"AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACIÓN DE NUESTRA INDEPENDENCIA,
Y DE LA CONMEMORACIÓN DE LAS HEROICAS BATALLAS DE JUNÍN Y
AYACUCHO”
EXPERIENCIA CURRICULAR
Cuidado de enfermería en salud del recién nacido, niño y adolescente – práctica
TEMA
Historia clínica y carnet del niño y niña menor de 5 años
INTEGRANTES
Abad Juarez Nelly Jazmine
Díaz Zapata María Alondra Daniela
Dioses Atoche Nayely Anthonet
Peralta García María Belén
Palacios Carbajal Francheska Briggitt
Ponce Zapata Jasmine Desiret
DOCENTE
LIC. Amariles Azañero Suarez
PIURA – PERÚ
2024 - 1
HISTORIA CLÍNICA
CASO CLÍNICO: 01
El día 06 de abril del 2024 la Sra. Carmen Sánchez de 20 años, identificada con DNI: 19092456,
domiciliada en Av. Túpac Amaru 277-Trujillo; esposa del señor José Carrión de 24 años identificado
con DNI: 18289789 acuden al Hospital I La Esperanza para recibir atención de su menor hijo: Juan
Díaz Flores, cuya fecha de nacimiento fue el día 25 de Septiembre del 2024, con un CUI: 1592376. La
madre refiere que es su segundo hijo, nació de parto normal, realizó todos sus controles prenatales,
durante su embarazo no tuvo ningún problema, solo en los primeros meses presentó náuseas. Cuando
se le pregunta si su niño lloró al momento de nacer la madre manifiesta: “ni bien nació lloró fuerte”.
Al examen, RN de sexo femenino, nacido por parto eutócico de 38 semanas, Apgar 1 (9) y 5 (10), piel
sonrosada e integra, no cianosis, no ictericia, cabeza y cuello simétricos, fontanelas bregmática y
lamboidea normo tensas, ojos simétricos, pupilas isocóricas, foto reactivas, mucosas nasales húmedas
y permeables, labios húmedos, no se observa paladar hendido, ni malformaciones en la cavidad bucal,
se encuentra ganglio pequeño de aproximadamente 0.5 cm debajo de la maxilar inferior izquierdo,
ventilando espontáneamente, tórax simétrico, no hay depresiones, abdomen levemente distendido,
disminución de ruidos hidroaéreos, cordón umbilical sin signos de flogosis, genitales íntegros con
ambas bolsas escrotales, miembros superiores en inferiores simétricos con tono y fuerza muscular
conservados. Reflejos de Babinski, moro, succión, plantar, deglución, prensión presentes.
Actualmente, pesa 9.300 kg. Talla 72 cm. Perímetro Cefálico 42 cm. La madre refiere y se observa en
el Carné de vacunas que el niño recibió las vacunas de la BCG y HvB, el mismo día de nacimiento, se
observa también que el número de historia clínica del niño es 00245, refiere que solo le da leche
materna y no usa fórmulas. Cumplió con la administración de las vacunas de su niña hasta los 4
meses, según calendario. Se observa que se sienta solo por momentos, sonríe frente al espejo, se
coloca objetos alrededor del niño y el intenta alcanzarlos, lleva las manos a la línea media similares a
un aplauso, al colocarlo decúbito ventral intenta arrastrarse, se le entrega un objeto de plástico el cual
intenta golpear sobre la mesa, voltea cuando se le llama por su nombre, balbucea y sonríe cuando se le
habla, gira su cabeza cuando se cae un objeto a un costado. Refiere que cuenta con los servicios
básicos de saneamiento. Cuando se le realiza la consulta sobre antecedentes familiares refiere que su
esposo tiene diabetes y su abuela hipertensión arterial.
