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SELECCIONADO

Técnicas de sutura
en implantología
SELECCIONADO

Ingo Springer, Jörg Wiltfang, Claudia Springer

Palabras clave: técnicas de sutura, microcirugía, materiales de sutura, técnica de la punción, microadaptación

Objetivo: La misión de la sutura quirúrgica es la adaptación sin tensión de los márgenes de la herida hasta el momento en que su cicatrización permite soportar cargas
mecánicas sin necesidad de sutura. La sutura es un elemento pasivo para el cierre de la herida. A lo largo de este artículo se describirán la preparación óptima de un sitio
quirúrgico antes del cierre y la sutura (p. ej.: movilización de colgajos), las técnicas de la punción atraumática, la sutura vertical, los nudos microquirúrgicos y la correcta
adaptación. La técnica de sutura explicada tiene en cuenta los factores mencionados y se presenta a partir del aumento óseo, la vestibuloplastia con injerto libre de mucosa
queratinizada y el aumento óseo primario (= preservación del reborde alveolar y prevención de la alveolitis). Las ventajas evidentes de las suturas muy finas, especialmente
las relacionadas con el entrenamiento en el manejo preciso del material de sutura y la consecuente protección de los tejidos, son un tema debatido. No obstante, el tamaño
de la sutura, el instrumental y el factor de aumento de la lupa utilizada no son los únicos aspectos que definen la técnica microquirúrgica.

INTRODUCCIÓN mado “punto de máxima tensión de la

herida”.
Los artículos y las recomendaciones so- La sutura no es la única responsable
Ingo Springer
Profesor y licenciado en Medicina bre la técnica de suturas en la cirugía de una cicatrización exenta de compli-
y Odontología oral son numerosos y diversos. Básica- caciones. Su función es la de mantener
Centro de Cirugía Maxilofacial mente pueden subdividirse en dos gran- los tejidos movilizados previamente pre-
de la Clínica
Universitaria de Schleswig-Holstein
des grupos: el primer grupo incluiría los parados en la posición deseada sin ejer-
Campus Kiel, Alemania “conceptos básicos”, como la nomen- cer tensión alguna y debe actuar como
clatura, las ventajas y los inconvenien- elemento pasivo durante la cicatriza-
Jörg Wiltfang tes de las suturas interrumpidas y las su- ción. La mucosa bucal es extremada-
Profesor y licenciado en Medicina
y Odontología turas continuas con todas sus variantes, mente sensible a la tensión ejercida por
Centro de Cirugía Maxilofacial y el segundo grupo abordaría los bene- las heridas, y las suturas a tensión re-
de la Clínica ficios potenciales de las técnicas micro- percuten obligatoriamente en el tejido
Universitaria de Schleswig-Holstein quirúrgicas y su rápida evolución, que produciendo isquemia, necrosis y de-
Campus Kiel, Alemania
tiende al uso de un material de sutura hiscencia.2
Claudia Springer cada vez más fino de hasta 10/0. Los be- A lo largo de este artículo se descri-
Doctora en Odontología neficios de las técnicas de sutura micro- birá el procedimiento de algunas de las
Centro de Odontología Restauradora
y Periodontología de la Clínica
quirúrgicas son evidentes en casos de- técnicas más empleadas en implanto-
Universitaria de Schleswig-Holstein terminados, aunque apenas existen logía.
Campus Kiel, Alemania datos validados científicamente sobre
Arnold-Heller-Straße16 este tema.
24105 Kiel (Alemania)
La misión de una sutura sólida es fa- PRÁCTICA CLÍNICA
vorecer la cicatrización por primera in-
Correspondencia a: tención y evitar el riesgo de una infec-
Dr. Ingo Springer AUMENTO ÓSEO (SECUNDARIO)
ción postoperatoria.1 La cicatrización
Centro de Cirugía Maxilofacial
de la Clínica también puede favorecerse permitien- La planificación del cierre de la herida
Universitaria de Schleswig-Holstein do la secreción de la herida mediante empieza con la incisión que, en la me-
Campus Kiel, Alemania la omisión intencionada de una sutura dida de lo posible, debería dejar 2 mm
Arnold-Heller-Straße16
24105 Kiel (Alemania)
en, por ejemplo, el extremo apical de de mucosa queratinizada hacia lingual y
e-mail: [email protected] una incisión de descarga y fuera del lla- a ser posible también hacia bucal a fin

