VOL. 17, No. 4 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO, ROSA M. BELTRE PEREZ Y COL.
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MEDICINA AL DIA
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE QUEMADO
Lie. Rosa M. Beltré Pérez
Encargada Depto. de Enfermería
Lie. Dulce Milágros López G.
Encargada Areas de Quirófanos
Lie. Silvia Duarte
Enfermera III de Agudo
Del departamento de enfermería de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort
Hospital Dr. Luis E. Aybar, Santo Domingo, R.D.
INTRODUCCION de 9.3 horas en 24 horas.
La práctica de enfermería incluye el cuidado y
La enfermería es el diagnóstico y tratamiento tratamiento necesario para proporcionar
de las respuestas humanas y problemas reales o comodidad, prevenir, detectar y dar tratamiento a
potenciales para la salud.' enfermedades, favorecer la recuperación de la
La fuerza de trabajo más grande que mayor capacidad productiva posible, ayudar al
proporciona el cuidado continuo intensivo crítico, lo individuo a mejorar y preservar la salud; y en caso
constituye el grupo de enfermería? necesario ayudar a una muerte digna.
Los cuidados de enfermería para pacientes La práctica de enfermería a pacientes
quemados, se le proporcionan a adultos y niños quemados incluye valoración, planeamiento,
que tienen alteraciones conocidas y predecibles de intervención y evaluación. Toma en cuenta que los
tipo fisiológico, psicológicos y sociales, relacionado componentes de tipo fisiológicos, psicológico y
con lesiones por quemaduras y traumatismos social de la lesión por quemadura, están
asociados. interrelacionados.
El promedio en tiempo de cuidados de Las enfermeras de quemados, a pesar de
enfermería que reciben los pacientes quemados es poseer grado universitario, necesitan en su mayoría,
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Dolor: Muy dolorosa. • Lavar el cuerpo con agua tibia y jabón, para
Profundidad histológica: Epidermis, capa papilar retirar todo el sucio de tejido desvitalizado.
y reticular del dermis. • Examen del cuero cabelludo cuidadosamente,
buscando quemaduras u orificio de salida, si la
Tiempo de curación:
quemadura es eléctrica.
Superficial:. 5-21 dias sin injerto. • Realizar los tratamientos tópidos por orden
Profunda: Si no hay infección, de médica.
21-35 días. • Si el paciente va a ser trasladado a otro centro,
la enfermera debe cubrirlo con sábanas y gasa
Si hay infección sigue el
estéril.
criterio de 3er grado.
• Tercer grado Aparato genitourinario
Causa: Contacto con líquidos o El buen funcionamiento renal en el paciente
sólidos, llama, química o quemado es un gran parámetro que valora en gran
eléctrica. medida la calidad de la resucitación y/o lo que
Aspecto de superficie: Seca, con escama, hasta podría ser pronóstico del paciente.
que se debrida, vaso En grandes destrucciones de tejidos y
sanguíneo coagulado quemaduras eléctricas, la enfermera está atenta a
por debajo de la escara. la aparición de mioglobinuria y ante la sospecha de
su presencia toma muestra y la enviaal laboratorio.
Color: Blanco perla, kaki
La enfermera debe poner una toalla húmeda al
oscuro.
área genital en quemadura moderada severa.
Dolor: Presente, pero con El edema en el área alrededor de los genitales
diferentes tipos e (aunque los últimos estén quemados o no) puede
intensidad; compacto obstruir el sistema urinario, y eso hace que la
con la de espesor parcial, cateteterización se haga difícil con el tiempo; por
el pelo se quita fácil. esta razón una sonda Fowler debe colocarse lo
Profundidad histológica: Es tan profunda que más pronto posible para mantener monitoreo
incluye el tejido sub adecuado o exacto de la orina. No se debe colocar
cutáneo. Puede incluir la catéter (sonda) muy grueso por mucho tiempo, ya
facía, los músculos y los que causa laceraciones de la uretra.
huesos. La cantidad de orina por hora es de 1 ml / K /
Tiempo de curación: Las áreas grandes hora en niños y de 0.5 ml / K / hora en adultos y
necesitan injerto. estas cifras deben mantenerse así las primeras 24
horas.
