TEMA 19: MUESTRAS OBTENIDAS POR PROCEDIMIENTOS INVASIVOS O

QUIRÚRGICOS: LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO, LÍQUIDO PLEURAL, LÍQUIDO ASCÍTICO,

LÍQUIDO SINOVIAL; MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR; EXUDADOS
DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR; EXUDADOS CONJUNTIVALES, ÓTICOS,
GENITALES, CUTÁNEOS, ETC. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y PREVENCIÓN DE
ERRORES EN LA MANIPULACIÓN DE LAS MUESTRAS. SUSTANCIAS ANALIZABLES A
PARTIR DE CADA MUESTRA.

1. MUESTRAS OBTENIDAS POR PROCEDIMIENTOS INVASIVOS O

QUIRÚRGICOS: LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO, LÍQUIDO PLEURAL, LÍQUIDO ASCÍTICO,
LÍQUIDO SINOVIAL

Estos líquidos tanto por su labilidad como por la escasa oportunidad de obtener
segundas muestras como, así también, producir resultados de importancia para el
tratamiento médico se requiere de pericia en su análisis.

Existen numerosas patologías asociadas con las alteraciones que se producen en los
líquidos de derrame (peritoneal, pleural, pericárdico y sinovial) y los trasudativos como
el LCR.
El estudio bioquímico de estos líquidos tiene por objetivo contribuir con
el diagnóstico de enfermedades que se vinculan con los mismos, ya sea por afecciones
en el órgano primario, patologías adyacentes o desbalances en
el equilibrio hemodinámico.
Si bien existen parámetros básicos que se incluyen en todo protocolo para el análisis
de estos materiales, la orientación que reciba el bioquímico, a través del diagnóstico
presuntivo, lo conducirá a sugerir otras determinaciones, que
aportarán información útil al médico. Esto es de fundamental importancia al momento
de procesar la muestra para su estudio bacteriológico ya que orienta al microbiólogo
en la elección de los medios de cultivos adecuados para recuperar al o los posibles
agentes etiológicos infecciosos.

El protocolo de trabajo con líquidos corporales exige el cumplimiento de las

precauciones universales. Estos líquidos pueden portar microorganismos patógenos
como la Neisseria meningitidis, Cryptococcus
neoformans, Mycobacterium tuberculosis, el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y los virus de la hepatitis, entre otros.

El protocolo de trabajo de los líquidos corporales está compuesto por:

- examen macroscópico
- examen citológico (examen microscópico)
- análisis bioquímico

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Como regla general para todos los líquidos corporales, el material se remitirá al
laboratorio en un tubo estéril sin anticoagulante para el estudio microbiológico y otra
porción en una jeringa con heparina estéril para el análisis fisicoquímico y el recuento
celular; la excepción es el líquido cefalorraquídeo (LCR), el cual se recogerá en tubos
ausentes de anticoagulantes.

El conteo citológico se puede realizar automática o manualmente en cámara de conteo

celular.
También se puede hacer un frotis directo, colocando una gota del material entre el
cubre y el portaobjeto.
Dependiendo del tipo de líquido y lo indicado en la orden médica, se realizaran frotis
adicionales para la tinción de Giemsa y la tinción con Tinta china.

Para el recuento citológico de los líquidos corporales se usa generalmente la cámara

de Neubauer. Y para el recuento de células en LCR se usa la cámara de Fuchs -
Rosenthal.

Cámara de Neubauer Cámara de Fuchs - Rosenthal

Para el cálculo de los elementos se realiza la siguiente fórmula.

Fórmula:

En los líquidos con presencia de coágulo, no hacer el conteo citológico, porque el

coágulo aglutinó un número indeterminable de las células.

1.1. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR)

El sistema nervioso central se compone del cerebro y la médula espinal, estos órganos,
además de encontrarse protegidos por una cubierta ósea, están recubiertos por tres

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capas que los protegen del exterior. Estas capas se denominan membranas meníngeas
y, del interior al exterior, se denominan, respectivamente, piamadre, aracnoides y
duramadre. Entre las dos primeras capas existe un espacio denominado
subaracnoideo, en el interior de este espacio se encuentra el LCR, que baña todo el
SNC y lo protege de agresiones externas, amortiguando cualquier golpe. El efecto es el
mismo que el que presenta el líquido amniótico en el feto.

