ENTREVISTA PSICOLÓGICA II
PIA 2. Reporte psicológico de un caso de un sujeto real
o ficticio y diagnóstico.
Maestro: Humberto Leal Benavides
Grupo: 014
Viernes 21 de mayo de 2021
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Introducción …………………………………………………………………….3
Ficha de identificación ………………………………………………………....4
Anamnesis e historia clínica, datos recabados (entrevista semidirigida) …..5
Cuestionario cerrado aplicado a los padres ………………………….6
Reporte Psicológico …………………………………………………………....8
Hipótesis diagnóstica / psicodiagnóstica ……………………………………..9
Método terapéutico o de tratamiento ………………………………………..9
Conclusión …………………………………………………………………….10
Bibliografía …………………………………………………………………....11
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Introducción.
El siguiente ensayo presenta un caso clínico de un infante referido
académicamente por sospecha de TDAH, que se desarrollará por partes, pasando desde la
obtención de datos generales (ficha de identificación), para conocer acerca de individuo
y los motivos de consulta, previo a esto, se continúa con la parte de la historia
clínica y anamnesis, las cuales son obtenidas utilizando una de herramientas más
útiles en la psicología clínica, la entrevista, en esta ocasión se realizó el uso de la
entrevista semidirigida, ya que permite que los padres y el paciente puedan externar
por medio del habla los motivos más latentes y no sea el analizador quien dirija la
información obtenida, en este apartado también se encontrará un cuestionario como
herramienta complementaria para indagar más concretamente acerca de cómo perciben
los padres los síntomas del infante. La siguiente sección planteada es acerca de la
elaboración del reporte psicológico, en donde se toma en cuenta cada herramienta o
técnica utilizada y para qué se utilizó, también en esta sección se añaden los
resultados arrojados por las técnicas utilizadas como DFH, BENDER, entre otros, esto
para mejorar la comprensión de los síntomas del paciente y unificarlos en un escrito
que describa a detalle los resultados. Las últimas partes del ensayo abarcan la posible
hipótesis diagnóstica y diagnóstica psicológica así como el método terapéutico
sugerido o las recomendaciones a seguir en base a los datos obtenidos en las etapas
previas.
Para finalizar se presenta una conclusión en base a el caso analizado
puntualizando los conocimientos obtenidos en la presente actividad en relación a lo
visto durante el semestre relacionándolo con la práctica con futuros y presente
pacientes como practicantes de psicología.
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Ficha de identificación.
Paciente:
Nombre: Mario Morales García (ficticio).
Niño de 10 años y 6 meses.
Escolaridad: de 4º de Educación Primaria.
Datos de los padres:
Padre.
Nombre: Manuel Morales Hernandez (ficticio).
Edad: 33 años.
Ocupación: Agricultor.
Grado de estudios alcanzado: Primaria.
Madre.
Nombre: María Dolores García Guajardo (ficticio).
Edad: 32 años. Ocupación: Agricultora.
Grado de estudios alcanzados: Primaria.
Otros familiares:
Hermana.
Nombre: Mildret Morales García
Edad: 5 años.
Escolaridad: aún no entra a escuela, tiene educación infantil (kinder).
Motivo de consulta: sospecha TDAH - Edad de inicio de los síntomas: 6 años. -
Hiperactividad: si. - Inatención: si. - Impulsividad: si. - Ambiente: en casa, colegio y con los
amigos. Derivado a un colegio por el tutor de aula por problemas de conducta con desfase
curricular. Problemas lecto-escritores a pesar de haber repetido grado.
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Anamnesis e historia clínica, datos recabados (entrevista semidirigida).
Entrevista con la madre.
Se le informa de que se va a proceder al proceso de evaluación psicopedagógico. En
la entrevista obtenemos las siguientes informaciones, utilizando tanto el modelo de entrevista
general reformulado por el Seminario Regional de Evaluación, como el específico para
TDAH elaborado por el Seminario Regional de TDAH.
Historia del desarrollo.
Embarazo y parto sin incidencias destacables, excepto vómitos en el primer trimestre.
La madre no dispone de información sobre APGAR (Aspecto, Pulso, Irritabilidad (del inglés
Grimace), Actividad y Respiración). Pero dice que todas las pruebas se dieron normales.
