Tratamiento del pie diabético mediante

feedback de flujo regenerativo

 Tratamiento del pie
diabético mediante
feedback de flujo
regenerativo

Justo S. C abriales D elgado

Director M édico del Centro de Investigación y M anejo del Pie D iabético (C IM PD )
Monterrey, N uevo León, México

ERRNVPHGLFRVRUJ

jp W j
A m sterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres M adrid
M éxico M ilán M u n ich O rla n d o París R om a Sidney Tokio Toronto E L S E V IE R
ELSEVIER

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Advertencia

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de

seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica
y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia,
se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre
cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más
indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto.
Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse
a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
 U na vez m i m adre m e dijo:
«Hijo, siem pre debes prepararte para tus pacientes,
pero entre más sepas, m ás hum ilde debes ser y poner
el conocim iento a los pies de quienes m ás lo necesitan».
A ti, querida Gorda.

A ti, que m e has dado el amor, la paz y tranquilidad

que tanto he buscado p ara poder crecer
y hacer lo que siem pre h e querido,
vivir por ustedes y m is pacientes.
Gracias, Nancy.

Porque sé que no soy eterno, m is palabras

dejarán de escucharse, pero mis acciones y
mi am or por ustedes nunca terminará.
A Krystal, Iván, Karla y Karina Cabriales

M i padre fue herrero,

y sin darse cuenta m e dejó las bases de lo que hoy hago,
cuando él dibujaba con gises en el piso las rejas o
puertas que iba a hacer y m e decía: «Hazte las cosas m ás fáciles y seguras...
“Presenta” la reja o puerta antes de cortar el material,
para ver cóm o v a a quedar, sin que trabajes de más,
bien y a la prim era... ¡Pero con ganas, compadrito!».
En otras palabras, uno siem pre debe hacer las cosas
con profundo conocim iento y eficiencia,
tratando de hacer las cosas bien y a la primera.
Y más, cuando se trata del cuerpo hum ano (regalo de Dios), que es perfecto.
Lo único que debe hacer el m édico es ayudarle a que se autorrepare,
sin lesionarlo m ás, ¡pero con ganas!
Esto quiere decir contento de lo que se hace y con amor.
Gracias, papá.

Yo lo diría en pocas palabras:

disecar y exponer todo, antes de seccionar n a d a ... ¡Pero con amor!
Dr. Justo C abriales Delgado

A m is herm anos, cuñados, tíos, prim os y profesores,

que han creído en m í, que m e han ayudado
y aportado parte de sus conocim ientos,
los que yo recibo con ahínco
y los atesoro com o lo m ás
preciado para poder darlo a mis pacientes.
Gracias.
Aunque este libro revisa someramente el gra­ Group on the Diabetic Foot, ninguna otra mo­
ve problem a de la diabetes m ellitus de tipo 2 dalidad terapéutica pudo lograr, en la revisión
y su d e v a sta d o ra co m p licació n c o n o cid a del panel de expertos, el nivel de evidencia
com o el síndrome del pie diabético, su tema suficiente p ara ser considerada com o el es­
central rec a e en u na pa rticu la r técn ica de tándar de oro.
salvamento de las extremidades. El nivel de El valor académ ico de esta publicación
evidencia con el que se califica el sustento es que presenta, en form a detallada, la des­
científico del procedim iento com o justifica­ c rip c ió n d e u n a te ra p é u tic a a b a n d o n ad a
ción de los resultados consiste en: el análisis p o r m uchos, pero cuya p ráctica vigente es
de casos, el descriptivo y la opinión del autor. controversial. M uchas preguntas están aún
Sin em bargo, la obra representa un valioso sin co n testar y d eberán ser som etidas a la
esfuerzo académ ico p ara ordenar resultados rigurosidad del m étodo científico en en sa­
de u n m o d elo tera p é u tic o co n tro v e rsia l, yos clínicos controlados. Los principios de
c on u n a m e to d o lo g ía c lín ic a su ste n tad a e sta terap éu tica qu ed an b ien d escritos en
en un instrum ento pronóstico, v alid ad o y e ste lib ro , pro d u cto de una rev isió n de la
p u b lic a d o , c o m o lo e s la c la s ific a c ió n literatura. M ientras los ensayos clínicos se
y sistem a de San Elián. L a descripción de realizan, la obra describe la potencialidad
la técnica u sada (feedback de flujo regene- de éxito terapéutico del procedim iento aun
rativo) es descrita claramente y referenciada en pacientes con la graduación más grave de
con diversas publicaciones, que a la fecha no San Elián (grado III).
alcanzan un nivel de evidencia que perm ita Aunque no es parte del arsenal terapéu­
acercarse o superar los estándares de las m o­ tico del modelo de San Elián, consideram os
dalidades terapéuticas publicadas (lex artis útil el uso de nuestro sistema de graduación
medica a d hoc). Este libro es un parteaguas de la gravedad p ara co ntrastar el beneficio
para im plem entar la investigación en este de la intervención denom inada feed b a ck de
tema. La obra incluye resultados terapéuticos flu jo regenerativo en un libro guía p ara los
empíricamente alentadores, al ser tratados los interesados en este procedimiento.
pacientes con esta terapia y diferenciarse su
gravedad con el sistema de San Elián: destaca
el salvamento de extremidades en el grado DI,
donde el 70% de los pacientes pierden la ex­ Ferm ín Rafael M artín ez de Jesús
tremidad, aun con modalidades terapéuticas de Presidente fundador de la Asociación Mexicana
eficacia terapéutica publicada. Esta situación del Pie Diabético
deberá considerarse estimulante, ya que en el International Working Group on the Diabetic Foot
últim o consenso del International W orking Miembro titular Academia Mexicana de Cirugía
L a creciente frecuencia entre la población ge­ p a c ie n te s , p e ro m ás a llá d e e sto , «y sin
neral de la diabetes m ellitus y sus com plica­ em bargo funciona». A sí lo dijo el filósofo,
ciones h a hecho cambiar nuestra perspectiva astrónom o y físico italiano Galileo Galilei
en relación a su manejo, en especial por los en 1633, eppur si m uove (y sin em bargo se
altos gastos económicos que de ello derivan y m ueve), cuando se le cuestionó si la Tierra
que cobran m ayor interés cuando estas com ­ era estática y las estrellas giraban alrededor
plicaciones llegan a producir ceguera o inva­ de ella.
lidez en un alto núm ero de personas. D e aquí Durante m i form ación com o cirujano ge­
que los gobiernos del m undo destinen miles neral he tenido tres m édicos com o ejem plo
de m illones de dólares al año para atenderlos a seguir y que han m arcado el rum bo de mi
y e vitar que esa enferm edad llegue a tales vida: el Dr. Salvador Zamudio Ochoa, a quien
estadios, que ya de por sí tienen un impacto debo el abrirme las puertas de Europa, cuando
devastador en los paciente porque requieren hice m i stage en París en el Pitié-Salpétriére;
de apoyo para vestirse o hacer sus funciones el Dr. A lfonso Pérez M orales, D irector del
mínimas, además de que dejan de ser produc­ Centro M édico del Golfo y ex presidente de
tivos p ara sí m ismos y p ara su familia. la Asociación M exicana de Cirujanos Genera­
Se han desarrollado m últiples estrategias les, quien tenía el don de hacemos pasar visita
para atender las com plicaciones de la diabe­ a media noche durante la guardia, fuerte y exi­
tes m ellitus, y a pesar de ello los núm eros de gente con su trato, pero a la vez humanitario
frecuencia tienden al alza. Hablando especí­ y emprendedor; y el Dr. Fermín M artínez de
ficamente de la am putación m ayor, cada vez Jesús, Presidente Fundador de la Asociación
son m ás las que se hacen en todo el m undo y Mexicana del Pie Diabético, a quien debemos
en especial en pacientes jóvenes, aunque en la Clasificación de San Elián que h a sido un
m uchas de esas ocasiones pudieran haberse im portante parám etro p ara v er la evolución
evitado. real de mis pacientes. A todos ellos, mi más
El objetivo de este libro es dar a conocer profundo agradecimiento.
un m anejo diferente p a ra e vitar las am pu­ U na últim a aseveración: todos los libros
taciones m ayores, presentando los resulta­ están escritos en un presente que ya es pasado
dos en n u estra clín ica y basándon o s en la y tien en la facu ltad de m odificar el futuro
literatura internacional disponible sobre el independientem ente del m omento en que se
tema. N uestro procedimiento quizá despierte lean, según dice Luis V icente de Aguinaga
comentarios, dudas, y tal vez éstas serán m a­ en su libro Bienvenido a l pasado. Y en este
yores que las respuestas. Q uizá no sepa ex­ sentido, pretendem os m odificar el futuro de
plicar a ciencia cierta cómo funciona o cómo nuestros pacien tes al efectu ar un p ro ced i­
suceden los cam bios esperados en nuestros m iento m édico que evite amputaciones.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La presente obra está diseñada para doctores m édico fundado en este procedim iento con
y público en general que estén interesados am plia literatura en todo el m undo y según
en co n o cer u n tra tam iento d ife ren te p ara la evolución m ism a del paciente.
atender el pie diabético, llam ado fee d b a c k T e n ien d o en c u e n ta lo a n te rio r, b a sta
de flujo regenerativo. Es u n proced im ien ­ con d ecir aquí que no p odem os garantizar
to am bulatorio p a ra atender p acientes que la curación, pero lo que sí tenem os que ga­
tie n e n ta n to p a to lo g ía in fe c c io s a co m o rantizar y hacer es una com pleta y profunda
in su ficie n c ia a rterial, secundarias a co m ­ dedicación profesional y hum ana, viendo a
plicaciones tardías de la diabetes m ellitus, nuestros pacientes con respeto y b uen trato,
c o m o u n p ro c e d im ie n to de re s c a te p a ra con el espíritu de fortaleza que ellos están
evitar am putaciones m ayores. buscando en nosotros, dentro d e un m arco
Su objetivo, así com o el de la técnica del de arm onía y respeto m utuo. «Poniendo en
feedback en sí, no pretende asegurar a ningún ello un total empeño, todas mis fuerzas y mi
paciente curaciones «milagrosas» (com o en inteligencia en aras de recuperar su salud»,
todo nuestro quehacer médico), sino que más com o fue descrito en el juram ento hipocráti-
bien pretende acercar al paciente un proce­ co hace aproxim adam ente 2.000 años, en el
dim iento real con m etas alcanzables claras y volumen 1 del Corpus Hipocraticum (Hipó­
concisas, pa ra atender este terrible m al, ya crates de C os, 460 a.C.).
que muchos pacientes están ante una decisión D e cualquier form a, m i estim ado médico,
m uy difícil de su vida en la que enfrentan la hay suficientes bases científicas que apoyan
posibilidad de perder alguna extrem idad o este p ro ced im ien to com o p a ra no sentirse
perder la vida si no hacen algo al respecto. solo y abandonado a la vera del camino; na­
D e tal form a esto tom a relevancia en cuanto d ie p uede decir que sea fácil, sino que más
a que la enfermedad ya está cambiando su vi­ bien es factible ofrecer una esperanza real en
da, y el m édico form a parte de esta decisión, cuanto a los alcances de curación de nuestros
que deberá tom arse con base en el criterio pacientes.

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Diabetes mellitus y pie 3 Materiales
diabético 1 y procedimientos 39
Generalidades Materiales necesarios para realizar
de la diabetes mellitus 1 el fe e d b a c k de flujo regenerativo 39
Impacto de la diabetes mellitus Técnica del fe e d b a c k de flujo
en México 2 regenerativo 42
Anatomía del pie 2 Desbridación y procedimientos
de cirugía menor 42
Arterias del pie 4
Bloqueo anestésico troncular
Venas del pie 4
del miembro inferior 44
Inervación del pie 5
Bloqueo de ortejos 46
Fisiopatología del pie diabético 9
Manejo de heridas 46
Biomecánica de la marcha 12

4 Comportamiento del feedback

Qué es el feedback de flujo
de flujo regenerativo a
regenerativo 15
5 años 51
Precursores del fe e d b a c k de flujo
regenerativo 15 Consideraciones generales 51
En qué consiste el fe e d b a c k de flujo Objetivos del tratamiento
regenerativo 19 a los 5 años 53
Para qué sirve el fe e d b a c k de flujo Casos clínicos con seguimiento
regenerativo 20 a 5 años 55

Mecánica de fluidos. Fundamentos Caso BVH 55

del fe e d b a c k de flujo regenerativo 21 Caso AH M 56
Indicaciones del fe e d b a c k de flujo Caso ASD 58
regenerativo 23 Análisis y comportamiento de todos
Contraindicaciones del fe e d b a c k los casos 59
de flujo regenerativo 24 Población total y número
Por qué hacer bilateral el fe e d b a c k de procedimientos de FBFR
de flujo regenerativo 25 en 5 años 61
Equipos utilizados en el fe e d b a c k Población de hombres 61
de flujo regenerativo 25 Población de mujeres 62
Equipo de presión a contraflujo Conclusiones 63
de Bikar 26
Camilla eléctrica de posiciones 28 5 Aspectos médico-legales 65
Material y equipo de cirugía Aspectos médico-legales
menor 28 en general 65
Autoclave 28 Carta de consentimiento
Equipo de ionización negativa informado 65
y onda eléctrica de alta frecuencia 28 Carta de egreso voluntario 66
Equipo de energía térmica de rayo Carta de derechos de Bikar SA
infrarrojo 32 de C V 66

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índice de capítulos

Marca registrada y condiciones Experiencia que nutre nuestros

de exclusividad 69 cambios 75
Pie diabético manejado
Anexo con fe e d b a ck de flujo regenerativo.
Experiencia en el CIMPD 76
1 Trabajos de investigación 71
El nacimiento de un concepto
2 Galería fotográfica de casos
terapéutico diferente 71 clínicos atendidos con feedback
Feedback de flujo regenerativo de flujo regenerativo
en el pie diabético. Un manejo exitosamente en nuestra
diferente 71 Clínica Bikar 89
Nuestros resultados 73
Pie diabético manejado Conclusiones finales 91
con fe e d b a c k de flujo regenerativo
sin buflomedil 74 índice alfabético 93

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Diabetes mellitus y pie diabético

GENERALIDADES momento no tiene cura, persiste toda la

DE LA DIABETES MELLITUS vida y se caracteriza por un aumento
de las concentraciones de glucosa en
La palabra «diabetes» viene del griego y sangre (hiperglucem ia). La principal
significa «lo que va a través de» (en este característica es la baja producción de
caso se refiere a la orina), y «mellitus» la hormona insulina, secretada por las
viene del latín y significa «dulce como células (3 de los islotes de Langerhans
la miel» (por el sabor dulce de la orina del páncreas, y su inadecuado uso por
de los pacientes). Según la Organización parte del cuerpo, lo que repercute en el
Mundial de la Salud (OMS), la incidencia metabolismo de los hidratos de carbo­
mundial de diabetes mellitus puede ser no, los lípidos y las proteínas, con la
del 5-6%, con una tendencia a presentarse consecuente elevación de la glucosa en
a partir de los 40 años de edad. Para el sangre.
año 2000 se estimó que en todo el mundo Los síntomas principales de la diabe­
alrededor de 171 millones de personas tes mellitus son una emisión excesiva de
serían diabéticas, y que llegarán a 370 mi­ orina (poliuria), un aumento anormal
llones en 2030. El Día Mundial de la Dia­ de la necesidad de comer (polifagia),
betes se conmemora el 14 de noviembre. un incremento de la sed (polidipsia) y
Se distinguen tres tipos de diabetes pérdida de peso sin razón aparente.
mellitus: Este padecim iento causa diversas
• Tipo 1 o insulinodependiente. complicaciones, y con frecuencia afecta
• Tipo 2 o no insulinodependiente. a los ojos, los riñones, los nervios y los
• Diabetes gestacional y otros tipos de vasos sanguíneos. Sus complicaciones
diabetes, como la insípida o bien la agudas (hipoglucem ia, cetoacidosis,
secundaria a otras causas. coma hiperosm olar no cetósico) son
consecuencia de un control inadecuado
De cada 10 casos de diabetes, nueve son de la enfermedad, mientras que sus com­
de tipo 2. plicaciones crónicas (cardiovasculares,
La diabetes mellitus es un conjunto nefropatía, retinopatía, neuropatía y
de trastornos metabólicos que afectan lesiones microvasculares) se deben al
a diferentes órganos y tejidos. Hasta el progreso de la enfermedad.

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m Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

IMPACTO DE LA DIABETES presentarán, en el transcurso de 25 años,

MELLITUS EN MÉXICO las complicaciones graves de la enfer­
medad, que van desde comas diabéticos,
En México, entre los años 1998 y 2008, problemas cardiovasculares e infartos,
esta enfermedad crónica ha aumentado hasta amputaciones y diferentes tipos
un 300%. El Dr. Enrique Molina, autor de cáncer, lo que pone en riesgo la es­
de Impacto de la diabetes mellitus tipo 2 peranza de vida. Además, si tomamos en
en el nivel de vida de los mexicanos y cuenta que estas complicaciones actual­
el papel del gasto público en salud, que mente ya ocurren en personas en plena
mereció el tercer lugar del Premio Nacio­ etapa productiva de su vida, el hecho de
nal de Investigación Biomédica, explica realizar amputaciones infracondíleas o
que tras analizar las estadísticas de las supracondíleas, por «desocupar una ca­
32 entidades federativas se observa que ma» como aparente solución inmediata,
en una década aumentó la incidencia, en puede dejar a un paciente y a su familia
promedio, de 25 a 75 enfermos crónicos en el más aterrador abandono, dado que
por cada 10.000 habitantes. Según el para el paciente mismo im plicará una
Dr. Molina, existen estados ubicados en el profunda depresión y para los integrantes
sur del país, como es el caso de Yucatán de ese núcleo familiar una total y com­
y Chiapas, donde la prevalencia es apa­ pleta dependencia de las instituciones de
rentemente menor, pero el aumento del salud y vivir de la limosna, lo que supone
número de enfermos crónicos ha sido más una carga para la sociedad y una mayor
acelerado, cercano al 350%, al pasar de deficiencia para el presupuesto del sector
17 diabéticos por cada 10.000 habitantes salud, haciéndolo cada vez más insufi­
en 1998 a 58 por cada 10.000 en 2008. ciente. De acuerdo con la Secretaría de
En este mismo estudio, realizado en la Salud, en México fallecen 74.000 perso­
Universidad Autónoma de Iztapalapa, se nas cada año a causa de las complicacio­
encontró que de los 380.000 millones de nes provocadas por la diabetes; es decir,
pesos del presupuesto para el Instituto alrededor de 203 personas cada 24 horas
Mexicano del Seguro Social (IMSS), el pierden la vida por esta enfermedad.
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales Por todo lo anterior, el feedback de
de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) flujo regenerativo tiene como uno de sus
y la Secretaría de Salud, en conjunto, objetivos primordiales evitar las ampu­
más del 50% se destina al tratamiento de taciones mayores, y con ello contribuir
enfermedades crónicas y degenerativas, a a que estos pacientes y sus familias no
pesar de que pueden prevenirse. Específi­ pasen por tales terribles complicaciones.
camente en la diabetes mellitus, compli­ Sabemos que en algunas ocasiones no va
cada sobre todo por la obesidad, el costo a ser posible, pero este procedimiento
para tratar el padecimiento en el IMSS no sólo incluye la técnica en sí, sino que
asciende a 34.000 millones de pesos, para además ve al paciente en su conjunto y
la Secretaría de Salud a 20.000 millones aporta acciones para mejorar su estado
de pesos, y para el ISSSTE a aproximada­ general de salud.
mente 10.000 millones de pesos.
En el país existen alrededor de 15 mi­
ANATOMÍA DEL PIE
llones de diabéticos (uno de cada siete
mexicanos), cuyas edades oscilan entre El pie humano, una maravilla de la crea­
los 10 y los 69 años. Los menores que ción, de la ingeniería de movimiento,
ya padecen este síndrome metabólico arte y soporte para todo el cuerpo, inicia

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Capítulo | 1 D iab e te s m ellitus y p ie d iab é tico

FIGURA 1-1 Huesos del pie.

3." cuneiforme

2.° cuneiforme

1." cuneiforme

Metatarsianos

Falanges

su formación en la cuarta semana de la corresponde al talón del pie, cranealmen­

gestación con el esbozo del pie y pos­ te se separa de las regiones talocrurales
teriormente de la pierna y el muslo, hasta y su límite ventral se forma por un plano
quedar completamente formado en la oc­ que pasa imaginariamente por el ápice
tava semana. De hecho, todas las mujeres de los maléolos. Las regiones dorsal y
embarazadas pueden atestiguar que ya plantar se hallan separadas entre sí por
in útero hay movimientos del pie. los bordes del pie, su límite proximal lo
En el ser humano los pies son nece­ marca el plano que pasa por el ápice de
sarios para realizar la marcha bípeda, los maléolos, que las separa de las regio­
haciendo posible que caminemos con nes talocrural anterior y calcánea, y el
las manos libres y en posición erguida, límite distal corresponde al plano vertical
con un ángulo visual muy amplio, que que pasa por el pliegue digitoplantar.
nos sirvió para sobrevivir al enfrentar En relación a los huesos (fig. 1-1),
las presas o huir de los depredadores. Al el calcáneo es el hueso más posterior
caminar se apoya la región plantar, que del pie y con él se apoya. El calcáneo se
tiene una piel más gruesa. Su contrapar­ articula con el astrágalo, hacia arriba y
te, la región dorsal, habitualmente es del adelante, formando parte de la mortaja
mismo color que el resto del cuerpo y su tibioperoneoastragalina que recibe el
piel es delgada. El pie, junto con el tobi­ peso del cuerpo a través de la tibia y
llo, es una fuerte y compleja estructura el peroné; por delante se articula con el
mecánica y de movimiento formada por escafoides, y éste a su vez se articula con
26 huesos, 33 articulaciones y más de el cuboides hacia fuera y continuando
100 músculos, tendones y ligamentos. hacia delante. Tanto el cuboides como el
En cuanto a su descripción topo­ escafoides se articulan con la primera, la
gráfica, el pie se divide en tres regiones: segunda y la tercera cuñas, denominadas
calcánea, dorsal y plantar. La primera de dentro afuera, dejando una base para

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m Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

que se inserten los cinco metatarsianos, y un arco para emitir las arterias colaterales
en cada uno de éstos se articulan las tres que van a cada espacio interdigital e irri­
falanges (proximal, media y distal), ex­ gan todos los ortejos menos el primero.
cepto en el primer ortejo, en el cual sólo El otro extremo continúa directamente
hay dos. Las bases del segundo, el terce­ hacia el primer ortejo.
ro y el cuarto metatarsianos contribuyen La a rte ria tib ial p o sterio r em ite
a formar la base del arco transversal del la arteria peronea, que desciende por la
pie; tienen una diáfisis larga y delgada, cara externa de la pierna acompañando
a diferencia del prim er metatarsiano, al nervio del mismo nombre y llega al
donde es gruesa y corta, y en cuya base pie por detrás del maléolo interno para
hay dos canales para que se articulen bifurcarse en las arterias plantares inter­
en él los huesos sesamoideos. El quinto na y externa. Esta última rama se dirige
metatarsiano se caracteriza por tener una hacia la base del quinto metatarsiano,
protuberancia, llamada tubérculo, donde donde describe una curva hacia dentro
se insertan los músculos peroneo lateral hasta anastomosarse con la rama perfo­
corto y largo. Todos los metatarsianos rante de la arteria pedia, y así forma el
se articulan entre sí por los ligamentos arco plantar, del que nacen las arterias
propios y además reciben la inserción de interóseas plantares y de aquí se forman
otras estructuras; por ejemplo, el primer las arterias colaterales de los dedos. La
metatarsiano recibe parte del músculo arteria plantar interna se dirige hacia
tibial anterior, en su cara plantar. delante por la cara interna del pie, emite
El primer ortejo, o dedo grueso, solo ramas musculares y tegumentarias, y se
posee dos falanges: la primera y la terce­ anastomosa con las tres primeras ramas
ra, también llamadas falange (proximal) interóseas plantares de la plantar externa,
y falangeta (distal); los otros ortejos para terminar en la bifurcación de las
tienen además una falange media, lla­ colaterales del primer ortejo.
mada falangina. Entre las estructuras más
importantes que se insertan en el primer
dedo están el aductor, el abductor, el Venas del pie
flexor corto y el tendón del pedio, todos Las venas de los pies nacen de unos
en la base de la falange proximal, y en la plexos en la profundidad del tejido co­
distal el flexor peroneo de los dedos y el nectivo de los ortejos, llamados plexos
extensor propio del dedo gordo. venosos dorsal y plantar, formados por
las venas colaterales e interóseas de los
dedos, formando los arcos venosos dorsal
Arterias del pie y plantar. Sin embargo, por este último
La irrigación del pie se inicia en la pierna una gran parte del drenaje venoso regresa
con la bifurcación de la arteria poplítea por el arco venoso dorsal para formar las
(rama directa de la femoral) en la arteria safenas interna y externa.
tibial anterior y la arteria tibial posterior. La vena safena interna se inicia por
La arteria tibial anterior desciende delante y por arriba del maléolo interno,
por la cara anterior de la pierna, acom­ y sigue al nervio safeno interno ascen­
pañando al nervio del mismo nombre, diendo por la pierna por el borde inter­
hasta llegar a la articulación del tobillo, no de la tibia hasta la rodilla, cruza los
donde emite la arteria pedia; por fuera cóndilos internos de la tibia y el fémur,
del extensor común de los dedos emite la llega al muslo atravesando la fascia cri-
arteria dorsal del metatarso, la cual hace biforme, continúa hasta 3 o 4 cm de la

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 Capítulo | 1 D iab e te s m ellitus y p ie d iab é tico m
región inguinal y desemboca en la vena sustancias nutritivas, oxígeno y medica­
femoral a través del cayado de la safena. mentos hasta los ortejos, lo cual es uno de
La vena safena externa tiene su origen los propósitos de nuestra técnica.
detrás del maléolo externo y asciende por
la cara posterior de la pantorrilla junto
Inervación del pie
con el nervio safeno externo, para de­
sembocar en la vena poplítea en la parte La inervación de la pierna y del pie se
superior del hueco poplíteo. inicia en el plexo lumbosacro ( L ia S4),
Todo esto constituye el sistema su­ en general en los ramos posteriores, que
perficial venoso del miembro inferior. El inervan la cara anteroextema de la pierna
sistema profundo venoso, que acompaña y el dorso del pie, y los ramos anteriores,
a todas las arterias a manera de «saté­ que inervan el lado posterointemo del
lites», recibe el nombre de éstas, pero muslo y la planta del pie.
se diferencia de ellas por el hecho de El plexo lumbar está formado por las
que las venas tibiales posteriores que raíces espinales de T12, L l, L2, L3 y L4,
vienen del arco plantar profundo reciben según se muestra en la figura 1-2; sale
las venas peroneas y se unen a las venas del espesor del psoas mayor a nivel de la
tibiales anteriores, a nivel del hueco po­ columna lumbar, desciende pegado a este
plíteo, para formar la vena poplítea, que músculo y, al pasar el ligamento inguinal
continúa después con el nombre de vena en el triángulo de Scarpa, se transforma en
femoral. el nervio crural (L2, L3, L4), situado por
Una de las características más impor­ fuera de la arteria femoral (fig. 1-3), para
tantes de las venas es que tienen válvulas, inervar al sartorio, los vastos interno y
colocadas de manera que favorecen el externo del cuádriceps crural, y el recto
retomo del flujo sanguíneo al corazón. anterior del muslo. Termina en el nervio
Ambos sistemas se comunican por vasos safeno, que acompaña a los vasos femo­
comunicantes y perforantes, que si fallan rales, y entra por el conducto de Honter
condicionan la presencia de varices por para emitir el safeno interno, que se hace
el estancamiento de la sangre en los sitios superficial y corre satélite a la vena safe­
donde fallan las válvulas. na interna hasta que, a nivel del tobillo,
U no de los asp ecto s básicos de emite sus ramos superficiales que dan
las venas es que son «contigüidad de las inervación a la piel de la cara interna del
arterias», por un lado, y por otro hay pie hasta el primer ortejo.
múltiples puentes arteriovenosos, de tal El plexo sacro (L4, L5, SI, S2, S3 y
0 forma que el flujo sanguíneo está en un S4) emite los ramos cortos que van a la
| movimiento continuo toda la vida, des- pelvis, en particular a los músculos piri­
| de el corazón hacia las partes distales forme, obturador interno, gastrocnemio
a del cuerpo, llevando oxígeno, nutrientes, (gemelo) y cuadrado femoral de la pelvis,
1 oligoelementos, medicamentos y hormo- además del nervio del glúteo superior
| ñas, y regresando sustancias tóxicas o de (L4, L5 y SI) que va a inervar al glúteo
s desecho, así como dióxido de carbono. mediano, al glúteo menor y al tensor de
| Todo ello tiene una connotación especial la fascia lata; el nervio glúteo inferior
§ para nuestra técnica: el feedback de flujo (L5, SI y S2) inerva al músculo glúteo
£ regenerativo; basándonos en estos con- mayor (fig. 1-4).
| ceptos podemos decir que al utilizar las El nervio pudendo (SI, S2, S3 y S4)
| venas tendremos injerencia en la función inerva el esfínter anal y el músculo ele­
@ de las arterias, facilitando la llegada de vador del ano, emite ramos perianales y

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m Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

Plexo lumbar:
T12, L1, L2, L3 Abdominogenital mayor y A. menor
Ramos

1
y L4
colaterales
Femorocutáneo y genitocrural

Plexo
lumbosacro ramos
N. obturador (ramos anteriores)
(tiene fibras de terminales
amblos plexos) del plexo
L4 y L5 N. crural (ramos posteriores) lumbar

Plexo sacro
Plexo Ciaticopoplíteo f Sural
L4, L5, SI,
S2, S3 y S4 pudendo interno l Tibial posterior
ciático mayor*
Emite ramas que llegan hasta el pie Ciaticopoplíteo I Musculocutáneo
externo iTibial anterior

FIGURA 1 -2 Plexo lumbar, plexo lumbosacro y plexo sacro con sus raíces más importantes.