Los niveles de LCR son de 90 a 150 ml en los adultos y de 10 a 60 ml en recién nacidos.

El líquido cefalorraquídeo, que normalmente es transparente, actúa como un

amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de una lesión. El LCR es un fluido
metabólicamente activo y dinámico que tiene muchas e importantes funciones. Su
análisis es decisivo para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades neurológicas
o infecciosas que afectan al cerebro, la médula espinal y las meninges, así como en la
evaluación de la hemorragia subaracnoidea y en la metástasis leptomeníngeas.

La principal función del LCR es la protección mecánica del SNC, pero también tiene
otras como:

- Transporte de los nutrientes necesarios para el SNC

- Recogida de los productos de desecho del SNC

- Homeostasis

Para extraer LCR de un paciente se realiza una punción lumbar, hasta llegar al espacio
subaracnoideo y extraer la muestra.

La extracción se realizará de forma aséptica, con material estéril y mascarilla y sólo

debe ser realizada por personal cualificado.

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Tras la extracción del LCR éste será introducido en tres tubos estériles con tapón de
rosca; el primer tubo es el que debe enviarse para el estudio bioquímico, el segundo
para el estudio microbiológico y el tercero para investigación de células (este suele ser
el más transparente aunque la punción haya sido traumática). No obstante, el tubo
más turbio se enviará a Microbiología.

Los tubos serán enumerados y mandados al laboratorio con la mayor rapidez posible.

A. Examen macroscópico

Este examen incluye observaciones como la claridad, el color del líquido antes de
centrifugar, el color del sobrenadante y la formación de coágulo.

El LCR es claro y transparente en condiciones normales.

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En situaciones patológicas puede presentar estos aspectos:

- Hemorrágico: puede ser por una punción traumática o por hemorragia

subaracnoidea o hematoma cerebral abierto. Para distinguir estas dos
situaciones, se centrifuga el LCR y se analiza el sobrenadante:

* Si es claro es por una punción traumática

*Si es xantocrómico es por hemorragia subaracnoidea

La xantocromía es el color amarillento debido a la liberación de hemoglobina a partir

de eritrocitos hemolizados. La lisis de estos eritrocitos en el LCR se produce a la hora o
dos horas de la hemorragia.

- Opalescente

- Turbio: este aspecto nos hará sospechar de un aumento de células y/o

microorganismos. Puede deberse a una meningitis bacteriana purulenta o por
un absceso cerebral. La turbidez se valora vertiendo la muestra en un tubo
corriente y tratando de leer a su través, según la siguiente tabla:

CRUCES TURBIDEZ
Ninguna cruz Transparente
+ Ligeramente turbio
++ Claramente turbio aunque se lee a su través
+++ No podemos leer a su través
++++ No distinguimos las letras

B. Examen microscópico (recuento celular)

La muestra ha de mezclarse bien antes del análisis. Debe de realizarse dentro de la

primera hora tras la extracción, pues pasado este tipo aparecen alteraciones celulares.
Si se retrasa el recuento, refrigerar la muestra. Generalmente se cuenta tanto las
células nucleadas como los hematíes utilizando una cámara Hemocito métrica (cámara
de recuento de Fuchs Rosentahl). Si el recuento de células nucleadas es demasiado
elevado se debe proceder a diluir la muestra. Los constituyentes celulares del LCR
normal incluyen linfocitos y monocitos. Si el líquido es patológico podemos encontrar
más células. Los neutrófilos no están presentes en el LCR que se considera normal.

Los valores normales en el LCR son:

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Recuento de leucocitos:

- RN: 0 a 30/mm3

- Adultos: 0 a 5 /mm3

Recuento de hematíes:

- RN: 0 a 675/mm3

- Adultos: 0 a 10/mm3

El recuento de hematíes en el LCR refleja bien hemorragia en el SNC o punción

traumática.

El recuento de células nucleadas en adultos es sospechoso de enfermedad; es elevado

tanto en meningitis víricas como bacterianas.

