DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO / DIRECCION DE ASEGURAMIENTO PUBLICO

GUIA PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION - 2018

TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL

OPCIONALES
PRESTACION

PRESTACION
¿SE REALIZA PRODUCTOS FARMACEUTICOS DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS

CODIGO DE

CODIGO DE
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Licenciado en
ADMINISTRATIV
AMBULATORIO
SI ESTA

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
(MEDICAMENTOS) SANITARIOS

Odontólogo
Enfermería
REFERIDO

Tecnologo
Psicólogo
REFERIDO
HOSPITALIZAD

Tec. Enf.

Obstetriz
RC 77
ETAPA DE NOMBRE DE LA ETAPA DE

CONTRAREF

Biologo
Médico

Médico

medico
FALLECIDO
O? MARCO NORMATIVO

Otros
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS *Se considera AÑO

Mes

Año
Dia
VIDA PRESTACION VIDA SI: S

EMERGE
HOSPIT.
a partir de:

CITADO

APOYO
NO: N

CORTE
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)

ALTA
RC:01

NCIA

EXT.

DX.

O
PESO
* 99381 - Atencion integral de salud del niño CRED <1 año.
A) Dx: Z001 Niño normal * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL (Diagnostico A) - Z001.
TALLA, B) Peso/Edad:
Nº CRED * 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó
CONSEJERIA NUTRICIONAL.
E440 Delgadez ó Diagnostico Grupo: B) E43X;Z918;E440;E660;E669
EEDP/TA/TEPSI Colocar:
E43X Delgadez severa, ó C) E45X;E344
BAJO PESO AL NACER. 24767- MICROCUBETA - 1 Unidad
E660 Sobrepeso ó * 9940101 - Consejería en Inmunizaciones * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°828-2013/MINSA
ENFERMEDADES CONGENITA/SECUELAS AL NACER. I-1, I- 29108 LANCETA RETRACTIL - 1 Unidad
Control de Crecimiento y I-1, I-2, E669 Obesidad I-1, I-2, * 90471 - Inmunización "ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD NEONATAL"
016 RECIEN NACIDO PREMATURO.
I-3, I- 2, I-3, I-3, I- 02187 - CLORHEXIDINA 23367- GUANTE PARA EXAMEN TALLA M - 1 UNIDAD
PREV- * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) (SI EL VALOR DE
NEONATO
Desarrollo del Recien 001
022
0 a 28 días I-3, I-4, N X X X X C)Talla /Edad: I-1 I-3, I-4, I-1
4, II-1 I-4, II- 4, II-1 GLUCONATO - Cantidad (14 ML)
ó 1 4 4* NACIMIENTO * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°719-2018/MINSA
Nacido Normal II-1, II-E CON COD. OPCIONAL: 022 E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó II-1, II-E 23726 - GUANTE PARA EXAMEN TALLA S - 1 UNIDAD HEMOGLOBINA ESTA POR DEBEJO DE LOS RANGOS NORMALES DEBERA SER
1 REGISTRADO EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA) "NORMA TECNICA EN SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA
OBLIGATORIO: E344 Talla Alta,
CON COD. OPCIONAL: NACIONAL DE VACUNACIÓN"
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 1 vendita y
NORMAL Ò PATOLOGICO
CON COD. OPCIONAL: 10249 ALGODON HIDROFILO 500g 3 gr 016:
022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) * 9940105 - Consejería en atención temprana del desarrollo
022:
(RC-027) * 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
RC:05
RC:47 ,061

PESO A) Dx: Z001 Niño normal

TALLA B) Peso/Edad: * 99381 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED <1 año.
N° CRED Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó * 99252 - CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
EEDP/TA/TEPSI
RECIEN NACIDO PREMATURO
E440 Delgadez ó Colocar: * 9940101 - Consejería en Inmunizaciones
RECIEN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER E43X Delgadez severa, ó 24767- MICROCUBETA - 1 Unidad * 90471 - Inmunización
E660 Sobrepeso ó 29108 LANCETA RETRACTIL - 1 Unidad * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) (SI EL VALOR DE * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°828-2013/MINSA
Control del recién nacido con I-1, I-2, ENFERMEDADES CONGÉNITA/SECUELA AL NACER I-3, I- 02187 - CLORHEXIDINA
I-2, I-3, E669 Obesidad I-1, I-2, I-3, I- HEMOGLOBINA ESTA POR DEBEJO DE LOS RANGOS NORMALES DEBERA SER "ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD NEONATAL"
menos de 2,500 gr ó 016 I-3, I-4, CONSEJERIA NUTRICIONAL,.
4, GLUCONATO - Cantidad (14 ML) 23367- GUANTE PARA EXAMEN TALLA M - 1 UNIDAD
PREV-
NEONATO Prematuridad y Secuelas al
002 022
0 a 28 días
II-1, II-2
I-4, II-1, N X X X X X VACUNA:Si fuera el caso: C)Talla /Edad: I-3, I-4,
II.1,II-
4, II-1,
08008 Agua para inyección de 5ml
ó REGISTRADO EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA) 1 5 NACIMIENTO * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°719-2018/MINSA
II-2 y III BGC - Recien Nacido con un Peso Igual o Superior 2000 gramos. E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó II-1, II-E II-E 23726 - GUANTE PARA EXAMEN TALLA S - 1 UNIDAD
Nacer y III 2, II-E (Cuando se Aplica la Vacuna) "NORMA TECNICA EN SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA
HVB - Recien Nacido con un Peso Superior 2000 gramos E344 Talla Alta, CON COD. OPCIONAL: NACIONAL DE VACUNACIÓN"
1 vendita y 016:
CON COD. OPCIONAL:
CON COD. OPCIONAL: 10249 ALGODON HIDROFILO 500g 3 gr * 9940105 - CONSEJERIA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO
022:
OBLIGATORIO: 022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) 022:
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
NORMAL Ó PATOLOGICO (RC-027)

A) Dx: Z001 Niño normal

B) Peso/Edad: * 99381 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO
* 99382 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 1 A 4 AÑOS
Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó
* 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL (Diagnostico A) - Z001.
E440 Delgadez ó * 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°537-2017/MINSA
PESO E43X Delgadez severa, ó Diagnostico Grupo:B) E43X;Z918;E440;E660;E669 según °NORMA TECNICA CRED NIÑOS(AS) MENORES DE CINCO
TALLA E660 Sobrepeso ó 02187 - CLORHEXIDINA C) E45X;E34499403; D) D509 norma AÑOS"
Nº CRED GLUCONATO Cantidad (14 ML)
E669 Obesidad * 9940101 - Consejería en Inmunizaciones tecnica
EEDP/TA/TEPSI Colocar:
CONSEJERIA NUTRICIONAL C)Talla /Edad: 08153 Retinol 200000UI (tab) * 90471 - Inmunización <1a - * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°719-2018/MINSA
E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó 18132 Retinol 100000 (tab) 24767- MICROCUBETA - 1 Unidad * 90716 - Vacuna viva de virus de la varicela, para uso subcutáneo. 11controle "NORMA TECNICA EN SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA
016 BAJO PESO AL NACER. 29108 LANCETA RETRACTIL - 1 Unidad
E344 Talla Alta, I-1, I- 08008 Agua para inyección de 5ml * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) (SI EL VALOR DE HEMOGLOBINA s NACIONAL DE VACUNACIÓN"
007 I-1, I-2, ENFERMEDADES CONGENITA/SECUELAS AL NACER. I-1, I-2, I-3, I- I-3, I-
Control de Crecimiento y 29 días a <5 2, I-3, (Cuando se Aplica la Vacuna) 23367- GUANTE PARA EXAMEN TALLA M - 1 UNIDAD ESTA POR DEBEJO DE LOS RANGOS NORMALES DEBERA SER REGISTRADO EL 1a - 6
RECIEN NACIDO PREMATURO.
PREV-NIÑO
Desarrollo del Niño
001 008
años
I-3, I-4, N X X X X VACUNAS CON COD. OPCIONAL:
I-1 I-3, I-4, I-1 4, II-1,
I-4, II-
4, II-1, ó DIAGNOSTICO DE ANEMIA) 1 1 controles NACIMIENTO * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°648-2014/MINSA "GUIA DE
019 II-1, II-E II-1, II-E II-E II-E 23726 - GUANTE PARA EXAMEN TALLA S - 1 UNIDAD 2a - 4 PRACTICA CLINICA PARA LA DETECCIÓN , DIAGNÓSTICO,
007 ò 008 1, II-E COD. OPCIONAL: CON COD. OPCIONAL: controles TRATAMIENTO Y CONTROL DE ERRORES REFRACTIVOS EN
022 CON COD. OPCIONAL: Z298 - Otras Medidas Profilacticas Especificas 007: 1 vendita y 016 3a - 4 NIÑAS Y NIÑOS MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES"
022
OBLIGATORIO:
S0001;03536; 28551;03519 10249 ALGODON HIDROFILO 500g 3 gr * 9940105 - CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO controles
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 019: 008: 019: 4a - 4 * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°250-2017/MINSA "NORMA
Z010 - EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÒN 00259;00269 ;04585 ;04582 * 92015 - DETERMINACIÓN DE ESTADO DE REFRACCIÓN (NOÑOS HASTA LOS 3 AÑOS) controles * TECNICA DE MANEJO TERAPEUTICO DE LA ANEMIA EN NIÑOS ,
NORMAL Ò PATOLOGICO
* 99173 - PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS"
RC: 005
BILATERAL (registrar el resultado; OD -OI y ambos ojos ) (NIÑOS DE 4 AÑOS A MAS
022:
022:
Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) * 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL

(RC-027)

A) Dx: Z001 Niño normal

B) Peso/Edad:
PESO Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó *99381 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED <1 año.
TALLA E440 Delgadez ó 02187 - CLORHEXIDINA *99252 - CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
N° CRED E43X Delgadez severa, ó GLUCONATO Cantidad (14 ML) * 9940101 - Consejería en Inmunizaciones
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°537-2017/MINSA
EEDP/TA/TEPSI * 90716 - Vacuna viva de virus de la varicela, para uso subcutáneo.
RECIEN NACIDO PREMATURO
E660 Sobrepeso ó Colocar: * 90471 - Inmunización
°NORMA TECNICA CRED NIÑOS(AS) MENORES DE CINCO
RECIEN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER E669 Obesidad 18132 Retinol 100000 (tab) 24767- MICROCUBETA - 1 Unidad * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) (SI EL VALOR DE
AÑOS"
ENFERMEDADES CONGÉNITA/SECUELA AL NACER C)Talla /Edad: 29108 LANCETA RETRACTIL - 1 Unidad HEMOGLOBINA ESTA POR DEBAJO DE LOS RANGOS NORMALES DEBERA SER
Control del recién nacido con 016 I-1, I-2, I-3, I- COD. OPCIONAL: * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°719-2018/MINSA
29 dia I-2, I-3, CONSEJERIA NUTRICIONAL,. E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó I-1, I-2, I-3, I- 23367- GUANTE PARA EXAMEN TALLA M - 1 UNIDAD REGISTRADO EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA)
menos de 2,500 gr ó 007 I-3, I-4, 4, "NORMA TECNICA EN SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA
PREV-NIÑO
Prematuridad y Secuelas al
002
019
a
II-1, II-2
I-4, II-1, N X X X X X VACUNA:Si fuera el caso: E344 Talla Alta, I-3, I-4,
II.1,II-
4, II-1, 007: ó CON COD. OPCIONAL: 1 5 18 NACIMIENTO NACIONAL DE VACUNACIÓN"
1 año II-2 y III BGC - Recien Nacido con un peso igual o superior 2000 gramos. II-1, II-E II-E 03536 ó 28551 (del 1er al 5to mes de 23726 - GUANTE PARA EXAMEN TALLA S - 1 UNIDAD 016
Nacer 022 y III HVB - Recien Nacido con un peso superior 2000 gramos 2, II-E * 9940105 - CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO
CON COD. OPCIONAL: nacido) * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°250-2017/MINSA "NORMA
007: 1 vendita y 019:
TECNICA DE MANEJO TERAPEUTICO DE LA ANEMIA EN NIÑOS ,
CON COD. OPCIONAL: * 92015 - DETERMINACIÓN DE ESTADO DE REFRACCIÓN
022
Z298 Otras Medidas Profilacticas Especificas S0001 ó 03519 (niño desde el 6to mes 10249 ALGODON HIDROFILO 500g 3 gr 022:
ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS"
OBLIGATORIO: 019: de nacido) * 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: Z010- EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÒN
NORMAL Ò PATOLOGICO 022:
Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos)
(RC-027)

……. - LANCETA RETRACTIL NEONATAL

I-3, I-4, I-3, I- I-3, I- I-3, I- I-3, I- 10249 -ALGODÓN (4g)
PREV- NIÑO Tamizaje Neonatal
I-3, I-4, Z138 - EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA I-3, I-4, 02187 - CLORHEXIDINA * 80099 - TAMIZAJE NEONATAL: (HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO, HIPERPLASIA * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°828-2013/MINSA,"
029 0 a <1 año II-1, II- N X X X X X 4, II- 4, II- 4, II- 4, II- ……. GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE
II-1 OTRAS ENFERMEDADES Y TRASTORNOS II-1,II-2 GLUCONATO Cantidad (14 ML) SUPRARRENAL, FENILCETONURIA, FIBROS1S QUÍSTICA) ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD NEONATAL"
EII-2 1,II-2 1,II-2 1,II-2 1,II-2
ESPECIFICADOS

A) Dx: Z001 Niño Normal

B) Peso/Edad: * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°537-2017/MINSA,
Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó "NORMA TECNICA CRED NIÑOS(AS) MENORES DE
E440 Delgadez ó I-1, I- 02187 - CLORHEXIDINA NACIMIENTO CINCO AÑOS"
Estimulacion temprana para I-1, I-2, I-1, I-2, I-1, I-2. * 9940105 - CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO
VACUNAS: E43X Delgadez severa, ó 2, I-3, I-3, I- GLUCONATO Cantidad (14 ML) VER
PREV -NIÑO menores de 36 Meses (35 016 0 a <3 años I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X X I-1. I-3, I-4, I-1 * 9940101 - Consejería en Inmunizaciones * 01 01 12
DE ACUERDO A ESQUEMA Y EDAD DEL NIÑO E660 Sobrepeso ó I-4, II- 4, II-1 08008 Agua para inyección de 5ml , en TOPES DE ETAPA DE * RESOLUCIÓN MINISTERIAL
meses con 29 dias) II-1, II-E II-1, II-E II-1 90471 - Inmunización VIDA NIÑO
E669 Obesidad 1 el caso si inmunizan. N°719-2018/MINSA,"NORMA TECNICA EN SALUD
C)Talla /Edad: QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE
E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó
VACUNACIÓN"
E344 Talla Alta,
 TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL

OPCIONALES
PRESTACION

PRESTACION
¿SE REALIZA PRODUCTOS FARMACEUTICOS DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS

CODIGO DE

CODIGO DE
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Licenciado en
ADMINISTRATIV
AMBULATORIO
SI ESTA

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
(MEDICAMENTOS) SANITARIOS

Odontólogo
Enfermería
REFERIDO

Tecnologo
Psicólogo
REFERIDO
HOSPITALIZAD

Tec. Enf.

Obstetriz
RC 77
ETAPA DE NOMBRE DE LA ETAPA DE

CONTRAREF

Biologo
Médico

Médico

medico
FALLECIDO
O? MARCO NORMATIVO

Otros
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS *Se considera AÑO

Mes

Año
Dia
VIDA PRESTACION VIDA SI: S

EMERGE
HOSPIT.
a partir de:

CITADO

APOYO
NO: N

CORTE
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)

ALTA
RC:01

NCIA

EXT.

DX.

O
S0001 Micronutriente (Sob)
(Sulfato ferroso12.5 mg) 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) de realizar el * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°250-2017/MINSA
PESO
03536 Sulfato ferroso frasco de 180 ml / 23445- LANCETA RETRACTIL ……… procedimiento. (SI EL VALOR DE HEMOGLOBINA ESTA POR DEBEJO DE LOS "NORMA TECNICA DE MANEJO TERAPEUTICO DE
25 mg (SOLUCIÓN) LA ANEMIA EN NIÑOS , ADOLESCENTES, MUJERES
TALLA I-1, I- - MICROCUBETA ……… - RANGOS NORMALES DEBERA SER REGISTRADO EL DIAGNOSTICO DE 12* (13
I-1, I-2, I-1, I-2. 28551 - HIERRO POLIMALTOSA 50 mg/mL
Suplemento de I-2, I-3, PREMATURO AL NACER I-3, I- 2. I-3, I-3, I- 20 mL (SOLUCIÓN) VENDITA ANEMIA) Niños Edad cumplida (mes GESTANTES Y PUERPERAS"
PREV-NIÑO 007 0-4 Años I-3, I-4, N X X X X X Z298 Otras Medidas Profilacticas Especificas I-1 I-3, I-4, I-1 01 01
micronutrientes I-4, II-1 BAJO PESO AL NACER 4, II-1 I-4, II- 4, II-1 03519 FERROSO SULFATO 75 mg 10249 - ALGODÓN (4g) ……… - Para el Diagnostico de Anemia tener en cuenta Tabla de Dosaje de Hemoglobina Prematur de nacimiento)
II-1 ENFERMEDADES CONGENITAS/SECUELAS DE NACIMIENTO. II-1
1 (Equiv. 15 mg Fe)/5 mL 180 mL ALCOHOL (2ml x gramo) * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL (Diagnostico de Niño SIN ANEMIA) os) *RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°410-2018/MINSA,
RC:005 y 014 ……. GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE. * 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGO ((Diagnostico de
(JARABE) Suplementación Preventiva con Hierro y Micronutriente
02187 - CLORHEXIDINA Niño CON ANEMIA) POR LOS 6 MESES QUE DURE EL TRATAMIENTO DE ANEMIA
de 36 a 59 meses".
GLUCONATO Cantidad (14 ML)

Peso/Edad:
Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó
PESO E440 Delgadez ó
TALLA E43X Delgadez severa, ó
CONSEJERIA NUTRICIONAL E660 Sobrepeso ó * 99252 - CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
I-1, I- 23445- LANCETA RETRACTIL * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°870-2009/MINSA,
Consejería nutricional para I-1, I-2, E669 Obesidad I-1, I-2. I-3, I- I-3, I- * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) de realizar el
I-2, I-3, PARA NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS: 2. I-3, 02187 - CLORHEXIDINA ……… - MICROCUBETA ……… Edad cumplida (mes
PREV-NIÑO niños(as) en riesgo nutricional 005 0 a 11años I-3, I-4,
I-4, II-1
N X X X X X IMC
Talla /Edad: I-3, I-4, I-1 4, II-1,
I-4, II-
4, II-1,
- VENDITA
procedimiento. (SI EL VALOR DE HEMOGLOBINA ESTA POR DEBEJO DE LOS 01 04 12*
de nacimiento)
"Consejeria Nutricional en el Marco de la Atención de
o desnutrición. II-1 E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó II-1, II-E II-E II-E. GLUCONATO cantidad (14 ML) RANGOS NORMALES DEBERA SER REGISTRADO EL DIAGNOSTICO DE
PAB (cm) 1, II-E 10249 - ALGODÓN (4g) ……… - Salud Materno Infantil"
Diagnostico de Anemia: ANEMIA)
ALCOHOL (2ml x gramo)
D509 - ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN
……. GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE.
RC:005 y 14 OTRA ESPECIFICACION

(RC-027)

I-1 * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°537-2017/MINSA,

(en 00259 Albendazol 100mg/5ml ( susp) "NORMA TECNICA CRED NIÑOS(AS) MENORES DE
I-1, I- 00269 Abendazol 200mg (Tab) CINCO AÑOS"
I-1, I-2, I-1, I-2. caso 02
PREV-NIÑO I-2, I-3, 2. I-3, I-3, I- 04585 Mebendazol 100mg (Tab) Edad cumplida (mes
ADOLEC.
Profilaxis antiparasitaria 008 2 a 14 años I-3, I-4, N X X X X Z298 Otras medidas profilacticas específicas I-1 I-3, I-4, de no * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 (intervalo 6
I-4, II-1 I-4, II- 4, II-1 04582 Mebendazol 100mg/5ml - meses)* de nacimiento)
II-1 II-1 haber * RESOLUCIÓN MINISTERIAL
1 CLORHEXIDINA GLUCONATO
Lic. Cantidad (14 ML) N°249-2017/MINSA ,"Plan Nacional para reducción de
Enf.) Anemia y Desnutrición 2017 al 2021"

* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°648-2014/MINSA

I-1, I- * 99173 - PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL (registrar el "GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA DETECCIÓN
PREV- I-1, I-2, I-1, I-2. I-1, I-
Detección trastorno agudeza I-2, I-3, 2. I-3, I-3, I- 02187 - CLORHEXIDINA resultado; OD -OI y ambos ojos ) >3 AÑOS Edad cumplida (mes
NIÑO
visual y ceguera
019 0 a 17 años I-3, I-4,
I-4, II-1
N X X X X X Z010 Examen de Ojos y de la Visión. I-3, I- 2. I-3,
I-4, II- 4, II-1 GLUCONATO cantidad (14 ML) ó
01 01 01
de nacimiento)
, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE
ADOLS II-1 4.II-1 I-4 ERRORES REFRACTIVOS EN NIÑAS Y NIÑOS
1 * 92015 - DETERMINACIÓN DE ESTADO DE REFRACCIÓN <=3 AÑOS
MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES"

A) Dx: Z001 Niño normal *99383 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°537-2017/MINSA
B) Peso/Edad: * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL (Diagnostico A) - Z001. °NORMA TECNICA CRED NIÑOS(AS) MENORES DE
Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó * 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
PESO
Diagnostico Grupo: B) E43X;Z918;E440;E660;E669
CINCO AÑOS"
TALLA E440 Delgadez ó
E43X Delgadez severa, ó C) E45X;E34499403; D) D509
Nº CRED
CONSEJERIA NUTRICIONAL E660 Sobrepeso ó Colocar:
. * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°719-2018/MINSA
9940101 - Consejería en Inmunizaciones 99471 - "NORMA TECNICA EN SALUD QUE ESTABLECE EL
IMC (kg/m2) E669 Obesidad I-1, I- 24767- MICROCUBETA - 1 Unidad Inmunizacion.
BAJO PESO AL NACER. C)Talla /Edad: 2(en 02187 - CLORHEXIDINA 29108 LANCETA RETRACTIL - 1 Unidad * 90716 - Vacuna viva de virus de la varicela, para uso subcutáneo. ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN"
008 ENFERMEDADES CONGENITA/SECUELAS AL NECER. I-1, I-
Control de crecimiento y I-1, I-2, E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó I-1, I-2, caso I-3, I- I-3, I- GLUCONATO cantidad (14 ML) 23367- GUANTE PARA EXAMEN TALLA M - 1 UNIDAD * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) Si los valores estan por debajo de
019 RECIEN NACIDO PREMATURO. 2, I-3,
PREV-NIÑO desarrollo en niños de 5 a 9 118
022
5 a 9 años I-3, I-4, N X X X X VACUNAS
E344 Talla Alta, I-1 I-3, I-4, de no 4, II-1,
I-4, II-
4, II-1, CON COD. OPCIONAL: ó los rangos establecidos debera registrar diagnostico de Anemia. 1 1 1 NACIMIENTO * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°648-2014/MINSA
años II-1 II-1, II-E haber II-E II-E 008: 23726 - GUANTE PARA EXAMEN TALLA S - 1 UNIDAD "GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA DETECCIÓN
1, II-E CON COD. OPCIONAL:
CON COD. OPCIONAL: CON COD. OPCIONAL: Lic. 00259;00269 ;04585 ;04582 , DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE
008: Enf.) 1 vendita y 019:
022 ERRORES REFRACTIVOS EN NIÑAS Y NIÑOS
* 99173 - PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL
OBLIGATORIO: Z298 - Otras Medidas Profilacticas Especifica 10249 ALGODON HIDROFILO 500g 3 gr
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 019:
MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES"
022:
NORMAL Ò PATOLOGICO Z010 -Examen de ojos y de la visiòn * 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
022: * RESOLUCIÓN MINISTERIAL
RC: 005 N°249-2017/MINSA ,"Plan Nacional para reducción de
Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos)
(RC-027) Anemia y Desnutrición 2017 al 2021"

A) Dx: Z001 Niño normal * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°537-2017/MINSA

*99383 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS
B) Peso/Edad: * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL (Diagnostico A) - Z001. °NORMA TECNICA CRED NIÑOS(AS) MENORES DE
PESO Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó * 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS CINCO AÑOS"
TALLA E440 Delgadez ó Diagnostico Grupo: B) E43X;Z918;E440;E660;E669
Nº CRED E43X Delgadez severa, ó C) E45X;E34499403
CONSEJERIA NUTRICIONAL E660 Sobrepeso ó Colocar: 9940101 - Consejería en Inmunizaciones 90471 - * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°719-2018/MINSA
IMC (kg/m2) E669 Obesidad 24767- MICROCUBETA - 1 Unidad Inmunización "NORMA TECNICA EN SALUD QUE ESTABLECE EL
BAJO PESO AL NACER. C)Talla /Edad: 29108 LANCETA RETRACTIL - 1 Unidad 90716 - Vacuna viva de virus de la varicela, para uso subcutáneo. ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN"
008 ENFERMEDADES CONGENITA/SECUELAS AL NECER. I-1, I- * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO). Si los valores estan por debajo de
Control de crecimiento y I-1, I-2, E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó I-1, I-2, CON COD. OPCIONAL: 23367- GUANTE PARA EXAMEN TALLA M - 1 UNIDAD
019 RECIEN NACIDO PREMATURO. I-3, I- 2, I-3, I-3, I- los rangos establecidos debera registrar diagnostico de Anemia.
PREV-NIÑO desarrollo en niños de 10 a 119
022
10 a 11 años I-3, I-4, N X X X X VACUNAS
E344 Talla Alta, I-1 I-3, I-4, I-1
4, II-1 I-4, II- 4, II-1
008: ó 1 1 1* NACIMIENTO * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°648-2014/MINSA
<12 años II-1 II-1 00259;00269 ;04585 ;04582 23726 - GUANTE PARA EXAMEN TALLA S - 1 UNIDAD CON COD. OPCIONAL: "GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA DETECCIÓN
1
CON COD. OPCIONAL: CON COD. OPCIONAL: 019: , DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE
022 008: 1 vendita y * 99173 - PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL ERRORES REFRACTIVOS EN NIÑAS Y NIÑOS
OBLIGATORIO: Z298 - Otras Medidas Profilacticas Especifica 10249 ALGODON HIDROFILO 500g 3 gr
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 019: 022: MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES"
NORMAL Ò PATOLOGICO Z010 -Examen de ojos y de la visiòn * 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
022: * RESOLUCIÓN MINISTERIAL
RC: 005 N°249-2017/MINSA ,"Plan Nacional para reducción de
Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos)
(RC-027) Anemia y Desnutrición 2017 al 2021"

02187 - CLORHEXIDINA
Tratamiento profilactico a Menor de 12 Z206 Contacto con Exposicion al Virus de Según Norma Técnica del
PREV. NIÑO 027 II-2 II-2 N X X X X X X PESO, TALLA II,2 II,2 GLUCONATO ……. GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE. SEGÚN NORMA TECNICA
niños expuestos al VIH meses Inmunodeficiencia Humana (VIH) MINSA
Cantidad (14 ML)

* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°973-2012/MINSA,

* 99384 - ATENCIÓN INICIAL Y EXHAUSTIVA DE MEDICINA PREVENTIVA PARA EL "Atención Initegral de la Etapa de Vida Adolescente"
ADOLESCENTE (12 A 17 AÑOS)
A) Z003 Adolescente normal. * 99401 - Consejeria Integral * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°648-2014/MINSA
PESO (Kg) B) IMC/EDAD: * 99403 - Consejeria Nutricional. "GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA DETECCIÓN
TALLA (cm) Z918 Riesgo Nutricional ó 02187 - CLORHEXIDINA * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (Colocar valor ajustado)
IMC (kg/m2) GLUCONATO cantidad (14 ML) , DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE
E43X Delgadez severa ó * 82465 - COLESTEROL TOTAL (colocar Normal ó Patologico)
PAB (cm)
E440 Delgadez ó 03513 - Sulfato Ferroso /ac. Folico ó * 84478 - TRIGLICÉRIDOS (colocar Normal ó Patologico) ERRORES REFRACTIVOS EN NIÑAS Y NIÑOS
P/A (mmHg)
E660 Sobre peso ó. (24 tab) 23445 - LANCETA RETRACTIL 9940205 CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES"
CONSEJERIA INTEGRAL CON COD. OPCIONAL:
VACUNACION: De acuerdo al esquema de vacunación y edad E669 Obesidad ó ……… - MICROCUBETA ……… - ó
008 C) TALLA/EDAD: I-1, I- I-1, I- 008: VENDITA * 80061 - PERFIL LIPÍDICO (colocar Normal ó Patologico) * RESOLUCIÓN MINISTERIAL
I-1, I-2, I-1, I-2, (DT adulto -325 ;AMA-211;NEUMOCOCO-126;INFLUENZA-405; VPH- I-1, I-2. I-3, I-
Evaluacion de crecimiento y 019 E45X Retardo desarrollo (Talla baja) ó 2. I-3, 2. I-3, 00269 Abendazol 200mg (Tab) 10249 - ALGODÓN (4g) ……… - * 82947 - GLUCOSA (Colocar valor) Edad cumplida (mes N°249-2017/MINSA ,"Plan Nacional para reducción de
PREV - 323 ; HEPATITIS B -403)
ADOLES.
017 12 a 17 años I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X X I-1 I-3, I-4, 4, II-1, 04585 Mebendazol 100mg (Tab) * 81005 - EXAMEN DE ORINA (colocar Normal ó Patologico) 01 01 03
desarrollo del adolescente 018 E344 Talla alta. I-4, II- I-4, II- ALCOHOL (2ml x gramo) de nacimiento) Anemia y Desnutrición 2017 al 2021"
II-1, II-E II-1, II-E ** SALUD MATERNA: (si fuera el caso) II-1, II-E II-E 018 : * 87177 - EXAMEN DE PARÁSITOS (3 MUESTRAS) (colar el nombre del parásito)
022 CON COD. OPCIONAL: 1, II-E 1, II-E ……. GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE.
GESTANTE:Fecha Probable de Parto.PUERPERA:Fecha de Parto. 008: Z298 Otras Medidas Profilacticas Especificas 04594 Medroxiprogesterona(3 meses) .......... - Frasco de Orina 90471 -
03234 Estriol + medroxiprogesterona * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°278-2008/MINSA,
(HASTA 14 AÑOS) Inmunización
CON COD. OPCIONAL: 022 (mensual)
9940101 - Consejeria de inmunización
"Consejeria/Orientación en Salud Sexual Reproductiva"
OBLIGATORIO: 019: Z01.0 Examen de Ojos y de la Visión. 18102 Etinilestradiol +
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 018: Z30.0 (DX OBLIGATORIO) + CIE 10 de acuerdo a 9940205 CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS
levonorgestrel(tab) * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°652-2016/MINSA,
NORMAL Ò PATOLOGICO metodo. COD. OPCIONALES:
04390 Lidocaina clorhidrato. "Norma Tecnica de Planificación Familiar"
RC:05,14, 30 022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) 019: 99173
03351 Etonorgestrel (parche)
RC:27 018: 99402; 99208; 9940104
022: 9940209 *RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°536-2017/MINSA ,
"Modificación a la RM N° 652-2016/MINSA ,Norma
Tecnica de Planificación Familiar"

…… - Tubo al vacio
81025 - TEST DE EMBARAZO EN ORINA
I-1, I- …… - Aguja
I-1, I-2, I-1, I-2, I-1, I- I-3, I- I-3, I- ó
MEF de 9 a 60 I-1, I-2, 2. I-3, 02187 - CLORHEXIDINA …… - Frasco para Orina
SRR Diagnóstico del embarazo 015 I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X Z320 EMBARAZO (AÚN) NO CONFIRMADO I-1 2, I-3, 4, II-1, 4, II-1, 84704 - DOSAJE DE SUBUNIDAD BETA 01 01 06 Año calendario
años I-3, I-4 I-4, II- GLUCONATO cantidad (14 ML) …… - Guante descartable
II-1, II-E II-1, II-E I-4 II-E II-E ó
1 …… - Algodón
84703 - GONADOTROPINA CORIÓNICA CUALITATIVA
…… - Alcohol
 TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL

OPCIONALES
PRESTACION

PRESTACION
¿SE REALIZA PRODUCTOS FARMACEUTICOS DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS

CODIGO DE

CODIGO DE
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Licenciado en
ADMINISTRATIV
AMBULATORIO
SI ESTA

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
(MEDICAMENTOS) SANITARIOS

Odontólogo
Enfermería
REFERIDO

Tecnologo
Psicólogo
REFERIDO
HOSPITALIZAD

Tec. Enf.

Obstetriz
RC 77
ETAPA DE NOMBRE DE LA ETAPA DE

CONTRAREF

Biologo
Médico

Médico

medico
FALLECIDO
O? MARCO NORMATIVO

Otros
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS *Se considera AÑO

Mes

Año
Dia
VIDA PRESTACION VIDA SI: S

EMERGE
HOSPIT.
a partir de:

CITADO

APOYO
NO: N

CORTE
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)

ALTA
RC:01

NCIA

EXT.

DX.

