Auditoria de Reclamaciones PJ

Socialización lineamientos de auditoria

Respuesta a glosa
01/02/2024

Por: Yohanna Cardona

Líder proceso de auditoría de reclamaciones
Contenido

2. Socialización lineamientos de auditoría segmento

soporte y consistencia RG
2 Socialización lineamientos de auditoria segmento
soporte y consistencia
2 Aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por
servicios de salud:

Soporte y consistencia

3. Que la Subcuenta ADRES sea competente para reconocer y pagar la

reclamación presentada.

4. Que la reclamación se presente dentro del término establecido en el

Artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que le resulte aplicable.

6. Que la víctima existía al momento de la prestación del servicio de

salud
2 Términos de presentación: normatividad
NORMA VIGENCIA TERMINO PARA TIPO DE GLOSA
SU PRESTACION RADICACION

Decreto Desde el 2 meses

056/2015 15/01/2015 hasta la Las IPS tendrán 2 meses por RG 2008
Y Resolución fecha única vez para dar respuesta a
1645/2016 (Decreto 780/2016 las glosas bien sea
(1/06/2016) compilo el decreto subsanando u objetando las
056/2015 ) mismas
A partir de la fecha de recibido
de la comunicación de
resultados de la auditoría
ARTICULO 6 Anterior a 1 mes RG 2007
RESOLUCION 15/01/2015 Las IPS tendrán 1 mes por
1915 DE 2008 única vez para dar respuesta a
las glosas bien sea
subsanando u objetando las
mismas
A partir de la fecha de recibido
de la comunicación de
resultados de la auditoría
2 Extemporaneidad
✓ Periodo radicación respuesta a glosa
de 16 al 30 de cada mes
✓ Reclamaciones comunicados en
periodo no hábil de RG, la entidad
tiene hasta el 30 del mes para
radicar reclamación.
✓ Ej. Reclamación devuelta el
10/04/2022, entidad tiene hasta el
día 30 del mes de junio de 2022,
debido a q se devolvió en periodo no
hábil de radicación de RG.

Las reclamaciones que apliquen glosa por extemporaneidad, se deberá aplicar 2007-2008 y se deberán
ratificar glosas y estado de entrada anterior. No procede realizar tramite toda vez que dio respuesta por fuera
de los términos establecidos.

Así mismo, las reclamaciones que apliquen glosa por extemporaneidad, podrá aplicarse glosa nueva
derivada de las “alertas de validación” y 4106 en caso que aplique.

Tener en cuenta que para los accidentes de tránsito ocurridos anterior a 12/07/2012 con vehículo asegurado,
los téminos de presentación de la reclamación se contabilizan a partir de la fecha de emisión de la
certificación de agotamiento de cobertura por parte de la aseguradora.
2 Extemporaneidad

✓ Resolución 12758 de 2023- Aplica para las reclamaciones radicadas a partir de 01 de septiembre
de 2023.
✓ Ej. Fecha comunicación 10 julio 2023- plazo máximo para presentar RG 10 SEP (Se cuenta 2 meses
exactos porque en el mes de sep. se eliminaron las ventanas de radicación y la entidad puede radicar
cualquier día del mes.
2 Glosas a imponer como nuevas en RG
“alertas de validación”
Victima fallecida

Póliza vigente

Servicios no habilitados

Pagos por aseguradora

Evento no cubierto

MVC
Dobles cobro

Las reclamaciones que apliquen glosa por extemporaneidad, se deberá aplicar 2008 y se deberán ratificar
glosas y estado de entrada anterior. No procede realizar tramite toda vez que dio respuesta por fuera de
los términos establecidos.
Así mismo, las reclamaciones que apliquen glosa por extemporaneidad, podrá aplicarse glosa nueva
derivada de las “alertas de validación” y 4106 en caso que aplique.
 2 No valido

Fecha_Radicacion Numero_Radicacion Numero_Paquete Numero_Factura

15/04/2016 3:07:21 p. m. 10261572 21039 10075774

04/09/2018 11:50:15 a. m. 11453806 25069 10075774

30/07/2021 6:24:26 p. m. 11453806 26092 10075774

31/01/2022 7:39:39 p. m. 10261572 27026 10075774

2106 Reingreso radicado como nuevo, deben radicar las próximas reclamaciones con el número de radicado
asignado en la primera reclamación. Se debe subsanar las glosas de la radicación inicial. (10261572).
2
Glosa 4106:
Aplicar siempre y cuando en ingreso previo no se hayan invocado nuevas glosas,
excepto glosa por vencimiento de términos

Recordar que si, en ingreso previo se evidencia glosas injustificadas estas deben ser
ajustadas en el ingreso actual, siempre y cuando este sea presentado dentro de
términos.

1. Entrada: 2102-2103-3209
2. Entrada: reitera 2102-2103
3. Entrada: glosa transversal: aprobada-900
4. Entrada: 2008-reiterar 2102-2103-doble cobro
5. Entrada: 2008- reiterar 2102-2103-4106 relaciono paquete de la 2 entrada
1 Aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por
servicios de salud:

Componente Financiero
Elemento esencial Fuente de validación Glosas a aplicar
5. Que los ítems reclamados no hayan sido reconocidos o pagados por la ADRES o por otra entidad,
en los términos definidos por la normatividad vigente. FACTURA-MANUAL TARIFARIO SOAT 4010-4011-4012-4013
11. Que en la factura de venta o documento equivalente generado por el reclamante, se identifique la
víctima y los procedimientos o tecnologías en salud reclamadas. FACTURA FISICA-FURIPS 2 4201 a la 4406-2108-2109
12. Que el valor de los ítems facturados y reclamados se encuentre liquidado conforme a las tarifas,
precios y valores señalados en la normativa vigente. FACTURA-MANUAL TARIFARIO SOAT 4301 a la 4309- 4201 a la 4204
1 Glosas a imponer como nuevas en RG
“alertas de validación”
Victima fallecida