FIG U RA 1-3 Nervio crural en el

femoral triángulo de Scarpa (muslo derecho).
Nervio
crural

Nervio safeno
interno

que van a la piel de la vulva y del escro­ El nervio ciático sale de la pelvis por
to, y ramos que acompañan a las arterias la esco tad u ra ciá tica m ayor y pasa
que van al dorso del pene o al clitoris. por debajo del músculo piriforme para
De los ramos largos, el prim ero es el inervar la porción larga y corta del bíceps
femorocutáneo (SI, S2 y S3), que iner­ crural, el semitendinoso y el semimem-
va la cara posterior del muslo, y otro es branoso, y por arriba del hueco poplíteo
el nervio más grueso del cuerpo, llamado se divide en ciático poplíteo interno y
nervio ciático o isquiático (L4, SI, S2 y ciático poplíteo externo (fig. 1-6). El
S3) (fig. 1-5). nervio ciático poplíteo interno desciende

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Capítulo | 1 D iab e te s m ellitus y p ie d iab é tico m
FIGURA 1-4 Plexo sacro y plexo pudendo Plexo sacro
con sus ramos más importantes, y nacimiento
del nervio ciático mayor.
Plexo pudendo

N. ciático mayor

FIGURA 1-5 Salida del nervio ciá­

tico, ramo terminal más grueso del
plexo sacro que inerva la cara pos­
terior de la pierna, el muslo y el pie.
Nervio ciático mayor

Sale de la pelvis por debajo

del músculo piramidal, se
hace superficial por debajo
del glúteo mayor, y por arriba
del hueco poplíteo emite
sus ramos terminales,
el ciático poplíteo interno
y el ciático poplíteo externo,
que son los más importantes

junto con la arteria poplítea y se hace su­ flexor peroneo de los dedos, y la piel del
perficial para cruzar por el hiato del sural, talón. Por detrás del maléolo interno se
acompaña a la arteria tibial posterior y se transforma en el nervio plantar interno,
transforma en el nervio tibial posterior, el que proporciona inervación al aductor
cual va a inervar los músculos tibial pos­ del dedo grueso y al flexor plantar corto.
terior, soleo, flexor tibial de los dedos y Más adelante inerva al primer colateral

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

FIGURA 1-6 Divisiones del nervio ciático ma­

yor o isquiático vistas tanto por la cara anterior
como por la cara posterior de la pierna derecha,
Ciático con sus ramos más importantes.
poplíteo
interno

Tibial
posterior

Vista posterior Vista anterior

plantar y al flexor corto del dedo gordo, fuera y abajo, y al llegar al gemelo
y termina en la base de los metatarsia- externo se hace superficial y emite el
nos, donde emite ramos a los colaterales nervio cutáneo peroneo para inervar las
plantares y a los músculos lumbricales y caras anterior, posterior y externa de
la piel de la misma área, además de dar la pierna. A este nivel es superficial y
fascículos a las articulaciones del tarso, puede palparse por detrás de la cabeza
por lo que cuando ocurre una lesión del del peroné. Termina bifurcándose en el
nervio tibial posterior se produce lo que nervio musculocutáneo y el nervio tibial
se denomina «pie en garra». anterior. El nervio musculocutáneo iner­
El nervio plantar externo se dirige ha­ va los músculos peroneos lateral largo y
cia la base del quinto metatarsiano para corto, y al extensor largo de los dedos.
inervar el abductor del dedo pequeño y Al llegar al tobillo atraviesa el ligamento
al accesorio del flexor largo. Su ramo anterior del tarso y emite ramos colatera­
profundo da inervación al abductor del les; el dorsal interno va a inervar la cara
dedo grueso y a todos los interóseos, ex­ interna del prim er ortejo y el segundo
cepto a los del cuarto espacio, y a todos y el tercer ortejos, y el ramo colateral
los lumbricales, excepto al primero. El externo emite ramos colaterales dorsa­
ramo superficial inerva a los colaterales les para el tercero, el cuarto y el quinto
plantares, al flexor corto del dedo peque­ ortejos del pie. El nervio tibial anterior
ño y a los interóseos del cuarto espacio cruza al extensor común de los dedos
(fig. 1-7). para unirse a la arteria tibial anterior, y
El ciático poplíteo externo (L4, L5, da inervación al extensor común de los
SI y S2) es el ramo menos voluminoso dedos, al extensor propio del primer dedo
del ciático, sigue una dirección hacia y al peroneo anterior. Al llegar al tobillo

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Capítulo | 1 D iab e te s m ellitus y p ie d iab é tico

Nervio plantar
Nervio plantar exte—
1 colateral plantar
Flexor corto dedo Abductor dedo pequeño
Colaterales plantares Accesorio flexor largo
1." músculo lumbrical La mayoría de interóseos
y los lumbricoides
colaterales plantares Musculocutáneo
ramo terminal
del ciático
poplíteo externo
Tibial posterior
ramo del
poplíteo interno

FIGURA 1-7 Nervio tibial posterior, ramo del ciático poplíteo interno. Ramos terminales y algunos de los ramos
terminales del ciático poplíteo interno.

emite los ramos externos para inervar a neuropatía diabética y diferentes grados
a los extensores y al segundo y el ter­ de enfermedad arterial periférica, siendo
cer interóseos dorsales, mientras que el el resultado de la interacción compleja de
ramo interno emite colaterales dorsales diferentes factores».
para los lados adyacentes del primer y el No todos los pacientes diabéticos
segundo ortejos. Este nervio, el ciático llegan a sufrir lesiones que condicionan
poplíteo externo, es el más comúnmente una amputación o deformidades e inca­
lesionado del miembro inferior, ya que pacidades permanentes. Entonces, ¿en
es muy superficial, en particular cerca de qué momento y por qué se presenta el
la cabeza del peroné. Si se lesionan los pie diabético? Realmente, es un proceso
nervios musculocutáneo y tibial anterior lento e insidioso, pero por desgracia pro­
quedará una secuela llamada «pie péndu­ gresivo, aunque en mayor o menor grado
lo». Estas lesiones pueden presentarse y no necesariamente tiene que llegar a ser
con frecuencia tras la colocación de un tan grave que amerite la amputación. Por
yeso muy apretado o por fracturas altas ello es de suma importancia reconocer
en la pierna en lesiones deportivas. los inicios, retardar los avances y, por
qué no, evitarlos.
FISIOPATOLOGÍA La conexión funcional entre la dia­
DEL PIE DIABÉTICO betes mellitus y las úlceras en el pie fue
descrita por primera vez por el Dr. Pryce,
Actualmente se denomina «pie diabéti­ en 1887, al notar que muchas de estas
co» al conjunto de lesiones y caracterís­ complicaciones eran más frecuentes y
ticas propias de la mala función del pie graves en los diabéticos, pero no pudo
en los pacientes diabéticos, pero está explicar el motivo. Actualmente sabemos
reconocido como una afección única que que estos pacientes presentan un descon­
amerita ser tratada aparte. La OMS la trol en su glucemia circulante, con altas
define como «un síndrome que incluye y bajas muy importantes que, a la larga,
dentro de su actuar la ulceración, la in­ son el factor determinante de sus lesio­
fección y/o la gangrena del pie, asociado nes. Se ha comprobado que cuando la

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

glicemia es superior a 100 mg en ayunas muscular y pérdida de la sensibilidad tác­

o a 140 mg después de 2 horas de haber til, vibratoria y térmica, lo que condiciona
ingerido alimentos, comprobado por una una disminución del reflejo aquiliano,
hem oglobina glucosilada del 6,5% o atrofia muscular y lesiones hiperquera-
más, aumentan la degeneración neuronal tósicas en las plantas de los pies, que los
y el retardo en la velocidad de la conduc­ hacen más vulnerables a los traumatismos
ción nerviosa, ya que estos valores de al resultar alterada la biomecánica de la
azúcar potencian la vida intraneuronal marcha. Así se producen úlceras en los
del sorbitol por glucosilación proteica sitios de mayor presión patológica, que
no enzimática, lo que provoca una dis­ modifican el cojín de grasa subcutáneo
minución del mioinositol y de la ATPasa, que defiende al pie de la pisada, al encon­
con estos resultados, en especial si estos trarse con un pie cavo, o dedos en garra,
valores persisten por largo tiempo. hasta un evento final como la artropatía
Además, la hiperglucemia mantenida de Charcot (fig. 1-8).
provoca una alteración en la vasculatura Esto explica la falla en el componen­
endoneural, disminuyendo el flujo san­ te motor de la neuropatía, ya que hay
guíneo, y ocasiona hipoxia neuronal, atrofia de los músculos intrínsecos del
con lo cual se genera el m ecanismo pie con deformidades cada vez mayores
fisiopatológico de la neuropatía, que se en la región plantar por subluxación
ve reflejado al alterarse el componente de la articulación metatarsofalángica,
sensitivo motor y aparecer manifestacio­ y de la región dorsal interfalángica al
nes vasculares, tales como pies fríos y condicionar la presencia de dedos en
claudicación intermitente (que puede garra y en martillo. Las lesiones pueden
llegar hasta el dolor de reposo), con au­ ser leves, como uña encamada, úlceras
sencia de pulsos pedio y tibial, y rubor de superficiales, dermatomicosis o perioni-
dependencia. También pueden observarse xis. Si a éstas agregamos una deficien­
manifestaciones neurológicas, como pa­ cia autonómica como la anhidrosis, por
resias y parestesias, anhidrosis, debilidad sequedad de la piel, aparecerán fisuras

Intolerancia a la glucosa (diabetes tipo 2)

Trastorno metabólico
y/o
Altas y bajas de glucosa en sangre
falta de producción de insulina (diabetes tipo 1)

Helomas o Úlcera en pie

hiperqueratosis de Charcot
FIG U RA 1 -8 Evolución desde los primeros cambios en la glucemia que condicionan daño neurológico, deformi­
dades por trastorno en la marcha y base propicia para la formación de úlceras.

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Capítulo | 1 D iab e te s m e llitu s y pie d iab é tico

cutáneas, con aperturas de cortocircuitos la prolongación para la curación de úl­

arteriovenosos con desviación del flujo ceras y heridas propias del diabético. De
a los capilares nutricios, que ocasionará hecho, la reparación de éstas úlceras im­
un déficit en la llegada de oxígeno y nu­ plica una serie de procesos que se inician
trientes a los huesos y tejidos, así como con la inflamación inmediatamente pos­
pérdida de la vasoconstricción postural terior al mecanismo de la lesión, lo que
que condicionará edema y una mayor provoca la llegada de plaquetas al sitio de
deficiencia circulatoria, agravando el la herida, con la consecuente liberación
problema y participando directamente en de factores plaquetarios, estimulando
la aparición de las calcificaciones de la la llegada de macrófagos y, a su vez, la
capa media arterial (calcinosis de Món- liberación de factores de crecimiento para
keberg). Simultáneamente, la glucosila- estimular la migración de células endote-
ción engrosa el endotelio que conforma liales y de esta manera desencadenar la
la capa basal del capilar como conse­ angiogénesis, hasta la síntesis de fibro­
cuencia de las alteraciones del glucógeno blastos y colágeno.
y de los proteoglicanos que afectan dicha Además, se ha demostrado la impor­
membrana basal, dificultando aún más el tancia del óxido nítrico para desencade­
intercambio metabólico celular. nar la expresión del factor de crecimien­
La interacción de los mecanismos to vascular endotelial (FCVE), el cual
fisiopatológicos, neuropáticos, microvas- es fundamental para la reparación del
culares y macrovasculares forma la placa epitelio de la úlcera, en particular en la
de ateroma, que progresa y produce es­ fase proliferativa. Al mismo tiempo, se
tenosis, una obliteración que ocasiona ha visto que la elevación de las citoci-
reducción del flujo, presión de perfusión nas inductoras de ARNm del FCVE en
e isquem ia con las características de los queratinocitos es dependiente de la
multisegmentaridad y bilateralidad (la producción endógena de óxido nítrico,
típica neuropatía diabética en media) por por lo que la inhibición de la síntesis de
afectación de los troncos tibioperoneos. este gas, por medio de la N-monometil
Ocurren también otras alteraciones bio­ L-arginina, produce un descenso de la ci-
químicas en las proteínas plasmáticas tosina activadora de ARNm del FCVE en
y los factores de la coagulación, como la célula y, por si fuera poco, los quera­
elevación de glucoproteínas, fibrinógeno, tinocitos de la piel expresan un receptor
haptoglobina, lipoproteínas alfa y beta, para la insulina (InsR) que está implicado
ceruloplasmina y macroglobulina alfa, en la diferenciación y el aprovechamien­
que aumentan la viscosidad sanguínea to de la glucosa por estas células.
hasta en un 16% y se incrementa la re­ A su vez, la leptina sensibiliza al teji­
sistencia al flujo sanguíneo; a la vez, se do frente a la insulina, disminuyendo la
observa un aumento en los factores de hiperglucemia y la hiperinsulinemia, y
coagulación V, VII, VIII, IX, X, y XI, estimulando de manera directa la reepite-
así como un aumento en el complejo lización al atenuar la respuesta inflamato­
trom bina-antitrom bina en el plasma, ria crónica. Así, al menos en teoría, todos
con disminución del activador del plas- estos descontroles y la insensibilidad de
minógeno y alteraciones en el sistema fi- las células de la piel a la insulina contri­
brinolítico que condicionan un estado de buyen al retardo en la cicatrización en los
hipercoagulabilidad (implicado en la evo­ diabéticos, y además esto desencadena un
lución de las complicaciones vasculares) estado de acidificación del microambiente
y la formación de fibrina, lo que explica de la úlcera que favorece la presencia y

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

FIGURA 1-9 Ciclo de la marcha.

0o

la multiplicación de bacterias al haberse de apoyo y fase de balanceo, comienza

impedido la obtención de glucosa para la cuando un pie hace contacto con el suelo
elaboración de energía para la vida de las y termina con el contacto de nuevo con
células, con lo cual se perpetúa la infec­ el mismo pie; la distancia entre estos dos
ción y en ocasiones ésta llega a ser poli- puntos en el suelo es un paso completo.
microbiana. En estos casos se ha encontrado Esto es de suma importancia en el
que el patógeno más frecuente es Staphy­ paciente diabético, ya que desafortuna­
lococcus aureus, como agente único o damente, por los cambios que hemos des­
como parte de una infección mixta. Entre crito, la marcha se verá siempre trastoca­
los gramnegativos predominan las entero- da debido a las patologías neurológicas y
bacterias, en particular Proteus spp. y vasculares que a la larga alteran su ciclo.
Escherichia coli, y de los no fermentadores Todas las fases de apoyo (cinco) van
el microorganismo más frecuentemente a estar alteradas, ya que la fase de con­
aislado es Pseudomonas aeruginosa, aun­ tacto del talón (instante en que éste toca
que más como contaminante que como el suelo) y la de apoyo plantar (contacto
factor etiológico por sí mismo. de la parte anterior del pie con el suelo)
en muchas ocasiones se presentan juntas,
con lo cual se alteran la fase de elevación
BIOMECÁNICA DE LA MARCHA
del talón (instante en que éste deja el sue­
La mecánica de la marcha o locomoción lo) y la fase de despegue (momento en
humana, según el Dr. Pedro Luna Vega que los dedos se elevan del suelo); de he­
del Instituto de B iom ecánica de Va­ cho, muchos de estos pacientes caminan
lencia, se define como «una serie de como plantígrados.
m ovim ientos altern an tes, rítm icos, Es importante señalar que los cam­
de las extremidades y del tronco, que bios morfológicos y neurológicos que
determinan un desplazamiento hacia de­ se presentan en el pie, secundarios a
lante del centro de gravedad». El ciclo de la neuropatía diabética, van a alterar la
la marcha (fig. 1-9), que se divide en fase dinámica y las estructuras de la rodilla y

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Capítulo | 1 D iab e te s m e llitu s y pie d iab é tico 13

la cadera, que se trasladan a la columna epithelialization and constitutes a direct

y confieren una marcha característica, function of leptin in skin repair. J Clin Invest
2000;106:501-9.
pero en sus inicios estos cambios son Frank S, Stallmeyer B, Kámpfer H, Kolb N,
casi imperceptibles. Es en este momento Pfeilschifter J. Nitric oxide enhaced induction
cuando más hay que actuar, ya que este of vascular endothelial growth factor expres­
conjunto de cambios en la mecánica de sion in cultured keratinocytes (HaCaT) and
la marcha debidos a los trastornos neuro- during cutaneous wound repair. FASEB J
1999;13:2002-14.
lógicos y vasculares suponen un «pie de Goren I, Müller E, Pfeilschifter J, Frank S. Severely
riesgo», a lo que se agrega el estado impaired insulin signaling in chronic wounds of
de indefensa inm unitaria, por lo que diabetic ob/ob mice: a potential role of tumor
la actuación debe ser enérgica, en es­ necrosis factor-a. Am J Pathol 2006;168:765-77.
pecial en cuanto a la prevención. Y es Jácome-Roca A. Hispanos en las dos Américas,
prevalencia de la diabetes. Medicina (Acad Nal)
aquí donde muy bien puede interactuar 2002;24:55-7.
el feedback de flujo regenerativo, ya que Joshi P. New medications in diabetes. Can J CME
este tratamiento engloba las acciones 2002 0ct;65-70.
necesarias para activar la fase neurovas­ Kámpfer H, Schmidt R, Geisslinger G, Pfeilschif-
cular y retrasar el avance de su daño, y terJ, Frank S. Wound inflammation in diabetic
ob/ob mice functional coupling of prostaglandin
al mismo tiempo refuerza el sistema in- biosynthesis to cyclooxygenase-1 activity in
munitario haciendo más fuerte y eficiente diabetes impaired wound healing. Diabetes
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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

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Qué es el feedback de flujo
regenerativo

PRECURSORES DEL FEEDBACK de la vasodilatación arterial por vía ve­

DE FLUJO REGENERATIVO nosa lo que estimuló la creación de un
m étodo com pletam ente m odificado,
La historia del feedback de flujo regene­ y por ello precursor del FBFR que fue
rativo (FBFR) se inicia, de acuerdo con estudiado y perfeccionado en el Centro
la literatura científica mundial, con un de Investigación y Manejo del Pie Dia­
médico anestesiólogo, el Dr. Augusto bético (CIMPD), bajo la dirección del
Bierr. En 1908, intentando producir Dr. Justo Cabriales en todos los aspectos,
analgesia utilizando las arterias y venas tanto en los medicamentos que se utilizan
en los miembros inferiores, se dio cuenta como en los equipos que se emplean, que
de que aunque los pacientes no vieron ha tenido mayor alcance, más fuerza y
reducido de manera importante su dolor mejores resultados, explicando mejor la
había cierto grado de analgesia, pero ade­ fisiología.
más observó cierto poder bacteriostático En la descripción de la técnica por
y vasodilatación periférica, con mejoría los Dres. Cavinni y Ferreira se incluían
de la perfusión capilar que tendía a fa­ como parte de ella la gentamicina, el bu-
vorecer la cicatrización en los pacientes flomedil, la dexametasona y la lidocaína
con úlceras. al 1% más heparina, diluidos en solu­
En 1981, el Dr. César Cavinni pu­ ción salina fisiológica al 0,9%, con los
blicó, en San Pablo (Brasil), un artí­ resultados ya comentados. En 1989, el
culo en el que describe los resultados Dr. Herse, en Alemania, cambió la genta­
de una técnica a la que dio el nombre de micina por la netromicina, pero sólo por
«pulsoterapia venosa retrógrada», para 7 días, en 45 pacientes con pie diabético,
el tratam iento del p acien te con pie y logró la cicatrización en 18 de ellos. En
diabético. En 1985, trabajando con el 1991, S.A. Friedrich, en Alemania, rea­
Dr. Ferreira, ambos publicaron otro artí­ lizó un estudio en pacientes con insufi­
culo sobre esta técnica, refiriendo que de ciencia arterial grave en el cual modificó
40 pacientes obtuvieron curación en 16 la cantidad de líquido a pasar, en 120 mi,
y en 24 disminuyó el tamaño de la úlcera. pero los resultados fueron muy poco
Aunque la población era pequeña y los alentadores. Ese mismo año y también
resultados no muy espectaculares, esto en Alemania, Buhler demostró que tras
sentó las bases para intentar algo dife­ la realización de la pulsoterapia venosa
rente en estos pacientes. Fue el concepto retrógrada (PVR) había modificaciones
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 15

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16 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

FIGURA 2-1 Se observa que hay paso de medio de contraste en una gran parte del miembro afectado, pero lo
más importante es que la «presión» que se aplica en el lado venoso «llegue» al lado arterial, más allá de demostrar
que pase la sangre, ya que no es el fluido venoso el que pasa al lado arterial, sino mas bien la presión, que abrirá o
dilatará el árbol arterial. En otras palabras, es un «Principio de Pascal incompleto» porque las paredes arteriales aún
tienen cierta capacidad de dilatarse, que de hecho es lo que se busca.

en la microcirculación del pie, utilizan­ compararon buflomedil y pentoxifilina y

do Doppler y oxígeno cutáneo, y Seidel reportaron que no hay diferencia estadís­
comparó el uso de antibióticos sistémicos ticamente significativa para los resulta­
frente a los mismos por vía intravenosa dos obtenidos.
y pudo demostrar que las concentracio­ En la literatura m undial sobre el
nes alcanzadas en el pie eran superiores tema, la PVR se realiza en el medio
cuando se realizaba PVR, por lo cual la hospitalario con estancias prolongadas,
recomendaba en aquellos pacientes con mayores de 1 mes, y no se han encon­
úlcera neuropática, osteomielitis y úlcera trado reportes de nadie que la realice en
infectada. En 1996, Barry, en Polonia, forma ambulatoria.
realizó un estudio en 50 pacientes con Nosotros hemos realizado un estudio
gangrena diabética y úlcera venosa (aún no publicado) en nuestra clínica, el
crónica, y reportó resultados exitosos. Centro de Investigación y Manejo del
También en 1996, los doctores Palmieri Pie Diabético, en la unidad de rayos X,
y Fajardo, de la Universidad de Carta­ colocando la punta del catéter de tipo
gena (Colombia), realizaron un estudio mariposa de calibre 25 en la vena safena
de tipo descriptivo, prospectivo y doble interna con dirección podal en 10 pa­
ciego, con un protocolo similar al del cientes (fig. 2-1), pasando 20 mi de me­
doctor Cavinni, en el que incluyeron 92 pa­ dio de contraste de tipo hidrosoluble
cientes con úlceras postraumáticas, os­ (iopromida [Ultravist® 360]) antes de la
teom ielitis y úlceras en pie diabético elevación de la pierna a 30° y colocando
que fueron tratados con PVR. En estos nuestro equipo especial de presión, lla­
pacientes, 18 (60%) úlceras por insufi­ mado presión a contraflujo Bikar®, a una
ciencia venosa crónica cerraron con PVR presión de 100 mmHg. Con la técnica del
como tratamiento único y 12 (40%) re­ feedback, pudimos demostrar, al menos
quirieron PVR más injerto; 36 (100%) en 6 de los 10 pacientes estudiados, que
úlceras por pie diabético cerraron con el medio de contraste pasa libremente por
PVR; 10 úlceras (71,4%) causadas por todo el árbol venoso hasta el empeine,
trauma requirieron PVR; en ninguna se sin importar que tengan o no válvulas
utilizó injerto y una (8,3%) requirió am­ venosas, y con cierto paso al lado arterial
putación del miembro afectado. Además, a través de las metarteriolas (v. fig. 2-1)

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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo

y posiblemente por otros puentes arte- estas anastom osis «son anom alías o
riovenosos, ya que cuando no se coloca accidentes morfológicos», en especial
nuestro equipo de presión a contraflujo las macroscópicas, es decir, las que mi­
Bikar® el flujo normal de retomo venoso den 0,3-0,4 mm de diámetro y 4-5 mm
es en dirección cefálica y no se extiende de lo n g itu d , tam bién d escritas por
al resto del lecho venoso, y mucho me­ Lealis-Lealis (1707), Winslow (1719),
nos al lado arterial, tal como ocurre en Debierre y Gerard (1895-97). Aquellos
una flebografía habitual. otros puentes que se consideran micros­
Esto puede explicarse por las anas­ cópicos, descritos por M ason, tienen
tomosis arteriovenosas que normalmente la particularidad de que la arteria, sin
hay en el cuerpo, ya que estas formacio­ transformar su estructura, puede abrirse
nes tienen en común que gracias a ellas directamente a una vena verdadera.
la sangre puede pasar de las arterias a Por último, se han descrito también
las venas, y en teoría a la inversa, sin unos puentes que se consideran cons­
atravesar por el plexo capilar. Dicho tantes, es decir, que están constituidos
mecanismo ya fue estudiado y reporta­ por formaciones normales y que tienen
do por Chambres y Zweifach en el siglo una función necesaria. De éstos, los
pasado, así como también en los Anales más importantes y mejor estudiados son
de la Real Academia de Medicina, quie­ los órganos o corpúsculos de Hoyer-
nes mencionan además que en este tipo Grosser, que Mason denomina «glomus
de anastomosis la arteriola terminal se neurovasculares». Estos son unos vasos
transforma progresivamente en un vaso cortos o largos, rectilíneos o sinuosos,
de fibras musculares escasas y dispues­ que pueden emitir varios capilares con
tas en forma de espiras, al que llamaron dos, cuatro o seis trayectos vasculares, y
«metarteriola» (como la que podemos que desembocan independientemente en
ver en la fig. 2-1 en uno de nuestros una vena o en varias de manera directa.
pacientes), que se continúa con un ca­ Los glomus también fueron descritos
pilar que va a abrirse directam ente a por Malpigio en 1661, quien comparó
una vena. La m etarteriola y el capilar su calibre con «el de los cabellos», ya
correspondiente constituyen lo que se que miden 0,03-0,30 mm de longitud y
denom ina «anastom osis» o «puente 0,03-0,06 mm de diámetro, y son exclu­
arteriovenoso». De estas metarteriolas sivos de los animales homeotermos (que
salen otros capilares colaterales, que en son capaces de controlar su temperatura
su porción inicial van provistos de es­ para mantenerla constante, como las aves
fínteres, los llamados «esfínteres preca- y los mamíferos). En el hombre, al pare­
pilares», que anastomosándose entre sí cer tienen la misma función, es decir, la
forman el plexo o red capilar, de donde de ayudar al control de la temperatura
salen nuevos capilares, los denominados corporal abriéndose para dejar pasar más
«aferentes», que no poseen esfínteres y sangre y de esta manera disminuir la tem­
que van a abrirse en la porción capilar peratura, y a la inversa cuando hace frío.
del puente arteriovenoso. Sin embargo, llama la atención el hecho
Por otro lado, Testut y Mason han de que estos mismos vasos pueden abrirse
descrito «otros puentes» que, aunque bajo otros estímulos menos fisiológicos,
no son muy constantes, no son otra cosa como cuando a una dama se le dice un
más que vestigios de las anastomosis piropo e inmediatamente su cara se ve
existentes en las redes embrionaria y más sonrojada por la mayor llegada de
fetal. Como decía Testut (1888-89), sangre arterial al lado venoso de la piel.

