CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DE DUELO PROLONGADO

A. El fallecimiento, hace al menos 12 meses, de una persona cercana al doliente (en el caso de
niños y adolescentes, hace al menos 6 meses).
B. Desde la muerte, el desarrollo de una respuesta de duelo persistente caracterizada por uno o
ambos de los siguientes síntomas, que han estado presentes la mayoría de los días en un grado
clínicamente significativo. Además, los síntomas han ocurrido casi todos los días durante al menos
el último mes:
1. Anhelo/añoranza intenso por la persona fallecida.
2. Preocupación por los pensamientos o recuerdos de la persona fallecida (en niños y
adolescentes, la preocupación puede centrarse en las circunstancias de la muerte).
C. Desde la muerte, al menos tres de los siguientes síntomas han estado presentes la mayoría de
los días en un grado clínicamente significativo. Además, los síntomas han ocurrido casi todos los
días durante al menos el último mes:
1. Alteración de la identidad (por ejemplo, sentir que parte de uno mismo ha muerto) desde la
muerte.
2. Marcada sensación de incredulidad sobre la muerte.
3. Evitar los recordatorios de que la persona está muerta (en niños y adolescentes, puede
caracterizarse por esfuerzos para evitar los recordatorios).
4. Dolor emocional intenso (p. ej., ira, amargura, tristeza) relacionado con la muerte.
5. Dificultad para reintegrarse en las relaciones y actividades después de la muerte (p. ej., problemas
para relacionarse con amigos, perseguir intereses o planificar el futuro).
6. Entumecimiento emocional (ausencia o marcada reducción de la experiencia emocional) como
resultado de la muerte.
7. Sentir que la vida no tiene sentido como resultado de la muerte.
8. Soledad intensa como consecuencia de la muerte.
D. La alteración causa angustia clínicamente significativa o deterioro en las áreas sociales,
ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento.
E. La duración y la gravedad de la reacción de duelo superan claramente las normas sociales,
culturales o religiosas esperadas para la cultura y el contexto del individuo.
F. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental, como el trastorno depresivo mayor o
el trastorno de estrés postraumático, y no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., medicamentos, alcohol) u otra afección médica.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
El trastorno de duelo prolongado representa una reacción de duelo desadaptativa prolongada que
solo puede diagnosticarse después de que hayan transcurrido al menos 12 meses (6 meses en
niños y adolescentes) desde la muerte de alguien con quien el doliente tenía una relación cercana
(Criterio A). Aunque, en general, este período de tiempo discrimina de manera confiable el duelo
normal del duelo que continúa siendo severo y perjudicial, la duración del duelo adaptativo puede
variar individual e interculturalmente. La afección implica el desarrollo de una respuesta de duelo
persistente caracterizada por un intenso anhelo o añoranza por la persona fallecida (a menudo con
dolor intenso y llanto frecuente) o preocupación por pensamientos o recuerdos del difunto, aunque
en niños y adolescentes, esta preocupación puede centrarse en las circunstancias de la muerte. El
anhelo intenso o la preocupación ha estado presente la mayoría de los días en un grado
clínicamente significativo y ha ocurrido casi todos los días durante al menos el último mes (Criterio
B). Además, desde la muerte, al menos tres síntomas adicionales han estado presentes la mayoría
de los días en un grado clínicamente significativo y han ocurrido casi todos los días durante al
menos el último mes. Estos síntomas incluyen la alteración de la identidad desde la muerte (p. ej.,
sentir que parte de uno mismo ha muerto) (Criterio C1); una marcada sensación de incredulidad ante
la muerte (Criterio C2); evitar los recordatorios de que la persona está muerta, que en niños y
adolescentes pueden caracterizarse por esfuerzos para evitar los recordatorios (Criterio C3); dolor
emocional intenso (p. ej., ira, amargura, culpa) desde la muerte (Criterio C4); dificultad para
reintegrarse a las relaciones y actividades personales desde la muerte (p. ej., problemas con
relacionarse con amigos, perseguir intereses o planificar el futuro) (Criterio C5); entumecimiento
emocional (ausencia o marcada reducción de la experiencia emocional) como consecuencia de la
muerte (Criterio C6); sentir que la vida no tiene sentido como resultado de la muerte (Criterio C7); o
soledad intensa como consecuencia de la muerte (Criterio C8). Los síntomas del trastorno de duelo
prolongado deben resultar en angustia clínicamente significativa o deterioro en la vida social,
ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento de la persona en duelo (Criterio D). La
naturaleza, la duración y la gravedad de la reacción de duelo deben exceder claramente las normas
sociales, culturales o religiosas esperadas para la cultura y el contexto del individuo (Criterio E).