Póliza vigente

Servicios no habilitados

Pagos por aseguradora

Evento no cubierto

MVC
Dobles cobro

Las reclamaciones que apliquen glosa por extemporaneidad, se deberá aplicar 2008 y se deberán ratificar
glosas y estado de entrada anterior. No procede realizar tramite toda vez que dio respuesta por fuera de los
términos establecidos.
Así mismo, las reclamaciones que apliquen glosa por extemporaneidad, podrá aplicarse glosa nueva
derivada de las “alertas de validación” y 4106 en caso que aplique.
1

Verificar la consistencia físico / magnética en factura de venta

En caso de glosa 2108 se debe discriminar en la nota con respecto a que servicio se evidencia la
inconsistencia

Recordar que en respuesta a glosa no procede aplicar como glosa nueva 2109 (por medicamento registrado
como insumo) salvo que deba reiterarse por aplicación en ingreso previo.
1 Contenido y requisitos de la factura de venta

La IPS no anexa factura o documento equivalente (4401) se ratifica en RG

Si no cumple con estos requisitos legales aplicar glosa (4403) se puede aplicar
como nueva en RG. De acuerdo con lo siguiente:
1
Datos modificables en factura de venta Datos NO modificables en factura de venta

• Alguno de los datos de • Servicios o ítem

identificación de la victima (tipo o
nro. de documento o nombres y • Cantidades
apellidos)relacionados con errores • Valores unitarios y totales
de transcripción o dicción
• Códigos SOAT • Fecha de expedición de factura
• Datos de pagador • Numero de factura
• Resolución de facturación • 4403
1 Detalle de cargos de factura
Debe contener como mínimo:

Nro. de factura de venta o nro. de ingreso o admisión

que permita asociar con la factura de venta

Códigos, descripción de la tecnología en salud,

cantidad y valor unitario y valor total

Sera valido como detalle de cargos, el documento aportado

por la IPS cuando este precise que corresponde a un detalle
de factura”, ahora bien, si este ultimo contiene el campo vacío
en “descripción de la tecnología” procederá glosa 2108.
1
Todas las entidades reclamantes incluyendo Fundaciones, Empresas Sociales del Estado y
ONG, que expidan facturas con posterioridad al 05 de mayo de 2020, están obligadas, a
presentar la autorización de facturación Dian en sus facturas de ventas y las mismas serán
objeto de glosa en caso de evidenciarse inconsistencia o ausencia de esta.

Con respecto a las reclamaciones objeto de glosa 4403 por ausencia de Resolución de facturación Dian
en factura de venta expedida anterior al 05 de mayo de 2020, y la entidad manifieste no estar obligada a
llevar Resolución de facturación, la misma, deberá aportar una constancia emitida por el revisor fiscal
y/o contador, certificando que la IPS en efecto no está obligada a llevar resolución de facturación Dian
para el momento de la emisión de la factura.

Si la entidad aporta la representación gráfica de la factura de venta electrónica y la misma

no registra la Resolución de facturación Dian, se deberá verificar que tenga CUFE (Código
Único de Facturación Electrónica), de ser así, no aplicará glosa por ausencia de dicha
Resolución, toda vez que la esta información reposa en la Dian.

En caso de que la representación gráfica de la factura de venta registre además del CUFE,
la información relacionada con numero de autorización DIAN, rango autorizado y vigencia,
durante el proceso de auditoria se deberá evaluar lo indicado en el numeral 8.
1 Consistencia físico/magnético
Furips 2 Factura de venta física
Si, la entidad presenta
cobro de material de
osteosíntesis, verificar en
los anexos de la
reclamación la factura de
proveedor de dicho
material.

Si no aporta factura de
proveedor de MAOS
aplicar glosa 4405.

Si el MAOS presenta
mayor valor cobrado
respecto de lo registrado
en factura de proveedor,
aplicar glosa 4306.

Si presenta inconsistencia físico/magnético aplicar glosa 2108

Si el medicamento se encuentra registrado como insumo, aplicar glosa 2109 NO APLICA EN RG salvo que se deba reiterar

Si el servicio o procedimiento presenta mayor valor cobrado aplicar 4301 a la 4309 según corresponda
1 Productos diferentes a medicamentos

NOVATRIX CREMA TUBO X 50G DROG- Producto cosmético

PURILON HIDROGEL FRASCO X 25 G REF 3903- Dispositivo médico

JERINGA PRELLENADA CON SOLUCION SALINA - Insumo medico quirúrgico

Nutriciones enterales, Fito-terapéuticos

Favor no aplicar glosa 2109 a estos productos, dado que los mismos al no corresponder a
medicamentos de acuerdo con la clasificación Invima, deben venir relacionados como insumo en
Furips 2.
1 Gastos de transporte primario

FURTRAN: Si en factura de venta la entidad ajusta la tarifa a la centena mas próxima y en medio
magnético se reclama el valor tope del amparo, favor tener en cuenta lo siguiente:

Se deberá aplicar la nota aclaratoria “Se reconoce el valor de 10 smdlv para gastos de transporte
primario, correspondiente a $ xxx” y se deberá reconocer el valor tope del amparo reclamado en medio
magnético, sobre estos casos en particular no procederá aplicar glosa 4201 por superación de topes
siempre y cuando el valor no supere $1 (uno) peso de diferencia.

Si, la factura de venta registra un valor inferior al valor tope del amparo y en medio magnético se reclama el
valor tope del amparo, se deberá aplicar la 4309 “La reclamación presenta mayor valor en procedimiento o
actividad (transporte primario), se reconoce el valor de $xxx reclamado en la factura de venta nro. xxx
anexa a esta reclamación” .
1 Zonas especiales

Recordar que las IPS ubicadas en

ZONAS ESPECIALES, registradas en
Manual Tarifario, tienen derecho a un
incremento del 25% en honorarios y un
15% en procedimientos.

