Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM

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Williams Obstetricia, 26e

CAPÍTULO 26: Inducción y aumento del trabajo de parto

INTRODUCCIÓN
Hoy en día, varios fármacos permiten inducir o aumentar el trabajo de parto. La inducción implica estimular las contracciones antes del inicio
espontáneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas. Cuando el cuello uterino está cerrado y no borrado, la inducción del trabajo de parto
a menudo va precedida por la maduración cervicouterina, un proceso para reblandecer y abrir el cuello uterino. Este término es poco erróneo, ya que
la maduración cervicouterina, en sí misma, también puede ser un medio de inducir el trabajo de parto. Aumento se refiere a la intensificación de las
contracciones espontáneas que se consideran insuficientes por dilatación insuficiente del cuello uterino y escaso descenso fetal. Este capítulo
presenta las indicaciones y métodos para inducir o aumentar el trabajo de parto, y para la maduración cervicouterina.

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Indicaciones

En Estados Unidos, la incidencia de inducción del trabajo de parto se incrementó de 9.5% en 1991 a 27% en 2019 (Martin, 2019). La inducción está
indicada cuando los beneficios para la madre o el feto superan los de la continuación del embarazo. Las indicaciones más frecuentes incluyen rotura
de membranas sin trabajo de parto, hipertensión gestacional, oligohidramnios, estado fetal no tranquilizador, embarazo de postérmino y varios
trastornos médicos maternos, como hipertensión crónica y diabetes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a).

Los métodos para inducir o aumentar el trabajo de parto están contraindicados por la mayoría de los trastornos que impiden el trabajo de parto o el
parto espontáneos. Las contraindicaciones maternas son implantación anormal de la placenta o un tipo de incisión uterina previa que se acompaña
de un alto riesgo de rotura. Los trastornos infrecuentes son infección genital activa por herpes, anatomía pélvica estrecha o distorsionada, o cáncer
cervicouterino. Los factores fetales incluyen macrosomía apreciable, hidrocefalia grave, presentación anormal y estado fetal no tranquilizador.

Riesgos

Algunas complicaciones maternas relacionadas con la inducción del trabajo de parto son corioamnionitis, rotura uterina y hemorragia puerperal por
atonía uterina. Los estudios no aleatorizados iniciales sugirieron un riesgo mucho más alto de parto por cesárea en nulíparas que se sometieron a
inducción del trabajo de parto (Luthy, 2004; Yeast, 1999). Sin embargo, los más recientes citan tasas comparables, o incluso menores, de parto por
cesárea cuando el trabajo de parto inducido se compara con el trabajo de parto espontáneo (Middleton, 2020; Souter, 2019).

Estos estudios usaron el trabajo de parto espontáneo como el comparador, lo cual puede ser menos adecuado que usar el tratamiento expectante
como comparador. En el estudio ARRIVE (A Randomized Trial of Induction Versus Expectant), trató a más de 6 000 nulíparas de riesgo bajo con 39
semanas de gestación que fueron asignadas al azar a grupos con inducción del trabajo de parto o tratamiento expectante (cuadro 26–1) (Grobman,
2018). El resultado primario, que fue la tasa de muerte perinatal o morbilidad neonatal grave, no difirió entre las cohortes. Sin embargo, la tasa de
parto por cesárea en el grupo con inducción fue significativamente menor que en la cohorte con tratamiento expectante, 18.6% frente a 22.2%,
respectivamente. Las tasas de corioamnionitis, hemorragia puerperal e infección periparto no mostraron diferencias significativas. En un metaanálisis
de seis estudios de cohorte, la inducción electiva a las 39 semanas de gestación tuvo un riesgo significativamente menor de cesárea y otros trastornos,
en comparación con el tratamiento expectante (Grobman, 2019).

Cuadro 26–1
Algunos resultados maternos y perinatales con la inducción del trabajo de parto frente al tratamiento expectante en mujeres nulíparas de
riesgo bajo, el estudio ARRIVE

Factor Inducción (%) (n = 3 059) Expectante (%) (n = 3 037) Valor de p

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CAPÍTULO 26: Inducción ay aumento del trabajo de parto, Page 1 / 20
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Cesárea 18.6 22.2 < 0.001

parto por cesárea en el grupo con inducción fue significativamente menor que en la cohorte con tratamiento expectante, 18.6% frente a 22.2%,
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respectivamente. Las tasas de corioamnionitis, hemorragia puerperal e infección periparto no mostraron diferencias significativas. En un metaanálisis
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de seis estudios de cohorte, la inducción electiva a las 39 semanas de gestación tuvo un riesgo significativamente menor de cesárea y otros trastornos,
en comparación con el tratamiento expectante (Grobman, 2019).

Cuadro 26–1
Algunos resultados maternos y perinatales con la inducción del trabajo de parto frente al tratamiento expectante en mujeres nulíparas de
riesgo bajo, el estudio ARRIVE

Factor Inducción (%) (n = 3 059) Expectante (%) (n = 3 037) Valor de p

Resultado maternoa

Cesárea 18.6 22.2 < 0.001

Parto vaginal instrumental 7.3 8.5 0.07

Trastorno hipertensivo 9.1 14.1 < 0.001

Corioamnionitis 13.3 14.1 0.35

Hemorragia puerperal 4.6 4.5 0.81

Resultado perinatal b 4.3 5.4 0.049

Apoyo respiratorio 3.0 4.2

Puntuación de Apgar ≤ 3 a los 5 min 0.4 0.6

Convulsión 0.4 0.1

Aspiración de meconio 0.6 0.9

Traumatismo al nacer 0.5 0.6

Muerte perinatal 0.1 0.1

aResultados secundarios.

b Resultados mixtos.

ARRIVE, A Randomized Trial of Induction Versus Expectant.

Con la inducción, el riesgo general de rotura uterina relacionado es bajo, pero el más alto se alcanza con una cicatriz uterina preexistente (Landon,
2004). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019c) desaconseja el uso de prostaglandinas para la maduración cervicouterina
anterior a la inducción o para inducir el trabajo de parto en mujeres con una incisión uterina previa. Reconoce que la inducción del trabajo de parto
con oxitocina es una opción, pero también señala la tasa más alta de rotura potencial y menor tasa de parto vaginal después de cesárea. El aumento
con oxitocina puede usarse en las que se someten a prueba de trabajo de parto después de cesárea, aunque la evidencia de tasas más altas de rotura
es contradictoria.

A menudo se elige la amniotomía para aumentar el trabajo de parto. De los otros riesgos potenciales, las mujeres cuyo trabajo de parto se controla
con amniotomía tienen una mayor incidencia de corioamnionitis que aquellas con trabajo de parto espontáneo (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2019a).

En algunos, aunque no en todos los estudios, la atonía uterina y la hemorragia puerperal relacionada son más frecuentes en mujeres con inducción o
aumento (Grobman, 2018; Widmer, 2020). Además, como se describe en el capítulo 42, la atonía con hemorragia intratable, en particular después de
un parto por cesárea,
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12:41 A Your frecuente para histerectomía periparto. En un estudio del Parkland Hospital, la inducción del trabajo de parto
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se relacionó 26:
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17% de lasy 553 histerectomías
aumento periparto
del trabajo de parto,no anticipadas (Hernandez, 2013). Page 2 / 20
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Inducción electiva del trabajo de parto
con amniotomía tienen una mayor incidencia de corioamnionitis que aquellas con trabajo de parto espontáneo (American College of Obstetricians
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and Gynecologists, 2019a).
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En algunos, aunque no en todos los estudios, la atonía uterina y la hemorragia puerperal relacionada son más frecuentes en mujeres con inducción o
aumento (Grobman, 2018; Widmer, 2020). Además, como se describe en el capítulo 42, la atonía con hemorragia intratable, en particular después de
un parto por cesárea, es una indicación frecuente para histerectomía periparto. En un estudio del Parkland Hospital, la inducción del trabajo de parto
se relacionó con 17% de las 553 histerectomías periparto no anticipadas (Hernandez, 2013).

Inducción electiva del trabajo de parto

Hasta fecha reciente, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) no recomendaba la inducción electiva del trabajo de parto al
término por conveniencia. Las excepciones ocasionales son el riesgo de trabajo de parto rápido, indicaciones psicosociales o logísticas que
consideran la disponibilidad de apoyo familiar y la distancia del hospital. Es importante señalar que varios estudios han mostrado que el parto electivo
antes de 39 semanas de gestación completas se relaciona con morbilidad neonatal significativa (Chiossi, 2013; Salemi, 2016; Tita, 2009).