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1a 1b 1c

1d 1e 1f

1g 1h 1i
Figs. 1a y 1b Incisión: en la medida de lo posible, deberá Fig. 1g Tras el aumento: comprobación destinada a
respetarse la mucosa queratinizada lingual. verificar que la movilización bucal inicial es suficiente para
cerrar la herida sin tensión.
Figs. 1c y 1d Disección del periostio y separación para
movilizar el periostio bucal. Fig. 1h Entrada de la aguja en forma perpendicular
sujetada por el centro con un portaagujas.
Fig. 1e Movilización lingual roma o movilización bilateral.
Fig. 1i La aguja sale después de haber atravesado en
Fig. 1f El volumen de material regenerativo debe forma perpendicular el mucoperiostio.
adaptarse a lo previsto.

de ofrecer un apoyo resistente para la que sólo el colgajo bucal debe perma- gual y el palatino. En el maxilar infe-
sutura (Fig. 1a y Fig. 1b). Inmediata- necer móvil y el lingual/palatino in- rior puede realizarse una elevación de
mente después deberá procederse a la móvil. Cuando esto ocurre, las fuer- la mucosa con ayuda de un elevador
discisión del periostio justo por debajo zas de cizalla actúan sobre la sutura al de periostio hasta el espacio sublin-
del pliegue mucolabial y la movilización masticar y hablar. El hecho puede mi- gual situado debajo del pliegue buco-
del colgajo bucal a fin de minimizar el nimizarse de forma efectiva mediante labial (Fig. 1e). En los aumentos ver-
riesgo de sangrado posterior (Fig. 1c y una movilización lingual complemen- ticales, el procedimiento permite una
Fig. 1d). taria roma (Fig. 1e), aunque bastaría importante movilización lingual com-
La teoría por la que se recomien- con una preparación subperióstica plementaria a la movilización bucal.
da suturar “de flojo a fuerte” sugiere para desprender el mucoperiostio lin- El procedimiento podría calificarse de

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1j 1k 1l

1m 1n 1o
Fig. 1j Paso en forma vertical de la aguja en dos fases Fig. 1m Estado antes del anudado.
por el periostio lingual desde dentro hacia fuera.
Fig. 1n Primer nudo.
Fig. 1k Punto de colchonero vertical cerca del margen
lingual de la herida y vertical a la salida de la aguja por la Fig. 1o Nudo terminado. Obsérvese la elevación de los
cara lingual. márgenes de la herida. En este caso, se ha preferido un
efecto elevador en lugar de la elevación y adaptación epitelial
Fig. 1l Paso de la aguja por la cara bucal del margen de simultánea lograda con la sutura.
la herida desde dentro hacia fuera cerca del margen
de la herida.

“movilización bilateral”, aunque con tar los márgenes pasivos de la herida y los márgenes de la herida están inver-
un riesgo de dehiscencia significati- se rompe en caso de producirse una tidos en algunas zonas debido a sutu-
vamente más bajo. tensión excesiva. El hecho resulta ade- ras con puntos individuales o sutura
El aumento debe realizarse siguien- más en un beneficio didáctico. No obs- continua poco cuidada, nos encontra-
do estrictamente la plantilla de per- tante, en opinión del autor, en los au- remos con un epitelio colocado sobre
foración (colocación de prueba) de mentos no es recomendable utilizar un epitelio, que promoverá una cicatri-
acuerdo con el hueso requerido. En material de sutura de tamaño inferior a zación secundaria de la herida debida
caso de colocar la plantilla sobre la 5/0, pero sí es importante optar por una a la imposibilidad de unión directa de
pieza dental, y no sobre la mucosa, sutura monofilamento o pseudo-fila- la submucosa. En consecuencia, se
ésta podrá volver a utilizarse en el im- mento no absorbible que impida, en la “granulará hacia arriba” desde el fon-
plante posterior sin tener que realizar medida de lo posible, el transporte de do de la herida, donde se encuentra
más modificaciones (Fig. 1f). Tras el bacterias y secreciones a través del hilo el hueso transplantado. El proceso así
aumento deberá comprobarse si la hasta el interior de la herida. Asimis- iniciado no habrá concluido en el
movilización bucal es suficiente para mo, se recomienda la utilización de una momento de retirar la sutura al cabo
cubrir y cerrar la herida sin tensión aguja de corte reverso (Fig. 4a) a fin de de 2 semanas y, en algunos casos, puede
(Fig. 1g). evitar la contusión de los tejidos del llevar a una dehiscencia en heridas
La sutura es el medio para fijar el margen de la herida y la consecuente en principio no dolorosas ni infec-
trabajo realizado y no para compensar alteración del riego debidos a la entra- tadas.
el cierre de la herida mediante tensión. da de la aguja. Es por ello que se recomienda la
La tendencia a utilizar un material de su- El objetivo de la técnica de sutu- utilización de puntos de colchonero
tura cada vez más fino se basa también ra en el cierre de la herida tras un au- verticales de Donati alternados con su-
sobre este hecho, entre otros. Se trata mento debe ser una cicatrización por turas interrumpidas, ya que suelen per-
de un tipo de material apto para adap- primaria rápida de efecto elevador. Si mitir una adaptación más limpia del