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

Por otro lado, pudimos observar que como tampoco la de suboclusiones

no importa la dirección de colocación arteriales o venosas, ya que según
del catéter tipo mariposa, sea podal o el principio de Pascal: «la presión
cefálica, siempre y cuando se tenga co­ ejercida a los líquidos hace que se
locado nuestro equipo especial Bikar® transmitan presiones con la misma
para estos fines a la misma presión, y intensidad en todas las direcciones.
sólo se reportaron escasas molestias en Esta presión se manifiesta como una
los pacientes estudiados, en particular fuerza perpendicular a la superficie,
una ligera sensación de «pie hinchado», cualquiera que sea la orientación de
paresias y parestesias pasajeras, sin nin­ ésta, p = F/A». Aunque si bien esta
guna complicación. presión se refiere a la que tiende a
Además, se encontró en la literatura estar contenida entre paredes sólidas,
un artículo, publicado por el Dr. Pohl- por ejemplo fierro, cobre, concreto,
mann en Australia en 1995, en el que se etc., en nuestros vasos sanguíneos es
demuestran los capilares venosos dila­ esta misma presión la que tiende a
tados al practicar múltiples biopsias de «abrir o dilatar» los vasos sanguíneos
piel en los pacientes que se sometieron (que aún tienen esa capacidad), trans­
a PVR, antecesora del FBFR, lo cual es formándolos en estructuras exangües
de gran importancia ya que está proba­ que permitirán mayores volúmenes
do, al menos por este estudio y desde el de líquidos (sangre) que pasen a tra­
punto de visto histológico, que hay una vés de ellos, a diferencia de si fueran
efectiva vasodilatación tras realizar la completamente sólidas y finitas, pues
PVR. Por supuesto, a nosotros nos gus­ la presión se multiplicaría al final de
taría tomar biopsias de todos nuestros cada vaso. Aunque ésta puede ser
pacientes sometidos a FBFR tanto antes en parte una causa de hipertensión
como después del tratamiento, pero esto arterial, esto no ocurre en nuestros
sería sumamente arduo y poco prácti­ vasos porque no son finitos, pero
co para nuestros pacientes, en especial para los propósitos del FBFR lo que
cuando hemos visto que el tratamiento se busca es la vasodilatación y no la
funciona y produciríamos una herida en hipertensión arterial.
«piel nueva» tan sólo para comprobar lo 3. La presión ejercida en el lado venoso
que ya sabemos. con el FBFR es muy posible que sea
Gracias a los médicos investigadores facilitada por los puentes arteriove-
del CIMPD se han establecido ya varios nosos antes descritos, ya que lo que
consensos en relación a la eficacia de se pretende es «que pase la presión»,
nuestro tratamiento, el FBFR, que nos mas no que haya de por sí un reflujo
permiten decir que: venoso hacia el lado arterial, y esto
quizá sea también la explicación de
1. M ejorando la circulación arterial que no hayamos tenido complicacio­
(vasodilatación inducida) del pie se nes de embolias ni paso de gérmenes
obtiene una mayor llegada de flujo al lado arterial. Una vez terminada
sanguíneos y con ello una mayor can­ nuestra técnica y retirado el equipo
tidad de oxígeno, nutrientes, anticuer­ de presión a contraflujo de Bikar®,
pos y dosis más altas de antibióticos. el paciente, con su misma presión
2. No tiene relevancia la presencia de arterial, enviará el flujo sanguíneo
las válvulas venosas que normalmen­ hacia donde encuentre menor resis­
te se encuentran en las piernas, así tencia, es decir, hacia los vasos recién

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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo T9

dilatados, consiguiendo con esto «inversa» al flujo sanguíneo, y lo que se

nuestro objetivo primordial, que es la consigue o pretende es provocar una di­
mayor llegada de oxígeno, nutrientes latación arterial con la finalidad de llevar
y antibióticos. un mayor flujo de sangre hacia los tejidos
y estimular la cicatrización de éstos, de
Podem os ver entonces que hay su­
modo que al retirar la presión el mismo
ficiente inform ación en la literatura
organismo pueda ser capaz de hacer lle­
médica internacional relacionada con
gar una mayor cantidad de sangre hasta
esta técnica, pero se describe como un
los ortejos gracias a este mayor flujo san­
procedim iento a realizar en el medio
guíneo, y con ello mejorar la oxigenación
hospitalario y se concreta a efectuar
y facilitar la llegada de nutrientes y anti­
un acto puram ente m ecánico en las
bióticos hasta los tejidos dañados, ya que
piernas, para pacientes con diferentes
son necesarios para detener la infección
indicaciones, aunque con predominio
y estimular la recuperación y la regene­
del pie diabético. No hay nada escrito
ración tisular (de ahí la denominación
en relación a la combinación de otros
«flujo regenerativo»).
equipos médicos que mejoren el estado
En un sentido ya más específico
inmunitario de los pacientes, ya de por
para el autor, el FBFR se define como
sí deteriorado, así como tampoco sobre
un procedimiento ambulatorio en el que
el seguimiento a largo plazo, por lo que
se utilizan las venas para provocar una
consideramos que era necesario realizar
dilatación arterial, en forma inversa al
algunas modificaciones a la técnica ori­
flujo venoso, gracias a la presión aplicada
ginal para mejorar los resultados.
en el lado venoso y que debe transmitirse
al lado arterial para que estos vasos se
EN QUÉ CONSISTE dilaten y puedan, finalmente, aumentar
EL FEEDBACK DE FLUJO el flujo arterial hacia toda la pierna y
los ortejos, una vez que se terminen las
REGENERATIVO
sesiones. En él se utilizan recursos me­
Feedback es un vocablo inglés que se cánicos como nuestro equipo de presión
traduce como «retroalim entación» o de contraflujo de Bikar® y otros equipos
«realimentación», que fue utilizado por eléctricos que prolongarán el efecto va­
primera vez en Estados Unidos en 1860 sodilatador mediante una acción fisico­
para designar el retomo a una posición química. Además, al utilizar las venas de
inicial en un proceso mecánico. En 1909, las extremidades inferiores tomamos en
Karl Ferdinand Braun, ganador del Pre­ cuenta el flujo continuo arteriovenoso,
mio Nobel, utilizó el término como sus­ los puentes arteriovenosos y las válvulas
tantivo para referirse al acoplamiento venosas, aumentando la presión venosa
entre dos sistemas electrónicos. Luego, de forma mecánica y transmitiendo este
a través de los tiempos, esta palabra se efecto a las arterias, según el principio
ha utilizado en diferentes campos, tanto de Pascal. También se usan dos aparatos
en la electrónica como en la cibernética médicos:
y también en medicina, pero la razón
de utilizarla en nuestra técnica se debe 1. Cám ara de rayo infrarrojo, por su
a que describe el aspecto caracterís­ efecto neuroquímico y vasodilatador,
tico que la distingue, es decir, utilizar mediado por la acción del rayo infra­
las venas aportándoles una presión para rrojo al estimular la secreción del óxi­
transmitirla hacia las arterias, en forma do nítrico en las paredes vasculares,

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Ml Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

que provoca vasodilatación y una que además con este aparato se estimulan
mejor oxigenación tisular. el sistema inmunitario y el impulso ner­
2. Equipo de ionización negativa y onda vioso en todos los pacientes, en particular
eléctrica de alta frecuencia, que brin­ en aquellos con pie diabético.
dan a todo el cuerpo una mayor carga
eléctrica negativa de alta frecuencia, PARA QUÉ SIRVE EL FEEDBACK
de acuerdo a la acción ejercida sobre DE FLUJO REGENERATIVO
la pared celular, estimulando el inter­
cambio iónico de la bomba de sodio y Todos los pacientes diabéticos tienen en
potasio, haciendo más eficiente la cé­ mayor o menor grado un cierto trastorno
lula, facilitando la entrada de glucosa, circulatorio que les produce una mala cir­
oxígeno y nutrientes, y acelerando culación hacia los pies, en especial hasta
la salida de dióxido de carbono y de los ortejos, lo que condiciona lesiones
sustancias tóxicas de la célula. graves que pueden llevar a la necesidad
Así, la técnica del feedback ejerce un de amputar ortejos o incluso la pierna,
efecto mecánico directo vascular al ya que hasta esos tejidos no llegan en
pasar presión a las venas, que se trans­ cantidades adecuadas oxígeno, nutrientes
mite al lado arterial y abre la micro- ni los antibióticos que se administran por
circulación ya existente, a la vez que vía sistémica o vía oral, con lo cual el
estimula la neoformación vascular al paciente es presa fácil de infecciones y
tener mayor presión en los capilares. sufre un deterioro progresivo e irreversi­
Del mismo modo, la utilización de los ble en el transcurso de su vida. De hecho,
equipos eléctricos anteriormente des­ alrededor del 40-50% de los pacientes
critos lo hace en forma electroquímica presentarán estos trastornos de forma
al actuar sobre los tejidos. irremediable. Por tanto, el propósito del
FBFR es facilitar la llegada de sangre
Con todo esto es posible «atacar» todas hasta los ortejos y con ello el arribo de
las deficiencias que presenta el pie diabé­ sustancias nutritivas, por lo que puede
tico, es decir, con el efecto mecánico del decirse que ésta técnica ataca directa­
feedback y el efecto del rayo infrarrojo se mente el problem a fundamental, que
busca lograr la vasodilatación de la red sería la angiopatía diabética, teniendo
arterial que aún puede responder, hacien­ en cuenta que muchos de los pacientes
do que llegue un mayor torrente arterial diabéticos no tienen necesariamente obs­
hasta los ortejos, que con ello recibirán trucción mecánica por placas, sino que
mayor cantidad de oxígeno y de nutrien­ más bien tienen la llamada «calcinosis
tes, así como los antibióticos específicos de Mónckeberg» (fig. 2-2). Esta se re­
(previo cultivo de exudados) a dosis más fiere a la presencia de calcio en la capa
altas que si se administraran en una vena media de las arterias, que las hace más
periférica o intramuscular, manteniendo «duras» ante la dilatación y ofrece una
las mismas concentraciones elevadas mayor oposición al paso normal de la
mientras se tenga el efecto de presión a presión arterial, lo que condiciona una
nivel de la rodilla. Y gracias al efecto de muy mala circulación a pesar de que en
la carga eléctrica negativa se consigue muchas ocasiones no se aprecia ninguna
que las células sean más eficientes y más oclusión física, y sin embargo se compor­
receptoras a la glucosa, el oxígeno y los ta como tal, con manifestaciones de un
nutrientes, favoreciendo la cicatrización cuadro oclusivo sin «tenerlo». El FBFR
y acortando el periodo de curación, ya actúa sobre la dificultad de las arterias

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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo 21

FIGURA 2-2 Corte histológico de

tejidos blandos de un paciente diabético,
en el cual se aprecia un aumento de la
capa media a expensas de calcificacio­
nes en una arteria periférica.

para dilatarse lo suficiente y dejar pasar pues éstos muestran cierta elasticidad, y al
el flujo arterial con nutrientes, oxígeno aplicar una fuerza al realizar el FBFR en el
y antibióticos en cantidades adecuadas. lado venoso tenderá a proyectarse en todas
direcciones o perpendicular a la superficie,
trasladando esta presión (y no la sangre) al
MECÁNICA DE FLUIDOS. resto del árbol vascular, primero por las
FUNDAMENTOS DEL FEEDBACK venas donde se coloca la venopunción y
DE FLUJO REGENERATIVO después por las vénulas; posteriormente
Las bases del FBFR se encuentran en la esta presión llegará a los capilares arteria­
causa del problema, es decir, si el pro­ les, directamente o bien por los puentes ar-
blema mayor es la dificultad en la llegada teriovenosos, de ahí pasará a las arterias de
de sangre hasta los vasos periféricos en mediano calibre y finalmente a las arterias
los ortejos, a causa de una imposibilidad de mayor calibre. Al mantener la presión
para dilatarse y transmitir su presión por durante un tiempo determinado, llegará
la calcinosis de la capa media arterial,
entonces es allí donde se debe actuar.
El pilar fundamental de ésta técnica,
aunque de una manera indirecta, fue des­
crito a mediados del siglo xvn, cuando
el filósofo, matemático y físico francés
M. Blaise Pascal (1623-1662), consi­
derado una de las mentes privilegiadas
de la historia intelectual de Occidente,
hizo sus observaciones en relación a la
presión aplicada a los fluidos y describió
lo que actualmente se conoce como Prin­
cipio o Ley de Pascal. Este concepto se
ha utilizado para desarrollar la prensa, los FIG U RA 2-3 Uso actual del Principio de Pascal, según
elevadores y los frenos hidráulicos hasta el cual al ejercer una fuerza menor en un extremo y
nuestros días (fig. 2-3). Sin embargo, a por otro lado en el de salida la fuerza se multiplica
y será mucho mayor al final del mismo, produciendo una
diferencia del enunciado del Principio de mayor respuesta. La presión se m anifiesta como
Pascal, el cuerpo humano no tiene pare­ una fuerza perpendicular a la superficie, cualquiera que
des tan rígidas en sus vasos sanguíneos, sea la orientación de ésta: F2 = F1(A2/A1).

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n Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

un momento en que las paredes arteriales A lem ania en 1991, y de Pohlm ann
y venosas «van a dar de sí» y se producirá en Australia en 1995, al tomar biopsias
una vasodilatación de tipo mecánico, tanto de piel y observar vasodilatación tras
de las venas como de las arterias, en el sitio realizar lo que ellos llamaban «rever-
donde se ejerza esta presión, por lo regular sovenoperfusión», que en esencia es el
mayor de 100 mmHg. FBFR sin el uso de equipos electrónicos
Venciendo la presión arterial sistémi- y m edicam entos, pero con el mismo
ca y al retirar nuestro equipo de presión efecto de presión invertida. Por otro la­
de la pierna, el flujo sanguíneo pasará do, apoyando lo anteriormente expuesto
más libremente (incluso a la presión que dentro de los fundamentos para explicar
el paciente maneje) por los vasos que los resultados obtenidos con el FBFR,
ofrezcan m enor resistencia, es decir, se ha extrapolado también el Principio o
los vasos recién dilatados por la fuerza Trinomio de Bernoulli, que fue descrito
ejercida, en comparación con los vasos por el físico, matemático y médico Da­
arteriales que tengan oclusión evidente niel Bernoulli en su obra Hidrodinámica,
(arteriosclerosis) o calcinosis de Móncke- publicada en 1738, en la que describe que
berg, tan sólo porque esos vasos ofrecen el comportamiento de un flujo laminar
menor resistencia a la presión de flujo. Y moviéndose a lo largo de una corriente
también habrá flujo por aquellos vasos de agua expresa que un fluido ideal (sin
que estuvieron estenosados o cerrados, viscosidad y sin rozamiento) en régimen
con lo cual se «amplía» la cantidad de de circulación por un conducto cerrado
vasos que irrigarán los pies y los ortejos. mantiene la energía que posee el fluido
A diferencia del principio de Pascal, de una manera constante durante todo
que habla de paredes rígidas y se es­ su recorrido, así como su cinética, que
pera que la presión aumente al final del es la energía que posee el líquido debida
trayecto en un solo sitio, para el propó­ a la velocidad que lleva el fluido y a su
sito del FBFR eso no es importante, ya potencial gravitacional expresada por la
que la presión se proyectará en todas las altitud que el fluido posee. Y aunque esto
direcciones de sus paredes (vasculares) se refiere a líquidos de poca viscosidad
y provocará dilatación (vasodilatación), (agua) en un tubo rígido, es muy factible
que realmente es la respuesta esperada. que la sangre en el interior de los vasos
Aunque la presión ejercida por el equipo de sanguíneos, a pesar de su viscosidad,
presión de Bikar® en la pierna al flujo ve­ presente el mismo efecto y, por ende, la
noso invertido se tope con las válvulas presión conferida por la bomba cardíaca
venosas, las bifurcaciones venosas y los se mantiene gracias a este efecto, además
vasos comunicantes, lo que deseamos de la fuerza contráctil del músculo liso
es que esa vasodilatación se extienda al localizado en las paredes arteriales. Pero
árbol arterial, para que una vez «disten­ todo esto ocurre en las arterias norma­
dido o dilatado» sea más fácil que pase les y no en el paciente diabético, que
la sangre por esos vasos sanguíneos, y presenta rigidez de los vasos debido a
que aquellos con alguna oclusión por ar­ depósitos de calcio en la capa media o
teriosclerosis o cualquier otro motivo se por la presencia de placas de ateroma.
queden en su lugar. Al ayudar a desviar Al modificar la elasticidad de las arterias
el flujo sanguíneo hacia los vasos mas y la dilatación como efecto residual el
distensibles se estimula la neoformación FBFR, después de retirar la presión y
v ascular, según quedó dem ostrado al finalizar las sesiones de la técnica el
en los trabajos de Buhler y Boateng en comportamiento de las arterias vuelve a

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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo 0

ser igual al tener mejor flujo arterial hasta 4. Artropatía de Charcot, con proceso
los ortejos, lo que se comprueba por la infeccioso o no.
coloración de la piel, el llenado capilar, 5. Deformidades anatómicas adquiri­
la temperatura y el evidente acortamiento das con diabetes mellitus o no.
del tiempo en la regeneración tisular que 6. Osteomielitis o secuestro óseo con
presentan las lesiones ulcerosas en el pie o sin diabetes mellitus.
diabético. 7. Neuropatía diabética con hiperba-
ralgesia o hipobaralgesia.
INDICACIONES DEL FEEDBACK 8. Ulcera neuropática con o sin diabe­
DE FLUJO REGENERATIVO tes mellitus.
9. Insuficiencia arterial de las ex ­
Por las características y alcances de la
tremidades inferiores en pacientes
técnica, la indicación más precisa debería
menores de 50 años con o sin dia­
ser la insuficiencia arterial. Sin embargo,
betes mellitus.
por la experiencia encontrada en los ar­
10. Lesiones traumáticas de las extremi­
chivos del CIMPD sobre más de 300 pa­
dades inferiores de difícil recupera­
cientes con pie diabético por espacio de
ción con o sin diabetes mellitus.
5 años, se ha visto que quienes mejor res­
ponden a este procedimiento son aque­
La m ejoría en la respuesta de estos
llos que tienen predominio infeccioso,
pacientes se considera que se debe a
con una tasa de evitación de amputación
que al canalizar la vena periférica en la
mayor y de curación superior al 98% en
extremidad afectada y pasarle presión,
los menores de 60 años. Esto quizá pueda
tanto como antibióticos específicos, ten­
explicarse por la edad de los pacientes,
drá mayores cantidades de éstos y más
que cuando se inicia el procedimiento aún
flujo sanguíneo, además de los otros ele­
tienen vasos que pueden dilatarse, rea­
mentos de la fórmula de feedback, junto
lizan un seguimiento completo de todos
con la realización de desbridamiento de
los pasos de la técnica y sus lesiones son
tejidos no viables durante las curaciones
de predominio infeccioso. La mayor par­
y un seguimiento estrecho.
te de los pacientes diabéticos tienen en
Por su parte, el éxito de casi el 70%
muchas ocasiones una patología arterial a
en los pacientes con predominio de insu­
la que se agrega un problema infeccioso,
ficiencia arterial puede explicarse porque
que en numerosas ocasiones es lo que
éstos tienen lesiones obstructivas muy
acelera la decisión de amputar, so pena de
crónicas, con cierre de grandes y peque­
poner en riesgo la vida. También es cierto
ños vasos que ya no son distensibles, así
que muchos de los pacientes que acuden
como incapacidad de formar nuevos va­
por alguna lesión ulcerosa en verdad no
sos porque no hay presión arterial sanguí­
tienen un gran compromiso vascular.
nea que estimule su formación y por falta
Por todo esto, se decidió dirigir nuestros
de nutrición y oxígeno. Se sabe, además,
esfuerzos a los siguientes tipos de pacien­
que aunque somos portadores de células
tes, de mayor a menor indicación:
madre en el interior de nuestros huesos
1. Diabéticos tipo 2 con úlceras infecta­ en forma natural, éstas se van a quedar
das o no. «dormidas» o más bien sin impulso para
2. No diabéticos con proceso infeccioso su duplicación precisamente por la falta
de extremidades. de llegada de elementos de la sangre al
3. Ulcera flebostática de las extremi­ sitio dañado, así como de los factores
dades inferiores. hormonales que viajan en la sangre y

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a Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

que estimulan su duplicación y diferen­ de un equipo mínimo. Hasta el momento

ciación celular. Esto ha sido uno de los no se ha tenido ningún tipo de reacción
estímulos para utilizar células madre en adversa ni complicaciones graves, por lo
el tratamiento del pie diabético, pero no se puede decir tranquilamente que hay
se han encontrado resultados favorables pocas contraindicaciones. Entre ellas
debido a que, aunque las células madre se encontraría el tener alguna reacción
tienen una gran capacidad para regenerar a los medicamentos que se aplican, en
tejidos, e incluso un organismo comple­ particular a los antibióticos empleados, o
to, no puede hacerse en el paciente adulto a algún otro componente de la fórmula de
porque las células madre van bloqueando feedback, la cual se describe en el manual
la expresión celular de acuerdo con su di­ de procedimientos para los médicos en
ferenciación hacia células especializadas entrenamiento para realizar el FBFR. De­
desde el periodo embrionario, de manera berá preguntarse a los pacientes sobre este
que con posterioridad al nacimiento, aun tipo de reacciones al realizar la anamnesis
teniendo células madre, éstas se encuen­ obligatoria antes del procedimiento.
tran de alguna manera autobloqueadas Las contraindicaciones son:
para formar más tejidos, y si se trasplan­ 1. Choque séptico.
tan a un individuo, el sistema inmunitario 2. Falla orgánica múltiple.
de éste tiende a destruir las células ex­ 3. Insuficiencia cardíaca o insuficiencia
trañas, o bien, si son de autoinjerto, esas respiratoria grave.
células madre persisten bloqueadas en 4. Insuficiencia renal con retención de
su expresión para formar nuevos tejidos líquidos o anasarca.
antes de que realicen cualquier acción. 5. Imposibilidad para realizar el trata­
A consideración del autor, es posible que miento en forma ambulatoria.
las acciones que ejercemos al realizar el 6. No firmar la carta de consentimiento
FBFR produzcan una especie de estímulo informado.
en las células madre, quizá por la hipoxia
transitoria, o presión de flujo, etc. Ade­ Estas contraindicaciones son más bien
más, el desarrollo de un miembro com­ por las condiciones del paciente para
pleto obedece a un orden genético aún no someterse a la técnica, no por el pro­
comprendido, pero que continuamente se cedim iento en sí. A dem ás, deberán
realiza en la vida embrionaria y permite explicarse los alcances y las expec­
la formación de nuestros órganos o teji­ tativas de éxito, tipificar y determinar
dos, cosa que las células madre no pueden el grado de avance de las lesiones al
hacer porque no «saben» hacia dónde; lo momento de iniciar la técnica. Aparte
más que pueden conseguir es la formación de todo lo anteriormente expuesto, he de
de nichos amorfos de células sin forma ni decir que este procedimiento puede rea­
función, que el propio sistema inmunitario lizarse incluso en condiciones bastante
del receptor tenderá a destruir. avanzadas de la infección, siempre y
cuando no haya choque séptico secun­
CONTRAINDICACIONES dario al padecimiento propio e infeccioso
DEL FEEDBACK DE FLUJO del pie, y tras la realización de una co­
rrecta y completa desbridación del teji­
REGENERATIVO
do necrótico y purulento de los tejidos
Como ya se mencionó en apartados ante­ lastimados y el drenaje de abscesos y
riores, el FBFR es un procedimiento to­ conejeras. En particular, cuando éstos
talmente ambulatorio y que sólo requiere son muy extensos deberán ser tratados

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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo IB
en quirófano y después iniciar el FBFR, FBFR en ambas extremidades. Se ha vis­
incluso en el mismo quirófano para brin­ to que si estos pacientes se atienden en
dar una mayor impregnación a los tejidos forma preventiva, las lesiones, si llegan a
de una manera más rápida. presentarse, son mucho menos agresivas
y más fácilmente tratables que cuando no
POR QUÉ HACER BILATERAL tienen alguna úlcera complicada o lesión
EL FEEDBACK DE FLUJO que ponga en riesgo la vida.
REGENERATIVO Otro de los aspectos que hay que to­
mar en cuenta, conociendo la evolución
Con el transcurso del tiempo se han vis­ natural de la enfermedad, y mayormen­
to los excelentes resultados de la técnica te en el pie diabético, es que si somos
cuando se aplica al miembro afectado; conscientes de que las complicaciones
sin embargo, y por deducción, puede que vemos en nuestros pacientes son
afirmarse categóricamente que ambas la expresión de una enferm edad que
extremidades tienen la misma edad y al menos se llevó aproxim adam ente
la misma enfermedad, es decir, ambas 10 años de evolución para manifestar
piernas pueden tener el mismo daño vas­ tanto la neuropatía diabética como las
cular del diabético en el mismo momento, úlceras y deformidades que conducen
aunque «aparentemente» una no presente a lesiones que ponen en riesgo el pie y la
evidencia física de lesión. Está descrito en pierna, entonces debemos anticipamos a
la literatura mundial que a cerca del 50% que se manifiesten esas lesiones y por eso
de los pacientes que sufrieron la amputa­ realizar el FBFR. También deberemos
ción de alguna extremidad por un proceso valorar la necesidad de repetir la técnica
infeccioso diabético se les amputará el en los siguientes 5 a 7 años tras su reali­
miembro contralateral en el transcurso de zación, aunque los resultados hayan sido
los siguientes 5 años de su primera cirugía. exitosos, ya que no hemos curado la dia­
Esto también apoya la explicación de que betes mellitus sino que sólo modificamos
las lesiones que llevan a presentar compli­ una de sus complicaciones en los pies, y
caciones tardías del pie diabético aparecen es factible que estas lesiones se presenten
aproximadamente después de 10 años del en el mismo lapso de la evolución natural
diagnóstico de diabetes, lo cual quiere de­ de la enfermedad.
cir que cuando un paciente diabético acude
por cualquier afección de su pie, llámese EQUIPOS UTILIZADOS
úlcera o deformidad adquirida del pie, ésta EN EL FEEDBACK DE FLUJO
no es más que la expresión de que dichas
complicaciones son predecibles y fáciles
REGENERATIVO
de entender, y que son consecuencia de Los equipos que se requieren para la rea­
una diabetes mal controlada que ha tenido lización del FBFR son de alta tecnología
el tiempo suficiente para producir estos y han sido diseñados para que cumplan
daños. Así, aunque no se ha visto predi­ con los requisitos y características que
lección alguna por presentarse la primera le confieren a la técnica propia, esto es,
lesión en el pie derecho o izquierdo, esto que sea un procedimiento que pueda rea­
no quiere decir que el pie contralateral no lizarse en forma ambulatoria y que no
correrá la misma suerte. ponga en riesgo la vida de los pacientes,
Por tanto, se llega a la conclusión de además de poder hacerse en cualquier
que todo paciente que acude por algu­ parte donde se encuentre el paciente, ya
na afección de su pie deberá realizarse sea en México o en el extranjero, y lograr

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

los mismos resultados. Sin embargo, es permanecer en el hospital y no altera en

necesario que la técnica sea realizada mucho la dinámica familiar, ya que el
por un médico, de preferencia cirujano paciente puede ver a sus familiares, es­
general, y también es importante que se tar en su domicilio, acudir a las sesiones
cumplan todos los lineamientos en rela­ de FBFR en las citas programadas para
ción al procedimiento en sí y al uso de recibir el tratamiento y posteriormente
los equipos médicos que se requieren. regresar a su casa en el mismo día.
Como se explica en otros apartados Los equipos médicos a utilizar en la
de esta obra, la técnica de FBFR debe técnica son:
ser realizada de la misma form a con
1. Equipo de presión a contraflujo de
el fin de obtener un éxito del 97% en
Bikar® (EPC).
la curación del pie diabético de pre­
2. Camilla eléctrica de posiciones.
dom inio infeccioso y del 67% en el
3. Energetizador corporal de ionización
paciente con pie diabético con predo­
negativa.
minio de insuficiencia arterial. Otro de
4. Cámara de rayo infrarrojo.
los aspectos, no menos importante, es
5. Material y equipo de cirugía menor.
el costo económico que significa para el
6. Autoclave.
paciente el FBFR; este procedimiento
7. Material propio para curaciones.
puede hacerse tanto en hospital como
fuera de él, pero realizado en forma
ambulatoria representa un gran ahorro
Equipo de presión a contraflujo
para las instituciones del sector salud
y para el paciente mismo, ya que re­
de Bikar®
sulta más accesible en cuanto al costo Es un aparato (fig. 2-4) diseñado y
y ofrece menos riesgos de infecciones construido según las especificaciones
nosocomiales cruzadas, menor miedo a del grupo médico del CIMPD, ambos

Presión arterial sistólica

Presión arterial diastólica
Monitor de presión sistémica Frecuencia cardíaca
y saturación de oxígeno
Indicador de la saturación de
oxígeno capilar (en la función B)

Monitor de presiones

Ajustador de presiones
Regulador de presiones Termporizador y regulador
y contemporizador del tiempo

Botón de alarma para Botón de encendido

control de presiones
FIGURA 2-4 Equipo de presión a contraflujo de Bikar® (EPC) para realizar el feedback de flujo regenerativo en
pacientes con un trastorno circulatorio secundario a diabetes mellitus.

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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tiv o I B

«Fase B»
Fecha
Hora
Saturación de O ,

SS^! BPM
Variación flujo
arterial

Vista aumentada del monitor de

presiones y saturación de 0 ;

FIGURA 2-5 Equipo de Bikar® (EPC) in situ junto con sus terminales en una de nuestras pacientes al realizar el
feedback de flujo regenerativo. Los terminales de los equipos se colocan al mismo tiempo en los sitios especificados,
antes de iniciar el paso de los medicamentos, para tener una monitorización precisa y continua durante el FBFR.

propiedad de Bikar® Corporativo SA de aditamentos de precisión médica para

CV, el cual toma en cuenta la presión vigilar y evitar que se ponga en riesgo
arterial sistémica, la saturación de oxíge­ al paciente.
no, el tiempo de isquemia, la cantidad de Tanto la presión como el tiempo de
presión a la que se someterá el paciente isquemia que requiere cada paciente va­
y el registro de todos los parámetros ría de acuerdo a su peso, estatura y pa­
para dar seguimiento y monitorización decimiento de base. Hemos visto que la
de todos los cambios hemodinámicos a saturación de oxígeno desciende duran­
que está sujetos el paciente durante el te el periodo de paso de medicamentos
FBFR. El equipo contiene un esfigmo- (periodo de isquemia), pero rápidamente
manómetro, modificado y adaptado a las alcanza niveles de saturación de alrede­
necesidades de la técnica en cuanto a un dor del 97-99% después de terminar la
mayor control y medición de los flujos y sesión.
presiones que se requieren para invertir Todas las terminales deberán colocar­
la presión venosa y hacerla pasar al lado se al mismo tiempo, según se muestra en
arterial sin lesionar las paredes venosas la figura 2-5.
ni arteriales. Este deberá colocarse en los Gracias a este equipo pueden con­
miembros inferiores, previa canalización trolarse las presiones y el tiempo de is­
de la vena, para que pueda cumplir sus quemia, así como llevar un registro del
funciones permitiendo alcanzar las pre­ comportamiento de las presiones del pa­
siones necesarias para invertir el flujo ciente junto con la evolución del pade­
venoso, enviando dicha presión hacia el cimiento al realizar el FBFR, lo cual es
lado arterial. Tiene un rango de presiones determinante para nuestros objetivos.
de 60-115 mmHg, regulable de acuerdo La técnica, los tiempos, los volúmenes
al peso y la talla del paciente. Es de fácil de líquidos y los medicamentos que se
colocación y retiro cuando se termina el utilizan se describen en el Manual de
procedimiento. También incluye otros Procedimientos de Bikar®.