Aunque existen variaciones en la forma en que se puede manifestar el duelo, los síntomas del
trastorno de duelo prolongado ocurren en todos los géneros y en diversos grupos sociales y
culturales.

CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS
Las personas con síntomas de trastorno de duelo prolongado a menudo experimentan cogniciones
desadaptativas sobre sí mismos, culpa por la muerte y disminución de la esperanza de vida futura y
los objetivos de vida. Las quejas somáticas suelen acompañar a la afección y pueden estar
relacionadas con la depresión y la ansiedad comórbidas, la alteración de la identidad social y el
aumento de las visitas a la atención médica; Los síntomas somáticos pueden estar asociados con
los que experimentó el fallecido (p. ej., cambios en el apetito). Las conductas dañinas para la salud
relacionadas con la disminución del autocuidado y la preocupación también son comunes en
personas con síntomas de trastorno de duelo prolongado. Las alucinaciones sobre el difunto (p. ej.,
escuchar la voz de la persona fallecida) pueden ocurrir durante el duelo normal, pero pueden ser
más comunes en personas con síntomas de trastorno de duelo prolongado; Las alucinaciones
experimentadas por las personas con síntomas prolongados del trastorno de duelo pueden estar
asociadas con alteraciones de la identidad social y el propósito relacionados con la muerte (p. ej.,
confusión sobre el papel de uno en la vida, sensación de falta de sentido). Otras características
asociadas del trastorno de duelo prolongado incluyen amargura, ira o inquietud; culpar a otros por la
muerte; y disminución de la cantidad y calidad del sueño.

PREVALENCIA
Se desconoce la prevalencia del trastorno de duelo prolongado del DSM-5 en adultos. El metanálisis
de estudios en cuatro continentes que utilizaron una definición diferente para el trastorno de duelo
prolongado con una duración de al menos 6 meses después de la pérdida sugiere una prevalencia
combinada del 9,8%; Sin embargo, hubo una heterogeneidad metodológica sustancial entre los
estudios (p.ej., en las definiciones de los síntomas, las medidas, la duración del duelo), lo que afectó
los hallazgos de prevalencia. Las poblaciones con una exposición elevada al trauma pueden tener
tasas de prevalencia más altas. La prevalencia media de las presentaciones prolongadas de duelo
puede ser mayor en los países occidentales de ingresos altos que en los países asiáticos de
ingresos altos y medianos altos, pero estudios recientes en China han revelado tasas más altas y
variaciones sustanciales. La prevalencia del trastorno de duelo complejo persistente (incluido en la
Sección III del DSM-5, "Condiciones para estudios adicionales") entre los jóvenes estadounidenses
en duelo en la comunidad se estimó en un 18%.

DESARROLLO Y CURSO
Hay datos limitados sobre el curso del trastorno de duelo prolongado a lo largo de la vida. Los
síntomas generalmente comienzan dentro de los primeros meses después de la muerte, aunque
puede haber un retraso antes de que aparezca el síndrome completo. La evidencia preliminar
sugiere que el curso puede ser especialmente prolongado entre los padres después de la muerte de
un hijo. El curso del trastorno de duelo prolongado puede complicarse por el trastorno de estrés
postraumático comórbido, que es más común en situaciones de duelo después de la muerte violenta
de un ser querido (p. ej., asesinato, suicidio) cuando el dolor por el doliente puede ir acompañado de
una amenaza de vida personal y/o presenciar una muerte violenta y potencialmente espantosa. La
edad avanzada puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar el trastorno después de la
muerte de un ser querido. Los adultos mayores con síntomas prolongados del trastorno de duelo
pueden tener un riesgo elevado de deterioro cognitivo progresivo.
