Neurocirugía

2009; 20: 329-334

Guías clínicas para la cirugía de la epilepsia y de los trastornos del movimiento

Grupo de Cirugía Funcional de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC)

Resumen
quiera de las cirugías referidas en el campo de la epilepsia
Las guías clínicas para la cirugía de los trastornos y de los trastornos del movimiento.
del movimiento y de la epilepsia han sido diseñadas Las mismas no se contemplan como de obligatorio
y consensuadas por el grupo de cirugía funcional de cumplimiento sino que son de una clara “recomendación”
la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC). Las para los distintos grupos quirúrgicos. El grupo de cirugía
guías son recomendaciones para la realización de ambas funcional de la SENEC cree que pueden ser útiles para
cirugías y el formato sobre el que están basadas son los otras sociedades quirúrgicas, científicas e incluso para enti-
estudios prospectivos basados en evidencia científica así dades oficiales tanto a nivel de comunidades autónomas
como en la opinión de los componentes del grupo. como a nivel nacional. Los procedimientos quirúrgicos
tanto para la cirugía de la epilepsia como de los trastornos
PALABRAS CLAVE: Epilepsia. Trastornos del movi- del movimiento deben de estar dirigidos por neurocirujanos
miento. Cirugía. y no deben de ser utilizados por personas, sociedades o
entidades que no pertenezcan al ámbito neuroquirúrgico.
Guidelines for the surgical treatment of the movement También el grupo cree que en un momento determinado las
disorders and epilepsy guías clínicas para ambos tratamientos pudieran tener un
valor legal. En las mismas se exige la creación de grupos
Summary de trabajo con expertos en distintos campos para la mejor
realización y resultados de estos tipos de cirugías.
The guidelines for the surgical treatment of the
movement disorders and epilepsy have been performed Guía Clínica de la cirugía para tratamiento de los tras-
by the functional and stereotactic group of the Spa- tornos del movimiento
nish Society of Neurosugery (SENEC). The guidelines
are recomendations in terms of indication for surgery 1. Necesidades mínimas del grupo para la realización de
including timing and methods. The format are suppor- cirugía funcional:
ted by prospective studies based in scientific evidence Formación de un grupo de trabajo con un neurocirujano
and the expert opinion of the group. con conocimiento de ganglios basales y de cirugía
estereotáctica funcional.
KEY WORDS. Epilepsy. Movement disorders. Surgery. Necesidad de un especialista en registro cerebral pro-
fundo en el grupo (neurofisiólogo/neurólogo).
Las guías clínicas para la cirugía de los trastornos del Selección del paciente por neurólogos especialistas en
movimiento y de la epilepsia han sido elaboradas y con- el campo de los trastornos del movimiento.
sensuadas por el grupo de cirugía funcional de la Socie-
dad. Están basadas en evidencia científica así como en la 2. Selección del candidato quirúrgico
experiencia clínica. La utilidad de las mismas se dirige Enfermedad de Parkinson (EP).
a neurocirujanos, grupos de trabajo y centros que están Pacientes con complicaciones motoras (fluctuaciones y
realizando o bien quieren empezar este tipo de cirugía. El disquinesias) y buena respuesta a la medicación.
objetivo de las mismas es el de proponer y exigir un nivel Pacientes intolerantes a dopa.
básico pero imprescindible para la realización de cual- Edad máxima quirúrgica a determinar por cada grupo.
No demencia ni problemas cognitivos severos.
Recibido: Recibido: 6-10-08. Aceptado: 2-12-08 No otras complicaciones que impidan cirugía estereo-

329
 Neurocirugía
Grupo de Cirugía Funcional de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC). 2009; 20: 329-334