Articulo 86 Manual tarifario soat (Ver

herramienta ECAT
1 Dobles cobros

PARA EVITAR Verificar siempre el histórico

DOBLES PAGOS de reclamaciones por víctima
(número de identificación de
la víctima)

Validar siempre, que los Ítems reclamados no hayan sido pagados previamente por
la ADRES; si ya fueron reclamados algunos ítems aplicar glosa 4010;
-Si se evidencia que los servicios reclamados en factura fueron cancelados en su
totalidad, aplicar glosa 4011.
1 Aspectos a tener en cuenta:

Las reclamaciones que le aplique glosa por MVC se debe reliquidar y aprobar
parcial el ítem excepto si la misma tiene una glosa total que impide su
aprobación.

Recordar que las zonas especiales tiene derecho a reclamar un 25%

adicional en consultas y 15% en exámenes y procedimientos, no aplicar glosa
por MVC. (la Sutura 39146, no aplica dicho incremento)

Las entidades que producen su propio oxígeno y aire medicinal deberán aportar el certificado de buenas prácticas de
manufactura expedido por el Invima donde les autorice su producción, el cual deberá contener como mínimo lo siguiente:

-NIT y razón de la entidad, domicilio y dirección

-Debe especificar tipo de producto autorizado con concepto favorable
-Vigencia, la cual estará determinada por la fecha que expresamente declare el documento. Cuando dicho certificado no
declare una fecha de vigencia expresa, se entenderá como un año contado a partir de la fecha de expedición de este.
-Firma de responsable en Invima quien emite el concepto

En caso que dicho documento no cumpla con el mínimo exigido, se deberá aplicar glosa 2109 al oxigeno u aire
medicinal y en la nota aclaratoria precisar la inconsistencia evidenciada en el certificado.
1 Aspectos a tener en cuenta:

Verificación estricta de las alertas, levantar o ratificar cada una de

las referidas en la matriz con el código de glosa que le corresponda

Aplicar estrictamente en manual único de glosas (las notas

aclaran a las IPS en forma corta y concreta la no conformidad)

Recordar que el Decreto 056/15 introdujo topes de 800 SMDLV

para gasto medico quirúrgico- y 10 SMDLV para gastos de
transporte al momento de la ocurrencia del accidente o del evento
cubierto por la Adres.

El Decreto 2644 de 2022, introdujo tope de 701,68 UVT para gastos

medico quirúrgicos y 8,77 UVT para gastos de transporte primario.
1 Aspectos a tener en cuenta:

Aplicar 2104 “Existen inconsistencias en la

información registrada en formulario de medio
La respuesta a la glosa corresponde al mecanismo
magnético, en relación con (ej. Fechas de atención-
ordinario, por lo que la auditoria de respuesta a glosa
fecha de evento respecto de la relacionada en el
deberá versar sobre glosas aplicadas en este mismo
ingreso anterior o histórico, fecha xxx)” lo anterior
mecanismo, no reiterar glosas aplicadas en el mecanismo
siempre y cuando corresponda a una modificación errada
excepcional de glosa transversal, este ultima deberá
de la información del formulario y/o no sea derivada de
tenerse en cuenta para no realizar pagos dobles.
una glosa previa, y sobre la cual la entidad no aporte
soportes en la respuesta a glosa de la reclamación.

1, Furips 1: FE 20/01/2022_ Soporte clínico: 20/01/2022

2, Furips 1: FE 20/02/2022_Soporte clínico: 20/01/2022–aplicar 2103
2, Furips 1: FE 20/02/2022_Sin Soporte clínico–aplicar 2104
1 Glosa 4013
Ingreso Valor reclamado Valor facturado (Factura Observación
de venta)
1. $900 $1000 No aplica 2103 porque el valor reclamado
es igual o menor al facturado
2. RG $950 $1000 Aplica 4013, durante la auditoria se
deberá tener en cuenta el valor
inicialmente reclamado, es decir, la IPS no
podrá reclamar mas de lo inicial

Salvo…

Ingreso Valor reclamado Valor facturado (Factura Observación

de venta)
1. $900 $1000 Se haya aplicado 2103 porque el valor
reclamado difiere del facturado
2. RG $1000 $1000 No procede 4013
1 Aspectos a tener en cuenta:

Las reclamaciones que le

aplique glosa por MVC se
debe reliquidar y aprobar
parcial el ítem excepto si la
IPS que producen su propio misma tiene una glosa total
oxigeno y aire medicinal, que impide su aprobación.
verificar en los soportes
anexos el certificado de
Recordar que las zonas buenas practicas de
especiales tiene derecho a manufactura expedido por el
reclamar un 25% adicional Invima donde les autorice
en consultas y 15% en producir el oxigeno y aire
exámenes y procedimientos, medicinal antes citado.
no aplicar glosa por MVC. (la
Sutura 39146, no aplica
dicho incremento)
1 Aspectos a tener en cuenta en la auditoria de PJ

Las reclamaciones con alerta de medicamento con precio regulado por favor antes de aplicar la
glosa verificar y confirmar el valor en la tabla de precio regulado, así mismo tener en cuenta que la
Columna “unidad farmacéutica + margen IPS “ ya tiene el incremento del 7% permitido para las
Ips.

Así mismo, tener en cuenta que, si en la tabla registra un valor $0 para el medicamento según
fecha de atención, quiere decir que para ese momento NO corresponde a un medicamento con
precio regulado y por lo tanto se debe reconocer a la tarifa que la entidad reclame previa
verificación del cumplimiento de los demás elementos esenciales.

El medicamento con inconsistencia físico/magnético en factura deberá aplicarse la glosa 2108 y si

adicionalmente tiene precio regulado deberá aplicase 4307 si la entidad reclama un valor superior
al establecido.