Esta proscripción contra la inducción electiva al término se reconsideró después de la publicación del estudio ARRIVE. Debido a los resultados de ese
estudio, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018) y la Society for Maternal­Fetal Medicine (2019) concluyeron que ofrecer la
inducción electiva a nulíparas con riesgo bajo y embarazo bien fechado a las 39 semanas de gestación es razonable. Estas mujeres deben cumplir los
criterios del estudio ARRIVE y se recomienda combinar la toma de decisión compartida con la consideración de los recursos disponibles.

Factores que afectan el éxito de la inducción

Varios factores afectan la capacidad de la inducción del trabajo de parto para lograr el parto vaginal. Los factores favorables incluyen edad más joven,
multiparidad, índice de masa corporal (BMI, body mass index) < 30, cuello uterino favorable y peso al nacer < 3 500 g (Roland, 2017; Sievert, 2017). En
muchos casos, el útero simplemente no está preparado para el trabajo de parto. Un ejemplo es un cuello uterino “inmaduro” o “desfavorable”. En
realidad, los investigadores del Consortium on Safe Labor informaron que la inducción electiva resultaba en parto vaginal en 97% de las multíparas y
76% de las nulíparas. La inducción tenía éxito más a menudo con un “cuello uterino maduro” (Laughon, 2012).

La falla de la inducción depende mucho de la duración de la inducción, en particular con un cuello uterino desfavorable (Spong, 2012). En un estudio,
la duración del trabajo de parto para alcanzar la fase activa y para completar la dilatación se veía afectada por un BMI más alto (Kominiarek, 2011). Se
informaron hallazgos similares para mujeres con diabetes (Hawkins, 2017). Simon y Grobman (2005) concluyeron que una fase latente de hasta 18 h
permitía a la mayoría de las mujeres someterse a inducción del trabajo de parto para lograr un parto vaginal sin un aumento significativo en el riesgo
de morbilidad materna o neonatal. Rouse et al. (2000) recomendaron un mínimo de 12 h de estimulación uterina con oxitocina después de la rotura de
membranas, mientras que Kawakita et al. (2016) recomendaron hasta 15 h para las multíparas.

MADURACIÓN CERVICOUTERINA ANTES DE LA INDUCCIÓN

Como se indicó, un cuello uterino blando, descrito como “maduro” o “favorable”, es importante para la inducción exitosa del trabajo de parto. Sin
embargo, algunas estimaciones de la favorabilidad son muy subjetivas (Feltovich, 2017). Aun así, los métodos farmacológicos y mecánicos pueden
mejorar las cualidades del cuello uterino en un proceso de maduración cervicouterina antes de la inducción.

Algunas de las técnicas pueden tener beneficios con respecto a la inducción con oxitocina sola (cuadro 26–2). En particular algunas pueden iniciar el
trabajo de parto y podrían tener un efecto en el parto cuando se usan solas. Sin embargo, pocos datos respaldan la premisa de que cualquiera de
estos métodos reduce las tasas de parto por cesárea o disminuyen la morbilidad materna o neonatal en comparación con las mujeres en las que no se
usan estos métodos.

Cuadro 26–2
Algunos regímenes de uso frecuente comparados con la administración de oxitocina para maduración cervicouterina antes de la inducción y
en la inducción del trabajo de parto

Técnicas Fármaco Vía/dosis Comparado con oxitocina

Farmacológicos

Prostaglandina E2 Dinoprostona gel, 0.5 Cervical 0.5 mg; repetir en 6 h; 1. Menores tiempos I­D con la infusión de oxitocina que con
mg permitir 3 dosis en total oxitocina sola

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CAPÍTULO 26: Inducción yInserto de del trabajo de
aumento Fondo de saco posterior, 10 mg
parto, 1. El inserto tiene tiempos menores de I­D que el gel Page 3 / 20
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dinoprostona, Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
10 mg 2. Intervalo de 6–12 h desde el último inserto a la infusión de
oxitocina
Algunas de las técnicas pueden tener beneficios con respecto a la inducción con oxitocina sola (cuadro 26–2). En particular algunas pueden iniciar el
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trabajo de parto y podrían tener un efecto en el parto cuando se usan solas. Sin embargo, pocos datos respaldan la premisa de que cualquiera de
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estos métodos reduce las tasas de parto por cesárea o disminuyen la morbilidad materna o neonatal en comparación con las mujeres en las que no se
usan estos métodos.

Cuadro 26–2
Algunos regímenes de uso frecuente comparados con la administración de oxitocina para maduración cervicouterina antes de la inducción y
en la inducción del trabajo de parto

Técnicas Fármaco Vía/dosis Comparado con oxitocina

Farmacológicos

Prostaglandina E2 Dinoprostona gel, 0.5 Cervical 0.5 mg; repetir en 6 h; 1. Menores tiempos I­D con la infusión de oxitocina que con
mg permitir 3 dosis en total oxitocina sola

Inserto de Fondo de saco posterior, 10 mg 1. El inserto tiene tiempos menores de I­D que el gel
dinoprostona, 10 mg 2. Intervalo de 6–12 h desde el último inserto a la infusión de
oxitocina

Prostaglandina E a Misoprostol, tableta, Vaginal, 25 mcg; repetir en 3–6 h 1. Contracciones en 30–60 min
1
100 o 200 mcgb prn 2. Éxito comparable con la oxitocina con membranas no rotas al
VO, 50–100 mcg; repetir en 3–6 h término y/o cuello uterino favorable
prn 3. Taquisistolia frecuente con dosis vaginal > 25 mcg

Mecánicos

Sonda de Foley 36F Globo de 30 mL Transcervical 1. Mejora las puntuaciones de Bishop con rapidez
transcervical 2. El globo de 80 mL es más efectivo
3. Combinada con infusión de oxitocina es superior a PGE1 vaginal

4. Con EASI mejora los resultados y es posible que reduzca la tasa

de infección

Dilatadores Laminaria, hidrogel Intracervical 1. Mejora la puntuación de Bishop con rapidez

higroscópicos 2. Es probable que no acorte el tiempo I­D con oxitocina
3. Incómodos, requieren espéculo y colocación en una mesa de
exploración

aUso no indicado en la etiqueta.

b Las tabletas deben dividirse para la dosis de 25 y 50 mcg, pero el fármaco está disperso de manera uniforme.

EASI = infusión de solución salina extraamniótica a ritmo de 30–40 mL/h; I­D = inducción­parto.

“Favorabilidad” cervicouterina

Un método cuantificable para predecir los resultados de la inducción del trabajo de parto es la puntuación descrita por Bishop (1964) y presentada en
el cuadro 26–3. Conforme aumenta la favorabilidad o puntuación de Bishop, la tasa de inducción que llega hasta el parto vaginal también aumenta.
Una puntuación de Bishop > 8 indica una alta probabilidad de inducción exitosa, y si es ≤ 6 se considera desfavorable (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2019a).

Cuadro 26–3
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Sistema de 2024­5­14
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de Bishop IP ispara
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evaluar la inducibilidad
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Factor cervicouterino
Un método cuantificable para predecir los resultados de la inducción del trabajo de parto es la puntuación descrita por Bishop (1964) y presentada en
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
el cuadro 26–3. Conforme aumenta la favorabilidad o puntuación de Bishop, la tasa de inducción que llega hasta el parto vaginal también aumenta.
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Una puntuación de Bishop > 8 indica una alta probabilidad de inducción exitosa, y si es ≤ 6 se considera desfavorable (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2019a).

Cuadro 26–3
Sistema de puntuación de Bishop usado para evaluar la inducibilidad

Factor cervicouterino

Puntuación Dilatación (cm) Borramiento (%) Estación (−3 a +2) Consistencia Posición

0 Cerrado 0–30 −3 Firme Posterior

1 1–2 40–50 −2 Media Posición media

2 3–4 60–70 −1 Blanda Anterior

3 ≥5 ≥80 +1, +2 — —

Laughon et al. (2011) intentaron simplificar la puntuación de Bishop mediante un análisis de regresión en 5 610 nulíparas con embarazos de feto único
a término a las 38 a 42 semanas de gestación. La dilatación del cuello uterino, la estación y el borramiento tuvieron una relación significativa con el
parto vaginal exitoso. Por tanto, una puntuación de Bishop simplificada tuvo un valor predictivo positivo o negativo similar o mejorado en
comparación con la puntuación de Bishop original. Otros han informado hallazgos similares cuando se omiten la consistencia y la posición (Ivars,
2016; Raghuraman, 2016).

