Bogotá D.
C; junio 05 de 2024
Señores
CORTE CONSTITUCIONAL
Sala Especial de Seguimiento T-760 de 2008.
Doctor
JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS
Magistrado Sustanciador
ASUNTO: Solicitud Declaratoria Estado de Cosas Inconstitucional y otras
consideraciones.
Respetuoso Saludo,
Recordando que somos un movimiento social conformado por 198 organizaciones de
pacientes a nivel nacional que propende por el goce efectivo del derecho fundamental
a la salud de los colombianos, que gestiona, desarrolla y ejecuta diferentes actividades
para ello.
Como organización, en nuestras calidades de organismos de seguimiento conforme al
Auto de 13 de agosto de 2013 y de peritos constitucionales voluntarios, hemos
acudido a la Corte en diferentes oportunidades y bajo diferentes circunstancias, en el
marco de la labor de seguimiento de la Sentencia T-760/2008 que hace la Honorable
Sala.
Recientemente y bajo requerimiento judicial, dando cumplimiento a decreto de
pruebas en expediente formal, hemos presentado un reporte de barreras de acceso (en
la prestación de servicios, en relación con suministro de medicamentos y tecnologías
en salud, servicios con mayor afectación y barreras administrativas) a propósito de las
intervenciones forzosas a determinadas EPS y algunos indicadores de las situaciones
derivadas y/o el impacto para nuestros pacientes (diferentes organizaciones - para la
muestra participaron 29 de ellas, con seguimiento a 10.929 pacientes distribuidos en
un estimado de 274 patologías y en donde los más afectados son pacientes con cáncer,
artritis, diabetes, hipertensión, VIH sida, esclerosis múltiple y enfermedades raras y
huérfanas); el cual además de los datos ha generado o aumentado las preocupaciones
que hemos venido expresando a las autoridades, actores del sistema y sociedad en
general a través de diferentes medios.
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El momento particular por el que atraviesa el sistema de salud es, sin lugar a dudas,
un acumulado de asuntos sin resolver que se vienen arrastrando durante años y que
parecen coincidir con nuevos dilemas propios del desarrollo del proceso político
actual. Si bien la Corte Constitucional ha afirmado que no se podría producir una
declaratoria de un Estado de Cosas Inconstitucional, según el Auto de seguimiento de
junio 5 de 2013 sustanciado por el Magistrado Jorge Iván Palacio, también los efectos
prácticos de la Sentencia T-760 de 2008 han superado la atención y el esfuerzo
institucional que han requerido muchos procesos, por lo que la propia sentencia con
dificultad podría entenderse en los márgenes propios de la gran mayoría de las
protecciones por tutela. La Sentencia, implicó un análisis de las condiciones básicas
de la política pública sobre salud y al tiempo, la aparición de órdenes que
sobrepasaban el estricto margen de la eficacia inter-partes propio de los efectos de las
sentencias declarativas en cualquier jurisdicción.
Por su puesto este punto intermedio entre la declaración del Estado de Cosas
Inconstitucional y los efectos inter-partes comunes de la sentencia, implican en el
fondo una ampliación del análisis constitucional que aplicó la Corte Constitucional
como una consecuencia de la doctrina internacional que concibe como parte de las
funciones de los jueces constitucionales la eficacia misma de la Constitución de modo
integral, incluso más allá de los márgenes de los casos puntuales que llegan a su
conocimiento. No obstante el punto intermedio carece de una fórmula que exprese la
función que adopta la Corte, lo que dificulta la comunicación con el entorno jurídico
y social que ha impactado en la capacidad de los actores de sacar las consecuencias
y conclusiones que podrían acelerar el proceso de garantía estructural del sistema de
salud.
Resulta obvio que la Corte no puede modificar de modo arbitrario el alcance de sus
decisiones tanto como que, si el mismo no se cumple, no puede permanecer bajo la
espera infinita de una solución que habría de llegar en algún punto del futuro.
Por lo tanto, se requiere un impulso para acelerar el proceso de acatamiento de las
órdenes estructurales, si se permite la expresión, que implique la posibilidad de
empezar a hacer pensar a los actores del sistema en que se pueden producir
consecuencias por la falta de obediencia a las directrices implicadas en la Sentencia
T-760/2008, sus órdenes y respectivos autos de seguimiento.