Si en medio magnético se reclama un valor menor al facturado en factura de venta no procede

2108.
 1 Aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por servicios de
salud:

Componente médico
Elemento esencial Fuente de validación Glosas a aplicar
5. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en la EPICRISIS-HISTORIA CLINICA-
normatividad vigente. CERTIFICADO EMITIDO POR CMGR 3001-3002-3003
7. Que exista relación de los servicios y tecnologías en salud reclamados con el evento
que origina la reclamación y se reclame a la tarifa según corresponda en caso de EPICRISIS-HISTORIA CLINICA-
liquidación de cirugías y servicios de imagenología. HISTORICO DE RECLAMACIÓN 3201 a la 3212-4301 a la 4309-4501 a la 4509
8. Que los servicios y tecnologías en salud reclamados se encuentren soportados en los
documentos de epicrisis o resumen de atención, según corresponda. FACTURA-EPICRISIS-HISTORIA CLINICA- 3101 a la 3119- 4001 a la 4009-4106
10. Que los servicios de salud reclamados se prestaron a la víctima por la cual se reclama. EPICRISIS-HISTORIA CLINICA- 3201 a la 3212
13. Que los servicios de salud cobrados se encontraban habilitados por el reclamante para
la fecha de prestación de los mismos. FURIPS-FURTRAN 3301-3302

**Artículo 17 Resolución 1645 de 2016

1 Requisitos RG
Presentar
• Resolución 1645 de 2016 (2 meses) contados a partir de la fecha de comunicación
reclamación dentro
de resultado de auditoría
de términos

Furips- Furtran
(Siempre será • Formulario (Furips 1 y 2- Furtran)- debidamente diligenciado
documento nuevo)

• Se deberá verificar las glosas aplicadas en anterior entrada y determinar si se ratifica

o se levanta la glosa. En los casos en los que en anterior entrada se haya glosado
Soportes por ausencia de algún soporte (ej. Formula médica) y en RG la anexen, este deberá
ser sometido a auditoria, por tratarse de documento nuevo y procederá aplicar nueva
glosa en caso que aplique.

• Sólo se reconocerá a las entidades habilitadas para prestar estos servicios, procede
HABILITACIÓN su aplicación por tratarse de requisito esencial. Tener en cuenta histórico reps y
pagina web de REPS
1 Glosas a imponer como nuevas en RG
“alertas de validación”
Victima fallecida anterior a la fecha de evento o atención

Póliza vigente para la fecha de evento

Servicios no habilitados para la fecha de atención

Pagos por aseguradora para misma víctima y evento

Evento no cubierto por la ADRES

Mayor Valor Cobrado/Tarifas

Dobles cobro de servicios de salud

Las reclamaciones que apliquen glosa por extemporaneidad, se deberá aplicar 2008 y se deberán ratificar
glosas y estado de entrada anterior. No procede realizar tramite toda vez que dio respuesta por fuera de
los términos establecidos.
Así mismo, las reclamaciones que apliquen glosa por extemporaneidad, podrá aplicarse glosa nueva
derivada de las “alertas de validación” y 4106 en caso que aplique.
1 Glosa 4106:
Aplicar siempre y cuando en ingreso previo no se hayan invocado nuevas glosas,
excepto glosa por vencimiento de términos

Recordar que si, en ingreso previo se evidencia glosas injustificadas estas deben ser
ajustadas en el ingreso actual, siempre y cuando este sea presentado dentro de
términos.

1 entrada: 3209-2108 1 entrada: 3209-3108

2 entrada: reiterado 3209-2008 2 entrada: subsanó la 3209 y 3108- aplique nueva 3302 por habilitación
3 entrada: reiterar 3209-2008-4106 3 entrada: Aun no procede la glosa 4106-reiterar 3302

1 entrada: 3209-2108 actm

2 entrada: reitera 3209-2108 derecho de sala curación
3 entrada: no procede 4106 porque se aplicó nueva la 2108 al 39202

1 entrada: 3209-2108 actm

2 entrada: reitera 3209-2108 derecho de sala curación -2008
3 entrada: se reitera todas las glosas y estado de la reclamación, no procede 4106 porque
se aplicó nueva la 2108 al 39202
1 Doble cobro

Verificar siempre el histórico de reclamaciones

por víctima, haciendo seguimiento por número
de identificación, para verificar entre otros que
Para evitar el número de radicado si corresponde a
reclamación presentada por primera vez y que
dobles pagos no se ha pagado previamente.
Adicionalmente, verificar en histórico por
entidad a fin de descartar que la misma factura
haya sido asignada a 2 victimas diferentes.

• Aún cuando aparezca una sola entrada para un

radicado, puede tratarse de un radicado no válido.
1 Acreditación de la condición de victima

Aplicar 3001 si el médico no acredita condición de

víctima en accidente de tránsito en registros
clínicos anexos.

Verificar soporte de acreditación de víctima emitido por

el Consejo Municipal de Gestión de Riesgo o
alcalde (como miembro principal del concejo); debe
contener o relacionar nombre e identificación de la
víctima, fecha del evento y las circunstancias de modo,
tiempo y lugar del evento a que se refiere, si no cumple:

Aplicar 3002 si no se evidencia la acreditación de la

condición de víctima, de evento natural.

Aplicar 3003 si no se evidencia la acreditación de la

condición de víctima, de evento terrorista.
1 Verificar Mayor valor cobrado-MVC.

Verificar que valor de los Ítems facturados y reclamados

se encuentran liquidados conforme a las tarifas, precios y
valores señalados en la normativa vigente para la fecha
de prestación del servicio; si evidenciamos que están
cobrando mayores valores aplicamos las glosas de 4301
a 4309, según corresponda al servicio con mayor valor.
*Liquidación de cirugías
*Servicios de imagenología
*Las reclamaciones que le aplique glosa por MVC se
debe reliquidar y aprobar parcial el ítem excepto si la
misma tiene una glosa total que impide su aprobación.
1 Zonas especiales

Recordar que las IPS ubicadas en

ZONAS ESPECIALES, registradas
en Manual Tarifario, tienen derecho
a un incremento del 25% en
honorarios y un 15% en
procedimientos.