C. Análisis bioquímico

La composición del LCR es distinta a la del plasma debido a la presencia de una barrera
sangre-LCR.

PROTEÍNAS EN EL LCR

El aumento de la proteína en el LCR puede deberse a sangre en dicho líquido (por

punción traumática), diabetes, polineuritis, tumores, lesión o cualquier afección
inflamatoria o infecciosa.

La disminución de la proteína es un signo de producción rápida de LCR.

Las proteínas predominantes son la prealbúmina, albúmina y transferrina.

Los valores normales son de 15-45 mg/dl.

GLUCOSA EN EL LCR

El aumento de la glucosa es un signo de azúcar elevado en la sangre (hiperglucemia).

La disminución de la glucosa puede deberse a hipoglucemia, infección bacteriana o

micótica (como meningitis), tuberculosis o ciertos tipos de meningitis.

Los niveles normales de glucosa en LCR son de 40 a 80 mg/dl (parecidos a los niveles
en sangre).

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ENZIMAS

* LDH (lactato deshidrogenasa) → para el diagnostico diferencial de la punción

traumática con la hemorragia intracraneal en los recién nacidos (aumenta en
las hemorragias).

*CK (Creatín Kinasa) → aumenta en hemorragias subaracnoideas, trombosis

cerebral, esclerosis múltiple, ataques epilépticos, tumores, meningitis
bacterianas. No presenta un gran interés clínico.

* AST (aspartato amino transferasa)

* ECA (enzima convertidora en angiotensina)

* Lisozimas

* ADA (adenosín-desaminasa) → se eleva notablemente en las meningitis

tuberculosas, especialmente en adultos (valores mayores a 9 U/l). Este es un
parámetro de interés diagnóstico por la rapidez de su determinación.

AMONIACO

Los niveles de amoniaco son 1/3 de los que existen en sangre arterial. Hay un aumento
de amoniaco en la encefalopatía hepática.

ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE

El sodio posee igual concentración que en el plasma.

La determinación de electrolitos no es de gran interés clínico.

D. Presión del LCR

El aumento de la presión en el LCR puede deberse al aumento de la presión

intracraneal (presión en el cráneo).

La disminución en la presión del LCR puede deberse a un tumor de médula espinal,

shock, desmayo o coma diabético.

El valor de la Presión normal es de 70 a 180 mm H2 0.

E. Análisis microbiológico

Las determinaciones microbiológicas desempeñan un papel fundamental en el

diagnóstico y selección del tratamiento de la meningitis. Suele utilizarse la tinción de
Gran o naranja de acridina.

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 1.2. Líquido pleural

De forma fisiológica los pulmones se encuentran rodeados por una membrana

denominada pleura. La pleura consta de dos capas que se encuentran unidas por los
bordes y en su interior queda un espacio que es donde se encuentra el líquido pleural.

Para extraer la muestra se realiza al paciente una toracocentesis o toracentesis, es

decir, se punza la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural y extraer una muestra
de líquido. Se puede hacer guiado por ecografía o sin ella.

Se toma la muestra en condiciones asépticas, en un tubo estéril de tapón de rosca.

La muestra debe llevarse a laboratorio lo antes posible, y no ser sometida a

temperaturas extremas, ni entrar en contacto con el aire.

El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de la pleura parietal.

Su volumen normal oscila entre 0,1 y 0,2 ml/kg de peso corporal, es de color claro,
inodoro y su concentración proteica se sitúa entre 1 y 1,5 g/dl.

En estado fisiológico, el líquido pleural contiene alrededor de 1500 células/µl con

predominio de monolitos (30 - 75 %) y de células mesoteliales (70 %), menos linfocitos
(2 - 30 %) y escasos neutrófilos (10 %), sin glóbulos rojos.

Los niveles de glucosa de líquido pleural y plasma son prácticamente iguales, el de LDH
es inferior a la mitad del valor plasmático.
Se considera patológico un volumen de líquido pleural que pueda ser detectado
radiológicamente. La causa más frecuente de su aparición es la insuficiencia cardíaca
(ICC).

