DIABETES

MELLITUS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIDIABÉTICOS E INSULINAS

DRA BETTY AVILA

 Tratamiento DM 1 DM 2

• insulina • Antidiabéticos orales

• Tx no insulínicos (sin • Insulina
dejar insulina)
• Pramlitide
• Metformina
• GLP1-Ras
• SGLT2 (se asoc a
cetoacidosis)
• Tx quirúrgico
• Transplante de islotes
pancreáticos
ADA 2024
Farreras 19 ed
ADA 2024
 FÁRMACOS ORALES UTILIZADOS
EN EL MANEJO DE DIABETES MELLITUS
 BIGUANIDAS: METFORMINA
MECANISMO EFECTOS PESO/ EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES OBSERVACIONES
HIPOGLICEMIA
EVENTOS INSUFICIENCI PROGRESION DOSIS/USO
CARDIOVASCULARES A CARDIACA A ENF RENAL
ADVERSOS
DIABÉTICA
PRINCIPALES

EFICACIA alta • Peso Beneficios Neutral Neutral Dosis • ↓ 15-20% niveles de triglicéridos
 A1c% 1-2 neutral potenciales 500 mg a 2550 • Modificar dosis cada 2-3 sem
(discreta mg • EFECTOS ADVERSOS
MECANISMO pérdida de • Diarrea, nauseas acidosis láctica
↓ producción peso) Contraindicad • Anorexia
hepática de o FG<30 • sabor metálico
glucosa • no causa mg/min/1.73mt2 • absorción de vit B12 (Monitoreo a
 la acción de hipoglicem intervalos regulares)
la insulina en el ia • para mitigar los efectos secundarios
músculo y la gastrointestinales, puede titular lento la
grasa dosis, formulaciones de liberación
*Mejora la prolongada y la administración con
utilización alimentos.
periférica • CONTRAINDICACIONES
glucosa • Creatinina > 1.5 mg/dl en hombres y > 1.4
en mujeres,
VIA • Estudios radiológicos con medios de
ADMNISTRACIÓN contraste
ORAL
• ICC o enf pulmonar grave
• pacientes hospitalizados
• Acidosis
Modificado Harrison 21 ed./ Bases farmacológicas de la Terapéutica Goodman y Gilman 13 ED /ADA 2024
 Inicio y modificación de dosis de Metformina
Glucosa al Inicio de Metformina monoterapia POR EJEMPLO
inicio Paciente DM-2 al diagnóstico con Glucosa
en ayunas 180 mg.
prediabético Delgado: 250 mg/dia ✓ Se inicia Metformina 850 mg/día
obeso 500 mg fraccionado Control 2 semanas, la glucosa 140 mg/dl,
126-150 mg 500 mg al día ✓ se aumenta la Metformina (1/2
tab=425 mg).
151-200 850 mg (fraccionado) ✓ Metformina 850 mg am. y media
tableta pm.
201- 250 850 1 am ½ pm POR EJEMPLO
Paciente DM-2 al diagnóstico con Glucosa
>251 En monoterapia 850 mg BID
en ayunas 250 mg
Preferible ✓ Se inicia Metformina 1000 mg am y 500
terapia Terapia combinada: Metformina mg pm
combinada 850/glibenclamida 5mg una tableta al día Control 2 semanas, la glucosa 180 mg/dl
Aumentos en controles posteriores, respetar la dosis máxima se aumenta la Metformina 500mg
permitida de Metformina (2500 mg) Quedando la indicación
Nivel de Glucosa Metformina 1000 mg BID
110-150: aumentar 425-500 mg metformina
151-199: aumentar 500-850 mg metformina
>200 mg: aumentar 1000 mg
INHIBIDORES SGLT2
MECANISMO EFECTOS PESO/ EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES OBSERVACIONES
HIPOGLICEMIA
EVENTOS INSUFICIENCIA PROGRESION DOSIS/USO
CARDIOVASCULA CARDIACA ENF RENAL
RES ADVERSOS DIABÉTICA
PRINCIPALES
EFICACIA • Perdida de Beneficio: Beneficio: Beneficio: Considerar dosis • EFECTOS ADVERSOS
intermedio a peso Canaglifozina Canaglifozina Canaglifozina renal de fármacos • Riesgo de cetoacidosis diabética
alta intermedia Empaglifozina Dapaglifozina Dapaglifozina individuales (raro DM2
 A1c% 0.5- Empaglifozina Empaglifozina • riesgo de fractura:
1.0 • No Ertuglifozina • Infecciones micoticas
hipoglicemia El efecto genitourinarias
hipoglucemiante • Poliuria y Deshidratación
MECANISMO • Disminuyen es menor para los • hiperkalemia
Inhibidores P/A inhibidores de • Gangrena de Fournier (fasceítis
del Co SGLT2 con un necrotizante)
transportado Filtrado del • FDA riesgo de amputación con
r de Sodio- glomérulo más canaglifozina
glucosa2 bajo • Interrumpir antes de la cirugía
programada (p. ej., 3 o 4 días),
VIA ADMON durante una enfermedad crítica
Oral o durante un ayuno prolongado
para mitigar el riesgo potencial
de cetoacidosis

Modificado Harrison 21 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /ADA 2024

NUEVOS FÁRMACOS EN DIABETES MELLITUS - Dra. Carmen Gloria Aylwin H.]REV. MED. CLIN. CONDES -
2016; 27(2) 235-256
 GLP-1 RA: Agonista del receptor GLP-1
GRUPO EFECTOS EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES OBSERVACIONES
PESO/
HIPOGLICE
MIA EVENTOS INSUFICIENC PROGRESION A DOSIS/USO
CARDIOVASCULARES IA CARDIACA ENF RENAL
ADVERSOS
DIABÉTICA
PRINCIPALES

EFICACIA alta a Pérdida de Beneficio: Neutral Beneficio Revisar dosis renal de • EFECTOS ADVERSOS
muy alta peso Dulaglutide renal en c/medicamento Riesgo de Ca de Tiroides en roedores
 A1c% 0.5-1 Intermedi Liraglutide estudios • Sin ajuste de dosis SX gastrointestinales: nausea, vómito,
a media Semaglutide (sc) guiados por renal para dulaglutida, diarrea
MECANISMO alta albuminuria: liraglutida, semaglutida orientar sobre modificaciones dietéticas
intensifican la Neutral dulaglutide • Vigilar la función renal para mitigar los efectos secundarios
secreción de Exenatide una liraglutide al iniciar, o incrementar (reducción del tamaño de las comidas,
insulina No vez por semana Semaglutide la dosis las dosis en disminuir la ingesta de alimentos ricos en
estimulada hipoglice Lixisenatide insuficiencia renal ,que grasas o picantes);
por glucosa, mia informen reacciones Reacción en el sitio de la inyección
suprimen el gastrointestinales Pancreatitis
glucagón y adversas graves.
lentifican el • Monitorear función • CONTRAINDICACIONES
vaciamiento renal en px con • Suspender en caso o sospecha de
gástrico síntomas pancreatitis
VIA gastrointestinales Enfermedad renal
ADMNISTRACIÓN Agentes que disminuyen motilidad
Subcutánea
Gastrointestinal
Oral
Carcinoma medular de tiroides

