Revista de Psicoterapia, noviembre, 2021, Vol. 32, Nº 120, págs.
175-184 175
INTERVENCIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL EN
UN CASO DE ANSIEDAD SOCIAL
COGNITIVE-BEHAVIOURAL INTERVENTION IN A CASE OF
SOCIAL ANXIETY
Santiago José Reguera Lozano
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3619-1094
Universidad de Cádiz, España
Este trabajo fue presentando en el XIV Congreso Internacional y XIX Nacional de Psicología Clínica
(https://es.clinicalpsychologycongress.com/) y fue elegido por el comité científico para ser publicado en
la Revista de Psicoterapia.
Cómo referenciar este artículo/How to reference this article:
Reguera, S. J. (2021). Intervención cognitivo-conductual en un caso de ansiedad social. Revista de
Psicoterapia, 32(120), 175-184. https://doi.org/10.33898/rdp.v32i120.1044
Resumen
La ansiedad social es un trastorno caracterizado por el miedo intenso a situaciones
sociales en las que la persona está expuesta a una posible evaluación por parte de
otros individuos, por ejemplo, hablar en público. Presentamos el caso de un estudiante
universitario de 21 años, que acude a consulta refiriendo problemas de interacción
social e inseguridad. Esta conducta se mantiene por evitación de las situaciones sociales
principalmente con desconocidos, que fomentan la inseguridad en sí mismo. Presenta
pensamientos negativos automáticos evaluativos y síntomas fisiológicos propios de la
ansiedad. Afronta las situaciones con gran dificultad, con presencia de rumiaciones
y autovaloración negativa. El objetivo de la intervención, desde una perspectiva
cognitivo-conductual, pretende optimizar sus interacciones sociales disminuyendo la
ansiedad social, aumentar la seguridad en sí mismo y mejorar las habilidades sociales
del paciente y su asertividad. Para la evaluación se han utilizado, además de una
entrevista semiestructurada, los siguientes instrumentos: SCL-90, STAI, CORE-OM
y NEO-FII. La propuesta de intervención incluyó técnicas de psicoeducación sobre
la ansiedad social, reestructuración cognitiva para los pensamientos automáticos de
evaluación negativa, ensayo de conducta y exposición en vivo a situaciones sociales
y entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados obtenidos en el pre y post
tratamiento muestran una disminución de la ansiedad tanto estado como rasgo, re-
ducción de sintomatología clínica y aumento del bienestar y funcionamiento general.
Tras la terapia se produce una disminución de factores relacionados con el malestar
y la ansiedad social, además de un incremento de las relaciones sociales y aumento
de autoconfianza.
ISSN: 1130-5142 (Print) –2339-7950 (Online)
Palabras clave: ansiedad social, paciente universitario, terapia cognitivo-conduc-
tual, habilidades sociales
Fecha de recepción: 14 de septiembre de 2021. Fecha de aceptación: 18 de octubre de 2021.
Correspondencia sobre este artículo:
E-mail:
[email protected] Dirección postal: Santiago José Reguera Lozano. C/Gabriel Guerra, 18 CP 11408 Jerez de la
Frontera, Cádiz
© 2021 Revista de Psicoterapia
176 Caso de ansiedad social
Abstract
Social anxiety is a disorder characterised by intense fear of social situations in which
the person is exposed to possible evaluation by other individuals, for example, public
speaking. We present the case of a 21-year-old university student who comes to the clinic
reporting problems with social interaction and insecurity. This behaviour is maintained
by avoidance of social situations, mainly with strangers, which foster self-doubt. He
presents negative automatic evaluative thoughts and physiological symptoms typical
of anxiety. He faces situations with great difficulty, with the presence of ruminations
and negative self-evaluation. The aim of the intervention, from a cognitive-behavioural
perspective, is to optimise his social interactions by reducing social anxiety, increasing
self-confidence and improving the patient’s social skills and assertiveness. In addition
to a semi-structured interview, the following instruments were used for the assessment:
SCL-90, STAI, CORE-OM and NEO-FII. The intervention proposal included psycho-
education techniques on social anxiety, cognitive restructuring for automatic negative
evaluative thoughts, behavioural rehearsal and live exposure to social situations and
social skills training. Pre- and post-treatment results show a decrease in both state and
trait anxiety, a reduction in clinical symptomatology and an increase in well-being and
general functioning. After therapy, there is a decrease in factors related to discomfort
and social anxiety, as well as an increase in social relations and self-confidence.
