INFORME DE ANAMNESIS
I.- DATOS PERSONALES
1.1.-Nombres y Apellidos: A.C. C
1.2.-Edad: 25 años
1.3.-Sexo: Masculino
1.4.-Grado de instrucción: Superior
1.5.-Domicilio: MZ "j" lt 23 la arboleda Ventanilla
1.6.-Nombre de los padres y edad:
● Padre: E. (51 años)
● Madre: M. (47 años)
1.7.-Número de hermanos: 3
1.8.-Lugar que ocupa entre los hermanos: 1/3
1.9.-Religión : Católica
1.10.-Procedencia: Lima
II.-DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE, FÍSICA Y COMPORTAMENTAL:
2.1.- Descripción del ambiente:
- La entrevista se realizó de manera presencial; el evaluado sugirió que la reunión
fuera en la universidad, por esta razón se trató de ir a un lugar donde no hubiera
muchas distracciones o mucho ruido, con buena iluminación y buena
infraestructura.
2.2.- Descripción física:
- El paciente es de contextura gruesa, alto de 1.78 metros, de test trigueña, ojos de
color marron oscuro, labios delgados, nariz respingada y cabello corto. Asimismo,
su vestimenta iba acorde a la estación y lugar donde se encontraba, donde se noto
un aseo personal adecuado; llevaba puesto un polo gris con manchas blancas
manga corta, un pantalon negro y unas zapatillas blancas.
2.3.- Descripción Comportamental
- Al iniciar la entrevista, el evaluado demostró disposición de colaboración siendo
amable y calmado, respondió las preguntas de manera espontánea y cordial,
reflejando dicha actitud en sus expresiones faciales. Sin embargo, durante la
entrevista, movía mucho sus manos, se agarraba la cara, miraba a todas partes, en
ocasiones bajaba su cabeza y mirada como pensativo y luego volvía en sí. Además,
cuando nos empezó a comentar sobre su vida familiar y niñez su voz se
entrecortaba. Al concluir la entrevista se despidió de manera amable y cordial y
quedamos para un segundo encuentro.
III.-MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente acude a consulta porque comenta lo siguiente: “Ultimamente tengo problemas
de sueño, me duermo muy tarde y no porque no tenga sueño, solo que me quedo
pensando toda la noche en situaciones que no puedo resolver en ese instante, me dormia
a las 12:30 PM y me levantaba a las 3 AM, no se que hacer para arreglarlo”.
IV.-PROBLEMA ACTUAL:
El evaluado presenta problemas de insomnio, nos menciona que esta dificultad comenzó
cuando terminó la relación con su pareja en el 2023 y le empezó a costar estar solo; él
indica que cuando esta solo le vienen pensamientos que lo aturden y eso le causa dolores
de cabeza y frustración, asimismo, indicó que ha dejado de realizar actividades que antes
le gustaban, siente que ha perdido la confianza en sí mismo, ahora solo se reprocha de lo
que pudo haber hecho si seguiría con su ex enamorada. Hace unos 2 meses atrás intentó
tener una relación con otra persona pero comentó que todavía pensaba en su anterior
pareja y por tal razón decidió terminar la relación.
Este problema se presentaba en las noches cada vez que se iba a dormir, le costaba
conciliar el sueño porque los pensamientos y recuerdos le venían a la mente y es ahí
donde él sentía que entraba en una soledad tremenda y se deprimía, algunas veces lloraba
y se le quita el apetito.
V.-HIPÓTESIS EXPLICATIVAS:
Según la sintomatología de nuestro paciente podemos llegar a las siguientes hipótesis para
su diagnóstico:
5.1.- Hipótesis 1: Trastorno de adaptación (F43.2): Este diagnóstico se aplica cuando un
individuo presenta síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un evento
estresante identificable, como el fin de una relación amorosa.
