendo una adecuada cuestiones tales como si CAS se entiende mejor como un MSD de dominio
confiabilidades en estos dominios para cada signo propuesto para específico o un trastorno de múltiples dominios que implica
incluirse en el marcador. Confiabilidad (y eficiencia; ver y déficits motores. Algunas de estas cuestiones se abordan en
Tabla 1) metas en proyectos de medición como el presente PM III (Shriberg et al., 2017b), y otros temas, como
uno es instrumentar y automatizar tantas operaciones de reducción de datos si CAS se entiende mejor como un espectro o unitario
como sea posible. El marcador de diagnóstico a ser trastorno, van más allá del alcance de la presente serie de investigación.
descrito requiere juicios perceptuales auditivos y visuales asistidos por
acústica, con investigación adicional necesaria para determinar si la
Generalidad
instrumentación y el reconocimiento automático del habla
Además de los marcadores de diagnóstico que identifican a las
métodos pueden reemplazar al menos algunos elementos de cada uno de los
personas que actualmente expresan un trastorno o enfermedad, la precisión
tareas de medición actuales basadas en la percepción.
(también denominada medicina personalizada) busca la identificación temprana
de personas con trastornos subclínicos o personas que
Coherencia
están en riesgo de sufrir un trastorno. Una fortaleza del diagnóstico PM
El Sistema de Clasificación de Trastornos del Habla (SDCS) El marcador descrito aquí es que no se basa en la competencia articulatoria,
marco, que se discutirá en la siguiente sección, toma la
prosódica o fonatoria, que, por definición, deja poca variación de error después
posición que habla, prosodia y/o signos de voz que cumplen
del dominio del desarrollo;
criterios psicométricos para un marcador diagnóstico de uno de
más bien, se supone que esencialmente no está relacionado con los hitos del
los ocho subtipos de SSD descritos en la Figura 1 requieren
desarrollo y que no está moderado o mediado por
coherencia teórica. En otras palabras, los marcadores propuestos deben
variables sociodemográficas (p. ej., edad, sexo, dialecto). Por lo tanto, si se
ser coherente con el (los) déficit (s) de procesamiento del habla postulado para
valida y finalmente se valida de forma cruzada, el PM
ser consecuencia de causas neurogenéticas y ambientales
también se le debe exigir que cumpla con varios criterios de generalidad. Debe
sustratos PM III (Shriberg et al., 2017b) informa hallazgos
proporcionar una métrica con la que identificar, cuantificar y realizar un
de estudios que abordan esta pregunta para el diagnóstico
seguimiento de los cambios en la expresión de CAS.
marcador de CAS descrito en el presente artículo. El mayor
objetivo del desarrollo de PM que se describirá aquí, específicamente, pausas
inapropiadas entre palabras, denominadas abruptas Eficiencia
pausas inapropiadas, fue proporcionar un marcador conductual teóricamente Marcadores de diagnóstico que requieren el menor esfuerzo, tiempo,
coherente de eventos biológicos que podría Se valoran mucho las habilidades y los recursos financieros en entornos clínicos
eventualmente ser instrumentado para proporcionar un biomarcador cuantitativo y de investigación. El marcador descrito aquí es
de CAS. Se supone que es eficiente porque la muestra de voz continua necesaria para
obtener los datos de voz también se puede utilizar
discreción para obtener datos de lenguaje, voz y/o fluidez. Sin embargo,
Una cuarta premisa en la Tabla 1 es que los más altamente Las muestras continuas de voz son ineficaces en una serie de
Los marcadores de diagnóstico valiosos se obtienen a partir de eventos maneras. Niños con limitaciones en la función intelectual,
discretos en línea, en lugar de métricas agregadas fuera de línea. comprensión del lenguaje, producción del lenguaje, fonética
Por ejemplo, un temblor vocal durante una vocal es un discreto inventarios, o el interés en conversar no puede producir
evento conductual para el cual el neuromotor se correlaciona puede un número suficiente de palabras utilizables para cumplir con el mínimo
cuantificarse utilizando métodos instrumentales. Por el contrario, constructos requisitos para una muestra de voz válida. El marcador a ser
tales como inteligibilidad reducida, capacidad articulatoria reducida descrito también requiere una serie de habilidades perceptuales y acústicas en
precisión o mayor inestabilidad articulatoria incluyen contribuciones de muchos la reducción de datos y el tiempo para completar un
lenguajes, habla, prosodia y número de tareas de reducción de datos utilizando estos métodos. Recopilación
dominios de voz que normalmente requieren reducción de datos fuera de línea automática de datos, reducción de datos, puntuación de datos y
y agregación entre dominios. el análisis de datos debería proporcionar una mayor eficiencia.

Parsimonia
Cuatro fuentes de marcadores de diagnóstico de CAS
Listas de verificación y otros marcadores de diagnóstico multisigno
puede oscurecer las contribuciones relativas del poder explicativo de cada Revisión descriptiva o valorativa de la actualidad
signo constituyente dentro y entre los individuos; por ejemplo, dos personas marcadores de diagnóstico supuestamente para identificar CAS está más allá
con el mismo número de el alcance del presente artículo. Es útil proporcionar breves

S1098 Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición • vol. 60 • S1096–S1117 • Abril de 2017
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Figura 1. El Sistema de Clasificación de los Trastornos del Habla.

descripciones generales de las cuatro fuentes utilizadas actualmente para identificar como el estándar de diagnóstico contra el cual estimar la precisión diagnóstica del
a los hablantes sospechosos de dar positivo en la prueba de CAS. marcador que se va a describir. El segundo autor desarrolló las entradas de la lista
de verificación y los criterios cuantitativos para clasificar a un hablante como positivo para
CAS en el contexto de estudios genéticos y de otro tipo en CAS en trastornos complejos
Listas de verificación de diagnóstico
del neurodesarrollo (p. ej., Laffin et al., 2012; Raca et al., 2013; Rice et al., 2012; Shriberg,
El requisito de inclusión más frecuente para los hablantes
Potter y Strand, 2011; Worthey et al., 2013). Como se muestra en la Tabla 2, los 10
con apraxia del habla es el desempeño de criterio en una cantidad requerida de signos
signos se organizan utilizando un marco analítico denominado Ten Linguistic Domains
de habla, prosodia y/o voz que supuestamente son diagnósticos de apraxia, como se
Analytics (TLDA; Shriberg et al., 2010a). TLDA divide los signos de comportamiento de
muestra en una cantidad y tipo de tareas requeridas (p. ej., Murray, McCabe, Heard y
SSD en tres clases de signos segmentarios (vocales, consonantes y vocales y consonantes),
Ballard, 2015) y, más recientemente, operacionalizado (p. ej., Iuzzini Seigel, Hogan,
tres clases de signos de prosodia (fraseo, ritmo y estrés) y cuatro clases de signos de voz
Guarino y Green, 2015). Como se indicó anteriormente, una limitación principal en la
(volumen, tono, calidad laríngea y resonancia). Se utilizan métodos de percepción auditiva
investigación de CAS es la falta de consenso sobre el número y el tipo de señales
para identificar las ocurrencias de cada signo en la lista de verificación. Para ser clasificado
estandarizadas y definidas operativamente necesarias y suficientes para ser sensibles y
como positivo para CAS, un hablante debe cumplir con los criterios auditivos-perceptivos
específicas para CAS. Las listas de verificación de diagnóstico intentan respaldar tres
para al menos cuatro signos en al menos tres de las tareas de habla en el protocolo de
premisas sobre el habla, la prosodia y los perfiles de voz de los hablantes que se sospecha
investigación que se describirá.
que son verdaderos positivos para CAS: (a) sus perfiles de error difieren de los perfiles
bien descritos de hablantes con retraso en el habla, (b) su error los perfiles difieren de los
perfiles de error de los hablantes con subtipos de disartrias puras y mixtas, y (c) sus perfiles
de error son, al menos en parte, similares a los de los hablantes con apraxia del habla de
inicio en la edad adulta (AAS).

Pruebas y Tareas
La Tabla 2 es un ejemplo de una lista de verificación de 10 signos para CAS. Una segunda fuente de métodos disponibles y emergentes utilizados para
Los estudios que se informarán en otros artículos de esta serie utilizan los resultados identificar hablantes con CAS a lo largo de la vida es utilizar uno o más procedimientos
de clasificación de esta lista de verificación de diagnóstico que cumplan total o parcialmente

Shriberg et al.: Marcador de diagnóstico de CAS: I S1099

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Tabla 2. Adaptación pediátrica del Mayo Clinic System (MCS) para clasificar la apraxia del habla infantil (CAS)

Análisis de diez dominios lingüísticos Trastorno motor del habla: apraxia del habla infantil

Segmentario 1. Vocales 1. Distorsiones de

2. Consonantes 3. vocales 2. Errores de voz
Vocales y consonantes 3. Sustituciones distorsionadas
4. Dificultad para lograr configuraciones articulatorias iniciales o gestos de movimiento de transición 5.
Manoseando
6. Schwa intrusivo
7. Mayor dificultad con palabras de varias sílabas
suprasegmentario
Prosodia 4. Fraseo 5. 8. Segregación de sílabas
Ritmo 6. 9. Tasa de habla lenta y/o tasas diadococinéticas lentas 10.
Estrés 7. Equivalencia o errores de acentuación léxica
Voz Volumen 8.
Tono 9. Calidad
laríngea 10. Resonancia

Nota. Los signos se organizan utilizando Ten Linguistic Domains Analytics (TLDA) en el Sistema de clasificación de trastornos del habla (Shriberg et al., 2010a). Para ser
clasificado como positivo para CAS utilizando el MCS, se requiere que un hablante cumpla con los criterios de al menos 4 de los 10 signos enumerados que ocurren en al
menos 3 de las 17 tareas del habla en el Protocolo de Evaluación del Habla de Madison (Shriberg et al., 2010a ).

criterios psicométricos para una prueba o tarea estandarizada (p. ej., se puede usar para desarrollar marcadores de diagnóstico para CAS en la
McCauley y Strand, 2009; Sayahi y Jalaie, 2016; Strand, McCauley, Weigand, literatura cada vez más informativa sobre aprendices vocales no humanos. Un
Stoeckel y Baas, 2013). Aunque las revisiones de pruebas para identificar factor de particular interés es el potencial de los biomarcadores de CAS que se
CAS consideran algunos de los siete atributos de un marcador de diagnóstico basan en el aprendizaje vocal modelado en especies de mamíferos y aves.
de gran valor propuesto en la Tabla 1, la mayoría de las revisiones de pruebas Ejemplos de revisiones útiles incluyen Colbert-White, Corballis y Fragaszy
narrativas y basadas en evidencia se centran principalmente o solo en la (2014); Condro y Blanco (2014); Fesenden (2014); Fisher y Ridley (2013);
precisión de una prueba (es decir, validez), confiabilidad y eficiencia (Sayahi y Ghazanfar y Eliades (2014); Janik (2014); Knornschild (2014); Konopka y Roberts
Jalaie, 2016). Aunque hay una serie de medidas que pretenden identificar y (2016); Reichmuth y Casey (2014); Prather, Okanoyo y Bolhuis (2017); Stoeger
escalar la gravedad de AAS (Duffy, 2013), actualmente no existe un consenso y Manger (2014); Tschida y Mooney (2012); y Vernes (2016).
disciplinar sobre una o más pruebas o tareas para la identificación de CAS.