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HI Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

Camilla eléctrica de posiciones sean dotadas de una mayor carga eléc­

trica negativa, necesaria para cumplir sus
Tiene una capacidad de soporte de peso
funciones y el correcto aprovechamiento
de hasta 150 kg y permite las posiciones
de los nutrientes y del oxígeno, mejo­
tanto de Fow ler como Sem ifow ler y
rando el cumplimiento de las funciones
Trendelenburg, con capacidad de con­
para las que fue especializada la célula
trol de altura para ponerla casi al piso
dentro de nuestros órganos y sistemas
y a una altura de trabajo adecuada por
del cuerpo; es decir, aporta los elementos
la posición que requieren los pacientes.
necesarios para dotamos de mayor ener­
Así mismo, es de fácil acomodo para los
gía, favoreciendo los procesos celulares
pacientes con una correcta exposición
naturales y haciendo que todo nuestro
de las lesiones, pues la gran mayoría de
organismo sea más eficiente y que tenga
ellos tienen dificultad para subir y bajar
mayor resistencia a las enfermedades.
de las camillas convencionales de hos­
En el paciente diabético todas sus car­
pital, y además facilita el trabajo al mé­
gas eléctricas están alteradas, provocan­
dico, que por lo regular trabaja a los pies
do un mal funcionamiento de cada célula,
del paciente. Se le acopla una toma para
y esto explica la causa de la enfermedad
drenaje de secreciones y para aseo con
hablando en términos de cargas eléctricas
agua tibia y soluciones jabonosas u otras
celulares. Se ha estudiado muy amplia­
sustancias, utilizando por supuesto el
mente el comportamiento de la célula
material necesario, como gasas, vendas
cuando ésta enferma, de tal manera que
y equipo propio de curación.
es importante que repasemos qué sucede
en esa célula enferma y, al entenderlo,
Material y equipo de cirugía podremos comprender porque este equi­
menor po puede ayudar en el control metabólico
Es necesario tener a la mano lo mínimo del paciente diabético y mayormente en
indispensable, como mango para bisturí, el que presenta pie diabético.
de cuatro a seis pinzas tipo Kelly rectas En relación a la carga eléctrica nega­
y curvas, tijeras tipo Mayo y Metzem- tiva y a su participación en los procesos
baum, pinza de disección lisa y diente de moleculares de intercambio iónico en
ratón, separadores cutáneos, etc., ya que las células, puede decirse, en términos
en ocasiones hay que hacer desbridación generales, que esta carga eléctrica «de
y drenaje de algún tejido desvitalizado. reposo» puede ser m edida y se sabe
que normalmente es de unos 70 mV en
una persona «sana» la mayor parte del
Autoclave tiempo. Esta carga puede disminuir hasta
Es necesario porque todo el equipo debe 50 mV cuando la persona enferma, y aún
de ser reutilizable y estar libre de piróge­ más en aquellos pacientes con enferme­
nos, además de que se requiere para tener dades graves o en fase terminal, como en
a la mano el material de uso diario, como el cáncer, en los que incluso llega hasta
gasas, compresas, vendas y guantes, etc. los 15 mV.
Esta carga eléctrica obedece a cargas
electromagnéticas, que cuando hablamos
Equipo de ionización negativa y
de electrostática se refieren a los fenóme­
onda eléctrica de alta frecuencia
nos que ocurren debido a una propiedad
Este equipo es un aparato que hace que intrínseca y directa de la materia: la car­
las células de nuestro cuerpo, en teoría, ga, cuando es estacionaria o no depende

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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo IB
+ C 0 2, que también es favorecida por es­
tas cargas eléctricas. Entonces, el sodio
debe ser mayormente extracelular y el
potasio debe ser mayormente intracelu-
lar, en condiciones normales y durante
el periodo de reposo. Como ambos iones
tienen carga positiva, le dan una carga
al ambiente donde se encuentran; pero,
en realidad, el espacio extracelular tiene
carga positiva, debido a la positividad del
sodio (Na), y el espacio intracelular tiene
carga negativa, debido a que hay más
FIGURA 2-6 Dibujo en el que se aprecia una célula potasio (K) intracelular comparativa­
con predominio de carga eléctrica negativa en su interior mente, aunque éste también sea positivo.
y predominio de carga eléctrica positiva en el exte­
Es decir, hay más positividad fuera de la
rior de la misma.
célula. Además, las proteínas intracelu-
lares tienen carga negativa, lo cual hace
del tiempo. La unidad de carga elemen­ que en el espacio intracelular haya una
tal, es decir, la más pequeña observable, mayor carga negativa, en comparación
es la carga que tiene el electrón. Se dice con el espacio extracelular.
que un cuerpo está cargado eléctricamen­ La concentración intracelular de Na
te cuando tiene exceso o falta de elec­ es de alrededor de 5 mM, mientras que
trones en los átomos que lo componen. la extracelular es mucho mayor (aproxi­
Por definición, el defecto de electrones madamente 145 mM). Sin embargo, las
se denomina carga positiva, y el exceso, concentraciones intracelulares y extra-
carga negativa. La relación entre los dos celulares de K son de 140 mM y 5 mM,
tipos de carga es de atracción cuando respectivamente. Esto nos indica que
son diferentes y de repulsión cuando son hay un fuerte gradiente electroquímico
iguales. Esto obedece a la ley universal que impulsa a las dos sustancias a mo­
de que las cargas eléctricas iguales se verse: el sodio hacia dentro y el potasio
repelen y las opuestas se atraen, y todo hacia fuera de la célula. Como la mem­
ello es necesario para el correcto funcio­ brana es impermeable a estos solutos,
namiento de la célula (fig. 2-6). controlando la entrada y salida de estas
En el medio extracelular, es decir, sustancias (principalmente), la célula
en el espacio intersticial, la mayor parte genera cambios de concentración de
del tiempo hay un predominio de carga iones a ambos lados de la membrana, y
eléctrica positiva, y en el interior celular como los iones tienen carga eléctrica,
la mayor parte del tiempo tiende a ser también se modifica el potencial eléc­
negativa. Esto obedece a la acción de los trico en ambos lados de la membrana.
electrolitos, en particular el sodio y el po­ Combinando estos dos factores, las cé­
tasio, que hacen estos cambios para man­ lulas de un organismo son capaces de
tener la carga, que es necesaria para que transmitirse señales eléctricas (potencial
la célula «absorba» estos elementos hacia de acción) y comunicarse entre ellas,
su interior y pueda realizar sus funciones, paso fundamental para la evolución del
haciéndola más selectiva en cuanto a sus animal. La bomba de Na+/K+ contribuye
necesidades fisiológicas, así como para a equilibrar el potencial de membrana y
la salida de sustancias de desecho y de mantener el potencial de reposo (es decir,

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

las concentraciones constantes a ambos cada dos iones K que entran, salen tres de
lados) cuando el impulso nervioso ya se Na. Esto devuelve su estado mayormente
ha transmitido. Este impulso nervioso positivo al espacio extracelular.
hace que los canales de Na+ se abran, se Entre un impulso y otro hay un perio­
genere un desequilibrio en la membrana do refractario, en el cual no puede haber
y ésta se despolarice. Cuando el impulso otro impulso nervioso. La duración de
ha pasado, los canales de Na+se cierran y este periodo es de 1/2.500 segundos; es
se abren los de K+. Para que el potencial decir, en un segundo puede haber hasta
de membrana vuelva a su estado normal, 2.500 impulsos nerviosos o potenciales
la bomba de Na+/K+ empieza a funcio­ de acción. Cuando los iones Na fluyen
nar haciendo que la membrana del axón al interior de la célula desencadenan el
vuelva a su estado de reposo (sacando el mismo ciclo en el sitio celular adyacente,
Na que entró y metiendo el K que salió). y así se transmite el impulso a lo largo
Estas cargas intracelulares y extrace- de todo el axón.
lulares confieren a la membrana una po­ Hay cuatro puntos muy importantes
laridad, positiva en su cara extracelular y que deben considerarse:
negativa en su cara intracelular, y además
1. El potencial de acción no disminuye
le dan una carga, llamada potencial de
a lo largo de la fibra nerviosa.
membrana, que es de —90 mV en estado
2. El potencial de acción es un fenóme­
de reposo. Para que se lleve a cabo el
no de «todo o nada»; es decir, si no se
potencial de acción debe excitarse eléc­
llega al umbral, no ocurre el potencial
tricamente la célula, lo cual ocurre en
de acción.
todo el cuerpo pero es más claro en la
3. Una vez pasado por una parte del axón,
neurona, en la cual los canales de Na se
el potencial de acción no puede reacti­
hacen miles de veces más permeables de
varse durante el periodo refractario.
lo normal y la difusión de éste al interior
4. El aumento del estímulo no aumenta
de la membrana es muy grande. Esta en­
el potencial, pero sí aumenta la fre­
trada de cargas positivas despolariza la
cuencia de los impulsos (fig. 2-7).
membrana, ya que ambos lados de ella
son positivos; esta fase se llama «des­ La vaina de mielina que se enrolla en es­
polarización», y lleva al potencial de piral alrededor de la célula de Schwann,
membrana a +40 mV en menos de 1 ms. y que a su vez rodea a la fibra nerviosa,
La carga de la membrana hace que se
cierren los canales de Na y se permeabi-
licen los de K, con lo cual éste difunde al
exterior de la célula y crea un potencial
de membrana de cerca de —100 mV, que
luego se reestabiliza a —90 mV. Ahora
bien, los iones están intercambiados, es
decir, el N a se encuentra mayormente
dentro y el K mayormente fuera. El me­ Interior celular
canismo que se encarga de devolver estos
Glucosa
iones a sus sitios originales es la ATPasa,
también conocida como la «bomba de Antibióticos
Na/K». Esta proteína de membrana re­ Agua y oxígeno
quiere energía, el ATP (trifosfato de ade- FIG U RA 2-7 Entrada de nutrientes y oxígeno hacia la
nosina), para intercambiar los iones: por célula, con gasto de energía.

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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo 31

tiene la función de aumentar la veloci­ otro lado, permite que la célula y los va­
dad del impulso nervioso a través de la sos se limpien de impurezas al facilitar
fibra. La vaina de mielina no tiene una el balance del pH, y ayuda a eliminar
continuidad uniforme y está segmen­ los sedimentos ácidos, los triglicéridos
tada a lo largo de la fibra; los espacios y el colesterol circulantes, por sus cargas
entre estos segmentos son los nodos de eléctricas, cuyos excesos hacen que se
Ranvier. adhieran al interior de las arterias.
En las fibras pequeñas amielínicas, el En el sistema digestivo activa la con­
potencial de acción tiene una velocidad tracción del músculo liso, favoreciendo el
de 0,25 m/s, mientras que en las gran­ tránsito intestinal y suavizando los dese­
des fibras mielínicas se transmite a una chos duros. También aumenta las secre­
velocidad de 100 m/s. Los espacios sin ciones intestinales, acelerando la digestión
mielina son los que primero se alteran al reactivar las enzimas digestivas.
en los pacientes diabéticos. Estas fibras En el sistema inmunitario actúa di­
son muy sensibles a los cambios en la rectamente en los procesos de activación
glucosa circulante, ya que producen de la proteína C reactiva, favoreciendo la
daños muy leves pero progresivos, de­ fagocitosis y estimulando la formación
sencadenando los trastornos en la conti­ de anticuerpos. Hace que nuestro sistema
nuidad del impulso nervioso que vemos inmunitario sea más fuerte y con mayor
de manera característica en los pacien­ capacidad para reconocer los antígenos
tes diabéticos, y que son la causa de la extraños al cuerpo, dism inuyendo la
neuropatía diabética, precisamente por autodestrucción celular en el caso de las
la falta de mielina en estos espacios, que enfermedades autoinmunes.
cada vez se van haciendo más grandes. La acción de la ionización negativa
Al faltar mielina en ellos, se produce una aumenta la capacidad de la membrana
especie de «cortocircuito» que hace que celular para mejorar el intercambio de
el impulso nervioso brinque en diferentes los iones de calcio. Este intercambio,
direcciones, con la consecuente pérdida dentro y fuera de la célula, equilibra
de la completa armonía en la movilidad d ichos iones en los h uesos, lo que
y la sensibilidad, que es más evidente ayuda a prevenir la osteoporosis, y en
en las extremidades, quizá por tener fi­ este sentido esperamos que aumente la
bras nerviosas de tipo terminal. En las formación de hueso y cartílago en los
extremidades inferiores, este hecho se pacientes con pie diabético. Este equi­
conoce como «neuropatía en media», po es necesario por su efecto benéfico
y cuando se presenta en las extremida­ tanto en este sentido como en el que se
des superiores se llama «neuropatía en manifiesta por el m ejor control de la
guante»; ambas son características de la glucosa sanguínea, ya que la acción que
neuropatía diabética. ejerce en la pared celular, al favorecer
El equipo que usamos en la técnica la entrada de glucosa al interior celular
de FBFR, por todo lo anteriorm ente por el intercambio iónico, hace que las
expuesto, al menos en teoría aumenta el concentraciones circulantes desciendan
potencial eléctrico de las células y facilita y sean hasta de 15-50 ml/dl en 30 mi­
el impulso eléctrico, y por tanto ayuda nutos, según puede apreciarse en un
mucho en la detención de la neuropatía estudio realizado por el autor, lo cual
diabética, ya que disminuye la progresión va a ayudar a la carga de trabajo para
del daño en los axones además de dotarles el páncreas y prolongará su vida útil y
de mayor carga eléctrica negativa. Por la función pancreática.

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

Además, al mejorar la función del de rayo infrarrojo. Mediante la más mo­

sistema inmunitario, en particular muy derna tecnología, llamada Cis-Platino o
afectada en el paciente diabético y que le Photon-Platino, proyecta una radiación
hace ser presa fácil de las infecciones, el infrarroja. Esta radiación es emitida por
uso de 30-40 minutos tres veces al día se cualquier cuerpo cuya temperatura sea
ha visto que tiene un efecto muy benéfico mayor que 0 °K, es decir —273,15 °C
en ellos. Es por todo esto que su uso en (cero absoluto). Es por eso que nosotros
esta enfermedad es de primordial impor­ usamos este equipo, ya que, según se
tancia, ya que favorece la recuperación describe en las especificaciones del fa­
de los diferentes órganos y sistemas, y bricante, el aparato hace pasar corriente
acorta el periodo de cicatrización. eléctrica por una mezcla de metales,
La acción de este equipo en los dife­ entre los que se encuentran el titanio, el
rentes sistemas se muestra en la tabla 2-1. aluminio y el platino, cubiertos por una
pared de cerámica en el lado opuesto,
Equipo de energía térmica de tal forma que se concentra toda la
energía de un lado, y así mismo proyecta
de rayo infrarrojo
el rayo infrarrojo por el lado opuesto, a
Otro de los equipos que utilizamos en la frecuencia y durante el tiempo que se
el FBFR de manera coadyuvante para requiere para nuestros pacientes.
estimular la cicatrización de nuestros La radiación infrarroja es un tipo de
pacientes con pie diabético es el equipo radiación electromagnética y térmica,

TA B LA 2-1 A cciones del eq uipo de carga eléctrica negativa

sobre los diferentes sistemas corporales

Sistema corporal Acción del campo negativo Acción del campo positivo
Sistema nervioso autónomo Estimula el sistema nervioso Estimula el sistema nervioso
parasimpático (relajación) simpático (estrés)
Absorción de nutrientes Mejora la absorción Disminuye la absorción
Hormonas Balance hormonal Pérdida de balance hormonal
Apoyo al sistema nervioso Calma, relaja, induce el sueño Estrés, insomnio, depresión
en general profundo
Presión sanguínea Normorregula la presión Causa hipertensión
Azúcar en sangre Disminuye, menos riesgo de Aumenta, con riesgo de
desarrollar diabetes desarrollar diabetes
Absorción del calcio Aumenta, relaja y disminuye Disminuye, estresa, cuando
la probabilidad de termina sus reservas el
osteoporosis sistema simpático deja de
funcionar, osteoporosis
Mitocondria Puede aumentar Puede disminuir la energía,
considerablemente la lo que ocasiona la
energía del ATP en los disminución del ATP y un
músculos y el corazón aumento de radicales libres
Hígado Aumenta sus funciones Disminuye sus funciones
metabólicas metabólicas

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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo n
Espectro visible por el ojo humano (Luz)
UtravWá
■ — ■*
1 1400 nm 1450 nm 1500 nm 1550nm 1600 nm 1650 nm 1700 nm 750 nm

oliaiatoe»

El espectro de radiación infrarroja

que necesitamos está en el rango de
8 a 10 micrones, conocidos como
lejanos o de alto grado.

FIGURA 2-8 Escala de luz visible y no visible para el ojo humano.

de mayor longitud de onda que la luz vi­ luz. Ésta es la primera experiencia que
sible, pero menor que la de las microon­ muestra que el calor puede transmitirse
das. Consecuentemente, tiene una menor por una forma invisible de luz. Herschel
frecuencia que la luz visible y mayor que denominó a esta radiación «rayos caló­
las microondas. Su rango de longitudes ricos», denominación bastante popular a
de onda es de 0,7-1.000 |xm. En general lo largo del siglo xix que, finalmente, fue
puede dividirse, según su longitud de dando paso a la más moderna de «radia­
onda, en: ción infrarroja». En forma natural, el Sol
es el principal emisor de rayos infrarro­
1. Infrarrojo cercano (800-2.500 nm).
jos, pero también son emitidos los rayos
2. Infrarrojo medio (2,5-50 jxm).
cósmicos, los rayos gamma, los rayos X
3. Infrarrojo lejano (50-1.000 |xm).
y los rayos ultravioleta, que se encuen­
Los rayos que emite nuestro equipo se tran en rango visual que no percibe el
encuentran dentro del rango de 8-10 mi­ ojo humano y además son dañinos para
cro nes, por lo que se catalogan dentro nuestro cuerpo y para todas las formas
del espectro de los lejanos o de alto de vida en la Tierra (fig. 2-8) (nuestra
grado. atmósfera los refleja y en condiciones
Los rayos infrarrojos fueron des­ normales sólo deja pasar pocas canti­
cubiertos en 1800 por William Herschel, dades). Los rayos infrarrojos tampoco
un astrónomo inglés de origen alemán. podemos apreciarlos porque están fuera
Herschel colocó un termómetro de mer­ de nuestro rango visual, pero a diferencia de
curio en el espectro producido por un los demás, su frecuencia es la que es­
prisma de cristal con el fin de medir el timula la vida en la Tierra y por eso se le
calor emitido por cada color. Descubrió llama «rayo de la vida».
que el calor era más fuerte al lado del rojo Los efectos de los rayos infrarro­
del espectro, y observó que allí no había jo s han sido estudiados ampliamente,

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

FIGURA 2-9 Se ejemplifica la vasodilatación que el equipo de radiación infrarroja produce en los vasos sanguíneos,
gracias a la acción de estimulación del óxido nítrico presente en las paredes vasculares.

inclusive por la NASA, y ha quedado óxido nítrico en las paredes vasculares,

demostrado que pueden mejorar la cir­ mejorando la circulación y optimizando
culación y el metabolismo gracias a la el metabolismo al hacer llegar a los teji­
acción que tienen al estimular la acción dos un mayor volumen circulante, con la
de las paredes vasculares, esto es, pue­ consecuente llegada de oxígeno, nutrien­
den producir vasodilatación tanto arterial tes y los medicamentos necesarios para
como venosa y, con ello, incrementan la controlar las infecciones, en especial en
llegada de sangre a los tejidos y facilitan las extremidades inferiores.
el retomo venoso, de tal forma que los El diseño del equipo, en forma de arco,
tejidos reciben mayor cantidad de oxíge­ hace que la radiación se extienda a una
no, nutrientes y elementos de la sangre, mayor superficie de contacto en el cuerpo.
con el consecuente aumento de la capa­ Además, está dotado de un regulador de
cidad para la resistencia a la enfermedad autocontrol de la radiación emitida y
(inmunidad), y así mismo estimulan la de calor, lo que aumenta la seguridad en
cicatrización. Este efecto está mediado pacientes de cualquier edad, peso y sexo.
por la acción que el rayo infrarrojo tiene Este equipo tiene muchos otros bene­
sobre el óxido nítrico (fig. 2-9), y por su ficios, entre los que se encuentran:
acción ya comprobada sobre las células
musculares y las células de grasa, indi­ 1. Mejora los problemas de la circula­
cando cuándo y cómo debe activarse. Se ción sanguínea, por el efecto vaso­
ha encontrado que el óxido nítrico actúa dilatador sobre los vasos sanguíneos
también en el sistema inmunitario y el al actuar sobre el óxido nítrico de las
sistema nervioso (además actúa como paredes vasculares.
neurotransmisor). Se sabe también que 2. Regula la presión sanguínea, por la
este rayo puede atravesar mas allá de redistribución de flujo sanguíneo en
4 cm de la piel produciendo sus efectos, la circulación general, gracias a la
en especial gracias a que los rayos infra­ acción vasodilatadora que produce.
rrojos de alto grado crean un efecto de 3. Tiene acción desinflam atoria, ya
resonancia molecular al incrementar la que al llegar más elementos de la
movilidad y el desplazamiento molecu­ sangre hacia el sitio lesionado se
lar, lo que desencadena un efecto térmico facilita y estimula el efecto de reab­
que eleva la temperatura y dilata los va­ sorción de sustancias productoras de
sos sanguíneos, por el efecto que tiene el inflamación.

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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo IB
4. Acelera la cicatrización, pues al te­ «más caliente» por el aumento del
ner mayor flujo sanguíneo llegarán metabolismo desviado a la reproduc­
mas proteínas y vitaminas, necesa­ ción y el crecimiento desorganizados,
rias para la construcción de nuevo lo que en un principio favorece la in­
tejido, y se acortará el periodo de vasión y el crecimiento incluso fuera
recuperación. del tejido original (metástasis), pero en
5. A yuda al organism o a controlar cierto tiempo llega a ser insuficiente su
todas las enferm edades crónicas aporte nutricional y de oxígeno, lo que
degenerativas, en particular aquellas las hace cambiar a un estado «anaeró-
que tienen que ver con la deficiencia bico forzado», es decir, sin necesidad
circulatoria, y de manera indirecta al de oxígeno para vivir, por lo que pos­
estimular el metabolismo. teriormente el oxígeno les provocará
6. E lim ina el ácido láctico y alivia daño y muerte tisular. Entonces, la
dolores en la espalda y la cintura, acción de nuestro equipo de rayo in­
y el cansancio de los músculos. El frarrojo, por su efecto de aumentar la
ácido láctico se produce a p artir llegada de sangre y oxígeno, con una
del ácido pirúvico a través de la elevación de la temperatura, al menos
enzim a lactato deshidrogenasa en en teoría provocará una destrucción
procesos de fermentación. Durante selectiva de las células cancerosas.
el ejercicio intenso, cuando hay En estudios realizados por el Dr. Juno
demasiada demanda de energía, el Ishibashi y sus colaboradores, en cul­
lactato se produce más rápidamente tivos in vitro de células cancerosas,
que la capacidad de los tejidos para se ha visto que el crecimiento se ha
eliminarlo, y su concentración co­ detenido y en ocasiones se han des­
m ienza a aumentar. Es un proceso truido células gracias a la acción del
benéfico, porque la regeneración rayo infrarrojo. En su trabajo titulado
de NAD (dinucleótido de nicoti- Los efectos de la inhibición de la pro­
namida y adenina) asegura que la liferación de las células cancerosas
producción de energía continúe y así por irradiación infrarroja lejana se
también el ejercicio, hasta que se sa­ pudo apreciar que este tipo de expre­
tura y produce de manera indirecta siones celulares están controladas por
acidez y dolor. Gracias a la acción la expresión basal de la proteína de
de los rayos infrarrojos, al aumentar choque térmico 70 (HSP 70), en la que
su eliminación se alivia la sensación dicho autor encontró que la radiación
dolorosa. infrarroja lejana (FIR), con longitu­
7. Una posible acción en el cáncer, pues des de onda de 4-20 |xm, con un pico
el calor y el oxígeno afectan a las de 7-12 |xm (exactamente el que se
células cancerosas. Todas las células encuentra en el rango de la luz que
de nuestro cuerpo tienen una función emite nuestro equipo de rayo infra­
específica y una razón de ser, con rrojo), causa diferentes efectos de
una necesidad de nutrientes, calor y inhibición en cinco líneas celulares
oxígeno acorde a nuestras funciones; de cáncer humano, entre ellas A 431
sin embargo, en las células cancerosas (vulva), HSC3 (lengua), Sa3 (encía),
las funciones están incoordinadas, sin A549 (pulmón) y MCF7 (mama). En
una función específica, consumien­ consecuencia, el nivel de expresión ba­
do mayores cantidades de nutrien­ sal de ARNm de HSP70A fue mayor
tes y oxígeno, tomándose el tejido en las células A431 y MCF7 que en

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

el HSC3 FIR-sensible, Sa3 y células cuatro o cinco veces al día, como lo

A549. Además, la sobreexpresión de han realizado algunas personas en
HSP70 inhibida por la FIR induce una diferentes sitios, con resultados aún
detención del crecimiento en células no controlados ni seguidos con méto­
HSC3 y del ARNm, al inhibir la pro­ do científico, pero que han reportado
liferación en estos linajes celulares mejoría en su sintomatología.
descritos. En el estudio se concluye
De cualquier forma, es evidente que
que la neutralización de la función de
suceden cambios que aún no podemos
HSP70 o la inhibición de su expresión
explicar, pero que efectivamente suce­
puede inhibir el crecimiento del tumor
den. Por ello, y por el resto de las ac­
o sensibilizar las células tumorales a
ciones que este equipo puede aportar,
los agentes quimioterapéuticos, sin
y en especial para el tipo de pacientes
afectar a las células normales. Ade­
que vemos en nuestra clínica, es decir,
más, la inhibición de la expresión de
con pie diabético, es por lo que hemos
la HSP70 reduce la supervivencia
decidido agregar el equipo de rayo in­
celular. A la inversa, la microinyec-
frarrojo en la técnica del FBFR, ya que
ción de un anticuerpo neutralizante de
considerando todos estos efectos, en
HSP70 aumenta la vulnerabilidad
particular el acortamiento del tiempo de
de las células al daño por temperaturas
curación al abrir la circulación y permitir
subletales. Este hallazgo concuerda
una mayor llegada de elementos con la
con los resultados de la FIR y con la
sangre, y por ende más oxigeno, nu­
sugerencia del HSP70 como el meca­
trientes y antibióticos (en cierta forma
nismo de actuación. Así, la FIR puede
el mismo objetivo del FBFR), reforzará
considerarse como un estrés subletal
los alcances de nuestra técnica porque
que evita una reacción antiestrés en
se buscan los mismos efectos; es decir,
los linajes celulares estudiados, en
con el FBFR el efecto vasodilatador se
particular las células del cáncer de ma­
consigue en forma mecánica durante las
ma, entre otros, lo cual indica que el
10 sesiones a que se somete el paciente,
efecto de este intervalo de temperatura
y con el equipo de rayo infrarrojo este
corporal que la FIR produce puede su­
mismo efecto se consigue mediante un
primir la proliferación de las células
proceso bioquímico (por vía de la acción
estudiadas de estos tipos de cáncer.
del óxido nítrico) mantenido, dependien­
Los autores concluyen por ello que el
do del tiempo y de la exposición a los
rayo infrarrojo puede ser muy eficaz
rayos infrarrojos, que el paciente com­
en el tratamiento médico para esas
plementa en su domicilio, ya que además
células cancerosas, y aún más, si la
es de fácil aplicación y no tiene efectos
determinación de HSP70 (factor de
colaterales que pudieran contrarrestar
crecimiento de células tumorales) en
sus beneficios.
cualquier tipo de cáncer puede medir
el efecto de algún tratamiento médico
por FIR, podría ser un factor predictivo BIBLIOGRAFÍA
en la evolución del cáncer. Todo esto Alonso M, Finn EJ. Física. México: Fondo Edu­
fue demostrado en cultivos de células cativo Interamericano; 1976.
in vitro, pero llama la atención y abre Alvoni JH. Preventing diabetic foot complica­
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Capítulo | 2 Q u é es el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo 37

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

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Materiales y procedimientos

MATERIALES NECESARIOS
PARA REALIZAR EL FEEDBACK a recibir atención. Existen varias clasi­
ficaciones, como la de Wagner y la de
DE FLUJO REGENERATIVO
clasificación de heridas de la universidad
En este capítulo se hablará de los equipos de Texas, para establecer el estadio de
que se necesitan para realizar la técnica, las lesiones; sin embargo, la que se sigue
muy brevemente, ya que esto se escapa en el FBFR es la llamada Clasificación
de los objetivos de la obra. Esto quiere de San Elián (fig. 3-1), pues incluye
decir que la técnica debe ser realizada los diez pasos fundamentales para la
por médicos que tomen el curso de en­ determinación del estadio clínico según
trenamiento para el feedback de flujo re- la extensión y la localización topográ­
generativo (FBFR), en un marco clínico fica de las lesiones, tomando en cuenta
y con todas las indicaciones a seguir en factores neurológicos, vasculares y sis-
relación a tener los mínimos indispensa­ témicos, y además brinda un pronóstico
bles para llevar a cabo cualquier procedi­ más cercano a la realidad según los ha­
miento con base médica, y con capacidad llazgos en el paciente. El formulario de
de otorgar recetas con autorización por la clasificación se imprime e incluye en la
parte de la secretaría de profesiones, la historia clínica, ya que se utiliza para
cédula profesional que les acredita para cada paciente en diferentes momentos,
consultar y acceso a hospitales. Es de por ejemplo durante la valoración inicial
suma importancia que esto se tenga pre­ antes de iniciar el tratamiento para deter­
sente en el perfil de los médicos que van minar en qué estado llega el paciente, al
a realizar la técnica. término de las primeras cinco sesiones
El pilar fundam ental de este pro­ y cuando finaliza las diez sesiones. Esto
cedimiento es una completa y correcta nos proporciona una descripción objetiva
anamnesis, con exploración física y las en relación al avance o retroceso del pro­
pruebas de laboratorio pertinentes, para blema. De hecho, los pacientes pueden
detectar los inicios y explicar los hallaz­ ver los cambios tanto en su extremidad
gos, así como los alcances en relación afectada como en la Clasificación de San
a la esperanza de curación, con datos Elián, facilitando la comprensión de su
concretos. También debe realizarse una patología y así pueden valorar mejor la
completa estadificación del padecimiento continuidad o la suspensión del FBFR
en el momento en que el paciente acude al ver por sí mismos la efectividad de la
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 39

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA Y G RADO S DE GRAVEDAD DEL PIE DIABÉTICO SAN ELIÁN

Factores Localización o zona 1. Falángica o digital con o sin extensión al resto del pie
anatómicos de la herida inicial 2. Metatarsal con o sin extensión al resto del pie
topográficos 3. Tarsal en talón y mediopié con o sin extensión
a todo el pie

Aspecto topográfico 1. Dorsal o plantar

2. Lateral
3. Más de 2 aspectos
Número de zonas 1. Una
afectadas 2. Dos
3. Todo el pie (heridas múltiples)
Factores Isquemia 0. No isquemia: 0,91-1,21
agravantes (índice tobillo/brazo) 1. Leve: 0,7-0,9
2. Moderada: 0,51-0,69
3. Grave o crítica: <0,5
Infección 0. No infección
1. Leve: eritema <2 cm. Induración, calor, dolor y secreción
purulenta
2. Moderada: eritema >2 cm. Afectación de músculo,
tendón, hueso o articulación
3. Grave: respuesta inflamatoria sistémica
Edema 0. No edema
1. Perilesional
2. Solo el pie y/o la extremidad afectada
3. Bilateral secundario a enfermedad sistémica
Neuropatía 0. No neuropatía
1. Disminución de la sensibilidad protectora o vibratoria
2. Ausencia de la sensibilidad protectora o vibratoria
3. Neuro-osteoartropatía diabetica (artropatía de Charcot)
Factores Profundidad 1. Superficial (solo piel)
de afección 2. Ulcera profunda (toda la dermis)
tisular 3. Todas las capas (incluye hueso y articulación)
de la herida
Área (cm2) 1. Pequeña: <10 cm2
2. Mediana: de 10 a 40 cm2
3. Grave: >40 cm2
Fases de 1. Epitelización
cicatrización 2. Granulación
3. Inflamación

Grado Gravedad Puntaje inicial Pronóstico

I Leve <10 Probable curación exitosa de la herida

II Moderada 11-20
Riesgo de pérdida del pie; la respuesta dependerá de la
terapia utilizada y de la respuesta biológica del paciente
Condición con riesgo de pérdida de la extremidad y la
III Grave 21-30 vida, independientemente de la terapéutica empleada
y la respuesta del paciente
FIG U RA 3-1 Clasificación de San Elián para determinar el estadio de gravedad pronóstica y cronológica del pie
diabético (con autorización del Dr. Fermín Martínez de Jesús, Director del Centro de Prevención y Salvamento del
Pie Diabético, Veracruz, Ver, México.).

técnica. La valoración se repite al mes de más precisa y necesaria para el estudio y

haber terminado el procedimiento. el diagnóstico de la patología arterial
Se requiere un Eco-Doppler porque y venosa de los miembros inferiores.
actualmente es la herramienta de trabajo Esta modalidad de ecografía constituye

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Capítulo | 3 M a te ria le s y p ro c e d im ie n to s

FIGURA 3-2 Materiales necesarios

que contiene el kit de feedback para
realizar la técnica.