Modificado Harrison 21 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 2024

NUEVOS FÁRMACOS EN DIABETES MELLITUS - Dra. Carmen Gloria Aylwin H.]REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 235-256
 INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA 4 (IDPP-4)
MECANISMO EFECTOS EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES OBSERVACIONES
PESO/
HIPOGLICE EVENTOS INSUFICIENCIA PROGRESION A DOSIS/USO
MIA CARDIOVASCULARE CARDIACA ENF RENAL
S ADVERSOS DIABÉTICA
PRINCIPALES
EFICACIA Efecto Neutral Riesgo Neutral Requiere ajuste
Intermedio neutral en potencial: renal sitagliptina, • EFECTOS ADVERSOS
el peso saxagliptina saxagliptina, Pancreatitis
MECANISMO alogliptina Dolor articular
inhiben la Penfigo bulloso
degradación de No Se puede usar en Angioedema y urticaria
GLP-1 endógeno hipoglicem insuficiencia
y por tanto ia renal • CONTRAINDICACIONES
intensifican el No requiere • Descontinuar en caso o
efecto de las ajuste renal sospecha de pancreatitis
incretinas. linagliptina
(amplifican la
secreción de
insulina
estimulada por la
glucosa)
VIA ADMNISTRACIÓN
Oral

Modificado Harrison 21 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 2024

NUEVOS FÁRMACOS EN DIABETES MELLITUS - Dra. Carmen Gloria Aylwin H.]REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 235-256
 CYP3A4 del citocromo P450 ketoconazol, claritromicina y
antiretrovirales

NUEVOS FÁRMACOS EN DIABETES MELLITUS - Dra. Carmen Gloria Aylwin H.]REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 235-256
 TIAZOLIDINADIONAS
MECANISMO EFECTOS EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES OBSERVACIONES
PESO/
EVENTOS INSUFICIENCIA PROGRESION A DOSIS/USO
HIPOGLICEMIA
CARDIOVASCULAR CARDIACA ENF RENAL
ES ADVERSOS DIABÉTICA
PRINCIPALES
EFICACIA alta Ganancia de Beneficio Incrementa Neutral No requiere • Vigilar la función hepática
 A1c% peso potencial: riesgo ajuste renal • Pioglitaciones disminuye
0.5-1.4 Pioglitazona triglicéridos 10-15%
No se aconseja
No en insuficiencia • EFECTOS ADVERSOS
MECANISMO hipoglicemia renal por riesgo • Insuficiencia Cardiaca congestiva:
*↓ resistencia potencial de pioglitazona, rosiglitazona
a insulina en tej retención de • Retención de líquidos: Edema,
periféricos líquidos ICC
* la utilización • Beneficio en NASH
de glucosa • Riesgo de fracturas óseas
• Edema de macula
VIA • ↑ LDL (rosiglitazona)
ADMNISTRACIÓN
Oral
• CONTRAINDICACIONES
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Enfermedad hepática
• Insuficiencia renal
Modificado Harrison 21 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 2024
 Tabla 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo
2

Manual de automonitoreo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

http://www.alad-latinoamerica.org/DOCConsenso/AUTOMONITOREO%20PARA%20DIABETES.pdf
 SULFONILUREAS 2da GENERACIÓN
GRUPO EFECTOS EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES OBSERVACIONES
PESO/
HIPOGLICE EVENTOS INSUFICIENCIA PROGRESION DOSIS/USO
MIA CARDIOVASCULAR CARDIACA A ENF RENAL
ES ADVERSOS DIABÉTICA
PRINCIPALES
EFICACIA alta Ganancia Neutral Neutral Neutral Glibenclamida o • Ajuste de dosis cada 1-2
 A1c% 1-2% de peso glyburide no semanas
Advertencia recomendado en
MECANISMO Hipoglicemi especial de la enfermedad renal • EFECTOS ADVERSOS
Estimulan la a FDA sobre el crónica Hipoglicemia
liberación de aumento del *Aumento de peso
insulina a partir de riesgo de Glipizida y *reacciones de hipersensibilidad
las cels B mortalidad CV glimepirida iniciar de diverso tipo, localizadas o
pancreáticas basada en conservadoramente generalizadas, en la piel (prurito,
*Reducen la estudios de una para evitar dermatitis exfoliativa, eritema
depuración de sulfonilurea más hipoglicemia multiforme y fotosensibilidad)
insulina en el antigua *médula ósea (anemia
hígado. (tolbutamida); hemolítica, leucopenia,
*Reducen glucosa Se ha trombocitopenia y
en ayunas y demostrado que agranulocitosis).
posprandial la glimepirida es ↑ riesgo mortalidad
CV segura cardiovascular
VIA • Usar con
ADMNISTRACIÓN precaución en Px
Oral
con riesgo de • CONTRAINDICACIONES
hipoglucemia Interacción farmacológica
Modificado Harrison 21 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /ADA 2024
Cuadro tomado de Clases
terapéuticas para diabetes de
tipo 2: sulfonilureas
Acceso abril 2022
https://espanol.medscape.com
/verarticulo/5907118
La primera generación de sulfonilureas
Acetohexamida
Clorpropamida
Tolazamida
tolbutamida)

https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-farmacos-antidiabeticos-orales-e-insulinas-
330
Medicina Interna
Farreras-Rozman 19 ed
 Inicio y modificación dosis de Glibenclamida
Glucosa al inicio Inicio Glibenclamida monoterapia
terapia POR EJEMPLO
Paciente al diagnóstico Glucosa en
126-140 mg 2.5 mg /día ayunas de 180 mg de glucosa
141-200 5 mg /día ✓ Se inicia Glibenclamida 5 mg al dia
Control en 1 semana, Glucosa 140
mg/dl,
201- 250 5 mg am y 2.5 mg pm ✓ se aumenta glibenclamida 2.5 mg
Quedando la indicación
>251 En monoterapia 5 mg BID ✓ Glibenclamida una tableta 5mg am y
Preferible media tableta pm
terapia
combinada
Aumentos posteriores de Glibenclamida, de acuerdo al
valor de glucosa en ayunas. Siempre hay que respetar la
dosis máxima de glibenclamida en el día (20 mg)
120-150: aumentar 2.5 mg al día (no se fracciona esta
dosis)
150-200: aumentar 5 mg al día
200-250: aumentar 7.5 mg al día
 AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2
GRUPO MECANISMO DE EJEMPLO  A1c% VENTAJAS EFECTOS CONTRA
ACCIÓN INDICACIONES

Glinidas o *Estimula la *Repaglinid 0.5–1.0 *inicio de Hipoglicemi Falla hepática o

Secretagogos secreción de a acción de a renal
de insulina insulina al bloquear *Nateglinida corto
no canales de potasio *Mitiglinide * glucosa No
Sulfonilurea sensibles a ATP en postprandi disminuyen
cel pancreáticas al el riesgo
cardiovascul
ar*