La medición ecográfica transvaginal de la longitud del cuello uterino se ha valorado como una alternativa a la puntuación de Bishop (Feltovich, 2017).
Sin embargo, los datos de un metaanálisis de 31 estudios mostraron sensibilidad y especificidad generales bajas, y utilidad predictiva limitada para
anticipar una inducción exitosa (Verhoeven, 2013).

Fármacos

Los análogos de la prostaglandina son opciones disponibles. También pueden estimular las contracciones y, por tanto, ayudar a la inducción o
aumento subsiguientes del trabajo de parto. Es importante indicar que en la mayoría de los estudios de maduración del cuello uterino antes de la
inducción, la administración intravenosa de oxitocina se inicia con el fármaco madurador o sigue al cambio cervical.

Prostaglandina E2

La dinoprostona es un análogo sintético de la de prostaglandina E2 (PGE2). Está disponible en el comercio en tres formas: un gel, un inserto vaginal de
liberación programada y un supositorio de 20 mg (cuadro 26–2). El gel y el inserto vaginal con liberación programada están indicados solo para la
maduración cervicouterina antes de la inducción del trabajo de parto. Es importante indicar que el supositorio de 20 mg no está indicado para la
maduración cervicouterina. En lugar de eso, se usa para la terminación del embarazo entre las 12 y 20 semanas de gestación, y para la evacuación del
útero después de la muerte fetal hasta las 28 semanas.

El gel para aplicación local de PGE2 está disponible en una jeringa de 2.5 mL para una aplicación intracervical de 0.5 mg de dinoprostona. Con la mujer
en posición supina, la punta de la jeringa precargada se coloca dentro del cuello uterino y se deposita el gel justo debajo del orificio interno del cuello
uterino. Después de la aplicación, la mujer permanece recostada por 30 min. Las dosis pueden repetirse cada 6 h, con un máximo recomendado de
tres dosis en 24 h.

También hay un inserto vaginal con 10 mg de dinoprostona aprobado para la maduración cervicouterina. Es una oblea polimérica delgada plana
rectangular contenida en un pequeño saco de malla de poliéster blanco (fig. 26–1). El saco tiene una larga cola unida para permitir el retiro fácil de la
vagina. El inserto produce liberación más lenta del fármaco, 0.3 mg/h, que la forma en gel. Este inserto se usa como dosis única colocada de manera
transversal en el fondo de saco posterior de la vagina. Se usa poco o nada de lubricante, ya que podría recubrir el dispositivo y obstaculizar la
liberación de dinoprostona. Después de la inserción, la mujer permanece recostada al menos por 2 h. El inserto se retira después de 12 h o con el
inicio del trabajo de parto y al menos 30 min antes de administrar la oxitocina. Como el fármaco activo está contenido en un saco de malla, un
beneficio es la2024­5­14
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26–1

Inserto vaginal que contiene 10 mg de dinoprostona, diseñado para liberar alrededor de 0.3 mg/h durante un periodo de 10 h.
También hay un inserto vaginal con 10 mg de dinoprostona aprobado para la maduración cervicouterina. Es una oblea polimérica delgada plana
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rectangular contenida en un pequeño saco de malla de poliéster blanco (fig. 26–1). El saco tiene una larga colaNacional Autonoma
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vagina. El inserto produce liberación más lenta del fármaco, 0.3 mg/h, que la forma en gel. Este inserto seProvided
Access usa como
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transversal en el fondo de saco posterior de la vagina. Se usa poco o nada de lubricante, ya que podría recubrir el dispositivo y obstaculizar la
liberación de dinoprostona. Después de la inserción, la mujer permanece recostada al menos por 2 h. El inserto se retira después de 12 h o con el
inicio del trabajo de parto y al menos 30 min antes de administrar la oxitocina. Como el fármaco activo está contenido en un saco de malla, un
beneficio es la capacidad para retirarlo si aparecen anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal o taquisistolia.

Figura 26–1

Inserto vaginal que contiene 10 mg de dinoprostona, diseñado para liberar alrededor de 0.3 mg/h durante un periodo de 10 h.

La mayoría de los metaanálisis sobre la eficacia de dinoprostona informan un menor tiempo hasta el parto, antes de 24 h. Sin embargo, no muestran
una reducción consistente en la tasa de parto por cesárea. Thomas et al. (2014) presentaron una revisión Cochrane de 70 estudios que incluyeron 11
487 mujeres que recibieron prostaglandinas vaginales o placebo en comparación con la ausencia de tratamiento. Observaron una tasa más alta de
parto vaginal en 24 h cuando se usaban las prostaglandinas. También informaron un riesgo tres veces mayor de taquisistolia acompañada de cambios
en la frecuencia cardiaca fetal, pero la tasa de parto por cesáreas no disminuyó de manera significativa. Se obtuvieron resultados similares en otra
revisión Cochrane de dinoprostona intracervical en gel (Boulvain, 2008). En comparación con placebo o la ausencia de tratamiento, se encontró un
menor riesgo de parto por cesárea solo en un subgrupo de mujeres con cuello uterino desfavorable y membranas intactas.

Por último, la sonda de Foley frente al gel vaginal de PGE2 para la inducción de trabajo de parto al término se valoraron en estudios aleatorizados
abiertos (estudios PROBAAT­P y M) que compararon estas dos opciones (Jozwiak, 2011, 2013, 2014). La tasa de cesáreas no difirió, un hallazgo
consistente con los metaanálisis relacionados.

Efectos secundarios

La taquisistolia uterina se produce después de la administración vaginal de PGE2 en 1% a 5% de las mujeres (Hawkins, 2012). Aunque las definiciones
de actividad uterina anormal varían entre los estudios, la mayoría usa la definición recomendada por el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2019b). La taquisistolia uterina se define como > 5 contracciones en un periodo de 10 min. Siempre debe calificarse por la presencia o
ausencia de anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal. Los términos hipertonía, hiperestimulación e hipercontractilidad uterinas ya no están
definidos y no se recomienda su uso.

Ya que puede desarrollarse taquisistolia relacionada con compromiso fetal cuando se usan prostaglandinas con trabajo de parto espontáneo
preexistente, no se recomienda este uso. Si se produce taquisistolia después de colocar el inserto de 10 mg, se retira tirando de la cola del saco de
malla que lo incluye, con lo que casi siempre se revierte este efecto. No se ha demostrado que la irrigación para eliminar la preparación en gel sea útil.

Los fabricantes recomiendan cautela cuando se usan estas preparaciones en mujeres con membranas rotas. Esta preocupación también se extiende a
mujeres con glaucoma o asma. Sin embargo, en una revisión de 189 mujeres con asma, la dinoprostona no se relacionó con agravación o
exacerbación asmática (Towers, 2004). Otras contraindicaciones listadas por los fabricantes incluyen hipersensibilidad previa a la dinoprostona,
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sospecha de compromiso fetal o desproporción cefalopélvica, hemorragia vaginal sin explicación, seis o más embarazos de término previos y las6 / 20
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contraindicaciones al parto vaginal. Otras son mujeres que ya reciben oxitocina, aquellas con
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ponerse en peligro con contracciones uterinas prolongadas, como las que tuvieron un parto por cesárea o cirugía uterina.
preexistente, no se recomienda este uso. Si se produce taquisistolia después de colocar el inserto de 10 mg, se retira tirando de la cola del saco de
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malla que lo incluye, con lo que casi siempre se revierte este efecto. No se ha demostrado que la irrigación para eliminar la preparación en gel sea útil.
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Los fabricantes recomiendan cautela cuando se usan estas preparaciones en mujeres con membranas rotas. Esta preocupación también se extiende a
mujeres con glaucoma o asma. Sin embargo, en una revisión de 189 mujeres con asma, la dinoprostona no se relacionó con agravación o
exacerbación asmática (Towers, 2004). Otras contraindicaciones listadas por los fabricantes incluyen hipersensibilidad previa a la dinoprostona,
sospecha de compromiso fetal o desproporción cefalopélvica, hemorragia vaginal sin explicación, seis o más embarazos de término previos y las
contraindicaciones al parto vaginal. Otras son mujeres que ya reciben oxitocina, aquellas con contraindicación para oxitocina o las que podrían
ponerse en peligro con contracciones uterinas prolongadas, como las que tuvieron un parto por cesárea o cirugía uterina.