una verdadera revolución tecnológica necesarias a las dosis recomendadas y en

en nuestras manos, que nos sirve tanto la presentación precisa.
para complementar el estudio como para Se incluye en este equipo la carta de
explicar al paciente su estado en el mo­ consentimiento informado (por proce­
mento de iniciar la técnica. Además, dimiento), requisito fundamental dada
con este equipo podemos descartar una la naturaleza de procedimiento médico
oclusión venosa profunda y confirmar del FBFR y obligatorio según la norma
la permeabilidad del sistema venoso su­ oficial mexicana NOM 168-SSA1-1998
perficial, ya que dependeremos del sis­ del expediente clínico, que deberá ser
tema de la safena interna o externa para firm ada por el médico capacitado, el
poder realizar la canalización venosa y paciente y dos familiares como testigos,
pasar la mezcla de medicamentos. Esto antes de iniciar la técnica (fig. 3-2).
no quiere decir que no pueda realizarse También se incluye un resumen breve
el FBFR si se detecta que el sistema ve­ de lo que es la técnica del FBFR, para
noso profundo está ocluido, ya que de qué se hace y en quienes debe hacerse.
cualquier forma puede hacerse tomando El kit se ha dividido en dos etapas o
en cuenta el Principio de Pascal de la fases, y en ambas se cuenta con todo lo
transmisión de la presión hacia todas necesario para hacer el procedimiento.
las paredes de los contenedores de un Las primeras cinco sesiones, o primera
fluido. fase, deben hacerse una cada 24 horas
Una lámpara localizadora de venas en forma continua, ya que son cruciales
en los miembros inferiores nos puede para ver la respuesta y el avance de la
fa c ilita r la exposición y conocer la curación, pues, como se explica a los
extensión y la dirección de las venas pacientes al inicio de la técnica, nunca
de las piernas, pues en algunos pacien­ deberán asegurarse resultados. Lo que sí
tes puede ser verdaderam ente difícil es evidente es que cuando el paciente, al
localizarlas. inicio del tratamiento, tiene datos francos
En el kit de feedback se encuentran de secreción purulenta, fiebre, ataque al
todas las herramientas necesarias para estado general y eritema circundante en
realizar el procedimiento, en particular sus lesiones, y éstos desaparecen tras las
las agujas especiales de tipo mariposa primeras cinco sesiones, es un dato ine­
para canalizar a nuestros pacientes y quívoco de buena respuesta al tratamien­
los m edicam entos que se aplican en to y de que vale la pena continuar con la
cada sesión, así como la solución de segunda fase o complementaria, porque
FBFR que contiene todas las sustancias tanto el médico como el paciente pueden

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

ver los cambios y la segunda fase, como indicadas para hacer el procedimiento
su nombre indica, es un refuerzo y a la son aquellas que tengan perfil quirúrgi­
vez una estimulación a la curación, para co, ya que en muchas ocasiones, como
acortar el periodo de recuperación. parte de la técnica, será necesario que
La segunda fase también consiste en se ejecuten acciones inmediatas que se
cinco sesiones, pero a diferencia de la requieran como complemento del ob­
primera será una sesión cada tercer día, jetivo primordial del FBFR, como son
porque cada vez hay mayor dificultad evitar amputaciones mayores y «salvar»
para canalizar las venas que utilizamos la mayor parte de la extremidad inferior.
debido a que se irritan y presentan cierta Esto quiere decir que muchas veces los
flebitis pasajera y autolimitada, lo que pacientes tienen abscesos ocultos o mal
hace más difícil poder canalizarlas y pa­ drenados, tejidos necróticos o áreas des­
sar los medicamentos que se requieren vitalizadas que sólo complican su salud
para el FBFR. Cabe señalar, además, que y ponen en riesgo su vida, por lo que
el número de diez sesiones no es forzo­ el perfil del especialista que realiza el
so, ya que habrá algunos pacientes que procedimiento debe incluir la habilidad
requieran más de 10 sesiones según la y el conocimiento de esas técnicas que
extensión, la profundidad, la gravedad y se consideran como «procedimientos de
el número de lesiones. cirugía menor» y que deberán realizarse
El kit, con todo lo que contiene, deberá en el momento preciso y de la manera
ser aportado por Bikar Corporativo SA más adecuada.
de CV; esta empresa es la única que po­ Debemos decir también que la em­
drá hacerlo ya que es la dueña de todo el presa Bikar Corporativo SA de CV ha
concepto de FBFR. Además, la técnica del conseguido que los médicos que reciben
FBFR sólo podrá ser aplicada por médicos su Diplomado de feedback de flujo re-
que hayan completado el curso de capaci­ generativo reciban el correspondiente
tación y que hayan recibido su constancia reconocimiento universitario, que consta
de Reconocimiento Universitario para así de una parte teórica y una parte práctica
obtener la autorización de la empresa Bi­ antes de iniciar el procedimiento, por
kar SA de CV para poder realizarlo. lo que es necesario que se cumplan los
requisitos.
TÉCNICA DEL FEEDBACK
DE FLUJO REGENERATIVO DESBRIDACIÓN
Y PROCEDIMIENTOS
El procedimiento en sí, con todas sus ca­
DE CIRUGÍA MENOR
racterísticas técnicas y pasos a seguir, se
describe en el manual de procedimientos La desbridación es un tratamiento quirúr­
de Bikar Corporativo SA de CV, que es­ gico de las heridas infectadas que consis­
tá dirigido a los médicos que toman el te en la eliminación de todos los tejidos
curso, impartido por la misma empresa, contaminados o sucios y desvitalizados,
y que debe ser tomado por todos aquellos realizando una extracción de todo tejido
profesionales que deseen aplicar la téc­ dañado, cuerpos extraños y esquirlas, que
nica y que se ahieren a los lincamientos solamente perpetúan la infección o com­
que la empresa y la comisión nacional de plican y retardan la reparación.
profesiones exigen. En general, este procedimiento debe
Sin embargo, es importante recalcar hacerse bajo anestesia troncular o raquí­
aquí que las especialidades médicas más dea y en un medio hospitalario, según

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Capítulo | 3 M a te ria le s y p ro c e d im ie n to s IB
su extensión y localización en el cuerpo. alterar la viabilidad de los agentes agre­
Sin embargo, en algunas ocasiones es sores para su correcta identificación y
posible hacerlo en el medio ambulato­ determinación de la sensibilidad del es­
rio, en especial en los pacientes con pie pectro antimicrobiano, ya que esto nos
diabético que acuden precisamente por indicará el antibiótico más adecuado para
tener afecciones que incluyen coleccio­ ese paciente y en ese momento.
nes de pus en sitios accesibles, desde el La extensión de las lesiones que pre­
punto de vista del autor, y que pueden senta el paciente al inicio determinará
abordarse en forma ambulatoria con una la profundidad y el número de incisio­
anestesia de tipo troncular. La anestesia nes que deberán hacerse, tomando en
podrá ser o no aplicada por el médico cuenta que para determinar la viabilidad
tratante, siempre y cuando sepa y siga de los tejidos nos basamos en sus carac­
los lincamientos anatómicos y de refe­ terísticas macroscópicas. Por ejemplo,
rencia neurológica propios de la región en el caso del músculo, debe mantener la
(más adelante se describe una manera capacidad de contraerse, el sangrado, el
sencilla y clara de cómo realizar el blo­ dolor y la coloración, así como la consis­
queo troncular adecuado para este tipo tencia, para poder establecer que es viable.
de pacientes). En muchas ocasiones se En el caso de la piel, ésta debe mantener
requiere más de una desbridación, y el la temperatura, el color, la presencia de
médico deberá estar atento a los sitios faneras, el sangrado, el dolor y la sensi­
que deben ser desbridados y así mantener bilidad táctil. Y el hueso debe ser lo sufi­
el pie lo más limpio posible y libre de cientemente duro como para no cortarse
tejidos desvitalizados (fig. 3-3). a la menor aplicación de fuerza, tener un
Otra de las acciones a realizar en este adecuado color y sangrado, etc.
momento es la toma de muestras de las Cuando la herida quirúrgica está su­
secreciones que se encuentren para hacer cia, o cuando drenamos algún absceso,
cultivo y antibiograma, en especial antes la piel deberá dejarse abierta y sólo se
de iniciar los antibióticos y de realizar lavará con abundante solución salina
el lavado de las heridas con soluciones fisiológica al 0,9% y se cubrirá con un
yodadas u otros elementos que pudieran apósito estéril. Además, si se decide

FIGURA 3-3 Desbridación de te­

jido necrótico y drenaje de abscesos
en un pie izquierdo bajo bloqueo
troncular.

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

realizar alguna amputación de ortejo, por tomando en cuenta su inervación (ya des­
ejemplo, nunca deberá cerrarse la herida, crita en este mismo libro). Hay que re­
aunque parezca tener buena circulación, calcar que el pie se inerva por los ramos
ya que el simple hecho de aproximar los terminales del plexo lumbosacro, que se
bordes cutáneos puede comprometer se­ forman en la columna dorsolumbar por
riamente la piel y conducir a necrosis y las fibras anteriores de las raíces nervio­
una posterior esfacelación de la herida, sas de D12 hasta S4, como se muestra
con su consecuente apertura y la for­ en las figuras 1-4, 1-5 y 1-6. Para anes­
mación de nuevos abscesos que pueden tesiar el pie se requiere bloquear los cin­
extenderse hacia los planos profundos. co ramos terminales que llegan de los
plexos: uno del plexo lumbar, que corres­
Bloqueo anestésico troncular ponde al nervio safeno interno, que es
ramo terminal del nervio crural e inerva
del miembro inferior
la cara interna del pie, y por otro lado
Este procedimiento es más adecuado que los cuatro que provienen del plexo sacro
lo realice el anestesiólogo, pero como a través del nervio ciático mayor con sus
diariamente tienen que hacerse proce­ raíces terminales (musculocutáneo, tibial
dimientos de desbridación o drenaje anterior, sural y tibial posterior), según se
de abscesos, así como procedimientos de muestra en la figura 3-4.
limpieza en el sitio afectado, es necesario La llegada de las fibras nerviosas al
que el médico que realice la técnica del pie sigue un patrón muy característico
FBR esté familiarizado con la anestesia, según el nacimiento de las fibras en la
pues los procedimientos de desbridación columna lumbosacra. Las primeras fibras
forman una parte muy importante de la que se emiten para el pie dan como ramo
técnica en sí y deberán hacerse cuantas terminal el nervio safeno interno, único
veces sea necesario, aunque el paciente ramo distal del nervio crural o femoral
no sea llevado al quirófano. que se introduce por el canal de Honter
Es necesario recordar que para poder en dirección al pie y que sigue a la sa-
bloquear adecuadamente el pie deberá fena interna hasta el tobillo (n.° 1 en la
hacerse de una m anera sistem ática, fig. 3-4). Allí es donde se hará la primera

FIGURA 3-4 Se ejemplifican los territo­

rios de inervación en los pies de los plexos
lumbar y sacro, con sus raíces nerviosas
más im portantes, de acuerdo con sus
raíces terminales (puede variar según los
diferentes autores).

© © © ©
Safeno Tibial Músculo Sural Tibial
interno anterior cutáneo posterior

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Capítulo | 3 M a te ria le s y p ro c e d im ie n to s IB
descarga de xilocaína al 2%; para pro­ externo (n.° 3 en la fig. 3-4). Siguien­
pósitos prácticos, tenemos que imaginar do esta línea imaginaria intermaleolar
una línea trazada a 1,5 cm por arriba puede encontrarse la llegada al pie del
de la referencia anatómica del maléolo nervio sural, ram o distal del ciático
interno al maléolo externo, por delante poplíteo interno, precisam ente en un
del tobillo, que de ahí regresa al maléolo espacio comprendido entre el maléolo
externo pero por detrás, cruzando el ten­ externo y el tendón de Aquiles (n.° 4
dón de Aquiles, a manera de brazalete o en la fig. 3-4). Por último se localiza la
pulsera de tobillo, según se muestra en llegada al pie del nervio tibial posterior,
la figura 3-5. ramo distal del ciático poplíteo inter­
Posteriormente continúan los ramos no, en un espacio comprendido entre
distales del plexo sacro, iniciando por el el tendón de Aquiles e inmediatamente
nervio tibial anterior, también llamado posterior al maléolo interno (n.° 5 en
peroneo profundo, ramo distal del ciáti­ la fig. 3-4).
co poplíteo externo (n.° 2 en la fig. 3-4). Debemos recordar siempre que, en el
A sí mismo se continúa con la llegada sitio que se infiltra, deberá aspirarse an­
al pie por el nervio musculocutáneo, tes de pasar la mezcla para vigilar de no
también ramo distal del ciático poplíteo pasar la solución directamente en algún

FIG U R A 3-5 Se ilustran de una manera

sencilla los sitios para aplicar la anestesia,
cargando una jeringa de 20 mi con una mez­ ■
cla de 15 mi de xilocaína simple al 2% y 5 mi
de xilocaína al 2% con epinefrina, que se va
aplicando con una aguja tipo Jelco azul del
número 22, en forma subdérmica, a razón
de 3 mi en cada sitio, siguiendo los números
(los nervios más importantes del pie). De
este modo puede bloquearse todo el pie. Se
recomienda agregar 2,5 mi de esta mezcla
directamente en el tibial anterior y el tibial
posterior para completar los 20 mi.

►1. Safeno interno

(D12, L1, L2, L3, L4) Único ramodistal del plexoque llegaal pie

Plexo sacro ------- ►Ciático mayor

(L4, L5, SI, S2, S3, S4)

Ciático poplíteo externo Ciático poplíteo interno

i
2. Tibial anterior 4. Sural
i
3. Musculocutáneo 5. Tibial posterior
¡o donde debe puncionarse según localización anatómica

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■D Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

vaso sanguíneo. La anestesia debe pa­ también puede bastar con el bloqueo del
sarse lentamente, y luego se continúa en ortejo, pero otras veces será necesario un
la misma forma en el siguiente trayecto bloqueo troncular para hacerlo.
(v. fig. 3-5).
Este tipo de bloqueo debe ser sufi­
ciente para poder desbridar un absceso e Manejo de heridas
incluso amputar ortejos, de una manera En términos generales, el m anejo de
más práctica. Como ya se ha comentado, las lesiones en todos los pacientes dia­
es de suma importancia mantener el pie béticos requiere una atención especial,
limpio de cualquier proceso infeccioso, ya que este tipo de pacientes tienen un
sea mediante desbridación de abscesos sistema inmunitario muy deprimido y
o retiro de tejido necrótico, que se rea­ mala circulación, con escasa llegada de
lizarán las veces que sea necesario, o los antibióticos a los sitios afectados, por
bien para estimular la cicatrización me­ lo que debemos actuar de una manera
diante un curetaje, y para hacer todos es­ más agresiva en cuanto a los cuidados
tos procedimientos es necesario un buen de las heridas.
bloqueo troncular. Para empezar, hay que detectar en
Podrá haber ciertas variaciones en la form a muy tem prana los cam bios de
técnica, como combinar con bupibacaína coloración en la piel. Cuando aparecen
o utilizar dosis mayores o menores de pequeños conglomerados de color os­
xilocaína con o sin epinefrina, lo cual curo o ligeramente verdes en los sitios
deberá valorarse en cada paciente, sin que los pacientes refieren como áreas
poner en riesgo su vida, pero cuidando de muy sensibles, la mayoría de las veces
no provocar mayor sufrimiento a un pa­ nos deben hacer pensar en la formación
ciente ya de por sí en malas condiciones. incipiente de abscesos, mayormente si se
acompañan de elevaciones de la tempe­
Bloqueo de ortejos ratura y de la glucosa, aunque en muchas
ocasiones no necesariamente habrá fiebre
La mayor parte de las lesiones que se
de 39-40 °C, ya que los pacientes diabé­
presentan en el pie del diabético se ini­
ticos no manifiestan este tipo de cam­
cian en los ortejos o en la región plan­
bios. Sin embargo, tales signos físicos
tar del pie, y en muchas ocasiones son
pueden ser determinantes y nos obligan
secundarias a un cambio de calzado o a
a ser agresivos y decisivos para intentar
traumatismos mínimos. Si se atienden
un drenaje temprano. Al realizarlo, se
estas lesiones en los ortejos, en muchos
deberá abrir lo suficiente como para dejar
casos pueden salvarse todo el pie o la
salir cualquier colección, y hacer toma
pierna de una amputación.
de muestras de secreciones para cultivo
Para bloquear un ortejo, baste saber
y antibiograma. Se liberarán todas las
aquí que todos los ortejos llevan su paquete
«conejeras» y se resecarán los tejidos
vasculonervioso en los extremos laterales,
que muestren cambios patológicos. Para
independientemente de la fibra nerviosa
ello, tomaremos en cuenta las caracterís­
que lo origine, por lo que la aplicación de,
ticas macroscópicas consideradas como
cuando mucho, 3,5 mi de xilocaina al 2%
normales:
en la base del ortejo será suficiente para
poder hacer una correcta desbridación y • Piel: es flexible, rosada, muy sensible,
cura en fase temprana. Sin embargo, en no tensa, sangra fácilmente al corte y
ocasiones habrá que amputar el ortejo y presenta faneras.

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Capítulo | 3 M a te ria le s y p ro c e d im ie n to s 47

• Músculo: debe tener un color rojo hasta encontrar tejido sano y encontrar
fuerte, contraerse a los estímulos, san­ las características antes descritas como
grar y no tener un olor desagradable. «normales». De hecho, durante la prime­
• Tendones: normalmente son de color ra desbridación hay que estar consientes
blanco nacarado, brillosos, contrácti­ de que muchos tejidos que se ven como
les, no se desgarran y tienen insercio­ no viables al inicio es muy posible que se
nes firmes en el hueso y el resto de las recuperen con nuestra técnica de FBFR,
estructuras, «no sangran» y no tienen por lo que deberá hacerse una desbrida­
latidos. ción lo suficientemente amplia, pero con­
• Hueso: es de consistencia firm e, siderando la posibilidad de recuperación
corteza dura, con sangrado, no tiene de algunos tejidos, que se revalorarán en
poros y su color es blanco-marrón. curaciones posteriores.
De la misma manera, debemos prote­
Así, cuando vemos tejidos de color verde, ger los tejidos sanos de estas agresiones,
oscuros, sin sangrar, con secreción puru­ ya que se ha demostrado que cuando los
lenta y fétida, e inclusive con presencia tejidos contaminados o muertos persisten
de «burbujas» por debajo de la piel y el en el mismo sitio desencadenan cambios
tejido celular subcutáneo (fig. 3-6), con sistémicos gracias a la acción de las toxi­
dolor importante a la palpación media o nas bacterianas, ya sea por su destrucción
profunda, esto quiere decir que estamos o como producción específica por las bac­
frente a una condición que sugiere la for­ terias mismas para permitir su replicación
mación de un absceso con destrucción y avance en los tejidos contaminados.
tisular y gas subcutáneo (crepitación), Entre los cam bios sistém icos en­
producto del crecimiento de bacterias contram os fiebre, m alestar general,
formadoras de gas (anaerobias) que re­ hiporexia, náuseas y vómitos, y en ca­
querirán una pronta desbridación com­ sos avanzados puede desencadenarse
pleta y agresiva. En muchas ocasiones, una situación conocida como «choque
quizá haya que sacrificar músculo, ten­ séptico», que en algunas ocasiones es
dones y hueso, o amputar algún ortejo producto de toxinas bacterianas como
con extensión del sitio de desbridación las estreptolisinas de Streptococcus

FIG U RA 3-6 Mujer diabética de 43 años de edad que acude con fiebre, trastorno metabólico y lesión agresiva
en la planta del pie derecho. Se somete a desbridación y tratamiento exitoso con feedback de flujo regenerativo.
A) Inicio. B) Tres meses. C. A los 11 meses de terminado el tratamiento.

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m Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

pyogenes o la delta-toxina de Clostri­ Sólo habrá que observar el tipo de herida,

dium perfringens, entre otras, que son y en aquéllas muy húmedas deberemos
las causantes de la necrosis tisular por utilizar parches que tiendan a secar. Y
su efecto citopático, y en especial porque viceversa, cuando la herida está muy seca
además propician la aparición de infec­ debemos utilizar parches que mantengan
ciones polimicrobianas en un paciente la humedad, y así seremos menos agre­
inmunodeprimido como es el diabético. sivos con un tejido ya de por sí dañado.
Por todo ello deberemos retirar estos Siempre que el hueso quede expuesto
tejidos en el momento en que se hace el y se haya verificado que tiene signos de
diagnóstico, además de tomar muestras vida (que sangre, que este duro y firme,
para cultivo y para aislar el patógeno de color blanquecino rosado y sin datos
causal con el fin de dar el antibiótico más de infección o secuestro óseo), es de su­
específico y controlar la infección de una ma importancia cubrirlo con un apósito
manera más directa y clara. que mantenga la humedad, ya que el hue­
El uso de soluciones con poder bac­ so se «seca» muy fácilmente al quedar
tericida directamente en los tejidos es de expuesto al aire. Una vez que haya sido
gran discusión y se escapa de los alcances recubierto por tejido de granulación, no
de esta obra. Baste aquí decir que, para el requerirá más apósitos.
autor, el uso de agua y jabón (neutro) en Debemos señalar también que los
muchas ocasiones es más que suficiente. vendajes no deben colocarse de manera
Si las heridas están muy sucias, en nues­ que produzcan sufrimiento a la herida,
tra clínica agregamos el uso de soluciones tipo torniquete; el vendaje o el apósito
yodadas combinadas con agua oxigenada, son para cubrir, no para constreñir. Esto
y en contra de lo que muchos productos en se logra haciendo un vendaje de tipo cru­
el mercado pregonan, no hemos visto que zado en el tobillo, es decir, en forma de
esta combinación de soluciones «afecte 8, que permita la llegada de sangre al pie
más» a los pacientes cuando tienen un pro­ y favorezca un retomo venoso adecuado.
ceso infeccioso latente, excepto si tienen
alguna reacción alérgica a los componen­
tes de algún producto, que por supuesto se BIBLIOGRAFÍA
debe a la alergia per se más que a su uso Alvoni JH. Preventing diabetic foot complica­
en estas heridas. Además, hemos visto que tions. Adv Skin Wound Care 2000;13:38-9.
cuando las heridas ya van «limpias» y con American Diabetes Association. Preventative foot
buen tejido de granulación sólo requieren care in people with diabetes. Diabetes Care
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para su lavado solución salina fisiológica Asfar SK, Baraka A, Juma T, Ma’Rafie A, Ala­
al 0,9% o bien agua estéril. deen T, al Sayer H. Necrotizing fasciitis. Br J
La colocación de gasas y apósitos es­ Surg 1991;78:838-40.
tériles en las heridas debe realizarse en Bary VS, Nilius J, Pelzer M, M arkiewicz Z,
todas las ocasiones, pero tampoco hemos Bednarski M, Hermanns HJ, Die retrograde
venose perfusion (RVP). En: Hepp W. In: edi­
visto cambios significativos al utilizar tors. Der diabetische FuB. Berlin: Blackwell
algún apósito específico para «acelerar Wissenschafts-Verlag; 1996. pp. 95-100.
la cicatrización», y de hecho no los uti­ Bary VS. Retrograde venous perfusion (RVP) -
lizamos, ya que nada va a cambiar un the current significance of a historical method.
uso adecuado del bisturí, en el momento 2nd Mediterranean Congress of Angiology,
Antalya 1990.
preciso y de la manera adecuada al retirar Beer A. Over a new way local anesthesia at the
el tejido desvitalizado, combinado con el limbs to erzeu - towards. Verh Dtsch Ges Chir
antibiótico de elección para ese paciente. 1908;37:204-9.

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Capítulo | 3 M a te ria le s y p ro c e d im ie n to s IB
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Comportamiento del feedback
de flujo regenerativo a 5 años

CONSIDERACIONES
extremidades y en todos los pacientes
GENERALES
diabéticos, de acuerdo con lo publicado
Hace más de 5 años iniciamos en nues­ por la OMS y en numerosos tratados de
tra clínica, el Centro de Investigación y medicina. Además, nos llamó la atención
Manejo del Pie Diabético, una estrategia el comportamiento a largo plazo que se
diferente para atender al pie del diabético, describe en la literatura médica en rela­
basándonos en la literatura disponible y ción a la posibilidad de tener que ampu­
buscando ofrecer a nuestros pacientes un tar la pierna contralateral antes de 5 años
procedimiento que evitara tener que reali­ después de la primera. La Federación In­
zar la amputación de los miembros infe­ ternacional de Diabetes señalaba que, en
riores a un nivel alto, es decir, cercano a la 2005, en los 285 millones de diabéticos
rodilla, y que además fuera accesible des­ entonces conocidos la causa número uno
de el punto de vista económico y ambu­ de amputaciones no traumáticas era por
latorio. De no tener éxito, sería necesaria complicación diabética, en alrededor de
una mutilación muy extensa que dejaría 6 a 8 por cada 1.000, y de ellos hasta un
a nuestros pacientes en una situación de 50% tendría una amputación contraíate-
gran desventaja para continuar trabajando ral en los siguientes 5 años.
y les haría cada vez más dependientes Por todo esto, nosotros recomendamos
de sus familiares directos. Así es como el tratamiento en ambas extremidades y
surge el feedback de flujo regenerati­ repetirlo a los 5 años, para evitar que se
vo (FBFR), con unos resultados excelentes presenten de nuevo estas complicaciones
desde el primer paciente y en corto plazo que suelen ocurrir a los 10 años, como se
(10 sesiones en 15 días), además de ser menciona en la literatura.
ambulatorio y sin tener complicaciones En nuestro mismo primer trabajo de
ni efectos colaterales. una serie de casos, presentado durante el
Ya desde nuestros primeros pacien­ congreso internacional de Cirugía de la
tes se concluyó que era necesario dar Asociación Mexicana de Cirugía General
el tratamiento en las dos extremidades, en el año 2009, con el título Pie diabético
independientemente de la pierna afectada manejado con feedback de flujo regene­
por la cual acuden, considerando que la rativo. Un manejo diferente, se describe
tendencia a las infecciones y la posibili­ la experiencia obtenida con los prime­
dad de complicarse es igual para ambas ros 51 pacientes atendidos hasta enton­
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 51

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52 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

ces (fig. 4-1). Se encontró que todos tenían un puntaje San Elián III y tres tenían un
alguna mezcla de proceso infeccioso o puntaje II, y la única paciente que tuvo
de insuficiencia arterial al momento de que ser amputada (4%) tenía un punta­
iniciar el FBFR, por lo que se hicieron je III. De los 26 pacientes con predominio
dos grandes grupos según el predominio de insuficiencia arterial se evitó la ampu­
de sus lesiones independientemente de tación mayor en 16, lo que representa un
la gravedad según la clasificación de San 61% de éxito; de éstos, 10 tenían gra­
Elián. De los 25 pacientes con predomi­ do ID (todos amputados) y 6 grado II. Llama
nio de proceso infeccioso, en 24 se evitó la atención que la mayor parte de los pa­
la amputación mayor, lo que corresponde cientes amputados (8 de 10) eran mayores
a un 96% de éxito; de éstos, 21 tenían de 61 años (v. Anexo 1).

HOMBRES MUJERES
E Nombre San Elián Resultado E Nombre San Elián Resultado
44 PPP II / 40 MDM III /
45 III / 43 BVH III /
47 ASD III / 47 GGB II /
48 AHM III / 53 MDMR III /
53 h ) II ASC 56 MSH III /
- REM II / 58 VRCH II /
58 HGC III / 59 BSM III /
58 UVE III / 66 MEHK II /
-i:; MRC III / 68 LMM III /
58 VMMV II / 68 MTMA III /
60 GGS III / 70 IHT III ASC
61 ;,M< III ASC 72 MRM II /
62 IMG III / 72 GCE II /
62 RCA II / 73 RRM III ✓
62 FING III / 74 HFM III /
63 : III AIC 76 BIR II /
63 IFIP III / 79 GRF III /
64 FZM II /
66 DBO III /
68 FVI III /
Oí! IAPM III ASC
69 ARO III /
71 CMM II /
LACH II AS.
72 J
-
74 IMR II
75 FMG III A ir
76 IRM I
78 MQF i \s«
79 PCM

FIGURA 4-1 Resultados obtenidos en nuestros primeros pacientes a los que se realizó FB, en el año 2008, en nuestra
primera serie de casos (hasta septiembre de 2008). AIC, amputación infracondílea; ASC, amputación supracondílea;
E, edad. Los pacientes en quienes se evitó la amputación se muestran en azul.

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 Capítulo | 4 C o m p o rta m ie n to d el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo a 5 años I B

ción y por ende una mejor oxigenación,

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
con mayor llegada de nutrientes y anti­
A LOS 5 AÑOS
bióticos a los pies (fig. 4-2).
De la misma serie de casos y siguiendo Durante estos 5 años, la población
con la hipótesis planteada desde el inicio de pacientes cambió en forma importan­
de nuestro tratamiento, el objetivo más te, pues se vio mermada por el número
im portante del FBFR a los 5 años es de pacientes fallecidos, con lo cual no
«prolongar» el efecto benéfico en nues­ fue posible hacer el FBFR en todos los
tros pacientes, obtenido desde la primera pacientes a quienes se había realizado
sesión, en relación a una mejor circula­ al inicio del programa. De la población

HOMBRES MUJERES
E N o m b re San Elián Resultado Estado a 5 años E N o m b re San Elián Resultado Estado a 5 años
49 PPP II ✓ No localizado 45 MDM III / No acepta
50 I- III / No localizado 48 BVH III / FB de reDetición
52 A SD III / FB de repetición 52 CGB II / FB de reDetición
53 AHM III / FB de reoet ción 63 MDMR III / No aceota
58 IS D II ASC a n s ia n » ! 66 M SH III / No localizada
60 R EM II / No acepta 63 VRCH II / FB de repetición
63 HCC III / No localizado 64 BSM III / FB de repetición
68 !V III / No localizado 71 M EH K II / No aceota
63 M RC III / No aceDta 73 LM M III / No aceota
63 VM M V II / No localizado 73 M TM A III / No acepta
65 GCS III / No aceDta 75 IH T III A SC
66 .!■'■■' III ASC No aceDta 77 M RM II / INo aceota
67 IM G III / FB d e re D e tic ió n 77 GCE II / .
67 RCA II / No aceDta 78 RRM III / IFinada (IRC)
67 F IN G III ✓ No aceDta 79 H FM III / IFinada (infarto)
68 i III A IC No localizado 81 B IR II / Finada (IRC)
68 IF IP III I / IFinado (IRC) 84 GRF III / Finado (IRC)
69 FZM II / FB de repetición
71 D BO III / Finado (IRC)
73 FVI III / No localizado
73 IA P M III ASC Finado (IRC)
76 ARO III / No aceDta
76 CMM II / No aceota
76 LACH II ASC
78 NCO III / No aceDta
79 FM G III A IC
79 IM R II ✓ Finado (infarto)
80 FM G III A IC No aceota
81 IR M ✓ FB de reDetición
83 MOF III ASC S f flW
84 PC M II / [No localizado
86 !: III
89 GM II / Finado-iniartoi'
90 M VC III A IC IFinado (infarto)

V FIGURA 4-2 Resultados obtenidos en la segunda sesión de FBFR en el año 2013. AIC, amputación infracondílea;
g ASC, amputación supracondflea; E, edad; IRC, insuficiencia renal crónica. En gris, pacientes que hicieron la segunda
© sesión; en azul, pacientes finados.