O
* 99402 - Consejeria de PPFF (OBLIGATORIO)
Z300 - CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL
SOBRE LA ANTICONCEPCIÓN.(DX OBLIGATORIO) * 99208 - Atenciòn en Planificaciòn Familiar y salud Reproductiva (CONDICIONAL A
LA ENTREGA DE METODO)
02187 - CLORHEXIDINA 08054 Preservativo masculino
Z301- INSERCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO GLUCONATO cantidad (14 ML) 22030 Preservativo femenino
(INTRAUTERINO) ó 9940104 - CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA.
04594 Medroxiprogesterona(3 meses) Para: DIU, Implante 58300 - INSERCIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINA (sólo para Z30.1),
Z305 - SUPERVISIÓN DEL USO DE DISPOSITIVO 03234 Estriol + medroxiprogesterona ……. - Guante * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°278-2008/MINSA,
ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO) ó 58301 - REMOCIÓNDE DISPOSITIVO INTRAUTERINA (sólo para Z30.1), "Consejeria/Orientación en Salud Sexual Reproductiva"
(mensual) ……. - Gasa 90782 Inyectable
VACUNAS: Z304 - SUPERVISIÓN DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVA
I-1, I- I-1, I- 18102 Etinilestradiol + ……. - Jeringa
Salud reproductiva
I-1, I-2, I-1, I-2, DE ACUERDO A ESQUEMA Y EDAD (HORMONALES). ó
2. I-3, 2. I-3, I-3, I- levonorgestrel(tab) ……. - Bisturi (en retiro del implante) 11975 Implante - Categoria de IPRESS: I-3 ,I-4 y II Nivel * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°652-2016/MINSA,
SRR 018 09 a 60 años I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X (DT adulto -325 ;VPH-323 ; -403;SR-317) Z309 - ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCIÓN NO I-1 I-1,I-2 *29200 Aplicación de vendaje (solo para implante 01 02 12 Año calendario
(planificación familiar) I-4, II- I-4, II- 4, II-1 04390 Lidocaina clorhidrato. ……. - Campo descartable "Norma Tecnica de Planificación Familiar"
II-1, II-E II-1, II-E ESPECIFICADA (BARRERA) ó
Inserción y retiro)
Peso, Talla y P.A. (Cuando existe metodos de Planificacion Familiar) 1 1 03351 Etonorgestrel (Implante) ……. - Especulo descartable (DIU)
Z308 - OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA
ANTICONCEPCIÓN (ORAL DE EMERGENCIA; IMPLANTE) 04379 Levonogestrel (Pildora de ……. - Venda 11977- Retiro con inserción de cápsulas contraceptivas implantables *RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°536-2017/MINSA ,
Z459- ASISTENCIA Y AJUSTE DE DISPOSISTOVO emergencia) ……. - Alcohol
OPCIONAL TAMIZAJES de ITS: "Modificación a la RM N° 652-2016/MINSA ,Norma
IMPLMAN ……. - Aldogon
04034 - Ibuprofeno (solo en I-4 y nivel * 9940205 -CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS B. Tecnica de Planificación Familiar"
Z113 - TAMIZAJE DE ITS (condicional a la * 87340 - DETECCIÓN DE HEPATITIS B
aceptacion de la usuaria) II)
* 86703 - ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2
* 86592 - PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR)
RC:027 * 9940101 - Consejería en Inmunizaciones (de existir vacuna)
RV:19

GUANTE
SALUD MATERNA: (si fuera el caso) CITOCEPILLO * 88141 CITO PATOLOGÍA CERVICAL 0 VAGINAL V TAMIZAJE MANUAL
GESTANTE: Fecha Probable de Parto. ESPECULO (PAPAN ICOLAOU)
Edad Gestacional (en semanas) Z014 Examen Ginecologico (GENERAL) (DE I-1, I- I-1, I- I-1, I- * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA,
I-1, I-2, ESPATULA DE AIRE * 8814101 INSPECCION VISUAL ACIDO ACETICO (IVAA) (30 a 49 años)
Detección precoz de cáncer MEF de 9 a 65 I-2, I-3, PUERPERA:Fecha de Parto. RUTINA) 2, I-3, 2, I-3, 2, I-3, 02187 - CLORHEXIDINA
SRR
cérvico-uterino
024
años
I-3, I-4,
I-4, II-1
N X X X X
I-4, II- I-4, II- I-4, II- GLUCONATO cantidad (14 ML)
CAMPO DESCARTABLE * 99402 - CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA 01 01 01 Año calendario "Guia de Practica Clinica para la Prevención y Manejo
II-1 RC:14; 30 MADIL DESCARTABLE * 9940113 - Consejeria de Ca Cérvix de Cancer de Cuello Uterino"
RC:27 1,II-2 1,II-2 1,II-3
MASCARILLA DESCARTABLE * 9940115 - Consejería de Ca Mama
ALGODÓN
ALCOHOL DE 96° (100ml)

II-1, 02187 - CLORHEXIDINA 77057 - MAMOGRAFÍA DE TAMIZAJE

Detección precoz de cancer MEF de 20 II-1, II-2, II-1, II-2,
SRR 025 N X X X X REGISTRO DE CIE 10 DE ACUERDO MORBILIDAD II-2, GLUCONATO 77056 - MAMOGRAFÍA BILATERAL (4 PLACAS) 01 01 01 Año calendario
de mama (Mamografía) años a mas II-E II-E
II-E Cantidad (14 ML) 77055 - MAMOGRAFÍA UNIUTERAL (2 PLACAS)
 TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL

OPCIONALES
PRESTACION

PRESTACION
¿SE REALIZA PRODUCTOS FARMACEUTICOS DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS

CODIGO DE

CODIGO DE
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Licenciado en
ADMINISTRATIV
AMBULATORIO
SI ESTA

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
(MEDICAMENTOS) SANITARIOS

Odontólogo
Enfermería
REFERIDO

Tecnologo
Psicólogo
REFERIDO
HOSPITALIZAD

Tec. Enf.

Obstetriz
RC 77
ETAPA DE NOMBRE DE LA ETAPA DE

CONTRAREF

Biologo
Médico

Médico

medico
FALLECIDO
O? MARCO NORMATIVO

Otros
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS *Se considera AÑO

Mes

Año
Dia
VIDA PRESTACION VIDA SI: S

EMERGE
HOSPIT.
a partir de:

CITADO

APOYO
NO: N

CORTE
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)

ALTA
RC:01

NCIA

EXT.

DX.

O
99401 - Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación
9940101 - Consejería en inmunizaciones
9940104 - Consejería en Salud sexual reproductiva (Hasta 60 años).
9940106 - Consejeria en ITS (Hasta 64 años)
9940107 - Consejería en TBC
PESO (kg) 9940108 - Consejería en control vectorial zona endemica)
TALLA (cm) 9940113 - Consejería en Cáncer Cérvix (Hasta 64 años)
P/A (mmHg) 9940115 - Consejería en Cáncer Mama (Hasta 64 años)
IMC (kg/m2) Z008 OTROS EXAMENES GENERALES 9940118 - Consejería en Habilidades sociales *RESOLUCIÓN JEFATURAL N°068-2015/SIS, "Crea
PAB (cm) I-1, I- I-1, I- las Prestaciones 902 y 906"
Mujeres en I-1, I-2. I-1, I-2. 9940119 - Consejería en Salud Mental
I-3, I- CONSEJERIA INTEGRAL 2. I-3, 2. I-3,
edad I-3, I- TAMIZAJE DE SALUD MENTAL I-3, I- II-1, II- Examenes de lab: DESCARGAR EN 071
SRR Atención Pre concepcional 902 4.II-1, II- N X X X X VACUNA SI CORRESPONDE I-1* I-4.II- I-4.II- 00200 ACIDO FOLICO 01 01 03 Año calendario
reproductiva 4.II-1, II- Z133 DIAGNOSTICO OBLIGATORIO) 4.II-1, II- E, II-2. 85018 - Dosaje de hemoglobina * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°827-2013/MINSA,
E, II-2. 1, II-E, 1, II-E, (30Tab en las 3 atenciones)
18 a 45 años E, II-2 DE REALIZAR TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: PATOLOGICO :OBLIGATORIO CONSIGNAR CIE 10: E, II-2 82947b - Glucosa Basal "Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud
II-2 II-2
OBLIGATORIO: MARCAR 82948 - Glucosa (tira reactiva) Materna"
NORMAL Ò PATOLOGICO 81005 Examen completo de Orina
81000 Examen de orina con tiras reactivas
RC:5; 14 86592 Prueba de Sìfilis cualitativa (VDRL-RPR).
86703 Prueba rápida de HIV.
Exámenes Médicos:
8814101 IVAA (30 A 49 AÑOS)
88141 PAP.
9938601 Examen de mamas

* 59401 ATENCION PRENATAL.

* 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL.
9940103 CONSEJERIA EN SIGNOS DE ALARMA DEL EMBARAZO , PARTO ,PUERPERIO
* 9940205 - CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS B
* 9941202 PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA (A partir 20 semanas por 6 sesiones)
9940101 - Consejería en Inmunizaciones (si corresponde).
DATO OBLIGATORIO: FECHA PROBABLE DE PARTO Z340 SUPERVISIÓN DE PRIMER EMBARAZO, 90471 - Inmunizaciones * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°827-2013/MINSA,
ACTIVIDADES PREVENTIVAS: Z348 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS PRUEBAS RAPIDAS: "Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud
PESO (Kg) NORMALES . * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA - ver tabla de valores Hb
TALLA (cm) Materna"
Z351 SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA 00200 Ac. Folico 500mcg hasta la 1er Dosaje: Antes de las 14 Semanas
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg) 2do Dosaje: Entre 25 y 28 Semanas
DE ABORTO sem 13
IMC (Kg/M2) (1° APN)
Z352 SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO 3er Dosaje: Mayor a 36 Semanas * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 159 -2014/MINSA, "
PAB (cm) (1° APN) Modificatoria a la RM N°827-2013/MINSA, Norma
N° CPN RIESGO EN LA HISTORIA OBSTETRICA O 03513 Sulfato Ferroso (30tab) desde * 82044 - PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA) (Ac.
EDAD GESTACIONAL (Semanas) REPRODUCTIVA. I-1, I- I-1, I- 14 Sem. 23445 - LANCETA RETRACTIL Sulfosalicilico), En todos los Controles. Tecnica de Salud Atención Integral de Salud Materna"
022 I-1, I-2, I-1, I-2,
Gestantes 9 a ALTURA UTERINA (En caso Intrapelvico 0) Z354 SUPERVISION DE EMBARAZO CON GRAN 2. I-3, 2. I-3, I-4, II- ……… - MICROCUBETA ……… Desde la primera
MATERNO Atención prenatal 009 024 I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X X I-1 I-1 En la 1APN y en IPRESS sin Laboratorio:
01 04 13
60 años CONSEJERIA NUTRICIONAL MULTIPARIDAD I-4, II- I-4, II- 1, II-E 020635 Carbonato de calcio desde las - VENDITA atención de gestante * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 670- 2015/MINSA, "
II-1, II-E II-1, II-E VACUNA: Z355 SUPERVISION DE PRIMIGESTA AÑOSA 1, II-E 1 20 sem hasta el parto. 10249 - ALGODÓN (4g) ……… - * 86592 - PRUEBA DE SIFILIS. Modificatoria Examen de Laboratorio a la RM N°827-
DT Z356 SUPERVISION DE PRIMIGESTA MUY JOVEN ALCOHOL (2ml x gramo) * 81000 - EXAMEN DE ORINA CON TIRA REACTIVA
INFLUENZA (a partir de las 20 semanas NT-937) 2013/MINSA, Norma Tecnica de Salud Atención
Z358 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE 02187 - CLORHEXIDINA ……. GUANTE QUIRURGICO * 86703 - PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2.
* 87340 - HEPATITIS B.
Integral de Salud Materna"
CON COD. OPCIONAL: ALTO RIESGO GLUCONATO cantidad (14 ML)
022:
OBLIGATORIO: CON COD. OPCIONAL: COD. OPCIONAL: * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA,
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) "Guia de Practica Clinica para la Prevención y Manejo
NORMAL Ò PATOLOGICO 024: Z014 022: 9940209 de Cancer de Cuello Uterino"
024:
*88141 - PAPAN ICOLAOU
* 8814101 - IVAA (30 A 49 AÑOS)
* 99402 - Consejeria en Factores de Riesgo.
* 9940113 Consejeria de Ca Cérvix
* 9940115 Consejería de Ca Mama

10249 - ALGODON HIDROFILO - 500 g (3 gr) a) * 85018 - HEMOGLOBINA ó

23085 - BOLSA DE POLIETILENO DE * 85014 - HEMATOCRITO ó * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°827-2013/MINSA,
BIOSEGURIDAD PARA AUTOCLAVE DE 36" X 24" * 85027 - HEMOGRAMA COMPLETO (Registrar el resultado de la Hemoglobia). "Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud
COLOR ROJO - (1 Unidad) b) * 82947 - GLICEMIA Materna"
26836 -GUANTE DE NITRILO TALLA M X 100 - (1
I.2, I- I.2, I- par o las que utiliza)
c) * 86900 - GRUPO SANGUÍNEO +
* 86901 - FACTOR RH * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 159 -2014/MINSA, "
I-2, I-3, I-2, I-3, 3, I-4, 3, I-4, 32857 - MANDIL DESCARTABLE ESTERIL TALLA
Examenes laboratorio Gestantes 9 a d) *81005 - EXAMEN DE ORIINA Desde la primera Modificatoria a la RM N°827-2013/MINSA, Norma
MATERNO 011 I-4, II-1, I-4, II-1, N X X X DATO OBLIGATORIO: FECHA PROBABLE DE PARTO Z017 Examen de Laboratorio. II-1, II-1, 02187 - CLORHEXIDINA GLUCONATo S - (1 unidad las que utiliza) 01 01 02
completo de la gestante 60 años atención de gestante Tecnica de Salud Atención Integral de Salud Materna"
II-E II-E EDAD GESTACIONAL (semanas). II-E, II-E, Cantidad (14 ML) 29849 - MASCARILLA DESCARTABLE TIPO N-95 – e) * 86592 - PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR)
II-2 II-2 ( 1 Unidad)
30537- VENDITA ADHESIVA 19 mm X 76 mm – 1 f) * 86703 - ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2 * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 670- 2015/MINSA, "
Unidad g) 87340 - HEPATITIS B Modificatoria Examen de Laboratorio a la RM N°827-
24900 - TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE Los 7 examenes son de manera obligatoria (a+b+c+d+e+f+g), se podra realizar 2013/MINSA, Norma Tecnica de Salud Atención
CON SISTEMA DE VACIO DE POLIPROPILENO otros examenes adicionales.
RV:19
Integral de Salud Materna"
DE 6 mL SIN ADITIVO X 100 (verificar)

1° Z369 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA …………. - Campo estril Registre uno de los tres procedimientos de acuerdo al caso:
9 años a I-1, I-2, I-1, I-2, ESPECIFICACIÓN, I-3, I- I-3, I- 02187 - CLORHEXIDINA ………… - Guante descartable * 76816 - ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA EN EL 1ER TRIMESTRE
Exámenes de ecografía Desde la primera
MATERNO
obstétrica
013 60años(gesta I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X DATO OBLIGATORIO: FECHA PROBABLE DE PARTO 2° DE EXISTIR PATOLOGIA OBSTETRICA 4, II-1, 4, II-1, GLUCONATO Solo para Ecografia Transvaginal: * 76805 - ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA POSTERIOR AL 1ER TRIMESTRE 01 01 03
atención de gestante
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°827-2013/MINSA,
ntes) II-1, II-E II-1, II-E EDAD GESTACIONAL (semanas). Por ejemplo: O410 - OLIGOHIDRAMNIOS II-2 II-E Cantidad (14 ML) ……... - Preservativo masculino * 76827 - ECOGRAFÍA FETAL DOPPLER "Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud
O40X - POLIHIDRAMNIOS * 76817 - ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL OBSTÉTRICA Materna"

GESTANTE: Fecha Probable de Parto. * 80703 ELISA O PRUEBA RAPIDA HIV-I Y HIV-II.
Tratamiento profilactico para Z21X Estado de Infeccion Asintomatico para el Virus
Gestantes de Edad Gestacional (en semanas) 02187 - CLORHEXIDINA GLUCONATO * 9940205 CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, Según Norma Técnica del
MATERNO gestante positiva a prueba 026 II-2 II-2 N X X X X X X de Inmunodeficiencia Humana (VIH). II,2 II,2 SEGÚN NORMA TECNICA
9 a 60 años Cantidad (14 ML) HEPATITIS B MINSA
rápida/ELISA VIH RC:14; 30 9940120- Consejería en VIH (SIN TARIFA)

* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°827-2013/MINSA,

* 99211- Consulta ambulatoria para la evaluación para una paciente continuadora "Norma Tecnica de Salud Atención Integral de Salud
(Obligatorio) Materna"
99402 Consejeria nutricional. 99403
9940103 Consejería en Signos de alarma del embarazo, parto y puerperio
PARA CURACIÒN DE HERIDA: 9940102 - Consejeria en lactancia materna * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 159 -2014/MINSA, "
DATO OBLIGATORIO: FECHA DE PARTO * GUANTE QUIRURGICO ESTERIL (par) * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA. Modificatoria a la RM N°827-2013/MINSA, Norma
PESO (kg) 08153 Retinol 200000 UI (tab) 23522 - GASA ESTERIL (5 Unidades) Tecnica de Salud Atención Integral de Salud Materna"
I-1, I- I-1, I-
I-1, I-2, I-1, I-2, TALLA (cm) I-3, I- 03513 Sulfato Ferroso (30tab) 28386 - YODO POVIDONA (20 ml) Solucion Desde la ultima
022 Gestantes 9 a 2. I-3, 2. I-3, 24131- YODO POVIDONA (20 ml) Espuma COD. OPCIONAL:
MATERNO Atención del puerperio normal 010 I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X X PRESION ARTERIAL Z392 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA I-1 I-1 4, II-1, 01 02 02 fecha de atención de
024 60 años Nº CONTROL DE PUERPERIO I-4, II- I-4, II- 18077 - YODO POVIDONA (20 ml) Espuma 022: 9940209 * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 670- 2015/MINSA, "
II-1, II-E II-1, II-E II-E 02187 - CLORHEXIDINA parto ó cesarea
ALTURA UTERINA ( (En caso Intrapelvico 0) 1, II-E 1, II-E 25791- CAMPO QUIRURGICO DESCARTABLE 024: Modificatoria Examen de Laboratorio a la RM N°827-
GLUCONATO cantidad (14 ML)
CONSEJERIA NUTRICIONAL *88141 - PAPANICOLAOU 2013/MINSA, Norma Tecnica de Salud Atención
* 8814101 - IVAA (30 A 49 AÑOS)
Integral de Salud Materna"
* 99402 - Consejeria en Factores de Riesgo.
* 9940113 Consejeria de Ca Cérvix
* 9940115 Consejería de Ca Mama * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA,
RC 47 "Guia de Practica Clinica para la Prevención y Manejo
de Cancer de Cuello Uterino"

99401 - Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación

99403 - Consejería Nutricional
Examenes de lab (realizar el registro en la prestación 071):
85018 - Dosaje de hemoglobina
85027 - Hemograma completo * RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 207-2016/SIS , "Crea
82947 - Glucosa Basal los Codigos de Prestación 903 y 904"
80061 - Perfil Lipídico
83719 - VLDL Colesterol
83718 - HDL Colesterol * RESOLUCION MINISTERIAL N°944-2012/MINSA,
PESO, 83721 - LDL Colesterol "Atención Integral Etapa de Vida Joven"
TALLA, A) Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL(NORMAL)
844778 - Trigliceridos
P/A, B) E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada 082465 - Colesterol Total * RESOLUCION MINISTERIAL N° 626-2006/MINSA
PAB, (Delgadez) ó
CONSEJERIA NUTRICIONAL,
81005 - Examen completo de Orina "Atención Integral Etapa de Vida Adulto"
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías 81000 - Examen de orina (tiras reactiva)
EVALUACION INTEGRAL,
(Sobrepeso) ó I-1, I- 82565 - Creatinina en sangre
018 I-1, I-2, IMC, I-3, I- * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°278-2008/MINSA,
PREV. I-3, I-4, VACUNA SI CORRESPONDE (SR-317;HEPATITIS B-403;DT ADULTO E669 Obesidad, No especificada . I-1, I-2, I-1, I- 2, I-3, 82540 - Creatina
Atención Integral en Salud del 022 I-3, I-4, 4, II-1, Edad cumplida (mes "Consejeria/Orientación en Salud Sexual Reproductiva"
JOVEN 904 18 a 59 años II-1, II-E N X X X X -325) I-1* I-3, I-4 . 2, I-3, I-4, II- 84540 - NIitrógeno Urico, en orina (urea en orina) 1 02 04
ADULTO joven y Adulto. 024 II-1,II-E, GESTANTE: Fecha Probable de Parto. CON COD. OPCIONAL: II-E, II- de nacimiento)
II-2 II 1 I-4 1, II-E, 87115 - Baciloscopia - BK
023 II-2 Edad Gestacional (en semanas) 018: Z300 (DX OBLIGATORIO) + CIE 10 de acuerdo a 2 * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°652-2016/MINSA,
II-2 87087 - Urocultivo y Antibiograma
metodo. 87086 - Urocultivo con Recuento de Colonias "Norma Tecnica de Planificación Familiar"
CON CODIGOS OPCIONAL: 022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos)
022
84155 Proteínas Totales o Fraccionadas.
024: Z014 Examen Ginecologico 86592 Prueba de Sífilis Cualitativa *RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°536-2017/MINSA ,
OBLIGATORIO:
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 023: Z017 Examen de Laboratorio 81025 Test de Embarazo en Orina "Modificación a la RM N° 652-2016/MINSA ,Norma
NORMAL Ò PATOLOGICO RC:27 84702 Gonadotropina Coriónica (HCG); CUANTITATIVA Tecnica de Planificación Familiar"
84152 - ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
86703 - ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV
Exámenes Médicos: * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA,
88141 - PAP "Guia de Practica Clinica para la Prevención y Manejo
8814101 - IVAA (30 A 49 AÑOS)) de Cancer de Cuello Uterino"
9938601 - Examen de mamas (Hasta 59 años)
9938602 - Examen de Tacto Rectal (Hasta 59 años)
93000 - ELECTROCARDIOGRAMA
76830 - ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (NO OBSTÉTRICA)
 TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL

OPCIONALES
PRESTACION

PRESTACION
¿SE REALIZA PRODUCTOS FARMACEUTICOS DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS

CODIGO DE

CODIGO DE
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Licenciado en
ADMINISTRATIV
AMBULATORIO
SI ESTA

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
(MEDICAMENTOS) SANITARIOS

Odontólogo
Enfermería
REFERIDO

Tecnologo
Psicólogo
REFERIDO
HOSPITALIZAD

Tec. Enf.

Obstetriz
RC 77
ETAPA DE NOMBRE DE LA ETAPA DE

CONTRAREF

Biologo
Médico

Médico

medico
FALLECIDO
O? MARCO NORMATIVO

Otros
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS *Se considera AÑO

Mes

Año
Dia
VIDA PRESTACION VIDA SI: S

EMERGE
HOSPIT.
a partir de:

CITADO

APOYO
NO: N

CORTE
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)

ALTA
RC:01

NCIA

EXT.

DX.

O
99401 - Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación
99402 - Consejería en PPFF (Hasta 64 años)
Examenes de lab (realizar el registro en la prestación 071):
85018 - Dosaje de hemoglobina
85027 - Hemograma completo
82947 - Glucosa Basal
80061 - Perfil Lipídico
83719 - VLDL COLESTEROL * RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 207-2016/SIS , "Crea
PESO (Kg) A) Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL(NORMAL) ó 83718 - HDL COLESTEROL los Codigos de Prestación 903 y 904"
TALLA (cm) 83721 - LDL COLESTEROL
P/A (mmHg)
B) E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada 844778 - TRIGLICERIDOS
PAB (cm) (Delgadez) ó 082465 - COLESTEROL TOTAL * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°
IMC (kg/m2) E660 Obesidad debida a exceso de Calorías 81005 - Examen completo de Orina 529-2006/MINSA,"Atención Integral de la Etapa de Vida
CONSEJERIA INTEGRAL, (Sobrepeso) ó I-1, I- 81000 - Examen de orina con tiras reactivas de las Personas Adultas Mayores"
PREV. 022 I-1, I-2, VALORACIÓN CLÍNICA DE ADULTO MAYOR (VACAM) anual E669 Obesidad, No especificada . I-1, I-2, I-1, I-
Atención Integral en Salud del I-3, I-4, 2, I-3, I-3, I- 82565 - CREATININA EN SANGRE Edad cumplida (mes
ADULTO 903 024 60 años a mas I-3, I-4, N X X X X VACUNA SI CORRESPONDE (SR;HEPATITIS B;INFLUENZA; DT CON COD. OPCIONAL: I-1* I-3, I-4 . 2, I-3, 01 02 04
MAYOR Adulto Mayor II-1, II-2 Adulto ; AMA; NEUMOCOCO) I-4, II- 4, II-1 82540 - CREATINA de nacimiento) * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 1147-2006/MINSA,
023 II-1, II-2 022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) II 1 I-4
CON CODIGOS OPCIONAL: 1, II-2 84540 - NITRÓGENO URÉÍCO, EN ORINA (urea en orina) " Guia Tecnica de Llenado de la Historia Clinica de
022 024: Z014 Examen Ginecologico (GENERAL) (DE 87040 - HEMOCULTIVO (y Antibiograma) Atención Integral de Salud al Adulto Mayor"
OBLIGATORIO: RUTINA) 87115 - BACILOSCOPIA - BK
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 023: Z017 Examen de Laboratorio 87087 - UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
NORMAL Ò PATOLOGICO 87086 - UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA,
RC:05;14 RC:27 Exámenes: "Guia de Practica Clinica para la Prevención y Manejo
88141 - PAP (Hasta 65 años) de Cancer de Cuello Uterino"
9938601 - Examen de mamas (Hasta 64 años)
9938602 - Examen de Tacto Rectal (Hasta 69 años)
92015 - Refracción y Medición de la vista.
86703 - ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV
93000 - ELECTROCARDIOGRAMA
84152 - ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)

* RESOLUCION MINISTERIAL N° 626-2006/MINSA

I-2; I- I-2; I- …. - GUANTE DESCARTABLE "Atención Integral Etapa de Vida Adulto"
PREV. 02187 - CLORHEXIDINA
Deteccion precoz de cancer I-3, I-4, I-3, I-4, 3, I-4, 3, I-4, …. - AGUJA 84152 - ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
ADULTO 023 45 a 120 años N X X X X Z01.7 Examen de Laboratorio GLUCONATO 01 01 01 Año calendario
ADUL. MAYOR de prostata (PSA) II-1 II-1, II-2 II-1,II- II-1,II-
Cantidad (14 ML)
….. - TUBO DE TRACCION * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°
2 2 529-2006/MINSA,"Atención Integral de la Etapa de Vida
de las Personas Adultas Mayores"

Z13.3 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES

Y DEL COMPORTAMIENTO (DIAGNOSTICO OBLIGATORIO)

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PATOLOGICO :OBLIGATORIO CONSIGNAR CIE 10:

* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°537-2017/MINSA
°NORMA TECNICA CRED NIÑOS(AS) MENORES DE
F99.X Trastorno mental no especificado CINCO AÑOS"
F32.9 Episodio depresivo no especificado
OBLIGATORIO: F41.9 Transtorno de ansiedad no especificado * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°973-2012/MINSA,
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
TAMIAJE DE SALUD MENTAL:
T748 Otros síndromes del maltrato "Atención Initegral de la Etapa de Vida Adolescente"
NORMAL ö PATOLOGICO (Tamizaje PATOLOGICO generar 906 de
contar con Psicologo ó 056 para manejo de Problema de Salud Mental) R456 Violencia Física
PREV Z735 - PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CONFLICTO DEL ROL I-1,I-2. I-1,I- I-1, I- I-3, I- * RESOLUCION MINISTERIAL N°944-2012/MINSA,
I-1,I-2, I- I-4, II- 9940209 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
TODAS LAS Detección de problemas en Todas las ,I-2, I-3, CONDICIONAL: I-3, I- 2. I-3, 2, I-3, 4, II-1, "Atención Integral Etapa de Vida Joven"
ETAPAS DE
022 3, I-4, II- N X X X X SOCIAL, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE I-1 1a 01 02 04 Año calendario
Salud Mental edades I-4, II-1 SALUD MATERNA: (si fuera el caso) 4,II-E, I-4, II- I-4, II- II-E, II-
VIDA 1 GESTANTE: Fecha Probable de Parto. Z734 - PROBLEMAS RELACIONADOS CON HABILIDADES SOCIALES más
II-1 E, II-1 E, II-1 2 * RESOLUCION MINISTERIAL N° 626-2006/MINSA
Edad Gestacional (en semanas)
PUERPERA:Fecha de Parto. INADECUADAS, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE. "Atención Integral Etapa de Vida Adulto"
RC:27;34
RC:05;30 * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°
529-2006/MINSA,"Atención Integral de la Etapa de Vida
de las Personas Adultas Mayores"

29457 Crema dental para Adulto (1 Unidad)

Primer Nivel de Atención: 02
SALUD MATERNA: (si fuera el caso) (36203 Pasta Dental compra de puquio)
D0120 - EXAMEN ESTOMATOLÓGICO Intervalo
15779 Cepillo dental para niño (1 unidad)
97782 - FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA dependera *RESOLUCIÓN MINISTERIAL
PREV GESTANTE: Fecha Probable de Parto. I-1, I- 15778 Cepillo dental para adulto (1 unidad)
I-1, I-2, I-1, I-2, Z012 Examen Odontologico. del
TODAS LAS Todas las Edad Gestacional (en semanas) 2, I- 02187 - CLORHEXIDINA -- Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades) Edad cumplida (mes N°907-2016/MINSA ,"Definiciones Operacionales y
ETAPAS DE
Salud Bucal 020 I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X Segundo Nivel de Atención: 01 01 tratamient
edades 3,I-4, GLUCONATO - Cantidad (14 ML) - Campos Descartable Dental (1 unidad) o de de nacimiento) Criterios de Programación de Medición de Avances de
VIDA II-1 II-1, II-E PUERPERA: Fecha de Parto. RC:27 D0120 - EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
II-1 - Mascarilla Descartable (1 Unida) cavidad los Programas Presupuestales"
D0140 - FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
- Bajalengua (Opcional en extramuro) oral -
RC:30
- Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades) AOB
RV:19
RC:32

1. D1120 Profilaxis dental niños.

D1110 Profilaxis dental en adultos.
2.D1225 Aplicación tópica de barniz fluorado.
3.TJ001 - D4341 -destartraje.
4. IN001 Inactivación con Ionómeros.
TODOS LOS PROCEDIMIENTOS: 5. D1204 Aplicación tópica de fluor en adultos incluido profilaxis dental.
- Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades) D1205 Aplicación tópica de fluor en adultos sin profilaxis dental.
Z298 Otras medidas profilacticas (1er Dx Obligatorio) - Campos Descartable Dental (1 unidad) D1203 Aplicación tópica de fluor en niños sin profilaxis dental (aplicacion de fluor gel en neutro.
SALUD MATERNA: (si fuera el caso) + Según sea el caso - Mascarilla Descartable (1 Unida) 6. D1351Aplicación de sellantes por dientes.
K020 CARIES LIMITADA AL ESMALTE 02187 - CLORHEXIDINA - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 unidad) 7.D9110 Técnica de restauración atraumática/PRAT.
GESTANTE: Fecha Probable de Parto. K021 CARIES DE LA DENTINA GLUCONATO Cantidad (14 ML) - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
PREV Edad Gestacional (en semanas) I-1, I- *RESOLUCIÓN MINISTERIAL
I-1, I-2, K022 CARIES DEL CEMENTO 7.- - YODO POVIDONA (SOLUCIÓN) 2.- Fluor Baniz ( 5 ML)
TODAS LAS 6 meses a I-2, I-3, 2, I- Edad cumplida (mes N°907-2016/MINSA ,"Definiciones Operacionales y
ETAPAS DE
Prevencion de caries 021 I-3, I-4, N X X X X K029 CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA Cantidad (20) 5.- 20479- Fluor Gel Acidulado ( 5 ML ) 01 04 17
mas I-4, II-1 PUERPERA:Fecha de Parto. 3,I-4, de nacimiento) Criterios de Programación de Medición de Avances de
VIDA II-1 K050 GINGIVITIS AGUDA 4.- Lidocaina clorhidrato sin epinefrina 11034- Fluor Neutro ( 5 ML )
II-1 los Programas Presupuestales"
RC:14; 30 6.- Sellante de fosa y fisura
7.- Sutura acido poligicolico N°03/Oc/a 1/2 cr 2mm
- Aguja Hipodérmica descartable 18x1 1/2"
RC:27 - Hoja de Bisturi N°15
- Ionomero (lo que cuentan)

Consignar obligatoriamente Procedimiento de acuerdo a evaluacion

Diagnostico según evaluación del personal de Salud, CON DIAGNOSTICOS REPETITIVOS :
Incluir medicamentos completos IPRESS: I NIVEL:
para tópico (061) 99211-CONSULTA AMBULATORIA PARA UN PACIENTE CONTINUADOS
PESO, TALLA, PAB, IMC, Sin consumo de Medicamentos-Antibioticos los Dx: I-1, I-
I-1, I-2, I-1, I- I-1, I- 02187 - CLORHEXIDINA CONSULTA REALIZADO POR CIRUJANO DENISTA
I-1, I-2, I-2, I-3, P.A.( desde los 12 años) Z018 Otros examenes especiales especificados), I- 2, I-3 SEGÚN CORRESPONDA * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°546-2011/MINSA,
RECUP. Todas las I-3 2. I-3, 2. I-3, I-4, II- GLUCONATO Cantidad (14 ML) D0140 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA
I-3, I-4, I-4, II- B159 ( hepatitis A), 1(EE.S EE.SS - BajaLengua
TODAS LAS Consulta externa 056 edades (0 a
II-1, II- 1,II-E, II-
N X X X X X X X Condición: J00X (rinofaringitis), S sin
EE.SS
sin
I-3, I-4 I-4, II- I-4, II- 1,II-E,
- Guante descartable D0160 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA (CD CON Registro Nacional "Norma Tecnica de Categorias de Establecimientos de
EDADES 120 años) sin 1,II-E, 1,II-E, II-2 Consignar obligatoriamente Especialista) Salud"
E, II-2. 2 Gestante : FPP, edad gestacional. A09X (diarrea acuosa), prof ) médic - Mascarilla (en caso se utilice, con receta)
Puerpera: Fecha de Parto médico ) II-2 II-3 Medicamento Excepto Registro de CIE CONSULTA REALIZADO PARA MANEJO DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL:
o)
10: Z018, B159, J00, 99207 - ATENCIÓN EN SALUD MENTAL IPRESS: I
Registro de CIE 10: R00 - R99 , obligatorio 2°
A09X -4 Y II -1 * 99215
Diagnostico CONSULTA AMBULATORIA ESPECIALIZADA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN
PACIENTE CONTINUADOR

TAMIZAJE:
Z113 Examen de pesquisa especial para infecciones
trasmision predominantemente sexual.
CIE 10 SINDROMICO 9940205 - CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS
N343 Sindrome uretral, B
OBLIGATORIO REGISTRAR TODOS
N771 VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS. 99215 - CONSULTA AMBULATORIA ESPECIALIZADA PARA LA EVALUACIÓN Y
LOS MEDICAMENTOS PARA LOS
N765 Sindrome de Ulcera genital (vagina), MANEJO DE UN PACIENTE CONTINUADOR (DX REPETITIVO - REALIZADO POR
CIEX (Sindromicos ó Etiológicos) TAMIZAJE:
RECUP. N766 Sindrome de Ulcera genital (vulva), GUINECOLOGO)
21377 Lanceta retractil.
ADOLESC. Condicion: N485 Sindrome de Ulcera genital (pene), I-2, I- 99211 - CONSULTA AMBULATORIA PARA UN PACIENTE CONTINUADOR NIVEL * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 263-2009/MINSA,
Tratamiento de ITS en I-1, I-2, I-1, I- 16570 Guante Qx esteril N°7
JOVEN 10 años a I-3, I-4, Gestantes: FPP, Edad Gestacional N738 Sindrome de dolor abdominal bajo. I-1, I-2, 3, I-4, I-4, II- 87205 . GRAM 0 GIEMSA DE FUENTE PRIMARIA (Secreción vaginal)
ADULTO
adolescentes, adultos y 074
120 años
I-3, I-4,
II-1, II-2
N X X X X X X Puerpera: Fecha de Parto. I-3, I-4
2, I-3,
II-1, II- 1, II-2
02187 - CLORHEXIDINA 08054 Preservativo Sin Nonoxinol- 20 Unidades
87220 - EXAMEN DE PIEL, CABELLO 0 UÑAS PARA EXAMINAR HUEVOS 0
"Manejo de Infecciones de Transmisión Sexual en el
ADULTO adultos mayores II-1, II-2 I-4 GLUCONATO … - Isopo Peru"
CIE 10 ETIOLOGICO 2 LARVAS DE ECTOPARÁSITOS (KOH), Secreción vaginal
MAYOR Cantidad (14 ML X Personal que realiza … - Especulo
A510 Sífilis genital primaria TAMIZAJE:
la atención )
A515 Sífilis precoz latente, 87340 Hepatitis B, deteccion de antigeno de superficie (HBsAg).
A528 Sifilis tardía latente, 86703 Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único.
RC:12
O981 Sífilis emb, parto, puerp. 86592 Prueba de sifilis; anticuerpo no treponémico; cualitativo (p. ej. VDRL, RPR,
B373 Candidiasis, ART)
A590 Tricomoniasis,
A549 Gonorrea,
A600 Herpes.
 TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL

OPCIONALES
PRESTACION

PRESTACION
¿SE REALIZA PRODUCTOS FARMACEUTICOS DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS

CODIGO DE

CODIGO DE
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Licenciado en
ADMINISTRATIV
AMBULATORIO
SI ESTA

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
(MEDICAMENTOS) SANITARIOS

Odontólogo
Enfermería
REFERIDO

Tecnologo
Psicólogo
REFERIDO
HOSPITALIZAD

Tec. Enf.

