ICAM
IMPACTO HT115 CONTRA
CAMIONETA 130
• Jose Cruzado
• 23/05/24
1. INFORMACION DEL EVENTO
Fecha: 21-04-2024
Hora: 04:13:26 Hrs.
Guardia: B
Dia de trabajo: 10 turno noche
Lugar: Tramo 10, carril de subida.
Nombre operador HT-115: Rusbel Dorregaray
Conductor de camioneta 130: German Ocampo – Sup. Senior de Op. mina
Descripción:
Luego que el operador de camión minero HT-115 culminara de cargar de material en
la pala SH005, es asignado a dique bofedales, en el trayecto el operador sufre un
micro sueño, no logrando visualizar a la camioneta de código 130, que se encontraba
detenida junto a otros camiones por limpieza de material derramado en la vía y como
consecuencia de ello choca el parachoques extendido con la parte posterior de la
barra contravuelco de la camioneta.
Consecuencia:
✓ Daño de barra contra vuelcos de la camioneta 130.
Acciones inmediatas:
- Silencio radial y se paraliza la operación en la zona del evento para recopilación de
información y evaluación del entorno.
- Difusión vía radial a la guardia sobre la comunicación levantar la mano ante
eventos de fatiga y otra condición.
- Se traslada al operador de camión y conductor de camioneta al centro médico para
su evaluación.
1. INFORMACION DEL EVENTO
1. Velocidad previa al evento: velocidad de impacto 10.8 km/hr
Equipo Flota Hora PositionX PositionY PositionZ Speed
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:10:02 793423.6 8439549 3837 24.8
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:10:13 793360.5 8439547 3841 20.7
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:10:23 793312.5 8439547 3843 17.8
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:10:33 793273.6 8439560 3846 12.5
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:10:43 793237.7 8439566 3849 13.8
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:10:53 793204.9 8439585 3851 13.8
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:11:03 793169 8439601 3853 14.4
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:11:13 793127.1 8439614 3856 16.1
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:11:23 793085.3 8439633 3858 14.5
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:11:33 793046.4 8439642 3862 13.9
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:11:44 793013.6 8439655 3865 11.9
HT115 KOM 980E 21/04/2024 04:11:54 792986.6 8439662 3869 10.8
Ciclos del operador que realizo antes del evento
TURNO CREW COD_PALA PIT COMP_ORIGEN UBICACION ORIGEN NIVEL_ORIGENEQUIPO DESTINO TIPO_MATERIAL TRUCK_OPERADOR LOADLOADING_HOUR DUMPING_HOUR
N B SH011 FERROBAMBA Stock 1-02-3810-STK-1 1-02-3810-STK-SUL-1 3810 HT009 CHANCADO Mineral Media Ley DORREGARAY LOPEZ RUSBEL 20/04/2024 19:24 20/04/2024 19:40
N B SH002 FERROBAMBA Polígono 1-05-3795-256 1-05-3795-256-07-MAESC
3795 HT009 BOT-SUR-4145 Material Esteril Caliza DORREGARAY LOPEZ RUSBEL 20/04/2024 20:01 20/04/2024 20:28
N B SH005 FERROBAMBA Polígono 1-05-3705-505 1-05-3705-505-03-MAESI
3705 HT009 BOT-SUR-4145 Material Esteril Intrusivo DORREGARAY LOPEZ RUSBEL 20/04/2024 21:24 20/04/2024 22:12
N B SH004 FERROBAMBA Polígono 1-05-3795-273 1-05-3795-273-01-MAESI
3795 HT009 BOT-SUR-4145 Material Esteril Intrusivo DORREGARAY LOPEZ RUSBEL 20/04/2024 22:38 20/04/2024 23:06
N B SH001 FERROBAMBA Polígono 1-05-3795-028 1-05-3795-028-01-MAESC
3795 HT009 BOT-SUR-4145 Material Esteril Caliza DORREGARAY LOPEZ RUSBEL 20/04/2024 23:39 21/04/2024 00:08
N B SH013 CHALCOBAMBA Polígono 2-01-4600-520 2-01-4600-520-01-MINMX
4600 HT009 CHANCADO Mineral Mixto DORREGARAY LOPEZ RUSBEL 21/04/2024 00:42 21/04/2024 01:27
N B SH005 FERROBAMBA Polígono 1-05-3705-505 1-05-3705-505-03-MAESI
3705 HT115 DIQUE-ET06-B Material Esteril Intrusivo DORREGARAY LOPEZ RUSBEL 21/04/2024 03:46 21/04/2024 06:19
2. LUGAR DEL EVENTO
Condiciones operativas previas al evento:
Se observa que la motoniveladora 06 se encontraba haciendo limpieza en la vía, por tal motivo los camiones se detuvieron, quedando el camión
HT043 detenido y luego la camioneta 130.