5.2.- Hipótesis 2: Trastorno de ansiedad (F41): Si los síntomas de ansiedad son
prominentes y persistentes, podría considerarse un trastorno de ansiedad, como el
trastorno de ansiedad generalizada (F41.1).
5.3.- Hipótesis 3: Episodio depresivo (F32): Si predominan los síntomas depresivos, como
el estado de ánimo bajo, la falta de interés en actividades, falta de apetito, sentimientos
de culpa y los problemas de sueño, podría ser diagnóstico de un trastorno depresivo leve
(F32.0).
VI.-DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:
6.1.-Historia personal:
Con respecto a su vida sexual el entrevistado comentó que sus primeros conocimientos
sexuales los tuvo a los 11 años en su escuela, a partir de los 17 años empezó a
mastrabarse, hasta la actualidad. Su primera experiencia sexual fue con una mujer a los 25
años de edad, él describe esta experiencia como bonita porque en ese entonces le gustaba
mucho su pareja y la amaba, así que para él las cosas fluyeron con normalidad,
actualmente se encuentra soltero y no presenta una vida sexual activa. Se considera una
persona muy enamoradiza, que se deja llevar por sus sentimientos, su primer amor lo tuvo
a los 18 años de edad y se enamoró de ella por sus cualidades, sentía que eran
compatibles y sus gustos eran muy parecidos, sin embargo, la relación duró 9 meses y
terminaron porque las cosas dejaron de ser como antes, según el evaluado las cosas
habían cambiado en ellos.
6.2.-Historia Familiar:
Su padre de 51 años, es una persona sana que le gusta realizar deportes, actualmente
trabaja en una empresa de mantenimiento, tiene un carácter tranquilo, no es de renegar,
no es rencoroso, es amable.
Su madre, tiene 47 años, padece de infecciones urinarias, nos comenta que ella sí bebe
mucho con su actual pareja, nos indica que su carácter es fuerte se altera rápidamente,
trabaja de forma independiente tiene una microempresa el cual lo administra.
Tiene 2 hermanos, un hermano de 21 años, indica que tiene carácter relajado, comenta
que cuando eran niños su madre lo consentía más a su hermano, en la actualidad tiene
una relación ni buena ni mal él lo define como indiferente, también tiene una hermana
menor de 11 años , su carácter es fuerte como el de su madre, mantienen una relación
cordial.
No tiene familias con antecedentes mentales, ni casos de suicidas.
Convivió con sus padres hasta la edad 25 años, luego su padres decidieron separarse,
indicó que con el tiempo si le afecto la separación tanto a él como a sus hermanos. Estuvo
5 meses viviendo solo, luego regresó a su hogar porque extrañaba a su familia, pese a que
no tenía buena relación con ellos.
Fue educado y criado con severidad porque su madre no le demostraba cariño, ella lo
castigaba físicamente porque a él le gustaba desarmar cosas en cambio a su hermano
menor si lo consentía porque a él lo dejaba realizar todo tipo de actividades mientras que
al evaluado su madre lo limitaba. Así mismo, menciona que su reacción ante los castigos
era temerosa.
Agrega que nunca sintió protección por los miembros de su familia pero aun así sentía
que tenía un apego hacia su madre debido a que ella le contaba de sus problemas.
VII.-CONCLUSIONES:
-C1: En conclusión de acuerdo a la sintomatología que el paciente presenta y según el
CIE-10, su posible diagnóstico es “Episodio depresivo leve” bajo el código F32.0, podemos
observar que la depresión leve se caracteriza por pérdida de interés, pérdida de confianza
en sí mismo, falta de apetito, insomnio, sentimientos de culpa y autorreproche. Para un
buen diagnóstico, es necesario la presencia de los síntomas en un período de por lo menos
dos semanas. Algunos síntomas que se pudo notar en el paciente es movimientos de
manos, miedo de entablar una nueva relación por el temor de seguir pensando en su
anterior pareja.