Obstetriz
RC 77
ETAPA DE NOMBRE DE LA ETAPA DE

CONTRAREF

Biologo
Médico

Médico

medico
FALLECIDO
O? MARCO NORMATIVO

Otros
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS *Se considera AÑO

Mes

Año
Dia
VIDA PRESTACION VIDA SI: S

EMERGE
HOSPIT.
a partir de:

CITADO

APOYO
NO: N

CORTE
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)

ALTA
RC:01

NCIA

EXT.

DX.

O
10249 - ALGODON HIDROFILO - 500 g (3 gr)
23085 - BOLSA DE POLIETILENO DE BIOSEGURIDAD
PARA AUTOCLAVE DE 36" X 24" COLOR ROJO - (1
Unidad)
26836 -GUANTE DE NITRILO TALLA M X 100 - (1 par o
Z017 Examen de Laboratorio. I-3, I- I-3, I- I-3, I- I-3, I- las que utiliza)
RECUP. Todas las
I-3, I-4, I-3, I-4, CONDICIÓN: Z016 Examen Radiologo, No Clasificado en otra parte. 4, II-1. 4, II-1. 4, II-1. 4, II-1. 02187 - Clorhexidina Gluconato 32857 - MANDIL DESCARTABLE ESTERIL TALLA S - (1 DE ACUERDO A SOLICITUD DE EXAMENES DE APOYO AL DIAGNOSTICO * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°627-2008/MINSA ,
TODAS LAS Apoyo al diagnóstico 071 edades (0 dias N X X X
EDADES II-1, II-2 II-1, II-2 Gestante : FPP, EG. Ecografia: debera registrar el CIE 10 de la Patologia. II-2, II- II-2, II- II-2, II-2, Cantidad (14 ML x persona) unidad las que utiliza) EMITIDA POR PROFESIONAL "Unidad Productora de Servicios de Patologia Clinica"
a 120años) Puerpera : FP 29849 - MASCARILLA DESCARTABLE TIPO N-95 – ( 1
2 2 II-2 II-2
Unidad)
30537- VENDITA ADHESIVA 19 mm X 76 mm – 1 Unidad
24900 - TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE CON
SISTEMA DE VACIO DE POLIPROPILENO DE 6 mL SIN
ADITIVO X 100 (verificar)

PARA TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

- Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades) 99211- CONSULTA AMBULATORIA PARA UN PACIENTE CONTINUADOR NIVEL I
- Campos Descartable (1 unidad) (IPRESS I Nivel)
- Mascarilla Descartable (1 Unida) 90471 Administración de Inmunización (incluye inyeccion percutánea, intradermica,
I-1, I- I-1, I- I-1, I- I-1, I- 02187 - CLORHEXIDINA - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 unidad) subcutánea, intramuscular y/o adinistracion intranasal u oral, * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°546-2011/MINSA,
RECUP. Todas las I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2, Gestantes : FPP, Edad Gestacional I-1, I-2.
2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, GLUCONATO Cantidad (14 ML) - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades) 90784 inyección terapeutica o diagnóstica intravenosa,
TODAS LAS Atención en tópico 061 edades (0 a I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, N X X X X X X X X Puerper : Fecha de Parto. De acuerdo a Procedimiento I-1, I-2. I-3, I-4,
I-4, II- I-4, II- I-4, II- I-4, II- 95070 Prueba de Provacion con istamina o metacolina, incluye espirometrica, 90783
"Norma Tecnica de Categorias de Establecimientos de
EDADES 120 años) II-1, II-2 II-2 II-1, II-2 SMI vacunas( si amerita) II-1-II-2 10249 - Algodon hidrofilo - 500g (3 gr) Salud"
1-II-2 1-II-2 1-II-2 1-II-2 …… - Yodo povidoma Iny Profilactic, Dx o Terapeutica Intraarterial,
REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS UILIZADOS 90782 Iny. Profilact. o Terap. Subc. o IM, 94640 nebulizacion con presion (+)
EN LOS PROCEDIMIENTOS intermitente,
SE REGISTRARA TODOS LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

1er. Dx:
Z742, Problemas relacionados con la necesidad de 99402- CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTVA (OBLIGATORIO solo joven y
asistencia domiciliaria y que ningun otro miembro del adulto)
hogar puede proporcionar. ó 99403 - CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTVA (OBLIGATORIO PARA NIÑOS)
Z743 Problemas relacionados con la necesidad de 99344 - VISITA FAMILIAR INTEGRAL
I-1, I-2. I-1, I- I-1, I- I-1, I- sólo 99342 - VISITA MÉDICA DOMICILIARIA (Solo por Médico) * RESOLUCION MINISTERIAL
RECUP. Atención extramural urbana y Todas las I-1, I-2, Gestantes : FPP, Edad Gestacional supervision continua. I-1, I-2. I-3, I- I-3, I- I-3, I- I-3, I-
I-3, I-4, 2. I-3, 2, I-3, 2. I-3, Asiste
TODAS LAS perurbana (Visita domiciliaria 060 edades (0 a I-3, I-4, N Puerper : Fecha de Parto.
II-1. II-
I-3, I-4,
I-4, II-
4, II-1,
I-4, II- I-4, II-
4, II-1, 4, II-1, 4, II-1,
nta (Patologias que requieren seguimiento : Enfermedades Cronicas ; Enferemedades
1 4 48 N°464-2011/MINSA,"Modelo de Atención Integral de
EDADES recuperativo y/o preventivo) 120 años) II-1,II-E SMI vacunas( si amerita) 2do Dx. Razon de la Visita: ejm. II-1. II-E II-E II-E II-E II-E Salud Basado en Familia y Comunidada"
E 1, II-E 1, II-E 1, II-E social Transmisibles; Neoplasias , Enfermedades Prevalentes de la Infancia)
D509-ANEMIA y/o Z918 RIESGO NUTRICIONAL y/ 99252 - CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
Z724 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA (Niños con enfermedades prevalentes de la Infancia)
Y HABITOS ó ALIMENTICIOS. 9940101 Consejeria en Inmunizaciones.
Z001 CONTROL DEL RECIEN NACIDO 90471 - Inmunización
 TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL

OPCIONALES
PRESTACION

PRESTACION
¿SE REALIZA PRODUCTOS FARMACEUTICOS DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS

CODIGO DE

CODIGO DE
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Licenciado en
ADMINISTRATIV
AMBULATORIO
SI ESTA

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
(MEDICAMENTOS) SANITARIOS

Odontólogo
Enfermería
REFERIDO

Tecnologo
Psicólogo
REFERIDO
HOSPITALIZAD

Tec. Enf.

Obstetriz
RC 77
ETAPA DE NOMBRE DE LA ETAPA DE

CONTRAREF

Biologo
Médico

Médico

medico
FALLECIDO
O? MARCO NORMATIVO

Otros
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS *Se considera AÑO

Mes

Año
Dia
VIDA PRESTACION VIDA SI: S

EMERGE
HOSPIT.
a partir de:

CITADO

APOYO
NO: N

CORTE
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)

ALTA
RC:01

NCIA

EXT.

DX.

O
1er. Dx: 99402- CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTVA (OBLIGATORIO solo joven y
Z74.2, Problemas relacionados con la necesidad de adulto)
asistencia domiciliaria y que ningun otro miembro del 99403 - CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTVA (OBLIGATORIO PARA NIÑOS)
hogar puede proporcionar. ó 99344 - VISITA FAMILIAR INTEGRAL
Condicion: I-1, I-2. I-1, I- I-1, I- I-1, I- sólo 99342 - VISITA MÉDICA DOMICILIARIA (Solo por Médico) * RESOLUCION MINISTERIAL
RECUP. Atención extramural rural Todas las I-1, I-2, Z74.3 Problemas relacionados con la necesidad de I-1, I-2. I-3, I- I-3, I-
Gestantes: FPP, Edad Gestacional I-3, I-4, 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, I-3, I- I-3, I- Asiste
TODAS LAS (Visita domiciliaria 075 edades (0 dias I-3, I-4, N
Puerper : Fecha de Parto.
supervision continua.
II-1. II-
I-3, I-4,
I-4, II-
4, II-1,
I-4, II- I-4, II- 4, II-1 4, II-1
4, II-1,
nta (Patologias que requieren seguimiento : Enfermedades Cronicas ; Enferemedades
1 4 48 N°464-2011/MINSA,"Modelo de Atención Integral de
EDADES recuperativo y/o preventivo) a 120años) II-1, II-E 2do Dx. Razon de la Visita: ejm. II-1, II-E II-E II-E Salud Basado en Familia y Comunidada"
SMI vacunas( si amerita) E 1, II-E 1, II-E 1, II-E social Transmisibles; Neoplasias , Enfermedades Prevalentes de la Infancia)
D509-ANEMIA y/o Z918 RIESGO NUTRICIONAL y/o 99252 - CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
Z72.4 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA (Niños con enfermedades prevalentes de la Infancia)
Y HABITOS ó ALIMENTICIOS. 9940101 Consejeria en Inmunizaciones.
Z001 CONTROL DEL RECIEN NACIDO 90471 - Inmunización

I-1, I-2. I-1, I- I-1, I- I-1, I- * RESOLUCION MINISTERIAL

RECUP. I-1, I-2. I-3, I- LOS QUE UTILIZA
DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA QUE AMERITA I-3, I-4, 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, I-3, I- I-3, I- 99349 CONSULTA A DOMICILIO PARA EL MANEJO Y EVALUACION DE UN
TODAS LAS Atención domiciliaria 908 0 A 120 AÑOS N
SEGUIMIENTO II-1, II-
I-3, I-4,
I-4, II-
4, II-1,
I-4, II- I-4, II- 4, II-1 4, II-1
08140- 34847- OXIGENO (Maximo LOS QUE SE UTILIZA
PACIENTE CONTIMUADOR DE GRAVEDAD MODERADA
1 N°464-2011/MINSA,"Modelo de Atención Integral de
EDADES II-1, II-E II-E 43200 Lts) Salud Basado en Familia y Comunidada"
E 1, II-E 1, II-E 1, II-E

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

I-1, I- 02187 - CLORHEXIDINA - Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades) * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°546-2011/MINSA,
2, I-3 GLUCONATO - Campos Descartable (1 unidad) 99285 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I "Norma Tecnica de Categorias de Establecimientos de
P/A SEGÚN CORRESPONDA I-1 (Si I-1, I- (Si no I-1, I- Cantidad (14 ML X Personal que realiza - Mascarilla Descartable (1 Unida) 99284 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD II Salud"
RECUP. Todas las I-2, I-3, I-1, I-2, I-3, I-
Atención por emergencia Gestantes : FPP, Edad Gestacional no hay 2,I-3 (si hay 2. I-3, la atención ) - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 unidad) 99283 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD III
TODAS LAS 062 edades (0 a I-4, II-1, I-3, I-4, N X X X X X X X X Puerpera 4, II-1,
EDADES (Estancia menor a 06 Hrs) : Fecha de Parto. Registro de CIE 10: R00 - R99 , obligatorio 2° prof de no hay medic I-4, II- - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades) 99281- ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD IV
120 años) II-2 II-1, II-2 SMI vacunas( si amerita) II-2 * RESOLUCION MINISTERIAL
Diagnostico (para EESS de I-2 hasta II-E) salud) medico ) o 1, II-2 REGISTRAR TODOS LOS REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS UILIZADOS +
según MEDICAMENTOS UTILIZADOS OTROS PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZA N°386-2006/MINSA,"Norma Tecnica de los Servicios de
EN LOS PROCEDIMIENTOS Emergencia"
perfil)

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

02187 - CLORHEXIDINA - Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades) * RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°546-2011/MINSA,
99285 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I
GLUCONATO - Campos Descartable (1 unidad) "Norma Tecnica de Categorias de Establecimientos de
99284 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
P/A SEGÚN CORRESPONDA I-2 , I- I-2, I- Cantidad (14 ML X Personal que realiza - Mascarilla Descartable (1 Unida) Salud"
RECUP. Atención por emergencia con Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, 99283 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD III
Gestantes : FPP, Edad Gestacional 3, I-4, 3, I-4, la atención ) - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 unidad)
TODAS LAS observación (Estancia entre 6 063 edades (0 a I-4, II-1, I-4, II-1, N X X X X X X X X Puerper : Fecha de Parto. 99281- ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD IV
EDADES Registro de CIE 10: R00 - R99 , obligatorio 2° II-1, II- II-1, II- - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
y 24 Hrs) 120 años) II-2 II-2 SMI vacunas( si amerita) * RESOLUCION MINISTERIAL
Diagnostico (para EESS de I-2 hasta II-E) 2 2 REGISTRAR TODOS LOS REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS UILIZADOS + N°386-2006/MINSA,"Norma Tecnica de los Servicios de
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS OTROS PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZA Emergencia"

P/A
IMC
RECUP. Todas las PAB
TODAS LAS Salud Mental Dx: DE ACUERDO A LA EVALUACION DEL I-4, II- I-4, II- I-4, II-
ETAPAS DE
Apoyo al tratamiento 901 edades (de 0 N X X X
PROFESIONAL DE SALUD 1, II-2 1, II-2 1, II-2
VIDA a 120 años) GESTANTE: Fecha Probable de Parto.
Edad Gestacional (en semanas)
PUERPERA: Fecha de Parto.

NUTRICIONISTA:
99209 Atencion Nutricional.
99403 Consejeria Nutricional
99344 Visita Familiar Integral
PSICOLOGO:
90846 Psicoterapia de Familia sin presencia del paciente
90806 Psicoterapia familiar
90849 Psicoterapia de grupo multifamiliar
ATENCIONES DE NUTRICIONISTA: 9084601 Psicoterapia familiar.
PESO 90863 Psicoterapia grupal psicodinamica
RECUPERATIV TALLA I-1, I-2 I-1, I-2
I-1, I-2 I- 02187 - CLORHEXIDINA 9084603 Terapia de Pareja. De acuerdo a Guias
A Consulta externa por Todas las IMC I-3,I- I-3,I-
I-3,I-4,II 3,I-4,II - Dx: DE ACUERDO A LA EVALUACION DEL GLUCONATO Cantidad (14 ML) 96101 Pruebas Psicologicas. de Practica Clinica
TODAS LAS Profesionales no medicos ni 906 edades (0 a N X X X X X PAB 4,II -1, 4,II -1, 1
ETAPAS DE odontologos -1, II-2 1, II-E, GESTANTE: Fecha Probable de Parto. PROFESIONAL DE SALUD 96110 Pruebas de desarrollo limitadas de Salud Mental
120 años) II-E, II- II-E, II-
VIDA II-2 Edad Gestacional (en semanas) 96111 Pruebas de desarrollo prolongado y/o Nutrición
2 2
PUERPERA: Fecha de Parto. 96118 Pruebas Neuro Psicologicas
99207 Atencion en salud mental.
99344 Visita Familiar Integral
90861 Terapia de relajación
Examenes de lab:
85018 - Dosaje de hemoglobina
85027 -Hemograma completo
87172 - Test de Graham
87177 - Examanen seriado de heces (3 muestras)

10554 Clamp umbilical

02187 - Clorhexidina Gluconato 99460- ATENCIÓN INICIAL DEL RECIÉN NACIDO DADA EN EL HOSPITAL O
PESO 15287 Brasalete de identificacion niño 15288
Cantidad (14 ML x persona) CENTRO MATERNO, PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DEL RECIÉN NACIDO
TALLA Brasalete de identificacion niña 12491 Termometro
EDAD GEST
- Yodo Povidona (SOLUCIÓN) NORMAL.
clinico rectal
APGAR I-1, I- 99403 Consejeria Nutricional
Z370 NACIDO VIVO, ÚNICO I-1(en 10377 Bombilla de aspiracion
RN PREMATURO 2(en I-1, I- 03576 Fitomeniadiona, Obligatorio (Vit 90782 Inyectable intramuscular
I-1, I-2, Z380 PRODUCTO ÚNICO, NACIDO EN HOSPITAL caso I-1, I-2. I-3, I- 16569 Guantes Qx. 6 1/2
RECUP. RN menor de I-3, I-4, I-3, I-4, BAJO PESO AL NACER caso 2. I-3, K) 15854 Curacion pequeña primaria o
Atención inmediata del recién I-3, I-4, de I-3, I-4, 4, II-1, 16656 Jeringa de 1 cc
RECIEN 050 29 dias (0 II-1, II- II-1,II-E, N X X X X X ENFERM. CONGENITA/SECUELA AL NACER de no I-4, II- 9940101 Consejeria en Inmunizaciones. 01 01 01
NACIDO nacido normal II-1,II-E, VACUNAS (BCG -102; HVB-315) RN CON BAJO PESO AL NACER: OBLIGATORIO el parto II-1, II-E II-E, II- 11381 Jeringa 5cc sin aguja
a 72 horas) E, II-2 II-2 haber 1, II-E, Profilaxis Ocular: 90471 - Inmunización
II-2 codigo CIE 10: inmine II-2 2 29128 Gasa estéril
Lic. II-2 01841 Ciprofloxacino
EXCEPTO: Z280- Inmunización no realizada por nte) 22779 pañal RN (10 unid.)
Enf.) ó EXAMENES DE LABORATORIO :
(BGC - Recien Nacido con un peso > igual 2000 gramos contraindicación como Segundo Diagnostico Kit de Bioseguridad:
HVB-Recien Nacido con un peso superior 2000 gramos)
18582 Sulfacetamida sódica 85018 Hemoglobina
25791 Campo quirúrgico
ó 86900 Grupo Sanguineo.
18726 Gorro descartable
06111 Tetraciclina. 86901 Factor
23127 Mascarrilla desc. Qx.
19492 Mandilon descartable talla M

99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA

99403 Consejeria Nutricional
10554 Clamp umbilical
99402 Consejeria en Lactancia materna
PESO 02187 - Clorhexidina Gluconato 15287 Brasalete de identificacion niño 15288
90782 Inyectable intramuscular
TALLA Cantidad (14 ML x persona) Brasalete de identificacion niña 12491 Termometro
EDAD GEST
90744 Vacuna HVB
- Yodo Povidona (SOLUCIÓN)} clinico rectal
APGAR 90585 Vacuna BCG
10377 Bombilla de aspiracion
RN PREMATURO 15854 Curacion pequeña primaria
03576 Fitomeniadiona (Vit K) 16569 Guantes Qx. 6 1/2
RECUP. BAJO PESO AL NACER I-4, II - I-4, II 99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
Internamiento del RN con RN menor de I-4, II-1, I-4, II-1, 16656 Jeringa de 1 cc
RECIEN 051 I-4, II-1 S X X X X X X X X ENFERM. CONGENITA/SECUELA AL NACER De acuerdo a la Patologia que presenta 1, II-E, -1, II- 99206 - ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
NACIDO patología no quirurgica 29 dias II-2 II-2 VACUNAS (BCG -102; HVB-315) Profilaxis Ocular: 11381 Jeringa 5cc sin aguja
II-2 E, II-2 9940101 Consejeria en Inmunizaciones.
01841 Ciprofloxacino 29128 Gasa estéril
90471 - Inmunización
EXCEPTO: ó 22779 pañal RN (10 unid.)
EXAMENES DE LABORATORIO :
(BGC - Recien Nacido con un peso igual o superior 2000gr 18582 Sulfacetamida sódica Kit de Bioseguridad:
HVB-Recien Nacido con un peso superior 2000 gr)
85018 Hemoglobina
ó 25791 Campo quirúrgico
86900 Grupo Sanguineo.
06111 Tetraciclina. 18726 Gorro descartable
86901 Factor
23127 Mascarrilla desc. Qx.
SEGUN CORRESPONDE
19492 Mandilon descartable talla M

RECUP. EDAD GESTACIONAL, PESO, TALLA, PAB, APGAR; Prematuro al I-4, II - I-4, II 99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
Internamiento con intervención RN menor de
RECIEN 052 II-2 II-2 II-2 S X X X X X X X X nacer, bajo peso al nacer y Enfermedad Congénita/ Secuelas de De acuerdo a la Patologia que presenta 1, II-E, -1, II- SEGÚN CORRESPONDA SEGÚN CORRESPONDA SEGÚN CORRESPONDA
NACIDO quirúrgica del RN 29 dias nacimiento II-2 E, II-2 99206 - ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN

I-3, I- I-3, I-
RECUP. I-3, I-4, I-3, I-4,
Tratamiento de VIH-SIDA en 4, II- 4, II- Según Norma Técnica del
RECIEN 053 0 a 19 años II-1,II-E, II-1,II-E, N X X X X X X SEGÚN CORRESPONDA SEGÚN NORMA TECNICA SEGÚN CORRESPONDA SEGÚN CORRESPONDA
NACIDO niños y adolescentes 1,II-E, 1,II-E, MINSA
II-2 II-2
II-2 II-2
 TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL

OPCIONALES
PRESTACION

PRESTACION
¿SE REALIZA PRODUCTOS FARMACEUTICOS DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS

CODIGO DE

CODIGO DE
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Licenciado en
ADMINISTRATIV
AMBULATORIO
SI ESTA

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
(MEDICAMENTOS) SANITARIOS

Odontólogo
Enfermería
REFERIDO

Tecnologo
Psicólogo
REFERIDO
HOSPITALIZAD

Tec. Enf.

Obstetriz
RC 77
ETAPA DE NOMBRE DE LA ETAPA DE

CONTRAREF

Biologo
Médico

Médico

medico
FALLECIDO
O? MARCO NORMATIVO

Otros
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS *Se considera AÑO

Mes

Año
Dia
VIDA PRESTACION VIDA SI: S

EMERGE
HOSPIT.
a partir de:

CITADO

APOYO
NO: N

CORTE
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)

ALTA
RC:01

NCIA

EXT.

DX.

O
23085 Bolsa de pilietileno de biseguridad para
autoclave( residuos)
02187 - Clorhexidina Gluconato 25791 Campo Qx desc. 45X 45 cm.

EE.SS ESTRATEGICOS Y FONB

Cantidad (14 ML x persona) 18931 Bota descartable para cirujano.
FECHA DE PARTO
- Yodo Povidona (SOLUCIÓN) 18726 Gorro descartable
PESO 59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA INCLUYENDO ATENCIÓN DEL TRABAJO DE
Cantidad (20 ml ) 19492 Mandilon descartable PARTO, PARTO VAGINAL (CON O SIN EPISIOTOMÍA Y/O FÓRCEPS) Y ATENCIÓN
TALLA O800 Parto Único espontáneo, Presentación cefálica
05873 ClNa 0.9 % x 1 L, 23127 Mascarilla descartable Qx. POSTPARTO (ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO)
P/A de vértice ,
I-1, I- I-1, I- 05253 Oxitocina 10 UI. 19815 Lentes protector 02 (Con
I-1, I-2, EDAD GESTACIONAL O801 Parto Unico espontáneo, Presentación de I-1, solo
I-1, I-2 2. I-3, 2. I-3, I-4, 19421 Cateter Endovenoso N° 18. 59430 ATENCIÓN POSTPARTO SOLAMENTE (PROCEDIMIENTO SEPARADO). un Desde la ultima
RECUP. MEF de 9 a 60 I-4, II-1, I-3, I-4, ALTURA UTERINA nalgas o podálica, parto
MATERNO
Atención de parto vaginal 054 S X X X X X X X X solo parto I-4, II- I-4, II- II-1, II- Opcional: 10929 Equipo de venoclisis ATENCIÓN DE PUERPERIO 01 01 intervalo fecha de atención de
años II-2 II-1, II-E, CORTE TARDIO DE CONDON UMBILICAL 0808 Parto unico espontáneo, inminent
inminente 1, II-E, 99231 ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
e. 1, II-E, E,II-2 03139 Ergometrina de 200 ug/ml 16571 Guantes Qx 71/2. de 6 parto ó cesarea
II-2 PARTO VERTICAL (OPCIONAL) otras presentaciones. 99284 ATENCION DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
II-2 II-2 05335 Paracetamol de 500 mg. ó 20361 Llave de triple via meses)
EDAD GESTACIONAL RN (en semanas) O364 Atención materna por muerte intrauterina 9940102 CONSEJERIA DE LACTANCIA MATERNA
04034 Ibuprofeno de 400 mg 38284 Gasa esteri 10 x 10 x 16 plieges
P95X Muerte fetal de causa no especificada. 99402 Consejeria en PPFF.
02891 Dimenhidrinato 50 mg (Tab) 10249 Algodón hidrófilo 500 gr (30 g)
N° de CNV, CUI ó DNI del Recien Nacido 9940103 Signos de alarma del embarzo parto y puerperio
04390 Lidocaina clohidrato sin 11370 Jeringa descartable 5 ml
OBLIGATORIO EXCEPTO Registro de CIE 10: O364 y P95X
preservantes sin epinefrina. 11368 Jeringa descartable 10 ml
Otros según protocolo de atención. 12018 Sutura catgut cromico 2/0
17779 Pañal descartable 10 unidades
16825 Pañal calzon descartabl -2 und

autoclave( residuos)
Campo Qx desc. 45X 45 cm.
Bota descartable para cirujano.
Gorro descartable
Mandilon descartable
Mascarilla descartable Qx.
Lentes protector
Sutura Acido Poliglicolico N.3/0 c/a 1/2 cc 20 mm
(±2)
Hoja de bisturi N. 21
Sonda de aspiración endotraqueal N.16
(descartable)
Solución de iodóforo (yodo povidona) 9-
Gasa de 7.5 cm x 7.5 cm
12 % CM3
Gorro para cirujano descartable
Cloruro de sodio 0.9 % x 1 L
Sutura nylon monofilamento N.4/0 c/a 1/2 cc 20 mm
FECHA DE PARTO Dexametasona fosfato (como sal 59514 SOLAMENTE PARTO POR CESÁREA
Sutura acido poliglicolico N.1 c/a 1/2 cr 40 mm
PESO sódica) 2ml ó
(±2)
TALLA Lidocaína clorhidrato sin preservante 59525 CESÁREA + HISTERECTOMIA
Gasa de 10 cm x 10 cm
P/A O820 PARTO POR CESÁREA ELECTIVA sin epinefrina 20ml
Apósito de gasa y algodón 10 cm x 20 cm 02 (Con
EDAD GESTACIONAL O821 PARTO POR CESÁREA DE EMERGENCIA Lidocaína clorhidrato sin preservante + 59430 ATENCIÓN POSTPARTO SOLAMENTE (PROCEDIMIENTO SEPARADO).
II-1, Sonda nasogástrica N.14 (descartable) un Desde la ultima
RECUP. MEF de 9 a 60 I-4 ,II-1, I-4, II-1, I-4, II-1, ALTURA UTERINA CONSIDERAR el 2º DX motivo de la Cesárea epinefrina - 20ml ATENCIÓN DE PUERPERIO
MATERNO
Cesárea 055 S X X X X X X X X II-E, Jeringa descartable 10 cc. sin aguja 99231 01 01 intervalo fecha de atención de
años II-E, II-2 II-E, II-2 II-E, II-2 CORTE TARDIO DE CONDON UMBILICAL Midazolam (como clorhidrato) 5ml ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
II-2 Guante quirurgico esteril N. 7.1/2 (par) 99284 de 6 parto ó cesarea
EDAD GESTACIONAL RN (en semanas) O364 Atención materna por muerte intrauterina Fentanilo (como citrato) 10ml ATENCION DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
Guante quirurgico esteril N. 7 (par) ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (Opcional) meses)
P95X Muerte fetal de causa no especificada. Atropina sulfato 0 2
Guante quirurgico esteril N. 6.1/2 (par) 9940102 CONSEJERIA DE LACTANCIA MATERNA
N° DE CNV, CUI ó DNI del Recien Nacido Epinefrina (como clorhidrato o ácido
Equipo de venoclis 99402 Consejeria en PPFF.
OBLIGATORIO EXCEPTO Registro de uno de los siguientes tartrato) 1ml
Jeringa descartable 20 cc. sin aguja 9940103 Signos de alarma del embarzo parto y puerperio.
diagnósticos: O36.4 y P95.X Etilefrina 0 2
Jeringa descartable 5 cc. sin aguja
Metamizol sódico 2ml
Aguja hipodérmica descartable 22 x 1 1/2"
Tramadol clorhidrato 2ml
Electrodo con gel conductor con botón central adu
Sevoflorano 100 mL/100 mL 250 mL
Equipo de venoclisis
Equipo de extensión para catéter venoso 60 cm
Guante quirurgico esteril N. 7 (par)
Gasa de 10 cm x 10 cm
Jeringa descartable 10 cc. sin aguja
Aguja de anestesia epidural descartable 18 x 3 1/4 -
31
Aguja hipodérmica descartable 18 x 1 1/2"
Jeringa descartable 20 cc. sin aguja
Catéter epidural N.18
Catéter endovenoso periférico N.20 x 1 1/4"
17779- Pañal descartable 10 unidades.

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

- Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades)
- Campos Descartable Dental (1 unidad) D0140 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA
RECUP. - Mascarilla Descartable (1 Unida) D0160 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA (Cirujano
K020 CARIES LIMITADA AL ESMALTE I-2. I- 02187 - CLORHEXIDINA - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 unidad)
TODAS LAS Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, SALUD MATERNA: (si fuera el caso)
Obturación y curación dental K021 CARIES DE LA DENTINA 3, I-4, GLUCONATO Cantidad (14 ML) - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
Dentista con Registro Nacional de Especialista)
EDADES 057 edades (0 a I-4, II-1, I-4, II-1, N X X X X X GESTANTE: Fecha Probable de Parto.
ODONTOLOGI simple 120 años) II-E II-E Edad Gestacional (en semanas K022 CARIES DEL CEMENTO II-1, II- - Lentes (Opcional)
CO K029 CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA 2 - Mandil descartable REGISTRAR LOS PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN.
REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS UILIZADOS
EN LOS PROCEDIMIENTOS

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

- Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades)
- Campos Descartable Dental (1 unidad) 41720 - Tratamientos restauradores
RECUP. - Mascarilla Descartable (1 Unida) D0160 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA (Cirujano
K020 CARIES LIMITADA AL ESMALTE I-2. I- - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 unidad)
TODAS LAS Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, SALUD MATERNA: (si fuera el caso)
Obturación y curación dental K021 CARIES DE LA DENTINA 3, I-4, - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
Dentista con Registro Nacional de Especialista)
EDADES 058 edades (0 a I-4, II-1, I-4, II-1, N X X X X X GESTANTE: Fecha Probable de Parto. SEGÚN CORRESPONDA
ODONTOLOGI compuesta 120 años) II-E II-E Edad Gestacional (en semanas K022 CARIES DEL CEMENTO II-1, II- - Lentes (Opcional)
CO K029 CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA 2 - Mandil descartable REGISTRAR LOS PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN.
REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS UILIZADOS
EN LOS PROCEDIMIENTOS
 TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL

OPCIONALES
PRESTACION

PRESTACION
¿SE REALIZA PRODUCTOS FARMACEUTICOS DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS

CODIGO DE

CODIGO DE
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Licenciado en
ADMINISTRATIV
AMBULATORIO
SI ESTA

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
(MEDICAMENTOS) SANITARIOS

Odontólogo
Enfermería
REFERIDO

Tecnologo
Psicólogo
REFERIDO
HOSPITALIZAD

Tec. Enf.

Obstetriz
RC 77
ETAPA DE NOMBRE DE LA ETAPA DE

CONTRAREF

Biologo
Médico

Médico

medico
FALLECIDO
O? MARCO NORMATIVO

Otros
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS *Se considera AÑO

Mes

Año
Dia
VIDA PRESTACION VIDA SI: S

EMERGE
HOSPIT.
a partir de:

CITADO

APOYO
NO: N

CORTE
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)

ALTA
RC:01

NCIA

EXT.

DX.

O
TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:
- Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades)
- Campos Descartable Dental (1 unidad) 41720 - Tratamientos restauradores
- Mascarilla Descartable (1 Unida) D0160 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA (Cirujano Dentista con
RECUP. I-2. I- Registro Nacional de Especialista)
TODAS LAS Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, SALUD MATERNA: (si fuera el caso) K04.0 PULPITIS, - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 unidad)
3, I-4, - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
EDADES Extracción dental (exodoncia) 059 edades (0 a I-4, II-1, I-4, II-1, N X X X X X GESTANTE: Fecha Probable de Parto. K04.1 NECROSIS PULPAR, SEGÚN CORRESPONDA
ODONTOLOGI Edad Gestacional (en semanas II-1, II- - Lentes (Opcional) D7176 Extracción dental simple, (No ingresa en siasis)
120 años) II-E II-E K07.3 ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE
CO 2 - Mandil descartable D7172 Exodoncia a colgajo,
REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS UILIZADOS D7180 Extraccion quirúrgica dental o extraccion impactada/exodoncia compleja
EN LOS PROCEDIMIENTOS tercera molar.