Estudios de investigación para desarrollar o validar un diagnóstico

Marcador de CAS
Clasificación de SSD
La falta de un marcador de diagnóstico concluyente para CAS
requiere que los investigadores usen un mosaico de hallazgos y
La SDCS
recomendaciones profesionales, a menudo recomendaciones de marcadores La Figura 1 es un marco de investigación clínica para los trastornos
de diagnóstico en una declaración de posición de hace 10 años (ASHA, 2007), pediátricos del sonido del habla, que ha estado en desarrollo durante varias
para justificar los criterios de participación de inclusión y exclusión para la décadas, denominado Sistema de Clasificación de los Trastornos del Habla. En
investigación de CAS. Marcadores asociados con déficits en el estrés léxico y 2017, se finalizó el SDCS para incluir medidas y métodos con los que clasificar
oracional (p. ej., Shriberg et al., 2003; Skinder, Connaghan, Strand y Betz, 2000; SD y MSD de forma cruzada (Shriberg, Strand y Mabie, 2017). La presente
Skinder, Strand y Mignerey, 1999) y déficits centrales asociados con una serie Figura 1 no incluye estas actualizaciones, que no son relevantes en este contexto
de funciones de procesamiento del habla. constructos (p. ej., sincronización: actual. Es útil primero revisar los términos y conceptos básicos del SDCS,
Alcock, Passingham, Watkins y Vargha-Khadem, 2000; Peter y Stoel-Gammon, seguido de una descripción de las extensiones de medición recientes.
2008; procesamiento secuencial: Button, Peter, Stoel-Gammon y Raskind, 2013;
Peter, Button, Stoel-Gammon , Chapman, & Raskind, 2013; y variabilidad del
movimiento: Grigos, Moss, & Lu, 2015). Los cuatro niveles (I–IV) en el marco SDCS son
postulado para comprender el espacio de investigación clínica en SSD
(Shriberg, 2010). El enfoque conceptual de la serie de estudios está en el
Hasta la fecha, no hay informes de marcadores CAS conductuales o neurales marco genérico en el Nivel II que vincula los déficits proximales en el
para los cuales las estimaciones de sensibilidad y especificidad estén por procesamiento del habla en CAS con (a) vías causales explicativas distales
encima del 90 % (Shriberg, 2013; Shriberg & Strand, 2014). de CAS en el Nivel I, (b) una nosología clínica que incluye CAS en Nivel III, y
(c) un marcador de diagnóstico propuesto de CAS en el Nivel IV. La presente
Literatura para aprendices vocales no humanos serie de artículos aborda la necesidad de un marcador diagnóstico en SDCS
Además de las listas de verificación, las pruebas/tareas y la Nivel IV para la entidad clínica en Nivel III denominada motor
investigación de signos de diagnóstico, una cuarta fuente potencialmente informativa que

S1100 Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición • vol. 60 • S1096–S1117 • Abril de 2017
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trastorno del habla: apraxia infantil del habla (en adelante, CAS). procesos de memoria auditivo-perceptivos, somatosensoriales y (no
Como se muestra en la Figura 1, el marcador de diagnóstico propuesto para mostrados) (p. ej., Lewis et al., 2011; Waring, Eadie, Liow y Dodd, 2017)
discriminar CAS de SD se denomina Marcador de Pausa. utilizados para codificar, almacenar y recuperar representaciones (palabras,
sílabas, fonemas) , y para asignar el acento léxico. También incluyen la
SDCS Nivel I retroalimentación de información representacional y la retroalimentación de
SDCS Nivel I postula riesgo genómico, neurocognitivo, sensoriomotor información de la ejecución del habla.
y ambiental y variables protectoras asociadas con vías causales individuales
y múltiples para cada una de las tres clases y ocho subtipos de SSD propuestos Hemos propuesto la transcodificación como un término de cobertura
en la nosología clínica en el Nivel III. Las revisiones de literatura de para la planificación y programación del habla, principalmente para adaptarse
investigaciones relevantes sobre factores de riesgo y vías causales para SSD a la falta de consenso sobre los dominios de procesamiento de cada término
están más allá del alcance de este artículo. Una muestra de revisiones útiles de dentro y entre disciplinas básicas y aplicadas en el control motor del habla
hallazgos relevantes para CAS en las literaturas de genómica, neurobiología (Lohmeier & Shriberg, 2011; Shriberg, Lohmeier, Strand y Jakielski, 2012). En
funcional y control motor del habla incluye Ackermann, Hage y Ziegler (2014); la literatura de CAS, los términos planificación y programación a menudo se
Barnett y van Bon (2015); Deshpande y Lints (2013); Fiori et al. (2016); Fisher y usan indistintamente o en forma colectiva, y el último usa la convención de
Scharff (2009); Francés y Fisher (2014); Fuertinger, Horwitz y Simonyan (2015); barra icónica y sin compromiso (es decir, planificación/programación). Seguimos
Graham, Deriziotis y Fisher (2015); Graham y Fisher (2013); Hoogmann et al. la influyente propuesta de van der Merwe (1997, 2009) en la que la planificación
(2014); Kent (2000); Kent y Rosenbek (1983); Kumar, Croxson y Simonyan identifica los objetivos motores y las estructuras para lograrlos, y la programación
(2016); Liégeois, Mayes y Morgan (2014); Liégeois y Morgan (2012); Liégeois, proporciona los requisitos específicos del músculo, incluidos el tono, la velocidad
Morgan, Connelly y Vargha-Khadem (2011); Liégeois et al. (2016); Mayes, Reilly del movimiento, la fuerza y el rango. Debido a que los métodos presentes no
y Morgan (2015); Morgan, Bonthrone y Liégeois (2016); Morgan, Fisher, Scheffer están instrumentados para diferenciar tales diferencias entre la planificación y
y Hildebrand (2016); Nudel y Newbury (2013); Ramus y Fisher (2009); Terband, la programación en los niveles neuromusculares de observación, los hallazgos
Maassen, Guenther y Brumberg (2014); Verne et al. (2011); y Ziegler, Aichert y segmentarios y suprasegmentarios de esta investigación no pueden combinarse
Staiger (2012). Un objetivo a más largo plazo de la presente investigación es para respaldar uno o ambos déficits en CAS. Los procesos posteriores a la
contribuir a la base de datos que vincula los hallazgos de marcadores de transcodificación, como se muestra en la Figura 1, incluyen procesos de
diagnóstico (Nivel IV) con sustratos genómicos y neurales de la biología ejecución y retroalimentación.
funcional de CAS (Nivel I).

Como se indicó anteriormente, PM III (Shriberg et al., 2017b) prueba varias

hipótesis sobre los déficits centrales de procesamiento del habla en CAS
utilizando datos de participantes del marcador descrito en este artículo y de
otras medidas de habla y prosodia.

SDCS Nivel III

SDCS Nivel II La premisa central de la SDCS es que, como con todos los trastornos,
Mientras que el nivel I de SDCS aborda los déficits de la vía distal en la investigación productiva y el tratamiento eficaz del SSD requieren una
SSD, el nivel II incluye loci potenciales para sus consecuencias proximales en nosología estandarizada y bien validada.
el procesamiento del habla en SSD. Este marco psicolingüístico divide la El SDCS divide SSD en tres clases y ocho subtipos, como se muestra en
producción del habla en siete elementos, con déficits en uno o más elementos la Figura 1. La clasificación del habla y del habla motora de un niño puede, por
que representan un origen potencial de una de las tres clases y ocho subtipos supuesto, cambiar con el tiempo; por ejemplo, un niño puede cumplir con los
de SSD que se describirán a continuación. Los siete elementos están criterios SDCS para uno o más de los tres subtipos de SD que se muestran en
completamente subespecificados en el contexto de las diversas perspectivas la Figura 1, pero ese niño puede clasificarse más tarde como que tiene errores
dentro y entre las disciplinas de investigación que contribuyen a las explicaciones persistentes del habla (PSE). Como se discutió en la actualización de la SDCS,
descriptivas-explicativas propuestas de los subtipos de SSD que se muestran dicha información histórica puede ser crucial para obtener algunas preguntas (p.
en el Nivel III. Los marcos putativos basados en etapas, como el que se muestra ej., estudios genéticos). Además, como se analiza más adelante, el estado de
en la Figura 1, claramente no son consistentes con todas las propuestas de un hablante en los dominios del habla y del habla motora debe clasificarse en
procesamiento del habla clásicas y contemporáneas. El marco fue diseñado forma cruzada, en lugar de representarse en la perspectiva lineal sugerida en el
para acomodar al menos las primitivas de las propuestas más influyentes en la esquema que se muestra en la Figura 1. Por ejemplo, la mayoría, pero no todos,
literatura CAS y la literatura considerablemente más grande en AAS. El los niños y adolescentes que cumplen con los criterios de diagnóstico para CAS
precedente más cercano para un marco de investigación clínica en la literatura también cumplen con los criterios SDCS para SD o SD persistente (supresiones
de patología del habla pediátrica es el modelo psicolingüístico propuesto por y/o sustituciones de sonidos del habla inapropiadas para la edad), con o sin
Stackhouse y colegas (Pascoe, Stackhouse y Wells, 2005; Stackhouse y Wells, deterioro del lenguaje. Es posible que los altavoces más antiguos tengan CAS y/
1997, 2001). o SD normalizados.