Las áreas pequeñas pueden curarse los La orina concentrada, es decir, que la
bordes durante semanas. densidad sea mayor de 1.025 es indicación de
El cálculo de la superficie corporal quemada se una insuficiencia en la administración de
hace por dos métodos:1 líquidos.
1ro.- Lund y Browdes. Los electrolitos del suero y de la orina
deben ser monitorizados cada 2 a 4 horas,
2do.- La Regla de los nueve.
para determinar las respuestas del paciente
Intervención de la enfermera en la evaluación frente a la reanimación.
de las heridas por quemaduras La presencia de sangre en la orina significa
destrucción de los glóbulos rojos. También
• Debe despojar la ropa del paciente puede indicar la presencia de mioglobinuria
inmediatamente. Esta ropa debe ser guardada
por la masa muscular destruida.
para posibles investigaciones. Por eso un diurético osmótico como el manitol
• Realizar un diagrama de las áreas quemadas, está indicado hasta que se aclare la orina y la
rápidamente, aunque los detalles se puedan
densidad retorne a lo normal.
hacer luego.
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Existen varias fórmulas para el reemplazamiento Evaluación de las heridas
de líquidos, la mayoría usa una combinación de La Asociación Americana de Quemaduras, ha
coloides y cristaloides en las primeras 24 a 48 establecido las siguientes guías para la clasificación
horas; ai inicio, la solución de lactato en ringer es la de las quemaduras:2
solución de elección. • Quemaduras menores
Intervención de la enfermera 2do grado de <10% de superficie corporal en
niños.
• Monitorizar pulso, temperatura, presión arterial,
2do grado de <15% de superficie corporal en
circulación, sensación y movimiento del área
adultos.
afectada si la quemadura incluye las
3er grado de <2% de superficie corporal, no
extremidades.
incluye ni ojo, ni oido, cara, genitales, en adultos o
• La ausencia de pulso periférico es una indicación
niños.
del uso de Doppler para verificar ausencia o
presencia de la circulación periférica. • Quemaduras moderadas:
• Mantener las extremidades en posición elevada, En niños: 20-30%, de 2do grado
para reducir el edema. En niños: 10% de 3er grado
• La atención de la enfermera debe ser dirigida a En adultos: 10% de 3er grado, no incluye áreas
mantener la integridad del sitio de la vía especiales. -
intravenosa y la administración y registro de En adultos: 15%-25% de 2do grado.
líquidos. Si la potencia de la vía es cuestionable • Quemaduras severas:
debe ser cambiada de una vez, porque la Más de 20% de 2do grado o más de 10% de
administración de líquidos es lo más importante 3er. Grado en niños.
en el paciente quemado. La línea debe ser Más de 25% de 2do grado o más de 10% de
suturada para asegurar su fijación. 3er grado en adultos.
• Observar el sitio de la vía intravenosa, buscando - Todas las quemaduras que incluyen cara,
enrojecimiento, edema y secreción. Cura rigurosa mano, ojo, oido, pie, genitales.
con un antiséptico cuantas veces sea necesario - Todas las quemaduras por inhalación y las
y cubrirla con gasa estéril. quemaduras eléctricas.
• Observar constantemente los signos de Categoría de acuerdo a la profundidad de
hipovolemia durante la fase de reanimación: las quemaduras:
• Control de diuresis horaria y registrarla. • Primer grado:
• Vigilarla por aumento de densidad urinaria. Causa: Flama, llama, sol.
• Mantener control de tensión arterial (TA) y presión Aspecto de superficie: Seco, edema mínimo o
venosa central (PVC) por aumento o disminución ausente, no ampolla
de las mismas. (flictema).
• Control de urea en sangre.