D3220 Pulpotomia, Pulpectomía, Apertura cameral, Recubrimiento pulpar directo e indirecto,

02187 - CLORHEXIDINA Fijación o nebulización de la pieza dental con composite, Gingivectomía localizada, Extracción de
GLUCONATO pieza retenida, Enuclación o marsupialización,
RECUP. Cantidad (14 ML X Personal que realiza
Todas las P/A I-3, I- D3240 Pulpectomia posterior,
TODAS LAS
Atención odontológica I-3, I-4, I-3, I-4, CONDICIÓN: la atención ) D3310 Endodoncia,
EDADES 070 edades (0 dias N X X X X X SEGÚN CORRESPONDA 4, II-1, SEGÚN CORRESPONDA
ODONTOLOGI especializada II-1 II-1, II-2 Gestante : FPP, EG. D3311 Necropulpotomia,
a 120años) Puerpera : FP II-2 D3320 Biopulpectomia BP,
CO REGISTRAR TODOS LOS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS D3321 Necropulpectomia,
D3330 Biopulpecomia, D3331 Necropulpectomia BM, D3221 , D3110, D3120, D7182, 41820,
D7172, D7180, 40800, 40801, 42409, D7174, D7158, D7160, etc.
 TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL

OPCIONALES
PRESTACION

PRESTACION
¿SE REALIZA PRODUCTOS FARMACEUTICOS DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS

CODIGO DE

CODIGO DE
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

Licenciado en
ADMINISTRATIV
AMBULATORIO
SI ESTA

Nutricionista
EMERGENCIA

Especialista
(MEDICAMENTOS) SANITARIOS

Odontólogo
Enfermería
REFERIDO

Tecnologo
Psicólogo
REFERIDO
HOSPITALIZAD

Tec. Enf.

Obstetriz
RC 77
ETAPA DE NOMBRE DE LA ETAPA DE

CONTRAREF

Biologo
Médico

Médico

medico
FALLECIDO
O? MARCO NORMATIVO

Otros
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS *Se considera AÑO

Mes

Año
Dia
VIDA PRESTACION VIDA SI: S

EMERGE
HOSPIT.
a partir de:

CITADO

APOYO
NO: N

CORTE
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)

ALTA
RC:01

NCIA

EXT.

DX.

O
TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:
02187 - CLORHEXIDINA - Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades)
GLUCONATO - Campos Descartable Dental (1 unidad)
P/A Cantidad (14 ML X Personal que realiza - Mascarilla Descartable (1 Unida)
RECUP. Todas las
Intervención medico-quirúrgica I-4, II-1, I-4, II-1, CONDICIÓN: I-4, II- I-4, II- la atención ) - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 unidad)
TODAS LAS 064 edades (0 a I-4, II-1 N X X X X X X X X Gestante : FPP, EG. SEGÚN CORRESPONDA REGISTRAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
EDADES ambulatoria II-2 II-2 1, II-2 1, II-2 - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
120 años) Puerpera : FP REGISTRAR TODOS LOS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS UILIZADOS
EN LOS PROCEDIMIENTOS

99285 ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I

02187 - CLORHEXIDINA 99284 ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
GLUCONATO 99283 ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD III
P/A Cantidad (14 ML X Personal que realiza 99281 ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD IV
RECUP. I-4, II- I-4, II-
Internamiento en EESS sin 29 dias a 120 I-4, II-1, I-4, II-1, CONDICIÓN: la atención ) 99231 ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
TODAS LAS 065 I-4, II-1 S X X X X X X X X Gestante : FPP, EG. SEGÚN CORRESPONDA 1, II- 1, II- SEGÚN CORRESPONDA
EDADES intervención quirúrgica años II-2 II-2 99206 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
Puerpera : FP E,II-2 E,II-2
REGISTRAR TODOS LOS 99210 ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
MEDICAMENTOS UTILIZADOS 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN
94760 OXIMETRÍA
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES

REGISTRAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

02187 - CLORHEXIDINA
99285 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I
GLUCONATO
99284 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
P/A Cantidad (14 ML X Personal que realiza
RECUP. I-4, II- I-4, II- 99283 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD III
Internamiento con intervención 29 dias a 120 I-4, II-1, I-4, II-1, CONDICIÓN: la atención )
TODAS LAS 066 I-4, II-1 S X X X X X X X X Gestante : FPP, EG. SEGÚN CORRESPONDA 1, II- 1, II- SEGÚN CORRESPONDA 99281- ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD IV
EDADES quirúrgica menor años II-2 II-2
Puerpera : FP E,II-2 E,II-2 99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
REGISTRAR TODOS LOS
99206 - ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
MEDICAMENTOS UTILIZADOS
99210- ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
99209 - ATENCIÓN EN NUTRICIÓN

REGISTRAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

02187 - CLORHEXIDINA
99285 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I
GLUCONATO
99284 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
P/A Cantidad (14 ML X Personal que realiza
RECUP. I-4, II- 99283 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD III
Internamiento con intervención 29 dias a 120 I-4, II-1, I-4, II-1, CONDICIÓN: la atención )
TODAS LAS 067 I-4, II-1 S X X X X X X X X Gestante : FPP, EG. SEGÚN CORRESPONDA 1, II- SEGÚN CORRESPONDA 99281- ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD IV
EDADES quirúrgica mayor años II-2 II-2
Puerpera : FP E,II-2 99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
REGISTRAR TODOS LOS
99206 - ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
MEDICAMENTOS UTILIZADOS
99210- ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
99209 - ATENCIÓN EN NUTRICIÓN

02187 - CLORHEXIDINA
GLUCONATO
REGISTRAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
P/A Cantidad (14 ML X Personal que realiza
RECUP. Todas las 99295- ATENCIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, DÍA PACIENTE
Internamiento en Unidad de CONDICIÓN: la atención )
TODAS LAS 068 edades (0 dias II-2 II-2 S X X X X X X X X Gestante : FPP, EG. SEGÚN CORRESPONDA II-2 SEGÚN CORRESPONDA 99206 - ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
EDADES Cuidados Intensivos (UCI)
a 120años) Puerpera : FP 99210- ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
REGISTRAR TODOS LOS
99209 - ATENCIÓN EN NUTRICIÓN
MEDICAMENTOS UTILIZADOS

02187 - CLORHEXIDINA
87340 Detección de Hepatitis B por Elisa
GLUCONATO
86703 VIH
P/A I-4, Cantidad (14 ML X Personal que realiza
RECUP. Transfusión sanguínea o Todas las I-4, II- I-4, II- 87445 Chagas Elisa,
I-4, II-1, I-4, II-1, CONDICIÓN: II-1, II la atención )
TODAS LAS hemoderivados de 069 edades (0 dias II-1 N X X X X X X X Gestante : FPP, EG. SEGÚN CORRESPONDA 1, II E, 1, II E, SEGÚN CORRESPONDA 86687 Detección de Anticuerpos HTLV-1,
EDADES II-2 II-2 E, II-
emergencia (1 o + unidades) a 120años) Puerpera : FP II-2 II-2 86705 Detección de Anticuerpos Anticore Inmunoglobulina,
2 REGISTRAR TODOS LOS
87207 Gota gruesa,
MEDICAMENTOS UTILIZADOS
86592 Sifilis (RPR,VDRL)

87340 Detección de Hepatitis B por Elisa

Todas las I-4, II- I-4, II- REGISTRAR TODOS LOS 86703 VIH
RECUP.
II-1 II-1 II-1 87445 Chagas Elisa,
TODAS LAS Atención por Telesalud 907 edades (0 dias
II-2 II-2 II-2
N SEGÚN CORRESPONDA 1, II E, 1, II E, MEDICAMENTOS UTILIZADOS SEGÚN CORRESPONDA 01 05 24 Año calendario
EDADES a 120años) II-2 II-2 86687 Detección de Anticuerpos HTLV-1,
86705 Detección de Anticuerpos Anticore Inmunoglobulina,
87207 Gota gruesa,
86592 Sifilis(RPR,VDRL)

K08.1 Perdida de dienes debida a accidente,

extracción o enfermedad periodontal local,
K06.9 Transtorno no especificado de la encía y de la
I-1, I-2, I-1, I- D5110 Protesis dental maxilar completa
RECUP. I-1, I-2, zona edentula,
PROTESIS DENTAL I-3, I-4, 2, I-3, D5211 Protesis maxilar parcial con base de acrilico 1 CADA
TODAS LAS 900 60 a mas I-3, I-4, N X X X X X X K08.0 Exfoliación de los dientes debido a causas
EDADES REMOVIBLE (*) II-1, II.2 I-4, II- D52120 Protesis dental maxibular completa 05 AÑOS
II-1, II.2 sistémicas,
y III 1, II.2 D5212 Protesis mandibular parcial con base de acrilico
K08.9 Transtornos de los dientes y de sus estructuras
de sosten, no especificado,
K00.0 Anodoncia

PRESTACIONE Condicion:
El personal que acompaña debe tener las
Todas las I-2, I-3, I-1, I-2, competencias y el perfil correspondiente; para
S Gestantes: FPP, Edad Gestacional
ADMINISTRATI
Traslado Emergencia 117 edades (0 a I-4, II-1, I-3, I-4, N X X X X Puerpera : Fecha de Parto. PRIORIDAD I Y II
VAS 120 años) II-2 II-1, II-2 garantizar la atención y cuidados del paciente
referido

Nro de acompañantes
PRESTACIONE
S Asignación por Alimento Gestante de 9 I-3, I-4, I-3, I-4, Condicion: Z75.3 Problemas relacionados con la atc. De salud no I-1 a I-1 a I-1 a
ADMINISTRATI (Gestante y familiares)
111 II-1, II-2 S
años a mas II-1 II-1, II-2 Gestantes: FPP, Edad Gestacional disponible o inaccesible II-2 II-2 II-2
VAS Puerpera : Fecha de Parto.

PRESTACIONE Natimuerto > I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,

S
ADMINISTRATI
Sepelio de Natimuertos 112 28 semanas I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, DE ACUERDO AL CASO 02 02 02
VAS EG II-1 II-2 II-1, II-2
N
PRESTACIONE I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,
S
ADMINISTRATI
Sepelio de Recien Nacidos 116 RN <29 días I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, DE ACUERDO AL CASO 01 01 01
VAS II-1 II-2 II-1, II-2
N
PRESTACIONE I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,
S 29 días hasta
ADMINISTRATI
Sepelio de Niños 113 I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, DEACUERDO AL CASO 01 01 01
11 años
VAS II-1 II-2 II-1, II-2
N
PRESTACIONE I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,
S Sepelio de Adolescentes y De 12 años a
ADMINISTRATI Adultos
114 I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, X DE ACUERDO AL CASO 01 01 01
mas
VAS II-1 II-2 II-1, II-2
N

Atención de rehabilitación Todas las Esguinces y Fx, Sind espalda dolorosa, desorden
INTERV.
REHAB.
(post fractura y/o post 200 edades (0 a II-2 II-2 N X X X X X vascular cerebral hemorrágico e isquémico, II-2 II-2
esguince) 120 años) traumatismo intracraneal, entre otras
 REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES P

CANTIDAD
PRESTACIÓN DE RANGO DE EDAD
PRESTACIONES

Control del recién

nacido con menos de 5 Hasta el 1° MES de edad
2,500 gr ó
Prematuridad y
Secuelas al Nacer
(002) 4 1 MES hasta los 3 MESES
"RESOLUCION
MINISTERIAL N° 668 -
2004/MINSA" 9 4 MESES hasta los 12 MESES

4 De 0 a 28días
11 > = 29d y < 12m
Control de crecimiento y
desarrollo en menores de 0 - 6 > = 12m y < 24m
4 años
(001) 4 > = 2a y < 3a
4 > = 3a y < 4a
4 > = 4a y < 5a
1 > = 5a y < 6a

Control de crecimiento y
1 > = 6a y < 7a
desarrollo en menores de 5 -
9 años 1 > = 7a y < 8a
(118)
1 > = 8a y < 9a
1 > = 9a y < 10a
Control de crecimiento y
desarrollo en menores de 10
1 > = 10a y < 11a
- 12 años
(119) 1 > = 11a y < 12a

2 < 28 días (0 días a 27 dias)

1 1º mes (28 días a 59 días)
 1 2º mes (60 días a 89 días)
1 3º mes (90 días a 119 días)
1 4º mes (120 días a 148 días)
1 5º mes (149 días a 179 días)
1 6º mes (180 días a 209 días)
1 7º mes (210 días a 238 días)
1 8º mes (239 días a 269 días)
1 9º mes (270 días a 301 días)

Atención Temprana en 1 10º mes (302 días a 332 días)

menores de 36 meses
(016) 1 11º mes (333 días a 364 días)
1 12º mes (365 días a 423 días)
1 14º mes (424 días a 484 días)
1 16º mes (485 días a 545 días)
1 18º mes (546 días a 606 días)
1 20º mes (607 días a 667 días)
1 22º mes (668 días a 728 días)
1 24º mes (729 días a 819 días)
1 27º mes (820 días a 910 días)
1 30º mes (911 días a 1004 días)

1 33 º mes (1005 días a 1095 días)

 PRESTACIONES PREVENTIVAS

NGO DE EDAD

El primero a las 24 horas del

alta, luego cada 72 horas hasta
el mes de edad.

Continuar con 1 control cada 15

días
Continuar con un control
mensual hasta cumplir el año
de edad
De 0 a 28días
= 29d y < 12m
= 12m y < 24m
> = 2a y < 3a
> = 3a y < 4a
> = 4a y < 5a
> = 5a y < 6a
> = 6a y < 7a
> = 7a y < 8a
> = 8a y < 9a
> = 9a y < 10a
= 10a y < 11a

= 11a y < 12a

0
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
1
1
1
1
1
1
2
2
2

2
 ETAPA DE SIN ANEMIA CON ANEMIA
EDAD VALORES DE
VIDA/CONDICIÓN HEMOGLOBINA (g/dL) VALORES DE HEMOGLOBINA

NIÑOS 1° Semana >13.0 <= 13.0

Prematuros , Bajo Peso 2° a 4° Semana >10.0 <= 10.0
al Nacer 5° a 8° Semana >8.0 <= 8.0
NIÑOS Menor de 2 meses 13.5 - 18.5 < 13.5
A Término 2 a 6 Meses 9.5 - 13.5 < 9.5
LEVE
6 Meses a 5 Años >= 11.0
NIÑOS 10.0 - 10.9
5 a 11 Años >= 11.5 11.0 -11.4
12 a 14 Años (Varones y Mujeres) >= 12.0 11.0 - 11.9
ADOLESCENTES 15 años a más (Varones) >= 13.0 11.0 -12.9
15 años a más (Mujeres) >= 12.0 11.0 - 11.9
15 años a más (Primer Trimestre) >= 11.0 10.0 - 10.9
GESTANTES
15 años a más (Segundo y Trimestre Trimestre)
>= 10.5
PUÉRPERA 15 años a más >= 12.0 11.0 - 11.9
Fuente:RC 61
 CON ANEMIA
VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dL)

<= 13.0
<= 10.0
<= 8.0
< 13.5
< 9.5
MODERADA SEVERA
7.0 - 9.9 < 7.0
8.0 - 10.9 < 8.0
8.0 - 10.9 < 8.0
8.0 -10.9 < 8.0
8.0 -10.9 < 8.0
7.0 - 9.9 < 7.0

8.0 -10.9 < 8.0

 VACUNA

Vacuna BCG

Vacuna DPT

Vacuna Antipolio Inactivada inyectable

(IPV)

Vacuna Antipolio Oral (APO)

Vacuna Sarampión y Rubeola (SR)

Vacuna contra Sarampión, Paperas y

Rubéola (SPR)

Vacuna contra la varicela

Vacuna contra la Hepatitis B en recien

nacidos (HVB)
Vacuna contra la Hepatitis B (HVB)
mayores de 5 años
Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B
(HIB)

Vacuna contra Rotavirus

Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT

Vacuna DT Adultos

Vacuna Pentavalente

Vacuna Anti Amarílica (AMA)

 Vacuna contra Neumococo

Vacuna contra Influenza

Vacuna contra el Virus de Papiloma

Humano (VPH)
 DIAGNOSTICO

Z232- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA TUBERCULOSIS [BCG]

Z271- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA DIFTERIA-PERTUSSIS-

TETANOS COMBINADOS [DPT]

Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS

Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS

Z275 - VACUNACION ANTISARAMPION-RUBEOLA

Z274 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA SARAMPION-PAROTIDITIS-

RUBEOLA- [SPR] [MMR]
Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES
VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS

Z246 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA HEPATITIS VIRAL

Z246 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA HEPATITIS VIRAL

Z251- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA INFLUENZA [GRIPE]

Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES

VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS
Z238 - NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD
BACTERIANA
Z238- NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD
BACTERIANA
Z278 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS COMBINACIONES DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Z243 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA FIEBRE AMARILLA

Z238- NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD
BACTERIANA

Z251 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA INFLUENZA [GRIPE]

Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES

VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS
 DOSIS
MÍNIMA MÁXIMA

1 1

1 2

1 3

1 3

1 1

1 2

1 1

1 1

1 3

1 2

1 2

1 2

1 3

1 3

1 1
1 3

1 2

1 3
N° CÓDIGO CPT

1 77500
2 82003
3 82135
4 82746
5 83497
6 84550
7 84560
8 96900
9 97810
10 82020
11 86000
12 87254
13 87250
14 82042
15 82055
16 82088
17 82085
18 82105
19 82103
20 82140
21 86332
22 81005
23 86256
24 82157
25 82145
26 75705
27 75710
28 75658
29 75650
30 93556
31 75726
32 75635
33 7560501
34 7125002
35 70496
36 7049002
37 73206
38 71275
39 73706
40 82163
41 85705
42 86147
43 86200
44 86148
45 86038
46 86800
47 86645
48 86644
49 86695
50 86747
51 86765
52 86777
53 86778
54 86060
55 82378
56 84152
57 84154
58 85301
59 75625
60 75600
61 97010
62 97028
63 97026
64 77761
65 82172
66 70391
67 73542
68 70332
69 73525
70 73085
71 73040
72 73115
73 73580
74 73615
75 94002
76 99206
77 99210
78 99209
79 99208
80 99207
81 99295
82 99460
83 99384
84 99382
85 99383
86 99381
87 59400
88 99305
89 99231
90 59430
91 90805
92 94656
93 82247
94 87115
95 86924
96 93978
97 80058
98 80048
99 82232
100 82248
101 76516
102 76942
103 78891
104 78822
105 77781
106 77501
107 71040
108 86007
109 86006
110 86008
111 86010
112 82330
113 82310
114 82340
115 82355
116 83550
117 78000
118 92960
119 88292
120 88293
121 88294
122 82379
123 82382
124 85999
125 86917
126 82390
127 83586
128 87445
129 78631
130 78630
131 74430
132 88141
133 84999
134 88172
135 88204
136 88202
137 88201
138 88205
139 88206
140 88207
141 88208
142 88209
143 88200
144 82436
145 82435
146 82520
147 74320
148 74305
149 74300
150 74301
151 74290
152 82465
153 86162
154 86160
155 99402.09
156 99401.05

157 99401

158 99402

159 99403

160 99412.02

161 99402.05
162 99215
163 99215.01
164 99215.02
165 99204
166 99281
167 99285
168 99284
169 99283
170 D0160
171 D0140
172 93784
173 87045
174 82533
175 82530
176 82570
177 82540
178 82553
179 82550
180 82565
181 82595
182 86156
183 87536
184 87799
185 99221
186 87070
187 87102
188 87230
189 87101
190 87116
191 87161
192 70170
193 82627
194 77080
195 82575
196 97532
197 78072
198 87449
199 87299
200 87797
201 87015
202 86603
203 86611
204 86705
205 86707
206 86709
207 86665
208 86706
209 86664
210 86606
211 86628
212 86658
213 86698
214 86701
215 86687
216 86710
217 86704
218 87272
219 87274
220 87340
221 87285
222 87276
223 87320
224 78076
225 78279
226 86768
227 86702
228 86226
229 86225
230 86235
231 86337
232 86622
233 86708
234 86803
235 86738
236 86762
237 86787
238 86793
239 92015
240 78762
241 87350
242 78199
243 7055103
244 74485
245 85378
246 72285
247 80164
248 80150
249 82150
250 80154
251 80156
252 82607
253 80158
254 82480
255 80162
256 80184
257 80185
258 80170
259 85018
260 83036
261 84443
262 80178
263 80203
264 84207
265 80188
266 80190
267 80194
268 80196
269 84704
270 80198
271 80200
272 80202
273 82955
274 78892
275 75810
276 93320
277 76825
278 93314
279 93307
280 76700
281 76646
282 76506
283 76800
284 76775
285 76827
286 76645
287 76880
288 76816
289 76770
290 76830
291 76817
292 76705
293 76870
294 92065
295 93000
296 99131
297 92584
298 95812
299 99130
300 95879
301 95880
302 95881
303 95882
304 95883
305 95884
306 80051
307 95860
308 95872
309 92275
310 86703
311 86677
312 75894
313 70555
314 90801
315 85049
316 82668
317 82143
318 76390
319 94010
320 82670
321 86588
322 82677
323 82671
324 82679
325 88210
326 78483
327 78482
328 78481
329 78487
330 78485
331 78486
332 95900
333 78350
334 78220
335 81050
336 78492
337 78493
338 78262
339 78740
340 78741
341 78494
342 78455
343 78264
344 95904
345 88318
346 88302
347 80077
348 88300
349 78730
350 93886
351 76020
352 76040
353 93923
354 93875
355 93965
356 78802
357 92557
358 97001
359 97003
360 1987
361 90885
362 99324
363 99309
364 99234
365 70200
366 87179
367 92081
368 96116
369 89055
370 81001
371 81000
372 81003
373 87177
374 87220
375 80090
376 D0120
377 81015
378 73520
379 70160
380 70134
381 70220
382 74000
383 74020
384 76080
385 73090
386 70328
387 73000
388 73070
389 73080
390 74280
391 72052
392 72040
393 72050
394 72080
395 72100
396 72110
397 72074
398 72010
399 72070
400 72020
401 73140
402 73010
403 74220
404 71120
405 70190
406 73020
407 73030
408 73060
409 74250
410 73120
411 73130
412 73110
413 73100
414 71100
415 72190
416 72170
417 73620
418 73630
419 73560
420 73562
421 70240
422 73600
423 74249
424 74246
425 70100
426 70120
427 70140
428 72200
429 73510
430 70360
431 71020
432 71010
433 87210
434 85060
435 86430
436 86901
437 84030
438 82728
439 85384
440 82731
441 97782
442 78649
443 78648
444 84066
445 84060
446 84075
447 84080
448 83661
449 84081
450 84100
451 84105
452 92250
453 92286
454 87207
455 82757
456 83001
457 82760
458 78808
459 82785
460 82784
461 78521
462 78322
463 78321
464 78496
465 78522
466 78360
467 78584
468 78079
469 78078
470 78031
471 78524
472 78525
473 78495
474 78362
475 78364
476 78363
477 78305
478 78367
479 78369
480 78366
481 78368
482 78365
483 78580
484 78701
485 78700
486 78711
487 78006
488 82803
489 82800
490 82941
491 84442
492 82943
493 82948
494 82947
495 82945
496 82951
497 82977
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631 84106
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634 84133
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640 97112
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643 84146
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647 86141
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653 82044
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695 70250
696 71035
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707 89051
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718 7418102
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722 70549
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732 7321802
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734 7033601
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736 7322003
737 7321803
738 7372303
739 7372103
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741 7055101
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743 7322102
744 7430501
745 7430502
746 7215602
747 7215601
748 72142
749 72141
750 72147
751 72146
752 72149
753 72148
754 7555401
755 75553
756 7555201
757 7555202
758 7054302
759 7054002
760 7828101
761 7055302
762 7055102
763 7322303
764 7322103
765 7054303
766 7054003
767 76093
768 7322001
769 7321801
770 75556
771 7155202
772 7155002
773 7322301
774 7322101
775 7372003
776 7371803
777 7054304
778 7054004
779 7054301
780 7054001
781 7155201
782 7155001
783 7372001
784 7371801
785 7372002
786 7371802
787 7322004
788 7321804
789 7372302
790 7372102
791 7372301
792 7372101
793 7440002
794 7440001
795 82270
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797 80100
798 89320
799 86631
800 97799
801 96100.01
802 90846
803 90849
804 97139
805 70390
806 84295
807 84300
808 84305
809 76061
810 84376
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813 77310
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816 7417001
817 7415001
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819 7045001
820 7320204
821 7320004
822 72127
823 7212501
824 72130
825 72128
826 72133
827 7213101
828 7213102
829 70492
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831 74170
832 7415003
833 7320203
834 7320003
835 7320205
836 7320005
837 7048002
838 7370205
839 7370005
840 7370203
841 7370003
842 7048204
843 7048005
844 7320206
845 7320006
846 70488
847 7048601
848 7320201
849 7320001
850 7320202
851 7320002
852 7048201
853 7048001
854 7048202
855 7048003
856 7219201
857 7370201
858 7370001
859 76375
860 7370204
861 7370004
862 7048203
863 7048004
864 7370202
865 7370002
866 71270
867 7125001
868 78497
869 97770
870 78027
871 78026
872 97802
873 9084603
874 9084604
875 90861
876 90870
877 85042
878 78716
879 83662
880 86880
881 86885
882 86886
883 81025
884 89060
885 78714
886 87172
887 85460
888 91052
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890 59020
891 59025
892 84402
893 84403
894 84408
895 84450
896 84460
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898 85610
899 85670
900 85730
901 92567
902 87209
903 87206
904 86906
905 81007
906 84432
907 84510
908 84436
909 84439
910 74150
911 70450
912 70480
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918 70490
919 78660
920 78894
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926 86793
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930 90874
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933 84481
934 78456
935 84512
936 76885
937 76536
938 76604
939 76811
940 76805
941 75945
942 76512
943 76514
944 76510
945 76856
946 76872
947 86360
948 83715
949 84520
950 74450
951 84577
952 84578
953 87086
954 87087
955 74425
956 74420
957 7441501
958 7441502
959 84585
960 85651
961 75831
962 75825
963 75827
964 75820
965 78489
966 78491
967 78490
968 99510
969 99509
970 99344
971 99342
972 83719
973 78198
974 84620
975 59401
976 99211

977 99252

978 8814101
979 99349

980 9949901
 DENOMINACIÓN TARIFA
ACELERADOR LINEAL (1 SESION) S/. 3.25

ACETAMINOFENO S/. 7.64

ACIDO DELTA-AMINOLEVULÍN1CO (ALA) S/. 10.73

ÁCIDO FÓLICO SÉRICO S/. 9.56

ACIDO HIDROXHNDOLACÉTICO, S-(HIAA) S/. 7.03

ACIDO ÚRICO S/. 3.38

ACIDO ÚRICO; OTRA FUENTE S/. 3.29

ACTINOTERAPIA (LUZ ULTRAVIOLETA) S/. 2.55

ACUPUNTURA, UNA O MÁS AGUJAS; SIN ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA, 15 MINUTOS INICIALES DE
CONTACTO PERSONAL UNO A UNO CON EL PACIENTE S/. 4.81

ADENOSINADEAMINASA (ADA) S/. 6.09

AGLUTINACIONES S/. 5.99

AISLAMIENTO CON TÉCNICA DE SHELL VIAL S/. 10.17

AISLAMIENTO VIRAL POR INOCULACIÓN EN HUEVOS 0 ANIMALES PEQUEÑOS, INCLUYE
OBSERVACIÓN Y DISECCIÓN S/. 12.54

ALBÚMINA URINARIA, CUANTITATIVA S/. 3.67

ALCOHOL EN SANGRE S/. 5.27

ALDOSTERONA S/. 17.63

ALDOUSA S/. 6.89

ALFA FETOPROTEÍNA (AFP) SÉRICA S/. 12.70

ALFA-L-ANTITRÍPSINA; TOTAL S/. 7.47

AMONÍACO S/. 6.05

ANÁLISIS DE COMPLEJOS INMUNES S/. 15.19

ANÁLISIS DE ORINA CUALITATIVO 0 SEMICUANTITAT1VO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS S/. 1.92

ANCA S/. 15.60

ANDROSTENEDIONA S/. 16.84

ANFETAMINA 0 METANFETAMINA S/. 9.42

ANG106RAFÍA ESPINAL SELECTIVA {*) S/. 91.30

ANGIOGRAFFA DE EXTREMIDAD, UNILATERAL (*) (4 PLACAS) S/. 91.30

ANGIOGRAFÍA BRAQUIAL RETRÓGRADA (*) S/. 91.30

ANGIOGRAFÍA CÉRVICO-CEREBRAL (*) (6 PLACAS) S/. 91.30

ANGIOGRAFÍA CORONARIA SELECTIVA (***) S/. 46.53

ANGIOGRAFÍA VISCERAL SELECTIVA 0 SUPRASELECTIVA {*) {6 PLACAS) S/. 91.30

ANGIOTEM AORTA ABDOMINAL S/. 463.66

ANGIOTEM AORTA TORAXICA S/. 404.24

ANGIOTEM CARDIACA S/. 423.25

ANGIOTEM CEREBRAL S/. 374.32

ANGIOTEM CUELLO (CAROTIDA) S/. 377.79

ANGIOTEM DE EXTREMIDAD SUPERIOR CON CONTRASTE. S/. 446.62

ANGIOTEM DE TORAX NO CORONARIA S/. 374.32

ANGIOTEM EXTREMIDADES INFERIORES S/. 446.62

ANGIOTENSINA II S/. 24.21

ANTÍCOAGULANTE LÚPICO S/. 4.87

ANTICUERPO ANTICARDIOUPINA S/. 16.85

ANTICUERPO PÉPTIDO CITRULINADO CÍCLICO (CCP) S/. 15.60

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS S/. 15.60

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA) S/. 15.60

ANTICUERPOS ANTITIROTDEOS S/. 15.60

ANTICUERPOS PARA CITOMEGALOVIRUS 1GM S/. 22.45

ANTICUERPOS PARA CSTOMEGALOVIRUS S/. 22.20

ANTICUERPOS PARA HERPES SIMPLE, TIPO 1 S/. 15.99

ANTICUERPOS PARA PARVOVIRUS S/. 15.60

ANTICUERPOS PARA RUBÉOLA (SARAMPIÓN) 15,60

ANTICUERPOS PARA TOXOPLASMA S/. 17.85

ANTICUERPOS PARA TOXOPLASMA IGM S/. 17.85

ANTIE5TREPTOUSINA 0 ASO S/. 14.76

ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) S/. 14.65

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) S/. 13.55

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) UBRE S/. 13.55

ANTITROMBINA S/. 5.71

AORTOGRAFÍA ABDOMINAL POR ESTUDIO SERIADO (*) S/. 67.62

AORTOGRAFÍA TORÁCICA SIN ESTUDIO SERIADO (*) S/. 58.94

APLICACIÓN DE MODALIDAD DE TERAPIA FÍSICA ALO MÁS ÁREAS; COMPRESAS CALIENTES O
FRÍAS S/. 4.08

APLICACIÓN DE MODALIDAD DE TERAPIA FÍSICA ALO MÁS ÁREAS; LUZ ULTRAVIOLETA S/. 3.24

APLICACIÓN DE MODALIDAD DE TERAPIA FÍSICA ALO MÁS ÁREAS; RAYOS INFRARROJOS S/. 3.24

APLICACIÓN INTRACAVITARIA DEL RADIOELEMENTO S/. 36.95

APOUPOPROTEINA S/. 17.35

ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL BILATERAL (*) S/. 25.54

ARTROGRAFÍA DE ARTICULACIÓN SACROILÍACA (*) {5 PLACAS) S/. 45.89

ARTROGRAFÍA DE ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR {*) S/. 45.89

ARTROGRAFÍA DE CADERA (*) {5 PLACAS) S/. 45.89

ARTROGRAFÍA DE CODO (*} {5 PLACAS) S/. 45.89

ARTROGRAFÍA DE HOMBRO {*} {5 PLACAS) S/. 45.89

ARTROGRAFÍA DE MUÑECA {*) (5 PLACAS) S/. 45.89

ARTROGRAFÍA DE RODILLA (*) {5 PLACAS) S/. 45.89

ARTROGRAFÍA DE TOBILLO (*) {5 PLACAS) S/. 45.89

ASISTENCIA Y MANEJO DE VENTILACIÓN, INICIO DE VENTILADORES DE PRESIÓN O DE VOLUMEN
PREDEFINIDOS PARA RESPIRACIÓN ASISTIDA O CONTROLADA; EN PACIENTE BAJO S/. 3.16
OBSERVACIÓN/INTERNAMIENTO, DÍA INICIAL
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN S/. 2.33

ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL S/. 2.00

ATENCIÓN EN NUTRICIÓN S/. 2.30

ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SALUD REPRODUCTIVA S/. 2.44

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL S/. 2.04

ATENCIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, DÍA PACIENTE S/. 80.42

ATENCIÓN INICIAL DEL RECIÉN NACIDO DADA EN EL HOSPITAL O CENTRO MATERNO, PARA LA
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL RECIÉN NACIDO NORMAL S/. 5.46
ATENCIÓN INICIAL Y EXHAUSTIVA DE MEDICINA PREVENTIVA PARA EL ADOLESCENTE (12 A 17
AÑOS) S/. 2.89
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 1 A 4 AÑOS S/. 2.89

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS S/. 2.89

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO S/. 2.89

ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA INCLUYENDO ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO
VAGINAL (CON O SIN EPISIOTOMÍA Y/O FÓRCEPS) Y ATENCIÓN POSTPARTO (ALUMBRAMIENTO S/. 42.48
DIRIGIDO)
ATENCIÓN PACIENTE-DÍA CUIDADOS INTERMEDIOS S/. 51.18

ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA S/. 16.82

ATENCIÓN POSTPARTO SOLAMENTE (PROCEDIMIENTO SEPARADO). ATENCIÓN DE PUERPERIO S/. 28.71

ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CON SESIÓN DE PSICOTERAPIA S/. 10.83

AYUDA Y MANEJO DE LA VENTILACIÓN, INICIO DE VENTILADORES DE PRESIÓN O DE VOLUMEN
PREFIJADOS PARA LA RESPIRACIÓN ASISTIDA O CONTROLADA S/. 15.40