Como se muestra en la Figura 1, el habla en la etapa representacional SDCS Nivel IV

los procesos para los fines presentes incluyen todos los procesos de habla Las abreviaturas y acrónimos debajo de cada uno de los
antes de la planificación/programación. Estos incluyen el ocho subtipos putativos de SSD son actualmente signos y

Shriberg et al.: Marcador de diagnóstico de CAS: I S1101

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medidas utilizadas para identificar cada subtipo, con un objetivo a largo Molinero, 2012; Zharkova, 2016). Hay investigaciones que respaldan las
plazo del SDCS de utilizar marcadores de comportamiento para ayudar a diferencias sociodemográficas entre los niños que han experimentado los
identificar biomarcadores de cada subtipo. Las clasificaciones basadas en errores de eliminación y sustitución generalizados e inapropiados para la
ontologías de diagnóstico son cada vez más importantes como un tipo de edad que definen el SD (p. ej., diferencias en el sexo; Shriberg, 2010) y los
fenotipo en los enfoques informáticos (p. ej., Shimoyama et al., 2012). niños cuyos errores del habla incluyen solo la característica -Errores de
distorsión limitados que definen SE.
DAKOTA DEL SUR. Las diferencias en el procesamiento del habla
entre las tres posibles vías causales de SD que se muestran en la Figura 1 Como se señaló anteriormente, un factor de confusión nosológico
(retraso del habla: genético, retraso del habla: otitis media con derrame y es que los hablantes mayores de aproximadamente 9 años que se clasifican
retraso del habla: compromiso psicosocial del desarrollo; Shriberg, 2010; con errores de distorsión persistentes o residuales pueden tener antecedentes
Shriberg et al., 2010a) no son directamente relevantes para la pregunta de SD o SE (p. ej., Shriberg, Flipsen, Karlsson y McSweeny, 2001; Shriberg
planteada en este informe. et al., 1994).
Las líneas discontinuas en lugar de continuas alrededor de cada subtipo En una serie de estudios acústicos de SE, las distorsiones persistentes de /
propuesto significan nuestra visión actual de estos orígenes como "factores s/ y /r/ de adolescentes con antecedentes de SE fueron más severas que
de riesgo" no mutuamente excluyentes para SD, en lugar de subtipos las distorsiones residuales de /s/ y /r/ de adolescentes con SD previo
exclusivos. Los guiones debajo de cada subtipo propuesto indican que la (Flipsen, Shriberg, Weismer, Karlsson y McSweeny, 1999, 2001; Karlsson,
investigación hasta la fecha no ha producido marcadores de diagnóstico Shriberg, Flipsen y McSweeny, 2002). Estos hallazgos pueden implicar
concluyentes o casi concluyentes para el subtipo propuesto. diferencias entre los objetivos de desarrollo y de normalización en los
procesos de representación y retroalimentación que subyacen a SE versus
El problema principal a destacar en esta sección, como se indica en SD a lo largo del tiempo. En particular, los estudios citados especularon
el título de esta serie, es que los niños con un retraso idiopático significativo que los errores de distorsión de los niños con historias SE pueden haber sido
del habla parecen estar cada vez más clasificados incorrectamente como más resistentes a la normalización porque estos niños habían hecho estas
CAS (o con un término provisional como “sospecha de CAS”). . Las revisiones distorsiones desde el período más temprano del desarrollo del habla, mientras
de estudios clínicos en varios países indican tasas de falsos positivos de CAS que los niños con SD eliminaron estos sonidos objetivo y /o los sustituyó por
que van desde aproximadamente el 50 % hasta aproximadamente el 90 % otros antes en el desarrollo del habla. Las implicaciones para el tratamiento de
(ASHA, 2007; RCSLT, 2011) y análisis informales del número creciente de esta perspectiva es que los déficits en los procesos de retroalimentación
debates en Internet y oportunidades de capacitación clínica de posgrado en auditiva y somatosensorial pueden ser menos efectivos para los niños con
CAS apoyar tales hallazgos. antecedentes de SE que para los niños con antecedentes de SD. Está claro
que hay muchas hipótesis comprobables sobre los efectos interactivos de las
Las implicaciones de un diagnóstico erróneo para los problemas de fortalezas y deficiencias en cada uno de los siete procesos del habla en el
tratamiento son significativas. Entre los siete elementos genéricos del Nivel II en el desarrollo y persistencia de errores de distorsión en niños con
procesamiento del habla que se muestran en la Figura 1, el nivel II, los déficits antecedentes de SD en comparación con aquellos con antecedentes de SE.
proximales de SD, se postulan en uno de dos elementos: retraso en la
adquisición de las características auditivas-perceptivas o somatosensoriales
correctas de las representaciones subyacentes y/o retraso en el desarrollo de
los procesos de retroalimentación necesarios para afinar la precisión y la MSD. La tercera clase propuesta de SSD en SDCS incluye tres
estabilidad de la producción segmentaria y suprasegmentaria a los modelos subtipos denominados trastorno motor del habla, no especificado (MSD-NOS),
adultos ambientales. Los estudios de tratamiento respaldan la eficacia de una trastorno motor del habla: disartria (MSD-DYS) y trastorno motor del habla:
variedad de intervenciones para ayudar a los niños a desarrollar el nivel de apraxia del habla infantil (MSD-CAS). ). Los tres subtipos de MSD infantil se
conciencia fonológica, memoria verbal a corto plazo y otros requisitos organizan de izquierda a derecha en la Figura 1 en orden de su severidad
neurocognitivos para instanciar representaciones auditivas-perceptivas y creciente estimada de afectación y su prevalencia decreciente correspondiente
somatosensoriales correctas y estables y para generalizar el aprendizaje en en trastornos complejos del neurodesarrollo.
dominios representacionales relevantes ( ej., rasgos, fonemas, sílabas,
palabras, acento léxico; Rvachew & Brosseau-Lapré, 2012).
MSD-NOS es una clasificación provisional para hablantes
Como se discutió actualmente, se postula que los déficits proximales del CAS con déficits inapropiados para la edad en la precisión y estabilidad del
son significativamente más complejos. habla, la prosodia y la voz que difieren de los errores segmentarios y
SE. La clase de SSD denominada SE incluye niños suprasegmentarios presentes en los hablantes con los tres subtipos de SD,
que tienen antecedentes de distorsiones de los sonidos del habla con pero que no cumplen los criterios de disartria o CAS. Shriberg et al. (2010a);
características limitadas, generalmente en las clases de sonidos del habla artículos más recientes incluyen Peter, Matsushita y Raskind (2012); Redle et
de la manera más desafiante en un idioma (p. ej., fricativas, africadas, al. (2015); Rupela, Velleman y Andrianopoulos (2016); y Vick et al. (2014). Un
líquidos), que para algunos hablantes pueden persistir durante toda la vida índice de precisión y estabilidad espaciotemporal desarrollado para identificar
con o sin tratamiento (Boyce , 2015; Flipsen, 2015; Klein, Byun, Davidson y hablantes con MSD-NOS y datos de referencia sobre la medida se describen
Grigos, 2013; Preston y Edwards, 2007, 2009; Preston, Hull y Edwards, 2013; en otro lugar (Mabie y Shriberg, 2017; Shriberg, Strand y Mabie, 2017).
Shriberg, Gruber y Kwiatkowski, 1994; Sjolie, Leece y Preston , 2016; Van
Borsel, Van Rentergem y Verhaeghe, 2007; Wren, Miller, Peters, Emond y
Roulstone, 2016; Wren, Roulstone y

S1102 Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición • vol. 60 • S1096–S1117 • Abril de 2017
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Se postula que un segundo subtipo de trastorno motor del habla artículos y bases de datos de referencia adicionales de hablantes con
pediátrico, MSD-DYS, incluye los mismos subtipos habla típica y SD para estudiar sustratos genéticos y de desarrollo
disartria como las clásicamente definidas para los hablantes de neurológico del habla pediátrica y MSD (p. ej., Laffin
todas las edades en el Sistema de Mayo Clinic (MCS; Duffy, 2013). et al., 2012; Peter et al., 2016; Raca et al., 2013; Rice et al.;
Está más allá del alcance del presente artículo revisar 2012; Shriberg, Paul, Black y van Santen, 2011; Shriberg,
los muchos problemas de clasificación y propuestas alternativas Potter y Strand, 2011; Worthey et al., 2013). Desde el
a la MCS para las disartrias pediátricas (p. ej., Hodge, dos informes metodológicos de 2010 y este último artículos sustantivos,
2013; Morgan y Lieja, 2010; van Mourik, Catsman Berrevoets, Paquier, se han desarrollado extensiones de la SDCS
Yousef-Bak y van Dongen, 1997; para finalizar las clasificaciones del habla y del habla motora.
Guerra y Caballero, 2013; Weismer, 2006, 2007; Weismer Esta investigación ha sido realizada durante el mismo tiempo
y Kim, 2010). período como desarrollo del PM descrito a continuación
El enfoque principal en el presente artículo está en la sección titulada “Desarrollo del PM”. Es útil preceder esa descripción con
especificidad de un marcador de diagnóstico propuesto de MSD-CAS un breve resumen de extensiones a
en relación con SD, con datos adicionales recopilados para respaldar su SDCS, particularmente porque describen investigaciones para diferenciar
especificidad relativa a MSD-NOS y MSD-DYS. Como se describió, MSD- MSD-CAS de MSD-DYS.
NOS es una nueva clasificación para la cual hay La Tabla 3 proporciona información sobre los cinco discursos
no hay grupo de comparación en el que probar el discriminante clasificaciones, las cinco clasificaciones motoras del habla y
la validez del PM para CAS se describirá aquí. También a las cinco clasificaciones de subtipos de disartria en el
la fecha de publicación de esta serie, no hemos completado versión de SDCS. Las referencias en el extremo derecho
un análisis de los hallazgos de PM en grupos de niños o adultos columna incluyen los marcadores de diagnóstico perceptivos y acústicos
con subtipos bien documentados de disartria. La especificidad de la MP operacionalizados y estandarizados utilizados para clasificar
relativa a la disartria ha sido apoyada, cada tipo y subtipo de SD y MSD. Las cinco clasificaciones SD,
sin embargo, en estudios emergentes asociados de hablantes con mutuamente excluyentes, son consistentes con la nosología contemporánea
trastornos neurológicos complejos que tienen tasas sustanciales en SSD infantil (p. ej., Bernthal,
de cinco tipos de disartria. Una revisión de estos estudios se presenta en la Bankson y Flipsen, 2013; Bowen, 2015; Dodd, 2005;
siguiente sección sobre extensiones a la SDCS. McLeod & Baker, 2017; Rvachew & Brosseau-Lapré, 2012).
MSD-CAS incluye altavoces con una herencia o Como se indicó anteriormente, la SDCS revisada ahora incluye
forma congénita esporádica de apraxia del habla o apraxia clasificaciones para PSE y retraso persistente del habla (PSD)
del habla debido a un insulto neurológico durante el habla donde sea necesario y totalizado cuando la distinción no es
período de adquisición, nominalmente desde el nacimiento hasta los 9 importante. Por lo tanto, en el momento de la evaluación, un niño se
años de edad. El inicio congénito o infantil de CAS puede ocurrir idiopáticamente clasifica en una de las cinco clasificaciones de habla mutuamente
o en el contexto de un trastorno complejo del neurodesarrollo. El excluyentes que se muestran en las filas de la Tabla 3.
consenso en la literatura de AAS es que los signos de comportamiento de La Tabla 3 también clasifica de forma cruzada las clases de habla de un hablante.
AAS son consistentes con déficits en la transcodificación. sificación con su estado de clasificación en cinco
representaciones lingüísticas en los comandos de movimiento clasificaciones del habla motora mutuamente excluyentes. Como
para el habla (Liss, 1998; Maas & Mailend, 2012; Schneider & mostradas en las columnas, estas clasificaciones incluyen una categoría
Frens, 2005; Terband, Maassen, Guenther y Brumberg, para hablantes que no cumplen con los criterios para ningún MSD
2009; van der Merwe, 2009). Como se describe ahora, postulamos (No MSD), y clasificaciones para MSD-NOS, MSD-DYS,
ese "momento" de apraxia, un punto al hablar cuando MSD-CAS y MSD-DYS y CAS. MSD-NOS es el
los comandos previos a la ejecución no son suficientes para continuar clasificación para los hablantes que cumplen los criterios solo para este
hablar: incluye una pausa inapropiada debido a deficiencias de clasificación; hablantes que cumplen con los criterios para NOS y
transcodificación en los procesos del habla representacional y motor. una de las otras tres clasificaciones de MSD se clasifican
Aunque los orígenes de tales déficits en CAS y AAS en esta categoría.
difieren en patobiología, tomamos la posición de que los dos
las formas de apraxia del habla comparten generalmente un habla similar
procesos, con un énfasis más reciente en la forma de desarrollo de la El índice de disartria y la disartria
apraxia del habla también colocado en el procesamiento de información Índices de subtipos
de retroalimentación (p. ej., Iuzzini-Seigel et al., Por último, para los hablantes que cumplen los criterios de clasificación
2015; Nijland, Maassen y van der Meulen, 2003; Preston para MSD-DYS o MSD-DYS & CAS, un conjunto adicional de
et al., 2014; Terband et al., 2009; Terband y Maas, 2010). índices determina cuál o más de los cinco subtipos
de disartria que se muestra en la Tabla 3 tiene o tiene el mayor respaldo
de evaluación. Es útil para la presente descripción
La versión finalizada de la SDCS incluir una copia de la medida de disartria SDCS utilizada para
Como se describió anteriormente, la SDCS utiliza estándares identificar la disartria y posiblemente los subtipos y una copia de un
medidas e índices para perfilar la competencia de un hablante, matriz de clasificación cruzada de ejemplo. La tabla 4 incluye la
precisión y estabilidad del habla, la prosodia y la voz 34 signos perceptivos y acústicos de disartria que comprenden el índice
(Shriberg et al., 2010a, 2010b). perceptivo y acústico de disartria (DI) y los cinco índices de subtipo
Los análisis de datos en el presente estudio utilizaron los métodos en estos de disartria denominados índices de subtipo de disartria (DSI;