Color: Eritomatosa
• Para la cuantificación de los líquidos debe tener
en cuenta la historia antes de la quemadura, por Dolor: Dolorosa
la presencia de enfermedades cardíacas, dia Profundidad histológica: Capa del epidermis.
betes u otra enfermedad de la sangre o
Tiempo de curación: Dos a cinco días, no
problemas renales.
escamas, puede tener
Otra de la intervención de la enfermera es
descoloración.
afianzar la historia del paciente antes de su
quemadura, la cual debe ser obtenida lo más • Segundo grado:
pronto posible cuando se restableza el paciente. Causa: Contacto con líquidos o
Esta historia incluye: peso aproximado antes sólidos calientes, llamas,
de su quemadura y su historia médica, puede ser química.
especialmente enfermedades cardíacas, uso de Aspecto de superficie: Húmeda con ampollas.
diuréticos, diabetes, enfermedades de la sangre y
Color: Blanco o rosado y a
problemas renales, ya que cualquiera de estos
veces rojo como la
trastornos influye en la administración de líquidos.
cereza.
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de un entrenamiento en el manejo de quemados, ya disminuye el edema de cara, cuello y faringes y
que el personal de enfermería es la primera en otras estructuras por encima del corazón.
identificar cambios sutiles en las condiciones del • Administración de 02 húmedo de 30 a 50% para
enfermo e iniciar-las medidas apropiadas. ayuda a la oxigenación y si hay duda de inhalación
La Directora de Enfermería tiene una enorme de monóxido de carbono se administra 02 al
responsabilidad en el manejo del personal, 100%.
organización y dirección del mismo. • Reducir la ansiedad del paciente.
Esta debe ser desde un punto de vista clínico • Realizar historia de la quemadura, lo más rápido
y poseer suficiente habilidad para manejar y ganarse posible, con atención particular, a la presencia
el respeto del personal. Debe participar en las de una afección respiratoria alta-reciente como
actividades clínicas apropiadas a los miembros del enfisema, alergia, asma o cualquier otro problema
personal con menos experiencia; participar en las respiratorio.
conferencias administrativas multidisciplinarias y • Debe hacer examen cuidadoso de la región
revisar con regularidad el desarrollo del personal y naso-faríngea por la presencia de secreciones
de la enseñanza. carbonáceas.
La enfermera de quemado, se levanta cada día • La traqueostomía debe evitarse lo más posible,
para ver una persona quemada o para ver otra esto para reducir el riesgo de contaminación.
tragedia familiar, o para curar un paciente que pesa
Sistema cardiovascular
más de doscientas libras. Es el sentimiento de ver
un paciente limpio, curado, o es la risa de una El paciente quemado está en una situación que
persona diciendo gracias, después de una pone la vida en peligro, por la disminución del
hospitalización de más de 2 ó 3 meses en una volumen circulatorio, como resultado de la pérdida
unidad de quemados, su principal recompensa. de líquidos del espacio intra-vascular al espacio
extra vascular incluyendo las células.
La asistencia inicial en el paciente Existen 4 factores que producen hipovolemia y
agudamente quemado shock en el período mediato de las quemaduras:
• Aumento de la permeabilidad corporal.
Aunque la lesión por quemaduras presenta en
• Aumento de la secuestración de líquidos en las
si los problemas más dramáticos es esencial la
células musculares.
ayuda primaria para salvar los sistemas que
• Aumento del agua por la evaporación de la piel
sostienen la vida del paciente; por eso se trata
quemada.
siempre al paciente quemado como un paciente
• Destrucción de glóbulos rojos como resultado
politraumatizado y se le aplican las normas de
de la lesión térmica inicial.
atención a estos pacientes.
En el shock por quemaduras hay disminución
Estas normas son:
del volumen circulatorio y edema en el área afectada.'
• Asistencia respiratoria
Se destruyen los glóbulos rojos y otros
• Sistema cardiovascular
componentes de la sangre debido a la alta
• Sistema gastrointestinal
tempratura más que por el sangrado.
• Aparato genitourinario
El desplazamiento de líquidos debe comenzar
• Control de infección
inmediatamente después de las quemaduras.