Administración

Las preparaciones de PGE2 deben administrarse solo en la sala de partos o cerca de ella. Además, deben monitorizarse la actividad uterina y la
frecuencia cardiaca fetal (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Estas guías provienen del riesgo de taquisistolia uterina.
Cuando inician las contracciones, casi siempre son aparentes en la primera hora y alcanzan su máxima actividad en las primeras 4 h. Según las
indicaciones del fabricante, la inducción con oxitocina que sigue al uso de prostaglandina para maduración cervicouterina debe retrasarse 6 a 12 h
después de administrar el gel de PGE2, o al menos 30 min después de retirar el inserto vaginal.

Prostaglandina E1

El misoprostol es una prostaglandina E1 (PGE1) sintética aprobada en tabletas de 100 o 200 mcg para prevenir la úlcera péptica. Estas tabletas pueden
dividirse para administrar dosis de 25 o 50 mcg. El fármaco se absorbe con la administración vaginal, oral y bucal. Los estudios aleatorizados de la
inducción del trabajo de parto con misoprostol han valorado varios regímenes de inducción con distintos resultados primarios (cuadro 26–4).

Cuadro 26–4
Estudios clínicos con 200 o más mujeres con asignación al azar diseñados para comparar el misoprostol (PGE1 ) con o sin globo de la sonda
de Foley

Resultado
Estudio Comparadores N Hallazgos
primario

Kehl Catéter de doble globo + PGE1 oral (50 mcg) vs. TTD 326 Mayor TTD con Foley + oral PGE1 (32 h) vs. E1 oral solo (22 h)
(2015) PGE1 oral sola (p = 0.004)

Ten PROBAAT­II: PGE1 oral (50 mcg) vs. Foley Asfixia 1 859 Sin diferencia en el resultado primario: Foley (12%) vs. PGE1
Eikelder neonatal o EBL oral (11.5%)
(2016) > 1 000 mL

Levine FOR MOMI: PGE1 vaginal (25 mcg) + Foley vs. TTD 492 Menor TTD con las combinaciones: Foley + PGE1 (13.1 h),
(2016) oxitocina + Foley vs. PGE1 vaginal solo vs. Foley oxitocina + Foley (14.5 h), PGE1 sola (17.6 h), Foley sola (17.7
sola h) (p <0.001)

Kruit Foley vs. oral PGE1 (50–100 mcg) CD e 202 Sin diferencia en CD o tasas de infección materna/ neonatal
(2016) infecciones

Mundle Foley vs. PGE1 oral (25 mcg) VD en 24 h 602 VD en 24 h más frecuente con PGE1 oral (57%) vs. Foley
(2017) (47%) (p = 0.014)

Al­ PGE1 vaginal (25 mcg) ± Foley TTD 200 TTD en el grupo con la combinación (15 h) vs. PGE1 vaginal
Ibraheemi sola (19 h) (p = 0.001)
(2018)

Young PGE1 oral (50 mcg) vs. PGE1 vaginal (25–50 mcg) TTD 511 Las diferencias en TTD no fueron significativas: PGE1 oral
(2020) vs. dinoprostona en gel (1 a 2 mg) (22.6 h), PGE1 vaginal (25.5 h), dinoprostona vaginal (20.1 h)

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McGraw Hill. AllPGE1
Oral Rights
(100Reserved.
mcg) ± Foley Terms of Use • Privacy
VD Policy • Notice • Accessibility
2 227 Sin diferencia en tasas de VD: Foley + PGE1 oral (78%), PGE1
(2020) sola (77%)
 Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
El misoprostol es una prostaglandina E1 (PGE1) sintética aprobada en tabletas de 100 o 200 mcg para prevenir la úlcera péptica. Estas tabletas pueden
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dividirse para administrar dosis de 25 o 50 mcg. El fármaco se absorbe con la administración vaginal, oral y bucal. Los estudios aleatorizados de la
inducción del trabajo de parto con misoprostol han valorado varios regímenes de inducción con distintos resultados primarios (cuadro 26–4).

Cuadro 26–4
Estudios clínicos con 200 o más mujeres con asignación al azar diseñados para comparar el misoprostol (PGE1 ) con o sin globo de la sonda
de Foley

Resultado
Estudio Comparadores N Hallazgos
primario

Kehl Catéter de doble globo + PGE1 oral (50 mcg) vs. TTD 326 Mayor TTD con Foley + oral PGE1 (32 h) vs. E1 oral solo (22 h)
(2015) PGE1 oral sola (p = 0.004)

Ten PROBAAT­II: PGE1 oral (50 mcg) vs. Foley Asfixia 1 859 Sin diferencia en el resultado primario: Foley (12%) vs. PGE1
Eikelder neonatal o EBL oral (11.5%)
(2016) > 1 000 mL

Levine FOR MOMI: PGE1 vaginal (25 mcg) + Foley vs. TTD 492 Menor TTD con las combinaciones: Foley + PGE1 (13.1 h),
(2016) oxitocina + Foley vs. PGE1 vaginal solo vs. Foley oxitocina + Foley (14.5 h), PGE1 sola (17.6 h), Foley sola (17.7
sola h) (p <0.001)

Kruit Foley vs. oral PGE1 (50–100 mcg) CD e 202 Sin diferencia en CD o tasas de infección materna/ neonatal
(2016) infecciones

Mundle Foley vs. PGE1 oral (25 mcg) VD en 24 h 602 VD en 24 h más frecuente con PGE1 oral (57%) vs. Foley
(2017) (47%) (p = 0.014)

Al­ PGE1 vaginal (25 mcg) ± Foley TTD 200 TTD en el grupo con la combinación (15 h) vs. PGE1 vaginal
Ibraheemi sola (19 h) (p = 0.001)
(2018)

Young PGE1 oral (50 mcg) vs. PGE1 vaginal (25–50 mcg) TTD 511 Las diferencias en TTD no fueron significativas: PGE1 oral
(2020) vs. dinoprostona en gel (1 a 2 mg) (22.6 h), PGE1 vaginal (25.5 h), dinoprostona vaginal (20.1 h)
(p = 0.46)

Adhikari Oral PGE1 (100 mcg) ± Foley VD 2 227 Sin diferencia en tasas de VD: Foley + PGE1 oral (78%), PGE1
(2020) sola (77%)

CD, cesárea; EBL, hemorragia estimada; N, número de participantes; PGE1, prostaglandina E1; TTD, tiempo hasta el parto; VD, parto vaginal.

El misoprostol se usa mucho “en indicaciones no incluidas en la etiqueta” de manera segura para la maduración cervicouterina antes de la inducción
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Las tabletas permanecen estables a temperatura ambiente; hoy en día, este fármaco es
la prostaglandina de elección para la maduración cervicouterina en el Parkland Hospital.