B1LIRRUB1NA TOTAL S/. 3.64

BACILOSCOPÍA: BK S/. 3.56

BANCO DE SANGRE:LEUCOFERESIS S/. 13.20

BARRIDO DÚPLEX DE LA AORTA, VENA CAVA INFERIOR, VASCULATURA ILÍACA O INJERTOS DE
REVASCULARIZACIÓN; ESTUDIO COMPLETO S/. 18.55
BATERÍA DE HEPATITIS:ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B {HBSAG}, ANTICUERPO
CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B (HBSA8},ANT!CUERPO CONTRA EL
ANTÍGENO DE LA NUCLEOCÁPSIDE DE LA HEPATITIS B (HBCAB), ¡GG E IGM ,ANTICUERPO S/. 12.84
CONTRA LA HEPAT
BATERÍA METABÓLICA BÁSICA S/. 9.34

BETA'2'MICROGLOBUUNA S/. 14.04

BILIRRUBINA DIRECTA S/. 6.64

BIOMETRÍA OCULAR POR ULTRASONIDO S/. 22.96

BIOPS1A GUIADA POR ECOGRAFÍA S/. 19.07

BIOPSIA DIRIGIDA X FLUOROSCOPÍA {*) S/. 42.11

BIOPSIA X TAC S/. 12.94

BRAOU(TERAPIA POSTERIOR REMOTA DE ALTA INTENSIDAD S/. 36.95

BRAQUITERAPIA DE CONTACTO S/. 60.60

BRONQUIOGRAFÍA UNILATERAL S/. 27.03

BRUCELLA ESTUDIO CON ROSA DE BENGALA S/. 5.25

BRUCELLA ESTUDIO SEROLÓGICO COMPLETO S/. 9.18

BRUCELLA: AGLUTINACIONES BLOQUEADORES S/. 5.38

BRUCELLA:FENÓMENO DE ZONA S/. 5.25

CALCIO IONIZADO S/. 4.97

CALCIO SÉRICO S/. 3.95

CALCIO URINARIO CUANTITATIVO S/. 11.11

CÁLCULO; ANÁLISIS CUALITATIVO S/. 11.79

CAPACIDAD DE LIGAR EL HIERRO S/. 20.51

CAPTACIÓN TIROIDEA EN DETERMINACIÓN ÚNICA CON IODO 131 S/. 211.96

CARDIOVERSIÓN ELECTIVA, CONVERSIÓN ELÉCTRICA DE LA ARRITMIA, EXTERNA S/. 2.88

CARIOTIPO+BANDA GTG MEDULA OSEA S/. 204.77

CARIOTIPO+BANDA GTG SANGRE PERIFERICA S/. 221.02

CARIOTIPO+BANDA GTG TUMORES SOLIDOS S/. 129.22

CARNITINA (TOTAL Y LIBRE), CUANTITATIVO, CADA MUESTRA S/. 6.19

CATECO LAMI ÑAS; TOTALES, ORINA S/. 6.80

CÉLULAS LE S/. 15.19

CELULAS PROGENITORAS S/. 13.20

CERULOPLASMINA S/. 7.95

CETOSTEROIDES, 17- (17-KS); TOTALES S/. 11.14

CHACAS ELISA 15,60

CISTERN06RAFÍA TOMOGRÁFICA S/. 222.04

CISTERNOGRAFÍA ISOTÓPICA S/. 222.04

CISTOGRAFÍA, MÍNIMO TRES INCIDENCIAS {*} (3 PLACAS) S/. 37.66

CITO PATOLOGÍA CERVICAL 0 VAGINAL V TAMIZAJE MANUAL {PAPAN ICOLAOU) S/. 5.92

CITOAUFMICO DE FLUIDOS (EXCEPTO SANGRE, ORINA, HECES) S/. 6.80

CITOLOGÍA DE ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA S/. 8.77

CITOM ETRIA-LEUCEM ¡A S/. 395.04

CITOMETRIA MIELOMA S/. 152.25

CITOMETRIA UNFOOTOS CD4, CD8 S/. 132.58

CITOMETRÍA-LINFOCITOS T,B,NK 274,17

CITOMETRIA-LINFOMA S/. 489.29

CITOMETRÍA-PROCESO PARCÍAL/FRUSTO 24,37

CITOOUIMICA LEUCEMIA AGUDA S/. 395.04

CITOQUIMICA UNFOMA-TL C S/. 489.29

CITQMETRIA CELULAS PROGENITORAS S/. 88.24

CLORURO; EN ORINA S/. 6.46

CLORURO;EN SANGRE S/. 3.86

COCAINE OR METABOLITE S/. 9.78

COLANGIOGRAFÍA PERCUTÁNEA TRANSHEPÁTÍCA (*) (3 PLACAS) S/. 37.66

COLANGIOGRAFÍA Y PANCREATOGRAFÍA A TRAVÉS DE CATÉTER EXISTENTE (*) {3 PLACAS) S/. 37.66

COLANGIOGRAFÍA Y/O PANCREATOGRAFÍA 1NTRAQUIRÚRGICA {*) (3 PLACAS) S/. 37.66

COLANGIOGRAFÍA Y/O PANCREATOGRAFÍA INTRAQU1RÚR61CA ADICIONAL (*) (2 PLACAS) S/. 37.66

COLECISTOGRAFÍA ORAL (*) {3 PLACAS) S/. 34.10

COLESTEROL TOTAL, EN SUERO 0 SANGRE TOTAL S/. 4.27

COMPLEMENTO TOTAL HEMOLÍTICO (CH 50) S/. 15.19

COMPLEMENTO: C3, C4 S/. 16.10

CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL S/. 7.43

CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO S/. 3.40

CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA Y/O PROVISIÓN DE INTERVENCIONES DE REDUCCIÓN DE

FACTORES DE RIESGO, PROPORCIONADOS A INDIVIDUO, DURANTE APROXIMADAMENTE 15 S/. 2.89
MINUTOS (P. EJ. CONSEJERÍA INTEGRAL)

CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA Y/O PROVISIÓN DE INTERVENCIONES DE REDUCCIÓN DE

FACTORES DE RIESGO, PROPORCIONADOS A INDIVIDUO, DURANTE APROXIMADAMENTE 30 S/. 3.05
MINUTOS (P. EJ. EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR)

CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA Y/O PROVISIÓN DE INTERVENCIONES DE REDUCCIÓN DE

FACTORES DE RIESGO, PROPORCIONADOS A INDIVIDUO, DURANTE APROXIMADAMENTE 45 S/. 2.86
MINUTOS (P. EJ. CONSEJERÍA NUTRICIONAL)

CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA Y/O PROVISIÓN DE INTERVENCIONES DE REDUCCIÓN DE

FACTORES DE RIESGO, PROPORCIONADOS A INDIVIDUOS EN GRUPO, DURANTE S/. 5.74
APROXIMADAMENTE 60 MINUTOS. PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA

CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS B S/. 7.43

CONSULTA AMBULATORIA ESPECIALIZADA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE
CONTINUADOR S/. 3.60
CONSULTA AMBULATORIA ESPECIALIZADA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE
CONTINUADOR DE PSIQUIATRÍA S/. 4.59
CONSULTA AMBULATORIA ESPECIALIZADA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE
CONTINUADOR DE REHABILITACIÓN S/. 4.59
CONSULTA AMBULATORIA PROLONGADA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE
HOSPITALARIO S/. 10.55
CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE QUE REQUIERE DE
ESTOS TRES COMPONENTES: HISTORIA FOCALIZADA AL PROBLEMA, EXAMEN CLÍNICO
CONSULTA
FOCALIZADOENALEMERGENCIA PARA EVALUACIÓN
PROBLEMA, DECISIÓN Y MANEJO
MEDICA SIMPLE DE UN PACIENTE
Y DIRECTA USUALMENTE QUEELREQUIERE DE
PROBLEMA S/. 5.73
ESTOS TRES COMPONENTES:
ES AUTOLIMITADO Y DE MENORHISTORIA FOCALIZADA
COMPLEJIDAD EXTENDIDA
(PRIORIDAD IV) DEL PROBLEMA, EXAMEN
CONSULTA EN EMERGENCIA
CLÍNICO COMPLETO PARA EVALUACIÓN
DEL PROBLEMA Y MANEJO
DECISIÓN MÉDICA DE UN
DE ALTA PACIENTE QUE
COMPLEJIDAD REQUIERE DE
USUALMENTE EL S/. 12.23
ESTOS TRESES
PROBLEMA COMPONENTES: HISTORIA
DE ALTA SEVERIDAD FOCALIZADA
Y PONE EN RIESGOEXTENDIDA
INMEDIATODEL
LAPROBLEMA, EXAMEN
VIDA O DETERIORO
CLÍNICO
SEVERO DETALLADO- EXTENDIDO 1)
FUNCIONAL. (PRIORIDAD DEL PROBLEMA DECISIÓN MÉDICA DE MODERADA
COMPLEJIDAD USUALMENTE PARA
EL PROBLEMA ES DE ALTA SEVERIDAD Y REQUIERE S/. 6.71
CONSULTA EN EMERGENCIA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE QUE DE
REQUIERE DE
EVALUACIÓN
ESTOS URGENTE POR EL
TRES COMPONENTES: MÉDICO FOCALIZADA
HISTORIA PERO NO PONE EN RIESGO
EXTENDIDA INMEDIATO
DEL PROBLEMA, A LA VIDA.
EXAMEN
(PRIORIDAD II)
CLÍNICO FOCALIZADO- EXTENDIDO DEL PROBLEMA DECISIÓN MÉDICA DE MODERADA S/. 5.83
COMPLEJIDAD USUALMENTE EL PROBLEMA ES DE MODERADA SEVERIDAD. (PRIORIDAD III)
CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA S/. 9.85

CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA S/. 9.17

CONTROL AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL, MEDIANTE UN SISTEMA TAL COMO UNA
CINTA MAGNÉTICA O Y/O DISCO DE COMPUTADOR, DURANTE 24 HORAS O MÁS; INCLUYE EL S/. 4.93
REGISTRO, ANÁLISIS POR BARRIDO, INTERPRETACIÓN E INFORME
COPROCULTIVO S/. 13.02

CORTISOL TOTAL S/. 10.39

CORTÍSOL; LIBRE S/. 9.02

CREAT!NÍNA(24 HRS.) S/. 6.80

CREATINA S/. 3.50

CREATINA FOSFOQUINASA MB (CPK-MB) S/. 7.80

CREATINA FOSFOQUINASA TOTAL (CPK-TOTAL) S/. 5.72

CREATININA EN SANGRE S/. 3.50

CRIOGLOBULINA S/. 6.19

CRIQAGLUTININA; EVALUACIÓN S/. 6.29

CUANT1FICACSÓN DE ADN 0 ARN; HIV {CARGA VIRAL) S/. 16.71

CUANTIFICACIÓN DE ADN 0 ARN, POR CADA ORGANISMO S/. 26.24

CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES S/. 16.82

CULTIVO BACTERIANO (NO SANGRE, ORINA NI HECES) S/. 13.88

CULTIVO DE HONGOS S/. 5.63

CULTIVO DE TEJIDOS PARA ANÁLISIS DE TOXINAS (ENSAYO DE TOXINAS 0 ANTITOXINAS
MEDIANTE CULTIVO DE TEJIDOS) S/. 11.36

CULTIVO PARA HONGOS A PARTIR DE PIEL, CABELLO 0 UÑAS S/. 5.63

CULTIVO PARA MICOBACTERIA S/. 11.36

CUTIVO PARA ANAERÓ8ICOS S/. 11.36

DACRIOCISTOGRAFÍA DE CONDUCTO NASOLAGRÍMAL S/. 30.55

DEHIDROÉPINANDROSTERONA SULFATO DHEA - S04 S/. 11.15

DENSITOMETRÍA ÓSEA S/. 43.34

DEPURACIÓN DE CREATININA S/. 5.64

DESARROLLO DE HABILIDADES COGNITIVAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN, MEMORIA,
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS, (INCLUYE ENTRENAMIENTO COMPENSATORIO), CONTACTO S/. 1.81
DIRECTO CON EL PACIENTE (CARA A CARA), CADA 15 MINUTOS
DETECCIÓN DE ADENOMAS PARATIROIDEOS CON SESTAMIBI-TEC99M S/. 222.04

DETECCIÓN DE AGENTE INFECCIOSO POR ELISA S/. 15.60

DETECCIÓN DE AGENTE INFECCIOSO POR INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA 15,60

DETECCIÓN DE AGENTE INFECCIOSO POR MEDIO DE ÁCIDOS NUCLEICOS S/. 16.71

DETECCIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS POR CONCENTRACIÓN S/. 17.08

DETECCIÓN DE ANCITUERPOS PARA ADENOVIRUS S/. 15.60

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS A BARTONELLA S/. 15.60

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-CORE IGM PARA NÚCLEO DE VIRUS DE HEPATITIS B S/. 18.13

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS E DE HEPATITIS B (HBEAB) S/. 15.60

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS IGM PARA VIRUS DE HEPATITIS A S/. 16.24

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ANTÍGENO DE CÁPSIDE DEL VIRUS EPSTEIN BARR S/. 16.67

DETECCIÓN DÉ ANTICUERPOS PARA ANTIGENO DE SUPERFICIE HEPATITIS B (HBS-AG) S/. 17.80

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ANTÍGENO NUCLEAR DEL VIRUS EPSTEIN BARR 16,67

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ASPERGILUS S/. 15.60

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA CANDIDA S/. 15.60

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ECHOVIRUS S/. 15.60

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA HISTOPLA5MA S/. 15.19

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA HÍV-1 / HIV -2 12,81

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA HTLV-I S/. 15.60

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA VIRUS INFLUENZA S/. 15.60

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS TOTALES PARA NÚCLEO DE VIRUS DE HEPATITIS B (TOTAL ANTI-
HBCORE) S/. 14.79

DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE CRYPTOSPORIDIUM POR INMUNOFLUORESCENCIA S/. 16.97

DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE HERPES SIMPLE TIPO 1 POR INMUNOFLUORESCENCIA S/. 16.97

DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE VIRUS DE HEPATITIS 8 (HBSAG) POR ELISA S/. 15.28

DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE TREPONEMA PALLIDUM POR INMUNOFLUORESCENCIA S/. 17.08

DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE VIRUS INFLUENZA A POR INMUNOFLUORESCENCIA S/. 15.64

DETECCIÓN DE CHLAMYDIA TRACHOMAT1S S/. 24.33

DETECCIÓN DE FEOCROMOCITOMACON METIL-IODO- GUANETIDINA -123 S/. 222.04

DETECCIÓN DEL DIVERTÍCULG DE MECKEL S/. 272.45

DETECCIÓN PARA ANTICUERPOS CONTRA SALMON ELLA S/. 13.55

DETECCIÓN SEMICUANTITATIVA DE ANTICUERPOS PARA HIV-2 S/. 12.81

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTI DNA DE CADENA SIMPLE S/. 15.19

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTI DNA NATIVO 0 DE DOBLE CADENA S/. 19.81

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA ANTFGENO NUCLEAR EXTRAÍBLE S/. 18.73

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA LA INSULINA S/. 15.19

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA BRUCELLA S/. 15.19

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA HEPATITIS A S/. 18.13

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA HEPATITIS C S/. 19.41

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA MYCOPLASMA 15,60

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA RUBÉOLA S/. 15.70

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA VIRUS VARICELA ZOSTER S/. 15.60

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA YERSINIA S/. 15.60

DETERMINACIÓN DE ESTADO DE REFRACCIÓN S/. 8.22

DETERMINACIÓN DE FILTRACIÓN DE GLOMERULAR (GFR) Y RADIORRENOGRAMA S/. 191.78

DETERMINACIÓN DE HBEAG ANTÍGENO EPSILON S/. 15.36

DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DE SANGRE ENTERA, INCLUYENDO LA DETERMINACIÓN
SEPARADA DEL VOLUMEN PLASMÁTICO Y DEL VOLUMEN DE ERITROCITOS (TÉCNICA DE S/. 191.78
DETERMINACIÓN DE VOLUMEN POR DILUCIÓN DE RADIOFÁRMACOS)
DIFUSION CEREBRAL S/. 270.69

DILATACIÓN DE NEFROSTOMÍA, URÉTERES 0 URETRA {*} S/. 37.66

DÍMEROD S/. 5.71

DISCOGRAFÍA CERVICAL, SUPERVISIÓN E INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICAS {*) S/. 20.60

DOSAJE DE ÁCIDO VALPROICO S/. 9.38

DOSAJE DE AMÍKACINA S/. 7.04

DOSAJE DE AMILASA S/. 7.88

DOSAJE DE BENZODIACEPINAS S/. 8.97

DOSAJE DE CARBAMACEPINA TOTAL S/. 12.88

DOSAJE DE CIANOCOBALAMINA (VITAMINA B12) S/. 6.19

DOSAJE DE CICLOSPORINA # S/. 12.81

DOSAJE DE COLINESTERASA EN SUERO S/. 6.19

DOSAJE DE DIGOXÍNA S/. 11.06

DOSAJE DE FEN08ARBITAL S/. 13.39

DOSAJE DE FENÍTOÍNA TOTAL S/. 13.39

DOSAJE DE GENTAMICINA S/. 9.55

DOSAJE DE HEMOGLOBINA S/. 6.24

DOSAJE DE HEMOGLOBINA GUCOSILADA S/. 43.73

DOSAJE DE HORMONA TIROESTIMULANTE (T5H) S/. 20.32

DOSAJE DE LITIO S/. 5.99

DOSAJE DE METOTREXATE S/. 42.86

DOSAJE DE PIR1DOX1NA (VITAMINA B6) S/. 6.19

DOSAJE DE PRIMIDONA S/. 13.08

DOSAJE DE PROCAINAMIDA S/. 9.24

DOSAJE DE QUINIDINA S/. 6.50

DOSAJE DE SALICLLATO S/. 6.22

DOSAJE DE SUBUNIDAD BETA S/. 30.13

DOSAJE DE TEOFILINA S/. 12.23

DOSAJE DE TOBRAMJCINA S/. 7.11

DOSAJE DE VANCOMICINA S/. 9.28

DOSAJE G6PDH S/. 8.47

DRENAJE X TAC S/. 5.06

E5PLENOPORTOGRAFÍA (*) (4 PLACAS) S/. 91.30

ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER, CON ONDA DE PULSOS Y/U ONDA CONTINUA CON INDICACIÓN DE
ESPECTRO (ANOTAR SEPARADAMENTE ADEMÁS DE LOS CÓDIGOS PARA IMÁGENES S/. 52.21
ECOCARDIOGRÁFICAS); COMPLETA
ECOCARDIOGRAFÍA FETAL S/. 20.08
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA, EN TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA IMAGEN
(2D), (CON O SIN REGISTRO EN MODO M); ADQUISICIÓN DE IMÁGENES, INTERPRETACIÓN E S/. 18.94
INFORME, SOLAMENTE
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA, EN TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA IMAGEN
(2D) CON O SIN REGISTRO EN MODO M, CUANDO SE REALICE, COMPLETA, SIN S/. 21.65
ECOCARDIOGRAFÍA ESPECTRAL O DOPPLER COLOR
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA S/. 17.04

ECOGRAFÍA CAVIDAD PERICÁRDICA S/. 18.56

ECOGRAFÍA CEREBRAL S/. 17.04

ECOGRAFÍA DE CANAL ESPINAL Y CONTENIDO S/. 18.56

ECOGRAFÍA DE VÍAS URINARIAS S/. 17.04

ECOGRAFÍA FETAL DOPPLER S/. 41.78

ECOGRAFÍA MAMARIA S/. 17.04

ECOGRAFÍA NO VASCUUR DÉ EXTREMIDADES POR RASTREO B Y/O EN TIEMPO REAL S/. 15.52
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA SELECTIVA EVALUACIÓN MORFOLÓGICA DEL FETO PARA DESCARTE
DE MALFORMACIONES S/. 17.04

ECOGRAFÍA RENAL S/. 18.56

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (NO OBSTÉTRICA) S/. 16.56

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL OBSTÉTRICA S/. 18.56

ECOGRAFÍA VÍAS BILIARES S/. 15.52

ECOGRAFÍA, ESCROTO Y CONTENIDO S/. 15.52

EJERCICIOS ORTÓPTICOS Y/O PLEOPTICOS CON DIRECCIÓN Y EVALUACIÓN MÉDICA CONTINUA S/. 2.78
ELECTROCARDIOGRAMA, ECG DE RUTINA CON POR LO MENOS 12 ELECTRODOS; CON
INTERPRETACIÓN E INFORME S/. 10.57

ELECTROCAUTERIZACIÓN S/. 42.62

ELECTROCOCLEOGRAFÍA S/. 5.60

ELECTROENCEFALOGRAMA S/. 8.82

ELECTROFULGURACIÓN S/. 42.62

ELECTROGRAFÍA: EVALUACIÓN INTEGRAL DEL SISTEMA AUTÓNOMO S/. 9.50

ELECTROGRAFÍA: MONITORIZACIÓN CON PEA S/. 9.50

ELECTROGRAFÍA: MONITORIZACIÓN CON PESS S/. 9.50

ELECTROGRAFÍA: MONITORIZACIÓN CON PEV S/. 9.50

ELECTROGRAFÍA: REFLEJO PALPEBRAL S/. 8.95

ELECTROGRAFÍA: VE MÉTODO DE COLISIÓN S/. 8.95

ELECTROLITOS SÉRICOS S/. 7.45

ELECTROMIOGRAFÍA CON AGUJA DE UNA EXTREMIDAD CON O SIN LA EVALUACIÓN DE LOS
MÚSCULOS PARAVERTEBRALES RELACIONADOS S/. 8.95
ELECTROMIOGRAFÍA DE AGUJA CON ELECTRODO DE FIBRA ÚNICA, CON DETERMINACIÓN
CUANTITATIVA DE TEMBLORES, BLOQUEO Y/O DENSIDAD DE FIBRAS, CUALQUIER SITIO O TODOS S/. 9.50
LOS SITIOS DE CADA MÚSCULO ESTUDIADO
ELECTRORRETINOGRAFÍA CON INTERPRETACIÓN E INFORME S/. 76.80

ELISA 0 PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2 S/. 9.48

ELISA HELICOBACTER PYLORL S/. 15.60

EMBOLIZACIÓN ARTERIA UTERINA (*) S/. 91.30

ENCEFALO FUNCIONAL S/. 270.69

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA DE DIAGNÓSTICO S/. 14.37

EOSINÓFILO, RECUENTO DE S/. 5.71

ERITROPOYETINA S/. 8.12

ESPECTROFOTOMETRFA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO S/. 6.80

ESPECTROSCOPIA S/. 270.69

ESPIROMETRÍA, INCLUYENDO REPORTE GRÁFICO, CAPACIDAD VITAL TOTAL Y POR TIEMPO,
MEDICIONES DE FLUJO ESPIRATORIO, CON O SIN VENTILACIÓN VOLUNTARIA MÁXIMA S/. 16.65

ESTRADIOL S/. 22.49

ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTÍCO {PRUEBA RÁPIDA) S/. 5.38

ESTRIOL S/. 11.56

ESTRÓGENOS; FRACCIONADOS S/. 7.57

ESTRONA S/. 6.19

ESTUDIO CITOGENETICO S/. 221.02

ESTUDIO CON MIBI-TEC99M REPOSO-ESFUERZO Y TOMOGRAFÍA (SPECT} S/. 222.04

ESTUDIO CON PIRI FOSFATO PLANAR Y TOMOGRÁFICO S/. 242.21

ESTUDIO CON PIRIFOSFATO PLANAR S/. 222.04

ESTUDIO CON TALIO - 201 EN REPOSO PLANAR Y POSTDIPIRIDAMOL CON SPECT S/. 252.29

ESTUDIO CON TALIO - 201 EN REPOSO PLANAR Y TOMOGRÁFICO S/. 222.04

ESTUDIO CON TALIO - 201 EN REPOSO Y ESFUERZO PLANAR Y TOMOGRÁFICO S/. 242.21
ESTUDIO DE CONDUCCIÓN, AMPLITUD Y LATENCIA/VELOCIDAD NERVIOSOS S/. 4.98

ESTUDIO DE DENSIDAD ÓSEA DE UNA 0 MÁS ZONAS POR ABSORCIOMETRÍA ÚNICA DE FOTONES S/. 222.04

ESTUDIO DE FUNCIÓN HEPÁTICA CON AGENTES H EPATO BILIAR ES S/. 211.96

ESTUDIO DE ORINA 24 HORAS S/. 8.51

ESTUDIO DE PRIMER PASAJE EN REPOSO S/. 222.04

ESTUDIO DE PRIMER PASAJE REPOSO Y ESFUERZO S/. 242.21

ESTUDIO DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO S/. 242.21

ESTUDIO DE REFLUJO VÉSICO URETERAL -MÉTODOS DIRECTO S/. 222.04

ESTUDIO DE REFLUJO VÉSICO URETERAL -MÉTODOS INDIRECTO S/. 242.21

ESTUDIO DE SHUNTS Y CÁLCULO DEL QP/QS S/. 222.04

ESTUDIO DE TROMBOSIS VENOSA-FLEBOGRAFÍA ISOTÓPICA REGIONAL S/. 222.04

ESTUDIO DE VACIAMIENTO GÁSTRICO S/. 252.29

ESTUDIO DE VELOCIDAD, AMPLITUD Y LATENCIA DE CONDUCCIÓN NERVIOSA, NERVIO SENSITIVO S/. 4.04
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE PIEZA OPERATORIA CON TÉCNICAS DE INMUNOHISTOQUÍMICA 0
INMUNOFLUORESCENCIA S/. 23.76

ESTUDIO HISTOPATOLÓGÍCQ DE PIEZA OPERATORIA CON MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA S/. 28.80

ESTUDIO HISTOQUÍMICO DE LÍQUIDO PLEURAL S/. 14.57

ESTUDIO MACROSCÓPICO DE PIEZA OPERATORIA S/. 9.78

ESTUDIO RESIDUAL DE VEJIGA URINARIA S/. 191.78

ESTUDIO TRANSCRANEAL DOPPLER DE LAS ARTERIAS INTRACRANEALES; ESTUDIO COMPLETO S/. 45.58
ESTUDIOS FISIOLÓGICOS
ESTUDIOS DE EDAD ÓSEANO INVASIVOS BILATERALES COMPLETOS DE ARTERIAS DE MIEMBROS
{1 PLACA) S/. 18.21
SUPERIORES O INFERIORES, 3 O MÁS NIVELES (EJEMPLO: PARA EXTREMIDAD INFERIOR: ÍNDICES
TOBILLO/BRAQUIAL
ESTUDIOS DE LONGITUDEN ARTERIAS
DE HUESOSTIBIAL POSTERIOR DISTAL Y TIBIAL
(ORTOROENTGENOGRAMA, ANTERIOR/DORSAL
ESTUDIO DE BARRIDO " PEDIA
MÁS PRESIÓN ARTERIAL
SCANOGRAM") {2 RUCAS)SEGMENTARIA CON REGISTRO BIDIRECCIONAL DE ONDAS DOPPLER Y S/. 38.94
ANÁLISIS EN 3 O MÁS NIVELES, O ÍNDICES TOBILLO/BRAQUIAL EN ARTERIAS TIBIAL POSTERIOR
DISTAL Y TIBIAL ANTERIOR/ARTERIA DORSAL PEDIA MÁS PLETISMOGRAFÍA DE VOLUMEN EN 3 O S/. 41.00
MÁS NIVELES, O ÍNDICES TOBILLO/BRAQUIAL EN ARTERIAS TIBIAL POSTERIOR DISTAL Y TIBIAL
ESTUDIOS FISIOLÓGICOS
ANTERIOR/ARTERIAS NO INVASIVOS
DORALES DE LAS
PEDIAS MÁS ARTERIASSEGMENTARIAS
MEDICIONES EXTRACRANEALES, ESTUDIO
TRANSCUTÁNEAS DE
BILATERAL
TENSIÓN DECOMPLETO
OXÍGENO EN 3 O MÁS NIVELES) O ESTUDIO DE NIVEL ÚNICO CON MANIOBRAS
S/. 41.00
ESTUDIOS FISIOLÓGICOS
FUNCIONALES NO INVASIVOS
DE PROVOCACIÓN DE LAS
(EJEMPLO: VENAS DECON
MEDICIONES LAS PRUEBAS
EXTREMIDADES, ESTUDIO
PROVOCATIVAS
BILATERAL
POSTURALES,COMPLETO (P. EJ. ANÁLISIS
O MEDICIONES DE FORMA
CON HIPERMEMIA DE ONDA DOPPLER CON RESPUESTAS A LA
REACTIVA) S/. 41.00
COMPRESIÓN Y OTRAS MANIOBRAS, FLEBORREOGRAFÍA, PLETISMOGRAFÍA DE IMPEDANCIA)
EVAIUACÍÓNDE SHUNTS S/. 191.78
EVALUACIÓN COMPLETA DEL UMBRAL DE AUDIOMETRÍA Y RECONOCIMIENTO DEL HABLA
(COMBINACIÓN DE92553Y92556) S/. 3.03

EVALUACIÓN DE TERAPIA FÍSICA S/. 2.07

EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL S/. 8.62

EVALUACIÓN PRE ANESTÉSICA S/. 5.57
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA DE LA HISTORIA CLÍNICA, OTROS REPORTES PSIQUIÁTRICOS,
PSICOMÉTRICOS, PRUEBAS PROYECTIVAS Y OTROS DATOS ACUMULADOS CON PROPÓSITOS DE S/. 4.43
DIAGNÓSTICO MÉDICO
EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE NUEVO EN ASILOS, CASAS DE REPOSO, HOGARES DE
PACIENTES DE ADULTO MAYOR, HOGARES INFANTILES, ORFANATOS, GUARDERÍAS O SIMILARES S/. 3.60
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIALES, POR DÍA, DE UN PACIENTE QUE ESTÁ DENTRO DE UNA
INSTITUCIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, EN PSIQUIATRÍA S/. 26.53
EVALUACIÓN Y MANEJO SUBSECUENTES DE UN PACIENTE HOSPITALIZADO O EN OBSERVACIÓN,
INCLUYENDO LA ADMISIÓN Y EL ALTA EN UN MISMO DÍA S/. 17.75

EXAMEN COMPLETO DE ÓRBITAS (2 PLACAS) S/. 22.63

EXAMEN
EXAMEN COPROLÓGICO FUNCIONAL
DE CAMBIOS VISUALES, UNI O BILATERAL, INCLUYE LA INTERPRETACIÓN E INFORME; S/. 2.23
EXAMEN LIMITADO (TAMIZAJE TANGENCIAL, AUTOPLOTEO, PERÍMETRO DE ARCO, O PRUEBA
EXAMEN DE ESTADO
AUTOMATIZADA NEUROCONDUCTUAL
DE ESTÍMULO (EVALUACIÓN
ÚNICO, TAL COMO OCTOPUS CLÍNICA DEL PENSAMIENTO,
3 O EQUIVALENTE 7)/ESTUDIO DE S/. 21.47
RAZONAMIENTO, CRITERIO, P. EJ.
CAMPO VISUAL - CAMPIMETRÍA Y/OCONOCIMIENTO ADQUIRIDO,
PERIMETRÍA LIMITADA, ATENCIÓN,
UNI O LENGUAJE,
BILATERAL. INCLUYE LA
PLANTEAMIENTO
INTERPRETACIÓNYERESOLUCIÓN
INFORME DE PROBLEMAS, Y HABILIDADES VISUALES ESPACIALES), POR
HORA DEL PSICÓLOGO O DEL MÉDICO, TANTO EN CONTACTO CARA A CARA CON EL PACIENTE, S/. 2.36
COMO POR EL TIEMPO INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA Y DE
EXAMEN DE LEUCOCITOS
PREPARACIÓN EN HECES
DE REPORTE S/. 5.88

EXAMEN DE ORINA AUTOMATIZADO CON MICROSCOPÍA S/. 1.92

EXAMEN DE ORINA CON TIRA REACTIVA S/. 1.92

EXAMEN DE ORINA NO AUTOMATIZADO CON MICROSCOPÍA S/. 1.92

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROT1S DIRECTO (3 MUESTRAS) S/. 2.39

EXAMEN DE PIEL, CABELLO 0 UÑAS PARA EXAMINAR HUEVOS 0 LARVAS DE ECTOPARÁSITOS
(KOH) S/. 2.10

EXAMEN DE TORCH S/. 36.32

EXAMEN ESTOMATOLÓGICO S/. 8.48

EXAMEN MICROSCÓPICO DE SEDIMENTO URINARIO S/. 1.92

EXAMEN RADIOLÓGICO BILATERAL DE CADERA, MÍNIMO DOS INCIDENCIAS DE CADA CADERA (2
PLACAS) S/. 32.74

EXAMEN RADIOLÓGICO COMPLETO DE HUESOS NASALES (2 PLACAS) S/. 18.09

EXAMEN RADIOLÓGICO COMPLETO DE MEATOS AUDITIVOS INTERNOS S/. 22.63

EXAMEN RADIOLÓGICO COMPLETO DE SENOS PARANASALES {3 PLACAS) S/. 22.63

EXAMEN RADIOLÓGICO DE ABDOMEN AP S/. 18.12

EXAMEN RADIOLÓGICO DE ABDOMEN COMPLETA, INCLUYE INCIDENCIA DE PIE Y/O DECÚBITO S/. 24.11

EXAMEN RADIOLÓGICO DE ABSCESO, FÍSTUU 0 ESTUDIO DE TRACTO S/. 33.15

EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO, DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 21.18

EXAMEN RADIOLÓGICO DE ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR, BOCA ABIERTA Y CERRADA;
UNILATERAL (2 PLACAS) S/. 20.23

EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA (1 PIACA) S/. 16.60

EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO {2 PLACAS) S/. 20.10

EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; TRES INCIDENCIAS S/. 22.52

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLON CON CONTRASTE DE AIRE Y BARIO ESPECÍFICO DE ALTA
DENSIDAD, CON 0 SIN GLUCAGÓN {*) (6 PLACAS) S/. 71.97
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA CERVICAL COMPLETO; INCLUYENDO ESTUDIOS 08LÍCU0S,
DE FLEXIÓN Y/O DE EXTENSIÓN (4 PLACAS) S/. 44.33

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA CERVICAL, 2 0 3 INCIDENCIAS S/. 29.49

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA CERVICAL; MÍNIMO DE CUATRO INCIDENCIAS (4 PLACAS) S/. 41.24

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA DORSOLUMBAR (2 PLACAS) S/. 24.00

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA LUMBOSACRA (2 A 3 VISTAS) S/. 29.49

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA LUMBOSACRA, MÍNIMO DE CUATRO INCIDENCIAS (4
PLACAS) S/. 41.24

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA TORÁCICA, MÍNIMO DE CUATRO INCIDENCIAS (4 PLACAS) S/. 28.52

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA VERTEBRAL COMPLETA, ANTEROPOSTERÍOR Y LATERAL S/. 29.91

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA VERTEBRAL TORÁCICA, DOS INCIDENCIAS {2 PLACAS) S/. 24.11

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA VERTEBRAL, VISTA ÚNICA S/. 16.60