táctica (problemas cardiológicos, EPOC, HA descompen- con deterioro de la calidad de vida pueden ser curables o
sada, atrofia cortical o ventriculomegalia, otros hallazgos controlables mediante cirugía.
en RMI preoperatoria, etc) La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas
Distonía crónicas más comunes, con una prevalencia aproximada
Distonía primaria y RMI sin lesiones del 0.5-1% (unas 350.000 personas en España) y una
Temblor incidencia acumulada a lo largo de la vida en torno al 3%.
Temblor postraumático, esencial, esclerosis múltiple o Aproximadamente un 60% de todas las epilepsias tienen
temblor de Holmes. Incapacidad para hacer vida normal. un origen focal, es decir, se originan dentro de una región
No respuesta a tratamientos médicos. cerebral circunscrita de la corteza cerebral. De entre las
epilepsias focales, el tipo más frecuente está constituido
3. Selección de la diana quirúrgica por aquéllas que tienen su origen en el lóbulo temporal
Vim: Temblor esencial, postraumático y por esclerosis múl- (55%). En la actualidad, la epilepsia focal es el único tipo
tiple. Temblor parkinsoniano? de epilepsia curable.
Cm/Pf: Gilles de la Tourette El principal objetivo en el tratamiento de los pacientes
GPi: EP. Distonía. Hemicorea/Hemibalismo. Gilles de la con epilepsia es conseguir un adecuado control de sus crisis,
Tourette. mejorando así su calidad de vida y evitando el deterioro y
NST: EP la exclusión asociados a la presencia de crisis epilépticas
Otras dianas como zona incerta o el núcleo pedúnculo- frecuentes y mantenidas a lo largo de años. La primera
pontino (PPN) para la EP o el NST para la distonía no están aproximación terapéutica será la utilización de fármacos
lo suficientemente probadas como dianas eficaces en estu- antiepilépticos. A pesar de la introducción de nuevos
dios clínicos y actualmente no pueden ser recomendados fármacos para el control de las crisis con múltiples meca-
fuera de los estudios de investigación clínica. nismos de acción diferentes, el tratamiento farmacológico
consigue controlar adecuadamente las mismas en menos de
4. Requisitos quirúrgicos de un grupo de cirugía de gan- un 80% de los pacientes. Un 20% de los pacientes con epi-
glios basales lepsia no responde al tratamiento farmacológico. El 75%
Protocolización de la Imagen (RMI, TAC, Fusión, etc) del gasto generado por la epilepsia en España se concentra
Protocolización de la diana quirúrgica en este grupo de pacientes. Los individuos que resulten ser
Protocolización del registro fisiológico. resistentes al tratamiento farmacológico deben ser remiti-
Protocolización de la implantación del electrodo. dos a una unidad de epilepsia para la realización de una
Vigilancia intensiva postoperatoria. valoración prequirúrgica. Aproximadamente la cuarta parte
Protocolización de prueba de imagen postoperatoria. de los pacientes fármaco resistentes podrían beneficiarse
Implantación de batería en un primer o segundo tiempo del tratamiento quirúrgico, lo que para España supone
con anestesia general. una estimación de unos 20.000 candidatos a cirugía de la
Protocolización de estimulación por parte de neurólogo epilepsia. En la actualidad, sin embargo, sólo un pequeño
con experiencia porcentaje de los candidatos quirúrgicos potenciales es
Deseable la realización de 12 cirugías anuales por man- remitido a las unidades de cirugía de la epilepsia.
tenimiento del equipo y disminución de complicaciones La cirugía de la epilepsia actual requiere de un equipo
quirúrgicas. multidisciplinario de especialistas con una formación
específica en la materia, de su colaboración en una misma
5. Otros tratamientos de la EP unidad, y de los medios tecnológicos necesarios. No hay un
Recomendaciones sobre implantes dopaminérgicos como acuerdo unánime acerca de qué tipo y cantidad de informa-
no dopaminérgicos (GDNF, cuerpo carotídeo, células madre, ción se debe obtener antes de indicar un tipo concreto de
otros tejidos) están actualmente en fase experimental y no lo intervención quirúrgica, de entre las distintas opciones téc-
suficientemente demostrados para ser aplicados en clínica. nicas empleadas. No obstante, los protocolos de los distin-
Cualquier tratamiento debe realizarse dentro de estudios de tos centros presentan un mayor consenso a medida que se
investigación y no actualmente estudios clínicos. acumulan e interpretan las evidencias sobre los resultados
obtenidos en la cirugía de la epilepsia.
Guía clínica en cirugía de la epilepsia
Resistencia a fármacos, cronicidad y gravedad
Introducción Serán considerados como fármaco resistentes aquellos
La cirugía es una opción terapéutica infrautilizada en el pacientes en los que no se haya conseguido el control de sus
tratamiento de las distintas formas de epilepsia refractaria crisis tras dos años de utilización de dos fármacos de pri-
al tratamiento farmacológico. Las crisis fármaco resistentes mera línea en monoterapia y, al menos, una asociación en