Administración vaginal

En comparación con la PGE2 intracervical o intravaginal, las tabletas de misoprostol administradas por vía vaginal ofrecen una eficacia equivalente o
superior para la maduración cervicouterina o la inducción del trabajo de parto (Hofmeyr, 2010). En comparación con la oxitocina o con la
dinoprostona intravaginal o intracervical, el misoprostol vaginal aumenta la tasa de parto vaginal en 24 h. Aunque la tasa de taquisistolia uterina fue
más alta, esto no afectó las tasas de parto por cesárea. Además, en comparación con la dinoprostona, el misoprostol redujo la necesidad de inducción
con oxitocina, pero elevó la frecuencia de líquido amniótico teñido con meconio. Las dosis más altas de misoprostol se relacionan con menor
necesidad de oxitocina, pero con tasas más altas de taquisistolia uterina, con y sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal. El American College of
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Obstetricians26:
CAPÍTULO and Gynecologists
Inducción (2019a)
y aumento delrecomienda una dosis vaginal de 25 mcg. El fármaco se distribuye de manera uniforme en las tabletas
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Administración oral
En comparación con la PGE2 intracervical o intravaginal, las tabletas de misoprostol administradas por vía vaginal ofrecen una eficacia equivalente o
superior para la maduración cervicouterina o la inducción del trabajo de parto (Hofmeyr, 2010). EnUniversidad
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dinoprostona intravaginal o intracervical, el misoprostol vaginal aumenta la tasa de parto vaginal en 24 h.
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más alta, esto no afectó las tasas de parto por cesárea. Además, en comparación con la dinoprostona, el misoprostol redujo la necesidad de inducción
con oxitocina, pero elevó la frecuencia de líquido amniótico teñido con meconio. Las dosis más altas de misoprostol se relacionan con menor
necesidad de oxitocina, pero con tasas más altas de taquisistolia uterina, con y sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal. El American College of
Obstetricians and Gynecologists (2019a) recomienda una dosis vaginal de 25 mcg. El fármaco se distribuye de manera uniforme en las tabletas de 100
mcg que se dividen en cuartos.

Administración oral

Las tabletas de PGE1 también son efectivas cuando se administran por vía oral, pero con una concentración máxima y declive más rápidos que con la
vía vaginal. Un metaanálisis Cochrane de 76 estudios informó que el misoprostol oral, comparado con placebo, aumentó de manera significativa la
tasa de parto vaginal en 24 h, al tiempo que redujo la necesidad de oxitocina y la tasa de parto por cesárea (Alfirevic, 2014). Las comparaciones de
misoprostol oral y oxitocina, y de misoprostol oral y dinoprostona también encontraron un descenso significativo en las tasas de parto por cesárea
con misoprostol. Se notó eficacia similar entre misoprostol oral y la administración vaginal, aunque la administración oral se acompañó de
calificaciones Apgar significativamente más altas y menor hemorragia puerperal. Thorbiörnson et al. (2017) también informaron menores tasas de
parto por cesárea con misoprostol oral que con dinoprostona vaginal. Por último, Gomez et al. (2021) informaron que el misoprostol bucal fue
superior a la vía vaginal para estimular el parto vaginal en 24 h.

Donadores de óxido nítrico

A lo largo de los años se han estudiado fármacos que estimulan la producción de óxido nítrico para la inducción del trabajo de parto. Desde el punto
de vista fisiológico, es probable que el óxido nítrico sea un mediador de la maduración cervicouterina. Las concentraciones cervicouterinas de
metabolito de óxido nítrico aumentan al inicio de las contracciones uterinas.

Se han estudiado tanto el mononitrato de isosorbida como el trinitrato de gicerilo, pero tienen menor efectividad clínica que las prostaglandinas para
la maduración cervicouterina. En un metaanálisis, la tasa de parto por cesárea no se redujo en las pacientes que recibieron donadores de óxido
nítrico, en comparación con las que recibieron placebo, prostaglandinas intravaginales o intracervicales, misoprostol intravaginal o catéter
intracervical (Ghosh, 2016). Sin embargo, los donadores de óxido nítrico se acompañan de significativamente más episodios de cefalea, náusea y
vómito.

Técnicas mecánicas

Estas incluyen la colocación transcervical de una sonda de Foley, con o sin infusión de solución salina extraamniótica, dilatadores cervicales
higroscópicos y rasgadura de la membrana. En un metaanálisis, los métodos mecánicos redujeron la taquisistolia uterina en comparación con las
prostaglandinas, aunque la tasa de parto por cesárea no cambió (Jozwiak, 2012). Los estudios que comparan las técnicas mecánicas y la oxitocina
encontraron una menor tasa de parto por cesárea con los métodos mecánicos. Los estudios que comparan las opciones mecánicas con dinoprostona
encontraron una tasa más alta de multíparas que no habían dado a luz a las 24 h con métodos mecánicos. En otro metaanálisis que comparó la sonda
de Foley y los insertos intravaginales de dinoprostona, las tasas de parto por cesárea fueron similares, pero la taquisistolia uterina fue menos
frecuente con el uso del catéter (Jozwiak, 2013).

Catéter transcervical

En general, esta opción solo se usa con un cuello uterino desfavorable porque el catéter se sale conforme el cuello uterino se abre. Es adecuado para
mujeres con membranas intactas o rotas. En la mayoría de los casos se coloca una sonda de Foley a través del orificio interno del cuello uterino y se
crea tensión descendente al fijar el catéter al muslo con cinta adhesiva (Mei­Dan, 2014). La infusión de solución salina extraamniótica (EASI,
extraamnionic saline infusión) es una modificación. Agrega una infusión constante de solución salina a través del catéter hacia el espacio entre el
orificio interno y las membranas placentarias (fig. 26–2). En un estudio, la corioamnionitis fue significativamente menos frecuente cuando se agregó
la infusión que en ausencia de esta, 6% frente a 16% (Karjane, 2006). De igual manera, en un metaanálisis, los catéteres transcervicales no se
acompañaron de tasas más altas de infección materna o fetal (McMaster, 2015).

Figura 26–2

Infusión de solución salina extraamniótica (EASI) a través de una sonda de Foley 26F colocada a través del cuello uterino. El globo de 30 mL se infla con
solución salina y se tira hasta dejarlo tenso contra el orificio interno, y el catéter se fija con cinta adhesiva al muslo. Se infunde solución salina a
temperatura ambiental a través del puerto del catéter de Foley a un ritmo de 30 o 40 mL/h mediante una bomba de infusión intravenosa.
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Figura 26–2
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Infusión de solución salina extraamniótica (EASI) a través de una sonda de Foley 26F colocada a través del cuello uterino. El globo de 30 mL se infla con
solución salina y se tira hasta dejarlo tenso contra el orificio interno, y el catéter se fija con cinta adhesiva al muslo. Se infunde solución salina a
temperatura ambiental a través del puerto del catéter de Foley a un ritmo de 30 o 40 mL/h mediante una bomba de infusión intravenosa.

Como se explicó antes, los catéteres transcervicales no reducen la tasa de parto por cesárea en comparación con las prostaglandinas. Hubo varias
iteraciones de los estudios PROBAAT (I, P, M y II), en las que se comparó la maduración cervicouterina con una sonda de Foley con el gel vaginal de
dinoprostona, insertos vaginales de dinoprostona y misoprostol vaginal u oral (Jozwiak, 2011, 2013, 2014; Ten Eikelder, 2016). Estos estudios
informaron resultados similares entre los métodos mecánicos y los fármacos tipo prostaglandina. Asimismo, se observaron menos casos en general
de cambios cardiotocográficos en el grupo con la técnica mecánica.

Se encontraron tasas similares de cesárea en otros estudios de comparación. Schoen et al. (2017) observaron que el uso concurrente de oxitocina con
una sonda de Foley transcervical acortaba la mediana de tiempo hasta el parto, en comparación con la sonda de Foley seguida por oxitocina. Sin
embargo, las tasas de parto por cesárea no cambiaron. Connolly et al. (2016) informaron hallazgos similares en mujeres con membranas intactas que
se sometieron a inducción del trabajo de parto. Amorosa et al. (2017) no encontraron un beneficio con el catéter transcervical junto con oxitocina, en
comparación con oxitocina sola para las mujeres con membranas rotas. Otros estudios de misoprostol concomitante informaron un menor tiempo
hasta el parto, sin modificar las tasas de parto por cesárea (Carbone, 2013; Levine, 2016). Por último, la adición concurrente de tensión no parece
aumentar la eficacia del catéter (Fruhman, 2017). Estos investigadores asignaron al azar a 140 mujeres para colocación de sonda de Foley
transcervical, con y sin tensión, e informaron tasas similares de parto vaginal.

Un estudio grande en el Parkland Hospital valoró la adición de una sonda de Foley al misoprostol oral. Con la adición del catéter, los investigadores no
observaron mejoría en la tasa de parto vaginal, pero la tasa de corioamnionitis fue 30% mayor (Adhikari, 2020). La tasa inalterada de parto vaginal
persistió en un análisis estratificado de nulíparas y multíparas. En este estudio, el protocolo estándar para inducción del trabajo de parto con
misoprostol solo alcanzó una tasa de parto vaginal del 77%.