CASO CLÍNICO: 02
El día 04 de abril del 2024 la Sra. Ana Quiroz García de 42 años, identificada con DNI: 17652456,
domiciliada en Av. Pumacahua s/n, distrito de El Porvenir, Provincia de Trujillo; esposa del señor
Robert Zavaleta Figueroa de 46 años identificado con DNI: 96642789 acuden al Hospital Santa Isabel
para recibir atención de su menor hijo: Enrique, cuya fecha de nacimiento fue el día 30 de enero del
2024 con DNI: 40098769, historia clínica 346758. Lactante sexo masculino, nacido por parto
distócico (cesárea) de 38 semanas, Apgar 1 (9) y 5 (10). con un CUI: 1003676. La madre refiere que
es su cuarto hijo, realizó dos controles prenatales, durante su embarazo presentó infección de vías
urinarias y dengue, solo en los primeros meses presentó náuseas. Cuando se le pregunta si su niño
lloró al momento de nacer la madre manifiesta: “lloró fuerte”. Se observa que levanta la cabeza al ser
llevada con los brazos al sentarse, al colocarle boca abajo se apoya en brazos y levanta la cabeza,
parado no sostiene el peso de su cuerpo, con su manos abiertas abre brazos ante objetos, voltea al oír
sonidos, sigue con la mirada los objetos en ángulo 180°, emite sonidos cuando se le habla, lleva
juguetes a la boca, juega con su manos, abre y cierra la manos cuando se responde a la voz de la
madre y a sonido, sonríe ante cualquier rostro, abre y cierra las manos cuando se le alcanza un
juguete. A la evaluación presenta lo siguientes datos: Pesa: 6.300 kg, talla: 62 cm
Perímetro Cefálico: 37. La madre entrega carnet de crecimiento y desarrollo y se observa que recibió
las vacunas de la BCG y HvB, el 30 de enero del 2024, refiere que solo le da leche de su seno y no
usa fórmulas. Refiere que cuenta con los servicios básicos de saneamiento. Cuando se le realiza la
consulta sobre antecedentes familiares refiere que su madre presenta asma y diabetes, pero que ella y
su esposo se encuentran bien de salud
CASO CLÍNICO: 03
El día 04 de abril del 2024 la Sra. Rosa Flores Sánchez de 28 años, identificada con DNI: 19902456,
domiciliada en Av. Alfonzo Ugarte, distrito de La Esperanza, Provincia de Trujillo. Esposa del señor
Juan Díaz Contreras de 30 años identificado con DNI: 23456789. Acuden al Hospital I La Esperanza
para recibir atención de su menor hijo: Juan Díaz Flores, cuya fecha de nacimiento fue el día 04 de
noviembre del 2024, con un CUI: 45245676. La madre refiere que es su segundo hijo, nació de parto
normal, realizó todos sus controles prenatales, durante su embarazo no tuvo ningún problema, solo en
los primeros meses presentó náuseas. Cuando se le pregunta si su niño lloró al momento de nacer la
madre manifiesta: “ni bien nació lloró fuerte”. Los datos de recién nacido: RN de sexo masculino,
nacido por parto eutócico de 37 semanas, Apgar 1 (9) y 5 (9), piel sonrosada e integra, no cianosis,
no ictericia, cabeza y cuello simétricos, fontanelas bregmática y lamboidea normo tensas, ojos
simétricos, pupilas isocóricas, foto reactivas, mucosas nasales húmedas y permeables, labios
húmedos, no se observa paladar hendido, ni malformaciones en la cavidad bucal, se encuentra
ganglio pequeño de aproximadamente 0.5 cm debajo de la maxilar inferior izquierdo, ventilando
espontáneamente, tórax simétrico, no hay depresiones, abdomen blando, depresible, ruidos
hidroaéreos presentes, cordón umbilical sin signos de flogosis, genitales íntegros con ambas bolsas
escrotales, miembros superiores en inferiores simétricos con movimientos simétricos. Reflejos de
Babinski, moro, succión, plantar, deglución, prensión: presentes. A la evaluación presentó los
siguientes datos: Peso: 3.300 kg. Talla 40 cm. Perímetro Cefálico 34 cm. Perímetro Torácico 35 cm.
