ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y
CUELLO
LIGADURA DE LA ARTERIA ESFENOPALATINA (AEP) Darlene Lubbe
La ligadura de AEP está, generalmente,
Seno frontal
indicada para el tratamiento de epistaxis Foramen etmoidal posterior
posteriores que no se controlan después de Apófisis orbitaria del palatino
Foramen etmoidal
24 horas de un adecuado taponamiento na- anterior
Foramen esfenopalatino
sal anterior y posterior, y para epistaxis Agujero redondo mayor
unilaterales recurrentes no relacionadas
con una enfermedad sistémica subyacente Fosa lagrimal
o una discrasia sanguínea relacionada con Unciforme
fármacos. Ostium maxilar
Cornete inferior Canal pterigoideo
Palatino
Anatomía de la arteria esfenopalatina Lámina lateral de
las pterigodies
La AEP es una de las ramas terminales de Apófisis piramidal del
palatino
la arteria maxilar interna (AMI) rama, a su
vez, de la arteria carótida externa. Propor-
ciona el 90% del aporte de sangre a la Figura 2: Imagen que muestra el seno
cavidad nasal, irrigando, la pared nasal maxilar izquierdo y el agujero esfenopa-
lateral, los cornetes y la mayor parte del latino situado detrás de la pared posterior
tabique nasal. del seno maxilar
El tabique nasal anterior y superior son
irrigados por las arterias etmoidales ante-
rior y posterior, que se originan en la arte-
ria oftálmica (sistema de la arteria carótida
interna). La arteria esfenopalatina es una
de las 6 ramas terminales de la 3ª porción o
porción pterigomaxilar de la arteria
maxilar interna (Figura 1). Estas 6 ramas
se originan todas en la fosa pterigopalatina,
que se encuentra detrás de la parte medial
de la pared posterior del seno maxilar
(Figuras 2, 3 y 4).
Figura 3: Tomografía axial computarizada
de senos paranasales, donde la flecha roja
está apuntando a la AEP y fosa pterigo-
palatina, y la flecha amarilla está apun-
tando a la cresta etmoidal
La arteria esfenopalatina puede tener entre
1-10 ramas, y el 97% de los pacientes
tienen ≥ de 2 ramas y el 67% tienen ≥ 3 de
ramas. Todas las ramas surgen de la AEP
en la fisura pterigomaxilar y entran en la
fosa nasal como vasos sanguíneos separa-
Figura 1: Ramas de la arteria maxilar dos. La rama más anterior es la más grande
interna y sale por el foramen esfenopalatino. Esta
rama necesita ser clampada o cauterizada y
cortada para poder determinar la presencia
de vasos más posteriores. Otras ramas de la
AEP pueden salir por detrás de la rama
principal o superior o inferior al foramen
de la AEP.
Consentimiento preoperatorio
Los pacientes deben ser informados que:
• El procedimiento podría fallar, después
de lo cual la angiografía y la emboli- Figura 5: Diagrama que muestra el aguje-
zación podrían ser necesarias para ro esfenopalatino derecho con el nervio
controlar la hemorragia nasopalatino, que puede ser lesionado
• La cauterización de la AEP demasiado durante la ligadura de la AEP, a su salida
vigorosa podría dañar el nervio del agujero
nasopalatino o sus ramas y causar
hacia la faringe, lo que causa tos y una
hipoestesia palatina (Figura 5)
posible aspiración de la misma
3. El anestesiólogo debe mantener el
campo quirúrgico en condiciones ópti-
mas, manteniendo al paciente normo-
tenso y con ritmo cardíaco lento
4. La anestesia intravenosa total (AIVT)
es la preferencia del autor
5. Colocar un taponamiento con gasa en
la garganta, si hay sangrado significa-
tivo o si se prevé, evita la aspiración de
sangre y la entrada de esta en el
estómago, lo que causaría náuseas y
vómitos postoperatorios
Figura 4: Vista endoscópica que muestra 6. Colocar al paciente en decúbito supino
la pared posterior del seno maxilar con la cabeza plana o ligeramente
izquierdo; el instrumento esta justo flexionada 15 grados, y ligeramente