En los niños, la angustia puede expresarse en el juego y el comportamiento, las regresiones del
desarrollo y el comportamiento ansioso o de protesta en momentos de separación y reunión. Los
niños pequeños pueden experimentar síntomas de trastorno de duelo prolongado de maneras
específicas debido a su edad. La pérdida de un cuidador principal puede ser particularmente
traumática para un niño pequeño, dados los efectos desorganizadores de la ausencia del cuidador.
Los niños pequeños pueden protestar o enojarse cuando las actividades diarias de cuidado se
realizan de manera diferente a las del difunto (p. ej., cocinar, disciplina, rituales a la hora de
acostarse). Pueden expresar una intensa inseguridad sobre su futuro, que a menudo se manifiesta
como preocupaciones sobre la salud y la seguridad de los cuidadores y sobre sí mismos, con
preguntas repetidas sobre la muerte. Pueden dedicarse a la búsqueda del difunto porque no
entienden la permanencia de la muerte. Los niños pequeños tienden a manifestaciones somáticas
como alteraciones en el sueño, la alimentación, la digestión y el nivel de energía. Pueden expresar el
anhelo en el pensamiento y el juego como un deseo, literalmente, de reunirse físicamente con el
difunto para superar la dolorosa separación física (por ejemplo, subir una escalera al cielo o
acostarse en el suelo junto a uno de los padres). Por lo general, los niños pequeños no entienden ni
describen el adormecimiento, mientras que los adolescentes pueden describir "no sentir nada". En
los niños y adolescentes, la preocupación continua por las circunstancias de la muerte puede
implicar centrarse en los aspectos angustiosos del deterioro físico en el transcurso de una muerte
enfermedad y/o la incapacidad de un cuidador para realizar funciones vitales de cuidado. La
alteración de la identidad puede incluir sentirse profundamente diferente de los demás, a menudo en
respuesta a recordatorios de pérdida (p. ej., hacer tarjetas del Día de la Madre en la escuela, ver a
un amigo disfrutar de un pasatiempo con un hermano). Los niños y adolescentes pueden mostrar
verbalmente, en su comportamiento o a través de un retraimiento emocional la renuencia a unirse a
los adultos en actividades que sirvan como recordatorios de pérdida. Pueden experimentar un dolor
emocional intenso por sentirse privados ("robados") de la ayuda del difunto con las tareas de
desarrollo en curso (p. ej., el inicio de la menstruación). La angustia por separación puede ser
predominante en los niños más pequeños, y la angustia por las alteraciones en la identidad social (p.
ej., confusión sobre el propósito de la vida) y el riesgo de depresión comórbida pueden manifestarse
cada vez más en niños mayores y adolescentes. El fracaso en alcanzar los hitos del desarrollo y las
transiciones apropiadas para la edad es una manifestación del fracaso en la reintegración a los roles
de la vida. Para los niños mayores y los adolescentes, sentir que la vida no tiene sentido sin la
persona que murió puede incluir renunciar a las aspiraciones de desarrollo ("No vale la pena
intentarlo si no pueden estar aquí"), no preocuparse por el comportamiento de riesgo ("¿Y qué pasa
si me lastimo o muero?") o sentir que su futuro está "arruinado". Los niños mayores y los
adolescentes pueden estar preocupados por compartir un destino similar al de la persona fallecida,
incluida la muerte prematura. La soledad puede intensificarse al mantener el duelo en privado, a
veces por no querer aumentar la angustia de un cuidador en duelo o para evitar el presunto estigma
de los compañeros.
FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICOS
Medioambiental
El riesgo de síntomas prolongados del trastorno de duelo aumenta por el aumento de la
dependencia del fallecido antes de la muerte, por la muerte de un hijo, por muertes violentas o
inesperadas y por factores estresantes económicos. El trastorno tiene una mayor prevalencia tras la
muerte de un cónyuge/pareja o hijo en comparación con otras relaciones de parentesco con el
fallecido. Las alteraciones en la disponibilidad y el apoyo de los cuidadores aumentan el riesgo de
los niños en duelo.