Keywords: social anxiety, university patient, cognitive-behavioural therapy,
social skills
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Caso de trastorno de ansiedad social en un estudiante universitario tratado
mediante terapia cognitivo-conductual en el Servicio de Atención Psicológi-
ca y Psicopedagógica de la Universidad de Cádiz
En el marco de los trastornos de ansiedad propuestos por el Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales (5ªed.; American Psychiatric Association,
2014) se encuentra concretamente el trastorno de ansiedad social, o fobia social,
caracterizado por un miedo o ansiedad intensa ante situaciones sociales en las que
la persona se siente expuesta a evaluación por parte de otras personas; tiene miedo
a emitir conductas que puedan avergonzarlo o provocar rechazo. Además, cuando
se encuentra en una situación social, si no se evitan se resisten con elevado miedo
o ansiedad, y estos son desproporcionados a la situación real. Entre los criterios
se menciona la duración mínima de 6 meses de los síntomas, así como el malestar
clínicamente significativo en diferentes áreas de la vida de la persona y que no se
atribuya a ningún otro tipo de afección (American Psychiatric Association, 2014).
Este es el diagnóstico detectado en uno de los pacientes recibidos en el Servicio de
Atención Psicológica y Psicopedagógica (SAP) de la Universidad de Cádiz, sien-
do este entre otros trastornos relacionados con la ansiedad un motivo de consulta
habitual en el mismo. Por otro lado, son casos de especial importancia dado que
en nuestro país los trastornos de ansiedad fóbica (dentro de los que se clasifican en
el registro de datos clínicos en atención primaria) tienen una prevalencia de 1’4%
en hombres y 2’4% en mujeres (Subdirección General de Información Sanitaria,
2021). Además, se encuentra elevada prevalencia en estudiantes universitarios de
otras universidades del mundo (García et al., 2008).
Para abordar el caso, se selecciona una terapia de corte cognitivo-conductual
con reestructuración cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales debido a la
evidencia empírica sobre su eficacia (Moreno et al., 2000).
Identificación del Paciente
Acude a consulta el paciente A., un chico de 21 años, soltero y de nacionali-
dad española, el cual estudia un Grado universitario en la Universidad de Cádiz,
viviendo en un piso compartido durante el curso.
Análisis del Motivo de Consulta
A. tiene problemas para expresarse como le gustaría y actuar “con normalidad”;
sin sentirse inseguro ni estar pendiente de la reacción de los demás.
Historia del Problema
Desde que era niño, A. se siente excluido de su grupo de compañeros debido
a sus gustos, problema que se intensificaba a medida que crecía.
Durante el primer año de estudios de Grado, comenzó a vivir en una residencia
de estudiantes y se sentía mejor en cuanto a los problemas manifestados, pero al
178 Caso de ansiedad social
cambiar la residencia por un piso compartido notó que empeoró. Ahora que está
terminando el Grado le da miedo tener que exponerse a situaciones sociales como
conocer gente nueva y enfrentarse a entrevistas de trabajo.
Por otro lado, se describe como una persona dependiente de los demás y prefiere
evitar los conflictos. Además, se siente culpable cuando sus padres se entristecen
porque no puede volver a su ciudad. Manifiesta un conflicto entre “lo que le gusta-
ría ser y lo que debe ser”. Durante la entrevista se detecta un estilo comunicativo
pasivo-agresivo, manifestado por situaciones en las que el paciente reprime sus
expresiones y opiniones de forma general, teniendo lugar a veces explosiones de
agresividad en situaciones en las que siente que ha llegado al límite, respondiendo
con gritos y malas palabras (Castanyer, 1996).