Sobre este esbozo inicial, sobre todo hay que recordar que fenómenos como la
negación de servicios dentro de los planes de beneficios siguen existiendo de modo
importante, y que pasados ya más de 10 años de la sentencia T-760/2008, todavía no
había un sistema para los últimos autos de seguimiento, que permitiera al Estado tener
un sistema de seguimiento estadístico propio del desempeño del sistema, como había
surgido de autos se seguimiento anteriores. Con los nuevos acontecimientos sociales
la tendencia a la inercia se acompasa con nuevos conflictos y no existe ningún tipo
de criterio público que permita saber cómo fenómenos como el otorgamiento de citas
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y encuentros con especialistas o la producción de las mismas en puntos cercanos a los
pacientes podría dejar de producirse. En nuestra experiencia, asuntos como la presión
para que los pacientes con enfermedades crónicas, huérfanas y de alto costo reiteren
procesos de tutela, la asignación de citas en lugares inusitados en ocasiones, el retraso
en la producción para exámenes diagnósticos en enfermedades en donde el
tratamiento oportuno es imperativo, el no suministro de medicamentos no sólo se
mantiene, sino que administradores públicos y privados parecen integrar el evento en
su cotidianidad sin temer, ni por un esfuerzo imaginativo, cualquier tipo de
consecuencias por esto, que no es otra más que la inminente desprotección del
derecho a la vida.
Dicho de otro modo, la falta de una formulación clara pudo haber aportado a la
integración de la vulneración del derecho la salud como un evento de la más trivial
de las cotidianidades. Por lo que podría hacer falta la exposición, en parte doctrinal,
y el impulso del acatamiento de las ordenes estructurales impuestas en la Sentencia T-
760 de 2008 que se oriente a concientizar a los agentes de que se deben hacer
esfuerzos sinceros para abandonar definitivamente determinadas prácticas bien
conocidas. Esto por otro lado podría disminuir los eventos conectados con la sentencia
que se siguen produciendo actualmente así como las nuevas modalidades de barreras.
Por otro lado la interpretación del flujo de recursos ha supuesto un tipo particular de
vulneración del derecho a la Salud por falta de recursos, efectivamente la Corte en la
Sentencia T-760 de 2008 afirmó en el apartado 2.2.5.1 que:
“En tal sentido, la jurisprudencia constitucional y la regulación han
reconocido a la entidad aseguradora el derecho de repetir contra el Estado
(ver secciones 4.4. y 6.2.), a través del Fosyga. El adecuado financiamiento
de los servicios de salud no contemplados en el POS depende entonces, del
correcto flujo de recursos por parte del Estado para cubrir el pago de los
recobros que reglamentariamente sean presentados por las entidades que
garantizan la prestación del servicio. En la medida en que tales costos no están
presupuestados por el Sistema dentro del monto que recibe la entidad
aseguradora de la prestación del servicio de salud por cuenta de cada uno de
sus afiliados o beneficiarios (UPC, unidad de pago por capitación), su falta de
pago atenta contra la sostenibilidad del sistema, y en tal medida, al acceso a
la prestación de los servicios de salud que se requieran con necesidad. Al ser
las entidades encargadas de garantizar la prestación del servicio (EPS), o
incluso las instituciones prestadoras de salud (IPS), las que suelen asumir los
costos de la demora de los pagos de los recobros, se genera además, una
presión sobre éstas para dejar de autorizar la prestación de servicios de
servicios no contemplados en el POS. Así pues, en la medida que la capacidad
del Sistema de Salud para garantizar el acceso a un servicio de salud depende
de la posibilidad de financiarlo sin afectar la sostenibilidad del Sistema, el que
no exista un flujo de recursos adecuado para garantizar el acceso a los
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servicios de salud que se requieran con necesidad, no incluidos dentro de los
planes de servicio, obstaculiza el acceso a dichos servicios. Con relación al
cumplimiento oportuno de los fallos de tutela y al derecho al recobro de
servicios médicos no cubiertos por el plan de beneficios ante el Fosyga, se
plantean, a su vez, tres conjuntos de órdenes.”