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n Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

inicial (51 pacientes), fallecieron 17 por domicilio, de ciudad o de teléfono, que no

varias causas. En el grupo de los hom­ se informó al departamento de adminis­
bres, 11 debido a la comorbilidad que tración de nuestra clínica, por lo que fue
ya tenían: siete por complicaciones de imposible localizarlos. Asimismo, de­
insuficiencia renal crónica agudizada, bemos agregar que los 16 pacientes que
tres por infarto agudo del miocardio y viven y no han aceptado la segunda sesión
uno por peritonitis secundaria a múltiples de FBFR ha sido por motivos económicos.
colocaciones de catéter de Tenckhoff y En los nueve pacientes que sí se loca­
posteriores complicaciones. En el grupo lizaron y aceptaron la segunda sesión del
de las mujeres, cuatro fallecieron por FBFR, podemos decir y apreciar categó­
causas secundarias a complicación de ricamente (según las imágenes compa­
insuficiencia renal crónica, una por neu­ rativas) que no hay recidiva ni tampoco
monía y una más por infarto secundario a nuevas lesiones, y si las tienen, éstas no
insuficiencia cardiaca crónica (tabla 4-1). avanzan a trastornos graves que pongan
De lo anteriormente expuesto pode­ de nuevo en riesgo su pie o sus vidas. In­
mos decir que los fallecimientos ocu­ cluso cuando han tenido lesiones meno­
rrieron en diferentes momentos en el res secundarias a traumatismos directos,
transcurso de los 5 años (2008-2013), se han superado rápidamente y no han
y a decir de los familiares directos estos progresado hacia lesiones destructivas o
pacientes no tenían ningún padecimien­ invalidantes como se describe en la lite­
to en su pie o pies tratados con FBFR, ratura (según la Organización Mundial
salvo las ligeras molestias que se habían de la Salud y la Federación Internacional
presentado durante la realización de la de Diabetes, «hasta el 50% tendrá una
técnica y que ya se habían superado en amputación contralateral en los siguientes
el momento del deceso; de hecho, los pa­ 5 años después de la primera amputación
cientes en algunas ocasiones ya se habían según la estrategia de tratamiento segui­
reintegrado a las actividades habituales da»). Además, en ocho de ellos el FBFR
que tenían antes de sufrir el pie diabético. se realizó en forma bilateral, de manera
De los nueve pacientes no localizados preventiva, y hasta el momento no se han
podemos decir que se debió a cambio de presentado lesiones graves en la extremi­

TABLA 4-1 Evolución de los pacientes a 5 años

Hombres Mujeres
finados 7 por IRC finadas 4 por IRC
3 por infarto 1 por neumonía
1 por peritonitis 1 por infarto
Total 11 6 17
No localizados 9
No aceptaron 16
Solo se realizó FBFR de 2.a dosis en 5 hombres y 4 mujeres 9
51 pacientes
IRC, insuficiencia renal crónica.

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Capítulo | 4 C o m p o rta m ie n to d el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo a 5 años I B

FIG U RA 4-3 Valoración inicial realizada en junio de 2008 (A-C) y evolución con FBFR (D-G) en una mujer de
43 años. A) Inicio. B) Vista lateral del pie derecho con lesión que se extiende hasta el empeine y única foto del pie
izquierdo «normal». C) Lesión que se extiende hasta el tobillo. D) Pie derecho a los 15 días de tratamiento con FBFR,
ya con tejido de granulación. E) Fotografía después de la extracción de un clavo en el peroné. F) A los 3 meses.
G) Pie derecho al año de terminar el FBFR.

dad «sana» que macroscópicamente no con colocación de clavo de estabilización

tenía lesiones al momento de presentarse 2 años antes de presentar su lesión en el
a tratar la extremidad afectada. Así mis­ pie derecho, por la cual recibió manejo y
mo, todos han conservado la extremidad, se recuperó por completo a los 7 meses.
motivo de su ingreso a nuestra unidad (v. Se le propuso hacer FBFR en la pierna
figs. A l-2 y A l-3 del Anexo 1). izquierda en forma preventiva, pero lo
rechazó. Más tarde, durante un evento
al aire libre se produce una lesión en el
CASOS CLÍNICOS quinto ortejo del pie izquierdo, que rápi­
CON SEGUIMIENTO A 5 AÑOS damente avanzó al cuarto y fue manejada
en forma «tradicional» en otro hospital,
Caso BVH
es decir, sólo con antibióticos y drenaje
Mujer de 43 años de edad que se presentó de abscesos (fig. 4-4). Sin embargo, sus
en 2008 con un proceso infeccioso grave lesiones avanzaron rápidam ente y le
de su pierna derecha (San Elián III) y provocaron destrucción de todo el pie,
que respondió por completo al manejo clasificada como San Elián ID, por lo que
con FBFR (fig. 4-3). La paciente tenía se manejó con una amputación infracon-
antecedentes de una fractura de peroné dílea y tuvo una recuperación adecuada.

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56 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

F IG U R A 4-4 A y B) Foto­
grafía del pie izquierdo (boca
abajo) con exposición del cal­
cáneo y abundante descarga de
material purulento en diferentes
sitios. C y D) Tras la amputación
infracondüea.

A esta paciente se le dio seguimiento color adecuados, con pulsos palpables y

y fue citada a nueva consulta a los 5 años. las lesiones completamente cicatrizadas.
La evolución y su estado general son bue­
nos, con cicatrización adecuada del mu­ Caso AHM
ñón de amputación de su pierna izquierda
y sin ninguna lesión en la pierna derecha, Hombre de 48 años de edad que refiere
es decir, la que se manejó con FBFR. Por más de 6 meses de evolución (enero
ello se la cita a una segunda sesión de 2009), con edem a del pie derecho y
FBFR en la pierna derecha (fig. 4-5), la cambio de coloración en el primer ortejo
cual se realiza sin complicaciones. La que después se pasa a los otros, que no
saturación de 0 2 a nivel de los ortejos responde a manejo tradicional (inclusive
se mantiene al 98%, con temperatura y con células madre) y por ello se realiza

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Capítulo | 4 C o m p o rta m ie n to d el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo a 5 años 57

FIG U RA 4-5 Segunda sesión de FBFR en la misma paciente de la figura 4-3. A) Primer plano del pie derecho a
los 5 años de nuestro tratamiento. B) Vista lateral del pie derecho. C) Durante la sesión de FBFR. D) Pie derecho
manejado con FBFR; el pie izquierdo fue tratado con tratamiento habitual. E) Muñón de amputación cicatrizado.

desarticulación de todos los ortejos en el Se le da seguimiento y es citado de

medio privado. Se presenta con ataque al nuevo en el año 2013, tras 4,5 años de
estado general y glucosa de 400 mg/dl. nuestro primer manejo, para la segunda
Al momento de llegar a nuestra clínica sesión de FBFR. El paciente se encuentra
se clasifica como San Elián III (fig. 4-6). estable, con cicatrización de sus lesiones
Tras una desbridación amplia y remo­ (fig. 4-7). Como este paciente sí recibió
delación de la amputación previa queda tratamiento en las 2 extremidades, puede
muy escasa cantidad de tejido, con ex­ apreciarse que no hay datos de trastorno
posición de todos los metatarsianos, en circulatorio, que las heridas están com­
especial en la región plantar, siendo muy pletamente cerradas en el pie derecho
difícil la recuperación y neoformación (que fue el motivo de su consulta) y que
de tejido, ya que se cubre con tejido de el pie izquierdo no muestra complica­
granulación y control metabólico, y se ciones; sólo refiere que presentó una le­
lleva más tiempo del esperado para su sión traumática en el primer ortejo que
recuperación. requirió exéresis de la uña y exposición

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

FIG U RA 4-6 Primera sesión de FBFR en un hombre de 48 años. A y B) Pie derecho con gangrena húmeda,
con afección de los ortejos y extensión de la lesión hasta el talón y el maléolo interno, al llegar a nuestra clínica.
D y E) Aspecto de las lesiones 8 meses después de terminar el FBFR.

de la matriz ungueal hace 2 años, pero drenado y desencadenó un gran absceso,

que respondió rápidamente con manejo que se drenó 10 días después en otro hos­
conservador y se recuperó bien, evitando pital y se agregó una amputación de tipo
el progreso de la infección (ya se habían Lisfranc. Esta evolucionó mal, con un
dado las sesiones de FBFR, a los 20 días proceso infeccioso que se extendió hasta
de haber terminado sus sesiones en el el tercio inferior de la pierna y necrosis del
pie derecho). nivel de amputación, con ataque sistémico
y glucosa de 500 mg/dl. Se clasifica como
Caso ASD San Elián III (fig. 4-8) y es programado
para amputación infracondñea izquierda.
Hombre de 47 años de edad con diabetes Desde el primer momento que llega,
mellitus que sufrió una lesión traumá­ se decide realizar desbridación y cura
tica por presión hace 4,8 años en el pie bajo anestesia y la prim era sesión de
izquierdo, al pasarle su camioneta sobre FBFR, con antibioticoterapia y control
el pie, dejando un hematoma sin fractura metabólico. Se cubre el hueso con apó­
de los metatarsianos que sólo se manejó sitos húmedos y presenta un buen desa­
con férula y reposo. El hematoma no fue rrollo de su padecimiento, con lo cual se

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Capítulo | 4 C o m p o rta m ie n to d el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo a 5 años 59

FIG URA 4-7 Segunda sesión de FBFR en el mismo paciente de la figura 4-6A) Se aprecia que el paciente puede
apoyar el pie con un zapato adaptado. B) Paso de medicamentos durante la sesión de FBFR. C) Imagen comparativa
de ambos pies, con cicatrizaron de las lesiones en el pie derecho y sin lesiones en el izquierdo. D) Pie derecho, cara
dorsal. E) Pie derecho, cara plantar, sin lesiones.

evitó la amputación y el paciente pudo remisiones y exacerbaciones que controla

reintegrarse a sus actividades 2 meses con tratamiento conservador. Además,
después de terminar nuestro tratamiento. conserva todas sus funciones y puede
Se le propone el FBFR de forma manejar el carro y caminar sin apoyo.
preventiva y acepta, por lo que se hace
el tratamiento en ambas piernas al mes
ANÁLISIS Y COMPORTAMIENTO
de terminarlo en la pierna izquierda, en
el año 2009. Se le da seguimiento y se
DE TODOS LOS CASOS
cita en 2013 para la segunda sesión. Los La evolución del resto de los pacientes es
resultados se aprecian en la figura 4-9: a muy similar a la de estos casos presen­
los 5 años el paciente conserva su pierna tados, pero se ha optado por omitirlos a
derecha sin lesiones y en el pie izquierdo causa del espacio y el tiempo, porque se
sólo tiene una lesión en lo que queda del han tratado en periodos muy diversos y
empeine, que es secundaria al calzado están en diferentes fases del tratamiento,
normal porque no quiere utilizar zapato o no aceptan que sus fotografías se pu­
ortopédico. Esta lesión tiene periodos de bliquen en ningún medio público.

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

FIG U RA 4-8 A y B) Hombre de 47 años de edad en el momento de llegar a nuestra clínica. C) A los 8 días de la
desbridación y durante el paso de medicamentos durante la sesión de FBFR. D) Catéter in situ en la safena interna
y vista lateral del pie a los 10 días. E) Pie derecho a los 2 meses de terminar el FBFR.

Con lo anteriormente descrito, pode­ No han tenido la misma suerte los

mos afirmar que los pacientes a quienes pacientes que presentaban lesiones con
se realizó el FBFR en ambas extremida­ grave insuficiencia arterial, lo cual ya
des las han conservado tras 5 años de se­ pudo apreciarse desde los inicios del
guimiento clínico, incluso aquellos que programa, hace 5 años. D urante todo
habían tenido lesiones graves San Elián este tiempo así se ha repetido, y tam­
III y que tuvieron predominio de proceso bién llama la atención que los resulta­
infeccioso. En algunos se han presentado dos son mejores en los pacientes con
lesiones traumáticas o infecciones de menos de 65 años edad. Sin embargo,
novo, que se han controlado fácilmente la mayor parte de nuestros pacientes se
con tratamiento conservador, por lo que encuentran por debajo de estas edades,
es evidente que el manejo recibido ha lo que además es la tendencia actual
influido de manera positiva y muy sig­ en todo el mundo en cuanto a la mayor
nificativa a largo plazo, a diferencia del frecuencia de estas complicaciones en
pronóstico que se describe para estos gente joven y en la fase más productiva
pacientes en las fuentes bibliográficas. de su vida.

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Capítulo | 4 C o m p o rta m ie n to d el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo a 5 años 61

FIG U RA 4-9 A) Mismo paciente de

la figura 4-8 a los 5 años de la primera
sesión. El paciente conserva las dos
piernas y puede caminar sin apoyo.
B) Pierna izquierda antes de la segun­
da sesión. C) Herida cicatrizada en el
empeine del pie izquierdo por lesión
traumática debida al calzado normal
que el paciente utiliza. D) Pie izquier­
do durante la segunda sesión FBFR.

POBLACIÓN TOTAL Y NÚMERO profiláctico a los 5 años (90). En total

DE PROCEDIMIENTOS DE FBFR deberían ser 3.180 procedimientos, pero
EN 5 AÑOS 31 no se completaron por falta de soporte
económico o ausencia injustificada.
En estos 5 años (2008-2013), la pobla­
ción total en el Centro de Investigación
y Manejo del Pie Diabético (División de Población de hombres
Bikar Corporativo SA de CV.) para aten­
Para propósitos de control e ilustrati­
der lesiones del pie diabético ha sido de
vos se hicieron dos grandes grupos, uno
329 pacientes. De ellos, hasta diciembre
de hombres y otro de mujeres. El grupo de
del 2013 se realizó FBFR sólo en 272;
el resto de los que no lo completaron o hombres lo constituyen 167 pacientes
de 30-93 años de edad, con una media de
no lo hicieron (57) fue por imposibilidad
61 años. Se subdividen, según el predo­
económica la gran mayoría de las veces.
minio y el grado de sus lesiones en la
Lo que llama la atención es la mayor in­
clasificación de San Elián, en dos tipos:
cidencia de presentación de casos entre
las edades de 61 a 65 años en los hom­ 1. Predominio infeccioso: 120 pacien­
bres y de 71 a 75 años en las mujeres tes. Con San Elián II, 34 curados y
según se aprecia en la (fig. 4-10). uno amputado; con San Elián III,
En este mismo lapso de tiempo se rea­ 82 curados y 2 amputados. Sólo hubo
lizaron 3.149 sesiones de FBFR, ya que un paciente, de 61 años y San Elián
a cada paciente se le dieron 10 sesiones I con predom inio infeccioso, que
(2.720), a 23 hombres y 14 mujeres se también se curó (fig. 4-11).
les dieron sesiones dobles, es decir, en 2. Predominio de insuficiencia arte­
ambos pies (370), y a 9 pacientes más se rial: 47 pacientes. Con San Elián II,
les dio la tercera sesión de tratamiento 22 curados y 7 amputados; con San

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OI Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

Mujeres
Hombres

26a 30 31 a35 36a40 41 a45 46a 50 51 a 55 56 a 60 61 a65 66a70 71 a 75 76a 80 81 a85 86a 90 91 a 95 Edades
FIGU RA 4-10 Gráfica del total de pacientes por grupos de edad y sexo. En gris, mujeres; mayor incidencia en el
grupo de 71-75 años, con 19 pacientes. En azul, hombres; pico de incidencia en los 61-65 años, con 26 pacientes.

H o m b r e s 1 67

Elián III, 5 curados y 13 amputados media de 64,9 años. Igual que en el grupo
(v. fig. 4-11). de los hombres, se subdividen, según el
predominio y el grado de sus lesiones en
Población de mujeres la clasificación de San Elián, en dos tipos:
El grupo de las mujeres incluye 135 pa­ 1. Predominio infeccioso: 88 pacientes.
cientes de 31-91 años de edad, con una Con San Elián II, 41 curadas y 2 am-

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Capítulo | 4 C o m p o rta m ie n to d el fee d b ack de flu jo re g e n era tivo a 5 años I B

Mujeres 105

NO CURADAS: 4 NO CURADAS: 6
CURADAS: 84 CURADAS: 11

FIG U RA 4-12 Población de mujeres. Relación de pacientes según el predominio de sus lesiones.

putadas; con San Elián ID, 43 curadas aquellas lesiones con insuficiencia arte­
y 2 amputadas (fig. 4-12). rial y San Elián III, en particular en los
2. Predominio de insuficiencia arte­ pacientes mayores de 65 años, que fueron
rial: 17 pacientes. Con San Elián II, los que precisaron la mayor parte de las
10 curadas y 4 amputadas; con San amputaciones.
Elián III, 1 curada y 2 amputadas Se ha reafirmado que aquellos pacien­
(v. fig. 4-12). tes en quienes pudo realizarse el FBFR
en ambas extremidades, incluso en las
que aparentemente estaban sanas, en el
Conclusiones
transcurso de estos 5 años no han presen­
Cada vez es más frecuente ver pacientes tado lesiones graves que pusieran en ries­
jóvenes, alrededor de los 30 años de edad, go su vida o la función de la extremidad.
con lesiones muy graves que en muchas Es posible que esto sea porque hemos
ocasiones requerirán una amputación, lo podido aumentar la circulación en fases
cual no es así en nuestra serie. Observa­ aún iniciales, con lo cual la esperanza de
mos una mayor frecuencia de pacientes mejorar el pronóstico es mayor; aunque
de sexo masculino, con más lesiones y sabemos que la población de pacientes
más graves, sobre todo de predominio estudiados es baja aún, ésta crecerá con
infeccioso, que son las que mejor res­ el venir de los tiempos.
ponden. En éstos, en nueve de cada diez Estamos convencidos de que nuestro
casos se evitará la amputación mayor, en tratamiento, el FBFR, está indicado en
especial en los pacientes menores de estos pacientes en una manera correctiva,
65 años. Esta tendencia no ha variado en pero esperamos que cada vez más ocupe
el transcurso de los últimos 5 años. un lugar en el manejo preventivo, según
Además, también hemos constatado lo que se ha descrito, reportado y com­
que las que tienen peor pronóstico son probado en el transcurso de estos 5 años.

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Aspectos médico-legales

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES que nosotros hemos llevado en nuestra

EN GENERAL clínica una historia clínica completa y
detallada, junto con una clasificación de
Hoy en día es cada vez más frecuente que las lesiones más actualizada y confiable,
consideremos los aspectos médico-lega­ como es la clasificación de San Elián,
les en nuestro quehacer diario con los ya que en ésta podemos reflejar con una
pacientes, ya que en el pasado la figura mayor claridad el estado del paciente a
del médico era ampliamente aceptada y su llegada a la clínica, y tener una idea
respetada, pero con los cambios actuales en cuanto al pronóstico esperado con in­
la medicina y las profesiones sanitarias, dependencia del manejo que otorgamos.
tanto en el ámbito institucionalizado Además, en la historia clínica podemos
como en el privado, están basadas en ver la evolución en conjunto con el pa­
una adecuada relación médico-paciente, ciente y sus familiares de una manera
de la que se derivan derechos y deberes más objetiva.
recíprocos. El profesional sanitario, para También es requisito obligatorio para
prestar una buena y adecuada asistencia, todos nuestros pacientes que se firme la
tiene que respetar los derechos del pa­ carta de consentimiento informado antes
ciente y cumplir con todos sus deberes, lo de iniciar cualquier maniobra.
cual muchas veces resulta difícil debido Todo lo anterior lo recomendamos
a nuestra realidad asistencial. para los médicos que realicen tanto el
De todo ello, la historia clínica ad­ feedback de flujo regenerativo (FBFR)
quiere su máxima dimensión en el mundo com o cu alq u ier otro procedim iento
jurídico, porque es el documento donde médico.
se refleja no sólo la práctica médica o
los actos médicos, sino también el cum­
plimiento de algunos de los principales
CARTA DE CONSENTIMIENTO
deberes del personal sanitario respecto
INFORMADO
al paciente: deber de asistencia, deber
de informar, etc. La historia clínica se Existen múltiples variaciones en cuanto
convierte en la prueba documental que a los formatos que se han propuesto para
evalúa la calidad asistencial en circuns­ los diferentes servicios de la medicina,
tancias de reclamaciones de responsabi­ según la especialidad del médico (pediá­
lidad a los profesionales sanitarios o a las tricos, ginecológicos, geriátricos, odon­
instituciones públicas. Es por todo esto tológicos, etc.) y el tipo de pacientes.
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 65

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m Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

Nosotros hemos adoptado la carta de con­ valor jurídico muy alto (Norma Oficial
sentimiento informado que se muestra en M exicana NOM-004-SSA3-2012. Del
la figura 5-1, ya que se adapta a nuestras expediente clínico, cuarta sección; publi­
necesidades con los pacientes. En ella se cado en el Diario Oficial de la Federación
aprecian los lincamientos que marca la el 12 de octubre de 2012).
Norma Oficial Mexicana del Expediente Deberá acompañarse de un resumen
Clínico NOM-004-SSA3-2012, y deberá médico de acuerdo a lo previsto en el
ser firmada por el paciente, el médico apartado 4.10 de la mism a norma de
tratante y dos testigos, antes del inicio salud, que será realizado por el médi­
de cualquier manejo; además, se anexa al co tratante antes del egreso, y quedará
archivo del paciente con las fotografías constancia en el archivo personal en el
de la evolución de su padecimiento, y expediente clínico del médico (4.10 Re­
deberá llevar la carta de alta voluntaria. sumen clínico, al documento elaborado
por un médico, en el cual se registran
CARTA DE EGRESO los aspectos relevantes de la atención
VOLUNTARIO médica de un paciente, contenidos en el
expediente clínico. Deberá tener como
C on la c arta de eg reso v o lu n tario mínimo: padecimiento actual, diagnós­
(fig. 5-2) el paciente tiene el derecho ticos, tratamientos, evolución, pronóstico
de detener o continuar el manejo en el y estudios de laboratorio y gabinete).
momento que él lo decida, pero en ambas
situaciones deberá hacerlo acompañado CARTA DE DERECHOS
de ambos formatos debidamente firma­
DE BIKAR SA DE CV
dos por el médico tratante, el paciente y
los testigos. Esto es así porque cuando Bikar Corporativo S.A de C.V fue dada
el egreso sea voluntario, aun en contra de alta como persona moral en agosto de
de la recomendación médica, la hoja se 2005 y es el respaldo del Centro de In­
elaborará conforme a lo dispuesto en el vestigación y Manejo del Pie Diabético,
artículo 79 del Reglamento de la Ley Ge­ como una institución del sector privado,
neral de Salud y de la Norma Oficial Me­ situada en Monterrey N.L. México, que
xicana NOM-004-SSA3-2012 en materia fue creada para dar atención médica al
de prestación de servicios de atención público en general. A ella acuden pacien­
médica, y relevará de responsabilidad tes por diversos padecimientos, siendo
al establecimiento y al médico tratan­ los diabéticos algunos de los que más
te. Incluso en caso de que el paciente asisten, en particular por las complica­
quiera continuar el tratamiento en otro ciones finales de la diabetes mellitus y
establecimiento o con otro médico, la entre éstas el pie del diabético, lo que ge­
hoja deberá tener el nombre y firma del neró la creación de la clínica del pie. Esta
médico que lo autoriza. circunstancia estimuló a nuestro personal
En este tipo de tratamientos lo dicho médico y de investigación a crear y desa­
tiene especial relevancia, aunque debe rrollar la técnica del FBFR, encaminada a
ser tomado en cuenta en cualquier pro­ evitar las amputaciones mayores, ya que
cedimiento que realizamos los médicos. en la actualidad y desafortunadamente en
Da mayor tranquilidad a ambas partes, todo el mundo, este padecimiento genera
tanto al paciente y sus familiares como al mayor invalidez que la que causó la ex­
médico, y además está contemplado por plosión de las minas colocadas durante la
la Ley de prestaciones médicas, con un Segunda Guerra Mundial. Gracias a las

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 Capítulo | 5 A sp ecto s m édico-legales n
ID b i k c i f Corporativo SA de C I ’

Carta de Consentim iento Inform ado

Ciudad. .Estado. .Fecha. .(mes/año)

Con fundamento en el reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de

atención médica artículos 80, 81, 82, 83 y a la Norma Oficial Mexicana: NOM-004-SSA3-2012 del
expediente clínico, Fracciones 10.1.1.1. a la 10.1.4, y teniendo en cuenta que este documento, es
obligatorio firmar por ambas partes, ya que libera al cirujano y quien otorga la autorización para el
procedimiento a realizar, de responsabilidades previsibles en la observancia de sus deberes y obliga­
ciones.
Yo______________________________________________ expediente_____________

Expreso m i lib r e v o lu n ta d p a ra a u t o r iz a r al Dr.______________________________________ para que

realice el procedimiento o intervención quirúrgica señalada en éste documento, después de haberme
proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada
en forma amplia precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posi­
bles riesgos, alcances, complicaciones y secuelas así como de los beneficios esperados, garantizando
la buena fe y una excelente relación de confianza y mutuo respeto. Dicho médico, me informó la
existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y
manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecua­
da, me comprometo a proporcionar información completa y veraz así como seguir las indicaciones
médicas y a comunicarle cualquier eventualidad que me inquiete. Otorgo mi autorización al personal
de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendien­
do al principio de libertad prescriptiva.
Procedimiento o intervención Electiva Urgente

Diagnóstico: ___________________________________________________________________________
Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada:_________________________________________
Los riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones
actuales del paciente van desde la reacción alérgica a medicamentos aún y antes de su cirugía, que
pueden desencadenar reacciones graves aún y la muerte hasta lesiones a estructuras cercanas al cam­
po quirúrgico, sin que esto sea premeditado o con la intención de hacer ningún daño ya que nuestro
propósito fundamental y profesional es conseguir la salud apegándonos al derecho de la buena fe.
Beneficios.

Nombre completo y Firma del paciente, Familiar, Nombre completo y Firma del Testigo
Tutor o Persona legalmente responsable

Nombre, matrícula y Firma del Médico Tratante Nombre completo y Firma del Testigo

FIGURA 5-1 La carta de consentimiento informado es obligatoria y deberá firmarse antes de iniciar cualquier
procedimiento en los pacientes que atendemos.

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

0 , .
b i k a r Corporativo SA d e C V
C arta de Egreso / Alta V oluntaria

Ci udad_________Estado_________ Fecha_______(día/mes/año)

Con fundamento en el reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de

atención médica artículos 79, 80, 81, 82, 83 y a la Norma Oficial Mexicana: NOM-004-SSA3-2012
del expediente clínico y en su apéndice fracción D18 y teniendo en cuenta que: Cuando el egreso sea
voluntario, aun y en contra de la recomendación médica, el paciente tiene derecho a suspender el
tratamiento en el momento que él así lo decida y para ello deberá firmar la presente carta, en materia
de prestación de servicios de atención médica con lo que relevará de cualquier responsabilidad al
establecimiento y al médico tratante. Aún y cuando el paciente quiera continuar el tratamiento médico
en otro establecimiento para la atención médica. Así como también si el paciente deja de acudir a sus
citas y por lo tanto abandona del tratamiento, lo informe o no.
Dirección del Establecimiento_____________________________________________________________

Nombre del paciente____________________________________ Edad_____ Expediente___________

Resumen Clínico________________________________________________________________________

Medidas recomendadas para el alta

Nombre completo y Firma del paciente, Testigo. Nombre, Parentesco y Firma

Representante legal

Nombre y Firma del Médico Tratante Testigo. Nombre, farentesco y Firma

FIGURA 5-2 Carta de egreso voluntario. Ejemplo de formato que cumple con los requisitos de la Norma Oficial
Mexicana: NOM-004-SSA3-2012. Es importante que el paciente la firme antes de su egreso de la unidad.

acciones del FBFR se ha culminado una la amputación mayor en un número muy

experiencia altamente enriquecedora, alto de nuestros pacientes.
tanto desde el punto de vista científico Así, la intención de este libro y la pro­
por el conocimiento adquirido como des­ moción del FBFR tienen como objetivo
de el punto de vista humanitario, al evitar fundamental el dar a conocer a médicos

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Capítulo | 5 A sp ecto s m édico-legales m
y público en general un tratam iento el procedimiento. La empresa mucho
que, de acuerdo con los resultados menos aceptará cualquier comentario de
obtenidos en nuestra clínica, estamos alguien que nunca ha tomado el curso o
seguros de que tendrá un cambio ver­ no conozca la técnica.
daderam ente significativo y una es­
peranza real de vida ante esta terrible MARCA REGISTRADA
amenaza de las amputaciones mayores
Y CONDICIONES
secundarias a una de las complicaciones
DE EXCLUSIVIDAD
de la diabetes mellitus. Sabemos que se
requieren mayores esfuerzos y mayor Por las condiciones expresadas en los
experiencia para aumentar el número de párrafos anteriores, todo el concepto del
pacientes a los que queremos llegar, que FBFR, incluyendo la técnica, el presente
necesitan y urge en ellos un tratamiento libro, el kit d&feedback, los equipos,
para evitar la amputación de alguna de el logotipo con sus colores, los mate­
sus extremidades y con ello no llegar riales utilizados y el procedimiento en
a la invalidez. No obstante, en algunas sí, son propiedad de la empresa Bikar
ocasiones, aun cuando hemos puesto C orporativo SA de CV. Dichos dere­
nuestro m ayor empeño y preparación chos están protegidos por el Instituto
científica, debemos reconocer que la M exicano de la Propiedad Industrial
técnica no es infalible al 100% por múl­ (IMPI) y solamente nuestra empresa po­
tiples circunstancias, y esto lo deben de drá dar licencias o autorizaciones para
saber médicos y pacientes, pero qué es utilizar, promover, explotar o comercia­
efectivo y seguro al 100% es algo que lizar cualquiera de los elementos antes
nos preguntamos nosotros mismos, y descritos.
más en el ámbito médico. Sin embargo, nuestra empresa está
C om o se com entó en cap ítu lo s abierta a cualquier médico o empresa que
anteriores, esta técnica deberá ser rea­ desee realizar la técnica o promover este
lizada sólo por aquellos médicos que servicio, siempre y cuando se realice la
hayan tomado el curso de capacitación solicitud por cualquiera de nuestras vías.
impartido por nuestra empresa, y serán De hecho, se dispone de un programa de
ellos mismos los que podrán dar un tes­ franquicias o concesiones, cuando así
timonio más confiable sobre los alcances se soliciten. Como ya hemos mencio­
reales y la eficacia de la técnica en sus nado, la idea de todo este trabajo es dar
pacientes, tras realizarla y por supuesto a conocer que existe una posibilidad de
también después de hacer el anáfisis per­ atención médica para aquellos pacientes
tinente de sus casos. Con esto queremos que están cursando con este tipo de com­
decir que la empresa Bikar Corporativo plicaciones, cuyo pronóstico desafortu­
SA de CV no se hará responsable de los nadamente es demasiado sombrío con
comentarios ni de los resultados obteni­ los tratamientos actuales, además del alto
dos por otros médicos que realicen esta costo que suponen y de la necesidad de
técnica a algunas parecidas sin nuestro hospitalización y de equipos sofistica­
consentimiento, ya que la empresa sólo dos, cosa que no ocurre con el FBFR.
se encargará de capacitar a los médicos Por ello, el deseo de nuestra empresa es
y facilitarles los materiales necesarios y llegar a todos los pacientes diabéticos
la forma adecuada para realizarla. Pos­ en cualquier sitio donde se encuentren
terior a ello, los resultados obtenidos son y así poder brindarles esta oportunidad
responsabilidad del médico que realiza de atención.