Shriberg et al.: Marcador de diagnóstico de CAS: I S1103

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Tabla 3. Clasificaciones del habla, clasificaciones del habla motora y clasificaciones de subtipos de disartria en la clasificación de trastornos del habla
Sistema (SDCS). Las cinco clasificaciones del Habla son mutuamente excluyentes, al igual que las cinco clasificaciones del Habla Motora. Los cinco subtipos de
Las clasificaciones de disartria no son mutuamente excluyentes. Es decir, un hablante puede cumplir con los criterios de percentil para más de uno de los cinco enumerados.
clasificaciones de subtipos de disartria (es decir, disartria mixta).

Sistema de Clasificación de Trastornos del Habla (SDCS)

Edad (años; meses)
Clases, tipos y subtipos Abreviatura en Evaluación Descripción Referenciaa

Cinco tipos de clasificación del habla

Adquisición del habla normalizada NSA 3–80 No cumple con los criterios para ninguno de los 2, 3, 4
cuatro clasificaciones de trastornos del habla.
Incluye niños de 3 a 8 años con
solo errores de distorsión
Errores de voz SE 6–8;11 Sonido del habla inapropiado para la edad 3, 4
distorsiones
Errores de voz persistentes POR QUÉ 9–80 Sonido del habla inapropiado para la edad 4, 5
distorsiones que persisten pasados 9 años
de edad
Retraso del habla Dakota del Sur
3–8;11 Sonido del habla inapropiado para la edad 3, 4
supresiones y/o sustituciones
Retraso persistente del habla PSD 9–80 Sonido del habla inapropiado para la edad 3, 4, 5
supresiones y/o sustituciones que
persistir más allá de los 9 años de edad
Cinco tipos de clasificación del habla motora
Sin trastorno motor del habla Sin TME 3–80 No cumple con los criterios para ninguno de los 2, 7
los cuatro trastornos motores del habla
clasificaciones
Trastorno motor del habla-No MSD-NOS 3–80 Cumple con el índice de estabilidad de precisión (PSI) 2, 7
Especificado de otra manera criterio para MSD-NOS
Trastorno motor del habla MSD-DYS 3–80 Cumple con el índice de disartria (DI) y 2, 7
disartria Índices de subtipos de disartria (DSI)
criterios para MSD-DYS
Trastorno motor del habla MSD-CAS 3–80 Cumple con los criterios del marcador de pausa (PM) para 6, 7
Apraxia infantil del habla MSD-CAS
Trastorno motor del habla MSD-DYS y CAS 3–80 Cumple con los criterios SDCS para MSD-DYS y 2, 7
Disartria e infancia MSD-CAS
Apraxia del Habla
Cinco subtipos de disartria
atáxico 3–80 Trastorno cerebeloso 1, 2
Espástico 3–80 Trastorno de la neurona motora superior 1, 2
Hiperquinético 3–80 trastorno de los ganglios basales; aumentó 1, 2
movimienot
hipoquinético 3–80 trastorno de los ganglios basales; disminuido 1, 2
movimienot
Flácido 3–80 Trastorno de la neurona motora inferior 1, 2

a
1. Duffy (2013); 2. Mabie y Shriberg (2017); 3. Shriberg (1993); 4. Shriberg, Austin, Lewis, McSweeny y Wilson (1997); 5. Shriberg et al.
(2010a); 6. Shriberg, Strand y Mabie (2017); 7. Tilkens et al. (2017).

Mabie y Shriberg, 2017; Shriberg y Mabie, 2017; Shriberg, Es importante subrayar los altos coeficientes de intercorrelación por
Strand y Mabie, 2017). Como se muestra en la Tabla 4, el DI produce pares entre las puntuaciones DSI porque el
una puntuación porcentual que se basa en el número de positivos se utilizan los mismos signos en hasta tres de los cinco índices
signos de disartria restados del 100%, por lo que bajo (ver Tabla 4). De las 10 correlaciones por pares entre
las puntuaciones indican una mayor participación. Cada uno de los cinco DSI Puntuaciones DSI de 107 participantes que cumplieron con los criterios DI para
incluye de 10 a 19 signos diagnósticos. Siguiendo a Duffy disartria en estudios preliminares, hubo tres coeficientes r de Pearson
(2013) ponderaciones de la contribución de los signos al diferencial positivos significativos entre las puntuaciones de los subtipos de DSI: atáxico
diagnóstico de cada subtipo de disartria (una o dos “ventajas” e hipercinético (r = 0,313; p < 0,001),
en las tablas de Duffy), cada signo aporta 1 o 2 puntos a una hipocinético y flácido (r = .502; p < .001), y espástico
puntaje total para cada índice. Al igual que en el DI, la puntuación total es e hipercinético (r = 0,735; p < 0,001). Así, lo que podría
se resta de 100, por lo que las puntuaciones de bajo porcentaje indican parecen ser disartrias mixtas pueden ser, al menos en parte,
afectación más grave. Mabie y Shriberg (2017) incluyeron fundamentos y una función de colinealidad entre signos en el MCS.
hallazgos psicométricos para las formas
en el que los datos porcentuales de DI y DSI y el percentil Un ejemplo de clasificación resumida de SDCS
se utilizan procedimientos de estandarización para hacer DI y DSI La figura 2 es un resultado de muestra de un software que clasifica
clasificaciones. de forma cruzada el habla de un hablante y las clasificaciones del habla motora.

S1104 Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición • vol. 60 • S1096–S1117 • Abril de 2017
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Tabla 4. Índice de disartria y los cinco índices de subtipos de disartria.

Índice de disartria Evaluación

(DI) habla, Moda Cinco índices de subtipos de disartria (DSI)b
Diez lingüísticos prosodia, y
dominios No. cambios de voz PAGS
A Atáxica Espástica Hipercinética Hipocinética Flácida

vocales 1 Vocales porcentuales aumentadas/ X X (2) X (2)

diptongos distorsionados
consonantes 2 Número de emisiones nasales X X (2)
3 Mayor porcentaje de débiles X X (1)
consonantes
vocales y 4 Modificación diacrítica aumentada X X (1) X (1)
consonantes Duración de la clase de índice
Fraseo 5 Aumento del tiempo lento/pausa X X (1) X (2)
Velocidad 6 Articulación lenta aumentada/ X X (1) X (2) X (1)
tiempo de pausa
7 Sílaba media disminuida X X (1) X (2) X (1)
velocidad de habla (con pausas)
8 Sílaba media disminuida X X (1) X (2) X (1)
tasa de articulación (sin
pausas)
9 Aumento de la velocidad rápida X X (2)
10 Disminución de la estabilidad de la sílaba X X (1) X (2)
tasa de habla
Estrés 11 Aumento excesivo/igual/ X X (2) X (1)
estrés fuera de lugar
12 Aumentado reducido/igual X X (2)
estrés
Volumen 13 Disminución de la estabilidad del Habla X X (2) X (2)
Índice de intensidad
14 Mayor estabilidad del habla X X (1) X (2) X (1)
Índice de intensidad
15 Mayores expresiones suaves X X (2) X (1)
16 Disminución de la intensidad del habla X X (2) X (1)
Índice (diferencia dB)
Tono 17 Aumento de tono bajo/fricción glótica X X (2) X (1)
18 Mayor tono bajo X X (2) X (1)
19 Disminución de F0 en vocales & X X (2) X (1)
diptongos
20 Disminución del rango F0 en X X (1) X (1) X (2) X (1)
vocales/diptongos
21 Disminución de la estabilidad de F0 en X X (1)
vocales y diptongos
calidad laríngea 22 Aumento de la respiración X X (1) X (2)
23 Aspereza aumentada X X (1) X (1)
24 Aumento tenso X X (1) X (1)
25 Número de declaraciones con X X (1)
[Tremuloso] comentario
26 Aumento de descanso/turno/ X X (2) X (1)
trémulo
27 múltiplo aumentado X X (2) X (2)

características laríngeas
28 Número de diplofónicos X X (2)
declaraciones
29 Mayor porcentaje de fluctuación X X (1)
en vocales/diptongos
30 Disminución de la estabilidad del jitter X X (1)
para vocales
31 Mayor porcentaje de X X (1)
brillo en las vocales
32 Disminución de la estabilidad de X X (1)
brillo en las vocales

(continúa la tabla)

Shriberg et al.: Marcador de diagnóstico de CAS: I S1105

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Tabla 4. (Continuación).