Harrison 21 ed./ Goodman y Gilman

Consideraciones sobre el efecto cardiovascular de algunos antidiabéticos orales acceso abril 2022
http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/737/1301
Tabla 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2

Manual de automonitoreo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

http://www.alad-
latinoamerica.org/DOCConsenso/AUTOMONITOREO%20PARA%20DIABETES.pdf
AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2
GRUPO MECANISMO DE EJEMPLO  A1c% VENTAJAS EFECTOS CONTRA
ACCIÓN INDICACIONES

Inhibidor * absorción Acarbosa 0.5–  Glucosa Diarrea *Enfermedad

de la alfa glucosa Miglitol 0.8 postprandial Flatulencia hepática y renal/
glucosida gastrointestinal Voglibose GI inflamatoria
sa *Reduce la Alteración intestinal/
absorción Tomar Test función gastroparesia
intestinal de inmediata hepática *evitar el tratamiento
almidón, dextrina mente Distensión simultáneo con
y disacáridos al antes de abdominal resinas fijadoras de
inhibir la acción los ácidos biliares
de la glucosidasa alimentos antiácidos.
alfa del borde en *Creatinina > a 2.0
cepillo intestinal. mg/dl

Modificado Harrison 21 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/

 Tabla 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2

Manual de automonitoreo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

http://www.alad-
latinoamerica.org/DOCConsenso/AUTOMONITOREO%20PARA%20DIABETES.pdf
AGENTES PARENTERALES USADOS EN DIABETES TIPO 2
GRUPO MECANISMO DE ACCIÓN EJEMPLO  VENTAJAS EFECTOS CONTRA
A1c INDICACIO
% NES

Agonistas de Vaciado gástrico lento Pramlintide 0.25 Reduce glucosa Sitio de Agentes
la amilina  Glucagón –0.5 postprandial Inyección que
Perdida de peso Nausea enlentece
Riesgo de motilidad
Observación: usado hipoglicemi GI
junto con insulina a con
en DM-1/ y en insulina
DM-2

Modificado Harrison 21 ed
 AGENTES PARENTERALES USADOS EN DIABETES TIPO 2
GRUPO MECANISMO DE ACCIÓN  VENTAJAS EFECTOS
A1c%

Insulina  Utlización glucosa Sin Perfil de seguridad Irritación sitio

producción hepática de limite conocido de Inyección
glucosa y otras acciones Efecto neutral a nivel Aumento de
anabolicas cardiovascular y en la peso
progresión de enf renal Hipoglicemia
diabética.

En el diabético tipo 2
deben ser considerada
iniciar en pacientes
delgados y /o con
perdida de peso

Modificado Harrison 21 ed./ Goodman y Gilman 13 ED /Farmacología humana/ADA 2019

 Preparados de insulina Clasificación Preparados

• La insulina denominada • Acción rápida y prolongada • U-100 (100 U/mL) la más

humana procede de la • Otros autores las clasifican frecuente
tecnología DNA en ultrarápidas, rápidas, • U-200 (200 U/mL) no hay
recombinante intermedias y lentas. en Honduras
• U-300 (300 U/mL) (insulina
glargina marca Toujeo)
• U-500 (500 unidades/mL)
no hay en Honduras
• Aumentar la concentración
tiene como objeto
disminuir el volumen
inyectado en pacientes con
altos requerimientos de
insulina o resistencia grave
a la insulina
The Evolution of Insulin and How it Inform Therapy and Treatment Choices. Hirsch et al. Endocrine Reviews, October 2020,
41(5):733–755
6mm
 ZONAS DONDE ADMINISTRAR LA INSULINA

✓ Rotar el sitio de la
inyección para evitar la
lipoatrofia
✓ La absorción aumenta
por el aumento del flujo
sanguíneo subcutáneo
provocado por baño
caliente, masaje o
ejercicio.
✓ Si el paciente realizará
ejercicio deberá reducir
la dosis de insulina de
ese día.
Farmacología Goodman y Gilman 13 ed
Imagen http://www.adach.es/2011/07/autoinyeccion-zonas-de-rotacion/
 Administrar 15 min
antes de la comida
Cristlina Administrar 30-45 min
antes de la comida

Goodman y Gilman las Bases

Farmacológicas de la Terapéutica,
13 ed, año 2019
Actualización de insulinas. INFAC/ VOLUMEN 25 • Nº 03 • 2017.
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2017/es_def/adjuntos/INFAC-Vol-25-n%205_actualizacion_de-insulinas.pdf
Actualización de insulinas. INFAC/ VOLUMEN 25 • Nº 03 • 2017.
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2017/es_def/adjuntos/INFAC-Vol-25-n%205_actualizacion_de-insulinas.pdf
Actualización de insulinas. INFAC/ VOLUMEN 25 • Nº 03 • 2017.
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2017/es_def/adjuntos/INFAC-Vol-25-n%205_actualizacion_de-insulinas.pdf
http://medicare.com.uy/articulos-cientificos/nueva-era-de-insulinas-insulinas-analogas
Insulin Analogues. Nejm 2005;352:174-83
Harrison 21 ed fig 404-1.D
DOSIS DE INSULINA 0.4 a 1.0 U de insulina/kg/ día dividida en varias dosis.
 REGÍMENES DE
ESQUEMA INTENSIVO
ADMINISTRACIÓN DE
(MÚLTIPLES DOSIS DE RÉGIMEN TRADICIONAL
INSULINA EN MANEJO
INSULINA)
AMBULATORIO
• En Diabetes tipo 1 o • El régimen actual • Hay dos formas
Diabetes tipo 2 que propuesto Basal-Bolo • Con insulina basal una o
recibirán insulina como • En el cual la dos veces al día
único tratamiento de forma • insulina basal es glargina, (depende si es NPH u
ambulatoria. detemir o degludec otra insulina lenta)
• En ambos se calcula la • insulina bolo son dosis • Con insulina basal una o
cantidad de insulina diaria preprandiales de insulina dos veces al día +
en base al peso del de acción corta (aspart, insulina rápida
paciente lispro, glulisine), se (ambulatoria)
modifican de acuerdo a
la glucometría
preprandial y calorías a
consumir
Para DM-1 o DM-2 que solo estará con insulina
Se divide en 50%
DOSIS DIARIA 72 Kg x 0.5= 36 U dosis total diaria basal y 50% rápida o
TOTAL: 0,5 U/Kg prandial

Dosis total de Dosis total de 36 u x 0.5= 18u

insulina basal insulina 18 Unidades de insulina rápida prandial :
50% preprandial 50% Lispro, aspart,

36 u x 0.5= 18u Insulina de corrección

18 Unidades de insulina basal :

Glargina, detemir,
Desayuno 1/3
dosis + por glucometría
preprandial
Glucometría 100 mg/dl == 6u
Insulina bolo
con comidas
6 + 0
Insulina de corrección

+
La insulina rápida se
Almuerzo 1/3
divide en 3 dosis
18u/3 =6 unidades dosis
por glucometría
preprandial
Glucometría 250 mg/dl
= Insulina bolo
con comidas