330
 Neurocirugía
Guías clínicas para la cirugía de la epilepsia y de los trastornos del movimiento 2009; 20: 329-334

biterapia a las máximas dosis toleradas. Las crisis deben ser Identificación de la zona epileptógena
causa de un deterioro de la calidad de vida del paciente.
La localización y extensión de la zona epileptógena se
Selección del candidato a cirugía deduce de la determinación de una serie de zonas corticales
Una vez se ha determinado el diagnóstico de epilepsia de interés durante la evaluación prequirúrgica:
resistente a tratamiento farmacológico se considerarán can- 1. Zona sintomatogénica
didatos a evaluación prequirúrgica aquellos pacientes que 2. Zona irritativa / Zona de inicio ictal
cumplan los siguientes criterios: 3. Zona lesional epileptogénica
1. Ausencia de enfermedades neurológicas progre- 4. Zona funcional deficitaria
sivas (tumores cerebrales malignos, esclerosis múltiple,
vasculitis, etc.). 1. Zona sintomatogénica
2. La duración de la epilepsia debe de ser de al menos Se define como la región cortical que cuando es activada
uno ó dos años. Sin embargo, se permiten excepciones por una descarga epiléptica reproduce los síntomas/signos
en función de la patología cerebral subyacente (epilepsia clínicos del paciente. La zona sintomatogénica que produce
sintomática, esclerosis temporal medial), de la intensidad los síntomas iniciales es normalmente la más importante
semiológica de las crisis, de su frecuencia y de la gravedad como indicador de la localización del área epileptogénica.
del deterioro personal y del aislamiento social, educa- La zona sintomatogénica se determina mediante:
tivo o laboral al que sometan al paciente. También casos 1. Historia clínica
pediátricos pueden considerarse periodos más cortos para 2. Monitorización video-EEG: exploración fundamen-
detener la alteración del desarrollo neuropsicológico cau- tal obligada y eje de toda evaluación prequirúrgica en ciru-
sado por los fármacos antiepilépticos y las crisis repetidas. gía de la epilepsia.
3. Limitación manifiesta de la calidad de vida debido a □ Permite el estudio detallado y sistemático de los sín-
la presencia de las crisis epilépticas. tomas y signos críticos.
4. El paciente debe entender y aceptar la posibilidad de □ Ayuda a confirmar el diagnóstico de epilepsia en
requerir tratamiento farmacológico tras la cirugía. aquellos casos en los que no se puede llegar a una conclu-
5. La presencia de enfermedades psiquiátricas ó médi- sión definitiva a través de la historia clínica.
cas serán una contraindicación para la cirugía cuando éstas □ Clasifica los distintos tipos de crisis y verifica la fre-
supongan un riesgo evidente para el paciente, bien durante cuencia y los factores desencadenantes de las mismas.
la evaluación prequirúrgica o bien durante la cirugía. □ Determina de forma precisa la actividad epileptiforme
intercrítica (zona irritativa) y del patrón crítico (zona de
Evaluación prequirúrgica inicio ictal).
La intervención quirúrgica óptima para el tratamiento
de la epilepsia es la que destruye la cantidad justa de 2. Zona irritativa / zona de inicio ictal
tejido neural para eliminar las crisis sin provocar déficits 2.1. Zona Irritativa: región de la corteza cerebral que
neurológicos añadidos. genera la actividad epiléptica intercrítica en el EEG de
• Por lo tanto, los objetivos de la evaluación prequi- superficie. La localización de la actividad intercrítica es un
rúrgica son: buen indicador de la zona epileptógena. Habitualmente la
1. Identificar la localización y extensión de la zona zona irritativa y la zona epileptógena no se solapan, siendo
epileptógena. El concepto teórico de zona epileptógena se la zona irritativa más extensa que la zona epileptogénica.
define como el área de tejido cerebral necesario y suficiente La zona irritativa se delimita mediante:
para originar las crisis epilépticas, y cuya extirpación o a) Monitorización video-EEG
desconexión conduce a la supresión de las mismas. b) Monitorización INVASIVA, o registro de la activi-
2. Valorar el impacto potencial de la cirugía sobre la dad epiléptica mediante electrodos intracraneales
función neurológica, el rendimiento cognitivo, y el estado de manera prolongada: electrodos de foramen oval,
emocional del paciente. electrodos subdurales, electrodos intracerebrales
• Métodos de evaluación prequirúrgica: no disponemos profundos.
de una prueba sencilla que permita por sí misma delimi- c) Magneto encefalografía, si se dispone de ella.
tar la llamada zona epileptógena. Los límites de la zona 2.2. Zona de inicio ictal: región de la corteza en la
epileptógena sólo pueden definirse por aproximación, iden- que las crisis tienen su origen. La zona de inicio ictal y la
tificando aquellas áreas cerebrales caracterizadas por una zona epileptogénica no necesariamente se superponen. No
disfunción persistente, tanto epiléptica como no epiléptica. obstante, la zona de inicio ictal es el mejor marcador de la
Con ese propósito se emplea la amplia variedad de pruebas localización de la región epileptógena.
diagnósticas que se enumeran a continuación. Métodos para determinar la zona de inicio ictal:

331
 Neurocirugía
Grupo de Cirugía Funcional de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC). 2009; 20: 329-334

a) Monitorización video-EEG: registro simultáneo de de la zona a resecar, corroborada mediante las técnicas de
la actividad eléctrica cerebral y de la semiología clí- cartografía funcional de la corteza cerebral
nica. Por lo general en régimen de ingreso hospitala- La RM funcional permite en la actualidad la evaluación
rio y durante un periodo de tiempo determinado por de las áreas funcionales primarias. En los casos en que la
el número de crisis epiléptica típicas registradas. información aportada por la RM funcional sea insuficiente
b) Monitorización INVASIVA, o registro de la activi- o poco fiable, será necesario recurrir al “mapping” cortical
dad epiléptica mediante electrodos intracraneales intraoperatorio o con electrodos subdurales implantados.
de manera prolongada: Electrodos de foramen oval, De manera análoga, la evaluación de las secuelas
electrodos subdurales, electrodos intracerebrales cognitivas potenciales requiere de exploración neuropsi-
profundos. cológica detallada. Si los resultados de las técnicas no
c) Neuroimagen Funcional: invasivas de evaluación neuropsicológica (exámenes neuro-
□ La tomografía computarizada por Emisión de Fotón psicológicos, RM funcional de lenguaje) planteen dudas
Único (SPECT) cerebral de perfusión con HMPAO durante o sean insuficientes, se emplearán técnicas invasivas de
la crisis (SPECT ictal). evaluación neuropsicológica, incluyendo el test del amo-
□ Superposición sobre la Resonancia Magnética (RM) barbital intracarotídeo, que permiten modificar la estrategia
de la imagen resultante de la sustracción entre el SPECT quirúrgica cuando predicen que una intervención puede
ictal y el intercrítico (SISCOM). llegar a causar déficits añadidos de memoria verbal u otras
□ RM funcional con técnica BOLD (Blood Oxyge- funciones neurológicas.
nation Level Dependant), que determina los patrones de La evaluación psiquiátrica forma parte de la evaluación
activación cortical de manera indirecta. prequirúrgica de cualquier paciente admitido en la unidad
de epilepsia para estudio prequirúrgico. Existe una elevada
3. Zona lesional epileptógena prevalencia de patología psiquiátrica comórbida en pacien-
Alteración estructural visible en la neuroimagen estruc- tes con epilepsia refractaria a tratamiento farmacológico.
tural, especialmente en la RM craneal. Todo paciente con Los trastornos más frecuentemente asociados son: tras-
crisis epilépticas debe ser sometido a una RM craneal. En tornos del ánimo y del comportamiento. Estos trastornos
algunos casos, puede ser necesario complementarla con tienen un impacto determinante en la calidad de vida de los
tomografía computarizada o angiografía digital. La ausencia pacientes con epilepsia y, por tanto, deben ser adecuada-
de lesión en un examen convencional de RM craneal no des- mente evaluados y tratados.
carta la misma. Se recomienda la práctica de una resonancia La evaluación psiquiátrica será necesaria, también,
magnética (RM) de alta resolución (1.5T o 3T) siguiendo un una vez realizada la cirugía para poder valorar las posi-
protocolo especial para pacientes con epilepsia. bles complicaciones psiquiátricas que puedan surgir tras
Es fundamental establecer la relación entre la lesión la misma. Los trastornos más frecuentes son: del estado
estructural y la generación de las crisis epilépticas. En de ánimo (depresión-50% de los pacientes en los primeros
especial en caso de lesiones múltiples, de lesiones extensas seis meses), labilidad emocional y psicosis. Estos trastor-
o de hallazgos aparentemente incidentales. nos aparecen con más frecuencia en aquellos pacientes que
los presentaban o presentaron en algún momento previo
4. Zona deficitaria funcional a la cirugía. Por tanto, la evaluación prequirúrgica podría
Área cortical de funcionamiento anómalo durante el servirnos como indicador de qué sujeto está más expuesto a
periodo intercrítico, bien como efecto de una la lesión, presentar complicaciones psiquiátricas tras la cirugía.
bien como resultado de una transmisión sináptica alterada.
La zona deficitaria orienta acerca de la localización zona Tratamiento quirúrgico. Procedimientos reglados
epileptógena. Se delimita mediante: Existen tres síndromes epilépticos cuyo tratamiento de
• Exploración neurológica elección es neuroquirúrgico: la epilepsia temporal medial,
• Evaluación neuropsicológica las lesiones neocorticales delimitadas y las enfermedades
• EEG intercrítico hemisféricas difusas. Son las tres entidades clínicas de las
• SPECT intercrítico: área de hipoperfusión que se conoce en buena parte tanto su fisiopatología como
• Tomografía por emisión de positrones (PET) interictal historia natural. Su pronóstico es francamente malo cuando
con 2- fluoro-2-desoxiglucosa: hipometabolismo. se aplica únicamente tratamiento médico, mientras que
responden bien al tratamiento quirúrgico. Los pacientes
Valoración de las secuelas potenciales de la cirugía afectos por dichos síndromes pueden ser identificados con
relativa facilidad y se trata de enfermedades de carácter
La evaluación de las secuelas funcionales previsibles se progresivo, por lo que deben ser remitidos a una unidad
basa en la localización anatómica y la correlación funcional de cirugía de la epilepsia tan pronto como la medicación