Dilatadores cervicales higroscópicos

La dilatación cervical puede lograrse con dilatadores higroscópicos u osmóticos, que se ilustran en el capítulo 11. En resumen, incluyen Laminaria
japonicum o dispositivos higroscópicos (Dilapan­S). Las preocupaciones intuitivas de una infección ascendente no se han confirmado y su uso parece
seguro. Por lo general, la colocación requiere un espéculo y la colocación de la mujer en una mesa de exploración. Los estudios que comparan los
dilatadores cervicales higroscópicos y las prostaglandinas encontraron pocos beneficios (Maier, 2018).

MÉTODOS DE INDUCCIÓN
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La oxitocina se haHill.
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años (Theobald, 1948). Como se explicó, ahora otros métodos incluyen
prostaglandinas, que se usan solas o en combinación con oxitocina. Las prostaglandinas incluyen misoprostol y dinoprostona. Los métodos
mecánicos abarcan el despegado de membrana, rotura artificial de membranas, infusión de solución salina extraamniótica, globos transcervicales y
La dilatación cervical puede lograrse con dilatadores higroscópicos u osmóticos, que se ilustran en el capítulo 11. En resumen, incluyen Laminaria
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
japonicum o dispositivos higroscópicos (Dilapan­S). Las preocupaciones intuitivas de una infección ascendente no se han confirmado y su uso parece
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seguro. Por lo general, la colocación requiere un espéculo y la colocación de la mujer en una mesa de exploración. Los estudios que comparan los
dilatadores cervicales higroscópicos y las prostaglandinas encontraron pocos beneficios (Maier, 2018).

MÉTODOS DE INDUCCIÓN Y AUMENTO

La oxitocina se ha usado para la inducción del trabajo de parto por más de 70 años (Theobald, 1948). Como se explicó, ahora otros métodos incluyen
prostaglandinas, que se usan solas o en combinación con oxitocina. Las prostaglandinas incluyen misoprostol y dinoprostona. Los métodos
mecánicos abarcan el despegado de membrana, rotura artificial de membranas, infusión de solución salina extraamniótica, globos transcervicales y
dilatadores cervicales higroscópicos. Como se recomienda en Guidelines for Perinatal Care, todo departamento de obstetricia debe tener protocolos
escritos que describan la administración de estos métodos para la inducción y aumento del trabajo de parto (American College de Obstetricians,
2017).

Ya que la maduración cervicouterina preinducción con frecuencia induce el trabajo de parto, los estudios para establecer la eficacia de la inducción
para algunos de estos fármacos han tenido resultados confusos. En general, el uso de prostaglandinas para aumentar el trabajo de parto se ha
considerado experimental debido a las elevadas tasas de taquisistolia uterina.

Prostaglandina E1

Tanto el misoprostol vaginal como el oral se usan para la maduración cervicouterina o inducción del trabajo de parto. Para inducir el trabajo de parto
en mujeres en término o cerca de él, ya sea con rotura prematura de membranas o un cuello uterino favorable, 100 mcg de misoprostol oral o 25 mcg
del vaginal tienen eficacia similar a la oxitocina intravenosa. Con base en estos estudios, la evidencia sustenta que el misoprostol oral puede ser
superior (Alfirevic, 2014; Hofmeyr, 2010; Lo, 2003). Aclarado esto, el misoprostol se acompaña de una tasa más alta de taquisistolia uterina, en
particular con dosis altas. Además, la inducción con PGE1 puede ser infectiva y requerir la inducción o aumento subsiguientes con oxitocina.

Por tanto, aunque existe negociación entre los riesgos, costos y facilidad de administración de cada fármaco, cualquiera es adecuado para inducir el
trabajo de parto. En el Parkland Hospital se administra una dosis oral inicial de 100 mcg, que puede repetirse en caso de trabajo de parto insuficiente
después de 6 h. Después de 4 h de la segunda dosis o en pacientes con taquisistolia, se inicia una infusión de oxitocina para el trabajo de parto
hipotónico, de ser necesario. Un estudio comparó el misoprostol oral y un nuevo inserto vaginal de misoprostol que libera el fármaco hasta por 24 h.
Con el inserto, las tasas de parto por cesárea y resultados neonatales adversos fueron más altas, pero el tiempo hasta el parto fue más corto (Döbert,
2018). Estudios adicionales encontraron que estos resultados adversos se mitigan si el tiempo con el inserto se limita a 10 h (Brandstetter, 2019, 2020).

Para aumentar el trabajo de parto, los resultados de un estudio con asignación al azar y grupo testigo mostraron que el misoprostol oral, 75 mcg
administrados a intervalos de 4 h por un máximo de dos dosis, es seguro y efectivo (Bleich, 2011). Aunque la tasa de taquisistolia uterina fue más alta
entre las mujeres con trabajo de parto aumentado con misoprostol, la frecuencia de estado fetal no tranquilizador o de parto por cesárea no difirió
entre la oxitocina y el misoprostol.

Oxitocina

Como se subrayó antes, en muchos casos la maduración cervicouterina antes de la inducción y la inducción del trabajo de parto son un proceso
continuo. En este aspecto la “maduración” también puede estimular el trabajo de parto. De no ser así, la inducción o aumento pueden continuarse
con soluciones de oxitocina administradas mediante una bomba de infusión. Su uso en el aumento es un componente clave del tratamiento activo del
trabajo de parto, descrito en el capítulo 22. Con el uso de oxitocina, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) recomienda
vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas. Las contracciones pueden vigilarse por palpación o por medios electrónicos.

Administración intravenosa de oxitocina

Un vial de 1 mL contiene 10 unidades de oxitocina. Una solución típica consiste en 10 o 20 unidades, que son 10 000 o 20 000 mU, respectivamente,
mezcladas en 1 000 mL de solución cristaloide o de glucosa. Esta mezcla tiene una concentración de oxitocina de 10 o 20 mU/mL, respectivamente, y se
administra mediante una bomba de infusión. Para evitar la administración en bolo, la infusión debe instalarse en una vía intravenosa principal
cercana al sitio de la punción venosa.

El objetivo de la inducción o aumento es obtener una actividad uterina suficiente para producir cambio cervical y descenso fetal, al tiempo que se evita
el desarrollo de un estado fetal no tranquilizador. De acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a), este último es un
trazo de categoría III de la frecuencia cardiaca fetal. En general, la oxitocina se suspende si el número de contracciones persiste con una frecuencia
mayor de cinco en un periodo de 10 min o más de siete en un periodo de 15 min, o con un patrón persistente de frecuencia cardiaca fetal no
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oxitocina casi siempre reduce pronto la frecuencia de las contracciones. Cuando se interrumpe la oxitocina, su
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El útero se contrae en 3 a 5 min después de iniciar una infusión de oxitocina y se alcanza un estado estable plasmático en 40 min (Seitchik, 1984). La
cercana al sitio de la punción venosa.
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
El objetivo de la inducción o aumento es obtener una actividad uterina suficiente para producir cambio
Accesscervical y descenso fetal, al tiempo que se evita
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el desarrollo de un estado fetal no tranquilizador. De acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a), este último es un
trazo de categoría III de la frecuencia cardiaca fetal. En general, la oxitocina se suspende si el número de contracciones persiste con una frecuencia
mayor de cinco en un periodo de 10 min o más de siete en un periodo de 15 min, o con un patrón persistente de frecuencia cardiaca fetal no
tranquilizador. La suspensión de la oxitocina casi siempre reduce pronto la frecuencia de las contracciones. Cuando se interrumpe la oxitocina, su
concentración plasmática cae con rapidez, ya que su semivida aproximada es de 3 a 5 min.

El útero se contrae en 3 a 5 min después de iniciar una infusión de oxitocina y se alcanza un estado estable plasmático en 40 min (Seitchik, 1984). La
respuesta varía mucho y depende de la actividad uterina preexistente, estado del cuello uterino, edad gestacional y diferencias biológicas individuales.
Caldeyro­Barcia y Poseiro (1960) informaron que la respuesta uterina a la oxitocina aumenta a partir de las 20 a 30 semanas de gestación y se
incrementa con rapidez al término (cap. 24).

Por lo general, la oxitocina es muy eficaz para estimular el trabajo de parto. En un metaanálisis Cochrane grande, la oxitocina se comparó con el
tratamiento expectante y menos mujeres (8% frente a 54%) no tuvieron un parto vaginal luego de 24 h con oxitocina (Alfirevic, 2009). Este análisis
estudió diferentes regímenes posológicos de oxitocina.

