Diagnóstico de la enfermedad pulpar y periapical

Dolor dental: respuesta a un estímulo nocivo que todos los seres u organismo con SNC
pueden llegar a presentar
Se clasifica en agudo (poco tiempo de evolución, mucho más intenso) y crónico (tiempo
más largo de evolución)
Se puede experimentar como dolor quemante, punzante, eléctrico (corriente), sordo
(hormigueo, entumecimiento), lancinante (corte, incisión), palpitante (opresión). Es un
dolor persistente en el tiempo, aunque haya episodios intermitentes. Puede ser provocado o
espontáneo
Si no se atiende a tiempo un dolor agudo se puede empezar a irradiar, es decir que el diente
que duele se refiere en otra zona.
Frecuencia: número de veces que ha ocurrido el dolor
Intensidad: cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte

El dolor depende de:

 Personalidad: estado de ánimo, ansiedad, miedo, enfado, frustración
 Momento: situación de la vida en la que se produce el dolor
 Relación con otras personas: que tan grande es mi apoyo en familiares, amigos
 Género y edad
 Umbral del dolor
¿Por qué duelen los dientes? Tenemos pulpa dental sumamente vascularizada e inervada.
En la pulpa se encuentran las fibras C. Duelen los dientes porque tengo fibras nerviosas
mielínicas y amielínicas desde la dentina hasta la pulpa
Fibras nerviosas
 Fibras A: responden a estímulos hidrodinámicos, táctiles y térmicos; transmiten
dolor agudo y localizado, el paciente nos puede decir qué diente le duele
 Fibras C: responden a bradicinina, histamina y capsaicina; dolor sordo y poco
localizado, el paciente no sabe en donde duele
Tenemos factores microbianos, físicos y químicos que ocasionan el dolor pulpar
 Microbianos: gran cantidad de flora bacteriana en la cavidad oral que en una lesión
cariosa entran a los túbulos dentinarios (entre más cerca esté de pulpa más grande es
el túbulo dentinario 3 a 5 micras y entre más lejos estén de la pulpa más pequeños
0.5 micras) hay de 50,000 a 60,000 túbulos dentinarios por mm2 cerca de la pulpa.
o Pueden entrar por:
 Túbulos dentinarios
 Por restauraciones defectuosas
 Prótesis fija desajustada
 Fracturas o fisuras que abarcan esmalte y dentina (puede ser en
corona o raíz)
 Traumatismo que deje expuesta la pulpa
 Por bolsas periodontales (sondeo de más de 3 mm problema
periodontal)
 Físicos y mecánicos
o Pieza de alta que no tenga buena irrigación
o Cepillado dental (recesión gingival o abrasión dental)
o Movimientos de ortodoncia (bruscos, agresivos y continuos)
 Químicos:
o Todo lo que se le ponga la pulpa así sea un recubrimiento indirecto la pulpa
responde
o Dycal
o Ionómero de vidrio
o Zoe
o Monómero y acrílico (genera una reacción exotérmica de calor, si la
preparación está muy cercana a pulpa puede causar hemorragia)
o Ácido grabador (solo va en el ángulo cavo superficial, ya que seca los
túbulos y los hace más grandes)
o Resinas que su preparación esté muy profunda y no haya base
Diagnóstico: procedimientos por los cuales se identifica una enfermedad, entidad
nosológica, síndrome o cualquier estado patológico o de salud (RAE). Arte y ciencia de
saber detectar y distinguir las desviaciones de la salud y la causa y naturaleza del mismo
(AAE). El diagnóstico representa la base para establecer un plan de tratamiento adecuado.
Palpación extraoral e intraoral, percusión vertical y horizontal, con restauraciones, cambios
de color, piso de la cavidad, aumentos de volumen, presencia de fístulas, bolsas
periodontales, pruebas de sensibilidad, prueba cavitaria, prueba anestésica, pruebas de
mordida, tinción y transiluminación, prueba radiográfica
Pruebas de sensibilidad valoran la respuesta de la pulpa dental ante un estímulo.
Pruebas de vitalidad: se refieren a la circulación sanguínea de la pulpa; pruebas eléctricas y
térmicas no lo pueden confirmar
 Diagnóstico pulpar
Serie de procedimientos utilizados para conocer el estado de la pulpa dental y su entorno
periapical. Es fundamental conocer y emplear acertadamente dichos medios, sin un
diagnóstico preciso, no es posible instituir un adecuado tratamiento.
Se debe saber si el diente está vital o necrótico con ayuda de pruebas térmicas o eléctricas.
Si está viva, si está sana irreversible