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2a 2b 2c

2d 2e 2f
Fig. 2a Entrada de la aguja en forma perpendicular desde Fig. 2e Cierre de la herida estanco con elevación. Las
fuera hacia dentro; distancia al margen de la herida de eversiones puntuales de la submucosa no repercuten
alrededor de 3 mm. negativamente, tampoco en caso de someterse a una
epitelización secundaria.
Fig. 2b Salida de la aguja en forma perpendicular desde
dentro hacia fuera. Fig. 2f Herida 2 semanas después de la intervención;
buena curación de la herida.
Fig. 2c Primer nudo con anudado doble. Obsérvese que
la sutura “se desliza”, es decir los hilos están retorcidos
entre ellos.

Fig. 2d Tras el anudado de la sutura puede apreciarse una

buena adaptación primaria del epitelio y unos márgenes de la
herida elevados.

epitelio (Fig. 1h a Fig. 1o y Fig. 2a a Fig. produce una incisión vertical en el A continuación se abordará la su-
2e). Los márgenes de la herida deben margen de la herida que empeora tura Donati cerca del margen lingual
abordarse protegiendo el epitelio, ya el riego sanguíneo. de la herida y en forma perpendicular
que toda perforación con pinza quirúr- a la salida de la aguja sobre la cara lin-
gica y contusión con pinza anatómica Después de haber atravesado en for- gual (Fig. 1k). La entrada de la aguja en
comprometen el riego sanguíneo en los ma perpendicular la totalidad del mu- forma perpendicular cerca del margen
márgenes de la herida. La elevación coperiostio, podrá inclinarse la aguja de la herida es importante dado que de
suave del colgajo mucoperióstico con (Fig. 1i). Las personas no entrenadas lo contrario podría producirse una in-
un gancho de Gillies resulta muy res- deberían abordar la fase posterior, es de- cisión con facilidad. En consecuencia,
petuosa. Otro factor decisivo parece ser cir, la entrada de la aguja por el margen se atravesará el margen bucal de la he-
la entrada de la aguja. La introducción de la herida opuesto, en dos fases dado rida desde dentro hacia fuera en forma
de la aguja en forma perpendicular (Fig. que atravesar en forma perpendicular perpendicular sobre la entrada de la
1h) favorece dos aspectos: el mucoperiostio lingual, en este caso cara bucal (Figs. 1l a 1n). Luego podrá
desde dentro hacia fuera (Fig. 1j), pue- anudarse la sutura (Figs. 1l a Fig. 1n).
1. La elevación de la sutura, incluso de acarrear, en determinados casos, una El paso de la aguja en la sutura de
con sutura interrumpida. incisión involuntaria producida por el punto de colchonero vertical intraoral
2. Una mínima traumatización de los paso de la aguja a través del margen de no quedará igual de cerca del margen
tejidos dado que la introducción de la herida bucal cuando la aguja se en- de la herida como en una herida en la
la aguja en forma oblicua no solo cuentra simultáneamente en el muco- piel exterior debido a una resistencia
abre el canal, sino que también periostio bucal. mecánica menor de la submucosa. En