Asistencia respiratoria La historia de las quemaduras debe tener la
Al igual que cualquier otro paciente prioridad en los siguientes elementos:
politraumatizado, la primera ayuda en un paciente • Hora exacta de la quemadura.
quemado debe ser: Mantener vías respiratorias • Evento médico significante, Ej.; Pérdida de la
permeables y movimiento respiratorio normal. conciencia o trauma neurológico como resultado
Luego de conocer la historia de la quemadura de la caída.
del paciente, sus signos y síntomas; la intervención • Cantidad de líquido administrado desdeel tiempo
de la Enfermera se basa en: que ocurrió la quemadura.
• Poner el paciente en posición de semi-fowler; • La superficie corporal quemada y su destrucción.
esto para mantener la ayuda respiratoria, excepto • La cantidad de orina emitida desde la
en caso de contra indicación. Esta posición quemadura.
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Sistema gastrointestinal c) Metabólicas = Deshidratación, glucosuria,
hiperglicemia.
Todos los pacientes que tienen quemaduras
, de más de un 20% desarrollan ileo paralítico como d) Signos de broncoaspiración.
resultado de la dilatación gástrica, por eso durante
las primeras 24 horas se pone el paciente a nada II. - Fijar adecuadamente la sonda para impedir su
por boca. deslizamiento y hacer rotación del sitio de
La presencia o ausencia de peristalsis debe ser fijación para evitar erosiones de la mucosa.
notada. Es necesario a veces poner una sonda
III. - Definir la velocidad del flujo de la sonda o la
nasogástrica, para descomprimir el estómago y
cantidad de gotas por minutos según volumen
ayudar a la administración de antiácidos.
y tiempo de administración.
Intervención de la enfermera en IV. - Chequear residuo gástrico cada 4-6 horas,
sistema gastrointestinal aspirar suavemente para evitar el colapso de la
sonda.
• En la eliminación anota cuantas veces el
V. - Si el residuo gástrico es mayor de 150 mi,
paciente evacúa incluyendo características y
suspender volumen aspirado. Chequear el
volumen.
residuo en 2 horas y si es menor de 50 mi, de
• Su ayuda es de gran importancia en la tolerancia la velocidad del flujo por la sonda.
de la nutrición enteral.
VI. - Mantener la cabecera del paciente elevada a
Objetivo de una buena hidratación: 30 grados.
1. - Producción de orina no menor de 50 ml/h Si hay riesgo alto de aspiración bronquial (pte.
2. - P. A. Sistólica no menor de 100 mm/Hg con compromiso de conciencia).
3. - Pulso arterial de 120 / min o menos VIL- Realizar balance hídrico diario.
4. - Mejoramiento paulatino y progresivo del VIII. -Realizar glucosuria y hemoglucotest según
sensorio y del estado mental medicación y registrarlo.
5. - Retomo de la función gastrointestinal
IX. - Se debe instruir al personal de enfermería en
Evaluación del estado de hidratación relación a:
a) Control de la P.A., pulso, respiración por min. a) Mantener flujos continuos indicados si la
y producción de orina. fórmula enteral no termina en la hora
b) Hemoglobina y hematócrito cada 4-6 h. Estos prefijada, no aumentar el flujo.
al principio se presentan sumamente elevados, El excedente debe ser registrado y
a consecuencia de la concentración de sangre eliminado.
por la deshidratación.
b) Importancia de la posición de paciente
c) Control de la P.V.C. c/2 h. hasta que se
para evitar reflujo.
estabilice.
d) Control de electrolitos cada 4 a 6 horas, c) Medición de residuo gástrico a la hora
particularmente en pacientes con problemas indicada.
cardíacos y con medicación. d) Vigilar la fijación de la sonda.
Normas de enfermería en e) Observación y registro de vómitos y diarrea.
nutrición integral por sondas f) Mantener la permeabilidad de la sonda,
pasando 20 mi de agua cada 6-12 horas y
I. - La enfermera debe observar signos y síntomas cada vez que se suspenda la infusión.
indicadores de complicación.