Peso y Talla también normales. Tardó mucho en su dentición. Figura de apego durante su
primera infancia: la madre. No ha tenido que ser hospitalizado. Desarrollo del lenguaje y la
comunicación normalizados. Desarrollo motor: inicio de la marcha autónoma muy temprano
a los 10 meses. Control de esfínteres adquirido sobre los dos años. Ha tenido las
enfermedades típicas de la infancia. Vacunas reglamentarias. No ha tenido psicotraumas de
importancia, ni alergias.
Actualmente, su desarrollo físico y su estado de salud general son buenos. Presenta
síntomas de déficit de atención y un componente conductual impulsivo- hiperactivo. Tiene
adquiridas las conductas básicas de autonomía acordes a su edad. En cuanto a sus hábitos de
alimentación y de sueño actualmente son adecuados, la madre cuenta que de pequeño comía
casi de pie y había que entretenerle, ahora come más y mejor, pero que dado su estado de
nervios lo quema todo, ya que está muy delgado en comparación con lo que come.
Contexto Familiar
Pertenece a una familia integrada por el padre de 33 años, con estudios Primarios y
que trabaja en la Agricultura, la madre de 32 años, con estudios Primarios incompletos y que
también trabaja en la Agricultura y dos hijos el propio niño y su hermana de 5 años que va a
Educación Infantil.
Hay mucha relación con la familia extensa y los abuelos y la tía han jugado un papel
protagonista en su educación, ya que los padres pasan mucho tiempo fuera trabajando. No
hay un modelo claro de autoridad y las normas no están a veces lo suficientemente claras o
no son consistentes por parte de todos los adultos de referencia.
Contexto social del niño.
A parte de jugar mucho en la calle al niño le gusta ver las tele o jugar con la
video-consola. En el campo cuando sube a acompañarlos es muy trabajador, va a la par que
los mayores cuando colabora con éstos, le gusta hacer pequeñas tareas y recados, aunque
últimamente esta más reticente y no las hace.
Tiene una estrecha relación con su primo que va a 6o, pues siempre han convivido
casi como hermanos ( se llevan poco más de un año).
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Además, en la entrevista realizada, la madre nos dice que:
Ha tenido muchos accidentes domésticos, por pequeñas heridas y quemaduras (le
conocen en urgencias estas cosas, así como su pediatra y el encargado del botiquín del
colegio). Tiene dificultad cuando se le piden más de dos órdenes sencillas... pues olvida y
solo hace la primera o la última que se le dijo. Tiene una forma de ser muy infantil para la
edad que va teniendo y a veces se frustra con facilidad y tiene una autoestima muy baja.
Es muy inquieto y en la familia no quieren quedarse a veces con él, porque se pelea
mucho con sus primos. Dice la madre que como siempre ha sido tan revoltoso no podían
llevarle a ningún sitio porque siempre quería salirse con la suya.
Miedos y comportamientos.
Tiene miedo a la oscuridad, durante la noche se despierta muchas veces... y hay que
acostarse con él. De día juega en su habitación, pero de noche no.
De pequeño se soltaba a menudo de la mano de la madre y había que ir corriendo
detrás de él. A veces parece que le gusta retar y desobedecer, para ver cómo reaccionan los
demás.
Historia escolar.
No asistió a guardería, pues se quedaba con los abuelos y con su madrina. Se
escolarizó desde el principio en el Colegio Público X (Educación Infantil: 3 años). Tuvo
buena adaptación al colegio, aunque era muy inquieto desde el primer día y parecía que le
hubieran puesto un motor decía su profesora, estaba integrado con su grupo de iguales. No
presentó absentismo escolar. En primero y segundo fue con una profesora, con la que el niño
se ponía muy nervioso y ella se quejaba mucho de su conducta. Es un niño con problemas a
la hora de interiorizar las órdenes verbales o de hacer cualquier tipo de reflexión sobre la
tarea. Es muy activo. Tiene problemas con la terminación de las tareas. Quiere terminarlas de
cualquier forma, para poderse levantar y dejarlas. En casa no hace los deberes, o si los hace
es siempre con ayuda. La madre tiene que estar siempre encima para que los haga. Repitió 2º.