332
 Neurocirugía
Guías clínicas para la cirugía de la epilepsia y de los trastornos del movimiento 2009; 20: 329-334

antiepiléptica de primera línea se muestre ineficaz. al estudio electrocorticográfico crítico si los resultados del
Epilepsia temporal medial: Es el prototipo de síndrome estudio preoperatorio así lo indican.
susceptible de tratamiento neuroquirúrgico, y el único en Hemisferotomía (hemisferectomía funcional): Algu-
el que la eficacia terapéutica superior de la cirugía respecto nos de los síndromes epilépticos catastróficos focales o
del tratamiento farmacológico ha sido demostrada por un generalizados que aparecen en niños y lactantes pueden
estudio con un grado de evidencia Clase I (Wiebe. NEJM, tener su origen en enfermedades confinadas en un hemis-
2001). Tiene una presentación clínica característica y una ferio cerebral o parte de éste. En este grupo se incluyen la
base fisiopatológica específica: la esclerosis del hipocampo. hemimegalencefalia y otras displasias corticales difusas, el
En algunos casos, sin embargo, puede estar en relación con síndrome de Sturge-Weber, los quistes porencefálicos de
lesiones neoplásicas o malformativas de dicha región. Posi- gran tamaño y la encefalitis de Rasmussen. La evaluación
blemente es la forma más común de epilepsia al tiempo que preoperatoria de estos pacientes permite en muchos casos
una de las más refractarias al tratamiento médico. demostrar que las anomalías epileptógenas quedan confina-
En la actualidad se practican diversas variantes técnicas das a un solo hemisferio, mientras que el contralateral man-
de resección del lóbulo temporal. En la mayoría de casos la tiene su función relativamente intacta. En estas situaciones,
resección se basa en indicadores preoperatorios de patolo- la hemisferotomía puede controlar las crisis habituales y
gía del hipocampo no invasivos, más que en los hallazgos detener el inevitable retraso psicomotor.
intraoperatorios intercríticos de la electro-corticografía. El La hemisferectomía anatómica convencional ha sido
objetivo común de todas ellas es la extirpación del sustrato abandonada en la actualidad, a causa de las graves com-
patológico de la epilepsia temporal medial, mientras que plicaciones tardías asociadas, en concreto la hemosiderosis
las diferencias residen tanto en el grado de exéresis consi- superficial, y ha sido sustituida por la hemisferotomía. La
derado necesario y suficiente para la curación, como en las hemisferotomía se realiza por vía intraventricular a través
estrategias para evitar complicaciones quirúrgicas y déficits de un abordaje periinsular y permite la desconexión fun-
postoperatorios. No obstante, los resultados en cuanto a efi- cional completa del hemisferio, al tiempo que preserva su
cacia y seguridad no difieren de manera significativa. aporte vascular e integridad anatómica.
La resección temporal anteromedial es probablemente Debido a que la hemisferotomía se practica por lo gene-
la variante técnica más extendida en el momento presente, ral sólo en aquellos pacientes que ya han desarrollado una
