4 Tendinopatía inflamatoria
de los tendones peroneos
José Ramón Contreras Rubio
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos (Sevilla)
La tendinopatía de los peroneos es una causa frecuente Múltiples circunstancias, anatómicas o mecánicas,
de dolor incapacitante en deportistas. En ausencia de pueden condicionar el desarrollo de la tenosinovitis de
patología articular, la causa más frecuente de dolor pos- los tendones peroneos: tubérculo peroneal hipertrófi-
terolateral en el tobillo es la alteración de los tendones co, alteraciones del canal retromaleolar, presencia de
peroneos(1). un peroneo cuarto, inserción distal del vientre muscular
La tendinopatía engloba las lesiones por sobrecarga del peroneo corto, varo del retropié o inestabilidad liga-
del tendón y las estructuras que lo rodean. La termino- mentaria lateral crónica de tobillo.
logía suele ser confusa, por lo que denominaremos la La presencia de un tubérculo peroneal hipertrófico
patología atendiendo a criterios histológicos: (mayor de 5 mm) se asocia a tenosinovitis y rotura del
• Tendinitis: es un proceso inflamatorio en el espesor tendón peroneo largo, y raramente del corto(1,5-8). En
del tendón, poco frecuente en la sobrecarga, casi esta situación, es característico el empeoramiento con
exclusivo de las enfermedades inflamatorias sisté- el calzado. El tendón puede ser atrapado entre el ma-
micas. léolo lateral y el tubérculo durante los movimientos de
• Tenosinovitis: es la inflamación de la vaina sinovial eversión y abducción, resultando una tenosinovitis y de-
–tendovaginitis cuando se ven afectadas las dos generación tendinosa. La presencia de un osteocondro-
capas de la vaina sinovial. ma, el os peroneum y la fractura del tubérculo peroneal
• Tenosinovitis estenosante: es un engrosamiento están descritos como causantes de tenosinovitis esteno-
de la vaina sinovial que causa constricción del ten- sante por el mismo mecanismo de compresión(5).
dón(2). El canal retromaleolar puede estar implicado en la
Clínicamente, la tenosinovitis puede ser aguda si su du- tenosinovitis. Tanto la cresta retromaleolar lateral como
ración es menor de dos semanas; subaguda entre dos y el tubérculo retromaleolar medial descrito por Ed-
seis semanas; o crónica si persiste más de seis semanas. wards(9) pueden favorecer la lesión de los tendones pe-
roneos. Sin embargo, dada la limitada evidencia clínica
que presentan estos estudios, no está claro que su tra-
Etiopatogenia tamiento quirúrgico esté indicado en el caso de la teno-
sinovitis. Las irregularidades y adhesiones, provocadas
La patología inflamatoria de los tendones peroneos está por las fracturas y la cirugía en la región posterior del
provocada por la actividad prolongada o repetida de los canal retromaleolar, también pueden ser responsables
mismos, especialmente tras un periodo de inactividad. de la clínica en esta localización(10).
También puede estar ocasionada por traumatismos di- La presencia del peroneo cuarto puede provocar
rectos, inestabilidad lateral crónica, esguinces severos atrapamiento y estenosis(11), causando dolor e inflama-
de tobillo o fracturas de tobillo y calcáneo(3). ción posterolateral. El peroneo cuarto es la variante ana-
La artritis reumatoidea puede provocar tenosinovi- tómica mas frecuente en los peroneos(7,12). Está descrita
tis por sí misma o por las alteraciones mecánicas que una incidencia del 13-21,7%. En los estudios de reso-
ésta condiciona. Cuando la afectación tiene lugar por nancia magnética se considera presente en el 10-17%
la propia enfermedad, la tenosinovitis se produce de de los tobillos asintomáticos(8). La discrepancia existente
forma difusa, no en áreas localizadas, como es habitual se justifica por el pequeño tamaño del tendón en algu-
en las tenosinovitis provocadas por problemas mecá- nos casos, lo que puede hacer que pase desapercibido
nicos(4). al mezclarse con estructuras adyacentes(13) o confundirse
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Tendinopatía inflamatoria de los tendones peroneos
con una rotura longitudinal del peroneo corto(14). La pre- lesiones de los peroneos con las lesiones intraarticula-
sencia de un peroneo cuarto se asocia a una eminencia res del tobillo(16,17).
retrotroclear prominente, mayor de 5 mm(8). Por este
motivo, la existencia de ésta debe hacer sospechar la
presencia de un peroneo cuarto(7). Tratamiento
La inserción distal del vientre muscular del peroneo
corto, que no debería extenderse mas allá de la punta Tratamiento conservador
del maléolo peroneal(11), puede ser causa de dolor pos-
terolateral del tobillo. Esta situación, en ocasiones difícil Las tenosinovitis agudas y subagudas suelen responder
de distinguir mediante la resonancia magnética, es fácil- bien al tratamiento conservador, que consiste en repo-
mente diagnosticada en la tendoscopia (Figura 1). so, frío local, compresión y elevación. Una vez que cede
El varo de retropié puede ser causante de tendino- la clínica, se realiza un retorno progresivo a la actividad,
patía de los peroneos, bien directamente o al favorecer con especial atención a los ejercicios de calentamiento
la inestabilidad ligamentaria lateral crónica del tobillo(5). y estiramiento. Debe considerarse el empleo de ortesis
La inestabilidad ligamentaria lateral crónica de tobi- de protección durante la práctica deportiva(3).