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este caso, el efecto elevador y de adap-

tación epitelial de la sutura se sustitu-

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ye por un efecto elevador (Fig. 1o), es
decir, la adaptación del epitelio no
siempre es idónea. Lo habitual es que
la curación de la herida se produzca en
un plazo de 2 semanas (Fig. 2f; compá-
rese al respecto la Fig. 1a).
Las suturas interrumpidas pueden 3a 3b
alternarse con las suturas de colchone- Fig. 3a Estado intraoral cinco
ro sin perder el efecto elevador (por meses después de la inserción de
norma general bastará una sutura de tres implantes Straumann en las
regiones 13, 14 y 15 con elevación
colchonero por cada dos suturas inte- sinusal y aumento óseo lateral
rrumpidas). De este modo, además del mediante bloque óseo de la línea
efecto elevador obtendremos también oblicua y cobertura plástica.
Obsérvese la mucosa de la mejilla
una mejor adaptación del epitelio. En en el punto más elevado de la
la sutura interrumpida deberá procurar- cresta alveolar.
se una distancia suficiente con respec-
Fig. 3b Desprendimiento de la
to al margen de la herida en la entra- mucosa en el plano epiperióstico; el
da y salida de la aguja (alrededor de periostio sigue adherido al hueso
3c
3 mm), debiéndose introducir la aguja (colgajo multiperióstico).

por la cara bucal en forma perpendicu- Fig. 3c Estado tras colgajo

lar desde fuera hacia dentro (Fig. 2a) y multiperióstico. Tras el
por la cara lingual en dos fases en for- desprendimiento, la mucosa
regresa automáticamente a su
ma perpendicular desde dentro hacia posición. Anchura suficiente de la
fuera (Fig. 2b). El primer nudo deberá cresta alveolar cubierta de
ser doble procurando siempre un “des- periostio.

lizamiento” de la sutura, es decir, los hi- Fig. 3d Sujeción de la mucosa al

los deberán volverse uno en torno a periostio con sutura interrumpida.
otro en paralelo (Fig. 2c) y no bloquear. Utilización de material
polifilamento absorbible de tamaño
Si la sutura bloquea, no podrá dosifi- 3/0 con aguja cortante reversa.
carse la adaptación de los márgenes de 3d
la herida ni la tensión de la sutura. Tras
el anudado de la sutura podrá apreciar-
se una buena adaptación primaria del VESTIBULOPLASTIACON INJERTO
injerto libre de mucosa queratinizada)
LIBRE DE MUCOSA QUERATINIZADA
epitelio con unos márgenes general- alrededor de los implantes (Fig. 3a y
mente elevados (Fig. 2d). El aspecto fi- En los aumentos, la vestibuloplastia lo- Fig. 3g). Para ello, seis meses antes de
nal tras el aumento debe ser el de una cal con injerto libre de mucosa quera- sacar las imágenes mostradas se inser-
herida estanca por encima del injerto tinizada tomado del paladar duro es, sin taron tres implantes Straumann en las
óseo y elevada (Fig. 2e). Las eversiones duda, una de las intervenciones más regiones 13, 14 y 15 y simultáneamen-
puntuales de la submucosa (ausencia de frecuentes de la cirugía mucogingival te se realizó una elevación sinusal con
adaptación del epitelio) no repercuten periimplantaria. El objetivo de este aumento lateral y bloque óseo de la lí-
negativamente, tampoco de estar suje- tipo de intervenciones es la obtención nea oblicua.
tas a la epitelización secundaria. o la regeneración de encía fija quera- El aspecto más importante para el
El proceso suele concluir al cabo de tinizada tras el desplazamiento de la éxito de la vestibuloplastia con injerto
2 semanas (Fig. 2f). mucosa interior de la mejilla sobre o libre de mucosa queratinizada no es la
incluso más allá del proceso alveolar sutura, sino una preparación adecuada
tras una cobertura plástica. La inter- de los tejidos. El primer paso consiste
RETIRADA DE LA SUTURA vención está indicada en aquellos ca- en el desprendimiento de la mucosa bu-
Al cabo de una semana, las heridas in- sos en los que la mucosa queratinizada cal en el plano epiperióstico mante-
traorales no suelen presentar sensibili- no puede devolverse a su posición me- niendo la adherencia del periostio al
dad ni dolor y empiezan a ser un estor- diante los llamados colgajos multipe- hueso (conocido como colgajo multi-
bo al hablar, comer y en caso de riósticos o split flap. El objetivo de la perióstico, Fig. 3b). El procedimiento
determinados “hábitos” o bruxismo. En vestibuloplastia es devolver la mucosa puede realizarse con bisturí (nº 15) o
consecuencia, la retirada de la sutura no queratinizada a su posición para re- tijera ejerciendo presión sobre el hue-
en aumentos debería producirse antes cuperar un vestíbulo normal con mu- so. Lo normal es que la mucosa regrese
de cumplirse las 2 semanas. cosa fija queratinizada (mediante un automáticamente a su posición tras el

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3e 3f 3g
Fig. 3e Obtención del injerto libre Fig. 3g Estado 2 semanas después
de mucosa queratinizada con bisturí de la intervención: La posición de la
(nº 15) sin tejido graso ni linfático mucosa no queratinizada está muy bien
en el lado inferior. corregida (compárese con Fig. 3a).