Análisis y Descripción de las Conductas Problemas
Tras la evaluación se extrae el siguiente análisis de la conducta:
Como antecedentes a la conducta se encuentran la interacción con personas
con las que no tiene una relación de gran confianza o situaciones en las que es ob-
servado porque está hablando. Ante estas situaciones aparecen pensamientos como
“qué pensarán de mí”, “qué me están mirando” o “me siento muy agobiado cuando
me miran”. Fisiológicamente, A. presenta sintomatología propia de la ansiedad
(taquicardia, calor, sudoración y sequedad de boca). A nivel motor no alcanza el
bloqueo total, pero cuando sale airoso de las situaciones sociales cuestiona si lo
ha hecho de manera adecuada y genera cogniciones y rumiaciones de valoración
negativa. Estos pensamientos y la anticipación de lo que le va a ocurrir durante la
interacción mantienen el trastorno. En cuanto al análisis topográfico de su respues-
ta, se observa frecuencia casi continua y con intensidad elevada de los síntomas.
La hipótesis de génesis es que A. desde edad temprana se sentía excluido
debido a sus gustos y no encajaba con sus compañeros, lo que se ha agravado a
medida que crecía y le ha generado dificultades a la hora de manejarse en situaciones
sociales, en las que, su problema principal es la inseguridad. Se detecta un estilo
de comunicación pasivo-agresivo y con tendencia a ceder para evitar conflictos.
Objetivos
Durante la entrevista inicial, el paciente especifica los objetivos que pretende
conseguir con el tratamiento, los cuales son: ganar seguridad, poder expresarse tal
y como es y vivir su vida y no la que los demás quieren que viva.
Como objetivos terapéuticos para dar respuesta a esta demanda se plantea:
- Optimizar las relaciones sociales, reduciendo la ansiedad y mejorando la
confianza en sí mismo.
- Mejorar las habilidades sociales y la asertividad.
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Método
Evaluación
Para la evaluación se utilizaron diferentes herramientas que conforman el
Protocolo de Evaluación utilizado por el SAP de la Universidad de Cádiz:
Ficha de Acogida: se trata de una herramienta propia del SAP que pretende
encuadrar el motivo de consulta del paciente, en la que se recogen datos personales
y académicos, una serie de necesidades psicológicas (sentimientos, pensamientos,
conductas y relaciones interpersonales) y académicas que el usuario marca si se
identifica con él, así como una serie de cuestiones relacionadas con el motivo de
consulta y los problemas o dificultades con los que se encuentra.
Entrevista semiestructurada: para conocer mejor al paciente y su problema,
se realizan una serie de preguntas sobre el motivo de consulta, la historia del pro-
blema y otra información relevante de otros aspectos de su vida (familia, estudios,
trabajo, etc.).
Sympton Checklist-90-R (SCL-90-R, Derogatis y Savitz, 1999). Un cuestionario
de cuantificación sintomática que evalúa 90 síntomas en 9 dimensiones sintomáticas
(somatizaciones, obsesiones y compulsiones, sensitividad interpersonal, depresión,
ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo). Cada
síntoma se valora en una escala de 0 (ausencia total) a 4 (intensidad máxima).
Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI, Spielberger et al., 2011) es
un cuestionario que evalúa la ansiedad como estado y la ansiedad como rasgo, cada
una de ella mediante 20 ítems.
Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM,
adaptado a población española por Feixas et al., 2012) es un cuestionario que eva-
lúa Bienestar subjetivo, Problemas, Funcionamiento general y Riesgo mediante 34
ítems y permite observar el cambio terapéutico.
NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI, Costa y McCrae, 2008) para la evalua-
ción de la personalidad, mediante las escalas que miden Neuroticismo, Extraversión,
Amabilidad, Apertura y Responsabilidad.
Adaptación de Session Rating Scales (SRS, Miller y Duncan, 2000) para
evaluar el desarrollo de las sesiones mediante 4 ítems medidos del 1 al 10 (rela-
ción con el terapeuta, objetivos y temas trabajados, enfoque y el desarrollo de la
sesión en general) y la adaptación de Outcome Rating Scales (ORS, Miller et al.,
2002) para evaluar cómo se ha sentido el paciente durante la semana en diferentes
facetas (bienestar personal, funcionamiento con la familia, en el plano social y la
sensación de bienestar general).