tanto por su seguridad como por sus buenos resultados en el hemiparesia grave con pérdida de función en la mano, estas
control de las crisis. Se trata de una resección en dos tiem- intervenciones no causan déficit motor añadido. De hecho,
pos. El primer tiempo consiste en la resección en bloque la función de las extremidades afectas a menudo mejora
de 3,5 cm. del polo temporal por debajo de la primera si se practica a edades tempranas. Sin cirugía estos niños
circunvolución temporal. En el segundo tiempo se lleva suelen verse condenados a profundas minusvalías y a una
a cabo una exéresis subpial de las estructuras mediales: institucionalización de por vida, mientras que si la inter-
hipocampo, corteza entorrinal-parahipocampo y núcleo vención se lleva a cabo en el momento oportuno la proba-
amigdalino, al tiempo que queda intacto el neocórtex lateral bilidad de desarrollar una vida casi normal puede alcanzar
y la mayor parte de las radiaciones ópticas. El límite medial el 60-80%.
de la resección es la cisterna ambiens, y el límite posterior
se extiende hasta la curvatura de la cola del hipocampo, a Procedimientos paliativos
la altura del tubérculo cuadrigémino superior. Ello supone Callosotomía: los pacientes que sufren epilepsia secun-
una resección hipocámpica de unos 3cm de longitud. dariamente generalizada, como los afectos por el síndrome
Lesionectomía-corticectomía: indicadas en crisis par- de Gastaut-Lennox, presentan daño cerebral difuso y una
ciales refractarias causadas por lesiones estructurales en elevada frecuencia de crisis atónicas con caídas -drop
el neocórtex, como malformaciones congénitas (especial- attacks- que provocan traumatismos craneo-encefálicos
mente trastornos del desarrollo cortical) o tumores neuro- repetidos. La medicación antiepiléptica suele ser ineficaz
gliales. La evaluación y decisión quirúrgica en estos casos contra estas crisis. La callosotomía puede considerarse
requiere una cautela especial, ya que algunas lesiones como la opción quirúrgica para los enfermos en los que los
estructurales no son valorables desde un punto de vista drop attacks constituyan el tipo de crisis más invalidante.
clínico y otras pueden formar parte de una patología La técnica actual de la callosotomía limita la sección del
multifocal, en la cual otra lesión no detectada puede ser cuerpo calloso a los dos tercios anteriores de dicha comi-
la verdadera causa de la epilepsia. En consecuencia, el sura mayor, ya que se ha demostrado suficientemente efec-
tratamiento quirúrgico no debe llevarse a cabo sobre la tiva en la mayoría de casos y está gravada con una menor
base única de la imagen estructural, sino que es necesario incidencia de síndromes posquirúrgicos de desconexión y
confirmar la epileptogenicidad de la lesión, lo que equivale deterioro neuropsicológico. Si fracasa en el control de las
en la mayoría de las ocasiones al estudio del EEG crítico, o crisis la callosotomía puede completarse en una segunda

333
 Neurocirugía
Grupo de Cirugía Funcional de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC). 2009; 20: 329-334