Fig. 3f El tamaño del injerto debe Fig. 3h Estado al cabo de un año

adecuarse a la superficie perióstica. (compárese con Fig. 3a y Fig. 3g). El
En el caso de superficies muy grandes área bucal del implante en la región 13,
deberá adecuarse a las posiciones en un principio poco cubierto por el
de los implantes. Las áreas alejadas injerto libre de mucosa (Fig. 3f),
del implante epitelizarán libremente. presenta un resultado clínico
Adaptación precisa y fijación del satisfactorio y una anchura mínima de
implante sobre la base (nylon mucosa adherida en comparación con
monofilamento 6/0). las posiciones 15 y 16.
3h

desprendimiento dejando al descubier- cubrirse obligatoriamente con un injer- reverso (Nota: punto de rotura por in-
to una cresta alveolar cubierta de pe- to ya que están sujetas a la granulación cisión) y en su lugar optar por agujas de
riostio suficientemente ancho, incluso libre y epitelización (Fig. 3f y Fig. 3g). punta pulida o redondas y de ensanche,
sin suturas (Fig. 3c). En caso de no colocar injertos libres so- como las empleadas en la cirugía vas-
El margen del colgajo mucosal debe bre el periostio liberado, se reducirá el cular (Fig. 4b y Fig. 4c). El material más
fijarse al periostio en el punto más ele- grosor de la mucosa fija recuperada en apropiado es el hilo de nylon monofi-
vado posible (apical) del periostio del como mínimo el 50 %. La Figura 3h lamento de tamaño 5/0 o 6/0. La reti-
proceso alveolar. En estos casos, la uti- muestra claramente que el área bucal rada de las suturas puede realizarse al
lización de suturas finas no nos benefi- del implante en la región 13, que al cabo de una semana. Las suturas que
cia, ya que se trata de sujetar de modo principio quedaba poco cubierto por el sostienen la posición de la mucosa de
que resista las cargas mecánicas ejerci- injerto (Fig. 3g), muestra un resultado la mejilla en la nueva altura del vestí-
das al hablar, comer e incluso al toser o clínico satisfactorio y la anchura míni- bulo en el periostio deberán dejarse du-
estornudar hasta la cicatrización. En ma de mucosa fija en comparación con rante 2 semanas, siempre que no sean
consecuencia, la sujeción deberá reali- las posiciones 14 y 16. absorbibles.
zarse con materiales polifilamento El injerto debe tensarse sobre el pe- Merece la pena observar, que las
reabsorbibles de tamaño 3/0 y aguja de riostio liberado del proceso alveolar y zonas de obtención de injerto en el pa-
corte reverso (Fig. 3d). La obtención presionarse con toda la fuerza posible ladar suelen presentar dolor hasta 2 se-
del injerto libre de mucosa queratini- sobre la base a fin de adherirlo con una manas después de la intervención. Tras
zada se realizará con bisturí (no 15) de capa finísima de fibrina. Durante los la obtención de los injertos de epitelio
modo que no quede ningún resto de te- primeros días, la nutrición del tejido combinados con una capa conectiva
jido graso ni glandular en la cara infe- transplantado se realizará por difusión. fuerte, como los utilizados para cubrir
rior que pueda repercutir negativamen- Para evitar el corte de la sutura por el los alvéolos en los aumentos primarios
te en las posibilidades de supervivencia transplante, deberá optarse por la en- (véase más abajo), puede producirse
como consecuencia de tramos de difu- trada de la aguja en forma perpendicu- sangrado fuerte hasta 2 semanas des-
sión largos (Fig. 3e). El tamaño del in- lar (Fig. 1h y Fig. 2a) descrita en el pués procedente de ramas de la arteria
jerto a obtener debe basarse, principal- apartado “Aumento óseo”. Una entra- palatina. Deberá informarse de ello al
mente, en la superficie de periostio da oblicua de la aguja produciría una paciente para que controle el sangra-
libre, y en el caso de superficies de gran incisión como consecuencia de las pro- do mediante compresión con un pa-
tamaño y poco injerto disponible se piedades del tejido y pondría en peli- ñuelo húmedo. El dolor y el sangrado
ajustará a las posiciones del implante. gro el resultado final. También se reco- pueden evitarse utilizando una placa
Las áreas alejadas del injerto no deben mienda evitar las agujas de corte palatina.