Desarrollo de la Terapia
La terapia de corte cognitivo conductual fue realizada en 13 sesiones vía online
(mediante la herramienta de videoconferencias Google meet y correo electrónico),
incluyendo la evaluación y la prevención de recaídas. En la tabla 1 se resume el
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contenido de cada una. Entre sesiones se mandaban tareas para realizar en casa en
forma de autorregistros, así como el ensayo de las conductas y los cuestionarios
ORS y SRS para realizar el seguimiento de las sesiones.
Tabla 1
Sesiones de la Terapia
SESIÓN 1 Evaluación
SESIÓN 2 Evaluación
SESIÓN 3 Psicoeducación sobre algunos resultados de la evaluación inicial
SESIÓN 4 Psicoeducación y Ventilación emocional
SESIÓN 5 Psicoeducación sobre el diagnóstico y tratamiento
SESIÓN 6 Modelo ABC de Ellis
SESIÓN 7 Sesgos atencionales e interpretativos y Teoría hipervigilancia
Técnica de desfocalización y Técnica de comprobación de situaciones.
Derechos asertivos
SESIÓN 8 Modelo ABC de Ellis
SESIÓN 9 Autoinstrucciones: Pensamientos alternativos.
HHSS: psicoeducación en asertividad
SESIÓN 10 HHSS: psicoeducación en asertividad
SESIÓN 11 Análisis de situación (etiquetación de emociones, distorsión cognitiva y
análisis de expectativas)
SESIÓN 12 Preparación prevención de recaídas y generalización
SESIÓN 13 Prevención de recaídas
Las sesiones 1 y 2 se dedicaron a la evaluación mediante las herramientas
anteriormente mencionadas, comenzando por la entrevista semiestructurada durante
la cual se envía vía correo electrónico para cumplimentar el protocolo de evaluación
compuesto por SCL-90, STAI, CORE-OM y NEO-FII.
En la sesión 3 se devuelven los resultados del protocolo de evaluación, realizan-
do psicoeducación sobre conceptos como la personalidad y concretamente sobre la
introversión, dado que A. considera dicho rasgo negativo. Se envía como tarea para
casa un registro de pensamientos con el que se trabajará en las siguientes sesiones.
La sesión 4 se dedica a la técnica de ventilación emocional dado que el pa-
ciente reprime sus emociones negativas y genera mucha tensión, lo que le lleva a
explosiones, mostrando una conducta de comunicación agresiva. Con dicha técnica
se pretende que el paciente se pare a preguntarse lo que siente, acepte su emoción
y la exprese de manera saludable.
Se dedica la sesión número 5 a la explicación de su diagnóstico, fobia social,
con su correspondiente psicoeducación (qué es, cómo se mantiene y cómo afecta
a su vida diaria), así como a detallar los objetivos de la terapia y las técnicas pro-
puestas para llevarla a cabo: reestructuración cognitiva, instrucción en habilidades
sociales, ensayo de conducta y exposición).
En la sesión 6 se comienza a trabajar con el modelo ABC de pensamientos,
ofreciendo ejemplos ilustrativos para enseñarle cómo utilizarlo. Durante la sesión
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se identifican dos distorsiones cognitivas: “Las cosas, personas y circunstancias
deberían ser como deseo si no es horrible” y “es una necesidad extrema, para el
ser humano adulto, el ser amado y aprobado por cada persona significativa de
su entorno”.
La sesión 7 se dedica a los sesgos atencionales e interpretativos según el mo-
delo teórico de Clark y Wells. Se utiliza también la teoría de la hipervigilancia. En
cuanto a técnicas se trabajan la desfocalización y la comprobación de situaciones
para objetivar las ideas irracionales. Se comienza a trabajar la asertividad mediante
el listado de derechos asertivos.