VIII.- RECOMENDACIONES
-R1: Se le recomienda al evaluado trabajar en tener un mejor ánimo, cambiando su
percepción sobre el fracaso diciendo siempre “yo puedo”.
-R2: También se le recomienda técnicas de relajación y respiración profunda para reducir
el insomnio y usar técnicas para reducir o detener los pensamientos no deseados
asociados con el fracaso.
-R3: Para mejorar su relación con su familia, se aconseja buscar espacios donde puedan
compartir y conversar, esto como forma de desahogarse y a la vez poder acercarse a ellos.
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
ANAMNESIS PSICOLÓGICA:
GUÍA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA PARA ADULTOS
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: A.C. C
Lugar y Fecha de nacimiento:11/12/1999
Edad: 25
Sexo: Masculino
Lugar entre hermanos:1/3
Grado de instrucción: Superior
Ocupación: Estudiante
Estado Civil: Soltero
Religión: Catolico
Entrevistador(a):
● Ortiz Haro Ingrid Zully
● Ramirez Chavez, Marjorie Xiomara
Fechas: 13/ 04/2024
2.1.- Descripción del ambiente:
- La entrevista se realizó de manera presencial; el evaluado sugirió que la reunión
fuera en la universidad, por esta razón se trató de ir a un lugar donde no hubiera
muchas distracciones o mucho ruido. En este caso se optó por la biblioteca de la
universidad que era un lugar con buena iluminación y buena infraestructura.
2.2.- Descripción Física:
- El paciente es de contextura gruesa, alto de 1.78 metros, de test trigueña, ojos de
color marron oscuro, labios delgados, nariz respingada y cabello corto. Asimismo,
su vestimenta iba acorde a la estación y lugar donde se encontraba, donde se noto
un aseo personal adecuado; llevaba puesto un polo gris con manchas blancas
manga corta, un pantalon negro y unas zapatillas blancas.
2.2.- Descripción Comportamental:
- Al iniciar la entrevista, el evaluado demostró disposición de colaboración siendo
amable y calmado, respondió las preguntas de manera espontánea y cordial,
reflejando dicha actitud en sus expresiones faciales. Sin embargo, durante la
entrevista, movía mucho sus manos, se agarraba la cara, miraba a todas partes, en
ocasiones bajaba su cabeza y mirada como pensativo y luego volvía en sí. Además,
cuando nos empezó a comentar sobre su vida familiar y niñez su voz se
entrecortaba. Al concluir la entrevista se despidió de manera amable y cordial y
quedamos para un segundo encuentro.
I. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude a consulta porque comenta lo siguiente: “Ultimamente tengo problemas
de sueño, me duermo muy tarde y no porque no tenga sueño, solo que me quedo
pensando toda la noche en situaciones que no puedo resolver en ese instante, me dormia
a las 12:30 PM y me levantaba a las 3 AM, no se que hacer para arreglarlo”.
PROBLEMA ACTUAL:
El evaluado presenta problemas de insomnio, nos menciona que esta dificultad comenzó
cuando terminó la relación con su pareja y le cuesta estar solo; él indica que cuando está
solo vienen pensamientos que lo aturden y eso le causa dolores de cabeza y frustración,
asimismo indica que ha dejado de realizar actividades que antes le gustaban, siente que ha
perdido la confianza en sí mismo, ahora solo se reprocha de lo que pudo haber hecho si
seguiría con su ex enamorada.
Empezó a notar este problema en el 2023 cuando puso fin a su relación con su
enamorada, menciona que se siente muy solo, hace unos 2 meses atrás intentó tener una
relación con otra persona pero indica que todavía piensa en su anterior pareja y es por ello
que decidió terminar con la nueva pareja.
Este problema se presentaba cada vez que se va a dormir y le cuesta conciliar el sueño ya
que los pensamientos le vienen a la mente y es ahí donde él siente que entra en una
soledad tremenda y se deprime, algunas veces llora y se le quita el apetito.