Articulo 86 Manual tarifario soat

(Ver herramienta ECAT)
1 Soporte de Materia de Osteosíntesis- MAOS

Para reclamaciones con

generación de derecho a
reclamar a partir de vigencia de
El material de osteosíntesis debe
Decreto 056/15, en caso de PIN GUIA se reconoce siempre y
cobro de material de estar soportado en el informe
cuando este soportado en el
quirúrgico de lo contrario aplicar
osteosíntesis, la IPS debe anexar informe quirúrgico.
glosa 3106
la factura de compra al
proveedor; si no trae la factura
aplicar glosa 4405.
1 Servicios de salud prestados por un tercero:

En relación a la certificación de pago de servicios tercerizados, se tomarán

como soportes de pago:

a) Factura de cobro del tercero con sello de cancelado y/o

b) Constancia emitida por la entidad que factura a la Adres y/o
c) Constancia emitida por el tercero
Si no cumple aplicar: 3113

La IPS reclamante debe tener el servicio habilitado para poder tercerizarlo;

si no está habilitada aplicar glosa 3302 y no pagar los servicios del tercero
(aunque estén soportados y estén justificados).
1 Habilitación de servicios de salud:

RX Simple Radiología baja complejidad

RADIOLOGÍA DE MEDIANA
TOMOGRAFÍAS (TAC)
COMPLEJIDAD
RESONANCIAS MAGNÉTICAS RADIOLOGÍA DE MEDIANA
(RMN) COMPLEJIDAD
RADIOLOGÍA CON
RADIOLOGÍA DE MEDIANA
PORTÁTILES Y
COMPLEJIDAD
FLUOROSCOPIAS

Estancia Baja-media alta complejidad

Verificación de servicios habilitados para la
fecha de prestación del servicio de la IPS que
esta presentando la reclamación por atención
medico quirúrgico. Si la IPS no esta
habilitada se debe aplicar glosa 3301, de lo
contrario glosar solo el servicio no habilitado a
la fecha de prestación del mismo y registrar
en notas aclaratorias cual es el servicio no
habilitado. Con glosa 3302
1 Justificación estancia hospitalaria y
Consulta de trabajo social

Dentro del proceso de auditoría de reclamaciones de persona jurídica se deberá tener en cuenta
los aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por servicios de salud, de la
citada Resolución, quiere decir que, no se avaluara la pertinencia en la asignación de camas por
parte de la IPS, por el contrario, se deberá evaluar que la víctima cumpla con criterios de
hospitalización, independientemente de la cama donde sea hospitalizado el usuario.

Con respecto al reconocimiento y pago de servicios de consulta de trabajo social, estos hacen
parte de la atención integral en salud y su justificación estará dada, entre otros, por ejemplo:

•Paciente victima de un evento cubierto en condición de habitante de calle - abandono social -

vulnerabilidad (ej. menores de edad dependientes de padres)

En todo caso, se deberá avaluar de manera individual cada reclamación y establecer la

justificación acorde a la necesidad descrita para cada situación en particular.
1 Descuento 25% por ausencia de lectura de
radiólogo

Teniendo en cuenta lo contemplado en el parágrafo 1 del artículo 23 del decreto 2423 de 1996
compilado el anexo técnico 1 del Decreto 780 de 2016, en el cual se menciona lo siguiente;
“PARÁGRAFO 1: Las tarifas contempladas en este Artículo son los valores que se reconocen por la práctica
de los estudios con sus proyecciones convencionales y cuando el procedimiento lleve el respectivo informe
escrito del médico especialista radiólogo. En caso de que el radiólogo no realice la correspondiente lectura al
valor estipulado para cada examen, se le descontará el veinticinco por ciento (25%)”.
Lo anterior aplica para todos los procedimientos de radiología contenidos en el artículo 23
del precitado decreto, razón por la cual, aquellas reclamaciones en donde se facturen servicios de
radiología y no se anexen la lectura oficial de radiólogo, deberá reconocerse el 75% del valor del
estudio, y aplicar glosa 3109 al 25% restante por ausencia de mencionado soporte.
**No olvidar que dicho descuento debe ajustarse a centena más próxima. (Art 89, Decreto 2423)
Reliquidar y aprobar parcial el ítem, si aplica
1 Descuento 25% por ausencia de lectura de radiólogo
Teniendo en cuenta lo contemplado en el parágrafo 1 del artículo 23 del decreto 2423 de 1996
compilado el anexo técnico 1 del Decreto 780 de 2016, en el cual se menciona lo siguiente;
“PARÁGRAFO 1: Las tarifas contempladas en este Artículo son los valores que se reconocen por la práctica de los estudios
con sus proyecciones convencionales y cuando el procedimiento lleve el respectivo informe escrito del médico especialista
radiólogo. En caso de que el radiólogo no realice la correspondiente lectura al valor estipulado para cada examen, se le
descontará el veinticinco por ciento (25%)”.

Lo anterior aplica para todos los procedimientos de radiología contenidos en el artículo 23

que no cuenten con la lectura oficial de radiólogo, deberá reconocerse el 75% del valor del
estudio, y aplicar glosa 3109 al 25% restante por ausencia de mencionado soporte.
**No olvidar que dicho descuento debe ajustarse a centena más próxima. (Art 89, Decreto 2423)

Se validará que la lectura oficial de radiólogo contenga como mínimo los hallazgos
correspondientes y/o conclusiones del estudio y los datos del médico o medico radiólogo que
realiza la lectura.

Reliquidar y aprobar parcial el ítem, si aplica

1 Medicamentos de uso intrahospitalario:

La administración de los medicamentos que la víctima requiera hace parte del tratamiento integral, se deberá
evaluar que las cantidades prescritas sean consistentes con las suministradas y facturadas. En caso de
que se presenten excedentes en cuanto a las cantidades prescritas por el profesional de la salud, la evidencia de
suministro se validara contra lo efectivamente suministrado y facturado.

El soporte de la admón. de los medicamentos hospitalarios será valido, la hoja de administración de

medicamentos y/o notas de enfermería cuyo soporte deberá contar con nombre y apellido de responsable de
administración.

El reconocimiento de los medicamentos se realizará de conformidad con lo establecido por la Comisión Nacional
de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos para la fecha de la prestación del servicio.

En ningún caso, la muestra médica da lugar a cobro, toda vez que la comercialización de las mismas se
encuentra prohibida de acuerdo con el Artículo 76 del Decreto 677 de 1995.