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 A. Examen macroscópico

*ASPECTO:

Si es turbio o lechoso debe centrifugarse: la existencia de turbidez orienta hacia la

presencia de niveles elevados de lípidos por un quilotórax (linfoma) o un
pseudoquilotórax (secundarios a tuberculosis y, a artritis reumatoide) mientras que un
sobrenadante claro indica que la turbidez está ocasionada por un gran número
de células o de detritos celulares como ocurre en los empiemas.

Un aspecto hemático en el contexto de una insuficiencia cardiaca debe hacer

sospechar un infarto pulmonar.

Se resume en la siguiente tabla:

ASPECTO ENFERMEDAD
Claro, amarillo pálido Normal
Turbio, blanco Infección microbiana (tuberculosis)
Sanguinolento Hemotorax. Derrame hemorrágico, embolia pulmonar
Lechoso Material quiloso proveniente de pérdidas del conducto
torácico
Castaño Ruptura de absceso hepático amebiano
Negro Aspergilosis
Viscoso Mesoltesoma maligno (aumento del ácido hialuránico).

*COLOR:

Los derrames amarillentos corresponden a trasudados por congestión pasiva o por

disminución de la presión oncótica del plasma o a exudados serofibrinosos.

Los derrames hemorrágicos son de color rosado y tienen origen neoplásico,

traumático, vascular (embolismo pulmonar), tuberculoso o paraneumónico.

Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias.

Los blanquecinos son derrames quilosos o quiliformes. Los primeros contienen

triglicéridos y se deben a obstrucción linfática secundaria a neoplasia o traumatismo.
Los derrames quiliformes contienen colesterol y suelen ser crónicos, de etiología
diversa (neoplasias, tuberculosis).

Cuando tiene aspecto achocolatado como crema de anchoa es sugestivo de amebiasis

con fístula hepatopleural.

Un líquido claro y viscoso o sanguíneo es muy típico del mesotelioma maligno por
aumento del ácido hialurónico.

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Cuando aparece muy espeso y de color blanco-amarillento hay que pensar en pus
producido por un piotórax.

Color negro en relación con infecciones pleurales por los hongos Aspergillus
niger y Rhizopus oryzae; se ha reportado un caso de empiema por aparente rotura
esofágica por una sonda utilizada en el tratamiento con carbón activado de una
intoxicación o abundancia de macrófagos cargados de hemosiderina, posterior a una
hemorragia intrapleural.

TURBIDEZ COLOR
Transparente Amarillo claro
Turbio Amarillo anaranjado
Purulento Amarillo verdoso
Lechoso Hemático
Quiloso Hemorrágico

*OLOR:

Un olor pútrido indica infección por anaerobios y un olor a amoníaco (orina) sugiere
urinotórax (acumulación de orina en el espacio pleural asociada a uropatía
obstructiva).

B. Examen citológico

El recuento y diferenciación celular de líquido pleural por el analizador hematológico

es intercambiable con el recuento manual, aportando las ventajas de
la automatización y estandarización. La automatización mejora el tiempo de
respuesta.

El recuento celular es orientativo, ya que los trasudados tienen menos de 1000

leucocitos/µl y la mayoría de los exudados rebasan ampliamente esta cifra; >10000
leucocitos/µl corresponde a un derrame pleural paraneumónico.
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Es más importante realizar un recuento diferencial. El porcentaje diferencial de
leucocitos: debe realizarse cuando la concentración es superior a 250 leucocitos/µl
mediante examen microscópico de las extensiones celulares teñidas por Giemsa.

En líquidos con menos de 200 leucocitos/µl es útil concentrar las células antes de la
tinción por medio de centrifugación, decantación del sobrenadante y posterior
resuspensión del botón celular, o por citocentrifución.

Recordar que la observación en directo de piocitos invalida el recuento en cámara.

Neutrófilos: predominan en procesos inflamatorios agudos (neumonías,

tromboembolismo) y suelen hacerlo en las fases iniciales de procesos crónicos
(tuberculosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los exudados suelen tener
más de 1000 leucocitos/µl, con un 50 % o más de polimorfonucleares en los procesos
agudos. Estas cifras son típicas pero no definitorias de exudado. Diagnóstico probable
de derrame pleural paraneumónico, embolia pulmonar, procesos abdominales.