PROBLEMAS DE DIAGNÓSTICO RELACIONADOS CON LA CULTURA
Los síntomas del trastorno de duelo prolongado se observan en todos los entornos culturales, pero
las respuestas al duelo pueden manifestarse de maneras culturalmente específicas, incluida la
duración esperada, y mostrar variaciones históricas. Por ejemplo, en todas las culturas, las
pesadillas sobre el difunto pueden ser especialmente angustiantes debido a su significado atribuido;
la prevalencia de las alucinaciones del fallecido o de los síntomas somáticos relacionados con el
duelo puede variar; y expresiones indirectas de deterioro funcional prolongado relacionado con el
trastorno de duelo (p. ej., conductas como el consumo de alcohol o el mal cuidado personal) pueden
ser más frecuentes que las expresiones directas de dolor. La incapacidad de llevar a cabo rituales
funerarios en algunas culturas puede empeorar los síntomas del trastorno de duelo prolongado,
posiblemente debido a la interpretación de su impacto en el estado espiritual del difunto. Algunos
estudios sugieren una mayor prevalencia de los síntomas del trastorno de duelo prolongado en los
afroamericanos en relación con los blancos no hispanos; La causa de estas elevaciones requiere
más estudios en áreas como la exposición diferencial a la muerte súbita o violenta. Las diferencias
en las prácticas de duelo pueden contribuir a la prescripción cultural o a la prohibición de
expresiones específicas del duelo, y las normas culturales sobre el estatus social del doliente
pueden afectar la intensidad del duelo y la duración, como los diferentes niveles de apoyo o sanción
social hacia las segundas nupcias en función del sexo de la persona en duelo. El diagnóstico del
trastorno requiere que las respuestas persistentes y severas vayan más allá de las normas culturales
de las respuestas de duelo y no se expliquen mejor mediante rituales de duelo culturalmente
específicos.
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS CON EL SEXO Y EL GÉNERO
Algunos estudios encuentran una mayor prevalencia de trastornos o gravedad de los síntomas entre
las mujeres en duelo, pero otros estudios concluyen que la disparidad de género es pequeña y/o no
es estadísticamente significativa.
ASOCIACIÓN CON PENSAMIENTOS O COMPORTAMIENTOS SUICIDAS
Las personas con síntomas de trastorno de duelo prolongado tienen un mayor riesgo de ideación
suicida, incluso después de ajustar el efecto de la depresión mayor y el trastorno de estrés
postraumático. La asociación de los síntomas prolongados del trastorno de duelo y la ideación
suicida es consistente a lo largo de la vida y a nivel internacional. Sin embargo, la literatura existente
no establece si la ideación suicida asociada con síntomas de trastorno de duelo prolongado está
relacionada con una mayor incidencia de conducta suicida. El estigma, el aislamiento, la pertenencia
frustrada, la evitación y la angustia psicológica en las personas en duelo se asocian con la ideación
suicida. En comparación con las personas cuyo duelo se debe a causas no violentas, las personas
cuyos síntomas prolongados del trastorno de duelo son el resultado de una pérdida violenta (p. ej.,
homicidio, suicidio, accidente) tienen un mayor riesgo de ideación suicida. Del mismo modo, las
personas que experimentan la muerte de un hijo, especialmente si el niño es menor de 25 años,
tienen más probabilidades de desarrollar síntomas prolongados de trastorno de duelo que se
asocian con la ideación suicida.

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL TRASTORNO DE DUELO PROLONGADO

Los síntomas del trastorno de duelo prolongado se asocian con deficiencias en el trabajo y el
funcionamiento social y con comportamientos nocivos para la salud, como el aumento del consumo
de tabaco y alcohol. También se asocian con un marcado aumento de los riesgos de afecciones
médicas graves, como enfermedades cardíacas, hipertensión, cáncer, inmunodeficiencia y reducción
de la calidad de vida. Las consecuencias a largo plazo para el desarrollo de los niños y adolescentes
incluyen el abandono prematuro de la escuela, la disminución de las aspiraciones educativas y la
reducción del rendimiento académico; Las mujeres jóvenes, en particular, pueden dudar en casarse
en su transición a la edad adulta. El deterioro del funcionamiento cognitivo puede estar asociado con
síntomas de trastorno de duelo prolongado, especialmente en adultos de mediana edad y mayores
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Duelo normal.