llo provoca una sobrecarga de los peroneos, ya que es- En las tenosinovitis crónicas, el tratamiento con-
tos actúan como estabilizadores dinámicos de la articu- servador incluirá la modificación de la actividad y del
lación del tobillo. Esta sobrecarga hace que el tendón calzado, la inmovilización temporal e incluso la infiltra-
desarrolle una tendinopatía hipertrófica, una tendinitis ción con corticoides(3). El uso de ortesis valguizantes
y, finalmente, que se produzcan roturas parciales(9). De del retropié va a disminuir el estrés sobre los tendo-
este modo, diversos estudios correlacionan la inestabi- nes peroneos, facilitando la resolución del problema.
lidad ligamentaria lateral crónica de tobillo con la pre- Nosotros no realizamos habitualmente infiltraciones
sencia de patología de los peroneos. La tenosinovitis se con corticoides como tratamiento, debido a que no
ha observado hasta en el 77% de las ocasiones(15). Esta es una técnica inocua. El riesgo de lesión del tendón,
tenosinovitis de los peroneos y la presencia de lesiones ya predispuesto a la rotura por la tenosinovitis, hace
concomitantes no corregidas se consideran causa de que su empleo sea controvertido, especialmente en
mal resultado de la cirugía de la inestabilidad lateral situaciones en que los factores desencadenantes de
del tobillo. Del mismo modo, la realización de una si- la tenosinovitis continúan presentes. No obstante, la
novectomía de los peroneos, manteniendo los factores infiltración diagnóstica puede resultar útil en los casos
desencadenantes –como la inestabilidad de tobillo–, no confirmados por la radiología, o en aquellos casos
puede conducir a la recidiva o a la persistencia de los que presentan una disociación clínico-radiológica, en
síntomas. También está descrita la asociación entre los que no es fácil determinar el origen de la clínica.
Figura 1. Tendoscopia de los peroneos. A) Tejido inflamatorio intravaina. B) Inserción distal de la masa muscular del peroneo corto.
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J.R. Contreras
De este modo, la realización de una infiltración puede Tratamiento quirúrgico
facilitar el diagnóstico diferencial con las lesiones del
complejo ligamentario lateral del tobillo, el impinge- En las tenosinovitis refractarias al tratamiento conser-
ment posterior de tobillo (os trigonum) o las fracturas vador de más de dos meses de evolución, se debe
de estrés(10). En pacientes que presentan lesiones de la plantear el tratamiento quirúrgico. Su principal indica-
vaina sinovial, la infiltración puede difundir a los tejidos ción es el dolor. El tratamiento quirúrgico clásico de la
circundantes, pudiendo distorsionar el resultado. Por tenosinovitis requiere abordajes amplios al tendón y la
este motivo, algunos autores aconsejan añadir contras- vaina, con apertura del retináculo superior de los pero-
te radiológico al anestésico y controlar su distribución neos, implicando una elevada morbilidad. Además, el
por escopia(3) (Figura 2). Nuestra actitud al respecto, amplio abordaje quirúrgico realizado conlleva un riesgo
en casos refractarios al tratamiento conservador y con de lesión de los nervios sural, peroneo superficial o de
estudios de imagen no concluyentes, es confirmar el su rama comunicante. Como consecuencia de la ciru-
diagnóstico mediante la realización de una infiltración gía realizada, es frecuente la aparición de fibrosis, que
y plantear el tratamiento quirúrgico en aquellos que van a adherir a los tendones peroneos entre sí y con su
presentan un resultado temporalmente positivo con vaina sinovial. Por otra parte, el postoperatorio requie-
recidiva posterior de la clínica. re inmovilización para prevenir el equino y favorecer la
cicatrización.
En la actualidad, las técnicas endoscópicas de los
tendones permiten un tratamiento con una mínima
A morbilidad. La endoscopia de los tendones peroneos
permite abordarlos, evitando, o al menos minimizando,
la apertura de la vaina y del retináculo superior. Como
consecuencia de esta baja agresividad quirúrgica, se dis-
minuye la morbilidad, se reduce el dolor postoperatorio
y el tiempo de recuperación suele ser más rápido(18). La
tenosinovitis de los peroneos es probablemente una de
las situaciones donde es más útil la tendoscopia(11).
En deportistas, donde la clínica puede ser invalidan-
te, la sinovectomía tradicional con amplios abordajes
implica una morbilidad que la hacen inviable.