Linfocitos: con frecuencia suponen más del 50 % de las células en los trasudados, pero
también están elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades
(tuberculosis, tumores, entre otras causas). Una linfocitosis pleural >90 % sugiere
tuberculosis o linfoma.

Eosinófilos: en el neumotórax (aire en el espacio pleural) y hemotórax pueden

representar el 10 % o más de todas las células. La eosinofilia (>10 %) es también
frecuente en la fase de resolución de infecciones, en el tromboembolismo pulmonar,
en los derrames asociados a fármacos y asbesto, en enfermedades parasitarias
(hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis), en el síndrome de Churg Strauss y en la
enfermedad de Hodgkin.

Basófilos: los basófilos son muy poco frecuentes; cuando hay más del 10 % hay que
pensar en leucemias con afectación pleural.

Células mesoteliales: en la práctica, uno de los problemas más comunes es la

diferenciación entre células mesoteliales reactivas y células neoplásicas, es conocido el
potencial de la célula mesotelial para asumir formas atípicas bajo ciertas condiciones
como inflamación y lesiones físicas o térmicas.
Las células mesoteliales normales son redondas u ovales, con un diámetro entre 7 - 15
µm, con citoplasma denso, basofílico o anfofílico, de núcleo redondo u oval,
generalmente central y con cromatina granular, pudiendo ser observados pequeños
nucleolos. Usualmente se encuentran sueltas pero se pueden agrupar en monocapas.

Las células mesoteliales reactivas son grandes, redondas u ovales, varían de tamaño
alcanzando entre 15 - 40 µm, su núcleo es redondo u oval, de localización paracentral y
poseen macronucléolos, siendo comunes la bi y la multinucleación. Pueden observarse
solas o en grupos que asumen la configuración poligonal, o en mosaicos con ventanas
entre ellas.

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En casi todo proceso pleural que origine derrame representan más del 5 % de las
células. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con el de malignidad. Los
derrames crónicos pueden presentar células mesoteliales con atipias que parecen
neoplásicas. Un número de células mesoteliales superior al 5 % descarta prácticamente
una tuberculosis.

Células neoplásicas: las células neoplásicas son grandes, con núcleos que exceden 50
µm de diámetro, con macronucléolos y con una alta relación núcleo - citoplasma.

El examen citológico del líquido pleural sirve para confirmar el diagnóstico de las
neoplasias pulmonares malignas, aunque su sensibilidad es baja.

Hematíes: si el líquido es hemorrágico se debe medir su hematocrito. Se habla de

hemotórax cuando su número es tan grande que exige un tratamiento especial. Más
de 100.000 células/µl orientan a neoplasia, infarto o traumatismo. Entre 10.000 y
100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele corresponder a trasudados.
Un hematocrito pleural <1 % no es significativo; entre el 1-20 % puede significar
cáncer, embolia pulmonar o traumatismos.
En el hemotórax el hematocrito pleural es de más del 50 % del sanguíneo.

C. Análisis bioquímico

*PROTEÍNAS:

La determinación de proteínas en líquido pleural es únicamente de utilidad para

clasificar los derrames en exudados y trasudados, pues varios procesos patológicos
alteran su valor.
Una concentración de proteínas inferior a 3 g/dl es también característica, pero no
patognomónica, del trasudado pleural.

*GLUCOSA:

Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a las

plasmáticas (superior al 50 % de ésta) debiendo tenerse presente que
este equilibrio demora entre 60 y 90 minutos. Esto significa que después de una
comida o de una infusión de suero glucosado, los niveles de ambos compartimentos
pueden diferir importantemente; mientras que son inferiores a 60 mg/dl en los
exudados. Un valor inferior a esta concentración se puede hallar en empiemas,
tuberculosis o neoplasias.

En los derrames pleurales paraneumónicos complicados, valores de glucopleura

inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje.

Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son característicos de la artritis reumatoide. Se debe
a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.

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Los valores bajos de glucosa se deben al consumo bacteriano.

*LACTATO DESHIDROGENASA (LDH):

Se usa en la separación de exudados y trasudados. No obstante, niveles muy altos se

han asociado a derrame pleural paraneumónico complicados y de forma leve en los
inflamatorios.