➢ Si el medicamento reclamado no esta Soportado aplica 3107

1 Medicamento ambulatorios

En el caso de medicamentos solo se reconocerán aquellos que correspondan al

manejo de las lesiones directas causadas por eventos reconocidos por la ADRES.

En las órdenes de medicamentos ambulatorios debe verificarse la posología

completa indicando: Nombre, Presentación, Concentración, Dosificación y
tiempo de uso.

Excepto en caso de jarabes, suspensiones, cremas, geles, gotas o spray, en las

que reclaman una sola unidad donde no es requisito que determine número de
días de tratamiento.

*El soporte de los medicamentos ambulatorios se verifica con la formula medica

ambulatoria y/o historia clínica el cual debe contar con nombre y apellido o nro
de documento de quien recibe el tratamiento.

➢ Si el medicamento reclamado no esta Soportado aplica 3107

➢ Si el medicamento reclamado no esta justificado aplica 3207
1 Laboratorio clínico

Cuadro Hemático: Anemia, signos de infección o inflamación

UREA: se glosa por justificación si la facturan junto con el NITROGENO y la CREATININA.

Si la facturan solo con creatinina es facturable.

Los gases arteriales, tomados en urgencias, sala de reanimación y hospitalización son

facturables, deben estar justificados y soportados.

Glucometrías:

-Son facturables en pacientes con antecedentes de diabetes y pacientes en UCI.

-Deben estar ordenadas y soportadas.

-No se reconoce lancetas por estar incluidas en la glucometría.

-Se reconocen tirillas en caso de que no facturen glucometría.

Prueba de embarazo cualitativa: Se reconoce en paciente inconsciente, y/o en mujeres en

edad fértil (12 a 44 años).
1 Laboratorio clínico prequirúrgicos

<50 >50 Años

• Cuadro hemático • Cuadro hemático
• PT-PTT- Pruebas de coagulación • PT-PTT
• BUN-Creatinina (sí, Antecedente • BUN-Creatinina
Hipertensión y/o falla renal) • EKG
• EKG-Electrocardiograma (si, antecedentes • Glucosa
coronarios) • Rx de tórax
• Glucosa (si, ant. Diabetes Mellitus)

➢ Si el laboratorio reclamado no esta Soportado aplica 3108

➢ Si el medicamento reclamado no esta justificado aplica 3209
 1 Laboratorios en UCI
Cuadro hemático

PT-PTT Pruebas de coagulación

GLUCOMETRIA/GLUCOSA

CREATININA-NITROGENO UREICO

ELECTROLITOS (SODIO, POTASIO, CLORO, CALCIO, MAGNESIO)

ACIDO LACTICO (paciente ventilado)

RX DE TORAX

FIBRINOGENO (UCI PLENA)

GASES ARTERIALES:
- Están incluidos en la estancia en UCI independientemente si facturan o no la estancia en UCI.

➢ Si el laboratorio reclamado no esta Soportado aplica 3108

➢ Si el laboratorio reclamado no esta justificado aplica 3209
 1 Enzimas cardiacas:

CPK
T-Troponina:
Creatina fosfoquinasa

Proteína que se secreta Enzima que se encuentra > en

cuando el miocardio resulta el corazón, el cerebro y el
dañado músculo esquelético.

Se solicita cuando: -CPK-BB: Cerebro y pulmones

-Paro cardiaco -CPK-MB: Corazón
-Angina de pecho -CPK-MM: Musculo-esqueletico

S/s Dolor torácico

-IAM
-Lesión muscular cardiaca

➢ Si el laboratorio reclamado no esta Soportado aplica 3108

➢ Si el laboratorio reclamado no esta justificado aplica 3209
 1 Función pancreática:

AMILASA: Enzima que ayuda a digerir los carbohidratos.

Se produce en el páncreas y en las glándulas salivales.

se realiza para diagnosticar o vigilar una pancreatitis

aguda.

LIPASA: Ayuda a que el cuerpo absorba la grasa

descomponiéndola en ácidos grasos.

Se hace para evaluar alguna patología en el páncreas,

con mayor frecuencia pancreatitis aguda.

➢ Si el laboratorio reclamado no esta Soportado aplica 3108

➢ Si el laboratorio reclamado no esta justificado aplica 3209
 Función Hepática: 1
FOSFATASA ALCALINA: Proteína que se encuentra en todos los tejidos corporales.
(hígado, las vías biliares y los huesos.)

Este examen se realiza Para: Dx enfermedad del hígado.-verificar si los tratamientos

para dichas enfermedades están funcionando.-pruebas de la función hepática de rutina

TRANSAMINASAS

Alanina Transaminasa
Aminotransferasa (AST o (ALT o SGPT o TGP o
SGOT o TGO o GOT): Este examen se hace junto
GPT): Enzima que se
con otras pruebas (como Este examen se realiza
Enzima que se encuentra bilirrubina) para
encuentra en grandes
para determinar daño
en altas concentraciones cantidades en el hígado.
diagnosticar y vigilar hepático.
en el hígado, el corazón y Una lesión en el hígado
la enfermedad hepática
los músculos. provoca la liberación de
esta enzima en la sangre.

➢ Si el laboratorio reclamado no esta Soportado aplica 3108

➢ Si el laboratorio reclamado no esta justificado aplica 3209
 1 Banco de sangre

30104 Unidad de glóbulos rojos: Indicado en pacientes con hemoglobina menor a 9 g/dl

30105 UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS POBRES EN LEUCOCITOS: indicado en paciente

inmunosuprimido y/o poli transfundido.

19828 Prueba de compatibilidad, cruzada mayor incluye: hemoclasificación de donante receptor

(POR CADA UNIDAD DE SANGRE) o 19829 Prueba de compatibilidad, cruzada menor; incluye:
hemoclasificación de donante y receptor ( POR CADA UNIDAD DE SANGRE).

SE RECONOCE SU APLICACIÓN + UN EQUIPO DE TRANSFUSION POR UNIDAD TRANSFUNDIA

CON SOPORTE DEL MISMO; es decir, para cada unidad de hemoderivado reservada se debe utilizar
un quipo y debe tener su registro de administración al paciente.