Pero curricularmente sigue con desfase. Tiene amigos en clase, a los que le gusta mucho
llamar la atención, aunque últimamente algunos se quejan de su comportamiento. Sus
rendimientos escolares a nivel curricular son bajos, y su conducta está haciendo que su
retraso sea cada vez mayor.
Cuestionario cerrado aplicado a los padres:
Cuestionario de conducta de CONNERS para Padres
(C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada.
ÍNDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PADRES
Nada Poco Bastante Mucho
NADA POCO BASTANTE MUCHO
1. Es impulsivo, irritable. X
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2. Es llorón/a. X
3. Es más movido de lo normal. X
4. No puede estarse quieto/a. X
5. Es destructor (ropas, juguetes, X
otros objetos).
6. No acaba las cosas que empieza X
7. Se distrae fácilmente, tiene escasa X
atención.
8. Cambia bruscamente sus estados X
de ánimo.
9. Sus esfuerzos se frustran X
fácilmente.
10. Suele molestar frecuentemente a X
otros niños.
TOTAL…….21
Instrucciones:
- Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente:
NADA = 0 PUNTOS.
POCO = 1 PUNTO.
BASTANTE = 2 PUNTOS.
MUCHO = 3 PUNTOS
- Para obtener el Índice de Déficit de Atención con Hiperactividad sume las puntuaciones
obtenidas.
- Puntuación: · Para los NIÑOS entre los 6 – 11 años: una puntuación >16 es sospecha
de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.
En base a la interpretación del cuestionario, se refuerza la sospecha de DFH (con
respecto a las respuestas de los padres).
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Reporte Psicológico.
Métodos, técnicas e instrumentos aplicados:
- Entrevista semiestructurada con padres.
- WISC-IV, por ser la que más datos aporta para valoración y para su posterior
exploración clínica.
- TEST DEL DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA (DFH), la cual arrojó adaptación de
Koppitzs CI = entre 85-120 Cociente intelectual situado en la banda psicométrica de
la inteligencia normal a normal alta. Se aprecian cuatro ítems emocionales que son la
pronunciada asimetría de las extremidades, la figura pequeña, dientes y nubes, que
apuntan a una personalidad insegura, con impulsividad y con problemas de
coordinación psicomotriz fina. Vive a veces las figuras paternas como amenazantes.
Estos datos también confirmarían su impulsividad motriz.
- TEST GESTÁLTICO VISOMOTOR DE BENDER: este tests explora el retraso y la
pérdida de la función motriz de estructuración espacial, la maduración en está área y
las deficiencias cerebrales orgánicas que pudieran existir. Una mala puntuación
denotan también a parte de la posibilidad de dificultades motrices, signos de secuelas
de dificultades perceptivas o problemas emocionales graves. Puntuación obtenida =26
. La mediana correspondiente a la edad de 10 años es de 38. El resultado puede
interpretarse como indicativo de una integración visomotora CLARAMENTE
DEFICITARIA.
- EVALUACIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD:
· CONDUCTAS MOTRICES BÁSICAS: No presenta dificultades destacables. Tiene
una coordinación dinámica general normalizada, así como su equilibrio estático y
dinámico. Su motricidad gruesa es adecuada a su edad.
· CONDUCTAS NEUROMOTRICES: No se detectan dificultades significativas.
Presenta una lateralidad derecha afianzada (podálica, manual, auditiva y visual). No
se encuentran problemas de audición ni de visión.
· CONDUCTAS PERCEPTICO-MOTRICES: Presenta dificultades en
grafomotricidad. Su coordinación perceptivo-motriz está por debajo a la que
corresponde a su grupo de edad cronológica.
· ESQUEMA CORPORAL: Lo tiene adquirido, en sí mismo y pero mal en otra
persona. Reconoce derecha e izquierda en sí mismo pero no en otra persona situada en
frente de él. Ejecuta acciones del tipo “toca con la mano derecha la rodilla izquierda”.
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Hipótesis diagnóstica / psicodiagnóstica.
En base a los métodos y técnicas aplicados, es posible el diagnóstico de DFH o
también llamado Borderline sea el padecimiento del paciente ya que cumple con los criterios
en base al DSM-5, sin embargo, más allá de problemas educativos el Sx tiene problemas
socio-emocionales, ya que muestra indicadores negativo-desafiantes, convive muy poco con
los padres, y se enoja mucho con la madre.