Un valor de LDH de líquido pleural inferior a 1648 UI/l predice cultivo de líquido pleural
negativo.

*AMILASA:

La elevación de la amilasa en líquido pleural sobre dos 2 veces el nivel plasmático o un

cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático
(puede llegar hasta 100.000 UI/l debido a la fistulización del quiste a la pleura), ruptura
esofágica, malignidad o ruptura de embarazo ectópico. La amilasa pleural en la ruptura
esofágica es de origen salival. También puede elevarse en algunas neoplasias:
páncreas, ovario, pulmón, y gastrointestinales.

Un 10 % de las pleuresías malignas se asocian con niveles altos de amilasa y

generalmente el sitio del tumor primario es pulmón y ovario, más que páncreas.

Recientemente, se ha descrito elevación de la amilasa en los derrames pleurales de los

heroinómanos.

*CREATININA:

La elevación de creatinina en líquido pleural es útil en el diagnóstico de urinotórax.

El diagnóstico se confirma si el cociente de creatinina de líquido pleural/suero es > 1.

1.3. Líquido ascítico

Para obtener la muestra se realiza una paracentesis al paciente, se punza la cavidad

abdominal y aspira el líquido peritoneal.

Se toma la muestra en condiciones asépticas, en un tubo estéril de tapón de rosca.

La muestra debe llevarse a laboratorio lo antes posible, y no ser sometida a

temperaturas extremas, ni entrar en contacto con el aire.

El líquido ascítico se produce por ultrafiltración del plasma hacia la cavidad peritoneal.
En condiciones normales contiene de 75 a 100 ml de líquido estéril amarillo claro, que
facilita la lubricación de la membrana, con las siguientes características:

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 - Densidad < de 1,016 mg/dl.
- < 3 g de proteínas/dl. Principalmente albúmina.
- Células < 3000 células/µl, 50% macrófagos y 40% linfocitos, algunos eosinófilos y
células mesoteliales.

La ascitis se define como la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal.

En el 80 % de los pacientes con ascitis, ésta es secundaria a hipertensión por cirrosis

hepática, el 10 % presentan un proceso maligno y en el 3 % la causa es una
insuficiencia cardíaca. El 7 % restante se reparte entre procesos menos frecuentes.

En los pacientes cirróticos, la ascitis es la descompensación más frecuente: un 50 % de

pacientes con 10 años de evolución de cirrosis compensada presentarán ascitis. Es un
signo de mal pronóstico, ya que después de la aparición de la ascitis la supervivencia
en el primer año es del 85 % y en el segundo del 50 %.

La peritonitis bacteriana espontanea o primaria se define como una infección de la

cavidad peritoneal sin causa aparente y puede ocurrir tanto en adultos como en niños.
Se observa en pacientes con cirrosis hepática.

El uso de tiras reactivas urinarias se evaluó como una prueba de detección que podría
considerarse un método rápido, fácil y barato para la determinación de la celularidad
del líquido ascítico en el diagnóstico de la peritonitis bacteriana espontanea.

Un exudado se diagnostica cuando se presenta uno o más de los siguientes criterios:

a) La razón proteína del líquido ascítico / proteína de suero = 0.5.

b) La razón LDH del líquido ascítico/ LDH sérica = 0.6.
c) El LDH del líquido ascítico > 400 UI/l.

A. Examen macroscópico

Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de líquido claro, de color

pajizo, que facilita la lubricación de la membrana.

En las ascitis se acumula líquido dentro de la cavidad peritoneal que puede presentar
diversos aspectos.

En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento.

Puede ser hemorrágico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos.

En la obstrucción linfática por trauma, neoplasias, tuberculosis y anormalidades
congénitas es quiloso.

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Una coloración verdosa puede observarse en los casos de patologías que
impliquen contaminación biliar del líquido ascítico.

Color negro se da en pancreatitis hemorrágica y también en el melanoma maligno.

B. Examen citológico

El recuento y diferenciación celular de líquido ascítico por el analizador hematológico

es totalmente intercambiable con el recuento manual, aportando las ventajas de la
automatización y estandarización. La automatización mejora el tiempo de respuesta.