6 + 3 = 9u
+
Insulina de corrección

Corrección, por cada 50

mg/dl arriba del
Cena 1/3 dosis por glucometría
preprandial
Glucometría 150 mg/dl
= Insulina bolo
con comidas

objetivo agregamos 1
unidad de insulina
6 + 1 = 7u
CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2023
 ESQUEMA TRADICIONAL NPH
0.5x 90kg= 45 u DOSIS TOTAL DIARIA NPH
dosis total de
insulina diaria
0.5 U/Kg

2/3 DOSIS 1/3 DOSIS

MAÑANA NOCHE
30 U 15
mañana Unidades
AJUSTAR DOSIS DE AJUSTAR DOSIS DE Glucosa antes Glucosa en ayunas
ACUERDO A LA ACUERDO A LA de la cena
GLUCOSA ANTES DE LA GLUCOSA EN AYUNAS
CENA ANTES DEL DESAYUNO

Aumentar 2U si la Aumentar 2U si la
glucosa esta de 110- glucosa esta de 110-
199 mg/dl 199 mg/dl

Aumentar 4 U si la Aumentar 4U si la
glucosa ≥ 200 mg/dl glucosa≥ 200 mg/dl
 DOSIS TOTAL
ESQUEMA TRADICIONAL DIARIA 0.5x 90kg= 45 u dosis total de insulina diaria
INSULINA NPH E INSULINA RÁPIDA 0.5 U/Kg
30 U mañana 15 Unidades En el caso que el
resultado tiene
2/3 DOSIS 1/3 DOSIS decimales se redondea
7.5 → 8
MAÑANA NOCHE 7.5 → 7

8 u NPH 7 Unidades
20 U NPH 10 U cristalina
1/3 INSULINA 50% INSULINA
2/3 NPH se ajusta con 50% NPH se ajusta
CRISTALINA se ajusta CRISTALINA . Ajustar
glucosa antes de la glucosa en ayunas de la
con glucosa 2HPP del con glucosa
cena mañana
desayuno postprandial de la cena

Aumentar 2U si la Aumentar 1 U por cada Aumentar 2U si la Aumentar 1 U por cada

glucosa esta de 110- 50 mg de glucosa arriba glucosa esta de 110- 50 mg de glucosa arriba
199 mg/dl de glucosa meta 199 mg/dl de glucosa meta

Aumentar 4 U si la Aumentar 4U si la
glucosa ≥ 200 mg/dl glucosa≥ 200 mg/dl
CENA
 DOSIS TOTAL
ESQUEMA TRADICIONAL DIARIA
INSULINA NPH E INSULINA RÁPIDA 0.5 U/Kg

2/3 DOSIS 1/3 DOSIS

MAÑANA NOCHE

1/3 INSULINA 50% INSULINA

2/3 NPH se ajusta con CRISTALINA se ajusta 50% NPH se ajusta CRISTALINA . Ajustar
glucosa de la noche con glucosa 2HPP del glucosa de la mañana con glucosa
desayuno postprandial

Aumentar 1 U por Aumentar 1 U por

Aumentar 2U si la Aumentar 2U si la
cada 50 mg de cada 50 mg de
glucosa esta de 110- glucosa esta de 110-
glucosa arriba de glucosa arriba de
199 mg/dl 199 mg/dl
glucosa meta glucosa meta

Aumentar 4 U si la Aumentar 4U si la
glucosa ≥ 200 mg/dl glucosa≥ 200 mg/dl
 POR QUE SE
MEZCLAN INSULINA • Se Combinan con una insulina de acción corta en un
intento de imitar la secreción fisiológica de insulina con
NPH CON INSULINAS las comidas.
DE ACCIÓN CORTA

¿SE AFECTA LA • La mezcla puede modificar el perfil de absorción de la

ABSORCIÓN CON LA insulina
MEZCLA DE • especialmente de las insulinas de acción corta
• Se permite la mezcla de insulina cristalina y NPH
INSULINAS?

QUE INSULINA NO
• La insulina glargina y detemir
DEBE MEZCLARSE • no debe mezclarse con otras insulinas
CON OTRAS • no es estable a la temperatura ambiental.
INSULINAS
 COMO SE PUEDE EVITAR LA HIPOGLICEMIA NOCTURNA

• Trasladando la dosis de insulina intermedia de la cena

al momento de acostarse
• Además ayuda a proporcionar más insulina para la
elevación de la glucosa de primera hora de la mañana
(el llamado "fenómeno de alba")
 ADA
2024

ADA 2024
BGM, monitoreo de glucosa en sangre
CGM, monitoreo continuo de glucosa
ICR: relación insulina/carbohidratos;
ISF, factor de sensibilidad a la insulina
LAA, análogo de acción prolongada
MDI, múltiples inyecciones diarias;
N, insulina NPH;
R, insulina de acción corta (regular)
RAA, análogo de acción rápida
TDD: dosis diaria total de insulina
URAA, análogo de acción ultrarrápida.

ADA
2024
OPS/OMS -Secretaría de Salud de la República de Honduras. Guía de Práctica
Clínica para el Manejo Ambulatorio (Promoción, Prevención, Diagnóstico y
Tratamiento) del Adulto con Diabetes Mellitus Tipo 2. 2015 Diciembre.
Tegucigalpa, Honduras
 ER y XL, liberación
extendida

IR, liberación
inmediata
Glibenclamida

Guías ADA 2024

DPP-4, dipeptidil
peptidasa 4

GLP-1 RA, agonista

del receptor del
péptido 1 similar al
glucagón

SGLT2,
cotransportador de
sodio-glucosa 2.

**Administrado una
vez por semana

Guías ADA 2022

†† 120 mg tres veces al día.
Guías ADA 2024
DECISIÓN TERAPÉUTICA EN DM-2 PARA INICIAR TRATAMIENTO BASADO EN LA
MEDICIÓN DE HB GLICOSILADA
Las guías de manejo de DM tipo 2 en Honduras

• <8.5% iniciar metformina,

• ≥ 8.5% Metformina+ otro fármaco antihiperglicémico,
• si el px esta sintomático con descompensación metabólica iniciar insulina+metformina

Guías ALAD 2019

• 9.3. En los pacientes con DM2 recién diagnosticada y niveles de HbA1c > 8%, recomienda utilizar
terapia combinada desde el inicio con metformina y otro antidiabético oral. Se recomienda que la
selección del segundo antidiabético oral tenga en cuenta beneficios, efectos adversos y costos
• 9.7.6 … Si el paciente de entrada presenta una A1c > 9%, se puede instaurar insulinización basal
simultáneamente al cambio en el estilo de vida

Las Guías de Manejo de Diabetes ADA 2024

• HbA1c ≥ 1.5% de la meta, muchos pacientes requieren terapia combinada

• Si la glucosa ≥300 mg/dl o la HbA1c > 10% o el paciente esta con síntomas de hiperglicemia o aumento
del catabolismo (perdida de peso), iniciar insulina
 ELECCIÓN DE LA TERAPÉUTICA DM-2 SI NO CONTAMOS CON HB GLICOSILADA

Glucosa> 126 -199 mg/dl Glucosa 200-250 mg/dl Glucosa > 250 mg/dl

• Un solo agente • Pueden beneficiarse • Utilizar insulina como

hipoglucemiante oral. con combinación de dos agente terapéutico
ADO inicial , para disminuir la
glucotoxicidad.
• Si sucede así, podrá
interrumpirse la
administración de
insulina y pasar a ADO

Harrison 21 ed
 Objetivo Glucémico

Autocontrol
Atención psicosocial

Anual o bianual Evaluación anual

anual 2-4 v/año Evaluación trimestral
anual

Evaluación del Pie 1 a 2 v año • Considerar terapia antiplaquetaria

• Inmunizaciones contra influenza / neumococo /
hepatitis B

Goodman y Gilman las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 13 ed, año 2019

En color rojo información obtenida de tabla 397-1, Harrison 21 ed
 ¿Puedo iniciar insulina en un paciente que recibe tratamiento con
antidiabéticos orales?