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Springer y cols. Técnicas de sutura en implantología

4a 4b 4c

S E L E C C I O N A D O
Fig. 4a Imagen obtenida con microscopio electrónico de Fig. 4c Imagen obtenida con microscopio electrónico de
barrido. Aguja de corte reverso (sección triangular, rebaba barrido. Aguja de punta redonda y de ensanche.
hacia el lado convexo).

Fig. 4b Imagen obtenida con microscopio electrónico de

barrido. Aguja de corte reverso (sección triangular) en la
punta y forma redondeada ensanchada de la aguja.

AUMENTO ÓSEO PRIMARIO de punta redonda y, en consecuencia, de es mínima, por lo que debería primarse
(PRESERVACIÓN DEL REBORDE
ALVEOLAR, PREVENCIÓN DE LA ensanche (véase Fig. 4b y Fig. 4c). la utilización de este tipo de hilo de su-
ALVEOLITIS) tura,25 siempre y cuando no deba ante-
DISCUSIÓN ponerse la resistencia a la rotura.
En el aumento óseo primario, tras el re- La utilización de material de sutura
lleno de alvéolos con, por ejemplo, un Los procesos microquirúrgicos en la ci- muy fino no está demasiado extendida
injerto óseo y/o material sustitutivo rugía plástica periodontal, especial- en la cirugía mucogingival.26 Sin em-
óseo, el alvéolo se cubre con una mem- mente aquellos realizados en zonas re- bargo, el cierre de la herida mediante
brana heteróloga o aloplástica o con un levantes desde el punto de vista técnicas de sutura microquirúrgica pro-
injerto libre de mucosa y tejido conec- estético, se han convertido en una duce menos necrosis celular que los
tivo procedente del paladar. El in- práctica imprescindible.1,2,4 Lo mismo procesos macroquirúrgicos y, en conse-
conveniente del injerto de mucosa y ocurre con las técnicas destinadas a la cuencia, aumenta las probabilidades de
tejido conectivo son las posibles com- optimización del tejido periimplanta- una mejor curación.27 Los estudios so-
plicaciones mórbidas de la extracción, y rio. El término de cirugía mucogingi- bre la curación de heridas en la piel ex-
las ventajas son unos costes de material vall5 introducido por Friedman recoge terna muestran que la epitelización de
menores y una curación más rápida de los procedimientos de la cirugía perio- una herida cerrada con técnicas micro-
la herida sin alteración de la osificación. dontal y la cirugía de tejidos blandos quirúrgicas se completa en menos de 48
Debido a que el injerto de mucosa y te- periimplantarios, e incluye las técnicas horas,1 lo cual debe atribuirse especial-
jido conectivo deja de poder nutrirse por para la cobertura de la recesión,6-13 el mente a una mejor microadaptación.
difusión, como ocurre con el injerto li- ensanchamiento de la encía queratini- Las ventajas de los procedimientos mi-
bre de mucosa libre queratinizada (véa- zada,14-16 la corrección de defectos de la croquirúrgicos en la cobertura de la
se arriba), cobra más importancia la cresta alveolar17-21 y, desde los años 80, recesión con injertos libres de tejido
revascularización desde la capa subepi- el aumento óseo primario con, entre conectivo también han podido demos-
telial de tejido conectivo de los márge- otros, injerto óseo combinado con te- trarse en estudios clínicos.1,28 Para ello,
nes gingivales. Distintamente a lo que jido conectivo gingival y todas sus va- los autores se sirvieron del llamado
ocurre con el injerto libre de mucosa riaciones (preservación del reborde al- diseño de boca partida (técnica macro-
queratinizada, el hecho mencionado im- veolar, prevención de la alveolitis).22,23 quirúrgica en una cara y técnica mi-
plica una microadaptación precisa de los Algunos trabajos describen los ma- croquirúrgica en la otra)28 en diez pa-
márgenes de la herida. En este sentido, teriales y fundamentos, las ayudas ópti- cientes. En la cara en la que se trabajó
la técnica microquirúrgica (lupa, técni- cas necesarias y el tipo de instrumental con la técnica macroquirúrgica se uti-
ca de la punción “dejando que el hilo se y material de sutura que deben utilizar lizó un pseudo-monofilamento no ab-
deslice”) condiciona de forma importan- quienes realizan este tipo de tratamien- sorbible 4/0 (Sumpramid, B. Braun
te la precisión de la adaptación. Para tos. La oferta de materiales comerciali- Surgical, Melsungen, Alemania) sin
evitar el efecto de capilaridad en los al- zados en todo el mundo es inmensa.24 lupa, y en la cara en la que se trabajó
véolos deberían utilizarse suturas muy fi- Básicamente, hay que distinguir entre con la técnica microquirúrgica se utili-
nas (6/0 o más) y suturas inertes, es de- hilos de sutura absorbibles y no absorbi- zó una sutura de polipropileno mono-
cir hilos de sutura monofilamento no bles. A su vez, estos dos grupos pueden filamento 9/0 (Prolenes, Ethicons,
absorbibles. Debido al riesgo de rotura subdividirse en sutura monofilamento y Norderstedt, Alemania) e hilo de sutu-
del tejido, se recomienda usar preferen- polifilamento. La reacción del tejido a ra monofilamento de poliamida 7/0
temente agujas de punta pulida o agujas la sutura monofilamento no absorbible (Ethilons, Ethicons) con una lupa de

