Consentimiento Informado para Limpieza Facial con AquaPure
Yo, ________________________________ identificado(a) con CC __ CE __
Pasaporte __ Otro __, numero _______________ de ________________, declaro
ser mayor de 18 años, doy mi consentimiento para someterme al tratamiento
conocido como implantes líquidos de ácido hialurónico.
La limpieza facial con AquaPure es un procedimiento estético diseñado para
mejorar la salud y apariencia de la piel mediante la eliminación de impurezas y la
hidratación profunda. Antes de proceder con el tratamiento, es importante que
comprenda completamente los detalles del procedimiento, las posibles
complicaciones, los efectos adversos y las medidas de seguimiento.
Declaro comprender que el procedimiento es el siguiente:
1. Preparación de la piel: Se limpiará y desmaquillará la piel para eliminar
cualquier residuo superficial.
2. Aplicación de AquaPure: Se utilizará el sistema AquaPure, que combina
exfoliación, extracción de impurezas y entrega de sueros específicos para hidratar
y revitalizar la piel.
3. Exfoliación: Mediante la aplicación de una solución exfoliante suave, se
eliminarán las células muertas de la piel, promoviendo la renovación celular.
4. Extracción de Impurezas: Se utilizará un dispositivo de succión suave para
extraer las impurezas y los residuos de los poros, dejando la piel más limpia y
clara.
5. Hidratación y Nutrición: Se aplicarán sueros específicos según las necesidades
de su piel para hidratar, nutrir y rejuvenecer la piel.
Declaro comprender que las posibles complicaciones son las siguientes:
1. Irritación: Puede experimentar enrojecimiento, sensibilidad o irritación leve en la
piel después del tratamiento, especialmente si tiene la piel sensible.
2. Brotes de Acné: En algunos casos, la limpieza profunda de los poros puede
desencadenar brotes de acné temporales.
3. Hipersensibilidad: Existe un riesgo mínimo de reacciones alérgicas a los
productos utilizados durante el procedimiento.
4. Infección: Si no se mantienen adecuadas medidas de higiene durante el
procedimiento, existe un riesgo mínimo de infección en la piel.
Declaro comprender que los efectos adversos son los siguientes:
1. Sequedad: Puede experimentar sequedad temporal en la piel después del
tratamiento, que generalmente se resuelve con la aplicación de humectantes
adecuados.
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Avenida Calle 127 #14-54, Consultorio 304
Bogotá, D.C.
Celular: (316) 056-7986
2. Cambios de Pigmentación: En casos raros, pueden ocurrir cambios temporales
en la pigmentación de la piel, especialmente en personas con piel más oscura.
3. Sensibilidad al Sol: Después del tratamiento, su piel puede ser más sensible a
la luz solar directa, por lo que se recomienda el uso de protector solar adecuado.
Declaro comprender que los signos de alarma son los siguientes y que de
presentarlos debo notificar a la clínica de manera inmediata:
1. Reacción alérgica grave: Si experimenta dificultad para respirar, hinchazón
extrema, mareos o urticaria después del tratamiento, busque atención médica de
emergencia de inmediato.
2. Infección: Si nota un aumento repentino del enrojecimiento, inflamación, dolor o
secreción en la piel tratada, comuníquese con su médico de inmediato.
Declaro comprender que las recomendaciones para obtener un mejor resultado o
minimizar la probabilidad de presentar complicaciones son las siguientes:
1. Seguimiento de cuidados: Siga las instrucciones proporcionadas por su
especialista en cuidado de la piel después del tratamiento para obtener los
mejores resultados y minimizar las complicaciones.
2. Hidratación: Aplique regularmente humectantes suaves para mantener la piel
hidratada y favorecer la recuperación.
3. Evitar ciertas actividades: Evite la exposición excesiva al sol, saunas, baños
calientes o tratamientos abrasivos en la piel durante un tiempo después del
procedimiento, según las recomendaciones de su médico.
Declaro comprender que no es recomendable el uso de maquillaje durante las 12
horas posteriores al tratamiento. No es recomendable tomar el sol ni exponerse a
altas temperaturas ni hacer uso de saunas o baños turcos durante al menos una
semana.
Declaro comprender que la duración del efecto conseguido es variable
dependiendo del metabolismo y hábitos de cada paciente y que existe una
variabilidad individual en la respuesta al tratamiento y comprendo que a pesar de
la correcta elección del producto y la correcta técnica de realización los resultados
no pueden ser garantizados.
Declaro comprender que en mi caso particular, se ha considerado que éste es el
tratamiento más adecuado, aunque pueden existir otras alternativas que estarían
indicadas en otro caso y que he tenido la oportunidad de comentar con el
profesional.
Declaro eximir al personal aplicador y/o al centro estético o a sus dueños de
cualquier reclamación.
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Autorizo que me tomen fotos antes, durante y después del tratamiento. Y que este
material será propiedad del médico y podrá ser publicado en la redes sociales del
médico y/o la clínica con fines publicitarios al igual que podrá ser publicado en
revistas científicas, expuesto con propósitos médicos y/o educativos.
Declaro comprender que las explicaciones que se me brindaron fueron en un
lenguaje claro y sencillo, el profesional a cargo me ha permitido realizar todas las
observaciones y dudas que tenía con respecto al procedimiento y me han sido
aclaradas a totalidad.
Declaro comprender que de aparecer cualquier efecto secundario deberé
comunicar de manera inmediata al médico tratante.
Declaro que no he ocultado y/o alterado información sobre ninguna condición
médica pasada o actual. En caso tal de haber omitido alguna información clínica
importante para el profesional de la salud y asumo las consecuencias que puede
traer dicha omisión.
Me comprometo a seguir fielmente las instrucciones del médico para antes,
durante y después del tratamiento mencionado; quedando bajo mi responsabilidad
el cumplimiento de los medidas post tratamiento recomendadas.
Declaro que el profesional de la salud me permitió realizar todas las observaciones
y me ha aclarado las dudas que le he planteado. Entiendo la información que se
me ha brindado y considero que es suficiente para poder dar el consentimiento
para realizar el tratamiento.
Paciente Medico
Nombre: Dr. Gustavo Monsalve
Documento: CC/Rm: 1136885224
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