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

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Trabajos de investigación
Dr. Justo S. Cabriales Delgado
Director Médico del Centro de Investigación y Manejo del Pie Diabético (CIMPD),
Monterrey, Nuevo León, México.

EL NACIMIENTO el Dr. Ferreira en la Revista Brasileña

DE UN CONCEPTO Cardiovascular de 1985, que me hizo
TERAPÉUTICO DIFERENTE ver que podría haber una esperanza
de tratamiento para ofrecer a este tipo
Hace más de 5 años, durante el pase de de pacientes. A partir ahí he realizado
visita en el hospital, me enfrenté a una múltiples cambios en la técnica origi­
situación muy frecuente en ese momento: nal, en relación a los medicamentos uti­
tener que dar la noticia de que debía ha­ lizados, quitando algunos y agregando
cerse una amputación del pie y la pierna otros, con acciones diferentes y efectos
de un paciente diabético por un proceso esperados diferentes. Incorporé dife­
infeccioso muy grave. Recuerdo en par­ rentes equipos y la combiné con ma­
ticular el caso de un paciente internado yores procedimientos. Se buscó llevar
por esta condición en su pie derecho, que la técnica a más pacientes, haciéndola
como parte del «tratamiento» para me­ más sencilla y menos costosa. A con­
jorar sus condiciones generales debía de tinuación se presentan los resultados
ser sometido a una amputación por arriba con todos estos cambios realizados a la
de la rodilla. Este paciente me preguntó: técnica original.
«¿es que no hay otra posibilidad para
salvar mi pie?». Tanto él como su es­
posa eran jóvenes aún, y se enfrentarían Feedback de flujo regenerativo
a la situación de perder su trabajo y la en el pie diabético. Un manejo
posibilidad de no tener más su ingreso diferente1
familiar. El paciente fue amputado al día
siguiente, su evolución postoperatoria Introducción
fue adecuada y regresó a su domicilio en El pie diabético es una de las complica­
forma temprana, pero sin pie. ciones más frecuentes y temidas por el
Aunque desafortunadam ente este paciente y el médico, ya que usualmente
paciente fue amputado, su pregunta me termina en una amputación o la muerte
inquietó mucho y me estimuló a buscar a causa del trastorno metabólico que
otras alternativas de tratamiento en la condiciona. El objetivo de este trabajo
literatura médica. Entonces encontré el
artículo del Dr. César Cavinni, de San 'T rabajo presentado durante el congreso de la AMCG,
Pablo (Brasil), de 1981, difundido por Acapulco Guerrero, M éxico; 2009.

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

es presentar una serie de casos someti­ rayo infrarrojo por 40 minutos. Todo esto
dos a un procedimiento diferente para se repite en las 10 sesiones, previa firma
atender este tipo de pacientes, al que de la carta de consentimiento informado.
hemos llamado feedback de flujo rege­
nerativo (FBFR) como una variante de Resultados
la pulsoterapia venosa retrógrada (PVR), De los 25 pacientes con predom inio
que consiste en la utilización de las venas infeccioso respondieron 24, lo que co­
para «dilatar» las arterias de mediano y rresponde a un 96% de éxito, y en ellos
pequeño calibre, así como estimular la se evitó la ASC. De los 26 pacientes con
formación de nueva microcirculación. predominio de insuficiencia arterial res­
pondieron 16, lo que representa un 61%
Material y métodos de éxito y de evitación de la ASC. El
Del 5 de abril de 2008 al 21 de septiembre global de éxito fue del 88%. No hubo
de 2009 fueron atendidos, en nuestro Centro defunciones. Dos pacientes presentaron
de Investigación y Manejo del Pie Diabé­ lipotimias moderadas que cedieron con
tico (CIMPD), 51 pacientes de 44-85 años posición de Trendelenburg y soluciones,
de edad, todos programados para amputa­ y 10 pacientes presentaron lipotimias
ción supracondílea (ASC) por infección leves y pasajeras que no precisaron ma­
grave o dolor intenso debido a insuficiencia nejo.
arterial, ofreciéndoles esta técnica como
última oportunidad para evitar la ASC. To­ Conclusión
dos los pacientes tenían diabetes mellitus El FBFR es una técnica ambulatoria,
tipo 2 descompensada y pie diabético. De que requiere medicamentos y un equipo
ellos, 25 mostraban predominio infeccioso especial de presión a contraflujo, y que
con San Elián II y HI y 26 predominio de ha mostrado tener buenos resultados en
insuficiencia arterial con San Elián II y HI. nuestra serie de casos, en especial para
A cada paciente se le coloca en un los pacientes con un proceso de predo­
equipo de ionización de carga eléc­ minio infeccioso y San Elián II meno­
trica negativa por 30 minutos en modo res de 65 años, evitando amputaciones
alto. Después, para realizar el FBFR mayores. No ocurre así en aquellos que
se canaliza una vena periférica de la tienen predominio de insuficiencia ar­
pierna afectada, colocando un catéter terial y San Elián II y III, independien­
con dirección cefálica, y se «vacía» la temente de la edad, pero al menos las
pierna elevándola 45° dirección caudal amputaciones se han limitado a los or­
en relación al cuerpo. Se coloca nuestro tejos en muchos pacientes. Sabemos que
equipo especial de presión por arriba de los grandes y medianos vasos arteriales
la rodilla y se ajusta a 100 mmHg. Por que tienen placas gruesas de ateroma no
esta vena se pasa una mezcla de 50 mg van a responder al manejo; más bien, los
de buflomedil, 120 mg de gentamicina, resultados obtenidos en estos pacientes
4 mg de dexametasona, 5.000 UI de he- pudieran deberse al efecto vasodilatador
parina y 1 mi de lidocaína al 2%, diluidos mecánico de la m icrocirculación y la
en 60 mi de solución salina fisiológica al mediana circulación, es decir, en aque­
0,9%, a una presión mayor de 110 mmHg llos vasos que aún tienen la capacidad de
por 15 minutos, en 10 sesiones. Se hacen dilatarse y «aumentar» la llegada de san­
las curaciones y desbridaciones necesa­ gre hasta los ortejos, más el uso de los
rias, según el caso, y al término de esto tres equipos médicos que favorecen y
se coloca al paciente en una cámara de prolongan el efecto vasodilatador de una

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Anexo | 1 Trabajos de investigació n IB
manera bioquímica, y que en conjunto que en los de predominio de insuficiencia
facilitarían la mayor llegada de antibió­ arterial (61% de éxito). Llama la atención
ticos y oxígeno a todo el pie. esta diferencia de resultados, y por ello
pensamos que el FBFR es mejor para los
Comentarios pacientes con predominio infeccioso y
Este resumen de una serie de casos fue el San Elián II.
primer trabajo realizado en el Centro de Estos resultados son equiparables a
Investigación y Manejo del Pie Diabético los reportados por el mismo Dr. Cavinni
CIMPD, nuestra clínica, con la intención y el Dr. Ferreira en 1985, quienes a pesar
de valorar la factibilidad de realizar la de ser menor su población de casos es­
PVR descrita por el Dr. Cavinni (usando tudiados describieron que la técnica era
los mismos medicamentos de la técnica adecuada para los pacientes con trastorno
original) y de ver el comportamiento de circulatorio e infección, pero en su téc­
los dos equipos médicos que no están nica no utilizaron los equipos que noso­
contemplados en dicha técnica, ya que tros proponemos. Por otro lado, entre los
según sus acciones consideramos que se­ efectos colaterales que se presentaron en
ría adecuado incluirlos en nuestra técnica estos pacientes destaca el efecto vasova­
con la intención de potenciar el efecto gal, que afortunadamente fue pasajero y
final esperado (vasodilatación), consi­ no requirió ninguna hospitalización, pero
derando por un lado el efecto mecánico sí fueron necesarias soluciones de cris­
del aumento en la presión ejercida en taloides (500 mi) en dos pacientes, y diez
los vasos por el feedback, que debería tuvieron que permanecer en posición de
prolongarse por mayor tiempo gracias a Trendelenburg por espacio de 20 minutos
la acción del rayo infrarrojo, y por otro hasta su total recuperación. Pensamos
lado el efecto benéfico de tener mayor que esto puede ser secundario a la utili­
carga eléctrica negativa en el interior zación de buflomedil, que fue descrita en
de la célula y así hacer más eficiente el la técnica original por el Dr. Cavinni, con la
funcionamiento de todas las células, al intención de provocar la vasodilatación
mejorar sus condiciones generales res­ esperada en nuestros pacientes. También,
pecto a la mayor llegada de flujo san­ aparte de estos efectos, el buflomedil in­
guíneo hasta los ortejos y con ello más hibe la agregación plaquetaria y mejora
oxígeno, nutrientes y antibióticos, lo que la deformabilidad de los eritrocitos con
a su vez facilita el retomo de sustancias fluidez anormal. Sin embargo, primero
tóxicas para eliminarlas del cuerpo más debe ser procesado en el hígado a su for­
fácilmente. ma activa, por lo que su paso por el pie
del paciente es sólo un muy corto tiempo,
y además tiene efectos sistémicos (vaso-
NUESTROS RESULTADOS
dilatación sistémica con hipotensión) que
Con los resultados clínicos de esta pri­ pueden ser peligrosos y desagradables
mera experiencia pudimos apreciar que para los pacientes. Por otra parte, para el
las modificaciones realizadas a la técnica médico que lo aplica supondría un mayor
original de la PVR son factibles, y no sólo esfuerzo en tiempo y recursos, por lo que
eso, sino que mejoraron el porcentaje de se decidió realizar la misma técnica pero
éxito en nuestros pacientes (51 en total), sin utilizar este medicamento, y se efec­
el cual fue de un 88% global, y con mu­ tuó otro estudio con una población igual
cho mejor resultado en los de predominio de pacientes para ver si era indispensable
infeccioso (96% sin amputación mayor) el uso de buflomedil o no para alcanzar

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

nuestros objetivos, sin tener que pasar para ver si había alguna variación en
por estas desagradables experiencias. A los resultados de los pacientes con pie
continuación se presentan un resumen y diabético con diferentes afecciones de
los resultados encontrados. predominio infeccioso o circulatorio.
Materiales y métodos
Pie diabético manejado
con feedback de flujo Estudio prospectivo realizado en nuestra
regenerativo sin buflomedil2 clínica con 66 pacientes (21 mujeres y
45 hombres) diabéticos tipo 2 de 32-
Introducción 92 años de edad (media: 61 años). Los
El pie diabético, como complicación pacientes firmaron la hoja de consenti­
tardía de la diabetes mellitus, es un pa­ miento informado. Se colocó un equipo
decimiento muy grave que puede dejar de onda eléctrica de ionización negativa
como resultado final la mutilación de por 30 minutos, se canalizó una vena de
una o ambas extremidades. El rápido in­ la pierna afectada, se colocó el equipo
cremento en el número de diabéticos en especial de presión, m anejándola en
todo el mundo, y con ello las enormes 100 mmHg, se pasó la mezcla de me­
pérdidas económicas por no poder seguir dicamentos (600 mg de clindamicina
laborando, hacen imperiosa la búsqueda cuando era necesario, 2 mi de lidocaína
de mejores alternativas terapéuticas para al 2%, 4 mg de dexam etasona y 3 cc
evitar la amputación. El feedback de flu­ de complejo B, diluidos en 50 mi de
jo regenerativo (FBFR), como variante solución salina fisiológica al 0,9%) y
de la pulsoterapia venosa retrógrada después se aplicó la cámara de rayo in­
(PVR), es una técnica m ínimamente frarrojo por 25 minutos, todo esto en
invasiva encaminada a abrir o dilatar la 10 sesiones. Se consideró éxito cuando
microcirculación arterial, utilizando las se controló la infección, disminuyó el
venas en forma inversa en las piernas dolor, mejoró la coloración y se evitó la
y favoreciendo la llegada de oxígeno, amputación mayor, con un mejor control
nutrientes y medicamentos a las partes metabólico.
más distales del cuerpo. Se ha reportado
Resultados
un 96% de éxito en la gangrena húmeda
y un 64% en la gangrena seca, y con ello Del grupo de los hombres (45), 28 tenían
se han evitado muchas amputaciones predominio infeccioso y todos se cura­
mayores. ron (100%), y de los 17 con predominio
de insuficiencia arterial se curaron 11
Objetivo (84,61%). Del grupo de mujeres (21),
En la técnica habitual del FBFR se ha 13 tenían gangrena húmeda y se cura­
utilizado el buflomedil como vasodilata­ ron 11 (84,61%), y de 8 con insuficiencia
dor de las arterias de los pies, pero se han arterial grave se curaron 3 (27,27%). Si
descrito efectos colaterales tales como se valoran los casos en total puede ver­
hipotensión, escalofríos, relajación de se que, de los 66 pacientes, 41 tenían
esfínteres, etc., y además es muy costoso. patología con predominio infeccioso y
Por ello se decidió como objetivo princi­ se curaron 39, lo que corresponde a un
pal de este trabajo no utilizar buflomedil 95,12% de éxito; de los 25 casos restan­
tes que presentaban insuficiencia arterial,
2Trabajo presentado durante el Congreso de Cirugía se curaron 14, lo que corresponde a un
General, Veracruz, México; octubre de 2011. 56% de éxito.

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Anexo | 1 Trabajos de investigació n IB
Conclusiones la clindamicina es un derivado de una
Sin utilizar buflomedil no se presentaron lincosamida, de origen semisintético,
los efectos colaterales de hipotensión, es­ proveniente de la lincomicina, y al ma­
calofríos ni relajación de esfínteres, y se nejarla como fosfato de clindamicina por
mantuvieron casi los mismos resultados administración parenteral se hidroliza
de curación, por lo que se concluye que rápidam ente en la sangre a su forma
este medicamento no es indispensable activa. Esto quiere decir que no requiere
para el éxito del FBFR. pasar por el hígado para activarse, ya
que actúa directamente en los tejidos y
ejerce sus funciones de una manera más
Comentarios
eficiente, por lo que es ideal para nues­
Este trabajo, realizado en nuestra Clíni­ tra técnica. Su actividad antibacteriana
ca Bikar en 2011, se trata de un estudio es similar a la de la eritromicina, y ac­
prospectivo y comparativo, dirigido a túa contra estafilococos, estreptococos
analizar la efectividad de la técnica del y anaerobios (en especial Bacteroides
FBFR sin utilizar buflomedil, ya que con fragilis, y otros anaerobios grampositivos
él se presentaron cambios vasoactivos como Peptococcus, Peptostreptococcus,
muy im portantes, ya descritos en la Eubacterium, Propionibacterium, Bifido­
literatura médica, que aunque no requi­ bacterium y Lactobacillus).
rieron hospitalización ni suspensión de Por otro lado, persiste también la ten­
la técnica, sí produjeron efectos indesea­ dencia a no ser tan efectivo en los casos
bles que nos obligaron a intentar este de insuficiencia arterial grave (56%),
cambio. Después de realizar el trabajo ya que fue en este grupo en el que se
pudo apreciarse que en todos los pacien­ efectuaron más amputaciones mayores.
tes estudiados (en total 66) se obtuvieron Esto puede ser explicado por el hecho
casi los mismos resultados en cuanto al de que un gran número de vasos de estos
porcentaje de éxito descrito en nuestro pacientes no responden a la vasodilata­
trabajo anterior utilizando todos los ción, quizá por tener placas de ateroma
medicamentos descritos en la técnica o rigidez de las paredes vasculares que
original del Dr. Cavinni y del Dr. Fe­ impiden este efecto y hacen imposible
rreira, pero sin los cambios vasomoto­ aumentar la llegada de sangre hasta los
res antes vistos, que son propios de los tejidos periféricos, con las consecuencias
efectos colaterales esperados al utilizar ya descritas.
buflomedil.
En este segundo trabajo puede apre­ EXPERIENCIA QUE NUTRE
ciarse y confirmarse la misma tendencia
NUESTROS CAMBIOS
de que el FBFR es mucho mejor en los
pacientes diabéticos que tienen afeccio­ Por todo lo anterior, se decidió modificar
nes con predominio infeccioso, llegan­ nuestra estrategia y no usar más el bu­
do hasta un 95,12% de éxito al evitar flomedil, y a partir de ahí quedó ya como
amputaciones mayores por mejorar el definitivo el manejo igual para nuestros
control de la infección. Esto también pacientes, además de poder explicar con
puede explicarse por el hecho de que, mayor seguridad los alcances en cuanto
con la técnica, en teoría el antibiótico al pronóstico esperado de acuerdo con las
utilizado (clindamicina) llega en mayores lesiones. Tras esto, se realizó un segui­
cantidades a todos los tejidos periféricos miento a 5 años, del cual se presentan a
y actúa durante más tiempo. Además, continuación los resultados.

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

Pie diabético manejado con mayores. La técnica es ambulatoria, poco

feedback de flujo regenerativo. costosa y no tiene efectos colaterales.
Experiencia en el CIMPD
Introducción
Objetivo Las alarmantes cifras de diabetes mellitus
El pie diabético usualm ente term ina siguen aumentando. Según la Federación
en amputación. Desarrollamos un tra­ Internacional de Diabetes, actualmente
tam iento diferente para m anejarlo y hay 285 millones de personas que la
presentamos los resultados en nuestra padecen, y se calcula que para el año
clínica. 2030 habrá alrededor de 438 millones
de diabéticos en el mundo, y a la par es
Método muy posible que las cifras de pacientes
H icimos un estudio retrospectivo de con pie diabético también aumenten.
una serie de casos atendidos en nuestro Esto es preocupante, ya que una de las
Centro de Investigación y Manejo del complicaciones finales de la diabetes me­
Pie Diabético. Realizamos una técnica llitus es precisamente el pie diabético,
que utiliza las venas para dilatar o abrir que actualmente representa la principal
las arterias de los miembros inferiores causa de amputaciones no traumáticas.
en forma inversa, a la que llamamos En el año 2005, esta misma organización
feedback de flujo regenerativo (FBFR), reportó que el impacto es diferente que
con la intención de mejorar la circula­ en la población general, ya que entre 5
ción y detener la infección. Esta técnica y 25 por cada 100.000 personas sufren
consiste en la canalización de una vena una amputación por causas variadas, pero
periférica, sometiendo la pierna a una cuando se trata de pacientes diabéticos la
presión específica, pasar una mezcla de cifra pasa a ser de 6 a 8 por cada 1.000
medicamentos con xilocaína, heparina, personas. Además, se ha visto que has­
clindamicina y ácido ascórbico, y luego ta el 50% tendrá una amputación con­
aplicar un equipo de rayo infrarrojo y un tralateral en los siguientes 5 años des­
equipo de ionización negativa. Se rea­ pués de la primera, según la estrategia
lizan 10 sesiones en cada paciente, en de tratamiento seguida.
forma ambulatoria. En México, para el año 2006, se con­
sideraba que había más de 6,1 millones
Resultados de diabéticos, ocupando el noveno lugar
Del total de 272 pacientes, 208 (120 hom­ en el mundo, pero para el año 2025 se
bres y 88 mujeres) tenían predominio calcula que habrá aproxim adam ente
de proceso infeccioso y se curaron 201 10,8 millones y ocupará el sexto lugar.
(97%), mientras que 64 (47 hombres y Y otro problema, no menos relevante,
17 mujeres) tenían predominio de insufi­ es que desafortunadamente el mayor nú­
ciencia arterial y respondieron 38 (60%). mero de pacientes en los que se presente
No tuvimos efectos colaterales. esta complicación se encontrarán en el
grupo de edad de 45-64 años, es decir,
Conclusiones en la fase más productiva de la vida, lo
Los pacientes con pie diabético, predo­ que condiciona estragos no solamente
minio de proceso infeccioso, menores en el paciente mismo sino también en su
de 65 años y con San Elián II pueden familia, ya que al afectarse la dinámica
tratarse con FBFR, que logra hasta un de movimiento por la lesión en sus pies,
97% de éxito para evitar amputaciones que puede terminar en amputación, se

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Anexo | 1 Trabajos de investigació n m
altera todo el núcleo familiar, y el impac­ llamados «parches inteligentes», etc. En
to económico también puede afectar a la caso de insuficiencia arterial se ha inten­
sociedad en general, ya que, según datos tado la revascularización con colocación
de la Secretaría de Salud en un comuni­ de puentes o endoprótesis, con la finali­
cado de prensa de 2010, el tratamiento dad de facilitar y aumentar la llegada de
de la diabetes representa el 34% del pre­ flujo sanguíneo hasta los ortejos. Con
supuesto de servicios sociales del país. todo ello se han obtenido resultados muy
A sí mismo, este organismo mencionó variados, pero en muchos de casos son
que los costos indirectos y directos para costosos, requieren un equipo sofisticado
el tratamiento de la enfermedad son de y la hospitalización del paciente, a veces
330 y 100 millones de dólares anuales, por periodos prolongados, lo cual los ha­
respectivamente. ce aún más caros y pueden escapar a la
El alcance de esta patología en el posibilidad económica de los pacientes.
mundo se refleja en las dramáticas rea­ Tomando en cuenta todo lo anterior,
lidades expresadas por la Organización en nuestra clínica del Centro de Inves­
Mundial de la Salud: tigación y M anejo del Pie Diabético
(CIM PD) nos hemos dado a la tarea
• Cada 30 segundos alguien pierde una
de buscar en la literatura algunas otras
extremidad a causa de la diabetes.
estrategias diferentes para atender este
• Siete de cada 10 amputaciones de
terrible mal. Los pacientes más suscepti­
pierna se realizan en personas con
bles de padecer estas complicaciones son
diabetes.
los diabéticos que tienen una evolución
• En los países desarrollados, hasta un
mayor de 8 años desde el diagnóstico,
5% de las personas con diabetes tiene
que se encuentran en la fase más activa
problemas del pie.
de su vida y que, desafortunadamente,
• Se calcula que el costo directo de una
no perciben los cambios iniciales de la
amputación asociada al pie diabético
enfermedad, por lo que cuando acuden a
es de 30.000-60.000 dólares.
consultar por primera vez tienen lesiones
• La mayoría de las amputaciones co­
muy avanzadas y son presa fácil de com­
mienza con una úlcera en el pie.
plicaciones que les llevan a amputacio­
• Una de cada seis personas con diabe­
nes, y por ende no podrán enfrentar los
tes tendrá una úlcera a lo largo de su
gastos económicos que de ello se deri­
vida.
ven, es decir, por un lado la necesidad de
• Hasta un 85% de todas las amputa­
enfrentar altos gastos y al mismo tiempo
ciones pueden prevenirse fácilmente.
dejar de trabajar, ya sea temporalmente
• La tasa de mortalidad a 3 años es del
o en forma definitiva (si es que se llegan
20-50% en los pacientes con ampu­
a amputar). En conclusión, el paciente
taciones mayores.
que más se enferma es el que enfrenta
Por todo lo anterior, actualmente existen una m ayor pérdida económ ica junto
múltiples tratamientos para atender el con una mayor necesidad de enfrentar
pie diabético, los cuales van desde la gastos muy altos, sin tomar en cuenta el
desbridación y antibióticos hasta el uso impacto psicológico de haber perdido
de la tecnología más moderna para el alguna extremidad.
diagnóstico de las lesiones, pasando por
la utilización de la cámara hiperbárica, la Antecedentes
aplicación de células madre, el uso de La historia para desarrollar feedback de
cámaras de vacío, la colocación de los flujo regenerativo (FBFR) se remonta a

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

los trabajos realizados por el Dr. Augusto pático infectado y osteom ielitis, pero
B eer en 1908, en A lem ania. Siendo solo por 7 días, y comenta que 18 de
anestesiólogo, consideró la posibilidad 24 cicatrizaron en comparación con 21
de utilizar las venas para producir anes­ en quienes la administración fue por vía
tesia o analgesia, y encontró que el uso intravenosa y tuvieron unos resultados
de anestésicos locales por vía arterial o más pobres.
venosa producía cierto grado de analge­ V.S. Bary, en Polonia y en 1991,
sia en las extremidades, pero también un usó una cefalosporina y prescindió de
efecto vasodilatador periférico con cierto la dexametasona. A su técnica la llamó
poder bacteriostático, y concluyó que pu­ «venoperfusión retrógrada».
diera haber una mejora en la perfusión En 1993, A. Scheffler y E.A. Frie­
capilar, adelantándose casi 100 años a drich, en Alemania, publicaron un ar­
sus tiempos, al darse cuenta de que esto tículo en el que se hace alusión a que
favorecería la cicatrización. es posible pasar altas dosis de medica­
Sin embargo, no fue hasta 1981 que el mentos por vía venosa retrógrada, in­
Dr. Cesar Cavinni, en San Pablo (Brasil), cluso en combinación con fluoresceína
retomó este procedimiento y lo encauzó y con dosis de 120 mi, en particular en
hacia el tratamiento de las úlceras varico­ pacientes con insuficiencia arterial grave,
sas con la finalidad de abrir la circulación y con una buena distribución cutánea del
para ayudar en la cicatrización, dándole medicamento. Ese mismo año, S. Bühler,
el nombre de pulsoterapia venosa re­ también en Alemania, utilizando Doppler
trógrada (PVR) tomando en cuenta las y determinación de oxígeno cutáneo,
observaciones del Dr. Beer. Junto con pudo comprobar que había mejor oxige­
el Dr. Ferreira, en 1985 publicaron su nación capilar en la microcirculación tras
experiencia de 40 pacientes con úlcera el uso de la PVR.
vascular sobreinfectada, en la cual tras C. Seidel, en Alemania, publicó dos
10 días de tratam iento hubo una res­ trabajos presentando un estudio compa­
puesta adecuada en 16 pacientes y en 24 rativo entre la PVR y el manejo por vía
disminuyó el tamaño de la úlcera. Los intravenosa sistémica, y reporta que esta
pacientes recibían una mezcla de 50 mg técnica es la recomendada en los casos
de buflomedil, 120 mg de gentamicina, de úlcera neuropática, úlcera infectada y
4 mg de dexametasona, 500 UI de hepa- osteomielitis.
rina y 1 mi de lidocaína al 2%, diluidos En 1994, G. Grohmann y G. Pohlmann,
en 120 mi de solución salina fisiológica en Alemania, publican un estudio com­
al 0,9%, pasándolos por vía venosa pe­ parativo de pacientes con pie diabético y
riférica a contraflujo venoso y aplicando pacientes con enfermedad arterial oclusi­
una presión controlada en jeringa de va, pero utilizando 1 g de cefotaxima por
50 mi. En 1988 y 1989 publicaron otros vía intravenosa, por vía intraarterial y por
artículos en los que mencionan que este reversoperfusión (así llaman a la PVR).
mismo procedimiento puede ser efectivo Encontraron mayores concentraciones
en pacientes con ateroesclerosis, síndro­ del antibiótico en el pie cuando se admi­
me postrombótico y síndrome del pie nistraba por reversoperfusión, así como
diabético. una mejor analgesia en sus pacientes.
En 1989, a su vez, el Dr. Herse, en Con todo lo encontrado en la litera­
Alemania, cam bia la gentamicina por tura, sólo faltaba confirmar si realmente
netrom icina en una experiencia con había alguna dilatación real de los vasos,
45 pacientes con pie diabético neuro- y encontré un artículo del G. Pohlmann

