UNIDAD III

EMBARAZO DE ALTO RIESGO:

HEMORRAGIAS DE LA 2DA MITAD

DEL EMBARAZO

Prof. Adjunto: Lic. Ángel Gustavo Quispe

Salta, 2024-
Temario

 Placenta Previa
 Desprendimiento Prematuro de placenta, DPPNI, abruptio
placentae.
 Coagulación Intravascular diseminada- CID
 Idiopáticas??
Placenta acreta, increta y percreta.
HEMORRAGIAS DESPUES DE LAS 20 SEM DE GESTACION

 Las Hemorragias que se presentan después de las 20

semanas de gestación, son motivos de consultan en la
urgencia obstétrica.

 Generalmente es un signo de ALARMA de una situación de

potencial riesgo de la salud Materno fetal.

 Puede presentarse HIPOXIA FETAL- DESPRENDIMIENTOS-

PARTO PREMATURO- HEMORRAGIAS SEVERAS O
INCOERCIBLES DE MAL PRONOSTICO X SHOCK
HIPOVOLEMICO
Etiología
 La mayoría de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación se debe a
dos principales entidades:

 PLACENTA PREVIA
 DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA.
 EN ALGUNOS CASOS NO SE PUEDE IDENTIFICAR LA CAUSA
ESPECIFICA DEL SANGRADO A LO QUE SE DENOMINARA
HEMORRAGIA IDIOPATICA lo que no significa que sea menos grave.
 OTRAS MENOS FRECUENTE: SON ROTURA UTERINA
 En todas el desafío del equipo es la evaluación RAPIDA
materno y fetal.

 La condición hemodinámica de la embarazada:

OBSERVACION :
 Facies maternas; palidez que progresa a cianosis
 Lecho unguales; disminución de llenado capilar
 FC y TA disminuida} deterioro cardiovascular materno} hipoxia
cerebral.
 LA MAGNITUD DEL SANGRADO NO SIEMPRE CONCUERDA CON LA
GRAVEDAD DEL CUADRO.

 HIPOXIA fetal por baja perfusión uteroplacentaria} bradicardia fetal-

SFA
 PLACENTA PREVIA

 CONCEPTO: es la implantación total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero,

antecediendo a la presentación fetal.
 Lo que ocurre es que la región inferior es inadecuada para la inserción, debido la delgadez del
segmento( hay menor proporción de fibras musculares en relación al estroma, hay menor
irrigación y debido a una decidua parietal menos gruesa, es decir menor adherencia del
trofoblasto)
Etiología de la placenta previa
1. Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto
2. Capacidad del endometrio disminuido por alguna causa
3. Alteraciones endometriales: atrofia por procesos patológicos( miomas, pólipos.
Desgarros y varices
FACTORES DE RIESGO
 Multiparidad, 85%
 Embarazos multiples.
 Edad materna; pactes añosas
 Antecedentes embarazo anterior con placenta previa
 Antecedentes de endometritis o cirugías uterinas: Abortos, lut
cesáreas
 Tabaquismo.
 Sustancias nocivas: drogadicción.(cocaína)
 Espacio intergénesico cortos
Clasificación
1. OCLUSIVA TOTAL: orificio cervical interno esta totalmente
cubierto por la placenta .
2. OCLUSIVA PARCIAL : orificio cervical interno esta
parcialmente cubierto por un borde placentario.
3. OCLUSIVA MARGINAL: el borde placentario alcanza el
margen del orificio cervical interno.
4. OCLUSIVA LATERAL: el borde placentario esta ubicado en
la zona lateral.
Clasificación
DIAGNOSTICO
 Signo y síntoma fundamental es la hemorragia con características
particulares.
 Hemorragia pequeña profusa
 Sangrado sin dolor
 Sangre roja liquida rotulante, brillante
 Indolora , se inicia durante el Sueño
 Es intermitente
 El diagnóstico se realiza por ultrasonografía(ecografía) NO tacto
vaginal o especuloscopia.
Tratamiento
 Las medidas están dirigidas a la reducir la
morbimortalidad fetal.