II. HISTORIA FAMILIAR
Su padre Edwin de 51 años, es una persona sana que le gusta realizar deportes,
actualmente trabaja en una empresa de mantenimiento, tiene un carácter tranquilo, no
es de renegar, no es rencoroso, es amable.
Su madre Martha, tiene 47 años, padece de infecciones urinarias, nos comenta que ella sí
bebe mucho con su actual pareja, nos indica que su carácter es fuerte se altera
rápidamente, trabaja de forma independiente tiene una microempresa el cual lo
administra.
Tiene 2 hermanos, un hermano de 21 años, indica que tiene carácter relajado, comenta
que cuando eran niños su madre lo consentía más a su hermano, en la actualidad tiene
una relación ni buena ni mal él lo define como indiferente, también tiene una hermana
menor de 11 años , su carácter es fuerte como el de su madre, mantienen una relación
cordial.
No tiene familia con antecedentes mentales, ni casos de suicidas. Convivió con sus
padres hasta la edad de los 23 años luego su padres decidieron separarse, indicó que con
el tiempo si le afecto la separación tanto a él como a sus hermanos.
Fue educado y criado con severidad porque su madre no le demostraba cariño, ella lo
castigaba físicamente porque a él le gustaba desarmar cosas en cambio a su hermano
menor si lo consentía porque a él lo dejaba realizar todo tipo de actividades mientras que
al evaluado su madre lo limitaba. Así mismo, menciona que su reacción ante los castigos
era temerosa.
Agrega que nunca sintió protección por los miembros de su familia pero aun así sentía
que tenía un apego hacia su madre debido a que ella le contaba de sus problemas.
III. INFANCIA Y NIÑEZ
Periodo prenatal, perinatal, postnatal:
Primeros datos de evolución: La primera etapa del embarazo:
El entrevistado comentó que su madre durante la etapa de gestación la pasó sola, porque
su padre decidió dejarlos durante el proceso de embarazo. Nació en una clínica por el
distrito de Santa Luzmila llegando a tener un embarazo a termino; por otro lado, comentó
que antes que su madre quedara embarazada de él, tuvo un aborto por no tener un buen
cuidado. Después de un año de este acontecimiento nació por cesárea con problemas de
respiración e indicios de bronquios y asma, permaneció 2 días en la clínica hasta que su
salud sea estable, asimismo comenta que entre las edades de 5 y 7 años presentaba
enfermedades muy frecuentemente donde asistía al médico reiteradas veces. Su
alimentación durante los 6 primeros meses fue solo de leche materna.
Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:
El entrevistado comentó que empezó a hablar a los 2 años y a los 4 años ya sabía leer
correctamente, camino bien a la edad de 1 año y 4 meses, porque solía gatear mucho. a su
vez, se demoró en caminar por los constantes cuidados de su abuelita quien lo protegía
mucho y no lo dejaba experimentar. Durante la edad de 5 años hasta los 12 años padeció
de asma, siempre estuvo en constante chequeo médico, actualmente evita tomar cosas
heladas porque tiene miedo que vuelva a recaer. Se orinó en la cama hasta la edad de 11
años, solo en ocasiones tenía pesadillas, no recuerda muy bien de que eran, pero sí una
vez que soño que “unas manos lo ahorcaban”, presentó mucho miedo a la oscuridad y a la
soledad desde niño hasta los 19 años, su madre ante este comportamiento se enojaba y le
gritaba cosas como: “ Tú eres hombre, no deberías tener miedo” empeorando su temor.
Comenta que no se chupo los dedos ni se mordió las uñas; según él tiene una manera de
escribir muy peculiar y diferente al resto desde muy pequeño, además que es ambidiestro
(puede escribir con ambas manos).
