REDACCIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO
YOSELIN URBAN CRUZ
UNIVERSIDAD ROSARIO CASTELLANOS
PSICODIAGNÓSTICO
DOCENTE MARÍA DE LOURDES LÓPEZ PÉREZ
GRUPO 601
INFORME PSICOLÓGICO.
I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL.
Nombre completo: Deni López Aldana.
Edad: 40 años.
Fecha de nacimiento: 13 de enero de 1984.
Estado civil: Soltera.
Ocupación: Recepcionista.
Nacionalidad: Mexicana.
Religión: Católica.
Dirección: Platino #100 Peralvillo, Alcaldía Venustiano Carranza, Ciudad de
México, C.P 15210.
Teléfono de casa: No tiene.
Celular: 5518123345
II. MOTIVO DE CONSULTA.
Desde hace semanas, la joven comenzó a tener problemas de ansiedad, le dolía el pecho, se
encontraba nerviosa y no dormía bien por las noches.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL.
a) Fecha de inicio y duración del problema. Comenzó hace tres semanas cuando no
podía dormir por las noches, una semana más tarde, por cualquier motivo se ponía
nerviosa o tensa, no podía concentrarse, la semana siguiente sintió ansiedad, así lo
marca ella, las manos sudorosas, y el sueño era intermitente por las noches, no podía
trabajar y los últimos tres días tuvo dolor en el pecho.
b) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran). No hay
factores precipitantes.
c) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Ya no podía trabajar, atender
las labores de la casa ni ver por su hija, es más, una amistad era quien pasaba por ella a
la escuela, no tenía ganas de nada, y no era capaz de alimentar a su hija.
IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS).
1. Historia prenatal. Su madre la tuvo a los 8 meses de gestación, menciona que fue
deseada por su madre, pero su padre la dejó a los pocos meses de embarazo, el
embarazo de su madre fue normal.
2. Desarrollo psicomotriz. No tenía muchos juguetes, ni hermanos, vivía en
Veracruz y al estar en condiciones de pobreza, no había dinero para conseguirle una
gran variedad de juegos, tenía amigos, aunque pocos.
3. Desenvolvimiento escolar. No fue muy buena en la escuela, aunque se esforzaba
en pasar las materias, le costaba un poco, pero tenía disposición de aprender.
4. Adolescencia. Menciona que fue más rebelde, pero siempre asistió a clases, tuvo
varios novios pero ninguna relación sería, pocas amistades.
5. Adultez. Viajó desde Veracruz para la Ciudad de México hace 10 años, no conoce a
mucha gente, tiene dos amigas, va de un trabajo a otro, dice que porque no le alcanza
para mantener a su hija, la niña tiene 7 años, tuvo una relación corta con el padre pero
después de dar a luz se separaron.
6. Historia médica. Según refiere la paciente que siempre ha sido muy sana, casi
nunca fue al médico, tal vez por una u otra gripe, tiene vacunas completas, no tiene
alguna enfermedad.
7. Desórdenes mentales anteriores. Muestra solamente síntomas de ansiedad y
nerviosismo, pero desordenes mentales mayores no presenta.
8. Otros desórdenes patológicos. No ha tenido accidentes, no muestra signos o
síntomas de consumo de sustancias.
V. HISTORIA FAMILIAR
Hija única nacida dentro de un hogar de padres separados, vivió su infancia en Veracruz,
tuvo una vida de carencias económica, logró estudiar en escuela pública hasta la
preparatoria.
VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
A) Descripción General: La mujer se presenta aseada, en buenas condiciones físicas,
con la salvedad que de que se muestra constantemente distraída.
B) Lenguaje: El tono de su voz es normal, la velocidad es taquilalica, va más rápido
debido al nerviosismo que presenta.
D) Alteraciones perceptivas: Como alteraciones es posible observar que mira a todos
lados menos al psicólogo, no presta atención a las preguntas y se tienen que repetir una
segunda vez.
E) Proceso del pensamiento. El proceso de pensamiento es normal adecuado en su
mayoría. Salvo cuando va a responder, tarda unos segundos en contestar.
Curso del pensamiento: Productividad. Escasez de ideas, respuestas cortas.
Continuidad del pensamiento. De pronto se bloquea y tiene que escuchar una
segunda vez la pregunta.
VII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
A) Menciona que el único familiar que tiene es su madre misma que radica en Veracruz y
no posee amigos cercanos, solamente conocidos o vecinos, mismos que desconocen la
información sobre ella.
B) Es posible ver que la paciente que se considera mayormente inferior y con tendencias
dominantes por el mismo sentimiento de inferioridad, es alguien en
ocasiones extrovertida, con ganas de tener contacto con el exterior, pero también es
insegura, misma inseguridad que refleja al intentar ser coqueta, vanidosa, seductora, desea
acaparar y captar la atención de todo y todos.
Posee poca confianza en ella, lo que se demuestra en su pasividad, poca iniciativa,
holgazanería ocasional, pocos deseos de prosperar o metas a largo plazo.
También es posible ver que tuvo una carencia de apego familiar, misma que se refleja en
las relaciones amorosas truncas, ambivalentes, no logra tener estabilidad emocional con una
pareja.
Sufre de ansiedad, constantemente busca aceptación, misma que ella no se proporciona a sí
misma.
VIII. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL .
Mediante la entrevista y la prueba proyectiva DFH fue posible llegar al diagnostico de
ansiedad grave con síntomas de insomnio constante, es decir, diariamente.
IX. PRONÓSTICO.
Es posible realizar un pronóstico de terapia alrededor de 6 meses de tratamiento, si la joven
muestra disposición en el plan terapéutico, el tiempo del tratamiento puede recortarse. La
falta de sueño disminuirá y comenzará a conciliar el sueño dentro de las próximas semanas
y mostrará una evolución en los síntomas.
X. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES.
Las sesiones serán inicialmente dos veces por semanas durante el primer mes, al realizar
una nueva entrevista se podrá aplazar las sesiones por una semanal.
Como recomendación, ir a medicina general o canalizarla con el psiquiatra para que le sea
medicado una sola píldora de Zolpidem por 2 semanas, hasta que por ella misma logre
conciliar el sueño, también se recomienda que la paciente identifique los momentos en los
que ella se sienta más nerviosa y ansiosa para poder tratar esos focos.
XI. NOTAS EVOLUTIVAS.
En primera instancia, al ser el primer informe psicológico brindado, las notas evolutivas no
pueden aplicarse hasta que la paciente acuda a sus primeras sesiones y mostrar la evolución
que existe de la primera sesión con las demás. Si la paciente necesita urgentemente
medicamento para que le ayude a tratar su ansiedad o poder dormir, será canalizada al
especialista.
REFERENCIAS
Rodriguez-Cancino, M. y Vidal-Rivera, C. (2023). Buenas prácticas en la
elaboración de Informes Psicológicos:
Guías y recomendaciones. Papeles de investigación, 19.
https://www.cedeti.cl/wp-content/uploads/2023/06/N%C2%B019-
buenaspracticas_elaboracioninformes.pdf
https://www.psicologia.unam.mx/documentos/pdf/publicaciones/Manual_par
a_Elaborar_los_Informes_Psicologicos_Blanca_Elena_Mancilla_Gomez_TAD
_7_Sem.pdf