Si se puede
se inicia una vez al día.

guías ALAD 2019 recomiendan “9.7.4 Cualquier insulina basal

asociada a fármacos orales, se debe iniciar con una sola dosis al
día.”

IMPORTANTE: debe tenerse un contacto frecuente con el paciente durante el inicio de insulina y su ajuste
 9.4.2 Cuando la A1c
9.4.1 La meta de A1c inicial está al menos
debe alcanzarse en un punto porcentual
los primeros 3 a 6 por encima de la
GUÍAS ALAD 2019 meses de meta, es probable
9.4 ¿Cuándo y cómo se tratamiento y que esta no se pueda
debe iniciar un mantenerse en forma alcanzar con
tratamiento combinado
con antidiabéticos orales permanente para monoterapia y debe
en un paciente con DM2? evitar las considerarse la
complicaciones posibilidad de iniciar
crónicas de la el manejo con una
diabetes. terapia combinada de
ADO
 GUÍAS ALAD 2019 Inicio de insulina basal

• 9.7.2 La insulinoterapia basal puede iniciarse en

pacientes con A1c fuera de meta a pesar de tratamiento
optimizado con cambio terapéutico en el estilo de vida y
uno o más antidiabéticos orales.

• 9.7.3 Para la insulinización basal se puede emplear

insulina NPH o análogos de acción prolongada. Estos
últimos dan los mismos beneficios metabólicos que la
insulina NPH con menor riesgo de hipoglucemia severa
o nocturna.
 La dosis ideal de insulina basal debería permitir que un paciente
con diabetes tipo 2 ayune durante 24 horas sin hipoglucemia.

Cowart K. Overbasalization: addressing hesitancy in treatment intensification beyond basal insulin. Clin Diabetes
2020;38:304–310
 RESUMEN DIFERENTES MÉTODOS DE COMO INICIAR INSULINA BASAL NOCTURNA EN UN PX DM-
TIPO2 SIN SUSPENDER ANTIDIABÉTICOS ORALES

INSULINA 10 PM
GUÍAS ALAD 2019
NOCHE*
ADA 2024 Y GUÍAS MEXICANAS Harrison 21 edICIÓN
EN DIABÉTICO TIPO 2
IMSS 2018
CON ADO
• Iniciar 10U/ día • Insulina 10 unidades • Px delgado: 5 U • Insulina basal 0.2 a 0.4
• 0.1-0,2 U/Kg/ Día noche • Px Obeso: 10-15 U U/kg dia,
• 0.2U/k/dia • Otra forma: 0.025 a 0,1 • Iniciar con dosis fija baja
U / kg 5-15 unidades noche
• Peso (Kg)/10 • Por peso 0.1 U/kg/dia
• Otra forma:
(𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 𝑎𝑦𝑢𝑛𝑎𝑠−100)
18

Sugerencia
la dosis máxima para iniciar insulina en la noche debería ser 10 Unidades, aun que los cálculos superen las 10 U
Se modifique la dosis de insulina cada 3 días.

*Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes The American Journal Of The Medical Sciences May 2006 Volume 331 Number 5
 Px A, obeso 80 kg de peso, Px B, obeso 80 kg de peso,
tratado hace 2 meses con tratado hace 2 meses con
Dosis de inicio de
Metformina 850 mg TID + Metformina 850 mg TID +
insulina basal (ejemplo
Glibenclamida 5mg 2 tabletas Glibenclamida 5mg 2 tabletas
NPH o glargina)
cada 12 horas, tiene glucosa cada 12 horas, tiene glucosa en
en ayunas de 300 mg/d ayunas de 154 mg/d
ADA 2024 Insulina basal Dosis de inicio Dosis de inicio
• 10U/ día • 0.1 U x 80 Kg= 8 U 0.1 U x 80 Kg= 8 U
• 0.1-0,2 U/Kg/día • 0.2 x 80Kg= 16 U 0.2 x 80Kg= 16 U
Guías ALAD 2021 Insulina basal Dosis de inicio Dosis de inicio
Guías Mexicanas • 10U noche • 10 u noche • 10 u noche
IMSS 2018 • 0.2U/k/dia • 0.2 x 80Kg= 16 U • 0.2 x 80Kg= 16 U
Harrison 21 ed Insulina basal Dosis de inicio Dosis de inicio
• 0.2 a 0.4 U/kg día • 0.2 x 80Kg= 16 U • 0.2 x 80Kg= 16 U
• Iniciar con dosis fija baja • 0.4 x 80Kg= 32 U • 0.4 x 80Kg= 32 U
5-15 unidades noche • Iniciar con 5 U
• Insulina 0.1 U/kg/día • Iniciar con 5 U • 0.1 U x 80 Kg= 8 U

• 0.1 U x 80 Kg= 8 U
 Px A, 80 kg de peso, tratado Px B, 80 kg de peso, tratado
hace 2 meses con Metformina hace 2 meses con Metformina
850 mg TID + Glibenclamida 850 mg TID + Glibenclamida
DOSIS DE INICIO DE 5mg 2 tabletas cada 12 horas, 5mg 2 tabletas cada 12 horas,
INSULINA BASAL tiene glucosa en ayunas de 300 tiene glucosa en ayunas de 154
(ejemplo NPH o mg/d mg/d
glargina)
Addition of Insulina Inicio Inicio
Insulin to Oral • Px delgado: 5 U • Paciente obeso 10 U • Paciente obeso 10 U
Therapy in • Px Obeso: 10-15 U • 0.025U x 80Kg= 2U • 0.025U x 80Kg= 2U
Patients with • Insulina 0.025 a 0,1 U / • 0.1 U x 80 Kg= 8 U • 0.1 U x 80 Kg= 8 U
Type 2 Diabetes kg
The American • Peso (Kg)/10 • 80Kg/10= 8 U • 80Kg/10= 8 U
Journal Of The • Otra forma: (300−100)
Medical (𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 𝑎𝑦𝑢𝑛𝑎𝑠−100) = 11 U (154−100)
= 3U
18
18
Sciences May 18
2006 Volume
331 Number 5
Ajuste de la dosis de insulina Basal (NPH o Glargina)

Harrison 21 ed

• Sugiere Incrementos de insulina basal del 10% de acuerdo al

automonitoreo

ADA 2024

• Aumentos de 2 Unidades cada 3 días hasta lograr la meta y que no

tenga síntomas de hipoglicemia.