anterior a donde se ubicaría la cresta girada hacia el cirujano
etmoidal 7. Cerrar los ojos y cubrirlos con paños
de plástico adhesivos transparentes; los
Anestesia, Posicionamiento y Prepara- paños no deben tapar los ojos
ción del Campo Quirúrgico
Pasos quirúrgicos iniciales
1. La ligadura de la AEP se realiza,
generalmente, bajo anestesia general 1. Retirar todo el taponamiento nasal
con un tubo endotraqueal con balón 2. Irrigar la cavidad nasal con solución
para proteger la vía aérea salina templada
2. La anestesia local no es aconsejable ya 3. Aplicar anestesia tópica, colocando
que los pacientes con epistaxis normal- gasa orillada o lentinas neuroquirúr-
mente presentan un sangrado posterior gicas embebidas en una solución de
2mL de adrenalina 1:1000, entre el
2
cornete inferior y el tabique nasal, y en 8. Se palpa la pared nasal lateral para
el meato medio, si es posible localizar la fontanela posterior. La
4. La oximetazolina puede usarse en lugar fontanela es un "ostium" cubierto de
de adrenalina en pacientes con enfer- mucosa y se localiza posterior al
medad cardiaca proceso unciforme bajo la bulla
etmoidal y, aproximadamente, 1 cm
Ligadura AEP: Pasos Quirúrgicos (lado anterior al lugar donde el cornete
izquierdo) medio se une a la pared nasal lateral
posterior. Este defecto en la pared
1. Inspeccionar, endoscópicamente, la medial ósea del maxilar puede palparse
cavidad nasal, la nasofaringe, el claramente
tabique nasal, los cornetes y la pared 9. Se realiza una incisión vertical en el
lateral de la nariz mucoperiostio, inmediatamente por
2. Si se encuentra un punto de sangrado detrás de la fontanela posterior. Esto
obvio, se aplica cauterización bipolar a es, aproximadamente, 1 cm anterior a
la zona y se decide si procede o no la inserción posterior del cornete
realizar ligadura de la AEP. Si hay medio. La incisión debe ser de, aproxi-
alguna duda de que el vaso cauterizado madamente, 1 cm de longitud y debe
sea el responsable del sangrado, se extenderse desde la parte alta del meato
procede con la ligadura de la AEP medio (a nivel de la lámina basal) hasta
3. Se irriga el seno maxilar por medio de el cornete inferior
una punción a través del meato 10. Se diseca, submucosamente, en
inferior, para eliminar la sangre del dirección posterior desde la incisión
seno vertical, por detrás de la fontanela
4. Inyectar 0.5-1mL de una solución de posterior
adrenalina 1:80000 mezclada con lido- 11. La primera estructura a encontrar es la
caína en la axila del cornete medio y en cresta etmoidal (Figura 6). Es un
la inserción posterior del cornete medio marcador importante ya que la AEP se
con la pared lateral nasal. Es esencial encuentra justo detrás de ella. Debe
inyectar lentamente para evitar aumen- tenerse precaución cuando se diseque
tos repentinos de la presión sanguínea alrededor de esta zona para no
5. Se introduce un endoscopio rígido, de seccionar, accidentalmente, la AEP, ya
0 grados y 18 cm, en la fosa nasal que esto puede causar sangrado
posterior guiando el endoscopio entre significativo
los cornetes inferior y medio 12. Se eleva un colgajo mucoperióstico
6. Una vez que se alcanza la nasofaringe, para exponer la AEP a la salida de su
el endoscopio se retrae ligeramente en agujero (Figura 7)
el extremo posterior del meato medio, 13. Con una pinza de Kerrison se extirpa la
justo lateral a la parte más posterior del cresta etmoidal y así se puede seguir la
cornete medio, donde se inserta en la AEP lateralmente en la fosa
pared nasal lateral pterigopalatina (Figura 8)
7. Se medializa suavemente la parte 14. Se identifica la rama principal o
posterior del cornete medio teniendo anterior de la AEP (Figura 9)
cuidado de no fracturarlo en su unión a 15. Se cauteriza el vaso con bipolar o se