EXAMEN RADIOLÓGICO DE DEDOS DE MANOS, MÍNIMO DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 16.54

EXAMEN RADIOLÓGICO DE ESCÁPULA, COMPLETO S/. 16.60

EXAMEN RADIOLÓGICO DE ESÓFAGO (*) {2 PLACAS) S/. 45.89

EXAMEN RADIOLÓGICO DE ESTERNÓN, MÍNIMO DE DOS INCIDENCIAS S/. 24.11

EXAMEN RADIOLÓGICO DE FORÁMENES ÓPTICOS (2 PLACAS) S/. 21.83

EXAMEN RADIOLÓGICO DE HOMBRO {1 PLACA} S/. 16.60

EXAMEN RADIOLÓGICO DE HOMBRO, 2 ÍNCJDENC1AS {2 PLACAS) S/. 23.42

EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, (2 PLACAS) S/. 22.34

EXAMEN RADIOLÓGICO DE INTESTINO DELGADO, CON MÚLTIPLES PLACAS SERIADAS (*} S/. 49.74

EXAMEN RADIOLÓGICO DE MANO, MÍNIMO DOS INCIDENCIAS {2 PLACAS) S/. 21.18

EXAMEN RADIOLÓGICO DE MANO, MÍNIMO TRES INCIDENCIAS (3 PLACAS) S/. 22.52

EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA, 3 VISTAS S/. 22.52

EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 21.18

EXAMEN RADIOLÓGICO DE PARRILLA COSTAL (2 PLACAS) S/. 18.32

EXAMEN RADIOLÓGICO DE PELVIS COMPLETO, MÍNIMO DE TRES INCIDENCIAS {3 PLACAS) S/. 27.15
EXAMEN RADIOLÓGICO DE PELVIS; UNA 0 DOS INCIDENCIAS S/. 22.34

EXAMEN RADIOLÓGICO DE PIE COMPLETO, MÍNIMO DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 21.18

EXAMEN RADIOLÓGICO DE PIE COMPLETO, MÍNIMO TRES INCIDENCIAS (3 PLACAS) S/. 22.52

EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 22.34

EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, TRES INCIDENCIAS (3 PLACAS) S/. 23.72

EXAMEN RADIOLÓGICO DE SILLA TURCA (2 PLACAS) S/. 18.50

EXAMEN RADIOLÓGICO DE TOBILLO, 2 INCIDENCIAS {2 PLACAS) S/. 21.18

EXAMEN RADIOLÓGICO DE TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR A DOBLE CONTRASTE CON
KUB, Y CONTROL DE INTESTINO DELGADO (*) (6 PLACAS) S/. 45.89
EXAMEN RADIOLÓGICO DE TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR A DOBLE CONTRASTE SIN
KUB (*) (8 PLACAS) S/. 45.89

EXAMEN RADIOLÓGICO PARCIAL DE MANDÍBULA (3 PLACAS} S/. 18.01

EXAMEN RADIOLÓGICO PARCIAL DE MASTOIDES (4 PLACAS) S/. 18.32

EXAMEN RADIOLÓGICO PARDAL DE HUESOS FACIALES (2 PLACAS) S/. 18.01

EXAMEN RADIOLÓGICO, ARTICULACIONES SACROILÍACAS; MENOS DE TRES INCIDENCIAS (3
PLACAS) S/. 22.34

EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, DE DOS VISTAS (2 PLACAS) S/. 24.11

EXAMEN RADIOLÓGICO, CUELLO, TEJIDOS BLANDOS S/. 16.60

EXAMEN RADIOLÓGICO, TÓRAX, FRONTAL Y LATERAL S/. 24.11

EXAMEN RADIOLÓGICO, TÓRAX; VISTA ÚNICA, FRONTAL. S/. 16.60

EXTENDIDO DE FUENTE PRIMARIA (EXAMEN EN FRESCO) S/. 8.64

EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICA S/. 2.47

FACTOR REUMATOIDEO CUALITATIVO S/. 5.65

FACTOR RH S/. 2.66

FENILALAN1NA (PKU), EN SANGRE S/. 6.19

FERRITINA S/. 29.64

FIBRINÓGENO S/. 5.71

FIBRONECTINA S/. 6.19

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA S/. 9.85

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL CON ECD Y SPECT S/. 242.21

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL REGIONAL CON HMPAO Y SPECT S/. 222.04

FOSFATASA ÁCIDA PROSTÁTICA S/. 7.68

FOSFATASA ÁCIDA; TOTAL S/. 6.19

FOSFATASA ALCALINA S/. 4.11

FOSFATASA ALCALINA; ISOEN2ÍMAS S/. 6.19

FOSFATIDÍLGUCEROL Ó RATIO LECITINA/ESFINGOMIEUNA S/. 6.19

FOSFOLÍPIDOS S/. 6.19

FÓSFORO EN SANGRE S/. 8.69

FÓSFORO INORGÁNICO (FOSFATO); EN ORINA S/. 2.91

FOTOGRAFÍA DE FONDO CON INTERPRETACIÓN Y REPORTE (FONDO DE OJO) S/. 2.67

FOTOGRAFÍA DEL SEGMENTO ANTERIOR CON INTERPRETACIÓN Y REPORTE CON MICROSCOPÍA
ESPECULAR Y ANÁLISIS DE CÉLULAS ENDOTELIALES S/. 30.36

FROTÍS CON TINCIÓN ESPECIAL PARA CUERPOS DE INCLUSIÓN 0 PARÁSITOS (GOTA GRUESA) S/. 2.35

FRUCTOSA EN SEMEN S/. 6.80

FSH S/. 24.19

GALACTOSA S/. 6.19

GAM MAGRA FÍA DE PERFUSIÓN REGIONAL S/. 222.04

GAMMAGLOBULINA; IGE S/. 10.94

GAMMAGLOBUUNA; IGA, SGD, IGG, 1GM CADA UNA S/. 8.05

GAMMAGRAFÍA CEREBRAL S/. 222.04

GAMMAGRAFÍA CON HIG (INMUNOGLOBUUNAS-TEC99M) S/. 222.04

GAMMAGRAFÍA CON NANOCOLOIDES-TEC99M S/. 222.04

GAMMAGRAFÍA DE ESPACIO VASCULAR CARDIACO Y/O GRANDES VASOS S/. 242.21

GAMMAGRAFIA DE GLÁNDULAS SALIVALES S/. 222.04

GAMMAGRAFÍA DE MÉDULA ÓSEA S/. 191.78

GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN PULMONAR, PARTÍCULAS, CON VENTILACIÓN, INHALACIÓN ÚNICA S/. 201.87

GAMMAGRAFÍA DE TIROIDES PLANAR Y TOMOGRÁFICA CON 1-131 S/. 211.96

GAMMAGRAFÍA DE TIROIDES PLANAR Y TOMOGRÁFICA CON TEC99M S/. 211.96

GAMMAGRAFÍA DE TIROIDES Y CAPTACIÓN CON TEC99M S/. 211.96

GAMMAGRAFIA DE VÍAS BILIARES S/. 262.37

GAMMAGRAFIA HIGADO Y BAZO S/. 222.04

GAMMAGRAFÍA MIOCÁRDICA CON PIROFOSFATO S/. 242.21

GAMMAGRAFÍA ÓSEA PLANAR Y TOMOGRÁFICA S/. 222.04

GAMMAGRAFÍA ÓSEA SEGMENTARÍA-SEGMENTO S/. 211.96

GAMMAGRAFÍA ÓSEA TRIFÁSICA S/. 242.21

GAMMAGRAFÍA ÓSEA Y/O ARTICULAR, MÚLTIPLES ÁREAS S/. 222.04

GAMMAGRAFÍA ÓSTEOARTICULAR-COXOFEMORALES S/. 242.21

GAMMAGRAFÍA ÓSTEOARTICULAR-HOMBROS S/. 242.21

GAMMAGRAFÍA ÓSTEOARTICULAR-OTROS S/. 242.21

GAMMAGRAFÍA ÓSTEOARTICULAR-SACROIUACAS S/. 242.21

GAMMAGRAFÍA ÓSTEOMÜSCULAR S/. 242.21

GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE PERFUSIÓN S/. 181.70

GAMMAGRAFÍA RENAL CON DMSA-TEC99M S/. 222.04

GAMMAGRAFÍA RENAL CON GHCA-TEC99M S/. 222.04

GAMMAGRAFÍA RENAL CON GHCA-TEC99M Y TOMOGRAFÍA S/. 242.21

GAMMAGRAFÍA TIROIDEA S/. 211.96

GASES ARTERIALES S/. 6.78

GASES EN SANGRE, PH SOLAMENTE S/. 2.81

GASTRINA S/. 18.01

GLOBULINA, TRANSPORTADORA DE TIROXINA (TBG) S/. 6.19

GLUCAGÓN S/. 10.49

GLUCOSA (TIRA REACTIVA) S/. 3.78

GLUCOSA CUANTITATIVA EN SANGRE S/. 3.12

GLUCOSA EN OTROS FLUIDOS CORPORALES (NO SANGRE) S/. 6.19

GLUCOSA, PRUEBA DE TOLERANCIA, TRES MUESTRAS S/. 9.08

GLUTAM1L TRANSFERASA, GAMMA (G6T) S/. 6.19

GONADOTROPINA CORIÓNICA (HCG); CUANTITATIVA S/. 30.42

GONADOTROPINA CORIÓNICA CUALITATIVA S/. 30.42

GONIOSCOPÍA (PROCEDIMIENTO SEPARADO) S/. 6.86

GRAM 0 GIEMSA DE FUENTE PRIMARIA S/. 2.06

GRASAS 0 LÍPIDOS FECALES S/. 2.45

GRASAS O LÍPIDOS FECALES; CUANTITATIVOS S/. 2.83

GRUPO SANGUÍNEO S/. 4.01

HAPTOGLOBINA CUANTITATIVA S/. 54.73

HDL COLESTEROL S/. 7.28

HEMATOCRITO S/. 2.16

HEMOCULTIVO S/. 13.83

HEMOGLOBINA, FRACCIONAMIENTO Y ANÁLISIS CUANTITATIVO; CROMATOGRAFÍA (P. EJ., A2, S, C
Y/O F) S/. 8.29
HEMOGLOBINA, FRACCIONAMIENTO Y ANÁLISIS CUANTITATIVO; ELECTROFORESIS (P. EJ., A2, S,
C Y/O F) 11,97

HEMOGLOBINA; F(FETAL), ANÁLISIS QUÍMICO S/. 6.19

HEMOGRAMA S/. 7.08

HEMOGRAMA COMPLETO S/. 7.08

HEMOSIDERINA; CUALITATIVA S/. 8.74

HEPATITIS B: AG EPSILON S/. 16.04

HIDROXÍCORTICOSTEROIDES, 17- (17-OHCS) S/. 6.75

HIDROXIPROGESTERONA, 17-D S/. 10.49

HIDROXIPROLÍNA; TOTAL S/. 7.43

HIERRO SÉRICO 13,13

HISTEROSALP1NGOGRAFÍA {*} (4 PLACAS) S/. 58.94

HISTEROSONOGRAFÍA, CON 0 SIN FLUJO, DOPPLER CODIFICADO CON COLOR S/. 43.35

HLAB27 S/. 15.60

HOMOCISTEÍNA S/. 6.19

HORMONA ADRENOCORTICOTRÓPICA (ACTH) S/. 10.05

HORMONA DE CRECIMIENTO HUMANA (SOMATOTROPINA) S/. 12.79

IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPO ANTI VIH 1-2 PRUEBA CONFIRMATORIA {WESTERN BLOT) S/. 44.42
IMÁGENES DE ADRENALES, CORTEZA Y/O MÉDULA- GAMMAGRAFÍA DE GLÁNDULAS
SUPRARRENALES S/. 222.04
IMÁGENES DE GLÁNDULAS SALIVALES S/. 222.04

IMÁGENES DE INTESTINO (P. EJ„ MUCOSA GÁSTRICA ECTÓPICA, UBICACIÓN MECKEL, VÓLVULO) S/. 272.45

IMÁGENES DE LINFÁTICOS Y GANGLIOS LINFÁTICOS S/. 211.96

IMÁGENES DE MÉDULA ÓSEA S/. 191.78

IMÁGENES DEL BAZO SOLAMENTE S/. 201.87

IMÁGENES DEL PARATIROIDES- GAMMAGRAFÍA DE PARATIROIDES CON SESTAMI8I- TEC99M S/. 222.04

IMÁGENES DEL SISTEMA DE CONDUCTOS H EPATO BILIAR ES INCLUYENDO LA VESÍCULA BILIAR S/. 252.29

INFUSIÓN 0 INSTILACIÓN DE SOLUCIÓN DE RADIOELEMENTO {*) S/. 15.24

INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN 0 ANTÍCOAGULANTES; PROTEÍNA C, ACTIVIDAD S/. 6.27

INMUNOELECTROFORESIS DE SUERO S/. 15.83

INMUNOELECTROFORESIS Y CONCENTRACIÓN DE OTROS LÍQUIDOS {ORINA, LCR} S/. 15.83

INMUNOENSAYO CUANTITATIVO PARA OTROS ANTÍGENOS S/. 26.09

INMUNOFLUORESCENCIA VSR S/. 16.04

INMUNOFUACIÓN S/. 43.44

INMUNOHISTOQUÍMICA POR MARCADOR 30,70

INMUNÜEN5AYO PARA ANTICUERPOS DE AGENTES INFECCIOSOS S/. 15.60

INSULINA S/. 10.98

INTERPRETACIÓN DEL EXTENDIDO DE MÉDULA ÓSEA SOLAMENTE S/. 1.92

JUNTA MÉDICA DEL O LOS MÉDICOS TRATANTES CON EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE
PROFESIONALES DE LA SALUD, (PARTICIPACIÓN DE MÉDICOS) SIN LA PRESENCIA DEL PACIENTE S/. 3.56
Y/O FAMILIA. LA REUNIÓN TENDRÁ UNA DURACIÓN DE 30 MINUTOS O MÁS
LACTATO (ÁCIDO LÁCTICO) S/. 6.19
LACTATO DESHIDROGENASA (LD), (LDH); ISOENZ1MAS, SEPARACIÓN Y DETERMINACIÓN
CUANTITATIVA S/. 5.40

LACTATO DESHIDROGENASA (LDH) S/. 3.96

LACTOSA EN ORINA; CUANTITATIVA S/. 9.33

LARINGOGRAFÍA CONTRASTADA (*) S/. 45.89

LDL COLESTEROL S/. 12.18

LH S/. 12.44

LINFANGIOGRAFÍA UNILATERAL DE EXTREMIDAD {*) S/. 80.27

LINFOCITOS T, RECUENTO ABSOLUTO DE CD4 S/. 15.85

LINFOCITOS T, RECUENTO TOTAL S/. 15.85

LIPASA S/. 5.99

MAGNESIO S/. 6.19

MAMOGRAFÍA BIUTERAL (4 PUCAS) S/. 42.18

MAMOGRAFÍA DE TAMIZAJE S/. 38.41

MAMOGRAFÍA UNIUTERAL (2 PUCAS) S/. 28.15

MANOMETRÍA ANORRECTAL S/. 8.05

MASOTERAPIA S/. 8.17

MEDICIÓN DE ALBÚMINA SÉRICA S/. 3.67

MEDICIÓN DE FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA S/. 7.16

MEDICIÓN DE FRAGILIDAD OSMÓTICA DE ERITROCITOS SIN INCUBACIÓN S/. 5.71

MEDICIÓN DE PRODUCTO DE DEGRADACIÓN DE FIBRINÓGENO (PDF) POR AGLUTINACIÓN EN
PLACA S/. 6.29

MEDICIÓN DEL ANTÍGENO ASOCIADO AL FACTOR VIII S/. 5.71

MEDICIÓN DEL BUCLE DE FLUJO-VOLUMEN RESPIRATORIO S/. 16.65

METALES PESADOS (ARSÉNICO, BARIO, BERILIO, BISMUTO, ANTIMONIO, MERCURIO) S/. 9.22

MICROAL8UMINURIA CUANTITATIVA EN ORINA S/. 13.01

MICROSCOPÍA BINOCULAR (PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO SEPARADO) S/. 54.12

MICROSCOPÍA ESPECULAR S/. 54.12

MIELOCULTIVO S/. 11.36

MÍELOGRAFIA COLUMNA TORACICA SIN CONTRASTE S/. 22.63

MIELOGRAFÍA DE CANAL ESPINAL COMPLETO, SUPERVISIÓN E INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICAS
(*) S/. 45.89

MIOGLOBINA S/. 14.90

MONITOREO DE PH ESOFÁGICO S/. 17.38

MOTIL!DAD ESOFÁGICA S/. 252.29

NITRÓGENO URÉÍCO, EN ORINA 6,36

OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE HUESOS Y/O ARTICULACIONES LIMITADAS A UNA ZONA S/. 222.04
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE METÁSTASIS DE CARCINOMA DE TIROIDES EN TODO EL CUERPO -
RASTREO DE TEJIDO TIROIDEO A CUERPO ENTERO CON TALIO 201 S/. 211.96

OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE MUCOSA GÁSTRICA S/. 222.04

OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE PÉRDIDA GASTROINTESTINAL AGUDA DE SANGRE S/. 252.29
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE PERFUSIÓN PULMONAR CON PARTÍCULAS Y DE VENTILACIÓN CON
AEROSOL- GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE PERFUSIÓN/VENTILAC1ÓN Y FLEBOGRAFÍA S/. 242.21
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE TROMBOSIS VENOSA MEDIANTE VENOGRAMA BILATERAL -
FLEBOGRAFÍA ISOTÓPICA DE MIEMBROS INFERIORES S/. 222.04

OBTENCIÓN DE IMÁGENES DEL HÍGADO POR 5PECT S/. 211.96

OBTENCIÓN DE IMÁGENES HEPÁTICAS ESTÁTICAS S/. 201.87

OBTENCIÓN DE IMÁGENES HEPÁTICAS Y DE BAZO ESTÁTICAS S/. 222.04

OBTENCIÓN DE IMÁGENES MÚLTIPLES SOBRE VENTILACIÓN PULMONAR CON AEROSOL-
GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE VENTILACIÓN S/. 222.04

OBTENCIÓN DE IMÁGENES Y FLUJO VASCULAR DE TESTÍCULOS- PERFUSIÓN TESTICUUR S/. 191.78

OBTENCIÓN, PROCESADO Y ALMACENAMIENTO DE SANGRE 0 COMPONENTE AUTÓLOGO S/. 15.73

OCULOELECTROMIOGRAFÍA DE AGUJA, UNO O VARIOS MÚSCULOS EXTRA OCULARES, EN UNO O
AMBOS OJOS, CON INTERPRETACIÓN E INFORME S/. 75.98

OFTALMODINAMOMETRÍA S/. 5.60

OFTALMOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA S/. 8.12

OFTALMOSCOPIA INDIRECTA CON DIBUJO RETINAL (P. EJ., POR DESPRENDIMIENTO DE LA
RETINA, MELANOMA) S/. 21.83

OPIÁCEOS (P. EJ„ MORFINA, MEPERIDINA) 8,91

OROGRAFÍA EXCRETORIA {*} (4 PLACAS) S/. 37.66

OROGRAFÍA, INFUSIÓN POR GOTEO Y/O EN BOLO (*) (4 PLACAS) S/. 37.66

OSMOIAUDAD; ORINA S/. 2.46

OSMOLALIDAD; SANGRE S/. 2.21

OTRO INMUNOENSAYO (DOSAJE DE ENOLASA ESPECÍFICA) S/. 6.19

OVULACIÓN, PRUEBAS DE, POR MÉTODOS DE COMPARACIÓN VISUAL DE COLOR, PARA LA
HORMONA LUTEINIZANTE HUMANA S/. 6.80
OXIMETRÍA NO INVASIVA DE LA OREJA O DE PULSO PARA DETERMINAR SATURACIÓN DE
OXÍGENO; UNA SOLA DETERMINACIÓN S/. 2.55

PARASITOLÓGICO - SEDIMENTACIÓN EN COPA S/. 2.66

PARATOHORMONA (PTH) S/. 13.60

PATOLOGIA: PIEZA OPERATORIA GRANDE S/. 88.29

PATOLOGIA: PIEZA OPERATORIA MEDIANA S/. 59.19

PATOLOGIA: PIEZA OPERATORIA PEQUEÑA S/. 29.61

PELVIMETRÍA, CON 0 SIN UBICACIÓN PLACENTARIA (*) (3 PLACAS) S/. 37.66

PERFIL BIOFÍS1CO FETAL S/. 18.56

PERFIL BIOFÍSICO FETAL SIN TEST NO ESTRESANTE S/. 17.04

PERFIL CARDÍACO: CPK, CPK-MB, DHL, TGO S/. 12.31

PERFIL DE COAGULACIÓN BÁSICO S/. 15.69

PERFIL DE DONANTE DE SANGRE (GRUPO SANGUÍNEO, HEMATOCRITO, VIH MI, HBSAG, VHC,
SÍFILIS, CHAGAS, HTLV MI Y ANT1CORE H8) S/. 16.64

PERFIL DE INGRESO INMUNOLOGÍA S/. 15.60

PERFIL DE NEONATO (HEMATOCRITO, GLUCOSA, GRUPO SANGUÍNEO Y RH, TSH) S/. 21.80

PERFIL HEPÁTICO S/. 13.90

PERFIL LIPÍDICO S/. 13.46

PERFIL PRENATAL: HEMOGRAMA DE TERCERA GENERACIÓN, GRUPO SANGUÍNEO, GLUCOSA,
VDRL, HIV, EXAMEN DE ORINA, RUBÉOLA S/. 24.10
PERFIL PREOPERATORIO: HEMOGRAMA DE TERCERA GENERACIÓN, GRUPO SANGUÍNEO,
FACTOR RH, TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA, TIEMPO DE PROTROM8INA, GLUCOSA, HIV, S/. 22.79
VDRL, EXAMEN COMPLETO DE ORINA
PERFIL REUMATOIDEO S/. 9.85

PERFUSION CEREBRAL S/. 290.18

PERFUSIÓN MIOCÁRDIACA CON MI8I-TEC99M REPOSO Y TOMOGRAFÍA (SPECT) S/. 242.21

PERITONEOGRAMA (*) S/. 46.34

PH EN LÍQUIDO CORPORAL, EXCEPTO SANGRE {PH VAGINAL, TEST DE NÍTRAZFNA) S/. 6.19

PICTOGRAFIA ANTEROGRADA S/. 10.36

PIRUVATO QUINASA (PK) S/. 7.75

PORFIRINAS EN ORINA; CUALITATIVAS S/. 6.19

PORFIRINAS FECALES; CUANTITATIVAS S/. 6.80

PORFOBIL1NÓGENO EN ORINA; CUALITATIVO S/. 4.90

PORTOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA CON EVALUACIÓN HEMODINÁMICA {*} S/. 91.30

POTASIO SÉRICO S/. 6.03

POTASIO; EN ORINA S/. 4.62

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS COMPLETOS PARA LA AUDIOMETRÍA DE RESPUESTAS
EVOCADAS Y/O PRUEBAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL S/. 7.24
POTENCIALES EVOCADOS SOMATO SENSORIALES DE LATENCIA CORTA, ESTIMULACIÓN DE
CUALQUIERA/TODOS LOS NERVIOS PERIFÉRICOS O UBICACIONES CUTÁNEAS, REGISTRO DEL S/. 7.07
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL; EN EXTREMIDADES SUPERIORES
PREGNANDIOL S/. 21.19

PROCALC1TONINA S/. 6.19

PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO, 1 O MÁS ÁREAS, CADA 15 MINUTOS; EJERCICIOS
TERAPÉUTICOS PARA DESARROLLAR FUERZA, RESISTENCIA, GAMA DE MOVIMIENTO O S/. 4.16
FLEXIBILIDAD
PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO, 1 O MÁS ÁREAS, CADA 15 MINUTOS; REEDUCACIÓN
NEUROMUSCULAR DEL MOVIMIENTO, EQUILIBRIO, COORDINACIÓN, SENTIDO QUINESTÉSICO, S/. 2.58
POSTURA Y PROPIOCEPCIÓN PARA ACTIVIDADES EN POSICIÓN DE PIE Y/O SENTADO
PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO, 1 O MÁS ÁREAS, CADA 15 MINUTOS; TERAPIA ACUÁTICA CON
EJERCICIOS TERAPÉUTICOS S/. 2.66

PROGESTERONA S/. 21.19

PROIACTINA S/. 21.19

PROTE1NURIA DE 24 HORAS 8,23

PROTEÍNA C S/. 5.71

PROTEÍNA C REACTIVA S/. 8.38

PROTEÍNA C-REACTIVA DE ALTA SENSIBILIDAD S/. 17.64

PROTEÍNA GLUCOSILADA S/. 43.73

PROTEÍNA S S/. 5.71

PROTEÍNAS EN OTROS FLUIDOS CORPORALES S/. 6.19

PROTEÍNAS TOTALES S/. 3.58

PROTEÍNAS; FRACCIONAMIENTO V DETERMINACIÓN CUANTITATIVA POR ELECTROFQRESIS S/. 9.50

PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA) S/. 13.01

PRUEBA ¡NTRADÉRMICA PARA TBC (PPD) S/. 4.17

PRUEBA CUTÁNEA PARA ANTÍGENO ESPECÍFICO S/. 16.29

PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL S/. 3.75

PRUEBA DE ANTICUERPO PARA VIRUS NO ESPECIFICADO (EJ. ELISA FIEBRE AMARILLA, S/. 15.60

PRUEBA DE BRONCOPROVOCACIÓN S/. 22.67

PRUEBA DE COMPATIBILIDAD PARA CADA UNIDAD; TÉCNICA DE ANTIGLOBULINA S/. 16.64

PRUEBA DE CONFIRMACIÓN DE ANTICUERPOS PARA TREPONEMA PALUDUM S/. 17.27

PRUEBA DE DESCARGA CON PERCLORATO S/. 211.96

PRUEBA DE ESFUERZO ("STRESS") CARDIOVASCULAR MÁXIMO O SUBMÁXIMO EN BANDA
RODANTE O EN BICICLETA, CONTROL ELECTROCARDIOGRÁFICO CONTINUO, Y/O ESTÍMULO S/. 7.30
FARMACOLÓGICO; CON PULMONAR;
PRUEBA DE ESFUERZO SUPERVISIÓN MÉDICA,
SIMPLE CON INTERPRETACIÓN
(EJEMPLO: E INFORME
PRUEBA DE CAMINATA DE 6 MINUTOS,
PRUEBA DE EJERCICIO PROLONGADO PARA BRONCOESPASMO CON ESPIROMETRÍA Y S/. 4.22
OXIMETRÍA PREVIA Y POSTERIOR)
PRUEBA DE ESTÍMULO CON TSH - GAMMAGRÁFICA S/. 211.96

PRUEBA DE ESTÍMULO CON TSH CAPTACIÓN S/. 211.96

PRUEBA DE INHIBICIÓN CON T3 CAPTACIÓN S/. 211.96

PRUEBA DE MURAMIDASA S/. 8.83

PRUEBA DE PARCHE O DE APLICACIÓN(ES), ESPECIFICAR EL NÚMERO DE PRUEBAS S/. 2.53

PRUEBA DE PERFUSIÓN ÁCIDA PARA ESOFAGITIS (BERNSTEIN) S/. 15.72

PRUEBA DE SENSIBILIDAD S/. 8.64

PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE MUCOSA CONJUNTIVAL S/. 3.82

PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE MUCOSA NASAL S/. 2.53

PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR) S/. 4.34

PRUEBA DE SOBRECARGA DE GLUCOSA S/. 5.53

PRUEBA DE SUPRESIÓN CON T3 GAMMAGRÁFICA S/. 211.96

PRUEBA ESPECÍFICA DE TREPONEMA PALUDUM (EJ FTA) S/. 15.60

PRUEBA SE SUSCEPTIBILIDAD DE M. TUBERCULOSIS S/. 11.01

PRUEBAS CRUZADAS S/. 15.19

PRUEBAS CUTÁNEAS (RASGUÑO, PUNCIÓN, PINCHAZO) CON EXTRACTOS ALERGÉNICOS,
REACCIÓN DE TIPO INMEDIATA (TIPO 1), INCLUYE LA INTERPRETACIÓN Y REPORTE POR UN S/. 3.82
MÉDICO, ESPECIFICAR EL NÚMERO DE PRUEBAS
PRUEBAS DE DESARROLLO LIMITADAS S/. 1.86

PRUEBAS DE DESARROLLO PROLONGADO S/. 3.39

PRUEBAS
PRUEBAS DEL SISTEMA NERVIOSO
NEUROPSICOLÓGICAS (P.CENTRAL MEDIANTE
EJ. BATERÍA POTENCIALESHALSTEAD-REITAN,
NEUROSICOLÓGICA EVOCADOS VISUALES
(VEP), TABLERO CUADRICULADO O DESTELLO S/. 9.03
ESCALAS DE MEMORIA DE WESCHLER Y PRUEBA DE ORDENAMIENTO DE CARTAS DE
WISCONSIN); POR HORA DEL PSICÓLOGO O DEL MÉDICO, TANTO EN CONTACTO CARA A CARA
CON EL PACIENTE PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LAS PRUEBAS AL PACIENTE, COMO POR EL S/. 5.14
TIEMPO INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA Y DE PREPARACIÓN DE
PRUEBAS PSICOLÓGICAS
REPORTE S/. 3.15

PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL S/. 13.01

PSICOTERAPIA DE GRUPO (REALIZADO POR MEDICO) S/. 11.39

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL, DE SOPORTE, PSICODINÁMICA O PSICOEDUCATIVA O DE AFRONTE
COGNITIVO CONDUCTUAL DE 45-60 MINUTOS DE DURACIÓN, CARA A CARA REALIZADO POR S/. 10.81
PSICÓLOGO
PSICOTERAPIA INTERACTIVA DE GRUPO S/. 8.34

QUIMIOTERAPIA ARTERIAL SELECTIVA S/. 15.61

RADIOABLACIÓN FUNCIONAL TIROIDEA CON 1-131 S/. 211.96

RADIOANGIOGRAFÍA CEREBRAL S/. 222.04

RADIOANGIOGRAFÍA CON GAMMAGRAFÍA CEREBRAL ESTÁTICA PLANAR S/. 242.21

RADIOANGIOGRAFÍA CON GAMMAGRAFÍA PLANAR Y TOMOGRÁFICA S/. 242.21

RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO; CUATRO PLACAS S/. 38.14

RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO; MENOS DE CUATRO PLACAS S/. 27.92

RADIOGRAFÍA DE DECÚBITO LATERAL CON RAYO HORIZONTAL S/. 16.60

RADIOGRAFÍA DE FÉMUR, DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 22.34

RADIOGRAFÍA DE TIBIA Y PERONÉ, DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 22.34

RADIOGRAFÍA DENTAL PANORÁMICA S/. 16.60

RADIOLÓGICO DE PELVIS, MÍNIMO 4 INCIDENCIAS {4 PLACAS} S/. 28.52

RADIORRENOGRAMA ISOTÓPICO CON DTPA-TEC99M S/. 222.04

RADTORRENOGRAMA ISOTÓPICO CON MAG3-TEC99M S/. 222.04

RASTREO DE TEJIDO TIROIDEO S/. 252.29

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLI ME RASA (PCR) S/. 24.09

RECUENTO AUTOMATIZADO DE LEUCOCITOS S/. 5.71

RECUENTO CELULAR EN LÍQUIDOS CORPORALES VARIOS {EXCEPTO SANGRE) S/. 2.75

RECUENTO CELULAR EN LÍQUIDOS CORPORALES, CON RECUENTO DIFERENCIAL (EJ SECRECIÓN
CERVICAL) S/. 12.54

RECUENTO DE PLAQUETAS S/. 2.47

RECUENTO DE RETICULOC1TOS S/. 5.71

RECUENTO MANUAL DE CONSTANTES EXTERNO

REGISTRO ELECTROCARDIOGRÁFICO CORPUSCULARES
HASTA 48POR SEPARADO
HORAS MEDIANTE REGISTRO Y S/. 2.53
ALMACENAMIENTO CONTINUO; INCLUYE REGISTRO, ANÁLISIS DEL REGISTRO CON REPORTE,
REVISIÓN E INTERPRETACIÓN POR MÉDICO U OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD S/. 8.20
CALIFICADO/REGISTRO ELECTROCARDIOGRÁFICO EXTERNO (MONITOREO HOLTER) DE 24
HORAS
RENINA S/. 12.72

RESERVA ALCALINA S/. 7.92

RETRACCIÓN DE COÁGULO S/. 6.27

REUNIÓN DEL O LOS MÉDICOS TRATANTES CON EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE
PROFESIONALES DE LA SALUD (PARTICIPACIÓN DE PROFESIONAL NO MÉDICO DE LA SALUD),
FRENTE A FRENTE CON EL PACIENTE Y/O FAMILIA. LA REUNIÓN TENDRÁ UNA DURACIÓN DE 30 S/. 5.68
MINUTOS O MÁS
RIESGO QUIRÚRGICO S/. 6.60

RM ABDOMEN INFERIOR CON CONTRASTE S/. 318.68

RM ABDOMEN INFERIOR SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM ABDOMEN SUPERIOR CON CONTRASTE S/. 318.68

RM ABDOMEN SUPERIOR SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM ANGIOGRAF1A CEREBRAL CON TIEMPO VUELO {SIN CONTRASTE} S/. 349.70

RM ANGIOGRAFIA CAROTIDAS S/. 484.11

RM ANGIOGRAFIA CEREBRAL CON CONTRASTE S/. 484.11

RM ANGIOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL S/. 484.11

RM ANGIOGRAFIA DE AORTA TORAXICA S/. 484.11

RM ANGIOGRAFIA DE VASOS TORAXICOS PULMONARES S/. 484.11

RM ANGIOGRAFIA MIEMBROS INFERIORES S/. 513.42

RM ANGIOGRAFIA MIEMBROS SUPERIORES S/. 513.42

RM ANGIOGRAFIA RENAL S/. 484.11

RM ANGIOGRAFIA VENOGRAFIA S/. 513.42

RM ANTEBRAZO CON CONTRASTE S/. 318.68

RM ANTEBRAZO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR CON CONTRASTE S/. 318.68

RM ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM BIOPSIA DE MAMA GUIADA POR RESONANCIA S/. 274.27

RM BRAZO CON CONTRASTE S/. 318.68

RM BRAZO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM CADERAS CON CONTRASTE S/. 318.68

RM CADERAS SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM CEREBRO CON CONTRASTE S/. 318.68