El trastorno de duelo prolongado se distingue del duelo normal por la presencia de reacciones de
duelo graves que persisten al menos 12 meses (6 meses en niños o adolescentes) después de la
muerte de una persona cercana a la persona en duelo. Es solo cuando los niveles severos de
respuesta al duelo persisten durante el tiempo especificado después de la muerte, interfieren con la
capacidad del individuo para funcionar y exceden las normas culturales, sociales o religiosas que se
diagnostica el trastorno de duelo prolongado. Al evaluar el requisito de que los síntomas
clínicamente significativos estén presentes la mayoría de los días durante el último mes, se debe
tener en cuenta que se pueden observar aumentos marcados en la gravedad del duelo en el duelo
normal alrededor del calendario días que son recordatorios de la pérdida, como el aniversario de la
muerte, cumpleaños, aniversarios de bodas y días festivos; Esta exacerbación de la gravedad del
duelo no constituye por sí misma, en ausencia de un duelo persistente en otros momentos, evidencia
de un trastorno de duelo prolongado.
Trastornos depresivos.
El trastorno de duelo prolongado, el trastorno depresivo mayor y el trastorno depresivo persistente
comparten varios síntomas, como el bajo estado de ánimo, el llanto y los pensamientos suicidas. Sin
embargo, en el trastorno de duelo prolongado, la angustia se centra en los sentimientos de pérdida y
separación de un ser querido en lugar de reflejar un bajo estado de ánimo generalizado. El trastorno
depresivo mayor también puede estar precedido por la muerte de un ser querido, con o sin trastorno
de duelo prolongado comórbido.
Trastorno de estrés postraumático.
Las personas que experimentan un duelo como resultado de una muerte violenta o accidental
pueden desarrollar tanto TEPT como trastorno de duelo prolongado. Ambas condiciones pueden
implicar pensamientos intrusivos y evitación. Mientras que las intrusiones en el TEPT giran en torno
al evento traumático (que puede haber causado la muerte de un ser querido), los recuerdos
intrusivos en el trastorno de duelo prolongado se centran en pensamientos sobre muchos aspectos
de la relación con el difunto, incluidos los aspectos positivos de la relación y la angustia por la
separación. A diferencia de la evitación en el TEPT, que se manifiesta por la evitación de recuerdos,
pensamientos o sentimientos asociados con el evento traumático que condujo a la muerte del ser
querido (p. ej., recuerdos del accidente automovilístico fatal que mató al ser querido), la evitación en
el trastorno de duelo prolongado es de recordatorios de que el ser querido ya no está presente (p.
ej., evitar las actividades realizadas junto con el fallecido). Además, volver a experimentar los
recuerdos en el TEPT tiende a ser más perceptual, y el individuo informa que el recuerdo se siente
como si estuviera ocurriendo en el "aquí y ahora", lo que tiende a no ser el caso en el trastorno de
duelo prolongado. En el trastorno de duelo prolongado, también hay un anhelo por el difunto, que
está ausente en el TEPT.
Trastorno de ansiedad por separación.
El trastorno de ansiedad por separación se caracteriza por la ansiedad por la separación de las
figuras de apego actuales, mientras que el trastorno de duelo prolongado implica angustia por la
separación de una persona fallecida.
Trastorno psicótico
Las alucinaciones sobre el difunto (p. ej., ver al difunto en su silla favorita) o las sensaciones
transitorias sobre la presencia del difunto (p. ej., por el tacto, la voz o la vista) son comunes
transculturalmente durante el duelo normal, pueden experimentarse como tranquilizadoras y, a
menudo, ocurren mientras el individuo se está quedando dormido (hipnagógico). Para recibir un
diagnóstico de trastorno psicótico, las personas con trastorno de duelo prolongado también deben
respaldar otros síntomas de psicosis, como delirios, pensamiento desorganizado o síntomas
negativos.
COMORBILIDAD
Los trastornos comórbidos más comunes con síntomas de trastorno de duelo prolongado son el
trastorno depresivo mayor, el trastorno de estrés postraumático y los trastornos por consumo de
sustancias. El TEPT (Trastorno de estrés postraumático) es más frecuentemente comórbido con
síntomas prolongados del trastorno de duelo cuando la muerte ocurrió en circunstancias violentas o
accidentales. El trastorno de ansiedad por separación que involucra a las principales figuras de
apego vivo puede ser comórbido con los síntomas del trastorno de duelo prolongado.