Índice de disartria Evaluación

(DI) habla, Moda Cinco índices de subtipos de disartria (DSI)b
Diez lingüísticos prosodia, y
dominios No. cambios de voz PAGS
A Atáxica Espástica Hipercinética Hipocinética Flácida

Calidad de resonancia 33 Nasal aumentada X X (1) X (1) X (1) X (2)

34 F1 disminuido para /ÿ/ X X (1) X (1) X (1) X (2)
Totales
no ponderado 18 16 12 15 19 11 10
Ponderado 18 16 15 23 22 19 15

a b
A = acústica; P = perceptivo. El DI incluye los 34 elementos, sin ponderar. La "X" en negrita y el número entre paréntesis indican elementos que son
ponderado 2 puntos en lugar de 1 punto dentro de los cinco DSI. Los criterios para una clasificación de trastorno motor del habla-disartria (MSD-DYS) son un
Puntuación DI por debajo del 80 %, dos índices DSI no ponderados por debajo del 70 % y al menos un DSI ÿ percentil 10.

Como se muestra en la ubicación de la "X" en este resumen procedimientos para clasificar los hablantes como positivos (PM+) o negativos
matriz, esta muestra de un participante de 17 años fue (PMÿ) para CAS, y revisa las estimaciones de confiabilidad para los datos
clasificado como PSD en el eje de clasificación del habla (filas) procedimientos de reducción (es decir, transcripción fonética, prosodia-
y MSD-DYS & CAS en el eje motor del habla (columnas). codificación de voz, análisis acústico). Parte III, “Suplementario
La salida también se utiliza para datos de grupo, donde las entradas en Pause Marker Signs (SPMS)”, describe los procedimientos para
la matriz indica el número y el porcentaje de participantes clasificados de forma clasificar el estado de un hablante en tres signos complementarios
cruzada en las clasificaciones del habla y del habla motora (cf. Shriberg, Strand y de CAS (velocidad articulatoria lenta, oraciones inapropiadas)
Mabie, 2017). Adicional estrés, errores de transcodificación) utilizados para resolver PM marginal
la salida proporciona una clasificación de porcentaje individual o de grupo (es decir, puntajes de PM del 94 % al 95,9 %) y para respaldar la clasificación
resúmenes y hallazgos de percentiles estandarizados que respaldan, de un hablante como PM+ (es decir, CAS+) o
para algunos hablantes, uno o más de los cinco subtipos de disartria. Análisis PMÿ. La Parte III también incluye información de confiabilidad para
posteriores aludirán a métodos y hallazgos cada uno de los tres SPMS. El informe de marcador de pausa incluye pantallas
revisado aquí. de muestra y ejemplos de archivos de audio de
pausas inapropiadas entre palabras (Tilkens et al., 2017).

Desarrollo del PM
Esta revisión del desarrollo de un marcador para identificar hablantes Parte I. Métodos para desarrollar un diagnóstico
con CAS se divide en tres partes. parte I,
Marcador de CAS
"Métodos para desarrollar un marcador de diagnóstico de CAS"
Describe los procedimientos utilizados para seleccionar, organizar, operacionalizar,
Selección de Signos Candidatos de CAS
estandarizar y computarizar signos diagnósticos candidatos Desarrollo de un marcador de diagnóstico que se puede utilizar
de CAS. La Parte II, "El PM", describe el PM, describe para identificar CAS comenzó reuniendo el discurso del candidato,

Figura 2. Ejemplo de salida de clasificación de software para una hablante de 17 años.

S1106 Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición • vol. 60 • S1096–S1117 • Abril de 2017
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prosodia y signos de voz asociados con la apraxia del habla sistema de parámetros denominado análisis de competencia, precisión y
de la extensa discusión y presentaciones tabulares en estabilidad (CPSA; Shriberg et al., 2010a). Competencia
las tres ediciones del libro de texto de Duffy (Duffy, 1995, 2005, Los signos son medidas que se utilizan para indicar la gravedad de la afectación.
2013). Para estudios programáticos de los tres subtipos de (por ejemplo, porcentaje de consonantes correctas obtenidas de una
MSD que se muestra en la Figura 1, signos candidatos preliminares de muestra de habla continua, una puntuación estandarizada en una
MSD-NOS y MSD-DYS también fueron seleccionados de la prueba de articulación). Los signos de precisión indican las características
literatura más amplia en SSD de orígenes conocidos y desconocidos, espaciotemporales subfonémicas del habla, la prosodia y la voz.
incluyendo SSD asociado con déficits en cognitiva, estructural, desarrollo (por ejemplo, métricas estandarizadas de espacio de vocales
dominios sensoriales, motores y afectivos. El objetivo principal era o duración de la vocal). Los signos de estabilidad indican la consistencia de
para identificar signos potenciales de CAS sobre la base de déficits comportamientos dentro de muestras y en ensayos repetidos dentro y
en los procesos centrales de transcodificación (planificación/programación) a través de diferentes tareas (por ejemplo, coeficiente de variación de la tasa).
propuesto para subyacer a la apraxia del habla (ver Figura 1). Como se muestra en la Tabla 5, las filas de esta matriz organizan
signos de SSD usando un marco descrito en el texto
(ver Tabla 2) denominado TLDA (Shriberg et al., 2010a).
Organización El marco TLDA organiza los signos de SSD en tres
Como se revisa en el presente texto, la organización canónica dominios segmentales y siete suprasegmentarios para la prosodia
ción de signos de TME en los resúmenes curados de Duffy de y voz Como se describe en la referencia citada, la justificación
la literatura relevante es una matriz en la que los encabezados de las columnas para la TLDA es que estos 10 dominios comprenden un marco analítico informativo
son tipos de trastornos neurogénicos del habla y las etiquetas de las filas son para descriptivo-explicativo
el habla, la prosodia y los signos de la voz (p. ej., ritmo lento; Duffy, explicaciones del desarrollo del habla típico y atípico y
1995, 2005, 2013). Un '+' en una celda de columna-fila denota un actuación. Los 10 dominios son neutrales en relación con los marcos teóricos en
signo que discrimina el trastorno o tipo de trastorno, con un fonología infantil, ciencias del habla y
'++' en una celda resaltando signos que son especialmente discriminatorios. neurobiología funcional. La premisa es que la organización
Clasificación de un hablante como positivo para un TME de signos diagnósticos de SSD por los tres segmentarios y siete
requiere un número de criterio de signos '+' o '++', a veces los dominios suprasegmentarios que se muestran en la Tabla 2 y la Tabla 5
también requiere un número específico de tokens del signo en tipos específicos arrojar información sobre los procesos del habla en SSD (consulte la Figura 1,
de muestras de voz o tareas. En cuanto a la columna y Nivel II) que podría perderse si los signos de SSD no se agregan por dominios
La secuenciación por filas de los signos en las tablas de Duffy está diseñada lingüísticos.
para claridad visual, con letreros organizados para agregar en conjuntos Por último, como se muestra en la Tabla 5, cada una de las tres CPSA
mostrando las características discriminatorias entre los trastornos (afasia, columnas se subdivide para indicar el método utilizado para cuantificar
apraxia, disartria) y entre los subtipos de disartria. cada discurso, prosodia o signo de voz. Signos basados en la percepción
Shriberg et al. (2010a) describieron otro tipo de matriz de organización se obtienen utilizando una transcripción fonética estrecha (Shriberg
para las tres clases y ocho subtipos & Kent, 2013), con algunos signos que también requieren prosodia–
de SSD que se muestra en la Figura 1. Como se muestra en la Tabla 5, el métodos de codificación de voz (Shriberg, Kwiatkowski y Rasmussen,
las columnas de la matriz organizan los signos de SSD utilizando tres 1990). Letreros de base acústica y asistidos acústicamente

Tabla 5. Organización de los signos para las tres clases y los ocho tipos de trastornos de los sonidos del habla que se muestran en la Figura 1 usando el Ten Linguistic
Domains Analytics y Competence, Precision, Stability Analytics descritos en Shriberg et al. (2010a).