American Association of Endodontists recomendaron la terminología:
 Pulpa sana:
o Histológicamente tiene todas las células en un orden estructurado
o Pulpa viva
o Asintomático (ausencia de dolor)
o Periapice sano
o Respuesta a pruebas de sensibilidad y eléctricas (normal) 1-2 segundos,
cede en cuanto se retira el estímulo
o Percusión y palpación no hay dolor
o No hay cambios ni aumento de volumen en fondo de saco
o Caries 1° (esmalte)-2° grado (esmalte y dentina superficial)
o Diente sano / restauración dental
o Tx ninguno, cambio de resina amalgama
 Pulpitis: inflamación de la pulpa producida por caries u otros factores
o Pulpitis reversible: Estado inflamatorio leve a moderado de la pulpa
provocada por diversos estímulos, en la cual la pulpa es capaz de regresar a
su estado normal después de eliminar el agente causal
 No hay dolor espontáneo
 Respuesta positiva a pruebas de sensibilidad de corta duración
(desaparece al retirar el estímulo)
 Pulpa vital
 Dientes con lesiones cariosas, con restauración con filtración,
recesiones gingivales, factores químicos (obturaciones temporales)
factores térmicos
 Ausencia de dolor a la percusión vertical y horizontal
 Rx. Cámara pulpar normal, ligamento periodontal normal
 Tx eliminar el agente causal
 Hipersensibilidad dental por el mecanismo hidrodinámico (cada vez
que tome algo frío, salado, dulce, aire ocasiona que se mueva el
fluido tisular en los túbulos dentinarios y estimula la fibra nerviosa)
 tratar con pasta y/o enjuagues que tengan nitrato de potasio que
bloquea los túbulos por 1 mes
o Pulpitis irreversible sintomática: condición inflamatoria persistente de la
pulpa, sintomática, causada por un estímulo nocivo. La pulpa se encuentra
vital, inflamada, pero sin capacidad de recuperación, aun cuando se hayan
eliminado los estímulos externos que provocan el estado inflamatorio.
 Pulpa inflamada incapaz de sanar
 Caries
 Episodios intermitentes o continuos de dolor
 Dolor provocado a cambios térmicos
 Los cambios súbitos de temperatura provocarán dolor prolongado y
persisten al retirar el estímulo (frio/calor)
 Dolor de moderado a severo, espontáneo, pulsátil o constante, a la
masticación
 Dolor localizado si se acude temprano, si no dolor irradiado
 Fiebre, malestar general
 Dolor al estar acostados
 No cede a los analgésicos
 Pruebas de sensibilidad con mayor intensidad, mayor dolor y
permanece al retirar el estímulo más de 6 segundos
 Pruebas de percusión normal y/o dolor
 Radiográficamente puede no haber cambio a nivel del periapice o
puede haber cierta inflamación
 Tx de conductos
o Pulpitis irreversible asintomática
 Inflamación producida por caries o trauma
 Lesión cariosa de larva evolución (factor irritativo pulpar de baja
intensidad)
 La pulpa inflamada es incapaz de sanar
 En ocasiones no hay síntomas clínicos
 Mayor incidencia en edad avanzada
 Porque hay más dentina secundaria
 Prueba de sensibilidad positiva con respuesta anormal
 En ocasiones retardada
 Menor inervación
 Pólipo pulpar (pulpitis hiperplásica)
 Respuesta disminuida a las pruebas de sensibilidad
 Pruebas de percusión normal o ligeramente molestas
 Rx LPD normal o ensanchado
 Tx de conductos
 Necrosis pulpar: cese de todo metabolismo de la pulpa
o Muerte de la pulpa dental
o Total o parcial
 o Séptica (por lesión cariosa) o aséptica (por traumatismo)
o Pulpitis irreversibles no tratadas a tiempo
o Trauma
o Cambios de coloración
o Pruebas de calor puede dar un falso positivo por fibras C/dilatación de gases
o Pruebas a la percusión puede o no haber
o Movilidad o no puede estar presente
o Rx LPD ensanchado, zona radiolúcida
o Acceso a cámara pulpar no duele, huele mal
o Anestesiar
o Tx de conductos corono apical
o Bajar carga bacteriana por tercios
 Diente previamente tratado
o Diente tratado endodónticamente
o Conducto radicular obturado en diferente longitud y calidad con diferentes
materiales
o Puede haber un ensanchamiento del LPD y/o zona radiolúcida
o Tx dependerá del caso
 Diente con terapia previamente iniciada
o Continuar con el tx de conductos
 Consideraciones especiales
o Indicación protésica
o Relación endoperio (bolsa periodontal está tan grande que los
microorganismos entren por el foramen)

