HISTORIA CLÍNICA OPTOMETRIA

NOMBRE:JORGE APELLIDO: COGOYO EDAD:15

IDENTIFICACION: 1052945532 FECHA DE NACIMIENTO: 2003 SEXO: M

NOMBRE: JAMES APELLIDOS: COGOYO TEL:

ESTADO CIVIL: SOLTERO OCUPACION: ESTUDIANTE DIRECCION: CORALES

MOTIVO DE CONSULTA

“VENGO A VER COMO ESTOY DE LOS OJOS”

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE NO USUARIO DE RX OPTICA ACISTE A CONSULTA POR PRIMERA VEZ CON SU PADRE EL CUAL REFIERE

NUNCA HABER ASISTIDO A UN EXAMEN VISUAL, PACIENTE NO REFIERE EVENTOS RELEVANTES.

ANTECEDENTES FAMILIARES

GENERALES OCULARES

PADRE HIPERTENSO NIEGA

ANTECEDENTES PERSONALES OCULARES

GENERALES OCULARES
 NIEGA NIEGA

EXAMEN FÍSICO

LENSOMETRIA: AVL AVP

ESF CILY EJE ADD AV.SC AV.CC AV.SC AV.CC

OD ----- ------- ----- ------ O 20/25 ------ OD 0.50 M

D

OI ------ -------- ------ ------ OI 20/20- -------- OI 0.50 M

EXAMEN MOTOR
KAPPA HISCHERG
OD 0 OI 0 REFLEJO CENTRAD AO

DUCCIONES VERSIONES
OD MOVIMIENTOS OI MOVIMIENTOS SUAVES Y OD OI
SUAVES Y CONTINUOS CONTINUOS

RESERVAS FUSIONALES AMPLITUD DE ACOMODACION: - 11.25 AO

POSITIVAS NEGATIVAS FEXIBILIDAD DE ACOMODACION: +2.50/-2.50 8 CPM

VL +35/ VL -10/- 20 cm 33cm VL

+30 12
COVER TEST S.C 5E 2 E ORTO
VP +25/ VP -10/-
NA NA NA
+20 8 C.C

REFLEJOS ESTEREOPSIS: NA

FOTOMOTOR PRESENTES AUSENTES LUCES DE WORTH: NA

CONSENSUAL PRESENTES AUSENTES

ESTADO REFRACTIVO

REFRACCION ESTATICA REFRACCION DINAMICA

QUERATOMETRIA ESF CYL EJE AV ESF CYL EJE AV

OD 42.00/42.50 O +2.00 -------- ------- ------- OD +2.75 ---------- ------------ ------------

D
OI 42.00/42.50 OI +200 ------- ------ ------- OI +2.50 ----------- ---------- -----------

SUBJETIVO AFINACION

ESF CYL EJE AV ESF CYL EJE AV

OD +1.75 SPH -------- 20/20 OD NA NA NA NA

OI +1.50 SPH --------- 20/20 OI NA NA NA NA

RX FINAL

ESF CYL EJE ADD DNP DP TIPO DE LENTE: MONOFOCAL

OD +1.75 SPH --------- 31 61 MATERIAL: POLICARBONATO

OI +1.50 SPH -------- 30 60 FILTRO: BLUE PROTEC

OFTALMOSCOPIA

OD ESTRUCTURA OI

REFLEJO ROJO NARANJA PRESENTE COLOR REFLEJO ROJO NARANJA PRESENTE

C/D 0.2 EXCAVACION C/D 0.2
CENTRAL ESTABLE FIJACION CENTRAL ESTABLE
3:2 RELACION V/A 3:2
ATROFIA PERIPAPILAR OTROS ATROFIA PERIPAPILAR

BIOMICROSCOPIA

OD ESTRUCTURA OI
COMPLETOS SANOS PARPADO COMPLETOS SANOS

CANTIDAD Y POSICION NORMAL CEJAS-PESTAÑAS CANTIDAD Y POSICION NORMAL CASPAS

CASPAS EN BASE DE PESTAÑAS EN BASE DE PESTAÑAS
TARSAL HIPEREMICA+REACCION CONJUNTIVA TARSAL HPEREMICA+ REACCION PAPILAR
PAPILAR EN TARSAL EN TRASO EN TARSO INFERIOR
INFERIOR
BLANCA ESCLERA BLANCA

TRANSPARENTE CORNEA TRANSPARENTE

TRANSPARENTE CRISTALINO TRANSPARENTE

CAFÉ SANO IRIS CAFÉ SANO

CENTRAL NORMO-REACTIVA PUPILA CENTRAL NORMO-REACTIVA

----------------------------------------- OTROS ---------------------------------------------------

PRESION INTRAOCULAR (PIO) OD: 15 MMHG OI: 15MMHG

DIAGNOSTICO
1.HIPERMETROPIA FACULTATIVA AO

2.ENDOFORIA VP

3.BLEFARITIS AO

4.CONJUNTIVITIS ALERGICA

5.

PLAN
1.SE PRESCRIBE RX OPTICA DE USO PERMANENTE

2.HIGIENE PALPEBLAR CON SHAPOO J&J MAÑANA TARDE ( SE DAN INDICACIONES )

3. CROMOGICATO DE SODIO AL 0.2% APLICAR 1 GOTA CADA 8H POR 3 MESES

4.CONTROL EN 4 MESES

5.

RAMIRO BELEÑO ATENCIO

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OPTOMETRA PACIENTE