IV. EDUCACIÓN
El entrevistado comentó que empezó su etapa escolar a los 4 años, fue su madre quien lo
llevó por primera vez y la segunda vez fue un vecino ya que su madre en ese entonces no
poseía de mucho tiempo. Su madre reaccionó de manera tranquila y alegre cuando lo
llevó, sin embargo, él tenía mucho miedo de ir solo hasta el punto de llorar porque le
asustaba ver muchos niños. Con el tiempo empezó a gustarle ir al colegio, aprender y a
leer. Sin embargo, en la etapa escolar no tenía amigos o un grupo amical, de hecho
empezó a tener “amigos” a los 18 o 19 años de edad. Agrega que la posible razón de esto
sea porque él presentaba gustos distintos (como leer y actuar) y a los niños de su edad
en ese entonces les gustaba jugar futbol. Dentro de ese grupo de amigos que formó a los
18 años de edad, aportaba ideas, conocimientos y les gustaba divertirse mucho.
Durante toda su etapa escolar estudió en 4 colegios, le iba bien pero solo en matemáticas
presentaba problemas, en 1° grado reprobó esa materia, según él no las entendía y sus
notas siempre fueron muy bajas. Terminó la primaria a los 11 años de edad y la
secundaria a los 16 años, presentaba un muy buen comportamiento, se llevaba muy bien
con sus profesores y con sus futuros amigos.
En primaria se consideraba un niño aislado, en el recreo no jugaba con sus compañeros,
prefería solo mirarlos, ya en secundaria empezó a socializar un poco más. En la
actualidad se considera una persona muy sociable con muchos amigos. Sus aspiraciones
son poder seguir esforzándose para lograr sus metas en la vida y tener sus propias cosas.
V. CAMBIOS DE RESIDENCIA
El entrevistado comentó que nació en Lima/Perú distrito de Comas, en una clínica donde
le brindaron la mejor atención a su madre y a él, se cambió de domicilio en 3 ocasiones,
primero vivían en Comas (en la casa de su tío) donde vivían muchas personas y por ese
motivo deshicieron a la edad de 7 años mudarse a los olivos, (donde se encontraba la
casa de su abuela) posteriormente, a la edad de 10 años se trasladaron a Puente Piedra y
en la actualidad se encuentra viviendo solo (a los 23 años se independizó), tomó la
decisión de mudarse solo porque no se lleva tan bien con su familia, a veces no lo
escuchaban y no sentía ese apoyo como familia. Ninguno de estos cambios de residencia
le afectó. En la actualidad describe la zona donde vive tranquila, donde tiene buenos
vecinos y muy buena ubicación.
VI. TRABAJO
Su primer trabajo fue a los 19 años pintando puertas de madera (ayudaba a un amigo
con eso), comenta que no le gustaba, sin embargo, lo hacía porque quería comprarse
cosas y no tenía mucho dinero, después de 6 meses cambio de trabajo donde le ofrecían
un mejor sueldo, ese trabajo consistía en pintar las tapas de Sedapal, posteriormente,
trabajó para la organización Forge, la cual se trataba de ayudar a los jóvenes a conseguir
trabajo, ahí estuvo aproximadamente 1 mes, así mismo, después de ese trabajo consiguió
uno en el aeropuerto como ayudante de rampa, ese trabajo le gusto porque le pagaban
muy bien, pero lo tuvo que dejar por cuestiones de horarios, más adelante, trabajó en
aceros arequipa, donde le gustaba mucho porque le daban más capacitaciones,
ayudaban a los jóvenes y tenían charlas psicológicas, pero finalmente se cambió para
trabajar en lo que más quería, siendo este el teatro donde sigue teniendo permanencia
actualmente.
VII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
El entrevistado comenta que solo ha sufrido de asma y bronquitis en su infancia y lo
llevaban constantemente al hospital para nebulizarlo hasta los 12 años, por otro lado, a la
edad de 14 años tuvo una lesión de húmero y codo producto de una mala caída en karate,
la cual terminó en operación de 3 horas para su recuperación, esta situación se la tomo
con calma, sin embargo, comentaba que le daba vergüenza usar el cabestrillo y no le
gustaba.