Esto ha sido incluso interpretado por la Unidad para la atención de las víctimas como
el punto definidor del tratamiento de la Sentencia T-760 de 2008, en el sentido de atar
la declaratoria del ECI como resultado de la falta de destinación presupuestal para una
política pública, situación que para el caso de salud en el entonces 2008 así como a
la fecha cuenta con diferentes fuentes de financiamiento a diferencia de la situación
de las víctimas u otros grupos y situaciones específicas donde no se tenían fuertes
definidas de presupuesto y en las cuales se dio la declaratoria ECI. Condición que no
se habría producido en el caso de la T-760 de 2008 (p.6)1 originalmente, pero que
podría estar produciéndose actualmente ante la demanda de servicios en salud
después de 15 años y frente a la figura de los presupuestos máximos y cuando es más
que clara la insuficiencia financiera del sistema.
En todo caso sea cierta la interpretación que otorga el papel del fundamento a la
limitación presupuestal o sea por la consideración de los efectos que puede tener en
la salud de las personas que tienen patologías no cubiertas por el plan de beneficios,
lo cierto es que la falta de recursos podría imponer vulneraciones a los derechos de
las personas que pudieran significar la declaración de un Estado de Cosas
Inconstitucional de acuerdo a las condiciones que encuentre la Corte Constitucional
procedentes.
Considerando, que son ya más de 15 años de expedición de la Sentencia T-760 de
2008 y que las situaciones y eventos en salud pueden suscitarse diferentes debido al
contexto, los cambios normativos lo que contempla inclusive los avances del sistema,
la crisis social dados diferentes factores que van desde el crecimiento de la población,
el desplazamiento, las migraciones, así como tiempos de conflicto armado, un proceso
de paz, las situaciones de violencia emergentes e inclusive un escenario de post
pandemia, la crisis ambiental que afecta la salud, nuevas enfermedades, la demanda
en los servicios de salud, la crisis financiera a todo nivel así como los eternos conflictos
que derivan tanto el narcotráfico como la corrupción entre un sin número de
fenómenos no solo sociales; hacen que en la reflexiva de la crisis y en el
planteamiento de las soluciones y/o medidas, consideremos que sí nos enfrentamos o
el contexto implica tener a cuenta las diferentes aristas.
El pasado 30 de mayo tanto la Defensoría del Pueblo como la Procuraduría General
de la Nación se pronunciaron frente a la crisis del sistema de salud. De un lado, el
Defensor Carlos Camargo Assis mediante el comunicado 642, expuso que están dadas
las condiciones para que sea declarado el estado de cosas inconstitucional en salud
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https://repository.iom.int/bitstream/handle/20.500.11788/975/Capitulo%2006.pdf?sequence=10&isAllowed
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tras 15 años de hacer seguimiento a la sentencia T-760/2008 y solicito también a la
Honorable Corte una audiencia prioritaria con el fin de evaluar la situación actual de
la salud con la participación de todos. De otro lado, la Procuradora Margarita Cabello
Blanco con ocasión de la rendición de cuentas de la PGN, alertó por la situación crítica
que sufre el sistema de salud en estos momentos, haciendo hincapié en que se debe
prestar atención a la escasez de medicamentos, la crisis financiera por pagos atrasados,
la improvisación en la implementación del modelo de salud para maestros, la
renuencia para revisar la UPC y cómo la figura de las intervenciones a las EPS ha
configurado mayor deterioro en los indicadores y una barrera adicional para los
afiliados, entre otros.
A lo anterior, y considerando que la figura de ECI – estado de cosas inconstitucional
es de desarrollo jurisprudencial, que la Corte ha expuesto que existen objetivos
constitucionales mínimos que deben adoptarse para alcanzar un estado de cosas
acorde al orden constitucional; y que mediante la Sentencia T- 025 de 2004 se
enumeran los factores que determinan el ECI y se reiteran en otras providencias como
la T- 302 de 2017, esta última a propósito de la situación y ECI sobre la situación de
los niños y niñas de las comunidades Wayuu lo que consideró su derecho a la salud
entre otros; al tenor tenemos:
“ESTADO DE COSAS INCONSTITUCIONAL- Factores que lo determinan:
(i) La vulneración masiva y generalizada de varios derechos constitucionales
que afecta a un número significativo de personas;
(ii) la prolongada omisión de las autoridades en el cumplimiento de sus
obligaciones para garantizar los derechos;
(iii) la adopción de prácticas inconstitucionales, como la incorporación de la
acción de tutela como parte del procedimiento para garantizar el derecho
conculcado;
(iv) la no expedición de medidas legislativas, administrativas o presupuestales
necesarias para evitar la vulneración de los derechos.