Diagnóstico periapical
Periodontitis
 Perio- alrededor
 Donto- diente
 Titis- inflamación
AAE estableció los siguientes diagnósticos:
 Periapice sano
o Pulpa sana / pulpitis reversible o irreversible asintomática
o Ausencia de dolor a la masticación, palpación y percusión
o Espacio LPD normal
o Lámina dura intacta
o Tx dependerá del estado pulpar
 Periodontitis apical sintomática
o Resultado de un factor físico o bacteriano
 o Pulpa puede estar vital o necrótica
o Dolor localizado y agudo
o Sensación de presión en la zona apical del diente
o Rx ensanchamiento del LPD
o Puede haber presencia de zona radiolúcida
o Tx dependerá del estado pulpar. Analgésicos / desinflamatorio. Sacar de
oclusión
o La reducción oclusal podría prevenir el dolor postoperatorio en pacientes
que inicialmente presentaban pulpa vital, sensibilidad a la percusión, dolor
preoperatorio y/o ausencia de zona radiolúcida a nivel apical
 Periodontitis apical asintomática
o Pruebas de percusión disminuidas o nula
o Pruebas de sensibilidad negativas
o Pulpa necrótica con zona radiolúcida en el periapice, además de
ensanchamiento del LPD
o Puede existir ligera molestia a la palpación
o Puede haber presencia de movilidad depende de cuanto se han movido de las
tablas corticales
o Tx de conductos previo
o Rx ensanchamiento del LPD y/o zona radiolúcida
o NO PROYECTAR EL CONTENIDO DEL CONDUCTO HACIA EL
PERIAPICE, TÉCNICA CORONO APICAL
 Absceso apical agudo
o Malestar general, elevación de temperatura, aumentos de volumen en fondo
de saco o extraoral
o Sensación de alargamiento del diente
o Dolor intenso, espontáneo, constante, provocado, nocturno
o Dificultad para abrir la boca
o Dificultad para tragar o respirar
o Pulpa necrótica o tx de conductos previo
o Pruebas al frio negativas. Puede responder al calor por la distensión de gases
o Dolor a la masticación, presión, palpación, percusión vertical y horizontal
o Movilidad (diferentes grados) dependiendo si hay destrucción de las tablas
corticales
o Rx varían dependiendo de la evolución
o Drenar el exudado purulento a través de la corona o en la mucosa; sacar de
oclusión y enviar antibiótico
o Farmacoterapia mezcla de 2 o 3 antibióticos a la vez. Se pueden mandar
enjuagues de agua caliente
o Posteriormente tx de conductos por técnica corono apical
 o Hospitalización en caso de no drenar el exudado purulento o liberación de
gases; porque hay invasión de espacios aponeuróticos por exudado purulento
 Absceso apical crónico
o Ausencia de síntomas
o Etiología bacteriana / pulpa necrótica / tx de conductos previo
o Presencia de tracto sinuoso (fístula) Trazado con punta de gutapercha
o Pruebas de percusión negativas
o Movilidad puede haber presencia o ausencia
o Zona radiolúcida a nivel del diente afectado
o Tx de conductos técnica corono apical
 Osteítis condensante
o Por lo general asintomática, hallazgo meramente en rx
o Incidencia en px jóvenes, por lo general en molares inferiores
o Se da por hábitos parafuncionales como el bruxismo
o Rx radiopaco en cercanía al ápice del diente afectado
o Respuesta a proceso inflamatorio de baja intensidad
o Etiología física (trauma o estrés)
o Pruebas de sensibilidad dependerá del estado pulpar
o Ligera molestia al masticar / ligero dolor a palpación y percusión vertical
o No hay movilidad dental
o Tx depende del estado pulpar
 Vital sin sintomatología: controles rx periódicos
 Necrótica: tx de conductos

Ficha endodóntica
Interrogatorio: desde cuando duele, cuando duele, duerme bien
Sintomatología: exploración y o fresado solo se hace si hay duda de las pruebas pulpares
Hallazgos: lo que clínicamente se observa (diente con resina y filtración, dentina expuesta,
diente cariado)
Pronóstico: favorable (pulpa vital) o reservado (dientes necróticos, corona, endoposte,
alargamiento de corona)