Método terapéutico o de tratamiento.
Ante los indicadores de sospecha de TDAH, se aporta a la familia el resultado de las
exploraciones iniciales y se proporciona una primera serie de recomendaciones a nivel
educativo y socio afectivo sobre cómo tratar y mejorar el comportamiento y el rendimiento
escolar y social de su hijo.
Lo más adecuado sería recomendar terapia para el niño, así como seguimiento de
apoyo escolar ya que si bien, los motivos podrían no ser .
Podría recomendarse una terapia para los padres, o terapia familiar, ya que debido a la
ausencia de los padres el niño podría estar reflejando sus problemas internos en los aspectos
de su vida como el educativo a manera de grito de ayuda, reclamando la atención que no ha
recibido.
Se debe valorar el grado de conciencia de la sintomatología presentada, expectativas,
si se relaciona con alguna situación, y qué relación tiene con los familiares , los compañeros y
maestros. Se deberán utilizar las herramientas de entrevista semidirigida con el niño, ya que
pueden existir situaciones emocionales, o, como menciona Aberastury 1962: se debe tomar
en cuenta que el niño puede presentar problemas en relación con eventos del exterior, así
como problemas del mundo interior, por la forma de percibir, de pensar y sentir en relación
con los demás (p. 110).
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Conclusión.
Como conclusión, nos gustaría mencionar el aprendizaje que nos queda al realizar el
presente ejercicio y plasmarlo en el ensayo, a lo largo del semestre vimos diferentes temas
acerca de cómo llevar una entrevista cuando el paciente es un infante o puberto adolecsente,
si bien la teoría es fundamental, es de suma importancia llevarlo a la práctica en ejercicios
como éste.
En la realización de éste ejercicio, consultamos diferentes fuentes, para buscar un
posible diagnóstico basado en las pruebas, técnicas y métodos utilizados en el caso, es
importante, cuando se pide un diagnóstico psicológico (psicodiagnóstico) verificar si los
síntomas presentados por el paciente encajan con el perfil que nos señala el DSM-5, pero
también es importante, como indagar en los sucesos emocionales internos del infante, para
detectar las causas que lo han llevado a tener dichas dificultades o a desarrollar dichos
síntomas, en este caso, es evidente que la falta de atención o de pasar tiempo con los padres
ha afectado al niño, y no sólo eso, debe haber algunas situaciones que se tocarían ya en el
tratamiento, en donde se ha estado desarrollando un conflicto psíquico interno en el infante,
por el cual está presentando su sintomatología, como futuras psicólogas y actuales
practicantes, nuestro trabajo es ahondar a profundidad en dichos aspectos, así también, no
sólo dar un psicodiagnóstico, sino las recomendaciones más acertadas en pro del paciente.
También es importante realizar una devolución de datos tanto al niño como a los
padres, ya que como es menor de edad, su seguimiento y tratamiento dependen
completamente de los padres, pero como ha mencionado en ocasiones la autora Siquier
Ocampo: es necesaria una devolución de información diagnóstica y pronóstica discriminada y
dosificada, en relación con las capacidades yoicas del o de los destinatarios (1987, pp. 230).
Además de necesariamente indagar en los problemas latentes del niño, los
internalizados, se la aplica una serie de test como herramientas complementarias, ya que se
nos pidió un diagnóstico, y dichas herramientas suelen ser de mucha utilidad, como en este
caso, por ejemplo para brindarle el apoyo escolar necesario, y a su vez apoyo socio-afectivo
en las cuestiones emocionales que llegara a presentar.
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Bibliografía
A. Aberastury. (1962). Teoría y técnica del psicoanálisis de niños. Editorial Paidos. Buenos
Aires, Argentina, (pp. 110-150).
Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-5) (Quinta edición). Madrid: Editorial Médica
Panamericana. ISBN 978-8-4983-5810-0.
Cuestionario de conducta de CONNERS para Padres
(C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada.
M. Siquier, (1987). Las Técnicas Proyectivas y el Proceso de Psicodiagnóstico. Editorial
Nueva Visión. (cap.9).
Región de Murcia.(2010) CASO PRÁCTICO “Taller Básico de Coordinación
Interinstitucional en TDA-H”. (pp 1-16).
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