GR006 realizando
limpieza de vía.
4:11:30
3. HALLAZGOS
N° HALLAZGOS
Se identifica que el trabajador no levanta la mano al tener déficit de
1 sueño (descansó 5 horas los dos días anteriores) y llena el pre-start
con 7 horas de descanso.
No se cuenta con un mecanismo que identifique - cantidad y calidad
2
de sueño.
Smartcap no identifica adecuadamente las señales de nivel de alerta
3
y la fatiga del operador en tiempo real.
4 Ausencia de sistemas de alerta preventiva anticolisión entre equipos.
Falta de refuerzo a la familia sobre conciencia de seguridad, pues el
5
trabajador recibe y realiza llamadas en horarios de descanso.
4. Línea de tiempo - Resumen
01:32:00 04:11:30 04:12:58 04:13:27
Camioneta C-130 transita en el tramo 10 y se
La motoniveladora Se empieza El camión HT-115 Termina el arrastre de la
detiene detrás del camión HT-43, O1
El operador ingresa a bahía sur aproximar el HT-115 impacta contra camioneta deteniéndose el
El HT-115 sale cargado de la pala consulta a la guardia porque no hay pase en 06 se encuentra
para su refrigerio, saliendo a las detrás de la camioneta 130 camión, el supervisor sale de la
05 hacia el dique. el tramo 10, responden que hay material realizando la limpieza
02:47 en camión HT-115. camioneta 130 en la arrastrándola por 4 camioneta por sus propios
derramado, se coordina con O2 la limpieza en el tramo 10. vía del tramo 10. metros. medios haciendo señales de pare.
de material.
03:49:23 04:12:50 04:13:23
Impacto del HT115 cargado
en pendiente positiva contra
camioneta 130.
5. Los 5 porque
Hecho relevante N° 1 Hecho relevante N° 2 Hecho relevante N° 3 Hecho relevante N° 4
11 micro sueños sucesivos en
categoría ICAM
categoría ICAM
categoría ICAM
categoría ICAM
nivel 3 en un periodo de 20 min. (6 Control de Smartcap no pasó de nivel 3 en El operador en su pre-start registra que
Identifica la
Identifica la
Identifica la
Identifica la
ANÁLISIS
No levantó la mano, sabiendo que es un
durante la carga del camión y 5 todo el turno. Este nivel es considerado durmió las 7 horas según pide el
principio basico en seguridad que la
antes del evento. En todos se como estado normal por el vendor, LB y procedimiento. Sin embargo, en su
supervisión suele recordar en la charla
aprecia resistencia a la fatiga). varias minas; solo se genera alerta en nivel declaración post evento declara haber
diaria
El más prolongado fue de 13 3+ dormido 5 horas.
segundos.
Probabilidad de detectar la ralentización de
ondas cerebrales en laboratorio a nivel 4 es
Defensas Condiciones Acciones Pensaba que faltaba poco para finalizar Defensas
de 94.75%, por lo que existe un espacio de Normalmente siempre marca todo bueno
1° Por qué Tenía déficit de sueño. ausentes o de individuales la guardia y no era necesario levantar la ausentes o
no detección. en automático (según declaración)
fallidas tareas/entorno o de equipo mano ni comunicar a nadie. fallidas
Se observa dos registros antes del evento
3+ que no dio ninguna alarma.
Dia -1 (20/04/24) tuvo un espacio
de 5h para descansar luego de
Auto presión individual para continuar.
recibir la llamada de un familiar Por no estar dentro de los 8 minutos según
Porque si coloca menor a 7 horas el Nota: Si bien no se puede corroborar Condiciones
que concluye 11:10 am y se Acciones configuración. Condiciones Acciones
sistema te arroja color ROJO y no deja existen comentarios de grupo apreciados de
2° Por qué levanta 4 pm. individuales o de (cambio de 3 minutos a 8 minutos por de individuales
operar el equipo. como algo malo respecto de los tareas/entor
Dia -2 (19/04/23) tuvo un espacio equipo distracción falsos positivos) tareas/entorno o de equipo
compañeros que levantan la mano. no
de 5h para descansar luego de
(cuantas veces levanto la mano)
concluir una llamada realizada por
él a su familia
Durante su turno noche del día del
Recelo (falta de confianza) con su
evento (21/04/24), no duerme en Condiciones
Acciones Acciones Defensas supervisor y miedo de decirle algo pues
la bahía de descanso como de
3° Por qué individuales o de individuales o ausentes o solo trata con él en la reunión de inicio de
usualmente lo hace pese a tareas/entor
equipo de equipo fallidas guardia y no hay oportunidad de
intentarlo. Menciona por ser último no
intercambiar más.
día de su turno no descansó.