Guías Mexicanas 2018 IMSS

• Aumentar 2 a 4 unidades cuando la glucosa en ayunas este por arriba

del valor meta, cada 2 a 3 días
 Una vez que se ha iniciado la insulina basal, es necesaria
una titulación adecuada para evitar la "basalización
excesiva“ (sobrebasalización) o la titulación de la insulina
basal más allá de una dosis adecuada en un intento por
alcanzar los objetivos glucémicos.

Cowart K. Overbasalization: addressing hesitancy in treatment intensification beyond basal insulin. Clin Diabetes
2020;38:304–310
 Sobrebasalización

• Se define como la titulación de la insulina basal más allá de una dosis

adecuada en un intento por alcanzar los objetivos glucémicos.

Características de la sobrebasalización

• Dosis de insulina basal de 0,5 unidades/kg/día.

• Niveles de glucosa en sangre después de las comidas de >180
mg/dL
• A1C fuera de metas a pesar de alcanzar el objetivo de glucosa en
sangre en ayunas
• Diferencial de BeAM de ≥50 mg/dL.

Cowart K. Overbasalization: addressing hesitancy in treatment intensification beyond basal insulin. Clin Diabetes
2020;38:304–310
 Diferencial glucosa entre la hora de acostarse y la mañana (BeAM)

• El diferencial BeAM es la diferencia entre los valores de glucosa en sangre antes de

acostarse y antes del desayuno.

Cálculo BeAm

• Se puede calcular restando el valor de glucosa en sangre de la mañana del valor de

glucosa en sangre de la noche anterior a la hora de acostarse.
• BeAm= Glucosa ayunas-Glucosa antes de acostarse de la noche anterior

Importancia Clínica del BeAm

• Permite evaluar cuándo es apropiado iniciar la terapia prandial.

• Se ha demostrado que un valor de BeAM de ≥ 50 mg/dL en pacientes con DM-2 que
usan insulina basal es indicativo de la necesidad de cobertura prandial

Cowart K. Overbasalization: addressing hesitancy in treatment intensification beyond basal insulin. Clin Diabetes
2020;38:304–310
 En las primeras etapas de la La insulina basal no está diseñada
enfermedad, la adición de insulina para tratar la hiperglucemia
basal aborda la disminución de la posprandial; su función es
función de las células B y es un paso
principalmente suprimir la
eficaz para controlar la glucemia en
ayunas, pero tiene poco efecto producción de glucosa hepática,
sobre el control de la glucemia tratar la resistencia a la insulina y
posprandial. corregir la hiperglucemia en ayunas.

Cowart K. Overbasalization: addressing hesitancy in treatment intensification beyond basal insulin. Clin Diabetes
2020;38:304–310
 AGREGAR DOSIS PRANDIALES DE INSULINA EN PERSONAS CON DM TIPO 2

Guías ALAD 2019 CUANDO EL PX NO LOGRA CONTROL CON ADO E INSULINA DE

ACCIÓN PROLONGADA, O TIENE Hb GLICOSILADA EN AUMENTO.
• 9.9.1 Se debe adicionar un bolo de INSULINA PRANDIAL, ya sea insulina cristalina o un
análogo de acción rápida (aspart, glulisina o lispro) cuando el paciente está en terapia con
insulina basal, con o sin antidiabéticos orales, y se encuentra fuera de meta de control
metabólico.
• La progresión debe hacerse oportunamente cuando el paciente se encuentra fuera de
metas y la información clínica sugiere que es a expensas de elevaciones glucémicas
posprandiales, y que ajustes en la insulina basal no conseguirán llevar el paciente a metas.

• 9.9.2 El primer bolo se puede adicionar indistintamente a la comida más grande, o a la que
produce la mayor elevación glucémica posprandial.

• 9.9.3 Se debe iniciar con bolos prandiales de 4 Unidades antes de la comida elegida, e ir
titulando la dosis de acuerdo a las glucometrías 2 horas después de comer

ADO: Antidiabéticos orales

 AGREGAR DOSIS PRANDIALES DE INSULINA
(CRISTALINA) EN PERSONAS CON DM TIPO 2

Insulina regular=insulina cristalina

OPS/OMS -Secretaría de Salud de la República de Honduras. Guía de Práctica Clínica para el Manejo Ambulatorio (Promoción, Prevención, Diagnóstico y
Tratamiento) del Adulto con Diabetes Mellitus Tipo 2. 2015 Diciembre.Tegucigalpa, Honduras
 AR GLP-1 agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

La mayoría de los AR GLP-1 son inyectables, con excepción de semaglutida que

tiene una formulación oral.

Los AR GLP-1 en ensayos se observa que tienen menor riesgo de hipoglucemia y

tienen efectos beneficiosos sobre el peso corporal en comparación con la insulina,
aunque con mayores efectos secundarios gastrointestinales.

Los problemas de costo y tolerabilidad son consideraciones importantes en el uso

de GLP-1 RA.

Guias ADA 2024

 La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 debe explicarse de
manera regular y objetiva a los pacientes

Los médicos deben evitar usar la insulina como una amenaza o

describirla como un signo de fracaso o castigo personal.

Se debe enfatizar la utilidad y la importancia de la insulina para

mantener el control glucémico una vez que la progresión de la
enfermedad supera el efecto de otros agentes.

Los análogos basales de acción más prolongada (U-300 glargina o

degludec) tienen un menor riesgo de hipoglucemia en
comparación con Glargina U-100 al combinar con agentes orales

Guias ADA 2024

ADA 2024
Figura 9.3—
Uso de
medicament
os
hipoglucemia
ntes en el
control de la
diabetes tipo
ADA 2024 Figura 9.3—Uso de medicamentos hipoglucemiantes en el control de la diabetes tipo 2.
ACEi, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina;
ACR: relación albúmina/creatinina;
ARB, bloqueador del receptor de angiotensina
ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica
CGM, monitoreo continuo de glucosa;
ERC, enfermedad renal crónica
CV, cardiovascular
ECV, enfermedad cardiovascular
CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares
DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4
FGe: filtrado glomerular estimado
GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
IC, insuficiencia cardiaca
HFpEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada;
HFrEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
HHF, hospitalización por insuficiencia cardíaca
MACE, eventos cardiovasculares adversos mayores
IM, infarto de miocardio
SDOH, determinantes sociales de la salud
SGLT2i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2
DT2, diabetes tipo 2
TZD, tiazolidinediona.
ESTILO DE VIDA SALUDABLE; APOYO Y AUTOMANEJO DE LA DIABETES (DSMES); DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD (SDOH)

Meta: Reducción del riesgo cardiorrenal en pacientes de alto riesgo con Meta: Logro y mantenimiento de los objetivos de control de peso y
diabetes tipo 2 (además del manejo integral del riesgo CV)* glicemia