Durante la sesión 8 se retoma el modelo ABC, analizando situaciones que el
paciente ha vivido recientemente y se propone como tarea para casa el análisis de
las situaciones sociales mediante este esquema.
En la sesión 9, tras analizar las situaciones con el esquema ABC de la semana
anterior, se comienzan a establecer autoinstrucciones para ser aplicadas en próximas
situaciones. Estas consisten en ofrecer pensamientos alternativos. Por ejemplo, ante
pensamientos del tipo “qué me están mirando” cambiarlo por “si me están mirando
es que se interesan por mí”. Se continúa el trabajo con habilidades sociales mediante
psicoeducación sobre los estilos de comunicación.
La sesión 10 se dedica a continuar la psicoeducación sobre asertividad y se
ofrecen ejemplos sobre cómo comenzar, mantener y finalizar una conversación,
así sobre cómo realizar peticiones o rechazarlas.
En la sesión 11 se trabaja, sobre una situación ocurrida la semana anterior, la
etiquetación de emociones y reelaboración, las distorsiones cognitivas del tipo “de-
bería” y el análisis de las expectativas (efecto Pigmalión y profecía autocumplida).
Para finalizar, las sesiones 12 y 13 se dedican a la prevención de recaídas y la
importancia de la generalización de las técnicas aprendidas durante la terapia a las
situaciones futuras. Se realizará el seguimiento a un mes, tres meses y seis meses
después de la intervención.
Resultados
Se obtuvieron las siguientes puntuaciones en las diferentes herramientas de
evaluación:
En NEO-FFI, puntuaciones centil 62 en Neuroticismo, 32 en Extraversión,
28 en Apertura, 39 en Amabilidad y 63 en Responsabilidad.
En CORE-OM, se observa en el pretest puntuaciones de 2.00 en Bienestar;
1.50 en Problemas; 2.17 en Funcionamiento General; 1.17 en Riesgo, 1.74 en VISI
(General) y 1.86 en VISI-R (siendo los puntos de corte sobre los cuales se entiende
que existe mal funcionamiento 1.46; 1.33; 1.06; 0.24; 1.24 y 1.06, respectivamente).
En el postest se obtienen puntuaciones de 1 en Bienestar; 0.67 en Problemas; 1.83 en
Funcionamiento General; 0.17 en Riesgo; 1.03 en VISI (General) y 1.21 en VISI-R.
En STAI las puntuaciones centiles del prestest fueron 50 en Ansiedad-Estado
y 85 en Ansiedad Rasgo, mientras en el postest se obtiene 20 en Ansiedad-Estado
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y 60 en Ansiedad Rasgo.
Los resultados de SCL-90-R se observan en la tabla 2.
Tabla 2
Resultados SCL-90-R Pretest y Postest
Pretest Postest
Variables Puntuación Centil Puntuación Centil Puntuación Centil Puntuación Centil
Baremo General Baremo Clínico Baremo General Baremo Clínico
SOM 99 75 45 10
OBS 97 75 90 50
SI 99 80 97 65
DEP 99 90 95 50
ANS 90 45 45 15
HOS 99 97 90 65
FOB 90 45 5 5
PAR 99 90 99 70
PSIC 99 65 85 40
IGS 99 80 90 35
PST 99 75 85 30
PSDI 97 75 80 55
Nota. SOM = Somatizaciones; OBS = Obsesiones y compulsiones; SI = Sensitividad
interpersonal; DEP = Depresión; ANS = Ansiedad; HOS = Hostilidad; FOB = Fobia; PAR
= Ideación paranoide; PSIC = Psicoticismo; IGS = Índice global de severidad; PST = Total
de Malestar Positivo; PSDI = Indice de Malestar Sintomático Positivo.
Finalmente, en la escala SRS de Evaluación de las sesiones, el paciente marca
10 sobre 10 en las cuatro variables (relación con el terapeuta, objetivos y temas,
enfoque o método y en general) y en la figura 1 se observa una gráfica con las
puntuaciones de la escala ORS de resultados.