El tto y manejo de la PP va depender de :

 Magnitud del sangrado.

 Condición hemodinámica de la madre.
 Tipo de placenta previa
 Edad Gestacional del Feto- madurez pulmonar-
determina la interrupción del embarazo (cesarea)
Cuidados enfermeros
 Siempre vía de gran calibre permeable.
 Control estricto de los parámetros basales. CSV
 Valorarar cantidad y características de las perdidas sanguíneas. Conocer grupo
y factor de sangre.
 Valoración de las características de los apósitos.
 Reponer volúmenes de soluciones hidroelectrolíticas según indicación medicas
 Trasfusión de sangres según indicación medica.
 Administración de fármacos uteroinhibidores
 Administración de corticoesteroides: (betametasona 12 mgr , 2 dosis IM c/12 o
24 horass. La dexametasona 8 mg 3 dosis IM cada 8 horas(
 Control o monitoreo de LCF, vitalidad fetal.
 Reposo absoluto.
 Alerta: preparación para cesárea.
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLANCENTA(DPPNI)

 CONCEPTO: Es una complicación grave, que consiste en el

desprendimiento total o parcial de la placenta en su sitio normal de
implantación.
 Etiología
 Dislaceración de los vasos sanguíneos, que ha medida que aumenta, produce una mayor separación
de esta capa generando un hematoma retroplacentario a tensión variable. La sangre alcanza los
márgenes de la placenta y sale x vagina. En ocasiones puede alcanzar la cavidad amniótica.
 Amniocentesis
 Traumatismo externo abdominal
 Traumatismo interno. Cordón corto
 Expulsión brusca de LA por polihidramnios.
Factores de riesgo:

 Edad materna
 Rotura prolongada de membrana ovulares.
 Corioamnionitis
 Preeclampsia e HIE.
 Multiparidad
 Deficit de acido fólico
 Tabaquismo.
Clasificación
 Grado I: sangrado vaginal escaso o nulo, con hematoma
retroplacentario. Conducta expectante sin compromiso materno
fetal.

 Grado II: hemorragia de variable interna o externa, acompañada

con contracciones. Hematoma de hasta 500 ml. Feto vivo o SFA,
conducta expectante con monitoreo continuo.

 Grado III: choque hipovolémico con muerte fetal, coagulos superior a

500 ml. Se asocia a coagulopatias secundarias, con compromiso
renal.
Diagnóstico

 Es Clinico
 Dolor abdominal
 Hipertonía uterina
 Ecografía
 Análisis de sangre
 Metrorragía con Schok o sin el
 Actividad uterina dolorosa
 Realizar diagnóstico diferencial con placenta previa.
Diagnóstico diferencial
Signos Placenta Previa Desprendimiento Prematuro de
Placenta

Ubicación Tercio inferior del útero detectado por Normal

ultrasonido

Aparición Es frecuente que en el primer episodio Abrupta en los desprendimientos

de sangre sea leve. de moderados o graves

Placenta Palpable No es palpable

Dolor Ninguno, sangrado indoloro (es el signo Puede ser similar a un cólico
mas importante) severo
Abdomen y útero Suave, no sensible contracciones De suave a rígido
normales

Sangrado Externo color rojo brillante Externo, interno o ambos, sangre

de roja brillante a oscura , la pacte
puede presentar shock
hipovolémico desproporcionado al
sangrado.

T/A Choque por sangrado excesivo/ Antecedentes de hipertensión

toxemia presenta choque
Choque hipovolémico hipovolémico posterior al
desprendimiento.

Muerte del feto Depende de la madurez del feto Desde sufrimiento fetal agudo
hasta muerte del feto.