Análisis de competencia, precisión y estabilidad

Competencia Precisión Estabilidad

Diez dominios lingüísticos
Analítica Perceptivo Acústico Perceptivo Acústico Perceptivo Acústico Total

Segmentario
I. Vocales 3 0 5 2 4 15
II. Consonantes III. 37 0 1 4 1 0 48
Vocales y consonantes Total 3 0 6 0 1 0 8
Suprasegmental 43 0 4 11 9 4 4 71

Prosodia
IV. Frase V. 1 0 2 0 0 0 3
Tasa VI. Estrés 1 0 4 2 0 1 8
Voz 1 0 4 0 0 0 5

VIII. Sonoridad 0 2 0 2 6
VIII. Paso IX. 0 1 2 0 1 8
Calidad laríngea X. Calidad 0 4 5 0 2 15
resonancia Total Total 0 7 3 0 0 6
general 1 0 2 14 0 6 51
1 1 1 7 50 0 24 35 23 4 10 122

Shriberg et al.: Marcador de diagnóstico de CAS: I S1107

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los signos perceptivos obtenidos con una versión Active X de TF32 desarrollo del habla-lenguaje. Scheer-Cohen et al. (2013) proporciona
(Milenkovic, 2000) utilizan los procedimientos descritos en Shriberg et al. datos de referencia sobre tareas MSAP para 50 participantes, de 20 a 80
(2010a) y el Manual de Laboratorio del Proyecto de Fonología (Shriberg et años de edad, con habla típica. Mabie et al. (2015) incluye datos de
al., 2014). Como se muestra en la Tabla 5, se estudió un conjunto original referencia para signos obtenidos de muestras de habla conversacional de
de 122 signos candidatos de SSD (89 perceptivos; 33 acústicos), incluido el 180 hablantes, de 3 a 5 años de edad, con SD de origen desconocido.
signo de diagnóstico (PM) propuesto como suficiente para un marcador de
CAS y tres signos que comprenden el SPMS ( velocidad articulatoria lenta, Para cada signo de habla, voz y prosodia obtenido de una o más
estrés oracional inapropiado y errores de transcodificación). Como se de las tareas de MSAP, una puntuación z superior a 1 SD de los datos
describe en la Parte II, el SPMS proporciona soporte de validez para las de referencia en la dirección indicada por el adjetivo en el título del signo
clasificaciones de PM. Para la versión finalizada de la SDCS descrita (p. ej., porcentaje reducido de consonantes correctas) cumple el criterio de
anteriormente, que se centró en la disartria, estos signos se ampliaron con rendimiento "positivo" (es decir, atípico). Los estudios preliminares indicaron
las tablas de Duffy (2013) que se centran en los cinco subtipos de disartria que, en comparación con la precisión diagnóstica estimada de criterios
que se muestran en la Tabla 4. más conservadores (p. ej., 1,25, 1,50 o unidades de desviación estándar
mayores), este criterio relativamente liberal produjo los valores más altos
Para resumir, usando el marco analítico de tres parámetros que de sensibilidad/especificidad. Como se analiza más adelante en este
se muestra en la Tabla 5, el PM descrito en la Parte II es un signo perceptivo documento, el PM utiliza una puntuación de corte con referencia a criterios
asistido por acústica que cuantifica un aspecto de la precisión del habla en en lugar de una puntuación con referencia normativa basada en la edad y
el dominio lingüístico del fraseo. el sexo para clasificar el estado de un participante como PMÿ (típico) o
PM+ (atípico). Para los signos de SPMS, el estrés oracional inapropiado y
los errores de transcodificación también se basan en criterios de corte,
Operacionalización mientras que la tasa de articulación lenta se basa en puntajes
Para maximizar la validez y confiabilidad del candidato estandarizados por edad y sexo.
signos de diagnóstico de CAS, el SDCS utiliza métodos operacionalizados
en cada fase del procesamiento de datos. Los datos se recopilan
utilizando el Protocolo de evaluación del habla de Madison (MSAP; Shriberg
Informatización Como
et al., 2010a), que incluye 17 tareas que evalúan el habla mediante métodos
se indicó anteriormente, todos los métodos descritos en los
imitativos y espontáneos en contextos cognitivos, lingüísticos y motores
artículos de esta serie se completan dentro de la plataforma PEPPER, que
simples a complejos. Como se acaba de describir, la reducción de datos
eventualmente se distribuirá como software gratuito que incluye tutoriales
incluye procedimientos para cuantificar la información del habla, la prosodia
y ejemplos de audio y visualización en pantalla.
y la voz de las respuestas a las tareas de MSAP utilizando métodos
Hasta que estos recursos electrónicos estén disponibles, los detalles de
perceptuales y acústicos. Toda la reducción y los análisis de datos se
procedimiento citados en este informe se mantienen actualizados en el
completan en el entorno PEPPER (Programas para examinar registros de
Manual de Laboratorio del Proyecto de Fonología, y las citas de los informes
evaluación fonética y fonológica; Shriberg et al., 2010a). Shriberg et al.
técnicos se pueden descargar gratuitamente del sitio web del Proyecto de
(2010b) informaron los resultados de una serie de estimaciones de
Fonología (http://www.waisman.wisc.edu). /fonología/).
confiabilidad para cada uno de los métodos de transcripción, codificación de
voz y prosodia y reducción de datos acústicos. Como se describe en la Parte
II, los puntajes de PM y los puntajes para dos de los tres signos de SPMS Parte II. el PM
(tasa de articulación lenta, acento oracional inapropiado) se obtienen de
expresiones verbales elegibles de la muestra de habla continua del MSAP.
Descripción y Procedimientos
Las puntuaciones para el tercer signo de SPMS (errores de transcodificación) El PM define una pausa entre palabras como cualquier período
se obtienen de las respuestas a la tarea de repetición de sílabas (SRT; entre palabras de al menos 150 ms en el que no hay voz.
Shriberg et al., 2009). Una pausa inapropiada es “una pausa entre palabras que ocurre en un
lugar lingüístico inapropiado en un discurso continuo y/o tiene una o más
características articulatorias, prosódicas o vocálicas inapropiadas dentro
de la pausa o en un segmento de sonido que precede o sigue a la pausa”.
Estandarización
pausa” (Tilkens et al., 2017, p. 5).
Aunque una serie de estudios ha arrojado puntajes de corte
óptimos en relación con la sensibilidad/especificidad de algunos signos La Tabla 6 es una tipología de ocho pausas inapropiadas entre
candidatos de CAS, la mayoría de los signos usan datos de referencia que palabras que se identificaron en estudios preliminares no publicados de
ajustan los puntajes brutos para las diferencias individuales en la edad y el formas de cita y muestras continuas de habla de hablantes a lo largo de su
sexo de los participantes, con algunas medidas de MSAP sustancialmente vida con habla típica y atípica. Como se describe en el siguiente párrafo, el
mediadas por limitaciones cognitivas ajustadas al estado intelectual más porcentaje de ocurrencia de los primeros cuatro tipos de pausas inapropiadas
que a la edad cronológica. Para esta última necesidad, el MSAP incluye el en la actualidad comprende lo que se denomina PM. Los participantes con
Kaufmann Brief Intelligence Test, Second Edition (KBIT–2; Kaufman & habla atípica incluyeron hablantes con SSD idiopático o SSD en contextos
Kaufman, 2004). neurológicos, neurogenéticos y de neurodesarrollo complejo. Juicios sobre
Los datos de referencia están disponibles en tres bases de datos. la idoneidad de las pausas y clasificación de cada pausa en una o
Potter et al. (2012) proporciona datos de referencia sobre tareas
MSAP para 150 participantes, de 3 a 18 años de edad, con

S1108 Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición • vol. 60 • S1096–S1117 • Abril de 2017
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Tabla 6. Descripciones auditivo-perceptivas y acústicas para ocho subtipos de pausas inapropiadas entre palabras.

Locus de la conducta inapropiada

Escribe subtipo Dentro de la pausa Dentro de los sonidos adyacentes Descripciones de ocho tipos de pausas inapropiadas

Tipo I Abrupto X Una pausa inmediatamente precedida o seguida por un fonema que incluye un
inicio fuerte y repentino de energía o compensación repentina de energía. El tiempo
de subida/bajada de amplitud pronunciada es el mejor correlato visual y acústico actual
de la percepción de un fonema abrupto.
Solo ÿ ÿ

Una pausa que ocurre en una posición lingüísticamente incorrecta en un

pronunciación, no es uno de los otros siete subtipos de inapropiado
pausas, y no tiene ninguna identificación auditiva o acústica
rasgo.
Cambio X Una pausa inmediatamente precedida o seguida por un fonema o palabra que
incluye un cambio significativo en la amplitud, la frecuencia o la velocidad.
Ir a tientas X Una pausa que incluye energía acústica visible en el espectrograma consistente
con un gesto de labios o lengua o con una voz inapropiada. Los gestos pueden
incluir rastros formantes de sonidos o rastros de oclusivas realizadas de forma incompleta
estalla
Tipo II Largo X Una pausa que tiene una duración prolongada que es inusual para el lenguaje
contexto (normalmente > 750 ms).
Aliento X Una pausa que incluye inhalación audible no asociada con exceso
duración de la expresión o excitación emocional.
repeticiones/ X Una pausa inmediatamente precedida o seguida por una palabra o sílaba poco fluida
revisiones repetición o revisión.
Adiciones X Una pausa inmediatamente precedida o seguida por un sonido de voz añadido.

Nota. Consulte el texto para conocer la justificación de dividir los subtipos en dos clases denominadas Tipo I y Tipo II. Los cuatro subtipos de pausas inapropiadas
dentro del Tipo I y dentro del Tipo II se enumeran cada uno en frecuencia decreciente de ocurrencia en la presente muestra de participantes con niños
apraxia del habla.

más de cada uno de los ocho tipos de pausas inapropiadas en Utilizando las definiciones de la Tabla 6, el analista acústico
La tabla 6 está hecha por un analista acústico usando un software completa los siguientes cuatro pasos para codificar la ocurrencia
(PIMIENTA) que incluye una transcripción fonética del discurso continuo de cada uno de los ocho tipos de pausas inapropiadas.
de un participante; pantallas de formas de onda y espectrográficas; y
1. Identifique todas las pausas de más de 150 ms en los 24
diálogos para calcular, codificar y
(a veces menos) expresiones elegibles para la codificación (es decir,
Almacenamiento de datos.

no cumplir con una o más de las 31 exclusiones de PVSP

Como se muestra en la tipología de la Tabla 6, los ocho tipos
códigos).
inadecuados de pausa entre palabras se dividen en dos
2. Establezca la duración de la pausa colocando el
tipos: pausa tipo I y pausa tipo II. Pausa tipo I incluye
cuatro tipos de pausas que ocurrieron con frecuencia y predominantemente cursores directamente después del pulso glótico final, si se expresa,
en hablantes sospechosos de dar positivo para CAS en trastornos idiopáticos, o la energía del habla medible de la anterior
neurogenéticos y del neurodesarrollo complejo. segmento y justo antes del siguiente pulso glótico o
contextos, así como en una comparación de validez de constructo energía del habla medible.