➢ Si la unidad de sangre reclamada no esta soportada aplica 3107

➢ Si la unidad de sangre reclamada no esta justificada aplica 3207
1 Solicitudes de radiología simple
convencional
Se reconocerá, cuando en la zona anatómica afectada, describa: edema, dolor y limitación funcional, crepitación o deformidad
anatómica, herida considerable.
*Dolor de gran intensidad que no permite la valoración médica

Cuando la IPS facture exámenes radiológicos de huesos largos (húmero, cúbito, radio, fémur, tibia, peroné) adicionales a estudios
practicados sobre articulaciones (hombro, codo, muñeca, cadera, rodilla, tobillo), solamente se reconocerá el pago por los
exámenes efectuados en las zonas articulares. Excepto si se relaciona hallazgos no relacionados en articulación.

Rx Columna cervical: son criterios que avalan su solicitud: Espasmo muscular - Limitación para realizar los movimientos de cuello
- Dolor a la palpación de apófisis espinosa - Dolor moderado a severo para los movimientos del cuello

Rx Articulaciones (Muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo): Dolor, Predomina la limitación funcional que incrementa con el
edema.
Proyecciones adicionales se
Rx Cráneo: rx wáters o panorámica: Limitación funcional (apertura bucal),reconocerán siempre
Dolor , edema, inflamación, y cuando
Signo de mapache,
Crepitación ósea
derivado del resultado de la radiografía
serespiratorios,
Rx Región costal: Dolor moderado a severo, Limitación para los movimientos requiera Imposibilidad
para la precisión del
para la inspiración
profunda diagnóstico la toma de una proyección
adicional.
Rx Comparativas: Se reconocerán siempre y cuando la solicitud del *Se reconocen
estudio sea derivado deen
un POP de zona
evento cubierto.
articular (tobillo-muñeca-cadera etc.)
Pelvis- cadera: Limitación funcional, Imposibilidad para la bipedestación, Dificultad para la marcha
1 Tac de cráneo
En pacientes con trauma cráneo-encefálico, uno o varios de los
siguientes criterios justificaran la solicitud:

Perdida del estado de conciencia

Alteración del estado neurológico (amnesia del evento, somnolencia,

estupor, disminución de la escala Glasgow, cefalea de moderada
intensidad)

Trauma cráneo encefálico moderado-severo con exposición ósea

Cefalea de varios días de evolución que no mejora con analgésicos

➢ Si la ayuda diagnóstica reclamada no esta soportada aplica 3109

➢ Si la ayuda diagnóstica reclamada no esta justificada aplica 3209
1 Ecografía abdominal

Criterios que avalan la solicitud:

• Ruidos intestinales disminuidos o no audibles
• Dolor a la palpación generalizado con resistencia muscular o defensa abdominal involuntaria
• Abdomen rígido o en tabla
• Signos de irritación peritoneal
• Trauma de abdomen cerrado con signos de inestabilidad hemodinámica

➢ Si la ayuda dx reclamada no esta soportada aplica 3108

➢ Si la ayuda dx reclamada no esta justificada aplica 3209
1 Resonancia magnética:

Indicaciones
Evaluar lesión neurológica sin explicación en la TAC, ni en rayos x

Optima evaluación del conducto raquídeo, lesión medular, discos intervertebrales

búsqueda de hematomas raquimedulares, ligamentos, compresión medular

Debe evidenciarse en evolución medica signos de inestabilidad articular según el área

anatómica a estudiar, para justificar cobro del estudio en zonas articulares (hombro, rodilla,
tobillo, cadera etc.).

Debemos recordar que los criterios que avalan la solicitud de imagenología

dependerán además del estado clínico del paciente, por tanto, cada
reclamación se evalúa de manera individual.

➢ Si la ayuda dx reclamada no esta soportada aplica 3108

➢ Si la ayuda dx reclamada no esta justificada aplica 3209
1 Insumos

Abbocath, equipo de macrogoteo y buretrol: Se reconoce 1 cada 72 horas. En UCI se reconoce 1 adicional de ingreso al servicio.

Jeringas (3ml-5ml-10ml): Se reconoce 1 por cada medicamento administrado (ejemplo: Diclofenaco 75mg = 1 jeringa).

SSN 0,9%: Se reconoce 100ml por cada medicamento administrado

Equipos de bombas de infusión: se reconoce 1 por medicamentos de infusión continua como: fentanyl, midazolam,
norepinefrina, fenitoína, sol 0,9% en pacientes que se encuentren ingresados en UCI, hospitalización y urgencias.

Jeringa de 20cc: para medios de contraste una jeringa por procedimiento si no se factura kit de administración de medios
de contraste o nutrición enteral., colocación de sonda nasogástrica, administración de mto por SNG.

Catéter Heparinizado: para paciente hospitalizado y que no tenga líquidos con infusión continua, recambio cada 72 horas.

Llave de 3 Vías: Para manejo de paciente con catéter subclavio en UCI, facturable en hospitalización debe estar justificado su uso,
recambio cada 72 horas.
1 Consultas, procedimientos, terapias físicas,
imagenología, odontología, insumos.