Perímetro Abdominal 33cm. Al momento del alta tuvo un peso de 3200 Kg. La madre entrega la
constancia de atención inmediata de recién nacido, donde se observa que el niño recibió las vacunas
de la BCG y HvB el mismo día de nacimiento, a los dos meses recibió la primera dosis de la vacuna
pentavalente, IPV, rotavirus y neumococo, a los 4 meses recibió la segunda dosis de la vacuna de
neumococo, pentavalente, rotavirus e IPV, se observa también que el número de historia clínica del
niño es 57245, refiere que solo le da leche materna y no usa fórmulas. Refiere que cuenta con los
servicios básicos de saneamiento. Cuando se le realiza la consulta sobre antecedentes familiares
refiere que no presentan ningún antecedente.
CARNET 1:
CASO CLÍNICO: 01
El día 06 de abril del 2024 la Sra. Maura Saavedra Otiniano de 28 años, identificada con DNI:
14002556, domiciliada en Av. América 344-Trujillo, esposa del señor Miguel Domínguez Bejarano
de 30 años identificado con DNI: 44760058 acuden al Hospital La Noria para recibir atención de su
menor hija: Laura, cuya fecha de nacimiento fue el día 06 de septiembre del 2022, nacida por parto
eutócico 40 semanas, Apgar 1 (8) y 5 (9). con un CUI: 67770054. La madre refiere que es su primera
hija, nació de parto normal, realizó todos sus controles prenatales, durante su embarazo no tuvo
ningún problema. En la evaluación, se observa que sentada en el suelo se levanta sola, corre, mete un
frijol en un frasco, dice frases como “mamá”, “teta”, come en la mesa con los integrantes de la
familia, aún no avisa cuando quiere orinar, juega con otros niños, para alcanzar un objeto ve la forma
hasta lograrlo. A la evaluación presenta lo siguientes datos: Pesa: 10.500 kg, talla: 75 cm, Perímetro
Cefálico: 46
La madre entrega carnet de crecimiento y desarrollo y se observa que recibió las vacunas de la BCG y
HvB, el mismo día de nacimiento, a los dos meses recibió la vacuna pentavalente, IPV, rotavirus y
neumococo y luego todas las vacunas según su edad, excepto la vacuna contra la fiebre amarilla.
Al 1 mes de edad: Peso: 3.900 kg. Talla 45 cm. Perímetro Cefálico 35.5cm.
A los 2 meses de edad: Peso: 4.200 kg. Talla 47 cm. Perímetro Cefálico 36.5cm.
A los 3 meses de edad: Peso: 4.800 kg. Talla 50 cm. Perímetro Cefálico 36.5cm.
A los 4 meses de edad: Peso: 5.200 kg. Talla 54 cm. Perímetro Cefálico 37.3cm.
A los 6 meses de edad: Peso: 7600 kg. Talla 66 cm. Perímetro Cefálico 42 cm
A los 12 meses de edad: Peso: 9800 kg. Talla 71 cm. Perímetro Cefálico 44 cm
A los 15 meses de edad: Peso: 10800 kg. Talla 73 cm. Perímetro Cefálico 45 cm
CARNET 2:
CASO CLÍNICO: 02
El día 06 de abril del 2024 la Sra. Juana Palacios Quispe de 36 años, identificada con DNI: 29507865,
domiciliada en Av. Nicolás de Piérola s/n, distrito de La Esperanza, Provincia de Trujillo. Esposa del
señor Roy Salvatierra Sánchez de 40 años identificado con DNI: 96356789, acude al Hospital I La
Esperanza para recibir atención de su menor hijo: Kevin, cuya fecha de nacimiento fue el día 06 de
octubre del 2023. Lactante sexo masculino, nacido por parto distócico (cesárea) de 38 semanas, Apgar
1 (9) y 5 (9). con un CUI: 498956. La madre refiere que es su tercer hijo, realizó todos sus controles
prenatales, durante su embarazo no tuvo ningún problema, solo en los primeros meses presentó
náuseas. Cuando se le pregunta si su niño lloró al momento de nacer la madre manifiesta: “ni bien
nació lloró fuerte”. Se observa que se sienta solo por momentos, sonríe frente al espejo, se coloca
objetos alrededor del niño y el intenta alcanzarlos, lleva las manos a la línea media similares a un
aplauso, al colocarlo decúbito ventral intenta arrastrarse, se le entrega un objeto de plástico el cual
intenta golpear sobre la mesa, voltea cuando se le llama por su nombre, balbucea y sonríe cuando se le
habla, gira su cabeza cuando se cae un objeto a un costado. A la evaluación presenta los siguientes
datos: Pesa: 8.300 kg. Talla: 68 cm. Perímetro Cefálico: 45 cm. La madre entrega carnet de
crecimiento y desarrollo y se observa que recibió las vacunas de la BCG y HvB, el mismo día de
nacimiento, a los dos meses recibió la primera dosis de la vacuna pentavalente, IPV, rotavirus y
neumococo, a los 4 meses recibió la segunda dosis de la vacuna de neumococo, pentavalente,
rotavirus e IPV, a los 6 meses deberá recibir la vacuna de tercera dosis de pentavalente y primera
dosis de APO e influenza, se observa también que el número de historia clínica del niño es 57245,
refiere que solo le da leche de su seno y no usa fórmulas. Refiere que cuenta con los servicios básicos
de saneamiento.
