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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: PASCUAL ANTONIO MEJIAS MOTA
Fecha de Nacimiento: 20/09/1992 Contrato: 91455054 (Documento: PT 4910299)
Edad: 30 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: CR 12 131 61 BL AP 404
Teléfono Residencia: 3002698342 Ciudad Residencia: Bogota
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO
Consulta del miércoles, 28 de junio de 2023 10:39 a. m. en VS UAP INFANTIL SAN JOSE
Nombre del Profesional: Laura Milena Leguizamon Sanchez - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 33379097)
Número de Autorización: 01097-2336617483
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL CONSULTA PRIORITARIA
Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 06/28/2023 10:39:00
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Estado Civil : Soltero
Edad: 30
Ocupación: CELADORES Y VIGILANTES
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 3184632067
Responsable del Usuario
Nombre: Ninguno
Teléfono: 3059251605
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: " ES QUE TENGO GRIPA "
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 30 AÑOS DE EDAD SIN FAMILIAR REMITIDO DE URGENCIAS CALLE 98, CUADRO CLINICO DE 4
DIAS DE EVOLUCION DE MALESTAR GENERAL DOLOR CORPORAL RELACIONA CONGESTION NASAL ESTORNUDOS
PRESENCIA DE ODINOFAGIA TOS NO PRODUCTIVA NO EMETISANTE, NOCIANOSANTE, DOLOR EN TORAX CON ACCESOS
DE TOS, NO DISNEA, AYER FIEBRE SUBJETIVA, ESCALOFRIOS NO SINCOPES NO LIPOTIMIAS NOCONVULSIONES NO
ALTERACIONES VISUALES NO VIAJES RECIENTES NO CONTACTO CON PERSONAS SOSPECHOSAS O POSITIVAS DE COVID
19 O VIRUELA SIMICA, SE MEDICO CON ACETAMINOFEN , AMOXICILINA
Escala Dolor: 3 Clasificación Dolor: Leve
Revisión Por Sistemas
Organos de los Sentidos : CONGESTION ESTORNUDOS ODINOFAGIA
Cardiopulmonar: TOS
Gastrointestinal: DIURESIS Y DEPOSICION POSITIVAS
Genitourinario: No Refiere
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Antecedentes
Antecedentes Personales
Patológicos: ASMA . Dr(a). Laura Milena Leguizamon Sanchez (06/28/2023 10:39:05)
Hospitalarios: NIEGA. Dr(a). Laura Milena Leguizamon Sanchez (06/28/2023 10:39:05)
Tóxicos: NIEGA CONSUMO DE LICOR DROGAS O CIGARRILLO Dr(a). Laura Milena Leguizamon Sanchez (06/28/2023 10:39:05)
Alérgicos: NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS Dr(a). Laura Milena Leguizamon Sanchez (06/28/2023 10:39:05)
Farmacológicos: ACETAMINOFEN AMOXICILINA Dr(a). Laura Milena Leguizamon Sanchez (06/28/2023 10:39:05)
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Antecedentes Personales
Quirúrgicos: NIEGA Dr(a). Laura Milena Leguizamon Sanchez (06/28/2023 10:39:05)
Traumáticos: NIEGA Dr(a). Myriam Ximena Arevalo Gomez (10/06/2020 11:40:00)
Vacunación
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: ASTRAZENECA Fecha COVID 1 dosis: 07/22/2021
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Oximetría:
1.82 Cms 88 Kg 26.5668 130 80 96 71 18 36.6 93
Examen Fìsico
Estado General: CONCIENTE ALERTA TRANQUILO HIDRATADO AFEBRIL
EF Organos de los Sentidos: MUCOSA ORAL HUMEDA Y ROSADA OROFARINGE ERITEMATOSA SIN PLACAS OTOSCOPIA NORMAL OJOS CON
MOVIMIENTOS CONSERVADOS NO DEFICIT VISUAL NO SANGRADO OCULAR CUELLO MOVIL SIN MASAS O
ADENOPATIAS NO DOLOROSO RINORREA HIALINA
EF Cardiopulmonar: RUIDOS CARDIACOS RITMICO RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
EN EL MOMENTO
EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO SIGNOS DE IRRTACION PERITONEAL NO
MASAS PALPABLES
EF Genitourinario:
NO EXPLORADO
EF Osteomuscular: NO EDEMAS ,NO DEFORMIDAD, NO DEFICIT NERUOVASCULAR APARENTE NO CAMBIOS DE COLORACION O
TEMPERSATURA EN EXTREMIDADES, NO SIGNOS DE TVP EN EL MOMENTO
EF Neurológico:
CONCIENTE ALERTA ORIENTADA PINRAL , NO DISARTRIA, ROT ++/++++ FM 5/5 EN 4 EXTREMIDADES, NO SIGNOS DE
FOCALIZACION NEUROLOGICA NO SIGNOS MENINGEOS
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE DE 30 AÑOS DE EDAD CON CUADRO DE RESFRIADO COMUN EN EL MOMENTO ESDTABLE HIDRATADO
AFEBRIL NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE DA EGFRESO CON INDICACION DE USO DE TAPABOCAS
LAVADO DE MANOS HIDRATACION CUIDADOS D ELA DIETA DICLOFENACO 50 MG VO CADA 8 HRS A NECESIDAD,
CLORFENIRAMINA 5 CC VO CADA 8 HRS X 5 DIAS, BECLONETASONA 2 PUFF INH CADA 12 HRAS X 10 DIAS, SIGNOS
DE ALARMA DOLOR EN EL PECHO O FATIGA FIEBRE QUE NO CEDA CON LA TOMA DE MEDICAMENTOS VOMTIO
DIFICULTAD RESPIRATORIA SANGRADOS DESMATOS CONVULSIONES EMPEORAMIENTO DE SINTOMAS INDICA
ENTENDER Y ACEPTAR
Finalidad Consulta: NO APLICA
Causa Externa: Enfermedad General ?Tipifica discapacidad?: No
Dias de Incapacidad: 2
Generar certificado aislamiento: No Activar ficha Covid19 : No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.
DIAGNOSTICO: (J00X) RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-DICLOFENACO SODICO TABLETA 50 MG, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 1 Día(s), vía Oral
2. BECLOMETASONA DIPROPIONATO BUCAL LIQUIDO PARA INHALACION 250 MCG/DOSIS/200 DOSIS, No. 1
Posologia: 2 Puff cada 12 Hora(s) por 10 Día(s), vía Inhalación
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1. CLORFENIRAMINA MALEATO JARABE 2 MG/5ML/120 ML, No. 2
Posologia: 5 Centímetro(s) cúbico(s) cada 8 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral
Laura Milena Leguizamon Sanchez
MEDICINA DE URGENCIAS
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 33379097
Código Institucional: 1504000191
Total páginas impresas: 3