RM CEREBRO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM CODO CON CONTRASTE S/. 318.68

RM CODO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM COLANGIORESONANC1A SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM COLANGIORESÜNANC1A CON CONTRASTE 318,68

RM COLUMNA ARTICULACION SACROIUACA CON CONTRASTE S/. 318.68

RM COLUMNA ARTICULACION SACROIUACA SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM COLUMNA CERVICAL CON CONTRASTE S/. 318.68

RM COLUMNA CERVICAL SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM COLUMNA DORSAL CON CONTRASTE S/. 318.68

RM COLUMNA DORSAL SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM COLUMNA LUMBO- SACRO CON CONTRASTE S/. 318.68

RM COLUMNA LUMBO- SACRO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM CORAZON FUNCIONAL CON CONTRASTE S/. 393.07

RM CORAZON MORFOLOGICO CON CONTRASTE S/. 393.07

RM CORAZON MORFOLOGICO SIN CONTRASTE S/. 393.26

RM CORONARIAS S/. 414.51

RM CUELLO CON CONTRASTE 318-68

RM CUELLO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM ENTEROGRAFIA CON CONTRASTE S/. 318.68

RM HIPOFISIS CON CONTRASTE 318,68

RM HIPOFISIS SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM HOMBRO CON CONTRASTE S/. 318.68

RM HOMBRO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM MACIZO FACIAL CON CONTRASTE S/. 318.68

RM MACIZO FACIAL STN CONTRASTE S/. 274.27

RM MAMA CON CONTRASTE S/. 318.68

RM MANO CON CONTRASTE S/. 318.68

RM MANO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM MAREO DE VELOCIDAD DE FLUJO DE GRANDES ARTERIAS S/. 274.27

RM MEDIASTINO CON CONTRASTE S/. 318.68

RM MEDIASTINO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM MUÑECA CON CONTRASTE S/. 318.68

RM MUÑECA SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM MUSLO CON CONTRASTE 318,68

RM MUSLO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM OÍDO CON CONTRASTE S/. 318.68

RM OIDO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM ORBITA CON CONTRASTE S/. 318.68

RM ORBITA SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM PARED TORAXICA CON CONTRASTE S/. 318.68

RM PARED TORAXICA SIN CONTRASTE 274,27

RM PIE CON CONTRASTE S/. 318.68

RM PIE SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM PIERNA CON CONTRASTE S/. 318.68

RM PIERNA SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM PLEXO BRAQUEAL CON CONTRASTE 318,68

RM PLEXO BRAQUEAL SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM RODILLA CON CONTRASTE S/. 318.68

RM RODILLA SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM TOBILLO CON CONTRASTE S/. 318.68

RM TOBILLO SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM URORESONANCIA CON CONTRASTE 318,68

RM URORESONANCIA SIN CONTRASTE S/. 274.27

SANGRE OCULTA EN HECES, 1-3 DETERMINACIONES S/. 3.15

SATURACIÓN DE TRANSFERRINA S/. 12.52

SCREENING PARA DROGAS S/. 6.60

SEMEN - ESPERMATOGRAMA S/. 7.51

SEROLOGÍA PARA CHLAMYDIA S/. 22.85

SERVICIO O PROCEDIMIENTO DE MEDICINA FÍSICA/REHABILITACIÓN NO LISTADO S/. 4.16

SESIÓN DE PSICOTERAPIA DE FAMILIA (REALIZADO POR EL PSICÓLOGO) S/. 11.39

SESIÓN DE PSICOTERAPIA DE FAMILIA (SIN EL PACIENTE PRESENTE) REALIZADO POR MÉDICO S/. 8.22

SESIÓN DE PSICOTERAPIA DE GRUPO QUE INCLUYE MÚLTIPLES GRUPOS FAMILIARES S/. 11.40

SESIÓN: PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO (QUINESIOTERAPIA) + AGENTES FÍSICOS S/. 2.58

SIALOGRAFÍA {3 PLACAS) {*) S/. 45.89

SODIO SÉRICO S/. 4.89

SODIO; ORINA S/. 5.23

SOMATOMEDINA S/. 19.38

SURVEY ÓSEO S/. 33.15

SUSTANCIAS REDUCTORAS S/. 6.80

TAMIZAJE NEONATAL: (HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO, H1PERPLASIA SUPRARRENAL,
FENILCETONURIA, FIBROS1S QUÍSTICA) S/. 15.81

TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL S/. 4.16

TELETERAPIA (TELECOBALTOTERAPIA) SESIÓN S/. 6.00

TEM ABDOMEN INFERIOR CON CONTRASTE S/. 268.74

TEM ABDOMEN INFERIOR SIN CONTRASTE S/. 156.65

TEM ABDOMEN SUPERIOR CON CONTRASTE S/. 268.74

TEM ABDOMEN SUPERIOR SIN CONTRASTE S/. 156.65

TÉM CEREBRO CON CONTRASTE S/. 253.74

TEM CEREBRO SIN CONTRASTE 156,57

TEM CODO CON CONTRASTE S/. 308.02

TEM CODO SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM COLUMNA CERVICAL CON CONTRASTE S/. 320.02

TEM COLUMNA CERVICAL SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM COLUMNA DORSAL CON CONTRASTE S/. 308.05

TEM COLUMNA DORSAL SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM COLUMNA LUMBO-SACRA CON CONTRASTE S/. 308.05

TEM COLUMNA LUMBO-SACRA SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM COLUMNA SACRO-COXIS SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM CUELLO CON CONTRASTE S/. 263.06

TEM CUELLO SIN CONTRASTE S/. 165.93

TEM DE ABDOMEN COMPLETO CON CONTRASTE S/. 275.03

TEM DE ABDOMEN COMPLETO SIN CONTRASTE S/. 162.94

TEM DE ANTEBRAZO CON CONTRASTE S/. 308.05

TEM DE ANTEBRAZO SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM DE BRAZO CON CONTRASTE S/. 308.05

TEM DE BRAZO SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM DE FOSA POSTERIOR SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 156.61

TEM DE MUSLO CON CONTRASTE S/. 308.05

TEM DE MUSLO SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM DE PIERNA CON CONTRASTE S/. 308.05

TEM DE PIERNA SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM DE SILLA TURCA CON MATERIAL DE CONTRASTE 269,46

TEM DE SILLA TURCA SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 156.61

TEM HOMBRO CON CONTRASTE S/. 298.63

TEM HOMBRO SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM MACIZO FACIAL CON CONTRASTE S/. 308.02

TEM MACIZO FACIAL SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM MANO CON CONTRASTE S/. 308.02

TEM MANO SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM MUÑECA CON CONTRASTE S/. 308.02

TEM MUÑECA SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM OIDO EXTERNO, MEDIO 0 INTERNO CON CONTRASTE 278,00

TEM OIDO EXTERNO, MEDIO 0 INTERNO SIN CONTRASTE S/. 156.52

TEM ORBITA CON CONTRASTE S/. 269.46

TEM ORBITA SIN CONTRASTE S/. 156.61

TEM PELVIS OSEA SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM PIE CON CONTRASTE 313-59

TEM PIE SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL EN GENERAL S/. 127.76

TEM RODILLA CON CONTRASTE S/. 308.02

TEM RODILLA SIN CONTRASTE S/. 166.03

TEM SENOS PARANASALES CON CONTRASTE S/. 298.60

TEM SENOS PARANASALES SIN CONTRASTE S/. 171.48

TEM TOBILLO CON CONTRASTE S/. 308.05

TEM TOBILLO SIN CONTRASTE S/. 166.91

TEM TORAX CON CONTRASTE S/. 268.61

TEM TORAX SIN CONTRASTE S/. 156.56

TERAPIA CON RADIONUCLEIDOS S/. 222.04

TERAPIA DE APRENDIZAJE S/. 8.62

TERAPIA DE ATIPIAS DIFERENCIADAS CON 1-131 S/. 211.96

TERAPIA DE HIPERFUNCIÓN CON 1-131 S/. 191.78

TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA; EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN INICIAL, INDIVIDUAL, CON EL
PACIENTE CARA A CARA, CADA 15 MINUTOS S/. 5.07

TERAPIA DE PAREJA (PSICÓLOGO) S/. 8.33

TERAPIA DE PAREJA (PSIQUIATRA) S/. 8.15

TERAPIA DE RELAJACIÓN S/. 8.39

TERAPIA ELECTROCONVUISIVA (INCLUYE EL MONITOREO NECESARIO) S/. 22.52

TEST DE ADDIS S.71

TEST DE CAPTOPRIL *DOS RADIORRENOGRAMAS S/. 232.12

TEST DE CLEMENTS LECITINA-ESFINGOMIELINA, S/. 6.19

TEST DE COOMBS DIRECTO, CADA ANTISUERO S/. 5.71

TEST DE COOMBS INDIRECTO, CADA GLÓBULO ROJO REACTIVO S/. 5.71

TEST DE COOMBS INDIRECTO, CADA TÍTULO DE ANTICUERPOS S/. 5.71

TEST DE EMBARAZO EN ORINA S/. 6.46

TEST DE FERN {HOJA DE HELECHO) S/. 12.54

TEST DE FUROSEMIDA <LASIX> *DO$ RADIGRRENOGRAMAS S/. 222.04

TEST DE GRAHAM 1,89

TEST DE KLEIHAUER-BETKE S/. 5.71

TEST DE SECRECIÓN GÁSTRICA CON INYECCIÓN DE ESTIMULANTE (HISTAMINA, INSULINA,
CALCIO Y SECRETINA) S/. 17.38

TEST DE UÑETA S/. 12.54

TEST ESTRESANTE FETAL POR CONTRACCIÓN S/. 6.59

TEST NO ESTRESANTE FETAL. NST S/. 2.88

TESTOSTERONA S/. 20.28

TESTOSTERONA; TOTAL S/. 20.28

TETRAHYDROCANNABINOL THC (MARIJUANA) S/. 9.78

TGO TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA S/. 4.49

TGP TRANSAMINASA GLUTÁMICO PFRÚVICA 4,49

TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA S/. 2.23

TIEMPO DE PROTROMBINA S/. 6.58

TIEMPO DE TROM8INA PLASMÁTICA S/. 6.23

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLAST!NA S/. 6.48

TIMPANOMETRÍA (PRUEBA DE IMPEDANCIA) S/. 5.60

TINCIÓN ESPECIAL COMPLEJA PARA HUEVOS Y PARÁSITOS S/. 8.99

TINCIÓN FLUORESCENTE 0 ACIDO RESISTENTE (P. EJ. BK) S/. 8.99

TIPIFICACIÓN COMPLETA FENOTIPO RH 7,66

TIRA REACTIVA PARA BACTERIURIA S/. 6.46

TIROGLOBUUNA S/. 22.22

TIROSINA (T4) S/. 12.48

TIROXINA; TOTAL S/. 12.48

TIROXINA; UBRE S/. 11.18

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ABDOMEN SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE CEREBRO; SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ÓRBITA, SILLA TURCA 0 FOSA POSTERIOR, U OÍDO
EXTERNO, MEDIO 0 INTERNO SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE PELVIS; SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE TÓRAX; SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ZONA MÁX1LOFACIAL SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA, COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL; SIN MATERIAL DE
CONTRASTE S/. 160.00

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA, EXTREMIDAD SUPERIOR; SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA, TEJIDO BLANDO DEL CUELLO; SIN MATERIAL DE
CONTRASTE S/. 160.00

TOMOGRAFÍA CEREBRAL CON TALIO - 201 S/. 222.04

TOMOGRAFIA LINEAL (4) S/. 12.94

TOMOGRAFÍA NUCLEAR DE CEREBRO CON DTPA/GHCA S/. 222.04

TOMQGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE MIEMBRO INFERIOR SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00

TONOGRAFÍA CON PROVOCACIÓN POR AGUA S/. 30.36

TONOMETRÍA SERIADA (PROCEDIMIENTO SEPARADO) CON MÚLTIPLES MEDIDAS DE LA PRESIÓN
INTRAOCULAR EN UN MISMO DÍA, DURANTE UN PERIODO EXTENDIDO DE TIEMPO, CON
INTERPRETACIÓN E INFORME, EL MISMO DÍA (EJEMPLO: CURVA DIURNA O TRATAMIENTO MÉDICO S/. 11.12
DE ELEVACIÓN
TOPOGRAFÍA AGUDA DE
CORNEAL PRESIÓN INTRAOCULAR)
COMPUTARIZADA, UNILATERAL O BILATERAL, CON INTERPRETACIÓN E
INFORME S/. 30.36

TORCH)

TR1YODOTIRON1NA (T3) S/. 15.28

TRACTOGRAFIA S/. 328.52

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DEL HABLA, LENGUAJE, VOZ, COMUNICACIÓN Y/O
PROCESAMIENTO AUDITIVO; INDIVIDUAL S/. 9.85

TRATAMIENTO ELECTROPLEXIA SIN SEDACIÓN S/. 9.30

TRATAMIENTO ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEANA S/. 4.41

TRIGLICÉRIDOS S/. 6.19

TRIYODOTIRONINA T3; UBRE S/. 18.28

TROMBOVENOGRAFÍA PROFUNDA S/. 222.04

TROPON1NA S/. 6.19

ULTRASONIDO DE CADERAS DE UCTANTE S/. 17.04

ULTRASONIDO DE TEJIDOS BLANDOS DE CABEZA Y CUELLO S/. 17.04

ULTRASONIDO DE TÓRAX S/. 15.52

ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVIDO Y EVALUACIÓN FETAL DETALUDA S/. 17.04

ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVIDO, POSTERIOR AL 1ER TRIMESTRE S/. 17.04

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR (*) S/. 87.44

ULTRASONIDO OFTÁLMICO DIAGNÓSTICO CON RASTREO B DE CONTACTO S/. 22.96

ULTRASONIDO OFTÁLMICO, DIAGNÓSTICO; PAQU1METRÍA CORNEAL, (DETERMINACIÓN DEL
ESPESOR CORNEAL) UNIUTERAL 0 8IUTERAL S/. 41.32

ULTRASONIDO OFTÁLMICO, ECOGRAFÍA, DIAGNÓSTICO. S/. 22.96

ULTRASONIDO PÉLVICO (NO OBSTÉTRICO) S/. 15.52

ULTRASONIDO PROSTÁTICO TRANSRECTAL S/. 15.52

UNFOCITOS T, RECUENTO ABSOLUTO DE CD4 Y CD8 S/. 19.51

UPOPROTEÍNAS EN SANGRE; SEPARACIÓN Y DETERMINACIÓN CUANTITATIVA POR
ELECTROFORESIS S/. 9.91

UREA S/. 4.03

URETROC1STOGRAFÍA RETRÓGRADA {*) (2 PLACAS) S/. 37.66

UROBIL1NÓGENO EN HECES, CUANTITATIVO S/. 6.19

UROBIUNÓGENO EN ORINA; CUALITATIVO S/. 6.19

UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS S/. 11.36

UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA S/. 11.87

UROGRAFÍA ANTERÓGRADA (*) S/. 37.66

UROGRAFÍA RETRÓGRADA {*} S/. 37.66

UROTOMOGRAF1A (UROTEM) CON CONTRASTE S/. 422.20

UROTOMOGRAFIA (UROTEM) SIN CONTRASTE S/. 207.82

VANILÍLMANDÉUCO, ÁCIDO (VMA), EN ORINA S/. 12.89

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR S/. 2.65

VENOGRAFFA RENAL UNILATERAL SELECTIVA (*} S/. 91.30

VENOGRAFÍA SERIADA DE LA CAVA INFERIOR (*} {3 PLACAS) S/. 91.30

VENOGRAFÍA SERIADA DE LA CAVA SUPERIOR {*) {3 PLACAS) S/. 91.30

VENOGRAFÍA UNILATERAL DE EXTREMIDAD {*) S/. 75.04

VENTRICULOGRAFÍA EN REPOSO Y CON APLICACIÓN FARMACOLÓGICA S/. 222.04

VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA EN REPOSO S/. 222.04

VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA EN REPOSO Y ESFUERZO S/. 242.21

VISITA DOMICILIARIA PARA EL INDIVIDUO, LA FAMILIA O CONSEJO MATRIMONIAL S/. 3.60

VISITA DOMICILIARIA PARA LA AYUDA CON ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y DEL CUIDADO
PERSONAL S/. 3.60

VISITA FAMILIAR INTEGRAL S/. 4.80

VISITA MÉDICA DOMICILIARIA S/. 3.60

VLDL COLESTEROL S/. 6.43

VOLUMEN PLASMÁTICO, POR TÉCNICA DE DETERMINACIÓN DE VOLUMEN MEDIANTE DILUCIÓN
DE RADIOFÁRMACO (PROCEDIMIENTO SEPARADO); MUESTRA ÚNICA S/. 191.78

XILOSA, PRUEBA DE ABSORCIÓN, EN SANGRE Y/O EN ORINA S/. 12.10

ATENCION PRENATAL S/. 4.59

CONSULTA AMBULATORIA PARA UN PACIENTE CONTINUADOR NIVEL I S/. 3.60

CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS S/. 3.40

INSPECCION VISUAL ACIDO ACETICO (IVAA) S/. 2.60

CONSULTA A DOMICILIO PARA EL MANEJO Y EVALUACION DE UN PACIENTE CONTIMUADOR DE GRAVEDAD
MODERADA S/. 4.59

TELECONSULTA EN LINEA S/. -

 MARCO NORMATIVO
RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°026-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°026-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS

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CIE 10 Denominacion

Z011 EXAMEN DE OIDOS Y DE LA AUDICION

 Sexo:
Ambos (A);
Hombre (H) Edad Mínima Edad Máxima Condición Materna
Mujer (M)
A 0 DIAS 120 AÑOS NO APLICA
 Listado de medicamentos e insumos que deben emplear “unidades de consumo” en lugar
Tipo Código Descripción
Medicamento 00057 ACIDO ACETICO + SALICILICO ACIDO + TIMOL
Medicamento 00948 AZOSULFAMIDA + PROCAINA
Medicamento 00950 AZOSULFAMIDA + PROCAINA
Medicamento 00952 AZOSULFAMIDA
Medicamento 00955 AZOSULFAMIDA
Medicamento 01022 BENCIDAMINA
Medicamento 01026 BENCIDAMINA
Medicamento 01047 BENZOATO DE BENCILO + BENZOCAINA
Medicamento 01050 BENZOATO DE BENCILO + BENZOCAINA
Medicamento 01052 BENZOATO DE BENCILO
Medicamento 01059 BENZOATO DE BENCILO
Medicamento 01060 BENZOATO DE BENCILO
Medicamento 01061 BENZOATO DE BENCILO
Medicamento 01065 BENZOATO DE BENCILO
Medicamento 01071 BENZOATO DE BENCILO
Medicamento 01278 ACIDO BORICO + CALCIO HIPOCLORITO + SODIO CARBONATO
Medicamento 01746 CETRIMIDA + CLORHEXIDINA + ISOPROPANOL
Medicamento 01749 CETRIMIDA + CLORHEXIDINA + ISOPROPANOL
Medicamento 01753 CETRIMIDA
Medicamento 01756 CETRIMIDA
Medicamento 01757 CETRIMIDA
Medicamento 02157 CLORHEXIDINA
Medicamento 02159 CLORHEXIDINA
Medicamento 02160 CLORHEXIDINA
Medicamento 02165 CLORHEXIDINA
Medicamento 02166 CLORHEXIDINA
Medicamento 02167 CLORHEXIDINA
Medicamento 02168 CLORHEXIDINA
Medicamento 02169 CLORHEXIDINA
Medicamento 02170 CLORHEXIDINA
Medicamento 02171 CLORHEXIDINA
Medicamento 02172 CLORHEXIDINA
Medicamento 02173 CLORHEXIDINA
Medicamento 02174 CLORHEXIDINA
Medicamento 02175 CLORHEXIDINA
Medicamento 02176 CLORHEXIDINA
Medicamento 02177 CLORHEXIDINA
Medicamento 02178 CLORHEXIDINA
Medicamento 02179 CLORHEXIDINA
Medicamento 02180 CLORHEXIDINA
Medicamento 02181 CLORHEXIDINA
Medicamento 02182 CLORHEXIDINA
Medicamento 02183 CLORHEXIDINA
Medicamento 02184 CLORHEXIDINA
Medicamento 02185 CLORHEXIDINA
Medicamento 02187 CLORHEXIDINA GLUCONATO
Medicamento 02189 CLORHEXIDINA
Medicamento 02191 CLORHEXIDINA
Medicamento 02192 CLORHEXIDINA
Medicamento 02194 CLORHEXIDINA
Medicamento 02195 CLORHEXIDINA
Medicamento 02197 CLORHEXIDINA
Medicamento 02198 CLORHEXIDINA
Medicamento 02227 CLORURO DE BENZALCONIO
Medicamento 02232 CLORURO DE BENZALCONIO
Medicamento 02233 CLORURO DE BENZALCONIO
Medicamento 02236 CLORURO DE BENZALCONIO
Medicamento 02237 CLORURO DE BENZALCONIO
Medicamento 02238 CLORURO DE BENZALCONIO
Medicamento 02239 CLORURO DE BENZALCONIO
Medicamento 02240 CLORURO DE BENZALCONIO
Medicamento 02242 CLORURO DE BENZOXONIO
Medicamento 03307 ETANOL + HEXETIDINA
Medicamento 03461 FENOL
Medicamento 03462 FENOL
Medicamento 03463 FENOL
Medicamento 03464 FENOL
Medicamento 03473 FENOTEROL
Medicamento 03474 FENOTEROL
Medicamento 03475 FENOTEROL
Medicamento 03476 FENOTEROL
Medicamento 03770 GLICINA
Medicamento 03771 GLICINA
Medicamento 03805 GLUTARALDEHIDO
Medicamento 03883 HALOTANO
Medicamento 03884 HALOTANO
Medicamento 04162 ISOFLURANO
Medicamento 04405 LIDOCAINA + RETINOL + SULFADIAZINA
Medicamento 04433 LIDOCAINA CLORHIDRATO
Medicamento 04435 LIDOCAINA CLORHIDRATO
Medicamento 04436 LIDOCAINA CLORHIDRATO
Medicamento 04437 LIDOCAINA CLORHIDRATO
Medicamento 04438 LIDOCAINA CLORHIDRATO
Medicamento 04439 LIDOCAINA CLORHIDRATO
Medicamento 04440 LIDOCAINA CLORHIDRATO
Medicamento 04636 MENTOL + METILSALICILATO
Medicamento 05078 NITROFURAL
Medicamento 05085 NITROFURAL
Medicamento 05086 NITROFURAL
Medicamento 05089 NITROFURAL
Medicamento 05090 NITROFURAL
Medicamento 05193 OTROS ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES
Medicamento 05195 OTROS ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES
Medicamento 05385 PERMETRINA
Medicamento 05388 PERMETRINA
Medicamento 05446 PIPERONILO BUTOXIDO + PIRETRINAS
Medicamento 05451 PIPERONILO BUTOXIDO + PIRETRINAS
Medicamento 05625 PROPOFOL
Medicamento 05626 PROPOFOL
Medicamento 05627 PROPOFOL
Medicamento 05629 PROPOFOL
Medicamento 05736 SALBUTAMOL SULFATO
Medicamento 05739 SALBUTAMOL SULFATO
Medicamento 05748 SALBUTAMOL SULFATO
Medicamento 05755 SALICILICO ACIDO + SODIO PROPIONATO
Medicamento 05808 SEVOFLURANO
Medicamento 05809 SEVOFLURANO
Medicamento 05846 SODIO BICARBONATO + SODIO CLORURO
Medicamento 05848 SODIO BICARBONATO + SODIO CLORURO
Medicamento 05849 SODIO BICARBONATO + SODIO CLORURO
Medicamento 05954 SULFADIAZINA DE PLATA
Medicamento 06305 TRICLOCARBAN
Medicamento 06308 TRICLOCARBAN
Medicamento 06309 TRICLOCARBAN
Medicamento 06335 TRICLOSAN
Medicamento 06508 YODO POVIDONA
Medicamento 06512 YODO POVIDONA
Medicamento 06513 YODO POVIDONA
Medicamento 06517 YODO POVIDONA
Medicamento 06525 YODO POVIDONA
Medicamento 06531 YODO POVIDONA
Medicamento 06532 YODO POVIDONA
Medicamento 06533 YODO POVIDONA
Medicamento 06537 YODO POVIDONA
Medicamento 06544 YODO POVIDONA
Medicamento 06549 YODO POVIDONA
Medicamento 06550 YODO POVIDONA
Medicamento 06552 YODO POVIDONA
Medicamento 08006 AGUA DE ALIBOUR
Insumo 10017 ACIDO ACETICO GLACIAL DILUIDO
Insumo 10018 ACIDO ACETICO
Insumo 10221 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 10224 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Medicamento 10228 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 10229 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 10230 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 10231 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 10232 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 10233 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 10235 ALCOHOL ACETONA
Insumo 10236 ALCOHOL ACETONA
Medicamento 10240 ALCOHOL YODADO
Insumo 10244 ALGODON HIDROFILO
Insumo 10245 ALGODON HIDROFILO
Insumo 10247 ALGODON HIDROFILO
Insumo 10249 ALGODON HIDROFILO
Insumo 10266 LIMADURA DE PLATA (USO DENTAL - AMALGAMA)
Insumo 10529 CEMENTO TIPO GROSSMAN
Insumo 10545 CINTA MATRIZ CELULOIDE RECTA
Insumo 10546 CINTA MATRIZ METALICA RECTA
Insumo 10730 CLORHEXIDINA GLUCONATO + CETRIMIDA
Insumo 10732 CLORHEXIDINA GLUCONATO 4 % SOLUCION
Insumo 11004 EUGENOL LIQUIDO
Insumo 11005 EUGENOL LIQUIDO
Insumo 11006 EUGENOL LIQUIDO
Insumo 11007 EUGENOL LIQUIDO
Insumo 11034 FLUOR GEL NEUTRO
Insumo 11047 FORMOCRESOL
Insumo 11048 FORMOCRESOL
Insumo 11049 FORMOCRESOL
Insumo 11050 FORMOCRESOL
Insumo 11255 HIDROXIDO DE CALCIO
Insumo 11256 HIDROXIDO DE CALCIO
Insumo 11259 HIDROXIDO DE CALCIO
Insumo 11338 JABON GERMICIDA LIQUIDO
Insumo 11339 JABON GERMICIDA LIQUIDO
Medicamento 11566 PEROXIDO DE HIDROGENO USP (AGUA OXIGENADA 10 V)
Medicamento 11567 PEROXIDO DE HIDROGENO 10 V
Medicamento 11570 PEROXIDO DE HIDROGENO USP (AGUA OXIGENADA 10 V)
Insumo 11574 PEROXIDO DE HIDROGENO USP (AGUA OXIGENADA 20 V)
Insumo 12510 TINTURA DE YODO
Insumo 12511 TIMEROSAL 0.1%
Medicamento 12839 YODO POVIDONA
Medicamento 12846 YODO POVIDONA
Medicamento 12849 YODO POVIDONA
Insumo 15017 ACRILICO POLVO DE CURADO LENTO TRANSPARENTE
Insumo 15213 LIMADURA DE PLATA (USO DENTAL - AMALGAMA)
Insumo 16019 CLORHEXIDINA GLUCONATO 1.5% + CETRIMIDA 15% SOLUCION
Insumo 16445 FLUOR SOLUCION
Insumo 16792 MERCURIO
Insumo 16987 CLORURO DE BENZALCONIO + ALCOHOL ISOPROPILICO
Insumo 17551 YESO PIEDRA EXTRADURO
Medicamento 17671 SALBUTAMOL SULFATO
Medicamento 18077 YODO POVIDONA
Medicamento 18095 SUPLEMENTO NUTRICIONAL DIETETICO ADN PARA PACIENTE DIABETIC
Insumo 18111 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Medicamento 18142 FENOTEROL
Insumo 18334 ALUMINIO Y POTASIO SULFATO (ALUMBRE DE POTASIO)
Insumo 18335 CINTA REACTIVA PARA PROTEINURIA
Insumo 18409 FLUOR GEL ACIDULADO
Insumo 18501 ACEITE MINERAL
Insumo 18637 CLORHEXIDINA GLUCONATO
Insumo 18647 FLUOR BARNIZ
Insumo 18746 ACIDO SULFOSALICILICO
Insumo 18995 ALGODON HIDROFILO
Insumo 19139 ELASTICO PARA LIGADURA COLADO PRETO
Insumo 19311 CLORHEXIDINA GLUCONATO + ALCOHOL ETILICO
Insumo 19333 CERA DENTAL BASE AMARILLA
Insumo 19334 CERA DENTAL BASE ROSADO
Insumo 19340 SILICONA PESADA (USO DENTAL)
Insumo 19359 PEROXIDO DE HIDROGENO (AGUA OXIGENADA)
Insumo 19383 ACRILICO AUTOCURABLE POLIMERO ROSADO
Insumo 19430 ACRILICO AUTOCURABLE POLIMERO ROSADO
Insumo 19510 ACIDO SULFOSALICILICO
Insumo 19590 CINTA MATRIZ DE POLIESTER USO DENTAL
Insumo 19601 CATALIZADOR PARA SILICONA
Insumo 19602 CERA DENTAL BASE ROSADO
Insumo 19658 INJERTO HETEROLOGO LIOFILIZADO
Medicamento 19723 SALBUTAMOL (COMO SULFATO)
Insumo 19724 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO
Insumo 19725 LANCETA ESTERIL DESCARTABLE
Medicamento 19726 TRICLOSAN
Medicamento 19732 CLORURO DE BENZALCONIO
Insumo 19768 AISLANTE PARA ACRILICO
Insumo 19800 ACRILICO POLVO ROSADO DE CURADO RAPIDO
Medicamento 19814 ALCOHOL ETILICO
Medicamento 19968 CARBON ACTIVADO
Medicamento 19972 ALCOHOL ETILICO
Insumo 19994 LIMADURA DE PLATA
Insumo 19999 JABON GERMICIDA LIQUIDO
Medicamento 20035 CETILPIRIDINIO CLORURO + CLORHEXIDINA DIGLUCONATO
Insumo 20252 ACIDO ORTOFOSFORICO
Medicamento 20301 AGUA BIDESTILADA
Insumo 20311 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 20429 ALCOHOL METILICO (METANOL)
Insumo 20478 FLUOR BARNIZ
Insumo 20479 FLUOR GEL ACIDULADO
Medicamento 20493 CLORHEXIDINA GLUCONATO + CETRIMIDA
Insumo 20528 ESPONJA NEUROQUIRURGICA CON HILO RADIOPACO 1" X 2"
Insumo 20606 AMALGAMA DE PLATA
Insumo 20670 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Medicamento 20845 ACEITE DE RICINO
Medicamento 20846 BENCINA YODADA
Medicamento 20905 NITROFURAL
Insumo 21321 CERA DENTAL BASE ROSADO
Insumo 21323 ACRILICO LIQUIDO DE CURADO RAPIDO X 8 oz
Insumo 21354 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO
Insumo 21357 FILTRO DE MEMBRANA ACETATO DE CELULOSA 0.45 um X 47 mm
Medicamento 21546 LIDOCAINA
Medicamento 21669 VIOLETA DE GENCIANA (CLORURO DE METILROSANILINA)
Medicamento 21730 ALCOHOL YODADO
Medicamento 21731 ALCOHOL YODADO
Medicamento 21735 ALCOHOL YODADO
Medicamento 21768 AGUA DE AZAHAR
Medicamento 21797 OTROS ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES
Insumo 21874 ELECTRODO DESCARTABLE PARA ELECTROSHOCK
Insumo 21927 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
Insumo 22021 LIMADURA DE PLATA
Insumo 22075 HIDROXIDO DE CALCIO
Insumo 22126 ALGINATO (USO DENTAL)
Insumo 22127 RESINA FLUIDA COLOR A4 X 2 g
Insumo 22128 RESINA FLUIDA COLOR A2 X 2 g
Insumo 22129 RESINA FLUIDA COLOR A3 X 2 g
Insumo 22130 RESINA FLUIDA COLOR B2 X 2 g
Insumo 22158 ASA DE CORTE ANGULADA PARA RESECTOSCOPIO
Insumo 22230 CINTA MATRIZ DE POLIESTER USO DENTAL
Insumo 22237 ACIDO REVELADOR DENTAL
Insumo 22287 AISLANTE PARA ACRILICO
Medicamento 22291 OXIGENO MEDICINAL
Insumo 22336 ACRILICO LIQUIDO DE CURADO LENTO
Insumo 22387 SULFATO DE ALUMINIO Y AMONIO
Insumo 22425 ALGINATO (USO DENTAL)
Insumo 22426 ACRILICO POLVO DE CURADO LENTO COLOR ROSADO
Insumo 22427 ACRILICO AUTOCURABLE POLIMERO RAPIDO
Insumo 22428 ACRILICO AUTOCURABLE MONOMERO RAPIDO
Insumo 22434 CERA RODETE ARCADA COMPLETA
Insumo 22582 RESINA ACRILICA PARA CURACION DENTAL X 6 oz
Medicamento 22668 CLORURO DE BENZALCONIO
Insumo 22670 HISOPO CON MANGO DE MADERA 15 cm
Insumo 22718 LANCETA ESTERIL DESCARTABLE
Medicamento 22802 TRICLOSAN
Insumo 22852 DIQUE DE GOMA LATEX PURO 5" X 5"
Insumo 22853 DIQUE DE GOMA LATEX PURO 6" X 6"
Insumo 22854 DIQUE DE GOMA LATEX PURO 6" X 6"
Insumo 22859 CONO DE PAPEL SET 15-40 (1era SERIE)
Insumo 22861 CONO DE PAPEL SET 15-40 (1era SERIE)
Insumo 22862 CONO DE PAPEL SET 45-80 (2da SERIE)
Insumo 22864 CONO DE PAPEL SET 45-80 (2da SERIE)
Insumo 22893 ACIDO FIJADOR DENTAL
Insumo 22894 ACIDO FIJADOR DENTAL
Insumo 22895 ACIDO FIJADOR DENTAL
Insumo 22896 ACIDO FIJADOR DENTAL
Insumo 22897 ACIDO FIJADOR DENTAL
Insumo 22995 YESO PIEDRA EXTRADURO (USO ODONTOLOGICO)
Insumo 23080 CLORHEXIDINA GLUCONATO + CETRIMIDA
Insumo 23192 YESO PIEDRA (USO ODONTOLOGICO)
Insumo 23303 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
Insumo 23367 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M
Insumo 23423 EUGENOL LIQUIDO
Insumo 23500 CINTA MATRIZ METALICA DE 7 mm X 50 Cm
Insumo 23521 LANCETAS RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO
Insumo 23522 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm X 16 PLIEGUES
Insumo 23637 AMALGAMA DE PLATA
Insumo 23639 EUGENOL LIQUIDO
Insumo 23726 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA S
Insumo 23735 DISCO DE LIJA DENTAL PARA PULIDO DE RESINA
Insumo 23745 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 23899 CINTA MATRIZ METALICA RECTA DE 5 mm
Insumo 23910 PEROXIDO DE HIDROGENO 30 V
Insumo 23940 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2
Insumo 24045 ACIDO ACETICO + ACIDO PERACETICO + PEROXIDO DE HIDROGENO
Insumo 24046 ACIDO PERACETICO + PEROXIDO DE HIDROGENO + ACIDO ACETICO
Medicamento 24131 YODO POVIDONA
Insumo 24158 SILICONA PESADA (USO DENTAL)
Insumo 24167 FLUOR ACIDULADO GEL
Insumo 24269 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA XL
Insumo 24270 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA XS
Insumo 24348 ACIDO PARACETICO + PEROXIDO DE HIDROGENO + ACIDO ACETICO 5%
Insumo 24399 CINTA MATRIZ CELULOIDE 25 mm
Medicamento 24676 SALBUTAMOL
Medicamento 24677 SALBUTAMOL
Insumo 24725 MERKOGLASS
Insumo 24767 MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOC
Insumo 24844 ACIDO REVELADOR DENTAL
Insumo 25029 RESINA FLUIDA A1 X 2.5 g
Medicamento 25036 YODO POVIDONA
Medicamento 25249 CLORHEXIDINA GLUCONATO
Insumo 25567 FORMOCRESOL
Insumo 25690 MERCURIO DENTAL TRIDESTILADO X 500 g
Insumo 25725 ACIDO REVELADOR DENTAL
Insumo 25730 YESO PARIS (USO ODONTOLOGICO)
Insumo 26057 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7
Insumo 26065 PERLA DE VIDRIO BOROSILICATO 6 mm
Insumo 26155 ESPONJA NEUROQUIRURGICA CON HILO RADIOPACO 1" X 3"
Insumo 26231 ESPONJA NEUROQUIRURGICA 3/4" X 3/4"
Insumo 26384 FLUOR GEL ACIDULADO
Medicamento 26608 CLORHEXIDINA GLUCONATO
Insumo 26654 RESINA FLUIDA A2
Insumo 26689 ESPONJA NEUROQUIRURGICA 1/2" X 1/2"
Insumo 26809 MANDIL QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE TALLA L
Insumo 26869 BAJALENGUA DE MADERA PEDIATRICO
Medicamento 26953 AIRE COMPRIMIDO MEDICINAL
Insumo 27327 PASTA PROTECTOR EN APLICACIONES DE OSTOMIA
Insumo 27360 LANCETA DESCARTABLE NEONATAL
Insumo 27738 ALCOHOL METILICO (METANOL)
Insumo 27740 GASA FRACCIONADA ESTERIL 7.5 cm X 7.5 cm 8 PLIEGUES
Insumo 27810 MERCURIO DENTAL TRIDESTILADO X 50 g
Medicamento 27817 DIOXIDO DE CARBONO MEDICINAL
Insumo 27854 ALGODON EN TORUNDA
Insumo 28153 ALGODON EN TORUNDA
Insumo 28160 BAJALENGUA DE MADERA PEDIATRICA
Insumo 28295 CINTA MATRIZ METALICA X 3 m
Insumo 28296 CINTA MATRIZ CELULOIDE
Medicamento 28386 YODO POVIDONA
Medicamento 28413 TRICLOSAN
Insumo 28584 RESINA FLUIDA B2
Insumo 28596 POLVO PULIDOR PARA PROFILAXIS ODONTOLOGICA
Medicamento 28605 TRICLOSAN
Insumo 28814 LANCETA DESCARTABLE ADULTO
Insumo 28849 CLORHIDRATO DE POLIHEXAMETILENO GUANIDINA (PGMG): 9% + CLOR
Insumo 29095 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 29108 LANCETA RETRACTIL CON 3 NIVELES DE PROFUNDIDAD
Insumo 29147 NITROGENO
Insumo 29218 GAS DIOXIDO DE CARBONO CAP 30 KG
Insumo 29229 PASTA PARA OSTOMIA X 2 oz
Insumo 29264 JABON GERMICIDA LIQUIDO CON TRICLOSAN
Insumo 29266 GASA ESTERIL 10 cm X 7.5 cm
Insumo 29267 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm
Insumo 29268 GASA ESTERIL 20 cm X 10 cm
Insumo 29269 GASA ESTERIL 20 cm X 10 cm
Insumo 29307 PASTA PARA OSTOMIA X 1 oz
Insumo 29382 ALAMBRE DE ACERO INOXIDABLE TIPO WIPLA PARA ORTODONCIA 1.3 mm DE DIAMETRO X 100 m
Insumo 29387 CINTA ADHESIVA PARA FIJAR TUBOS ENDOTRAQUEALES 3 cm X 0.5 m
Insumo 29533 GAS DIOXIDO DE CARBONO
Medicamento 29964 OXIGENO MEDICINAL
Medicamento 29969 CIPERMETRINA CONCENTRADO EMULSIONABLE (EC)
Insumo 30019 ACRILICO LIQUIDO DE CURADO RAPIDO X 240 mL
Insumo 30099 FLUOR GEL ACIDULADO
Insumo 30122 JABON GERMICIDA LIQUIDO
Insumo 30190 JABON GERMICIDA LIQUIDO
Insumo 30454 ACIDO SULFOSALICILICO
Insumo 30769 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M
Medicamento 30788 LIDOCAINA + SULFADIAZINA DE PLATA
Insumo 30792 FLUOR GEL ACIDULADO
Insumo 30800 CUBRE ZAPATO DESCARTABLE C/BLANCO X 100 PARES
Medicamento 30807 CLORHEXIDINA
Insumo 31028 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE N° 7 1/2
Insumo 31074 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO
Medicamento 31165 YODO POVIDONA
Insumo 31270 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 31378 ALGODON EN TORUNDA
Insumo 31411 PASTA DE ENDODONCIA
Medicamento 31560 SALBUTAMOL (COMO SULFATO)
Insumo 31570 CINTA MATRIZ METALICA
Insumo 31592 CLORHEXIDINA AL 2% X 1 L CON DISPOSITIVO A CIRCUITO CERRADO CON PEDAL
Insumo 31593 CLORHEXIDINA AL 4% X 1 L CON DISPOSITIVO A CIRCUITO CERRADO CON PEDAL
Medicamento 31594 CLORHEXIDINA GLUCONATO
Insumo 31725 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 31736 RESINA FLUIDA A1 X 2 g
Medicamento 31744 AIRE MEDICINAL
Insumo 31808 JABON GERMICIDA LIQUIDO CON TRICLOSAN
Insumo 31994 ALGODON EN TORUNDA
Insumo 32004 POLVO PARA OSTOMIA X 1 oz
Insumo 32024 JABON GERMICIDA LIQUIDO CIRCUITO CERRADO
Insumo 32036 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 6 1/2
Insumo 32082 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7
Insumo 32181 BAJALENGUA DE MADERA PEDIATRICA (EMPAQUE INDIVIDUAL)
Insumo 32225 ACRILICO TERMOCURABLE
Insumo 32243 YESO PIEDRA (USO ODONTOLOGICO)
Insumo 32303 JABON GERMICIDA LIQUIDO CON VALVULA PARA DISPENSAR
Insumo 32304 JABON GERMICIDA LIQUIDO
Insumo 32305 HIPOCLORITO DE SODIO (LEJIA ) AL 7.5 %
Insumo 32306 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 8
Insumo 32377 MERCURIO DENTAL TRIDESTILADO X 100 g
Insumo 32450 ACRILICO POLVO DE CURADO RAPIDO
Insumo 32579 PASTA ALVEOLAR
Insumo 32702 PASTA PARA OSTOMIA X 60 g
Insumo 32704 ACIDO ACETICO
Insumo 32772 RESINA PARA MONTAJE DE LAMINA X 500 mL
Insumo 32779 ACRILICO TERMOCURABLE
Insumo 32780 ALGINATO (USO DENTAL)
Insumo 32828 ACRILICO AUTOCURABLE 62
Insumo 32901 FLUOR GEL NEUTRO
Insumo 32905 ACIDO SULFOSALICILICO
Insumo 32969 ALCOHOL
Insumo 33080 ALAMBRE DE LIGADURA PARA ORTODONCIA 16 mm X 1 m
Insumo 33152 ALAMBRE DE LIGADURA PARA ORTODONCIA 14 mm X 1 m
Insumo 33579 CINTA MATRIZ CELULOIDE RECTA
Insumo 33910 PERLA DE VIDRIO BOROSILICATO 3 mm
Insumo 33931 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO
Insumo 33933 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 8 1/2
Insumo 33943 ALAMBRE DE LIGADURA PARA ORTODONCIA 2.29 mm X 3 m
Insumo 33963 CLORHEXIDINA GLUCONATO
Insumo 34192 JABON GERMICIDA LIQUIDO CON TRICLOSAN
Insumo 34249 LIGA CLIPS DE TITANIO TALLA L PARA LAPAROSCOPIA
Medicamento 34262 CLORURO DE BENZALCONIO + CETRIMIDA
Insumo 34315 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 34402 CONO DE GUTAPERCHA SET Nº 20 DE 30 mm
Insumo 34407 CATALIZADOR PARA SILICONA
Insumo 34436 LAPIZ DE EXODIATERMIA BIPOLAR DESCARTABLE 25 GA
Insumo 34612 ALGODON HIDROFILO
Insumo 34692 NAVAJA DESCARTABLE PARA MICROTOMO PERFIL ALTO
Insumo 35125 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 35183 MERCURIO DENTAL X 100 mL
Insumo 35186 FORMOCRESOL LIQUIDO
Insumo 35196 ACRILICO AUTOCURABLE 59
Insumo 35198 AISLANTE PARA ACRILICO
Insumo 35202 CONO DE GUTAPERCHA SET DEL 15 -40 (1era SERIE)
Insumo 35203 CONO DE GUTAPERCHA SET DEL 45 -80 (2da SERIE)
Insumo 35255 JABON GERMICIDA LIQUIDO CON TRICLOSAN
Insumo 35313 AISLANTE PARA ACRILICO
Insumo 35314 CERA DENTAL BASE ROJO
Insumo 35358 GLICERINA PUREZA
Insumo 35457 ESPARADRAPO ANTIALEGICO DE TELA 2.5 cm X 9.1 m APROX.
Insumo 35469 ALCOHOL METILICO (METANOL)
Insumo 35532 ACIDO CITRICO
Insumo 35649 NITROGENO
Insumo 36145 ACIDO ACETICO + ACIDO PERACETICO + PEROXIDO DE HIDROGENO
Insumo 36191 CLORHEXIDINA GLUCONATO + ALCOHOL ETILICO
Insumo 36238 PASTA DE PULIDO PARA RESINA X 2 g
Medicamento 36316 PEROXIDO DE HIDROGENO 20 V
Insumo 36582 CLORHEXIDINA GLUCONATO + CETRIMIDA
Insumo 36768 CLORHEXIDINA GLUCONATO
Insumo 36860 APLICADOR DE ADHESIVO DENTAL
Insumo 36862 CEMENTO TIPO GROSSMAN
Insumo 36892 EUGENOL LIQUIDO
Insumo 36936 YESO BLANCO PARA ORTODONCIA
Insumo 37122 JABON GERMICIDA LIQUIDO
Insumo 37127 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 37286 ALAMBRE QUIRURGICO 1.0 mm X 5 m
Insumo 37287 ALAMBRE QUIRURGICO 0.8 mm X 5 m
Insumo 37347 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 37612 FLUOR BARNIZ
Insumo 37682 ALAMBRE DE ACERO INOXIDABLE PARA ORTODONCIA 0.016 mm DE DIAMETRO X 4.5 m
Insumo 37708 DIQUE DE GOMA LATEX PURO 5" X 5"
Insumo 37847 CLORHIDRATO DE POLIHEXAMETILENO DE BIGUANIDA + AMONIO CUATERNARIO + AGUA 0.1% +
Insumo 37848 CLORHIDRATO DE POLIHEXAMETILENO DE BIGUANIDA + AMONIO CUATERNARIO + AGUA 0.1% +
Insumo 37864 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
Insumo 38052 CINTA MATRIZ METALICA
Insumo 38094 GAS ARGON UHP
Insumo 38130 BOLSA DE PLASTICO DE MUESTREO 50 cm X 75 cm
Insumo 38151 BOTA DESCARTABLE CUBRE CALZADO PARA CIRUJANO TALLA L
Insumo 38284 GASA ESTERIL 10 x 10 cm x 16 PLIEGUES
Insumo 38339 GASA FRACCIONADA ESTERIL 7.5 cm x 7.5 cm DE 16 PLIEGUES
Insumo 38515 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 96º 1L
Insumo 38673 GASA ESTERIL 50 cm x 50 cm x 5
Insumo 38770 CAPSULA DE GELATINA Nº 1 x 500
Insumo 38771 CAPSULA DE GELATINA Nº 2 X 500
Insumo 38772 CAPSULA DE GELATINA Nº 3 x 500
Insumo 38773 CAPSULA DE GELATINA Nº 4 x 500
Insumo 38775 CAPSULA DE GELATINA Nº 5 X 500
Medicamento 38849 FORMULA MODULAR PROTEICA LIQUIDA
Medicamento 38850 FORMULA MODULAR PROTEICA LIQUIDA
Insumo 38976 GASA FRACCIONADA ESTERIL 25 cm x 30 cm x 10
Insumo 38977 GASA FRACCIONADA ESTERIL 40 cm x 40 cm x 20
Insumo 38978 GASA FRACCIONADA ESTERIL 40 cm x 40 cm x 10
Insumo 38982 FLUOR GEL NEUTRO x 500 mL
Medicamento 39305 FORTIFICADOR DE LECHE MATERNA
Insumo 39309 FORMALINA 40%
Insumo 39313 LIDOCAINA BASE
Insumo 39314 GRISEOFULVINA BASE
Insumo 39315 PANTENOL
Medicamento 39437 ALCOHOL YODADO
idades de consumo” en lugar de “unidades de compra” (actualizado por GNF al 14/08/2018)
Presentación Concentración Forma Farmacéutica Estado Petitorio
1L 850 mg + 200 mg + 300 mg/100 m SOL Activo N
1L 5 g + 60 mg/100 mL SOL Activo N
3.785 L 5 g + 60 mg/100 mL SOL Activo N
1L 50 mg/100 mL SOL Activo N
3.785 L 50 mg/100 mL SOL Activo N
1.5 L 150 mg/100 mL SOL Activo N
2L 150 mg/100 mL SOL Activo N
1L 25 mg + 1 g/100 mL SOL Activo N
500 mL 25 mg + 1 g/100 mL SOL Activo N
1L 25 g/100 mL LOC Activo N
3.500 L 25 g/100 mL LOC Activo N
3.800 L 25 g/100 mL LOC Activo N
500 mL 25 g/100 mL LOC Activo N
1L 30 g/100 mL LOC Activo N
3.785 L 30 g/100 mL LOC Activo N
1L 750 mg + 3.52 g + 7 g/100 mL SOL Activo N
1L 15 g + 1.5 g + 3.14 g/100 mL SOL Activo N
3.785 L 15 g + 1.5 g + 3.14 g/100 mL SOL Activo N
1L 1L JABON LIQUIDO Activo N
3.785 L 3.785 L JABON LIQUIDO Activo N
500 mL 500 mL JABON LIQUIDO Activo N
1L 1L JABON LIQUIDO Activo N
3.785 L 3.785 L JABON LIQUIDO Activo N
500 mL 500 mL JABON LIQUIDO Activo N
1.5 L 1.5 g/100 mL SOL Activo N
1L 1.5 g/100 mL SOL Activo N
2L 1.5 g/100 mL SOL Activo N
3.785 L 1.5 g/100 mL SOL Activo N
3.800 L 1.5 g/100 mL SOL Activo N
4L 1.5 g/100 mL SOL Activo N
5L 1.5 g/100 mL SOL Activo N
500 mL 1.5 g/100 mL SOL Activo N
750 mL 1.5 g/100 mL SOL Activo N
800 mL 1.5 g/100 mL SOL Activo N
1.5 L 2 g/100 mL SOL Activo N
1L 2 g/100 mL SOL Activo N
2L 2 g/100 mL SOL Activo N
3.800 L 2 g/100 mL SOL Activo N
3.785 L 2 g/100 mL SOL Activo N
4L 2 g/100 mL SOL Activo N
5L 2 g/100 mL SOL Activo N
500 mL 2 g/100 mL SOL Activo N
750 mL 2 g/100 mL SOL Activo N
800 mL 2 g/100 mL SOL Activo N
1.5 L 4 g/100 mL SOL Activo S
1L 4 g/100 mL (4 %) SOL Activo S
2L 4 g/100 mL SOL Activo S
3.800 L 4 g/100 mL SOL Activo S
4L 4 g/100 mL SOL Activo S
5L 4 g/100 mL SOL Activo S
500 mL 4 g/100 mL SOL Activo S
750 mL 4 g/100 mL SOL Activo S
800 mL 4 g/100 mL SOL Activo S
1L 100 mg/100 mL SOL Activo N
3.785 L 100 mg/100 mL SOL Activo N
3.875 L 100 mg/100 mL SOL Activo N
1L 10 g/100 mL SOL Activo N
3.785 L 10 g/100 mL SOL Activo N
3.800 L 10 g/100 mL SOL Activo N
1L 25 g/100 mL SOL Activo N
3.785 L 25 g/100 mL SOL Activo N
1L 100 mg/100 mL SOL Activo N
1L 10 mL + 100 mg/100 mL SOL Activo N
1L 1L JABON LIQUIDO Activo N
20 L 2 g/100 mL JABON LIQUIDO Activo N
4L 4L JABON LIQUIDO Activo N
500 mL 500 mL JABON LIQUIDO Activo N
15 mL 5 mg/mL AER Activo N
20 mL 5 mg/mL AER Activo N
25 mL 5 mg/mL AER Activo N
30 mL 5 mg/mL AER Activo N
1L 15 g/100 mL SOL Activo N
3L 15 g/100 mL SOL Activo N
3.800 L 2 g/100 mL SOL Activo S
100 mL ML Activo N
250 mL p/ ML Activo S
100 mL ML Activo N
400 g 500 mg + 300000 UI/100 g CRM Activo N
50 mL 10 g/100 mL SOL Activo N
100 mL 2 g/100 mL SOL Activo N
120 mL 2 g/100 mL SOL Activo N
15 mL 2 g/100 mL SOL Activo N
20 mL 2 g/100 mL SOL Activo N
30 mL 2 g/100 mL SOL Activo N
60 mL 2 g/100 mL SOL Activo N
500 g 2 g + 1 g/100 g GEL Activo N
1 Kg 200 mg/100 g CRM Activo N
500 g 200 mg/100 g CRM Activo S
1L 200 mg/100 mL SOL Activo N
3.750 L 200 mg/100 mL SOL Activo N
500 mL 200 mg/100 mL SOL Activo N
300 mL SOL Activo N
500 mL SOL Activo N
1L 1 g/100 mL LOC Activo S
3.5 L 1 g/100 mL LOC Activo S
1L 2.75 mg + 31 mg/100 mL CHAMP Activo N
4.5 L 2.75 mg + 31 mg/100 mL CHAMP Activo N
100 mL 10 mg/mL (1 %) INY Activo N
20 mL 10 mg/mL (1 %) INY Activo S
50 mL 10 mg/mL (1 %) INY Activo N
50 mL 20 mg/mL (2 %) INY Activo N
10 mL 2 mg/mL SOL Activo N
15 mL 2 mg/mL SOL Activo N
5 mL 2 mg/mL SOL Activo N
1L 10 g + 1 g/100 mL SOL Activo N
100 mL 100 mL/100 mL ML Activo N
250 mL 100 mL/100 mL ML Activo S
3.785 L 6.6 g + 2.35 g/100 mL INY Activo N
4L 6.6 g + 2.35 g/100 mL INY Activo N
5L 6.6 g + 2.35 g/100 mL INY Activo N
1 Kg 1 g/100 g CRM Activo N
1L 1L JABON LIQUIDO Activo N
3.750 L 3.750 L JABON LIQUIDO Activo N
500 mL 500 mL JABON LIQUIDO Activo N
3.785 L 1.5 g/100 mL SOL Activo N
1L 1L JABON LIQUIDO Activo N
3.785 L 3.785 L JABON LIQUIDO Activo N
500 mL 500 mL JABON LIQUIDO Activo N
1L 10 g/100 mL SOL Activo S
2L 10 g/100 mL SOL Activo S
3.500 L 10 g/100 mL SOL Activo S
3.800 L 10 g/100 mL SOL Activo S
4L 10 g/100 mL SOL Activo S
500 mL 10 g/100 mL SOL Activo S
1L 8 g/100 mL SOL Activo S
3.800 L 8 g/100 mL SOL Activo S
4L 8 g/100 mL SOL Activo S
500 mL 8 g/100 mL SOL Activo S
1L SOL Activo N
500 mL 5% SOL Activo X
500 mL 5% SOL Activo X
1L 70% SOL Activo X
500 mL 70% SOL Activo X
1L 90° SOL Activo N
500 mL 90% SOL Activo X
1L 96° SOL Activo X
2.5 L 96° SOL Activo X
4L 96° SOL Activo X
500 mL 96° SOL Activo X
1L SOL Activo X
500 mL SOL Activo X
500 mL 1 g/100 mL SOL Activo N
100 g UNI Activo X
1 kg UNI Activo X
250 g UNI Activo X
500 g UNI Activo X
28 g SOL Activo X
20 g UNI Activo X
50 UNI UNI Activo X
1m UNI Activo X
1L 0.075% + 0.75% SOL Activo X
1 gal UNI Activo X
28.34 g UNI Activo X
15 mL UNI Activo X
20 mL UNI Activo X
25 mL UNI Activo X
200 mL SOL Activo X
28.34 g UNI Activo X
10 mL SOL Activo X
20 mL SOL Activo X
30 mL SOL Activo X
13 g PLV Activo X
18 g PLV Activo X
30 g PLV Activo X
1L UNI Activo X
4L UNI Activo X
1 gal 3% SOL Activo S
1L SOL Activo S
500 mL 3% SOL Activo S
1L SOL Activo X
500 mL SOL Activo X
1L SOL Activo X
1 gal 10 g/100 mL SOL Activo S
1 gal 8 g/100 mL SOL Activo S
500 mL 8.5 g/100 mL SOL Activo S
454 g (1 lb) UNI Activo X
31 g SOL Activo X
1L SOL Activo X
240 mL 2% SOL Activo X
1L SOL Activo X
1L 12.5% + 15% SOL Activo X
UNI Activo X
30 mL 2 mg/mL SOL Activo N
1L 8.5 g/100 mL ESPUM Activo S
800 g PLV Activo N
200 L 96° SOL Activo X
20 mL 5 mg/mL SOL Activo N
1 Kg UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
240 mL 1.23 % UNI Activo X
1L SOL Activo X
1L 5 g/100 mL SOL Activo X
60 mL UNI Activo X
100 g UNI Activo X
454 g UNI Activo X
10 UNI UNI Activo X
500 mL 1 % + 61 % W/W SOL Activo X
10 UNI UNI Activo X
23 UNI UNI Activo X
900 mL UNI Activo X
1L 39.5% SOL Activo X
1L SOL Activo X
400 g UNI Activo X
1L 3% UNI Activo X
50 UNI UNI Activo X
60 mL UNI Activo X
25 UNI UNI Activo X
10 UNI UNI Activo X
10 mL 5 mg/mL SOL Activo S
500 UNI UNI Activo X
200 UNI UNI Activo X
5L 0.5 g/100 mL JABON LIQUIDO Activo N
3.785 L 50 g/100 mL SOL Activo N
500 mL UNI Activo X
453.6 g UNI Activo X
895 mL 70 mg GEL Activo N
1 Kg PLV Activo N
716 mL 70 mg GEL Activo N
30 g UNI Activo X
800 mL UNI Activo X
5L 0.05 g + 0.12 g SOL Activo N
2.5 L 8.5% SOL Activo X
1L SOL Activo N
20 L 70% UNI Activo X
1L 96% SOL Activo X
10 mL UNI Activo X
200 mL 1.23 % UNI Activo X
1L 4 g + 15 g/100 mL SOL Activo N
10 UNI UNI Activo X
30 g UNI Activo X
1 gal 70° UNI Activo X
1L SOL Activo N
1L SOL Activo N
360 g 200 mg/100 g CRM Activo N
20 UNI UNI Activo X
UNI Activo X
200 UNI UNI Activo X
200 UNI UNI Activo X
60 mL 10 g/100 mL SOL Activo N
500 mL 500 mg/100 mL TIN Activo N
1L 0.3 g/100 mL SOL Activo N
1L 5 g/100 mL SOL Activo N
1L 1 g/100 mL SOL Activo N
1L SOL Activo N
1L SOL Activo N
25 UNI UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
28.34 g UNI Activo X
10 g PLV Activo X
450 g SOL Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
6 UNI UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
828 mL UNI Activo X
1L UNI Activo X
m3 LIQ Activo S
240 mL UNI Activo X
1 Kg SOL Activo X
454 g (1 lb) UNI Activo X
454 g (1 lb) UNI Activo X
454 g (1 lb) UNI Activo X
240 mL UNI Activo X
10 UNI UNI Activo X
UNI Activo X
1L 130 mg/100 mL SOL Activo N
100 UNI UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
1L 0.5 g/100 mL JABON LIQUIDO Activo N
50 UNI UNI Activo X
36 UNI UNI Activo X
50 UNI UNI Activo X
120 UNI UNI Activo X
200 UNI UNI Activo X
120 UNI UNI Activo X
200 UNI UNI Activo X
1L SOL Activo X
250 mL SOL Activo X
500 mL SOL Activo X
828 mL SOL Activo X
860 mL SOL Activo X
1 Kg UNI Activo X
gal 0.075 % + 0.75 % JABON LIQUIDO Activo X
1 Kg UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
50 mL UNI Activo X
UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
10 UNI UNI Activo X
50 g UNI Activo X
60 mL UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
120 UNI UNI Activo X
40 L 96° SOL Activo X
3m UNI Activo X
1L UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
5 Kg 5 g + 3.5 g + 35 g/100 g SOL Activo X
6 Kg 3.5% + 35% + 5% SOL Activo X
1 gal 8 g/100 mL ESPUM Activo N
1 Kg UNI Activo X
120 mL 1.23 % UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
1 gal 3.5% + 26-35% + >5% SOL Activo X
100 UNI UNI Activo X
5 mL 5 mg/mL SOL Activo S
15 mL 5 mg/mL SOL Activo S
500 g UNI Activo X
50 UNI UNI Activo X
1L UNI Activo X
UNI Activo X
1L 7.5 g/100 mL ESPUM Activo N
1L 0.05 g/100 mL GEL Activo N
50 mL SOL Activo X
UNI Activo X
250 mL UNI Activo X
1 Kg UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
453.59 g UNI Activo X
10 UNI UNI Activo X
10 UNI UNI Activo X
500 mL 1.23 % UNI Activo X
1L 2 g/100 mL SOL Activo N
UNI Activo X
10 UNI UNI Activo X
3 UNI UNI Activo X
500 UNI UNI Activo X
m3 GAS Activo N
56.7 g UNI Activo X
200 UNI UNI Activo X
1L 99.5 % SOL Activo X
10 UNI UNI Activo X
UNI Activo X
10 Kg GAS Activo N
500 UNI UNI Activo X
1000 UNI UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
500 mL 8.5 g/100 mL ESPUM Activo S
1L 0.3 g/100 mL JABON LIQUIDO Activo N
UNI Activo X
1 kg UNI Activo X
1.25 L 0.3 g/100 mL JABON LIQUIDO Activo N
100 UNI UNI Activo X
1L SOL Activo X
1L 99.9% UNI Activo X
200 UNI UNI Activo X
m3 GAS Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
1L UNI Activo X
20 UNI UNI Activo X
 20 UNI UNI Activo X
10 UNI UNI Activo X
20 UNI UNI Activo X
UNI Activo X
ONCIA 1.3 mm DE DIAMETRO X 100 m UNI Activo X
UNI Activo X
1 Kg UNI Activo X
6 m3 GAS Activo N
1L 20% SOL Activo N
UNI Activo X
240 mL 2% UNI Activo X
250 mL UNI Activo X
500 mL UNI Activo X
250 mL 3% UNI Activo X
50 UNI UNI Activo X
500 g 600 mg + 1 g/100 g CRM Activo N
10 mL 1.23% UNI Activo X
UNI Activo X
500 mL 120 mg/100 mL SOL Activo N
50 UNI UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
1L SOL Activo S
1L 95° UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
15 g UNI Activo X
20 mL 5 mg/mL SOL Activo S
m UNI Activo X
ERRADO CON PEDAL UNI Activo X
ERRADO CON PEDAL UNI Activo X
1 L CON DOSIFICA 2 g/100 mL JABON LIQUIDO Activo N
946 mL 70° UNI Activo X
UNI Activo X
10 m3 19.5% - 23.5% O2 GAS Activo N
500 mL UNI Activo X
200 UNI UNI Activo X
UNI Activo X
800 mL UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
50 UNI UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
8 oz UNI Activo X
Kg UNI Activo X
1L UNI Activo X
400 mL UNI Activo X
1L SOL Activo X
100 UNI UNI Activo X
UNI Activo X
454 g (1 lb) UNI Activo X
10 g UNI Activo X
UNI Activo X
1L 5% SOL Activo X
UNI Activo X
1 kg UNI Activo X
18 g UNI Activo X
UNI Activo X
50 mL SOL Activo X
500 mL 3% UNI Activo X
400 mL SOL Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
UNI Activo X
250 UNI UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
UNI Activo X
1L 1.5 g/100 mL SOL Activo X
800 mL UNI Activo X
6 UNI UNI Activo X
1L 10 g + 1g/100 mL SOL Activo N
2.5 L 99.9% SOL Activo X
6 UNI UNI Activo X
40 mL UNI Activo X
6 UNI UNI Activo X
300 g UNI Activo X
50 UNI UNI Activo X
LITRO 70º FCO Activo X
UNI Activo X
15 mL SOL Activo X
453.59 g UNI Activo X
90 mL UNI Activo X
120 UNI UNI Activo X
120 UNI UNI Activo X
1.2 L UNI Activo X
120 mL UNI Activo X
20 UNI UNI Activo X
100 mL 99% FCO Activo X
UNI Activo X
1L 98.9 % SOL Activo X
1 Kg PLV Activo X
m3 LIQ Activo X
 1 gal 6.5 g + 3.61 g + 28.28 g/100 mL SOL Activo X
1L 0.05% + 60% W/W GEL Activo X
UNI Activo X
1L SOL Activo N
1 gl 1.5 g/100 mL + 15 g/100 mL SOL Activo X
CON DISPENSADOR0.05 g/100 mL GEL Activo X
100 UNI UNI Activo X
12 g UNI Activo X
10 mL UNI Activo X
1 Kg UNI Activo X
2L UNI Activo X
4L 70º SOL Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
200 L 70º SOL Activo X
10 mL 50 mg Fluor/mL UNI Activo X
6 mm DE DIAMETRO X 4.5 m UNI Activo X
52 UNI UNI Activo X
MONIO CUATERNARIO + AGUA 0.1% + 0.55% + 99.35% X 5 L UNI Activo X
MONIO CUATERNARIO + AGUA 0.1% + 0.55% + 99.35% X 750 mL UNI Activo X
5L 96º SOL Activo X
5m UNI Activo X
10 m3 UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
100 UNI UNI Activo X
5 UNI UNI Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
UNI Activo X
960 mL UNI Activo N
30 mL UNI Activo N
10 UNIDADES UNI Activo X
20 UNIDADES UNI Activo X
10 UNIDADES UNI Activo X
500 mL UNI Activo X
5 mL x 100 UNI Activo N
1L SOL Activo X
500 g UNI Activo X
500 g UNI Activo X
1 kg UNI Activo X
500 mL 0.2 g/100 mL UNI Activo S

N = No
incluido en
el PNUME
Leyenda del
campo
"Petitorio" S= Incluido
en el
PNUME

X= Insumo
al 14/08/2018)
Unidad_Consumo

1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1g
 1g
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
 1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1g
1g
1g
1g
1g
UNIDAD
1 cm
1 mL
1 mL
1g
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1g
1g
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1g
 1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1 mL
1 mL
1g
1 mL
1 mL
1g
UNIDAD
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1g
UNIDAD
1 mL
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1 mL
UNIDAD
1 mL
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1 mL
1g
1 mL
1g
1 mL
1 mL
1 mL
 1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
UNIDAD
1g
1 mL
1 mL
1 mL
1g
UNIDAD
1g
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
UNIDAD
UNIDAD
1g
1g
1g
1g
1g
1g
1g
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
1 mL
1L
1 mL
1g
1g
1g
1g
1 mL
UNIDAD
1g
 1 mL
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1 mL
1g
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
1 cm
UNIDAD
UNIDAD
1g
1 mL
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
1 cm
1 mL
PAR
1g
1g
1 mL
1g
1 mL
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
UNIDAD
1 mL
1 mL
1g
UNIDAD
1 mL
1g
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1 mL
1g
UNIDAD
1g
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
1 mL
1g
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
1L
1g
UNIDAD
1 mL
UNIDAD
1g
1g
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
1 cm
UNIDAD
1 mL
1 mL
1g
1g
1 mL
UNIDAD
1 mL
1 mL
UNIDAD
1L
1g
1g
1 mL
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
1g
1 cm
1 cm
1g
1L
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
PAR
1g
1 mL
PAR
1 mL
PAR
UNIDAD
1 mL
1 mL
UNIDAD
1g
1 mL
1 cm
1 mL
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1L
1 mL
UNIDAD
1g
1 mL
PAR
PAR
UNIDAD
1g
1g
1 mL
1 mL
1 mL
 PAR
1g
1g
1g
1g
1 mL
1 mL
1g
1g
1g
1 mL
1 mL
1 mL
1 cm
1 cm
UNIDAD
1g
UNIDAD
PAR
1 cm
1 mL
1 mL
UNIDAD
1 mL
1 mL
UNIDAD
1 mL
UNIDAD
1g
UNIDAD
1 mL
1 mL
1 mL
1g
1 mL
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
1 mL
UNIDAD
1 mL
1 cm
1 mL
1g
1L
 1 mL
1 mL
1g
1 mL
1 mL
1 mL
UNIDAD
1g
1 mL
1g
1 mL
1 mL
1 cm
1 cm
1 mL
1 mL
1 cm
UNIDAD
1 mL
1 mL
1 mL
1 cm
1L
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
1 mL
UNIDAD
1 mL
1g
1g
1g
1 mL