Defecto de No presenta problema CID puede representar una

coagulación complicación grave
TRATAMIENTO CONSERVADOR

 La vida de la madre y feto no hay peligro

 Hemorragia < de 500cc
 Edad gestacional < 37 semanas
 Peso fetal < 2500 grs
 Placenta previa es lateral o marginal
,parcial
 COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA. CID

 CID: es una manifestación de muchas enfermedades que se caracteriza

por activación patológica de los factores de la coagulación.
 Hay aumento de la fibrina intravascular(tendencia trombótica)
obstrucción de la microcirculación con lesión isquémica de los tejidos por
hipovolemia, hipotensión y hemolisis. Pudiendo llegar a la falla
mutiorganica.
 Es decir es una reacción del organismo para adaptase a las necesidades
gestacionales y a la hemorragia.
Etiología
 Gineco-Obstetricas:
 Desprendimiento prematuro de placenta.
 Hemorragia posparto, Hemoragia por rotura de utero.
 Acretismo placentario.
 Embolia por LA
 Sindrome de feto muerto y retenido
 Sindrome de Hellp: hemolisis con encimas hepáticas elevadas, bajo
recuento de plaquetas

 Otras patologías: sepsis-shock de varias etiologías-neoplasias-

traumatismos, enfermedades hepáticas, alérgicas, etc.
Sintomatología por valoración.
 Signos de trombosis: cianosis periférica, IRA
 Somnolencias, confusión, coma, insuficiencia
cardiorespiratoria
 Sangrado por lugares no relacionado.
 Epistaxis
 Petequias/hematomas
 Hipotensión
 Taquicardia
 Dx y tto
 Exámenes de laboratorio.
 Recuento de plaquetas
 Tiempo de protrombina , trombina y fibrinógeno.
 Diagnostico diferencial.

 Tratar inmediatamente la causa y corregir volúmenes ….

Placenta acreta, increta y percreta.
 Bibliografía
 Botero Jaime y Colab Ginecología y
Obstetricia7ºedit.O.P.S.Colombia.Año2004.
 Lowdermilk Deitra y colab.12 edición.cuidados de nefemeria
Materno infantil. Año 2020
 Nassif Juan Carlos y Sueldo Maria L.Obstetricia :
Fundamento y Enfoque practico Eddit. Panamericana.Argentina
Año 2012.
 Schwarcz.Ricardo y Colab.Obstetricia. Edit.Ateneo .Año 2005
 Perez Sanchez. Obstetricia.Editorial Mediterraneo.Año 2008.
 Reeder Martin Koniac. Enfermería Materno Infantil .Año 1992
Evaluación
 VALORACIÓN TTO INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (DPP)

 Signos característicos sangrado vaginal oscuro

 Rigidez uterina
 Dolor abdominal intenso
 Sufrimiento fetal
 Valorar metrorragia, características, cantidad
 Control estricto de signos vitales cada 15min.
 Control de signos de shoc.
 Vigilancia fetal continua LCF.mov.fetal
 Estudios de laboratorio hematocrito –hemograma grupo y factor coagulograma
 VALORACIÓN TRATAMIENTO INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA (DPP)

 Signos característicos sangrado vaginal oscuro

 Rigidez uterina
 Dolor abdominal intenso
 Sufrimiento fetal
 Valorar metrorragia, características, cantidad
 Control estricto de signos vitales cada 15min.
 Control de signos de shoc.
 Vigilancia fetal continua LCF.mov.fetal
 Estudios de laboratorio hematocrito –hemograma grupo y
factor coagulograma
 Administrar fluidoterapia
 Solicitar sangre para transfusión
 Paciente décubito lateral izquierdo
 Controlar tono uterino
 La conducta debe ser expectante
 Se debe preparar a la paciente para cesárea
 Brindar apoyo psicológico, permitir que exprese su
ansiedad
 Vigilar estrictamente, para detectar signos y
síntomas de CID.
 BIBLIOGRAFÍA

 Botero Jaime y Colab Ginecología y

Obstetricia7ºedit.O.P.S.Colombia.Año2004.
 Nassif Juan Carlos y Sueldo Maria L.Obstetricia :
Fundamento y Enfoque practico
Eddit.Panaamericana.Arentina
Año 2012.
 Schwarcz.Ricardo y Colab.Obstetricia.Edit.Ateneo .Año
2005
 Perez Sanchez.Obstetricia.Editorial Mediterraneo.Año
2008.
 Reeder Martin Koniac.Enfermería MaternoInfantil .Año
1992