Figura 1
Resultados ORS
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Discusión
En primer lugar, observamos cómo los rasgos de personalidad medidos con la
herramienta NEO-FFI se corresponden con los relacionados con trastornos de ansie-
dad social según otros estudios (Caballo et al., 2010), siendo estos un Neuroticismo
alto y una Extraversión baja. Si bien la Apertura no relaciona directamente con el
trastorno, puede relacionarse con la dificultad de interaccionar con desconocidos
o exponerse en público.
Las puntuaciones obtenidas por el cuestionario CORE-OM indican que cuando
acude a consulta, el paciente presenta malestar general, así como una puntuación
elevada en problemas que indican síntomas relacionados con la ansiedad y depre-
sión. Ambas medidas bajan tras finalizar la terapia, señalando la posibilidad de la
efectividad de la terapia. Cabe destacar la variable Funcionamiento general, cuyo
postest presenta una disminución leve. Dado que representa las interacciones socia-
les, es coherente con el estilo de personalidad mencionado anteriormente, siendo lo
que realmente importa en este caso que las interacciones no ocasionen un elevado
malestar y se puedan llevar a cabo de forma satisfactoria, como se planteaba en
los objetivos. Esto fue trabajado mediante el entrenamiento en habilidades socia-
les, donde se establecieron una serie de autoinstrucciones orientadas a una mayor
seguridad en las interacciones sociales, así como las distorsiones cognitivas sobre
las situaciones.
Curiosamente, el cuestionario STAI muestra un descenso en el postest de la
puntuación de Ansiedad-Rasgo, pudiendo estar relacionado con la generalización
de la terapia, pues durante las sesiones se observa cómo el paciente, a través de la
reestructuración cognitiva, reconoce que las situaciones que antes le provocaban
malestar “no son tan terribles como pensaba”.
Las medidas del cuestionario SCL-90-R han sufrido un descenso en todas las
variables postest, indicando una mejoría en la sintomatología general. Destacan los
descensos en somatización y ansiedad, las variables que más se relacionan con el
trastorno de ansiedad social por definición.
Finalmente, los resultados entre sesiones:
La Escala de Evaluación de Sesiones (SRS) indican que la relación terapeuta
paciente ha sido favorable y se han atendido de forma adecuada sus necesidades.
Esto se corrobora en la última sesión donde se exponen los resultados al paciente
y se pide su opinión final, mostrándose agradecido y destacando la adecuación
de la terapia a sus necesidades y su utilidad y posibilidad de generalizar a otras
situaciones futuras.
La Escala de Resultados (ORS) nos informa de forma orientativa sobre cómo
se ha sentido el paciente durante las semanas, observando diferentes altibajos, re-
lacionados con eventos familiares, pero como se puede observar, se ha producido
una mejora desde el principio hasta el final de la terapia.
Cabe mencionar la técnica de exposición a situaciones, la cual se preveía
realizar de una manera más explícita, donde el paciente debería enfrentarse a
184 Caso de ansiedad social
situaciones sociales de menor a mayor dificultad para él, pero finalmente acaba
llevándolas a cabo por las situaciones vitales a las que se enfrenta (las situaciones
de interacción con sus compañeros de piso, conocer personas en la universidad,
realizar peticiones de cambio de conducta, incluso apuntarse al gimnasio). El
paciente destaca que ha sido gracias a saber detectar pensamientos irracionales y
distorsiones cognitivas, así como las habilidades sociales practicadas en la terapia
por lo que ha conseguido enfrentarse a estas situaciones “que antes veía imposible”.
Que se haya extendido hacia tantas situaciones augura que se está dando de manera
adecuada la generalización.
Conclusiones
Tras observar los resultados pretest y postest, además de la percepción del
paciente, podemos afirmar que la terapia de base cognitivo-conductual ha sido efec-
tiva. Los puntos clave de esta intervención han sido la reestructuración cognitiva,
atendiendo a las distorsiones que aparecen en las situaciones sociales, así como el
entrenamiento en habilidades sociales, que le ofrecen patrones de conductas para
diferentes situaciones. En los futuros seguimientos, se observará si la generalización
se sigue produciendo.
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