Ips debe aportar a la Justificación para el cobro del

Orden medica
reclamación; servicios reclamado

En todos los casos verificar

Si no cumple, aplicar glosa
Soporte del servicios histórico por nro. documento
según corresponda el
reclamado de la victima (relación con el
segmento a glosar.
evento)
1 Curaciones
1 Valoraciones

ARTICULO 48 PARÁGRAFO 2: Cuando la permanencia en la sala de observación

de urgencias sea inferior a seis(6) horas se reconocerán los valores señalados en
el numeral 9. del presente Artículo. Cuando supere las 6 horas se reconocerán los
valores señalados en el presente Artículo, para habitación de 4 o mas camas, según
el nivel de la Institución Prestadora del Servicio de Salud

JUNTA MÉDICO QUIRÚRGICA (CADA ESPECIALISTA POR

REUNIÓN):
•Debe estar conformado mínimo por 3 especialistas.
•Se reconoce 1 código 39144 por cada especialista de la junta médica.
1 Transporte primario
Se reconocerá los gastos de transporte y movilización de víctimas
desde el sitio de ocurrencia del evento catastrófico o terrorista o del
accidente de tránsito, a la primera institución a donde sea llevada la
víctima para efectos de su estabilización

➢ Si el servicio reclamado no esta soportado aplica 3110

➢ Si el servicio reclamado no esta justificado aplica 3210
1 Transporte secundario

• Para las cuentas radicadas con posterioridad al 01 de agosto del 2020

Es el transporte de la víctima entre donde se reclamen gastos por traslado interinstitucional, en atención a lo
distintas instituciones prestadoras de establecido en el Anexo técnico 1, Numeral 62 del Decreto 780 de
servicios de salud. 2016,“Cuando se requiera la movilización de pacientes en ambulancia, para
traslados interinstitucionales, se deben reconocer las tarifas oficiales de la
Institución Prestadora del Servicio” , la entidad reclamante deberá presentar
documento con tarifas oficiales del servicio de traslado, la cual deberá
contener: i) razón social y NIT de la IPS reclamante, ii) descripción del
servicio o recorrido realizado y iii) valor vigente para el año de la
Entidad reclamante deberá aportar prestación del servicio. De no aportarse dicho documento, el auditor
hoja de referencia de paciente o aplicará la glosa correspondiente.
también será valido si dentro del
registro clínico se evidencia soporte y
justificación de traslado.

➢ Si el servicio reclamado no esta soportado aplica 3110

➢ Si el servicio reclamado no esta justificado aplica 3210
1 Aspectos a tener en cuenta:

Interconsultas Art. 76: El reconocimiento de interconsulta se causa únicamente

en el caso de que con fines de aclarar un diagnóstico o establecer un tratamiento,
se requiera del concepto de otro profesional, sea en los servicios de consulta,
hospitalización o de urgencias, siempre y cuando sea de especialidad o
subespecialización distinta a la del médico tratante. No habrá derecho a
reconocimiento de interconsulta, cuando esta origine la práctica de
intervención o procedimiento que deba realizar el especialista consultado.

Radiografías Odontológicas vs habilitación: En manejo intrainstitucional la

radiografía panorámica se podrá habilitar con el servicio 710 (Radiología e
imágenes diagnosticas-744 imágenes diagnosticas- ionizantes ) o 724 (Toma e
interpretación de radiografías odontológicas).
Pero si se trata de un servicio ambulatorio prestado por unidad odontológica
debe tener habilitado el servicio 724 (Toma e interpretación de radiografías
odontológicas o 748 Radiología Odontológica).
1 Aspectos a tener en cuenta:
CREMAS:

Procicar Crema: Indicaciones:

• Facilita el proceso de cicatrización

• Evita la hiperpigmentación del tejido en vía de cicatrización
• Eficaz acción anti prurítica
• Estimula la granulación y epitelización
Su cobro esta justificado en pacientes con algún tipo de herida y/o lesión secundaria a un accidente de tránsito (abrasiones o escoriaciones,
heridas posquirúrgicas). Usualmente su uso empieza después del día 10 una vez se instaura la lesión y antes de los 6 meses (la
remodelación de una cicatriz llega máximo a 6 meses).
Fitostimoline crema:

• Estimulante de procesos re-epitelizantes y cicatrizantes.

Su cobro esta justificado en pacientes con lesiones de tejidos blandos tipo abrasiones o escoriaciones, quemaduras por fricción, heridas
posquirúrgicas) su uso empieza en los primeros días posterior al trauma secundario a accidente de tránsito.

Sodermix Crema:

Indicado para el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides, por lo tanto, en reclamaciones, al momento de la valoración del paciente,
se debe describir en historia clínica, el tipo de cicatrización que presenta el paciente (mal proceso de cicatrización, cicatrización hipertrófica
o queloide), lo anterior justifica el cobro de mencionado medicamento.
1 Aspectos a tener en cuenta en la auditoria de PJ

No solicitar factura de proveedor de material de osteosíntesis cuando la entidad reclame injertos (óseo, tejido,
tendón).

Las PRUEBAS COVID pertenecen aun rubro diferente al de los 800 SMDLV, por lo tanto, se deberá reiterar la
glosa por justificación, y NO RECONOCER

*El procedimiento Osteotomía debe aplicarse glosa por incluido en osteosíntesis y NO reconocer, no obstante
verificar cada caso de manera individual

Derechos de sala de curación ambulatoria, se debe habilitar con el servicio que lo presta. (Enfermería,
Medicina, Medicina especializada).

Mentol: La orden de Invima es que se utiliza para dolor muscular no unido con AINES y actualmente lo autorizaron
Post quirúrgico para prurito, el médico debe justificar
1 Aspectos a tener en cuenta:

37402 tratamiento médico queloide: incluye: Infiltraciones y

otros
• Se entenderá por “incluye infiltraciones” el uso o la administración
del medicamento (Kenacort), por tanto, se aplicara glosa 4507 y
en nota aclaratoria se mencionara que este medicamento está
incluido en procedimiento.

Las infiltraciones para manejo de queloides se reconocen siempre y

cuando sea para manejo de cicatrices que se causaron por lesiones
secundarias a eventos amparados por la Adres.
1 Aspectos a tener en cuenta:

Verificación estricta de las alertas, levantar o ratificar cada una de

las referidas en la matriz con el código de glosa que le corresponda

Aplicar estrictamente en manual único de glosas (las notas

aclaran a las IPS en forma corta y concreta la no conformidad)

Recordar que el Decreto 056/15 introdujo topes de 800 SMDLV

para gasto medico quirúrgico- y 10 SMDLV para gastos de
transporte al momento de la ocurrencia del accidente o del evento
cubierto por la Adres.

El Decreto 2644 de 2022, introdujo tope de 701,68 UVT para gastos

medico quirúrgicos y 8,77 UVT para gastos de transporte primario.
Gracias