VIII. VIDA SEXUAL
El entrevistado comentó que sus primeros conocimientos sobre la sexualidad los tuvo a
los 11 años en su escuela, a partir de los 17 años empezó a masturbarse, hasta la
actualidad. Su primera experiencia sexual fue con una mujer a los 25 años de edad, él
describe esta experiencia como bonita porque en ese entonces le gustaba mucho su
pareja y la amaba, así que para él las cosas fluyeron con normalidad, actualmente se
encuentra soltero y no presenta una vida sexual activa. Se considera una persona muy
enamoradiza, que se deja llevar por sus sentimientos, su primer amor lo tuvo a los 18
años de edad y se enamoró de ella por sus cualidades, sentía que eran compatibles y sus
gustos eran muy parecidos, sin embargo, la relación duró 9 meses y terminaron porque
las cosas dejaron de ser como antes, ya no sentía que fluía.
IX. HÁBITOS E INTERESES
El entrevistado actualmente trabaja siendo profesor de teatro y en sus tiempos libres le
encanta ir a la playa, salir a caminar, salir de noche a fiestas, tiene amigos muy cercanos
para él y le gusta salir a pasear, salir a bailar a un karaoke y hasta en ocasiones visitar
museos de arte.
Así mismo, le gusta mucho practicar deportes, el karate para ser más específicos y adora
cantar. No se considera una persona muy católica pero sí cree en dios, anteriormente
bebía mucho pero ahora ya no, tomando bebidas alcohólicas el último mes los días
martes y jueves. No fuma, ni le gusta.
X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
El entrevistado vive solo, se siente tranquilo viviendo de esa manera ya que en su casa no
se sentía del todo cómodo. Con el resto de su familia no tiene mucho contacto, pero con
su madre se llevan bien, en su niñez se enojaba con facilidad con él, pero ahora que no se
frecuentan mucho porque viven separados, se llevan bien.
XI. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
El entrevistado manifiesta que todo esto se debe a la separación que tuvo con su ex
pareja, por otro lado, indica que trata de enfrentar este problema despejando la mente y
enfocándose en sus estudios y trabajo.
XII. SUEÑOS
El entrevistado no duerme bien debido a que tiene problemas para dormir, menciona
que siente una presión en el pecho antes de dormir. Menciona que tiene pesadillas
donde algo lo aplastaba.
XIII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA
Actualmente el entrevistado vive en una casa alquilada donde comparte pisos con los
otros departamentos. Se siente cómodo ya que tiene agua y luz y cumple con sus
necesidades básicas.
XIV. CONCLUSIONES
En conclusión de acuerdo a la sintomatología que el paciente presenta, según el CIE-10, su
diagnóstico es “Episodio depresivo leve” bajo el código F32.0, podemos observar que la
depresión leve se caracteriza por pérdida de interés, pérdida de confianza en sí mismo,
insomnio, sentimientos de culpa, se auto reprocha. Para un buen diagnóstico, es necesario
la presencia de los síntomas en un período de por lo menos dos semanas. Algunos
síntomas que se pudo notar en el paciente es movimientos de manos miedo de entablar
una nueva relación por el temor de seguir pensando en su anterior pareja.
XVI. RECOMENDACIONES
● Se le recomienda al evaluado trabajar en tener un mejor ánimo, cambiando su
percepción sobre el fracaso diciendo siempre “yo puedo”.
● Focalice su atención en dar buenas soluciones, la vida está llena de problemas solo
tú puedes convertirlos en nuevas oportunidades para mejorar.
● Logra todo lo que te propongas siempre pensando en ti y disfrutando de la vida.
● Llevar terapia psicológica, asimismo ejercicio para ayudar a combatir su depresión.
● Usar técnicas para reducir o detener los pensamientos no deseados asociados con
el fracaso.
● Técnicas de relajación y respiración profunda para reducir el insomnio.
OTROS (VIDEO, FOTOS, FICHAS, ETC.)