grupo que incluía dos tipos de AAS: apraxia del habla 3. Establezca la ubicación de la pausa dentro del enunciado que se muestra
y apraxia progresiva primaria del habla. Pausa tipo II en la pantalla colocando el cursor derecho en cualquier lugar
incluye cuatro tipos de pausas inapropiadas que ocurrieron menos dentro del límite de la pausa.
frecuencia que las pausas de tipo I, tanto en hablantes jóvenes con sospecha 4. Clasifique la pausa (marcando la casilla en pantalla) como
de CAS como en los dos tipos de
apropiado o inapropiado para la lengua
AAS. Solo las expresiones que cumplieron con los criterios de elegibilidad contexto e indicar si cumple con los criterios para uno
para la codificación utilizando el perfil de detección de voz de prosodia (PVSP;
o más de los ocho tipos de pausas inapropiadas entre palabras
Shriberg et al., 1990; es decir, enunciados no confundidos por
enumeradas en la Tabla 6. Ejemplos audiovisuales
comportamientos como reír, masticar comida, etc.) fueron codificados
de estos procedimientos están incluidos en el marcador de pausa
para las ocurrencias de los ocho tipos de pausas inapropiadas entre palabras.
Informe técnico (Tilkens et al., 2017).
Como se describe en la siguiente sección, el
se utilizan cuatro pausas de tipo I para calcular el PM. Tipo II
las pausas se conservan por su potencial para informar las explicaciones
Cálculo de una puntuación de PM
del procesamiento del habla en la apraxia del habla, Muestra de voz
tal como se utiliza en el tercer artículo de esta investigación. Datos tabulados La puntuación de PM es el porcentaje de resultados inadecuados.
sobre la frecuencia de ocurrencia de cada pausa inapropiada pausas entre palabras tipo I que ocurren en los 24 enunciados de una
tipo en tres grupos de participantes están disponibles en Tilkens muestra de habla continua que cumple con la elegibilidad
et al. (2017; ver Tabla 5). criterios para la codificación PVSP. Como se describe en el manual de PVSP,

Shriberg et al.: Marcador de diagnóstico de CAS: I S1109

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mencionados anteriormente, los enunciados elegibles son aquellos que no La codificación de PM y la recodificación de confiabilidad estaban muy
incluyen uno o más de los 31 comportamientos (códigos de exclusión) que familiarizadas con las muestras de la base de datos, algunas estimaciones de
interferirían con la codificación PVSP (p. ej., un enunciado pronunciado mientras confiabilidad entre jueces utilizaron procedimientos de confiabilidad de consenso
se ríe, come o en un registro de juego). Para algunas muestras de voz, es posible en lugar de analistas individuales.
que no estén disponibles 24 expresiones elegibles; para estas muestras, el PM La primera de dos estimaciones de acuerdo entre jueces incluyó
se basa en menos de 24 expresiones, lo que resulta en una posible reducción de muestras de habla de 30 participantes cuyas transcripciones contenían pausas
la validez interna y externa de los datos. Debido a que los cálculos de PM se inapropiadas, 17 seleccionados aleatoriamente de los participantes de
centran en las palabras, el número promedio de palabras por enunciado es más consenso CAS+ descritos en PM II (Shriberg et al., 2017a) y 13 con SD cuyas
importante que el número total de enunciados. Según lo determinado por el transcripciones contenían pausas inapropiadas. Uno de los analistas acústicos
estudio piloto, las muestras de voz con menos de 40 oportunidades entre palabras había identificado originalmente un total de 195 pausas inapropiadas en estas
para pausas no son elegibles para una calificación PM válida. Como se describe muestras. Un segundo analista identificó 159 de las 195 pausas inapropiadas, lo
en el texto, el resultado de PM de dicha muestra se clasifica como indeterminado. que arrojó una estimación de acuerdo entre jueces del 81 % para la identificación
Para algunas aplicaciones clínicas o de investigación, obtener una muestra de voz de pausas inapropiadas en el habla continua.
adicional podría ser un medio para agregar una cantidad suficiente de oportunidades
de pausa (al menos 40) para calcular una puntuación de PM utilizable.
Se obtuvo una segunda estimación del acuerdo entre jueces en la
identificación de pausas inapropiadas utilizando muestras de habla de 40
participantes. Las muestras se extrajeron aleatoriamente de cada uno de los tres
grupos descritos en PM II (Shriberg et al., 2017a): los participantes de consenso
Cálculo El CAS+, los participantes con SD y los participantes de edades comparables de
denominador del PM es el total de oportunidades para las pausas, Potter et al. (2012) base de datos de referencia de hablantes con desarrollo típico
definido como el número total de palabras en el análisis del PM menos el número del habla. Del total de 550 pausas identificadas en estas tres fuentes, 198 fueron
total de expresiones codificadas PVSP. El numerador para el cálculo de PM es el codificadas como inapropiadas: 176 en el grupo más grande de participantes MSD,
número total de ocurrencias de los cuatro tipos de pausas inapropiadas de tipo I 19 en el grupo SD y 3 en el grupo de referencia.
en la Tabla 6. El producto se multiplica por 100 para obtener un porcentaje.

Cada una de las muestras originalmente codificadas por pausas inapropiadas

por un analista fue recodificada por otro analista.
Puntaje de corte de PM El acuerdo general entre jueces fue del 81 %, con estimaciones de acuerdo
Se completaron series de análisis con subconjuntos de participantes individuales del 82 % para los participantes con MSD, el 79 % para los participantes
con habla típica y atípica para determinar un punto de corte de la puntuación de con SD y el 66 % para los participantes con desarrollo típico del habla.
PM que discriminó al máximo a los niños con CAS según la clasificación del
segundo autor (utilizando un procedimiento descrito en PM III; Shriberg et al., Estimaciones de la confiabilidad intrajueces de identificar
2017b) de niños con SD según la clasificación de la SDCS (ver Figura 1). las pausas inapropiadas se completaron usando muestras de habla de 34 de
los 40 participantes usados en la segunda estimación de confiabilidad entre jueces.
Estos estudios indicaron que un porcentaje de pausas entre palabras inapropiadas Cada una de las 422 pausas obtenidas fue codificada como apropiada o inapropiada
superior al 5 % es óptimamente sensible y específico para los participantes con por dos analistas utilizando un procedimiento de consenso. Aproximadamente 2 a
CAS clasificados mediante el MCS. Para hacer que la dirección de este criterio sea 3 meses después, cada analista recodificó individualmente las 422 pausas, que
consistente con otros puntajes porcentuales de competencia, el porcentaje de incluían 136 pausas inapropiadas: 117 eran del grupo MSD, 12 del grupo SD y 7
ocurrencia de pausas inapropiadas se resta de 100. del grupo de referencia.

Por lo tanto, los hablantes con puntajes del 95 % y superiores se clasifican con
pausas típicas o apropiadas entre palabras (PMÿ), y los hablantes con puntajes de Para un analista, el acuerdo general entre jueces fue del 82 %, con
PM por debajo del 95 % se clasifican como positivos (PM+) para CAS. Las estimaciones individuales del 86 % de las muestras de MSD, el 58 % de las
puntuaciones de PM del 94 % al 95,9 % (es decir, dentro de un punto porcentual muestras de SD y el 43 % de las muestras del grupo de referencia. Para el
del límite del 95 %) se denominan puntuaciones de PM marginales. Esta convención segundo analista, el acuerdo general fue del 77 %, con estimaciones individuales
se desarrolló en lugar de una estimación del error estándar de medición de las del 77 % de las muestras de MSD, el 75 % de las muestras de SD y el 86 % de las
puntuaciones de PM, lo que requeriría una base de datos de muestras más grande muestras del grupo de referencia.
que la disponible actualmente. Los procedimientos para resolver las puntuaciones
de PM marginales se describen en la Parte III. Una estimación final de confiabilidad entre jueces incluyó solo los cuatro
tipos de pausas entre palabras inapropiadas de tipo I denominadas abrupto,
solo, cambio y manoseo (consulte la Tabla 6). Como se discutió anteriormente,
Estimaciones de confiabilidad para el PM Se en estudios preliminares, estos cuatro tipos de pausas inapropiadas se asociaron
obtuvieron cuatro estimaciones de la confiabilidad de identificar pausas con mayor frecuencia con las clasificaciones CAS+ completadas por el segundo
inapropiadas en el habla continua. Cada estimación usó los procedimientos de autor utilizando el MCS. Como se muestra en el Informe técnico del marcador de
codificación asistidos por acústica que se acaban de describir para identificar las pausa (Tilkens et al., 2017), las otras cuatro pausas inapropiadas en la Tabla 6
pausas inapropiadas que se muestran en la Tabla 6. Debido a que los dos analistas (más tarde denominadas Tipo II)
que completaron la evaluación inicial

S1110 Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición • vol. 60 • S1096–S1117 • Abril de 2017
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ocurrió significativamente con menos frecuencia en los participantes con esta última convención conservadora reconoce la necesidad de
sospecha de resultado positivo para CAS y en los participantes que información de apoyo cuando se utiliza un instrumento de prueba para
cumplían los criterios para AAS. Los dos analistas seleccionaron a 13 identificar un trastorno. La obtención de una muestra de habla continua
participantes con CAS y SD que, como grupo, tenían índices elevados de adicional para una necesidad clínica o de investigación podría generar
las cuatro pausas inapropiadas de tipo I. Luego, los analistas utilizaron una puntuación de PM clasificable (es decir, la puntuación de PM adicional
un procedimiento de consenso para identificar, a partir de las 13 muestras no es marginal o, si es marginal, se puede resolver con suficiente
de habla continuas, un total de 245 pausas inapropiadas. De las 202 información de SPMS).
pausas inapropiadas de tipo I, 141 fueron pausas abruptas, 29 fueron El segundo propósito del SPMS es proporcionar apoyo
pausas para estar solo, 21 fueron pausas para cambiar y 11 fueron pausas Soporte de validez complementario a todos los hallazgos clínicos y
para tocar a tientas. Aproximadamente 2 a 3 meses después, utilizando el de investigación que utilizan la puntuación PM para clasificar a un hablante
mismo procedimiento de consenso, los analistas recodificaron 170 de los como CAS+ o CASÿ. Por ejemplo, si la puntuación de PM de un hablante
202 en pausas apropiadas (84 %) como el mismo subtipo de pausa es inconsistente con otra información clínica o de investigación sobre el
inapropiado asignado en la codificación de consenso anterior. A nivel de hablante, los hallazgos de SPMS pueden usarse para ayudar en la
tipos de pausas inapropiadas individuales, el 86% de las pausas abruptas, interpretación de los hallazgos (p. ej., los hallazgos de PM podrían no ser
el 76% de las pausas solo, el 86% de las pausas de cambio y el 82% de válidos debido a restricciones metodológicas o de comportamiento durante
las pausas a tientas se recodificaron como el mismo tipo de pausa evaluación). Las siguientes secciones proporcionan breves fundamentos
inapropiada asignada en el primera codificación de consenso, lo que y procedimientos para cada uno de los tres signos de SPMS.
arroja una confiabilidad de consenso promedio de cuatro tipos de 82.5%.