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Springer y cols. Técnicas de sutura en implantología

cinco aumentos.28 La evaluación mi- práctica con material de sutura de 9/0 Si además se optimiza la técnica de
croangiográfica realizada mostró que la o 10/0 logrará que sea prácticamente la punción, se reducirá el traumatismo
S E L E C C I O N A D O

perfecta adaptación de los márgenes de imposible doblar una aguja con hilo de en el margen de la herida y se favore-
la herida conduce a una reperfusión sutura 5/0. Algunos autores han co- cerá el riego. El entrenamiento micro-
precoz y, en consecuencia, posiblemen- mentado que en la macrocirugía los quirúrgico beneficia además la técnica
te a una menor atrofia del tejido cica- movimientos se controlan, en primera de la punción dado que un hilo de su-
trizado debida a la isquemia.28 El efec- instancia, por las sensaciones proprio- tura 10/0 solo puede pasarse sin doblar
to muestra también una correlación ceptivas y táctiles de los dedos y la pal- en forma perpendicular. El punto de
clínica clara al cabo de seis meses.28 Lo ma de la mano, y que el flexor y el ex- colchonero vertical ofrece una superfi-
mismo ocurriría, probablemente, en tensor de los dedos son músculos de cie de fijación mayor de la submucosa
caso de optar por injertos de mucosa motricidad gruesa que experimentan y, en consecuencia, una adherencia ini-
con tejido conectivo para el aumento una mejora considerable de la precisión cial más sólida y una mejor organiza-
óseo primario (véase más arriba). de 1 a 10 mm mediante el entrena- ción celular posterior de la herida. El
A modo de resumen podría decirse miento de las técnicas microquirúrgi- punto de colchonero horizontal está
que existen algunos trabajos que seña- cas. El hecho es evidente dado que el menos indicado dado que conduce a un
lan que la utilización de técnicas micro- diámetro de un hilo de sutura 10/0 es empeoramiento del riego, especialmen-
quirúrgicas con material de sutura muy de 20 a 29 mm, por lo que el nudo sólo te en la zona de la mucosa no querati-
fino favorece la curación de la herida puede controlarse visualmente.1 nizada.
resultando, en consecuencia, en un ma- El apoyo de los antebrazos y las ma- El anudado microquirúrgico permi-
yor éxito de la intervención. No obs- nos es especialmente importante en el te que el hilo de sutura se deslice de for-
tante, las investigaciones no permiten empleo efectivo de las técnicas micro- ma óptima y sin resistencia a la fricción
concluir en qué medida la utilización de quirúrgicas y macroquirúrgicas. Aun- (véase arriba). Una sutura perfecta-
material de sutura fino, la técnica mi- que no hace falta utilizar sillones de tra- mente anudada permite una adapta-
croquirúrgica empleada y otros factores tamiento con ajuste del reposabrazos ción mejor, presenta menos microrre-
han influido en las conclusiones obser- específicamente diseñados para los mi- sistencia y una microirritación menor
vadas.2,4,29 Parece que no es tan impor- crocirujanos, sí es cierto que el apoyo de los márgenes de la herida, con inde-
tante el tamaño del material de sutura de los brazos permite trabajar con ma- pendencia del tamaño de hilo utiliza-
como una adaptación microquirúrgica yor precisión y relaja la columna de do, y favorece la curación por primaria.
perfecta. Dicho de otro modo, resulta quien realiza el tratamiento. En cirugía general, las agujas de
altamente probable que la precisión de El cierre simple de la herida para la punta cortante se utilizan en tejidos só-
la adaptación microquirúrgica, incluso cicatrización cubierta de implantes sin lidos y las de punta redondeada en los
utilizando hilos de sutura de mayor diá- aumento óseo no suele presentar pro- tejidos blandos, como riñones, hígado,