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Anexo | 1 Trabajos de investigació n IB
y D. Reinhardt publicado en 1995 en general, para que el paciente tenga una
Australia. Estos autores pudieron demos­ recuperación generalizada y no solamen­
trar una mayor dilatación de los capilares te de sus extremidades. Es por ello que
venosos al hacer tomas de biopsia en los agregamos la acción vasodilatadora del
tejidos de los pacientes antes y después rayo infrarrojo (una radiación electro­
de someterse a la PVR, y además, por magnética cuya longitud de onda es de
otro lado, hacen referencia a que el uso 760-10.000 nm, limitada al color rojo en
de PVR en pacientes potencialmente am- la zona visible del espectro) y la acción
putables por enfermedad oclusiva arterial de ionización negativa y de onda eléc­
con isquemia grave o inflamación de la trica de alta frecuencia, que nos brindan
pierna posterior a la administración de sendos equipos que utilizamos.
fibrinolíticos, vasodilatadores y anti­ La luz infrarroja emitida por el equi­
bióticos, pudo evitar la amputación en po que usamos se encuentra entre los 8 y
15 de sus pacientes y sólo tuvieron que 10 nm, y está producida con tecnología
interrumpir el procedimiento en cuatro de Photon Platinum, esto es, una mez­
pacientes al infiltrarse la vía y no poder cla de metales entre los que se encuen­
cateterizar otra, y en siete debido al dolor tran el platino, el aluminio y el titanio, y
intenso. Concluyen que la PVR debe ser gracias pueden formarse y emitirse los
considerada como el último recurso en rayos infrarrojos necesarios para provo­
el tratamiento de la isquemia grave o la car las acciones que esperamos, entre las
inflamación de la pierna en pacientes que que se encuentra la vasodilatación. Por su
enfrentan una posible amputación. efecto biológico, estos rayos son de los
En 1996, V.S. Bary, en Polonia, en un llamados lejanos o de alto grado. Des­
estudio con 50 pacientes con pie diabéti­ de el punto de vista terapéutico, es una
co y gangrena diabética y úlcera venosa forma de calor radiante que puede trans­
crónica, reporta resultados excelentes mitirse sin necesidad de contacto con la
tras la PVR. piel. Produce un calor seco y superficial,
Aun con los resultados que se repor­ que penetra 1-2 cm más allá de la piel.
tan en la literatura mundial para la PVR, Esto se debe a que, aunque las moléculas
en México hay escasos reportes de que se están continuamente vibrando, al recibir
realice esta técnica, por lo que se decidió la energía que llevan los rayos a estos
efectuarla en la población de pacientes valores, según el Centro de Procesamien­
que acuden a nuestra clínica del CIMPD. to y Análisis Infrarrojo (IPAC), todas
Sin embargo, tomando en cuenta todo nuestras moléculas pasarán a un estado
lo anterior, decidimos modificarla para vibracional superior, y es este cambio
ofrecer a nuestros pacientes una mayor el que percibimos como calor, pero no
posibilidad de éxito, basándonos en dos podemos ver su luz porque se encuentra
aspectos que indirectamente pudieran fuera de nuestro espectro visual.
modificar aún más la evolución de la El mecanismo científico de la radia­
enfermedad. Dado que la PVR tiene un ción infrarroja lejana fue sugerido por los
efecto vasodilatador directo de índole ganadores del Premio Nobel de Medicina
mecánica, es muy posible que tras retirar en 1998, los científicos Murad, Furchgott
la presión el paciente regrese a su es­ e Ignarro, que encontraron que el gas de
tado previo de insuficiencia circulatoria, óxido nítrico es liberado a la sangre por
y además es necesario trasladar a todo la hemoglobina, las paredes vasculares y
el cuerpo el efecto benéfico de la buena otros sitios, con lo que se activa el sistema
circulación y el control metabólico en inmunitario y se produce vasodilatación,

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

que facilita la cicatrización. El Dr. Valen­ inferiores, en los vasos afectados, con
tín Fuster, ex presidente de la Asociación el fin de permitir que los antibióticos,
Americana del Corazón, dijo que el óxido el oxígeno y los nutrientes transporta­
nítrico «promueve la expansión de los dos por la sangre lleguen en mayores
capilares y permite que la sangre llegue cantidades para controlar la infección y
a la zona para aumentar la circulación y favorecer la cicatrización,
reducir el riesgo de accidentes cerebro-
vasculares y ataques al corazón». Materiales y métodos
Además, es importante señalar que, Bikar Corporativo SA de CV es una ins­
dado que todas las células del cuerpo tra­ titución del sector privado situada en
bajan de la misma manera, es decir, con Monterrey, Nuevo León, México. Es el
cargas eléctricas, se ha visto que deben soporte de la clínica llamada Centro de
tener la mayor parte del tiempo un predo­ Investigación y Manejo del Pie Diabéti­
minio de carga eléctrica negativa en su in­ co (CIMPD), a la que acuden pacientes por
terior, para que se facilite el intercambio de diversos padecimientos. Sin embargo, no­
sustancias nutritivas del interior al exterior tamos que la población de pacientes con
celular, así como la salida de productos del diabetes mellitus y sus complicaciones se
metabolismo. Esta carga eléctrica se debe incrementó en forma significativa, por lo
a la diferencia de concentraciones de sa­ que iniciamos un tratamiento especial pa­
les (Na y K) entre el interior y el exterior de ra el programa de pie diabético. Se realizó
la célula, y cuando ésta carga se encuentra un estudio retrospectivo de una serie de
desequilibrada, como ocurre en cualquier casos a partir de los expedientes de estos
enfermedad, desencadenará un trastorno pacientes, tomando el periodo que va del
en los procesos metabólicos de las células 5 de abril de 2009 al 21 de septiembre
dañadas. Pensando en todo esto, en todos de 2013, en el que se reunieron 207 pacientes
nuestros pacientes utilizamos también la de 35-93 años de edad, todos programa­
fuerza de ionización negativa para dotar a dos para amputación supracondílea (ASC) o
todas las células de una mayor carga eléc­ infracondílea (AIC) por infección grave
trica negativa. o dolor intenso por insuficiencia arterial, a
quienes se ofreció esta técnica como últi­
Justificación ma oportunidad para evitar la amputación.
Se pensó que era necesario buscar nue­ Los criterios de inclusión fueron:
vos métodos de tratamiento para el pie • Pacientes con diabetes mellitus tipo 2
diabético que evitaran las amputaciones descompensada y pie diabético.
en los pacientes, algo decisivo para ini­ • Tiempo de evolución, indistinto, aun­
ciar nuestro trabajo, pues cada día vemos que la gran mayoría se encontraron en
aumentar el número de pacientes afecta­ la fase aguda.
dos por esta complicación, sin importar • Edad de 35-93 años.
edad ni sexo, que les provoca una mala • Sexo, indistinto.
calidad de vida, depresión, incapacidad • Clasificación: II y III de San Elián.
laboral parcial o permanente, e incluso la • Trastorno circulatorio.
muerte si se dejan a su libre evolución,
Los criterios de exclusión fueron:
lo cual vendría a repercutir en la familia
al afectarse los ingresos económicos, y • Choque séptico.
por consecuencia la economía nacional. • Pacientes que no podían acudir al
Nuestro propósito es mejorar la circu­ consultorio (por ser un procedimiento
lación periférica de las extremidades ambulatorio).

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Anexo | 1 Trabajos de investigació n sr

• Trastornos coronarios o insuficiencia y se les hace el FBFR de la siguiente ma­

renal graves. nera: se canaliza una vena periférica, de
• Antecedente de trombosis venosa. preferencia la safena interna en dirección
• Trastorno vasomotor vascular en los cefálica; se vacía la pierna elevándola 45°
pies. en relación al cuerpo; se aplica nuestro
equipo de presión, tipo esfigmomanóme-
Y los criterios de eliminación: tro modificado para ser colocado en el
• Pacientes que no firmaran la carta de muslo o el tercio superior de la pierna, a
consentimiento informado. una presión de 100 mmHg; se desciende
• Pacientes que durante el proceso se la pierna a nivel de cama, y se pasa una
negaron a continuar o no asistieron m ezcla de medicamentos que incluye
al tratamiento. 0,5 mg de dexametasona, 5.000 UI de
heparina, 1 mi de lidocaína al 2%, 1 g de
Al inicio del programa se pudo apreciar ácido ascórbico, 0,5 mi de complejo B
que todos los pacientes tenían cierto y 600 mg de clindamicina, diluidos en
grado de combinación de tres patolo­ 120 mi de solución salina fisiológica al
gías: infección, insuficiencia arterial 0,9%. Se pasan seis jeringas de 20 mi,
y neuropatía diabética. Sin embargo, a una presión mayor de 110 mmHg por
aunque la neuropatía estuvo presente 15 minutos, en 10 sesiones. Se hacen las
en mayor o menor grado en todos ellos, curaciones y desbridaciones necesarias,
no fue tomada en cuenta para la clasi­ abriendo y drenando abscesos y cone­
ficación, debido a lo avanzado de las jeras, con un solo equipo de curación,
lesiones que presentaban al momento agua y jabón, solución yodada, y agua
de captarlos, siendo más devastadoras la oxigenada, según si las lesiones contienen
infección y los trastornos circulatorios material purulento y fétido. Al término de
para dichos propósitos. Como se notó esto, se coloca al paciente en una cámara
cierto predominio de alguna de ellas, se de rayo infrarrojo por 40 minutos. Las
hicieron dos grupos de pacientes según primeras cinco sesiones se hacen a dia­
el tipo de lesiones y la respuesta al tra­ rio y las cinco restantes cada 48 horas; el
tamiento: uno de predominio infeccioso tratamiento lleva en total 15 días.
y otro de predominio de insuficiencia Con el FBFR se espera vencer el flujo
arterial. venoso de retomo e invertirlo a través de
En dicho período se reunieron 207 las venas hacia las vénulas, y de ahí a las
pacientes en total, de los cuales 130 eran arteriolas y arterias de mediano y peque­
hombres de 35-93 años de edad (prome­ ño calibre que aún tienen capacidad de
dio: 63,23 años) y 77 eran mujeres de 40- dilatarse, transmitiendo la presión ejerci­
91 años de edad (media: 67,12 años). Al da desde el sitio de la venopunción hacia
llegar, a todos los pacientes se les realizó todo el pie y llevando los medicamentos
una anamnesis completa, ecografía Do­ al lecho capilar arterial, para provocar
ppler vascular de inicio y determinación los cambios esperados gracias al efecto
de la gravedad de sus lesiones según de vasodilatación y la mejor perfusión
la clasificación de San Elián. Se les tisular. Finalizada la sesión de tratamien­
dio a firmar la carta de consentimiento to, que es en forma ambulatoria, se retira
informado y se colocaron en el equipo la canalización. Se anotan los cambios
de ionización negativa por espacio de y se repite la valoración de San Elián a
30 minutos, en modo alto. Los pacientes los 5 días, al término de las 10 sesiones
pasan luego a la sala de procedimientos y al mes.

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

Resultados AIC izquierda, y otro de 93 años a quien

Entre el 5 de abril de 2009 y el 21 de se realizó una ASC derecha porque había
septiembre del 2013 fueron atendidos tenido una infección muy avanzada (San
229 pacientes, pero 18 no completaron el Elián HI) en ella que se extendió hasta el
tratamiento por falta de recurso económi­ tercio superior y tenía la pierna anquilo­
co y cuatro lo abandonaron por motivos sada por falta de movilidad. En la po­
personales. En total, en ambos grupos blación de hombres menores de 61 años
según el tipo de lesiones, 207 completa­ no se realizó ninguna amputación por
ron el manejo. proceso infeccioso; en este rango de edad
En el grupo de predominio infeccioso había 43 pacientes, y otros tres tenían más
y San Elián II y III hubo 146 pacientes, de 63 años. Sin embargo, en el grupo de
de los cuales 86 eran hombres y se cu­ las mujeres (77 pacientes en total) sólo
raron 82, y 60 eran mujeres y se curaron hubo una ASC izquierda en una paciente
59 (fig. A l-1 ). Se considera curación de 49 años de edad.
cuando el proceso infeccioso se detiene, Una paciente de 43 años, que se aten­
no hay repercusión sistémica, hay un dió de un proceso infeccioso en su pierna
buen control de glicemia y se evita una derecha (San Elián III), respondió en for­
amputación mayor (ASC o AIC), aun­ ma excelente con una completa recupe­
que en muchas ocasiones los pacientes ración (fig. A 1-2), pero 8 meses después
requirieron la amputación de ortejos o presentó una lesión de la pierna izquierda
bien desbridaciones amplias del pie y la (contralateral), también con predominio
pierna. Solamente no respondieron cinco infeccioso, y no se realizó FBFR por falta
pacientes, por lo que el porcentaje global de recurso económico. Fue atendida «en
de éxito fue del 97,4% forma tradicional, en otro centro hospita­
De los que no respondieron al ma­ lario», con medicamentos, amputación
nejo, cuatro fueron hombres: uno de de ortejos y desbridación amplia del pie
61 años de edad a quien se realizó una izquierdo y curaciones, pero que no res­
ASC derecha, uno de 63 años a quien pondió y tuvo que ser sometida a una
también se realizó una ASC derecha, otro AIC izquierda (fig. A 1-3) por su grave
más de 73 años a quien que se realizó una descompensación metabólica secundaria

FIGURA A1 -1 Pacientes con predominio de proceso infeccioso, relación de edad y sexo. Se aprecia la mayor
frecuencia de casos, así como el número de pacientes en quienes se evitó una amputación mayor tras el feedback
de flujo regenerativo.

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Anexo | 1 Trabajos de investigació n

FIG U RA A1 -2 Mujer de 43 años de edad con proceso infeccioso grave (San Elián E l) que respondió por completo
al manejo con feedback de flujo regenerativo.

Con feedback

FIG U RA A1 -3 A la izquierda (paciente boca abajo) se aprecia una clara destrucción y exposición del calcáneo,
con extensión de la infección a todo el pie y la pierna izquierda. Al otro lado se aprecia la comparativa al utilizar
el feedback de flujo regenerativo en la pierna derecha, y los resultados en la pierna contralateral sin haber realizado
esta técnica (misma paciente de la fig.Al-2).

a la infección. Esta paciente se registra manera exitosa en su pierna derecha, en

en nuestras gráficas en lo que respecta al comparación con su pierna izquierda que
manejo dado en su pierna derecha, pero no recibió nuestro tratamiento.
no la consideramos como falla del proce­ En el grupo de predominio de insufi­
dimiento en su pierna izquierda, ya que ciencia arterial (fig. A 1-4) y San Elián II
no fue sometida a este procedimiento. y III hubo 61 pacientes, de los cuales 44
Cabe señalar que es la única paciente de eran hombres y se curaron 30, y 17 eran
nuestra serie en la que puede apreciarse mujeres y se curaron 12 (subtotal 42).
claramente la respuesta al FBFR de una La cantidad de pacientes no curados fue

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

Hombres
curados

Hombres
amputados

Mujeres
curadas

Mujeres
amputadas

46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 Edad

FIGURA A1-4 Resultados en los pacientes con predominio de insuficiencia arterial tras la aplicación del feedback
de flujo regenerativo.

de 19 en ambos grupos, por lo que el por insuficiencia arterial en este mismo

porcentaje de éxito fue del 68,6%, bajo rango de edades. También pudimos ver
el mismo criterio de control del estado que la respuesta cambia por arriba de los
metabólico y de evitar amputaciones 68 años de edad, ya que se amputaron
mayores. Además, es importante señalar 14 hombres por insuficiencia arterial y dos
que estos pacientes, en particular los por proceso infeccioso, y de las mujeres,
hombres, tenían antecedente de taba­ ninguna se amputó por proceso infeccio­
quismo positivo de más de una cajeti­ so y cinco se amputaron por insuficiencia
lla diaria, mientras que de las mujeres arterial (fig. A l-5). Si comparamos los
sólo tres tenían este antecedente. Pudo resultados de nuestra serie de casos con
apreciarse que, de los hombres menores lo reportado en la literatura mundial,
de 67 años, 21 no requirieron amputación según la Federación Internacional de
a pesar de sus lesiones. Por otro lado, Diabetes 6-8/1.000 diabéticos sufrirán
entre las mujeres tuvimos ocho con este una amputación, pero en nuestros 207 pa­
padecimiento por debajo de los 70 años cientes ya con pronóstico de amputación
de edad y que no requirieron amputación. sólo fueron amputados 24 (6 mujeres y
Según este estudio, estos pacientes no 18 hombres), lo que en términos senci­
tenían una historia clara de claudicación llos quiere decir que nosotros recibimos
intermitente evolutiva, quizá debido a la a 207 que representan a los 8 por cada
neuropatía diabética que sí reportaron 1.000, ya que todos eran diabéticos con
todos. muy alto riesgo de amputación, y baja­
Si reunimos todos estos resultados pormos la cifra a 1/1.000.
predominio de sus lesiones, sin importar En nuestros resultados (fig. A l-6) se
el sexo, podemos ver que en 90 pacientes ve claramente que hay un cambio favo­
(60 hombres y 30 mujeres) menores de rable en la respuesta comparados con los
68 años sólo hubo tres amputaciones: una del Dr. Cavinni en su primer reporte, que
mujer de 49 años con ASC izquierda, describe que de los 40 pacientes estudia­
un hombre de 61 años con ASC dere­ dos cicatrizaron 16 y en 24 disminuyó el
cha y otro hombre de 63 años con ASC tamaño de la úlcera, aunque no menciona
derecha. En todos ellos fue por proceso amputaciones. En nuestra serie tuvimos
infeccioso grave, y no se amputó a nadie un porcentaje del 88,5% de éxito global

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Anexo | 1 Trabajos de investigació n

.ai 12
u
Q. Hombres
ai 10
amputados

Mujeres
curadas

Mujeres
amputadas

31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60

L
61-65
L
66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 fjdgd

FIG U RA A1-5 Resultados en el total de los pacientes. Se observa que la mayor parte de las amputaciones se
hicieron en mayores de 60 años.

N O C U R A D O S: 5 N O C U R A D O S: 19
C U R A D O S: 141 = 9 7 ,4 % C U R A D O S: 42 = 68 ,6 %

FIGURA Al-6 Resultados obtenidos en 207 pacientes con historia de pie diabético. Los pacientes se dividieron en
dos grupos: con predominio de proceso infeccioso (146) y con predominio de insuficiencia arterial (61).

al evitar amputaciones mayores. En Mé­ del presupuesto de servicios sociales del

xico, la Secretaría de Salud informó, en país, y que los costos indirectos y direc­
un comunicado del año 2006, que el tra­ tos para el tratamiento de la enfermedad
tamiento de la diabetes representa el 34% son de 330 y 100 millones de dólares

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 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

Número total de casos en 5 años*

Distribución de pacientes según la clasificación de San Elián

Predominio infeccioso: 120 hombres Insuficiencia arterial: 47 hombres

San Elián I 1 curado San Elián I No hubo pacientes

San Elián II 34 curados 1 amputado San Elián II 22 curados 7 amputados
San Elián III 82 curados 2 amputados San Elián III 5 curados 13 amputados
1 17 curados 3 amputados 27 curados 20 amputados
Predominio infeccioso: 88 mujeres Insuficiencia arterial: 17 mujeres

San Elián I No hubo pacientes San Elián I No hubo pacientes

San Elián II 41 curadas 2 amputadas San Elián II 10 curadas 4 amputadas
San Elián III 43 curadas 2 amputadas San Elián III 1 curada 2 amputadas
84 curadas 4 amputadas 11 curadas 6 amputadas
TOTAL PACIENTES: 272 pacientes en 5 años

Total Predominio infeccioso: 208 pacientes -* Curados: 201 pacientes -* 96,6% de éxito
Total Insuficiencia arterial: 64 pacientes -* Curados: 38 pacientes -* 5 9 % de éxito
•Datos obtenidos de la realización de 3.149 sesiones de FBFR. A cada paciente se le dieron 10 sesiones (2.720), a 23 hombres y
14 mujeres se les dieron sesiones dobles (370) y a 9 pacientes más se les dio una tercera sesión a los 5 años (90). 31 de ellos no
completaron el proceso por diversas causas.

anuales, respectivamente, de los cuales de la PVR, consiguió demostrar la dila­

gran parte son para evitar la amputación. tación de los capilares, igual que vimos
Por tanto, puede decirse que si estos pa­ en nuestros pacientes aunque no les rea­
cientes se manejan con nuestra técnica lizam os biopsia, por considerar este
habrá una clara baja en el gasto corriente proceso muy agresivo para los que se
del presupuesto federal. Además, esto es recuperaron e infructuoso para quienes
doblemente importante porque al menos no habían respondido y perdieron la ex­
estos pacientes no necesitarán apoyos tremidad. Solamente tomamos en cuenta
ni federales ni de su familia, ya que po­ la respuesta clínica al considerar como
drán caminar de nuevo y reintegrarse a un éxito el evitar la amputación mayor y
sus actividades laborales, evitando ser ver a la mayoría de ellos retomar a sus
dependientes de alguna institución de actividades laborales.
salud y manteniendo una mejor calidad
de vida. Discusión
En 1993, el Dr. Santos Monasterios, En nuestra clínica del pie diabético y
en Venezuela, utilizando la técnica de la durante el mismo tiempo del programa,
esperanza (flebo veno perfusión) encon­ pudimos ver que los pacientes, cuando se
tró resultados satisfactorios en un 76% presentaron a su primera cita, ya tenían
de los casos. Comparado con el 88,5% un estadio muy avanzado de sus lesio­
global en nuestra serie, podría explicarse nes. Esto era así quizá por el temor del
que quizá no obtiene los mismos resulta­ paciente a la amputación, por un lado,
dos porque no realizó las modificaciones o por los altos costos para su atención
que nosotros hicimos a la técnica, como en el sector privado. Tal gravedad de las
el uso de los equipos médicos y el cam­ lesiones hizo más difícil y más largo el
bio de medicamentos. tiempo de recuperación, incluso en aque­
En 1995, Pohlman, en Australia, al llos que respondieron al FBFR. Pudimos
realizar biopsias de piel antes y después ver también que habían recibido múltiples

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Anexo | 1 Trabajos de investigació n 0
«terapias», incluyendo la automedica- Por otro lado, al ser el FBFR una
ción, lo que condicionó la infección agre­ técnica totalmente ambulatoria y que no
gada y una mayor afección metabólica, requiere equipos ni instalaciones sofis­
y por el mismo motivo cierta resistencia ticadas, puede disminuir enormemente
a someterse a un «tratamiento nuevo». el gasto económico al que se tienen que
Sin embargo, gracias a que el FBFR es enfrentar nuestros pacientes, en compa­
totalmente ambulatorio y mucho menos ración con otros tratamientos para estos
costoso que otras terapias, pudimos reunir fines, y al mismo tiempo puede decirse
esta serie de pacientes, pero también es­ que la gran mayoría de los pacientes en
tamos conscientes de que algunos de ellos quienes se evitó la amputación mayor
(18) abandonaron el tratamiento por falta pudieron integrarse de nuevo a la vida
de recuso económico, ya que desafortu­ productiva.
nadamente las mayores complicaciones Consideramos también que la causa
se presentaron en este tipo de personas. del fracaso en los mayores de 68 años, en
Sabemos que es necesario realizar particular en aquellos con predominio de
mayores estudios y aumentar nuestro nú­ insuficiencia arterial y fumadores, puede
mero de casos, y que la técnica se realice ser que sus vasos ya no tienen capacidad
por más médicos en otros centros para para dilatarse, o al menos que no res­
poder comparar nuestros resultados, ya ponden de la misma manera que en los
que con esta técnica no podrán hacerse pacientes más jóvenes, en quienes se
estudios a doble ciego ni tampoco nos espera que la vasodilatación, resultado
podemos permitir el «lujo» de dejar a su de la presión ejercida, culmine en una
libre evolución este padecimiento, pues mayor apertura de las arterias y por lo
son conocidas las consecuencias finales tanto en una mayor llegada de oxígeno,
si no hacemos algo diferente, como lo nutrientes y antibióticos.
hicimos en esta serie de casos.
Conclusiones BIBLIOGRAFÍA
Por todo lo anteriormente descrito con­
Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Schaper
sideramos que la técnica del FBFR está NC. International Working Group on the Dia­
indicada en los pacientes con pie diabéti­ betic Foot (IWGDF) Editorial Board. Practical
co, con un éxito de hasta el 88,5% global guidelines on the management and prevention
en nuestra serie de 207 casos. Además, of the diabetic foot: based upon the Interna­
debemos comentar que por debajo de tional Consensus on the Diabetic Foot (2007)
Prepared by the International Working Group
los 68 años, e independientemente del on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev
predominio de sus lesiones (insuficiencia 2008;24(Suppl l):S181-7.
arterial o infecciosa), es cuando mejores Bakker K, Acker K, Morbach S, Perry A. Pro­
resultados se obtienen. Y más aún, la téc­ mover la educación para los cuidados del pie
nica es mucho más efectiva en aquellos en países en desarrollo: el Programa Caribeño
de Atención al Pie Diabético. Diabetes voice
pacientes con pie diabético y lesiones 2009;54(3):15-8.
con predominio infeccioso, en quienes Bary VS, Klinke M. Klinische erfahrungen mit
se llega a un 97,4% de éxito al evitar der intraarteriellen infusión von cefmenoxim.
amputaciones mayores, tanto en hom­ Infektionsklinik 1990; 1:2-4.
bres como en mujeres. Dentro de este Bary VS, Nilius J, Pelzer M, M arkiewicz Z,
Bednarski M, Hermanns HJ. Die retrograde
rango de edad fue este padecimiento el venose perfusion (RVP). En: Hepp W, editor.
que con más frecuencia se presentó, y de Der diabetische FuB. Berlín: Blackwell Wis-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Galería fotográfica de casos clínicos
atendidos con feedback de flujo
regenerativo exitosamente
en nuestra Clínica Bikar

FIG U RA A2-1 Hombre de 47 años de edad con diabetes mellitus y gangrena húmeda del pie izquierdo. Llegó a
nuestra clínica amputado de todos los ortejos y parte del pie. Respondió alfeedback de flujo regenerativo, conserva
su pie y puede caminar. A) Inicio. B) A los 10 días. C) A los 2 meses.

i
FIG U RA A2-2 Mujer de 61 años de edad con pie de Charcot y úlcera infectada en el pie derecho de más de
1 año de evolución, que respondió al feedback de flujo regenerativo y puede caminar. A) Inicio. B) Al mes.
C) A los 2 meses. D) Al año.

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 89

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Tratamiento del pie diabético mediante feedback de flujo regenerativo

FIG U RA A2-3 Hombre de 48 años de edad con diabetes mellitus y proceso infeccioso grave en el pie derecho
que requirió la amputación de todos los ortejos. Respondió al feedback de flujo regenerativo y puede caminar.
A-B) Inicio. C-D) A los 10 meses.

FIG U RA A2-4 Hombre de 62 años de edad con proceso infeccioso grave en el pie izquierdo que requirió una
amplia desbridación. Respondió al feedback de flujo regenerativo y puede caminar. A) Inicio. B) A los 28 días.
C) A los 2 meses.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 C o n c lu s i o n e s finales

Los trabajos de investigación del equi­ sieran en riesgo la vida y/o función de la
po médico de Bikar Corporativo, S.A extremidad; ello se debe a que hemos lo­
de C.V., basados en los últimos 5 años, grado mejorar la circulación en las fases
permiten establecer sin lugar a dudas que iniciales. Es de destacar que un pie fue
nuestro procedimiento «feedback de flujo atendido de forma correctiva y el otro de
regenerativo» es excelente (97% de sal­ forma preventiva, evitándose así mayores
vamento del pie) en los pacientes con riesgos, minimizando el costo económico
diabetes de tipo 11, que presentan lesiones y social pero, principalmente, reduciendo
con predominio infeccioso. Incluso en las etapas de dolor en nuestros pacientes.
los casos de insuficiencia arterial, al rea­ Ante la lamentable evidencia que nos
lizar la colocación de puentes arteriales, permite constatar que cada vez es más
se mejora muchísimo la calidad y tiempo frecuente la amputación de extremidades
de vida de las extremidades, con el apo­ en pacientes jóvenes, de alrededor de
yo del feedback de flujo regenerativo. 30 años de edad, nuestro reto es inten­
Además, los resultados nos permiten sificar nuestro trabajo de investigación,
reafirmar que, en los pacientes atendidos para apoyar a los pacientes en etapas más
con feedback en ambas extremidades, tempranas del padecimiento.
aun en aquellas que aparentaban estar Gracias, estimado lector, por tener
sanas, no se presentaron lesiones graves, en sus manos este ejemplar de nuestro
en el transcurso de estos 5 años, que pu­ trabajo.

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Los números de página seguidos Feedback de flujo regenerativo Marcha, 11
de «f» indican figuras. (FBFR), 15 biomecánica, 11
comportamiento a los 5 años, 51 ciclo de, 12f
A consensos, 18 Mecánica de fluidos, 21
Amputación de tipo Lisfranc, 58 contraindicaciones, 24 Metatarsianos, 3
Arterias del pie, 4 en qué consiste, 19 México, 2,76, 84
tibial anterior, 4 equipos utilizados, 25 impacto de la diabetes mellitus, 2
tibial posterior, 4 autoclave, 28 Mónkeberg, calcinosis de, 10, 20
Asociación Mexicana de Cirugía cámara de rayo infrarrojo, 19
General, 51 camilla eléctrica de N
Aspectos médico-legales, 65 posiciones, 28 N-monometil L-arginina, 11
de energía térmica de rayo Nervio
B infrarrojo, 32 crural, 6f
Bloqueo beneficios, 34 ciático, 6
anestésico troncular del de ionización negativa y mayor, 7f
miembro inferior, 44 onda eléctrica de alta musculocutáneo, 8
de ortejos, 46 frecuencia, 20,28 pudendo, 5
Buflomedil, 73 de presión a contraflujo tibial posterior, 9f
de Bikar, 26
c fundamentos, 21 O
Calcáneo, 3 indicaciones, 23 Organización Mundial de la Salud
Carta materiales necesarios, 39 (OMS), 51,77
de consentimiento informado, para qué sirve, 20 Óxido nítrico, 11,79
65 precursores, 15
de derechos de Bikar S.A sin buflomedil, 74 P
de C.V, 66 Fisiopatología del pie diabético, 9 Pacientes, con predominio de
de egreso voluntario, 66 Fracaso en los mayores de 68 años, 87 insuficiencia arterial, 84f
Casos clínicos, 55 proceso infeccioso, 82f
Centro de investigación y manejo G Pascal, Ley de, 21
del Pie diabético, 16, 51, Galería fotográfica, 89 Pérdida de peso sin razón
61,73 Gangrena húmeda, 89f aparente, 1
Ciático poplíteo externo, 8 Gasas y apósitos estériles, 48 Pie
Clasificación de San Elián, 39f, anatomía, 2
40, 65 H arterias, 4
Claudicación intermitente, 10 Herida(s) de Charcot, 89f
Clínica Bikar, 72,76, 89 manejo, 46 descripción topográfica, 3
Clostridium perfringens, 47 quirúrgica, 43 en garra, 6
Hiperglucemia mantenida, huesos, 3f
D consecuencias de, 10 inervación, 5
Desbridación, 42f, 43f, 90 Hoyer-Grosser, corpúsculos de, 17 regiones, 3
Diabetes mellitus, 1 venas, 4
incidencia mundial, 1 I Plexo
tipos, 1 Instituto Mexicano de la Propiedad lumbar, 45f
Industrial (IMPI), 69 lumbosacro, 5 ,6f
E Insuficiencia renal crónica, 54 sacro, 45f
Eco-Doppler, 41 Polidipsia, 1
Escala de luz visible, 33f K Polifagia, 1
Escherichia coli, 11 Kit de feedback, 41f Poliuria, 1
Primer ortejo, 4
F M Principio de Pascal incompleto, 16f
Federación Internacional Manual de procedimientos Pseudomonas aeruginosa, 11
de diabetes, 51 de Bikar, 27 Pyogenes, 47

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 índice alfabético

R T V
Rayos infrarrojos, 33 Trabajos de investigación, 71 Vasodilatación por radiación
Triángulo de Scarpa, 6f infrarroja, 34f
s Trifosfato de adenosina, 30 Venas del pie, 4
Sesamoideos, 3 safena externa, 5
Soluciones con poder bactericida, 48 u safena interna, 4
Staphylococcus aureus, 11 Ulceras, 10

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