Las magnitudes absolutas de estos intrajueces e inter Tasa articulatoria lenta

Las estimaciones de confiabilidad de los jueces no son altas, pero Razón fundamental

son consistentes con los porcentajes de acuerdo punto por punto La tasa de articulación lenta tiene una fuerte validez aparente
informados para otras variables dependientes e independientes basadas como signo de deficiencias en la planificación y/o programación. Debido
en la percepción en el desarrollo del habla y la investigación de SSD a que la velocidad del habla no se aprende de la forma en que se dominan
(p. ej., Shriberg & Lof, 1991; Shriberg et al., 2010b). ). las características segmentarias y suprasegmentarias de una lengua
Tilkens et al. (2017) incluyeron un resumen de los hallazgos de durante el desarrollo, el marco CPSA clasifica la velocidad articulatoria
una serie de estudios para identificar correlatos acústicos de pausas lenta como un signo de precisión en lugar de un signo de competencia.
abruptas e inapropiadas. Se necesita una investigación colaborativa que La frecuencia articulatoria lenta es sensible a CAS, y es
utilice métodos instrumentales alternativos para automatizar el PM y
demostrablemente específica en relación con las comparaciones
aumentar la confiabilidad y la eficiencia. PM III (Shriberg et al., 2017b) basadas en la edad y el sexo con hablantes con habla típica (Potter et
analiza problemas asociados hacia un objetivo a largo plazo de un al., 2012) y con hablantes con retraso en el habla de origen desconocido
marcador neural de apraxia del habla. (McSweeny et al., 2012). Una restricción de especificidad primaria, sin
embargo, es que la frecuencia articulatoria lenta está presente en
hablantes con varios tipos de MSD. Por lo tanto, aunque es un signo
Parte III. Justificación de los principal de la clasificación de MSD en comparación con SD (ver Figura
signos de marcador de pausa 1), la frecuencia articulatoria lenta no es específica entre los subtipos de
suplementarios MSD en el marco SDCS.

El estado de un participante en el SPMS se utiliza con dos

propósitos. El objetivo principal es resolver puntuaciones de PM Procedimientos y Confiabilidad
marginales (es decir, puntuaciones de PM del 94 % al 95,9 %). Para los La tasa de articulación se define como el número de sílabas
hablantes con puntajes de PM en este rango marginal relativo al punto por segundo menos el tiempo de pausa. En funcionamiento, la tasa
de corte del 95 %, el estado de SPMS del hablante determina si el hablante de articulación se identifica como lenta cuando la puntuación z de un
se clasifica como PM+ o PMÿ. La investigación hacia un marcador de hablante es inferior a 1 SD de la tasa de articulación media de los
diagnóstico de CAS ha respaldado la tasa de articulación lenta, el estrés hablantes típicos de la misma edad cronológica (o ajustada para la edad
oracional inapropiado y los errores de transcodificación asociados mental, como en el presente artículo, cuando esté disponible) y sexo
estadísticamente con la sospecha de CAS en varios estudios publicados (Potter et al., 2012; Scheer-Cohen et al., 2013). Como se discutió en
y no publicados. Los hablantes con puntajes marginales de PM que dan otra parte de esta serie, la selección de los criterios de puntaje z para
positivo o negativo en al menos dos de los tres signos de SPMS cumplen cada análisis (es decir, 1 SD, 1.25 SD, 1.5 SD) se determinó
los criterios, respectivamente, para CAS+ marginal o CASÿ marginal. La arbitrariamente a partir de una combinación de consideraciones, incluida
clasificación final de PM para participantes con resultados negativos de la precisión estimada de la medición de la variable, datos precedentes
SPMS se anota como SPMSÿ, y la clasificación final de PM marginalmente en la literatura y las consecuencias de aumentar la probabilidad de
negativa se anota como PMÿ. Los hablantes con puntuaciones de PM clasificaciones de falso positivo versus falso negativo. El criterio de 1
marginales y resultados de SPMS indeterminados (es decir, los datos unidad SD se seleccionó como predeterminado para la tasa y todos los
disponibles sobre los tres signos son insuficientes para cumplir los criterios demás procedimientos de estandarización SDCS, y se utilizaron criterios
de SPMS+ o SPMSÿ) se clasifican como indeterminados (anotados como más estrictos para algunos análisis para disminuir la probabilidad de
IND). Como se señala en el texto, falsos positivos.

Shriberg et al.: Marcador de diagnóstico de CAS: I S1111

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Un analista utiliza procedimientos acústicos en el PEPPER estrés dominio en cada archivo, y otro transcriptor codificado
ambiente para determinar las duraciones de todas las pausas en el dominio de estrés para los 13 archivos. Porcentaje punto a punto
secciones de la muestra conversacional y las rutinas de software usan información de concordancia se calculó utilizando los procedimientos para obviar
de transcripción y estas medidas temporales para derivar tiempos de pausa, diferencias de glosas descritas por McSweeny y Shriberg
tiempos de habla, sílabas/segundo (1995, págs. 32–36). Acuerdo entre jueces en la identificación
índices y puntajes z de índices. Una puntuación z por debajo de 1 SD de la media del expresiones que cumplen los criterios de acentuación inapropiada para el
grupo de referencia en expresiones agrupadas en 1 a 4 palabras, transcriptor que codificó los archivos dos veces promedió 83,2%.
5 a 7 palabras, 8 o más palabras, o todas las longitudes de palabra cumplen con los El acuerdo entre jueces para los dos transcriptores sobre la identificación del estrés
criterios para la frecuencia articulatoria lenta (es decir, SAR+). Individual inapropiado promedió 74.5%. Como se señaló anteriormente, estas estimaciones
Cálculos de tasa para expresiones divididas en las tres clasificaciones (denominadas de acuerdo son consistentes con aquellas
corta, media y larga en el software) informado para los hallazgos de PVSP en una serie de dominios,
proporcionar información útil sobre tarifas, especialmente para los oradores trastornos y contextos de investigación (Shriberg & Lof, 1991).
con expresiones predominantemente cortas. Estimaciones de confiabilidad En general, los porcentajes de acuerdo son notablemente más bajos en la
para una serie de medidas de este tipo indicar interjuzgar y nivel de signos de estrés individuales (p. ej., estrés excesivo-igual)
porcentajes de concordancia entre jueces entre analistas experimentados versus estrés fuera de lugar).
promediando sustancialmente por encima del 80% (Shriberg et al., 2010b).

Errores de transcodificación
Estrés oracional inapropiado Razón fundamental
Razón fundamental
Como se revisó en el texto, el término transcodificación fue
El marco CPSA clasifica el léxico inapropiado
sugerido como un sustituto eficiente para el convencional
estrés como un déficit de competencia (es decir, un déficit en la adquisición de
referencia a la "planificación/programación" como el déficit central del procesamiento
las reglas de asignación de acento de una lengua), mientras que el acento oracional
del habla en la apraxia del habla (Shriberg et al.,
inapropiado se clasifica como un déficit en la precisión de la producción del habla. En
2012). En concepto, la transcodificación hace referencia a los procesos
general, los signos acústicos de
mediante el cual las representaciones lingüísticas se recodifican en el
el estrés léxico (p. ej., proporciones de frecuencia de sílaba fuerte a débil [F0],
planes motores para el habla y los programas neuromotores para
amplitud y/o duración) ha sido más fácil
la producción del habla. En funcionamiento, la transcodificación se identifica
evaluar instrumentalmente que los correlatos acústicos del estrés oracional, que
calculando el porcentaje de consonantes en un ítem de 18
involucran consideraciones léxicas, morfosintácticas y afectivas más complejas.
tarea de repetición de sílabas sin sentido con una adición de consonantes,
Hasta la fecha, señales acústicas
típicamente un epentético anterior /m/ o /n/. Varios artículos han descrito la
de estrés léxico incorrecto calculado a partir de tareas MSAP
justificación, los métodos y los hallazgos
no se han asociado con diagnóstico suficientemente alto
utilizada para obtener las respuestas de esta tarea, denominada Sylla ble Repetition
(es decir, sensibilidad) hallazgos. Por lo tanto, los juicios perceptuales de
Task (SRT; Lohmeier & Shriberg, 2011;
énfasis oracional inapropiado obtenidos de un
Shriberg y Lohmeier, 2008; Shriberg et al., 2009; Shriberg
muestra de voz continua se utilizan como uno de los tres
et al., 2012). Como se discutió en PM III (Shriberg et al., 2017b),
Signos de SPMS. Entre los varios tipos de inapropiados
Los errores epentéticos en el SRT también se han interpretado como
el acento oracional codificado en el PVSP, los códigos de acento excesivo igual y
indexación de déficits de codificación auditivo-perceptivos.
acento fuera de lugar son los más frecuentes,
especialmente para los participantes que se sospecha que tienen un TME. Como
Procedimientos
con una tasa articulatoria lenta, una restricción con un estrés inadecuado es que
no es específico para los subtipos de MSD. La puntuación de un hablante en errores de transcodificación es el
porcentaje de elementos SRT con adiciones de sonido. Al igual que con el

Procedimientos otros signos descritos anteriormente, esta puntuación porcentual se resta de 100,
de modo que las puntuaciones bajas de transcodificación indican
Procedimientos y ejemplos para enseñar a las percepciones auditivas de
dificultades de transcodificación. En una serie de estudios de desarrollo
estrés excesivo-igual, estrés fuera de lugar y otros
con participantes de diversas cohortes de investigación, el punto de corte óptimo
tipos de acento oracional inapropiado se proporcionan en el
para clasificar a un orador como positivo para
PVSP. Al igual que con los otros seis dominios de prosodia y voz
errores de transcodificación se determinó que era una transcodificación
en el PVSP, el valor de corte para el estrés inapropiado es un
puntuación por debajo del 80%. Como describen Shriberg et al. (2009),
puntaje porcentual de menos del 80% de expresiones verbales apropiadas.
Se postula que la confiabilidad de las puntuaciones transcodificadas es consistente
con los acuerdos entre jueces e intrajueces informados.
Estimación de confiabilidad
para la transcripción fonética en el sonido del habla pediátrica
Para los presentes efectos, los 13 archivos participantes
literatura de investigación de trastornos.
utilizados para estimar la confiabilidad del marcador PM fueron
también se utiliza para estimar el acuerdo entre jueces e intrajueces en la
identificación de estrés inapropiado. Toda prosodia-voz
dominios para estos archivos habían sido originalmente codificados por uno
Conclusión
de los transcriptores. Para confiabilidad intrajueces e interjueces El objetivo del presente artículo es describir el fundamento y el desarrollo
estimaciones, respectivamente, el mismo transcriptor recodificó el del Marcador de Pausa (PM). los

S1112 Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición • vol. 60 • S1096–S1117 • Abril de 2017
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