X. - Si el paciente requiere la administración de
a) Mecánicas = Erosiones de la mucosa nasal. medicamentos por la sonda estos deben ser
Desplazamiento de la sonda. disueltos y posteriormente ella se debe lavar
b) Gastrointestinales - Distensión abdominal con 20 mi de agua.
Vómitos, diarreas. XI. - Suspender la administración de la fórmula por
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intervalos cortos, según la condición del de los pacientes.
paciente, para permitirle cierta actividad física • Debe realizar examen cuidadoso de la
y no sentirse dependiente del sistema de quemadura: color, olor, drenaje y evidencias
nutrición enteral. • . de cicatrización.
XII. - La administración de nutrición enteral en sol. • Todas las superficies (pisos, mesas, etc.) deben
se realiza con jeringuillas de 50 mi con volumen ser limpiadas rigurosamente, usando
y frecuencia según indicación médica y a una desinfectante apropiado.
velocidad tolerable por el paciente. • Los instrumentos personales del paciente
deben mantener exclusivos para él.
XIII. -Si las condiciones del paciente lo permiten,
a Algunos instrumentos como: silla de rueda,
explicarle L importancia de la nutrición que
andador, etc., debe ser limpiada
recibe para su recuperación. Instruirlo para
cuidadosamente antes de cada uso.
que colabore en mantener el flujo continuo y
• La ropa de la Unidad del paciente debe ser
evitar desplazamiento de la sonda. estéril.
XIV. - Informar al Departamento de Nutrición las
Papel de la enfermera en la recuperación
novedades que presenta el paciente en las
evacuaciones y tomar muestra para test de del funcionamiento y de la fuerza física
guayaco, SOS y muestra para copro-análisis.
El papel de la enfermera durante la etapa de
Control de infección rehabilitación física, suele ser de apoyo y orientación.
Aunque el terapeuta de rehabilitación suele estar a
Después de la renimación del paciente y de cargo de los ejercicios y de la colocación de la
pasar su balance hidroelectrolítico debe fijar la fórmula.
atención para evitar y controlar la infección, ya que
La enfermera debe favorecer esas actividades
esta es responsable en un alto porcentaje de casos
cuando el terapeuta no esté presente.
de la mortalidad.
La infección ocurre en todas las quemaduras, Es importante permitir que el sujeto haga todo
pero el espectro, el organismo, su sensibilidad y su lo que pueda por sí solo a lo largo del día.
resistencia varían mucho. La enfermera no debe sobreprotegerlo, y es
El uso de antibióticos y el tratamiento médico conveniente que ayude a la familia a comprender la
varía de un centro a otro, pero el objetivo es importancia de que se valga por sí solo.
minimizar la infección para tener una buena La educación del paciente y su familia adquiere
cicatrización de las quemaduras. gran importancia durante esta fase de los cuidados.
La enfermera juega un papel muy importante
La enfermera, mediante planeación cuidadosa
para el control de la infección.
junto con el terapeuta de rehabilitación, puede
Función de la enfermera lograr que el enfermo se encuentre tan cómodo
en el control de infección como sea posible durante las secciones de terapia.
Si se planea sus actividades y se coordinan los
• Lavarse las manos antes y después de ma cuidados teniendo en cuenta el horario en que
nipular un paciente. recibe los medicamentos para el dolor, se logrará
• Utilizar técnicas de barrera durante los que obtenga mayor beneficio de las secciones de
procedimientos de rutina para evitar la ejercicio con la fisioterapeuta.
transferencia de microorganismos, desde una
parte del cuerpo a otra. REFERENCIAS
• Usar guantes, gorros, mascarilla y bata de
aislamiento entre un paciente y otro. 1. - Blendin, Linares, Benaim. Tratado de quemaduras,
México, Interamericana - Me Graw-Hill.
• Cuando.es posible debe atender las áreas
limpias antes de las áreas contaminadas. 2. - J A J Martin. Acute management of the burned patient
• Cambio de guantes cuando termina la cura de Cap. No. 7 (Intensive care nursing of the burned patient).
una parte del cuerpo antes de ir a la otra parte.
• Evitar los contactos directos con los visitantes