intervención. tente, cabe citar la estimulación eléctrica de estructuras

La sección del cuerpo calloso no es una intervención subcorticales, como el núcleo centromediano del tálamo,
curativa, aunque puede obtener la desaparición de los drop el núcleo subtalámico de Luys o el núcleo anterior del
attacks en una proporción de casos apreciable, logrando tálamo. Se trata de un procedimiento paliativo cuyo
una mejoría significativa en el 70% de los intervenidos. propósito es reducir la epileptogenicidad cerebral. Las
Dado su carácter paliativo, la callosotomía no suele mejo- indicaciones todavía no se han delimitado y los resultados
rar los otros tipos de crisis, ni el déficit neurológico ni el clínicos son aún preliminares, pero indican que puede ser
deterioro cognitivo habitualmente asociado a la epilepsia efectiva en la reducción del número de ataques en pacien-
secundariamente generalizada. Por todo ello, la tenden- tes con epilepsia fármaco resistente no susceptible de
cia actual es -previamente a la callosotomía- ensayar la cirugía resectiva.
estimulación vagal, más segura y de eficacia clínica similar Seguimiento. El seguimiento mínimo tras la cirugía
(ver más adelante). debería ser de dos años, aunque se recomienda un segui-
Transición subpial múltiple (TSM): tiene por obje- miento medio de cinco años. Los controles son periódicos,
tivo la interrupción quirúrgica de las fibras horizontales con frecuencia decreciente si no hay eventualidades. Por lo
intracorticales dentro de la zona epileptógena. La técnica general el seguimiento es llevado a cabo por los distintos
consiste en practicar transecciones subpiales verticales y especialistas integrantes del equipo de epilepsia:
paralelas, separadas 5mm entre sí. Se basa, por una parte, • Evolución post-quirúrgica propiamente dicha, inclu-
en que interfiere el papel fundamental que juegan las fibras yendo neuroimagen
horizontales intracorticales en la sincronización neuronal, • Resultado en cuanto a las crisis mediante escalas vali-
en la aparición de descargas paroxísticas y en su propa- dadas (ILAE, Engel) y pauta de medicación antiepiléptica
gación; mientras que por otra parte respeta la estructura evaluación del estado neuropsicológico y rehabilitación si
columnar vertical del córtex, previniendo así la aparición procede
de déficits postquirúrgicos. La TSM se propone como una • Control del estado emocional y de posibles trastornos
técnica alternativa a la resección de la zona epileptógena psiquiátricos
cuando ésta se halla en un área de elevada elocuencia y • Resultado en cuanto a calidad de vida (escalas
en la cual, la práctica de una resección cortical conllevaría QOLIE).
secuelas neurológicas inaceptables. Este sería el caso, por A la hora de valorar la relación coste/beneficio de la
ejemplo, de la agnosia verbal progresiva que afecta a los cirugía de la epilepsia es esencial traducir el éxito clínico
niños con síndrome de Landau-Kleffner, supuestamente que supone la supresión de las crisis en términos de rehabi-
causada por actividad epiléptica criptogenética que afecta litación psicosocial, eliminación de incapacidades y mejo-
a la corteza del lenguaje. Los resultados más recientes de ría de la calidad de vida. Aunque la curación de las crisis
las mejores series, con un seguimiento mínimo de 4 años, en un paciente suponga un ahorro importante en cuanto a
muestran un 55% de curaciones con un 4% de déficits per- gasto sanitario directo, una parte de los intervenidos puede
manentes. continuar dependiendo de sus familias o de la administra-
Estimulación vagal (VNS): la estimulación eléctrica del ción pública, generando un elevado coste indirecto aso-
nervio vago se basa en datos experimentales que indican su ciado a su invalidez.
capacidad para reducir la frecuencia y gravedad de ciertos
tipos de crisis parciales. Su indicación habitual es la epi- El grupo de Cirugía Funcional de la SENEC que ha partici-
lepsia parcial grave no susceptible de cirugía resectiva y pado en estas guías está formado por los Drs: J.A. Aparicio;
como alternativa o complementaria a la callosotomía. Téc- J.A. Barcia; R. García de Sola; F. García Salazar; J. Molet;
nicamente consiste en la implantación de un electrodo espi- F. Robaina; R. Rumiá; F. Seijo; E. García Navarrete; J.
roideo en el trayecto cervical del nervio vago izquierdo, Albisua; M. Gelabert; E. Ramos; G. Bilbao; M. Manrique;
conectado a un generador subcutáneo que emite impulsos J.A. Alberdi; M. Katati; R. Martínez; C. Botella; J. Muñoz;
eléctricos cuyos parámetros más eficaces aún están por J.M. Montero; J.F. Paz; P. Roldán; G. García March; M.
establecer de manera definitiva. La mitad de los pacientes del Álamo; J. Ayerbe; J. Guridi: Guías clínicas para la
sometidos a VNS muestra una respuesta terapéutica en cirugía de la epilepsia y de los trastornos del movimiento.
forma de una reducción de la frecuencia media de las crisis Neurocirugía 2009; 20: 329-334.
del 50%.
Estimulación cerebral profunda (ECP): dentro de las Correspondencia postal. Dr Jorge Guridi Coordinador del grupo
aplicaciones de la estimulación neural en el tratamiento de cirugía Funcional de la SENEC. Servicio de Neurocirugía Clí-
de las formas más graves de epilepsia fármaco resis- nica Universitaria Universidad de Navarra. 31008 Pamplona.

334