Acciones Acciones
4° Por qué individuales o de individuales o
equipo de equipo
Factor
organizacional Gestión del riesgo Procedimientos Procedimientos Cultura organizacional
identificado
6. Análisis ICAM
FACTORES ORGANIZACIONALES CONDICIONES DE ACCIONES BARRERAS
TAREAS/ENTORNO INDIVIDUALES/EQUIPO INCIDENTE
AUSENTES/FALLIDAS
FO2 OR - Capacitacion: HF12 Nivel de confianza: IT6 Cumplimiento de procedimiento: DF1 Conciencia - Identificación de
Falta de refuerzo a la familia Familia tiene poco conocimiento Incumplimiento de procedimiento peligros:
sobre conciencia de seguridad. del riesgo al llamar por telefono Solo descansó 5 horas por Trabajador no informa tener déficit
dentro de la hora de descanso. hacer/recibir llamadas de su familia. de sueño porque en el pre-start
indica haber descansado 7 horas.
FO2 OR - Capacitacion:
Falta de comportamiento seguro IT6 Cumplimiento de procedimiento: DF9 Detección fatiga/vigilancia:
como es el levantar la mano ante Operador de camión no realizó de No se cuenta con un mecanismo
TE3 Disponibilidad y adecuación
F&S. de procedimientos de trabajo
manera conciente el checklist pre-start
que identifique - cantidad y calidad
Impacto de
antes de operar el camión. parachoque
Incumplimiento de los de sueño.
FO5 IG Metas Incompatibles
procedimientos asociados a fatiga Camión HT 115
y somnolencia.
La producción antes de la DF2 Conciencia comunicación:
con Camioneta
seguridad en la línea operativa IT11 Error o infracción de gestión del 130.
No levantar la mano, para alertar
(workers) peligro:
cuando se siente fatigado en el
TE6 Condición y disponibilidad de Operador del camión No cumple con
camión.
herramientas / Equipo el control de levantar la mano por
Evaluar la efectividad del equipo, fatiga y somnolencia.
FO16 MS - Sistema de gestion: rangos de alarma. DF9 Detección fatiga/vigilancia:
Lentitud en la aprobacion en SMARTCAP deficiente no identifico
temas de seguridad que adecuadamente las señales de nivel
involucran capex importantes IT11 Error o infracción de gestión de alerta y la fatiga de los
del peligro: conductores en tiempo real.
TE3 Disponibilidad y adecuación El operador del camión hace un
FO16 MS - Sistema de gestion: de procedimientos de trabajo: sobreesfuerzo pese a presentar
DF8 detección - detectores de
Controles críticos insuficientes y Fatiga en 3+ dentro de los límites fatiga y somnolencia durante la
velocidad/Movimiento:
los que hay son deficientes para del procedimiento. operación.
Ausencia de sistemas de alerta
F&S- Ej. horas de descanso es
preventiva de proximidad entre
una autoevaluación.
equipos.
7. Planes de acción – Barreras Ausentes/Fallidas
FECHA DE
JERAQUIA DE
N° BARRERAS AUSENTES / FALLIDAS PLANES DE ACCIÓN IMPLEMENTACIÓ RESPONSABLE
CONTROL
N
No se cuenta con un mecanismo que
Implementar un control durante el descanso que mida de manera Aprobador: R. Zeballos
B1 identifique - cantidad y calidad de Ingeniería Jun-24
confiable la cantidad y calidad de sueño. Implementador: M. Canz
sueño.
SMARTCAP con deficiencias. Smartcap
no identifica adecuadamente las Evaluar la eficacia del sistema Smartcap, con la data recopilada en el Aprobador: R. Zeballos
B2 Ingeniería Jun -24
señales de nivel de alerta y la fatiga de tiempo. Implementador: B. Cajaleon
los conductores en tiempo real
Ausencia de sistemas de alerta Implementar un mecanismo que asegure con una alerta preventiva
Aprobador: R. Zeballos
B3 preventiva de proximidad entre de la proximidad entre equipos o detención del camión de manera Ingeniería Dic-24
Implementador: M. Canz
equipos de ayudar a prevenir la colisión.
Trabajador no informa tener déficit de
sueño porque en el pre-start indica
Difundir el caso de manera de generar impacto, la creación de
haber descansado 7 horas. Aprobador: R. Zeballos
B4 conciencia del personal de Op. Mina sobre la importancia del Administrativo Jun-24
No levantar la mano para alertar Implementador: B. Cajaleon
descanso y la reportabilidad a través de levantar la mano.
cuando se siente fatigado en el
camión.