Regímenes de oxitocina

Ahora, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) recomienda varios regímenes basados en evidencia para estimular el trabajo de
parto. Estos y otros se muestran en el cuadro 26–5. Al principio, solo se usaban variaciones de protocolos de dosis bajas en Estados Unidos. Más
tarde, O’Driscoll et al. (1984) describieron su protocolo de Dublín para el tratamiento activo del trabajo de parto que requería una dosis inicial de
oxitocina de 6 mU/min y avanzaba en incrementos de 6 mU/min. Los estudios comparativos ulteriores durante la década de 1990 valoraron regímenes
de dosis altas (4 a 6 mU/min) frente a los convencionales de dosis bajas (0.5 a 1.5 mU/min), tanto para inducir como para aumentar el trabajo de parto.

Cuadro 26–5
Varios regímenes de dosis bajas y altas de oxitocina usados para la inducción del trabajo de parto

Régimen Dosis inicial (mU/min) Intervalo (min) Incremento (mU/min)

Dosis baja 0.5–1.5 15–40 1–2

2 15 4, 8, 12, 16, 20, 25, 30

Dosis alta 4 15 4

4.5 15–30 4.5

6 20–40a 3–6b

aLa taquisistolia uterina es más frecuente con los intervalos cortos.

b En caso de taquisistolia uterina y después de suspender la infusión de oxitocina, se reinicia a la mitad de la dosis previa y luego se aumenta en incrementos de 3

mU/min.

Tomado de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a; Hauth, 1986; Satin, 1992, 1994; Son, 2021; Tesemma, 2020.

En el Parkland Hospital, Satin et al. (1992) valoraron un régimen de oxitocina que usaba una dosis inicial e incremental de 6 mU/min, comparada con
una de 1 mU/min. Entre 1 112 mujeres que se sometieron a inducción, el régimen de 6 mU/min produjo un tiempo más corto hasta el ingreso para el
parto, menos inducciones fallidas y ningún caso de septicemia neonatal. Entre 1 676 mujeres en las que se aumentó el trabajo de parto, las que
recibieron el régimen de 6 mU/min tuvieron un menor tiempo hasta el parto, menos partos con fórceps, menos partos por cesárea debidos a distocia y
menores tasas de corioamnionitis intraparto o septicemia neonatal. Con este protocolo, la taquisistolia uterina se trató con interrupción de la
oxitocina seguida por reanudación cuando estaba indicada, pero a la mitad de la dosis. Después, la dosis se aumentó a 3 mU/min cuando era
apropiado, en lugar del incremento usual de 6 mU/min usado para las mujeres sin taquisistolia. No se observaron efectos adversos neonatales. En
fechas más recientes, Son et al. (2021) confirmaron estos hallazgos en un estudio clínico aleatorizado.
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En 1990, en el
CAPÍTULO Parkland
26: Inducción Hospital se incorporó
y aumento el uso
del trabajo desistemático
parto, de la dosis inicial de 6 mU/min de oxitocina con incrementos de dosis y continúa
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inicial e incrementales de oxitocina de 2 mU/min. Con cualquier
régimen, las dosis se usan para inducir o aumentar el trabajo de parto.
parto, menos inducciones fallidas y ningún caso de septicemia neonatal. Entre 1 676 mujeres en las que se aumentó el trabajo de parto, las que
Universidad
recibieron el régimen de 6 mU/min tuvieron un menor tiempo hasta el parto, menos partos con fórceps, menos Nacional
partos porAutonoma de Mexico
cesárea debidos UNAM
a distocia y
menores tasas de corioamnionitis intraparto o septicemia neonatal. Con este protocolo, la taquisistolia
Access uterina se trató con interrupción de la
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oxitocina seguida por reanudación cuando estaba indicada, pero a la mitad de la dosis. Después, la dosis se aumentó a 3 mU/min cuando era
apropiado, en lugar del incremento usual de 6 mU/min usado para las mujeres sin taquisistolia. No se observaron efectos adversos neonatales. En
fechas más recientes, Son et al. (2021) confirmaron estos hallazgos en un estudio clínico aleatorizado.

En 1990, en el Parkland Hospital se incorporó el uso sistemático de la dosis inicial de 6 mU/min de oxitocina con incrementos de dosis y continúa hasta
el día de hoy. En otras unidades tocológicas se prefiere y se usa un régimen con dosis inicial e incrementales de oxitocina de 2 mU/min. Con cualquier
régimen, las dosis se usan para inducir o aumentar el trabajo de parto.

Intervalo entre los incrementos en la dosis

Los intervalos para aumentar las dosis de oxitocina varían de 15 a 40 min (cuadro 26–5). Satin et al. (1994) resolvieron este aspecto con un régimen de
6 mU/min, con incrementos a intervalos de 20 o 40 min. Las mujeres asignadas al régimen con intervalo de 20 min para aumentar el trabajo de parto
tuvieron una tasa significativamente menor de parto por cesárea por distocia, en comparación con el régimen con intervalo de 40 min (8% frente a
12%). Como quizá se espera, la taquisistolia uterina fue mucho más frecuente con el régimen de incrementos cada 20 min.

Otros investigadores informaron aumentos incluso más frecuentes. Frigoletto (1995) y Xenakis (1995) y sus colaboradores administraron 4 mU/min de
oxitocina con incrementos en caso necesario cada 15 min. Merrill y Zlatnik (1999) iniciaron con dosis de 4.5 mU/min y la aumentaron cada 30 min.
López­Zeno et al. (1992) usaron dosis de 6 mU/min e intervalos de 15 min.

Dosis máxima de oxitocina

La dosis máxima efectiva de oxitocina para lograr contracciones adecuadas en todas las mujeres es diferente. En un estudio de 1 151 nulíparas
consecutivas, la probabilidad de progresión hasta el parto vaginal disminuyó después de una dosis de oxitocina de 36 mU/min (Wen, 2001). Aun así,
con una dosis de 72 mU/min, la mitad de las nulíparas tuvieron parto vaginal. Por tanto, si las contracciones no son adecuadas, menos de 200
unidades Montevideo, y si el estado fetal es tranquilizador y el trabajo de parto se detuvo, una infusión de oxitocina en dosis mayor de 48 mU/min no
conlleva riesgos aparentes (Tesemma, 2020).

Riesgos contra beneficios

A menos que el útero esté cicatrizado, la rotura uterina relacionada con infusión de oxitocina es rara, incluso en mujeres con partos previos. Flannelly
et al. (1993) no informaron casos de rotura uterina, con o sin oxitocina, en 27 829 nulíparas. Se observaron ocho casos de rotura uterina manifiesta
durante el trabajo de parto en 48 718 mujeres con partos previos. Solo uno de estos se relacionó con el uso de oxitocina. Una revisión retrospectiva
poblacional de Dinamarca informó una tasa de rotura de 3.3 por 100 000 mujeres sin cesárea previa, el mayor riesgo se notó entre las multíparas
(Thisted, 2015). La experiencia en el Parkland Hospital es que la inducción y aumento con oxitocina se relacionan con rotura uterina. Durante un
periodo de ocho años en el que hubo casi 95 000 partos, 15 mujeres sufrieron una rotura uterina primaria y 14 de estos casos se relacionaron con el
uso de oxitocina. En la mitad de estas mujeres también se administraron prostaglandinas antes del aumento con oxitocina.

La oxitocina tiene aminoácidos homólogos a la arginina vasopresina (AVP) y tiene acción antidiurética significativa. Cuando se infunde en dosis de 20
mU/min o más, la eliminación renal de agua libre cae de manera pronunciada. Si se infunden líquidos acuosos en cantidades sustanciales, junto con la
oxitocina, la intoxicación por agua puede conducir a convulsiones, coma e incluso la muerte. En general, si va a administrarse oxitocina en dosis altas
por un periodo considerable, su concentración debe aumentarse, en lugar de elevar el ritmo de flujo de una solución más diluida. También debe
considerarse el uso de cristaloides, ya sea solución salina normal o solución de Ringer con lactato.