ASCVD . Px Enf Insuficiencia ERC Manejo de la glucemia: elija enfoques Logro y mantenimiento de los objetivos de
CardioVascular Indicadores que brinden la eficacia para lograr los control de peso:
de alto
Cardiaca eGFR < 60 ml/min por 1,73
establecida (p. ej.,
infarto de miocardio, riesgo Síntomas m2 por o albuminuria (ACR objetivos: Establezca objetivos de control de peso
accidente comprende a actuales o mayor o igual 3,0 mg/mmol Metformina O Agente(s) incluida la individualizados
cerebrovascular, previos de IC (30 mg/d). Estas medidas
≥55 años con terapia COMBINADA que proporciona
cualquier dos o más con HFrEF o pueden variar con el tiempo,
procedimiento de por lo que se requiere la EFICACIA adecuada para lograr y Estilo de vida general
factores de HFpEF Programa intensivo de
revascularización). repetir la medida para mantener los objetivos del terapia nutricional
riesgo documentada control de peso
Incluido ataque médica/patrones de
adicionales documentar ERC. tratamiento. alimentación/actividad
estructurado basado en
isquémico evidencia
transitorio, angina (que incluyen Priorice evitar la hipoglicemia en física
inestable, obesidad, individuos de alto riesgo
hipertensión, CKD (con la dosis máxima Considere
amputación, Insuficiencia Considere la cirugía
enfermedad arterial tabaquismo, tolerada de ACEi/ARB) medicamentos para
Cardiaca metabólica
coronaria bajar de peso.
dislipidemia o Inhibidor Preferiblemente SGLT2i con
sintomática o albuminuria) Los enfoques de mayor eficacia
asintomática. SGLT2 con evidencia de reducción de la Al elegir terapias para reducir la glucosa:
progresión de la ERC tienen una mayor probabilidad de
beneficio Considere el régimen dual de eficacia alta
Utilizar SGLT2i en personas con lograr los objetivos glucémicos
insuficiencia a muy alta en peso y glucosa
ASCVD/INDICADORES DE ALTO RIESGO eGFR ≥a 20 ml/min por 1,73 m2, Eficacia para bajar la glucosa
cardiaca una vez iniciado debe
GLP-1 RA con Inh SGLT2 con Muy alto:
continuarse hasta el inicio de
beneficio CVD beneficio CVD Dulaglutida (dosis alta), Semaglutida, Eficacia para la pérdida de peso
diálisis o trasplanteo
Tirzepatida
A1c arriba de la meta GLP-1RA con beneficio Insulina Muy alto:
cardiovascular comprobado si Combinación oral, combinación Semaglutida, tirzepatida
SGLT2i no se tolera o está inyectable (GLP-1 RA/insulina)
Para pacientes con GLP-1 RA dar contraindicado
Alto
Inhibidor SGLT2 con beneficio CVD o Alto: Dulaglutida, Liraglutida
viceversa A1c arriba de la meta en Px con GLP-1RA (no listado anteriormente), Intermedio:GLP-1 RA (no listado
TZD SGLT2 considerar incorporar metformina, SGLT2i, sulfonilurea, TZD
GLP-1 RA o viceversa
anteriormente), SGLT2i
Intermedio: Neutral:
DPP4i DPP4i, metformina
si se necesita una reducción adicional del riesgo cardiorrenal o una reducción de la glucemia Si A1C esta arriba de la meta

Identificar las barreras a los objetivos

En personas con HF, CKD establecida CVD o múltiples factores de riesgo de CVD, la decisión de usar un GLP-
1RA o SGLT2i con beneficio comprobado debe ser independiente del uso previo de metformina

Identificar las barreras a los objetivos.

• Considerar la remisión a DSMES (APOYO Y AUTOMANEJO DE LA DIABETES) para apoyar el logro de
objetivos de autoeficacia
• Considere la tecnología (por ejemplo, CGM de diagnóstico) para identificar brechas terapéuticas y adaptar la
terapia
• Identificar y abordar los SDOH (determinantes sociales de la salud)que impactan el logro de las metas
 ADA PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO depende de las comorbilidades, enfoque centrado en el paciente (incluyendo la
consideración del costo y acceso) y las necesidades de manejo, y generalmente incluye metformina y modificación integral
2022 del estilo de vida.
ASCVD/INDICADORES DE ALTO RIESGO, INSUFICENCIA CARDIACA (IC), ENFERMEDAD SIN COMORBILIDAD
RENAL CRÓNICA (ERC)
Individualizar metas A1c o uso de metformina
MINIMIZAR PROMOVER CONSIDERAR
HIPOGLICEMIA PERDIDA DE PESO COSTO Y ACCESO
ASCVD/INDICADORES INSUFICENCIA ENFERMEDAD RENAL
DE ALTO RIESGO CARDIACA Bajo riesgo: inh
CRÓNICA (ERC)
DPP-4, GLP-1 RA, GLP-1 RA eficaz
Insulina costo
Inh SGLT2, TZD en perdida de
bajo
GLP-1 RA Inhibidor Inhibidor SGLT2 peso o SGLT2
ERC con ERC sin albuminuria, Sulfonilurea
con SGLT2 con con beneficio Para Sulfunilurea
albuminuria ≥ FGR < 60ml/min/ Tiazolidinedion
beneficio beneficio insuficiencia o insulina basal Si no logra
200mg/g 1.73m2 a (TZD)
CVD CVD cardiaca considerar meta A1c
creatinina
agentes de bajo
riesgo de
Inh SGLT2 GLP-1RA Para GLP-1 RA
Si no logra meta A1c Inh SGLT2 con beneficio ERC hipoglicemia
con con agregar SGLT2 y Si no logra
Agregar Si no lo tolera o esta degludec/glargina
beneficio beneficio viceversa meta A1c
contraindicada usar GLP-1 con U-300 < glargina
CVD CVD Si GLP-1 no lo
beneficio CVD U-100/detemir<
tolera o está
Para pacientes con NPH
contraindicado
Inhibidor SGLT2 dar Si no logra meta A1c Agregar usar inh DPP-4
GLP-1 RA ó viceversa Si no logra Si no logra
siempre con meta A1c meta A1c
Para pacientes con Inhibidor SGLT2 dar GLP-1
beneficio CVD Agregar
RA ó viceversa
Incorporar agentes adicionales considerando
Intensificar tratamiento, considerar el tratamiento centrado en el paciente y sus necesidades comorbilidad, tratamiento centrado en el paciente y sus
necesidades
ADAPTADO DE GUIAS ADA 2022
Figura 9.4—Intensificación a
terapias inyectables en diabetes
tipo 2. DSMES, educación y
apoyo para el autocontrol de la
diabetes; FPG, glucosa plasmática
en ayunas; GLP-1 RA, agonista del
receptor del péptido 1 similar al
glucagón; máximo, máximo; GPP,
glucosa posprandial