Datos adicionales para el aprendizaje:
R.N. Pesa: 3.300 kg. Talla 40 cm. Perímetro Cefálico 34cm.
Al 1 mes de edad: Pesa: 3.900 kg. Talla 42 cm. Perímetro Cefálico 35.5cm.
A los 2 meses de edad: Pesa: 4.200 kg. Talla 43 cm. Perímetro Cefálico 36.5cm.
A los 3 meses de edad: Pesa: 4.800 kg. Talla 44 cm. Perímetro Cefálico 36.5cm.
A los 4 meses de edad: Pesa: 5.200 kg. Talla 45.5 cm. Perímetro Cefálico 37.3cm.
CARNET 3:
CASO CLÍNICO: 03
El día 06 de abril del 2024 la Sra. Mónica Castro de 29 años, identificada con DNI: 44942556,
domiciliada en Av. Honorio delgado 334 El Bosque, distrito Trujillo, Provincia de Trujillo, esposa del
señor Manuel Díaz Vejarano de 30 años identificado con DNI: 71316482, acuden al Centro de Salud
El Bosque para recibir atención de su hija: Carina, cuya fecha de nacimiento fue el día 02 de
diciembre del 2023. Lactante de sexo femenino, nacida por parto eutócico 38 semanas, Apgar 1 (9) y
5 (9). con un CUI: 45245676. La madre refiere que es su primer hijo, nació de parto normal, realizó
todos sus controles prenatales. Se observa que levanta la cabeza al ser llevada con los brazos al
sentarse, al colocarle boca abajo se apoya en brazos y levanta la cabeza, toma objetos con ambas
manos, voltea al oír sonidos, sigue con la mirada los objetos, lleva juguetes a la boca, responde a la
vos de la madre y a sonido. Recibe lactancia materna exclusiva, la técnica y frecuencia es adecuada. A
la evaluación presenta los siguientes datos: Pesa: 6.100 kg. Talla: 61 cm. Perímetro Cefálico: 40 cm.
La madre entrega carnet de crecimiento y desarrollo y se observa que recibió las vacunas de la BCG y
HvB, el mismo día de nacimiento, a los dos meses recibió la primera dosis de la vacuna pentavalente,
IPV, rotavirus y neumococo, a los 4 meses recibirá la segunda dosis de la vacuna pentavalente, IPV,
rotavirus y neumococo, se observa también que el número de historia clínica del niño es 65235.
Refiere que cuenta con los servicios básicos de saneamiento. Cuando se le realiza la consulta sobre
antecedentes familiares refiere que su padre tiene diabetes y su madre hipertensión arterial, pero que
ella y su esposo se encuentran bien de salud.
Datos adicionales para el aprendizaje:
R.N. Pesa: 3.300 kg. Talla 40 cm. Perímetro Cefálico 34cm.
Al 1 mes de edad: Pesa: 3.900 kg. Talla 42 cm. Perímetro Cefálico 35.5cm.
A los 2 meses de edad: Pesa: 4.200 kg. Talla 43 cm. Perímetro Cefálico 36.5cm.
A los 3 meses de edad: Pesa: 4.800 kg. Talla 44 cm. Perímetro Cefálico 36.5cm.