Presiones de la contracción uterina

Las fuerzas de contracción en las mujeres en trabajo de parto espontáneo varían entre 90 y 390 unidades Montevideo (cap. 24). Los primeros
investigadores encontraron que la mediana o la media del patrón de contracciones uterinas espontáneas entre 140 y 150 unidades Montevideo
produce la progresión al parto vaginal (Caldeyro­Barcia, 1950; Seitchik, 1984).

La interrupción del trabajo de parto en la primera etapa del trabajo de parto se describe en el capítulo 23. En el tratamiento de la interrupción en la
fase activa, y sin contraindicación para la oxitocina intravenosa, deben tomarse decisiones con el conocimiento del límite superior seguro de la
actividad uterina. Hauth et al. (1986) describieron un protocolo efectivo y seguro para aumento con oxitocina en la interrupción de la fase activa. Con
este, más del 90% de las mujeres alcanzaban un promedio de al menos 200 a 225 unidades Montevideo. Más tarde publicaron que casi todas las
mujeres en las que persistió el paro en la fase activa a pesar de la oxitocina generaron más de 200 unidades Montevideo (Hauth, 1991). Es importante
señalar que, a pesar de la falta de progresión del trabajo de parto, no se observaron efectos adversos maternos o fetales en aquellas que al final
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la seguridad y eficacia de los patrones de contracción en mujeres con un parto por cesárea previo,
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con gemelos o con un útero demasiado distendido.
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Amniotomía para inducción y aumento

La interrupción del trabajo de parto en la primera etapa del trabajo de parto se describe en el capítulo 23. En el tratamiento de la interrupción en la
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fase activa, y sin contraindicación para la oxitocina intravenosa, deben tomarse decisiones con el conocimiento del límiteAutonoma de Mexico
superior seguro de la UNAM
actividad uterina. Hauth et al. (1986) describieron un protocolo efectivo y seguro para aumento conAccess
oxitocina
Provideden
by:la interrupción de la fase activa. Con

este, más del 90% de las mujeres alcanzaban un promedio de al menos 200 a 225 unidades Montevideo. Más tarde publicaron que casi todas las
mujeres en las que persistió el paro en la fase activa a pesar de la oxitocina generaron más de 200 unidades Montevideo (Hauth, 1991). Es importante
señalar que, a pesar de la falta de progresión del trabajo de parto, no se observaron efectos adversos maternos o fetales en aquellas que al final
necesitaron parto por cesárea. No hay datos sobre la seguridad y eficacia de los patrones de contracción en mujeres con un parto por cesárea previo,
con gemelos o con un útero demasiado distendido.

Amniotomía para inducción y aumento

La amniotomía electiva con la intención de acelerar el trabajo de parto se realiza a menudo. Para inducir el trabajo de parto, la rotura artificial de las
membranas, a veces llamada inducción quirúrgica, puede usarse y siempre implica un compromiso para el parto. La principal desventaja de la
amniotomía usada sola para inducir el trabajo de parto es el intervalo impredecible y a menudo prolongado hasta el inicio del trabajo de parto.
Aclarado esto, en un estudio aleatorizado, Bakos y Bäckström (1987) encontraron que la amniotomía sola o combinada con oxitocina era superior a la
oxitocina sola. Mercer et al. (1995) asignaron al azar a 209 mujeres con inducción mediante oxitocina a la amniotomía temprana con 1 a 2 cm de
dilatación o la amniotomía tardía a los 5 cm. La amniotomía temprana se relacionó con una disminución de 4 h en la duración del trabajo de parto. Sin
embargo, con la amniotomía temprana la incidencia de corioamnionitis se elevó. En un metaanálisis, De Vivo et al. (2020) informaron que la
amniotomía temprana no aumenta el riesgo de parto por cesárea, aunque reduce el intervalo desde la inducción al parto.

Para aumentar el trabajo de parto, la amniotomía a menudo se realiza cuando el trabajo de parto es demasiado lento. En el cuadro 26–6 se muestra
que la amniotomía al llegar a cerca de 5 cm de dilatación aceleró el trabajo de parto espontáneo en 1 a 1.5 h. Lo que es importante, ni la necesidad de
estimulación con oxitocina ni la tasa general de parto por cesárea fueron más altas. Aunque las incidencias de patrones de compresión del cordón leve
y moderada aumentaron después de la amniotomía, las tasas de parto por cesárea por sufrimiento fetal no fueron más altas. Lo más importante, no
hubo efectos perinatales adversos.

Cuadro 26–6
Estudios clínicos con asignación al azar de la amniotomía electiva en el trabajo de parto espontáneo temprano al término

Efectos de la amniotomía

Necesidad Tasa de
Dilatación media al Acortamiento medio Trazo Efectos
Estudio Número de parto por
hacer la amniotomía del trabajo de parto anormal neonatales
oxitocina cesárea

Fraser (1993) 925 < 5 cm 125 min Ninguna Ningunaa Ninguna Ninguna

Garite (1993) 459 5.5 cm 81 min Menor Ninguna Aumentadob Ninguna

UK Amniotomy 1463 5.1 cm 60 min Ninguna Ninguna NA Ninguna

Group (1994)

aSin efecto en la tasa general; se incrementó de forma significative la cesárea por sufrimiento fetal.

b Incremento leve a moderado en los patrones de compresión del cordón umbilical.

NA = no valorado.

Rouse et al. (1994) también encontraron que el aumento con amniotomía más oxitocina para el paro en la fase activa del trabajo de parto acortó el
tiempo hasta el parto en 44 min, en comparación con la oxitocina sola. Aunque la amniotomía no alteró la vía del parto, una limitación fue que
aumentó de manera significativa la incidencia de corioamnionitis.

Al margen de la indicación, la amniotomía conlleva un riesgo de prolapso del cordón. Para minimizar este riesgo, se evita desencajar la cabeza fetal
durante la amniotomía. Para lograr este objetivo, la presión sobre el fondo o suprapúbica pueden ser útiles. Algunos médicos prefieren romper las
membranas durante una contracción. Si el vértice no está bien aplicado al segmento uterino inferior, una salida gradual de líquido amniótico en
ocasiones puede acompañarse de varias punciones en la membrana con una aguja calibre 26 sujetada con unas pinzas de anillos y con visualización
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directa a través 12:41 vaginal.
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es usar la trompeta de Iowa que se emplea para el bloqueo pudendo a fin de rodear la aguja y
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guiarla en forma manual a través del cuello uterino para la amniotomía. Sin embargo, en muchos de estos casos las membranas se desgarran y el
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líquido se pierde con rapidez. Debido al riesgo de prolapso del cordón o, raras veces, de desprendimiento placentario, la frecuencia cardiaca fetal se
valora antes y justo después de la amniotomía.
aumentó de manera significativa la incidencia de corioamnionitis.
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Al margen de la indicación, la amniotomía conlleva un riesgo de prolapso del cordón. Para minimizar este
Access riesgo,
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durante la amniotomía. Para lograr este objetivo, la presión sobre el fondo o suprapúbica pueden ser útiles. Algunos médicos prefieren romper las
membranas durante una contracción. Si el vértice no está bien aplicado al segmento uterino inferior, una salida gradual de líquido amniótico en
ocasiones puede acompañarse de varias punciones en la membrana con una aguja calibre 26 sujetada con unas pinzas de anillos y con visualización
directa a través de un espéculo vaginal. Una alternativa es usar la trompeta de Iowa que se emplea para el bloqueo pudendo a fin de rodear la aguja y
guiarla en forma manual a través del cuello uterino para la amniotomía. Sin embargo, en muchos de estos casos las membranas se desgarran y el
líquido se pierde con rapidez. Debido al riesgo de prolapso del cordón o, raras veces, de desprendimiento placentario, la frecuencia cardiaca fetal se
valora antes y justo después de la amniotomía.

Barrido de la membrana para inducir el trabajo de parto

La inducción del trabajo de parto mediante el “despegado” o “barrido” de la membrana es una práctica frecuente. Varios estudios han sugerido que el
barrido de la membrana es seguro y reduce la incidencia de embarazo de postérmino, sin elevar de manera consistente la incidencia de rotura de
membranas, infección o hemorragia. Los estudios aleatorizados son limitados y un metaanálisis de dos de estos informó que el barrido es inefectivo
(Hamidi, 2020). Las desventajas son la molestia y la hemorragia relacionadas (Boulvain, 2005).

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