ADA 2024
 Si se necesita terapia inyectable para reducir A1c

Considerar en la mayoría de los pacientes iniciar con GLP-1 RA o GIP/GLP-1RA

antes que la insulina. Si ya está en tratamiento
Inicio: dosis inicial adecuada para el agente seleccionado (varía dentro de la con GLP-1 RA o si GLP-1
clase) RA esta contraindicado o
itulación: Titular hasta la dosis de mantenimiento (varía dentro de la clase) el paciente prefiere
insulina
Si está por encima del objetivo A1c

Agregar insulina basal: la elección de la insulina basal debe basarse en la consideración del
paciente, incluido el costo/ considerar la prescripción de glucagón para hipoglicemia emergente

Añadir insulina basal análoga o NPH a la hora de acostarse:

Inicio 10 unidades por día o 0,1-0,2 unidades/kg por día
Titulación: establecer el objetivo de Glucosa en ayuno, aumente 2 unidades cada 3 días para alcanzar el
objetivo y sin hipoglucemia
Hipoglucemia determine la causa, si no hay una razón clara, reduzca la dosis en un 10-20%
ADAPTADO DE GUIAS ADA 2024
Evaluar si la dosis de insulina basal es la adecuada : considere las señales clínicas de SOBREBASALIZACIÓN y la necesidad
de considerar terapias complementarias (por ejemplo, dosis basal > 0,5 unidades/kg/día, diferencial ≥ 50 mg/dl entre
glucosa al acostarse -mañana y/o alta variabilidad entre glucosa post-presprandial,l hipoglucemia (consiente o inconsciente),
alta variabilidad)

Si A1c esta fuera de los rangos y actualmente no está con GLP-1RA o Tratamiento dual GIP y GLP1-RA,
considere estas clases, solos si aún no está con este fármaco, ya sea en combinación libre de combinación
de proporción fija, con insulina
Si A1C está por encima del objetivo:

ADAPTADO DE GUIAS ADA 2024

 Si está por encima del objetivo A1c
Si se administra NPH a la hora de
acostarse, considere cambiar a un
Agregar insulina prandial (insulina de acción rápida) régimen de NPH dos veces al día,
Por lo general, una dosis con la comida más grande o la comida con conversión basada en las necesidades
mayor valor de glucosa postprandial individuales y el control glucémico actual.
el siguiente es un posible enfoque:
La insulina prandial puede administrarse individualmente o mezclarse
Inicio:
con NPH. dosis total = 80% de la dosis actual de NPH
Inicio 4 unidades por día o 10% de la dosis de insulina basal a la hora de acostarse
si Aic < 8% considere disminuir la dosis basal en 4 unidades/día o 10% 2/3 dado por la mañana
de la dosis basal 1/3 administrado a la hora de acostarse
Titulación aumentar 1-2 unidades de insulina o 10-15% dos veces por
semana. Titular en función de las necesidades
Hipoglucemia determine la causa, si no hay una razón clara, reduzca la individualizadas
dosis correspondiente en un 10-20%

Si A1c esta por arriba de la meta

Si está por encima del objetivo A1c

ADAPTADO DE GUIAS ADA 2033

 Si está por encima del objetivo A1c

Inyecciones adicionales Considere Régimen de insulina

escalonadas de insulina automezclada/separada Considere el régimen de insulina
prandial (es decir, dos, premezclada dos veces al día.
luego tres inyecciones Ajustar la NPH y las insulinas de acción
adicionales) corta/rápida por separado INICIO por lo general unidad por
Inicio unidad a la misma dosis total de
Dosis total de NPH = 80% de la dosis actual de NPH insulina, pero puede requerir ajuste a
Proceder al régimen • 2/3 dado antes del desayuno las necesidades individuales
completo de bolo basal (es • 1/3 dado antes de la cena
decir, insulina basal e
TITULACIÓN basada en necesidades
insulina prandial con cada Agregue 4 unidades de insulina de acción individualizadas
comida) corta/rápida a cada inyección o 10% de la dosis
reducida de NPH

Titular dosis de cada componente del régimen en

función de las necesidades individualizadas

ADAPTADO DE GUIAS ADA 2024

Considere la insulina como la primera opción inyectable
• Evidencia de catabolismo en curso
• Síntomas de hiperglucemia
• Niveles de A1C > 10 % o niveles de glucosa en sangre > 300 mg/dl)
• Posibilidad de diabetes tipo 1

Considerar cambiar de insulina NPH a análogos de insulina, si se presenta hipoglicemias

frecuentes, o el olvido de la dosis de NPH.

Al iniciar la terapia inyectable combinada, se debe mantener la terapia con metformina,

mientras que las sulfonilureas y los inhibidores de la DPP-4 generalmente se retiran o se
suspenden.

GUIAS ADA 2024

 La decisión de cuando pasar la insuilna basal a dos dosis :
• Las Guías ADA establecen que debe ser conversión basada en las necesidades individuales y el
control glucémico, lo hacen de la siguiente forma:
• dosis total = 80% de la dosis actual de NPH a la hora de acostarse
• 2/3 dado por la mañana
• 1/3 administrado a la hora de acostarse

• Sociedad Española de Medicina Interna . Considerando que la NPH en dosis única nocturna
tiene el inconveniente de asociarse a frecuentes hipoglucemias nocturnas y requerir con
frecuencia dos dosis por la corta semivida de NPH. En general, si la dosis nocturna de NPH es
mayor de 20- 30 U, el riesgo de hipoglucemia nocturna es elevado, por lo que suele ser
necesario, en caso de insuficiente control glucémico, pautar NPH en dos dosis,
• NPH el 60% de la dosis diaria antes del desayuno y
• NPH 40% antes de la cena

ADA 2024
PROTOCOLOS DIABETES MELLITUS TIPO 2. CAPÍTULO XI Insulinoterapia en la diabetes mellitus tipo 2. Sociedad
Española de Medicina Interna. 2009. https://www.fesemi.org/publicaciones/semi/protocolos/protocolos-diabetes-mellitus-
tipo-2
• Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association 2024
• Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en
Evidencia Edición 2019
• Harrison´s Principles of Internal Medicine, 20 Edition, 2021
• Goodman y Gilman las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 13 ed, año 2019
• Guías diagnósticos y tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 en el primer nivel de atención. IMSS 2018
• OPS/OMS -Secretaría de Salud de la República de Honduras. Guía de Práctica Clínica para el Manejo
Ambulatorio (Promoción, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento) del Adulto con Diabetes Mellitus Tipo 2. 2015
Diciembre. Tegucigalpa, Honduras
• Insulin Analogues. Nejm 2005 ;352:174-83
• Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes. Scott Nelson, Pacuale J. Palumbo. The
American Journal Of The Medical Sciences May 2006 Volume 331 Number 5
• Cowart K. Overbasalization: addressing hesitancy in treatment intensification beyond basal insulin. Clin
Diabetes 2020;38:304–310
• PROTOCOLOS DIABETES MELLITUS TIPO 2. CAPÍTULO XI Insulinoterapia en la diabetes mellitus tipo 2. Sociedad
Española de Medicina Interna. 2009. https://www.fesemi.org/publicaciones/semi/protocolos/protocolos-
diabetes-mellitus-tipo-2