(v) la existencia de un problema social cuya solución compromete la
intervención de varias entidades, requiere la adopción de un conjunto
complejo y coordinado de acciones y exige un nivel de recursos que
demanda un esfuerzo presupuestal adicional importante;
(vi) si todas las personas afectadas por el mismo problema acudieran a la
acción de tutela para obtener la protección de sus derechos, se produciría
una mayor congestión judicial.
Estos seis factores son indicativos de un estado de cosas inconstitucional, no son
requisitos o criterios taxativos. Como toda decisión judicial, este tipo de sentencias
han valorado y tenido en cuenta las específicas condiciones fácticas de cada caso.
El juez de tutela tiene el deber de valorar los factores identificados por la
jurisprudencia en cada proceso, a la luz de los hechos que se le presentan. Por
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supuesto, no es necesario probar simultáneamente que se verifican los seis
factores para poder identificar un estado de cosas inconstitucional. En un
determinado caso pueden concurrir algunas de forma clara, grave y evidente,
pero no todas las circunstancias allí señaladas. Incluso el juez de tutela puede llegar
a identificar otro tipo de circunstancias relevantes para establecer la existencia de
un estado de cosas inconstitucional, que en los casos hasta ahora estudiados no se
ha manifestado” ... (negrillas y subrayas fuera del texto original).
Sobre el propio estado de cosas inconstitucional, como sobre las condiciones para su
declaración, no sobra recordar la autonomía derivada del papel de máxima guardiana
de la Constitución como una condición que otorga a la Corte el rol de definir de
acuerdo a su entender las condiciones que justifican su aparición. Efectivamente es la
función de la Corte la que ha marcado el alcance de sus intervenciones dentro de la
interpretación de los derechos fundamentales y la sustancialidad de esa defensa la que
ha implicado al tiempo la aplicabilidad de los supuestos procesales. En consecuencia,
es el contenido mismo de los derechos en juego lo que desde siempre ha guiado a la
Corte para interpretar el alcance de sus procedimientos y de los procedimientos
constitucionales en general. Por lo tanto, la lectura de los peligros fundamentales de
hecho, como se ha argumentado sobre los ECI, y la lectura de los compromisos y
definiciones de los actores institucionales son elementos que, en Colombia como en
otros países, han hecho parte del desempeño de las más altas instancias de la justicia
para definir la protección de los derechos y los métodos para llevar a cabo esa
protección.
Es claro, que la figura del ECI hace que pueda darse un camino en el cual se va más
allá del derecho y las órdenes judiciales que como bien conoce la honorable sala el
nivel de cumplimiento no es ni ha sido el mejor y que muchas no superan la
tecnicidad, podrían tomarse medidas que se aterricen más a la necesidad y realidad
social de este nuevo contexto.
Esta última sentencia, tiene además apartados que en la reflexiva social tienen mucho
eco en nuestro movimiento social tales como : “la necesidad de todas las entidades
públicas en superar los prejuicios y estereotipos”, así como “en la necesidad de una
intervención social donde las entidades públicas deben hacer todo lo que esté a su
alcance para dialogar efectivamente con los destinatarios de las intervenciones del
Estado para ofrecer espacios efectivos de participación” y mediante los cuales
sumamos voces al llamado de la Defensoría del Pueblo y la Procuraduría General de
la Nación, e instamos también respetuosamente a la Honorable Corte en optar y/o
considerar la declaratoria de un ECI de la salud en Colombia que permita acciones
más contundentes a dicha crisis así como la necesidad de poder reunirnos bajo
audiencia y seamos escuchadas todas las partes, para nosotros en el marco del
ejercicio contemplado en el artículo 12 de la Ley Estatutaria en Salud.
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Agradeciendo por su atención y la reiterada oportunidad en la apertura de espacios
para nuestra participación como voz de pacientes.
Cordialmente,
DENIS HONORIO SILVA SEDANO Gustavo Adolfo Campillo Orozco
Director Asociación Colombia Saludable Fundación Rasa
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[email protected]Linda Dayana Castro Calvo Yolima Méndez C.
Directora Jurídica Fundación Kala Fund. Colomb de Leucemia y Linfoma
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Diego Fernando Gil Cardozo Hna. María Inés Delgado
Director FECOER Directora Asoc. Hepáticos y Renales
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Alejandra Toro Sergio Robledo Riaga
Directora Corporación Luz Rosa Presidente Liga Colomb. Hemofílicos
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Proyectó: Abogada Linda Castro
Vocero Pacientes Colombia
Fundación Kala
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