7. Planes de acción – Factores Organizacionales
JERAQUIA DE FECHA DE
N° FACTORES ORGANIZACIONALES PLANES DE ACCIÓN RESPONSABLE
CONTROL IMPLEMENTACIÓN
Establecer mecanismos alternos al control de sueño como son: Aprobador: R.
Controles críticos insuficientes y los que
Huellero para acuartelamiento de conductores de manera de saber a Zeballos
O1 hay son deficientes para F&S- Ej. horas de Administrativo Jul-24
qué hora entraron/salieron de sus módulos, Vigilancia del correcto Implementador: B.
descanso es una autoevaluación.
acuartelamiento. Cajaleon
Se debe eliminar el pensamiento y conversaciones de pasillo de los Aprobador: R.
Falta de comportamiento seguro como es workers que generan presión de grupo donde se dice que levantar la Zeballos
O2 Administrativo Jul-24
el levantar la mano ante F&S. mano es de débiles. Ej: Reportabilidad para evidenciar al que dice Implementador: L.
eso, Incentivo a la mejor guardia por seguridad sin F&S, etc Ojeda
Cuando una solución de seguridad está demorando en
Aprobador: R.
Lentitud en la aprobación en temas de implementarse por motivos externos, el área deberá en
Zeballos
O3 seguridad que involucran capex coordinación con Seguridad incrementar el grado de control y Administrativo Jul-24
Implementador: B.
importantes. supervisión en el tema que tiene una solución por implementarse a
Cajaleon
futuro.
Diseño y ejecución de un programa que involucra a la familia de los
conductores para que ellos sepan sobre prácticas de seguridad en el Aprobador: W. Lino
Falta de refuerzo a la familia sobre
O4 lugar de trabajo y que cosas no deben hacer para poner en riesgo al Administrativo Jul-24 Implementador: F.
conciencia de seguridad.
conductor. Sanchez
Ej: No llamar en horas inadecuadas al conductor
8. Lecciones aprendidas
N° LECCIONES APRENDIDAS
Controles duros: Basar una parte importante del control de F&S en mediciones percibidas o autoevaluaciones no es adecuado pues el
1
control puede auto sesgarse ya sea voluntariamente o por respuesta automática.
Presión del grupo individual: Existen variables que influyen sobre el cumplimiento de la normativa de levantar la mano ante la fatiga
2 como son los factores socio-culturales (Ej: Presión de grupo), liderazgo (Ej: Confianza supervisor-supervisado para tratar situaciones
específicas) y de autopercepción (Ej: Capacidad de soportar el sueño para seguir adelante con la producción).
Evaluación de eficacia periódica: Los controles que se implementan, en F&S siempre deben tener una evaluación crítica basada en
3
hechos y datos de su funcionamiento y eficacia acorde al diseño esperado para aplicar el ciclo de mejora del control correspondiente.
Familia es parte de la seguridad: Todos los esfuerzos de concienciación en seguridad están dirigidos al trabajador, pero la familia o el
4
entorno del trabajador en su interacción con él - por desconocimiento - pueden hacerlo caer en riesgos de F&S.
9. Conclusiones
N° CONCLUSIONES
Ineficacia de controles de sueño:
El hecho de tener dos días consecutivos de déficit de sueño fue un factor importante
para el evento. Este déficit de sueño tuvo origen tanto en decisiones del operador como
1 por influencias de su entorno familiar. En el último turno este déficit no puedo ser
mitigado con descanso en la bahía porque operador no durmió. Por lo tanto, los
controles administrativos existentes para asegurar el adecuado descanso de la persona
no son eficaces. No dormir bien
Autoevaluación
Controles duros sobre los percibidos: No Levantar la Mano
El control de horas de sueño actual en pre-start al subir al camión al ser una Smartcap Ineficaz
3 autoevaluación es susceptible de error ya sea voluntariamente o por respuesta
automática puede marcar que ha cumplido cuando no es así. Ello ocasiona que puedan
existir conductores con menos horas de sueño de las mandatorias para conducir camión.
Entorno socio-laboral y familiar influyen:
El control de fatiga de levantar la mano es susceptible a error pues al ser también
voluntario no funcionó debido a auto presión del operador para seguir adelante al ser su
4
última guardia, influenciado por el temor de decirle a su supervisor que estaba fatigado
por la poca confianza en él y potencialmente influenciado por la percepción grupal
negativa por parte de los operadores sobre quienes levantan la mano.
Eficacia de controles tecnológicos:
Durante la investigación se mencionó que no es el único caso en que hay detección de
5 situaciones de F&S. Ello permite inferir que a este control y a cualquier otro tecnológico
de F&S debe hacérsele siempre una evaluación de eficacia periódica vs el diseño
prometido.
Gracias