metro, conduce a mejores resultados blemas. En estos casos, una ligera de- bazo o la cirugía microvascular. En
que una adaptación poco precisa con hiscencia puede llegar a ser beneficio- microcirugía periodontal es preferible
material de sutura muy fino. No obstan- sa y en casos problemáticos provocar utilizar agujas con punta cortante de
te, lo idóneo sería utilizar un material un desplazamiento de la mucosa quera- precisión o agujas espatuladas con mi-
de sutura que se adaptase a las particu- tinizada hacia bucal y una granulación cropunta a fin de minimizar la trauma-
laridades de la zona en cuestión. Tam- sobre el implante. En cuanto se haya tización de los tejidos.1,32,33
bién debería tenerse presente que la in- logrado una modificación del volumen A modo de resumen podemos de-
troducción de la cirugía implantológica en el área intervenida, provocado por cir que en el caso de injertos de muco-
debe estar obligatoriamente asociada a las medidas introducidas, y si simultá- sa con riesgo de rotura podemos optar
las técnicas microquirúrgicas y no a la neamente a ello se requiere un cierre por utilizar agujas de punta pulida, es
utilización de material de sutura de ta- firme de la herida, deberá optarse por decir, de efecto cortante, en la fase ini-
maño 10/0. la movilización de ambos lados de la cial de la punción para luego conti-
La utilización de unas gafas lupa con herida (movilización del colgajo bila- nuar con efecto de ensanche. Para re-
un aumento mínimo de 2,5 combinada teral) tal como se describe en el apar- alizar el aumento óseo deberá utilizarse
con una fuente de luz debe ser una prác- tado “Aumento óseo”, a fin de lograr una sutura atraumática con aguja de
tica estandarizada en las intervenciones una curación óptima de la herida. De corte reverso para no traumatizar gra-
intraorales1,30,31 y asegura la precisión en este modo podrán evitarse las dehiscen- tuitamente el margen de la herida,
las técnicas de la punción, anudado y cias gracias a que el punto de ataque de como ocurriría a consecuencia del
adaptación exacta del tejido. Además, las fuerzas de cizalla asociadas a la fun- efecto de ensanche de las agujas de
la distancia a la que obligan las gafas ción oral (hablar, comer) no se encon- punta redonda. Para una descripción
lupa contribuye a mantener una posi- trará en la zona de la sutura y, en con- más detallada de las puntas de aguja
ción de trabajo más saludable. secuencia, en los márgenes de la herida recomendamos consultar la bibliogra-
El mero entrenamiento en las téc- a cicatrizar solo adheridos con fibrina, fía correspondiente.24 En caso de uti-
nicas microquirúrgicas refuerza enor- sino que se distribuirá en los dos colga- lizar agujas de punta cortante, deberá
memente la capacidad manual. La jos del mucoperiostio. optarse por las de corte reverso, dado

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Springer y cols. Técnicas de sutura en implantología

que inciden menos que las agujas cor- técnica microquirúrgica (aparatología dado. Sin ellas, de nada vale trabajar
tantes de corte inverso.24 incómoda y pesada en la cabeza, pre- con el hilo de sutura más fino ni la me-

S E L E C C I O N A D O
sión de las bandas colocadas alrededor jor de las lupas. La selección del ma-
CONCLUSIÓN de la cabeza). Además de la correcta terial de sutura debe ser cuidadosa y
selección del material de sutura y el diferenciada para las intervenciones
La introducción de las ópticas y lám- instrumental, son de vital importan- quirúrgicas mucogingivales y las inter-
paras súper-ligeras acabará con los ar- cia la preparación quirúrgica y la per- venciones de aumento óseo, entre
gumentos más esgrimidos contra la fección de las técnicas de sutura y anu- otras.

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Volumen 19, Número 2, 2009 87