la lámina cribosa, ya que puede causar aplica un clip (Figura 10). El autor
una fístula de LCR. No hay necesidad prefiere la cauterización con bipolar ya
de medializar la porción anterior del que los clips suelen soltarse
cornete medio
3
Figura 6: La flecha azul apunta a la cresta Figura 9: Se identifica la rama más ante-
etmoidal; la AEP es visible detrás de ella rior o principal de la AEP (flecha azul) y
(flecha roja) se sigue en la fosa pterigopalatina durante
unos pocos milímetros
16. Se secciona la arteria para poder deter-
minar la presencia de más ramas arte-
riales posterior, superior e inferior-
mente (Figura 10)
Figura 7: La AEP a su salida del foramen
esfenopalatino
Figura 10: Dos clips aplicados al extremo
proximal de la AEP. La arteria fue seccio-
nada para encontrar las ramas posteriores
17. Se recoloca el colgajo de mucosa y se
aplica un trozo pequeño de Surgicell®
sobre el colgajo mucoso; no se requiere
taponamiento nasal adicional
18. Se mantiene en observación al paciente
Figura 8: Retirada de la cresta etmoidal en el hospital durante la noche
con una pinza de Kerrison para exponer la
fosa pterigopalatina, detrás del seno
maxilar
4
Técnica alternativa en caso de que no se 3. No está indicado el empleo rutinario de
encuentre la AEP antibióticos orales. Tampoco en forma
de lavados nasales
Puede ser difícil localizar la AEP, especial- 4. El paciente es revisado tras 2 semanas
mente en las siguientes circunstancias: para asegurarse de que no ha ocurrido
nuevo sangrado
• Una nariz edematosa secundaria a un
taponamiento nasal Traducción
• Anomalías anatómicas, como un tabi-
que nasal desviado, concha bullosa Dra. María Gabriela Muñoz Cordero
grande, etc. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
• Espacio limitado en la fosa nasal Universitario Central de Asturias, Oviedo
debido a una combinación de los (España) [email protected]
factores anteriores y/o cornetes grandes
Dr. Fernando López
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Si el extremo del endoscopio no se puede
Universitario Central de Asturias, Oviedo
colocar en la parte posterior del meato
(España)
medio y el espacio limitado impide la
Profesor Asociado de Otorrinolaringología.
realización de la incisión mucosa, debe
Universidad de Oviedo (Asturias - España)
hacerse lo siguiente:
Coordinador de las traducciones al
1. Hacer una uncinectomía estándar, castellano
preservando la parte superior del
proceso uncinado Dr J. Alexander Sistiaga Suárez MD
2. Ampliar el ostium del seno maxilar FEBEORL-HNS, GOLF IFHNOS Unidad
posteriormente, utilizando una pinza de Oncología de Cabeza y Cuello –
de Blakesley de corte transversal, Servicio de Otorrinolaringología Hospital
hasta que se encuentre la pared Universitario Donostia
posterior del seno maxilar (Figura 4) San Sebastian, España
3. Estos pasos proporcionan un acceso [email protected]
suficiente para que el colgajo muco-
perióstico pueda elevarse a nivel de la Autor
pared posterior del seno maxilar
(Figura 7) Darlene Lubbe MBChB, FCS (ORL)
4. Ocasionalmente, se requiere una Principal Specialist
septoplastia limitada o una reducción Division of Otolaryngology
de la concha bullosa para obtener un University of Cape Town
acceso adecuado al meato medio Cape Town, South Africa
posterior [email protected]
Instrucciones postoperatorias Editor
1. El paciente es dado de alta al día Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
siguiente con un aerosol tópico de Professor and Chairman
oximetazolina por 5 días Division of Otolaryngology
2. Se debe instruir al paciente para no University of Cape Town
sonarse, por lo menos, 48 horas y, Cape Town, South Africa
posteriormente, hacerlo con suavidad [email protected]
5
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