La endoscopia de los tendones peroneos es espe-
cialmente útil en aquellos casos con clínica sugestiva en
que los estudios por resonancia magnética es normal o
no concluyente, ya que la tendoscopia puede confirmar
el diagnóstico y plantear el tratamiento con unos ries-
B gos asumibles.
El tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis es la si-
novectomía. A menudo, la sinovectomía constituye el
primer paso del diagnóstico, ya que no es infrecuente
la realización de una sinovectomía previa a la correcta
exploración de los tendones peroneos.
Se han descrito cuatro zonas de afectación de la pa-
tología tendinosa de los peroneos (Figura 3), siendo las
zonas A y B en las que habitualmente se localizan la ma-
yoría de problemas.
En la zona A, la patología puede limitarse a una si-
novitis, por lo que la sinovectomía puede ser suficiente.
En la exploración hay que descartar la tendinopatía de-
generativa y tratarla si está presente. Puede encontrarse
Figura 2. Infiltración de los tendones peroneos. A) Localización del lugar hipertrofia del vientre muscular del peroneo corto, pro-
de infiltración. B) Algunos autores aconsejan añadir contraste radiológico pio de atletas(19), o una tendinopatía hipertrófica como
al anestésico y controlar su distribución por escopia, para comprobar que consecuencia de una inestabilidad ligamentaria lateral
realmente se ha introducido la infiltración en el interior de la vaina tendinosa. crónica del tobillo(10). La presencia de fibras musculares
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Tendinopatía inflamatoria de los tendones peroneos
del tobillo. Nosotros no seguimos esta recomendación,
salvo en los casos con sospecha clínica de lesiones aso-
ciadas, como establece Sammarco(11).
En caso de sinovectomía secundaria a varo de retro-
pié, realizamos la corrección del mismo. Por el contra-
rio, durante el tratamiento del retropié varo no hacemos
tendoscopias exploradoras sistemáticas.
Cuando se realiza en el mismo tiempo quirúrgico
artroscopia del tobillo o de la articulación subtalar, al-
gunos autores(11) recomiendan colocar al paciente en
una posición semilateral a 45º para facilitar el acceso
al portal anteromedial del tobillo. Del mismo modo, la
inclinación en sentido contrario puede facilitar el abor-
daje posterolateral del tobillo, desde el que se puede
acceder a la vaina de los peroneos.
Figura 3. Zonas de localización de la patología tendinosa. A) Retináculo Nosotros preferimos la colocación del paciente en
peroneal superior. B) Entre retináculo peroneal superior e inferior, incluyendo decúbito lateral para realizar la tendoscopia de los pe-
la región del tubérculo peroneal. C) Trayecto tendinoso a nivel del surco del roneos, y después modificar la posición para los gestos
cuboides. D) Trayecto distal e inserciones tendinosas de los peroneos. asociados si es necesario, ya que el tiempo que requie-
re el cambio desde el decúbito lateral al decúbito supi-
no o prono no justifica practicar la tendoscopia en una
del peroneo corto más allá de la punta del peroné pue- posición no habitual. En cualquier caso, se recomienda
de ser causa de atrapamiento o conflicto de espacio realizar la tendoscopia de los peroneos en primer lugar,
dentro de la vaina tendinosa a nivel del retináculo su- ya que la infiltración de los tejidos circundantes dificulta
perior, que el paciente va a referir como un clic o resal- la localización de los puntos de referencia de la tendos-
te, en ocasiones audible, cuando ejercita activamente copia más que en los portales del tobillo o de la articu-
la musculatura peronea. Su diagnóstico es complejo, ya lación subtalar(11).
que el nivel de estas fibras musculares puede variar con El postoperatorio incluye vendaje sin inmovilización
la posición del pie, y además esta variante puede ob- y carga parcial hasta tres semanas en función de los
servarse hasta en un 38% de los tobillos asintomáticos hallazgos y el procedimiento realizado, que en el caso
en los estudios de resonancia magnética(8). La resección concreto de la sinovectomía puede ser inmediato. Ini-
de esta inserción distal de la musculatura del peroneo ciar fisioterapia a las 24 horas(11).
corto debe realizarse cuando causan atrapamiento. Se Las complicaciones específicas de la técnica ten-
realiza la resección hasta 2 cm proximal a la punta del doscópica incluyen la perforación de la vaina, la extra-
peroné. vasación de fluido, el daño de los tendones –tanto en
En la zona B, la patología suele ser degenerativa o el abordaje como con el sinoviotomo– y la lesión de la
causada por estenosis en el tubérculo de los peroneos y rama comunicante del nervio sural al peroneo superfi-
el retináculo inferior de los peroneos. Una vez realizada cial en la punta del peroné(13,20).
la sinovectomía puede ser necesaria la liberación tendi-
nosa a nivel del retináculo inferior de los peroneos en
su inserción en el tubérculo peroneal del calcáneo. Si el Bibliografía
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