El porcentaje diferencial de leucocitos: debe realizarse cuando la concentración es

superior a 250 leucocitos/µl mediante examen microscópico de las extensiones
celulares teñidas por el método de Giemsa.

En líquidos con menos de 250 leucocitos/µl es útil concentrar las células antes de la
tinción por medio de centrifugación, decantación del sobrenadante y posterior
resuspensión del botón celular, o por citocentrifugación.

Recordar que la observación en directo de piocitos invalida el recuento en cámara.

Normalmente, en ausencia de infección, los leucocitos no superan los 250/µl y

predominan los linfocitos, siendo la proporción de polimorfonucleares inferior al 25 %.
Si se supera este porcentaje se considera que existe infección, aunque hay casos en
que aun así el líquido se mantiene estéril.

Neutrófilos: los casos con más de 250/µl pero sin síntomas (ascitis neutrofílica) han de
considerarse como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.

Linfocitos: predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden también verse

incrementados en las neoplasias y en la ascitis quilosa.

En la peritonitis crónica, la peritonitis tuberculosa y la carcinomatosis peritoneal

hallamos una concentración aumentada de linfocitos >200/ µl.

Eosinófilos: superior a 100/µl es una ascitis eosinofílica.

Células mesoteliales: pueden aumentar en procesos extraperitoneales como en la ICC

o el síndrome nefrótico.

Hematíes: muchas enfermedades, además de los traumatismos, pueden presentarlos

elevados en el líquido ascítico. Por ejemplo, las neoplasias, ICC y la peritonitis
tuberculosa.
En la ascitis de origen cardíaco y en la ascitis quilosa puede estar aumentada la
concentración de hematíes debido al paso de éstos a través del hígado o la linfa
respectivamente.

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 C. Análisis bioquímico

*PROTEÍNAS:

El líquido peritoneal normal es pobre en proteínas (< 2 g/dl).

Los trasudados se deben a la salida de líquido desde los sinusoides hepáticos y los
capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados del plasma y
su contenido en proteínas es bajo (< 2,5 g/dl en el 80 % de los casos).

Los exudados se producen por exudación de líquido por el propio peritoneo y su

contenido en proteínas suele superar los 2,5 g/dl, aunque no de forma obligatoria.

*ALBÚMINA:

El gradiente suero-ascitis de albúmina (GASA) es un criterio más discriminativo para

diferenciar entre trasudado y exudado. Este se saca restando la albúmina sérica menos
la del líquido ascítico.
Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis
cirrótica.
Si está por debajo de este límite indica exudado, y la causa más frecuente es la
carcinomatosis peritoneal.
Sin embargo, en los trasudados secundarios a síndrome de Budd-Chiari, el gradiente
puede ser inferior a 1,1 g/dl debido a que el líquido ascítico es más rico en proteínas
que en la cirrosis.

El GASA de un paciente con cirrosis tiene un valor de albúmina sérica <1,1 g/dl, el
GASA será falsamente bajo. Falsos valores de GASA puede igualmente ocurrir si las
muestras se tomen en diferentes momentos (del suero y del líquido ascítico), o si el
paciente está inestable o en choque.

La presencia de hiperglobulinemia puede dar falsamente inferior o reducir el GASA.

Esto ocurre en el 1% de especímenes de la ascitis y puede ser corregida mediante la
multiplicación de GASA no corregido (en g/l) por (2,1 + 0,208 x seroglobulina).

Los pacientes con ascitis quilosa pueden tener un GASA falsamente elevado.

*GLUCOSA:

La concentración de glucosa del líquido ascítico es similar a la del suero, excepto en

una peritonitis bacteriana espontanea y en una perforación intestinal que disminuye
(en esta última menos de 50 mg/dl).

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 *LACTATO DESHIDROGENASA (LDH):

En la ascitis cirrótica no complicada el cociente entre la medición de la concentración

catalítica de LDH en líquido ascítico y suero es de 0,40 ± 0,20.

La peritonitis bacteriana espontanea posee una razón de 0,85 ± 0.29; si es > 1

hay producción o liberación de enzima a la cavidad peritoneal (debida a infección o
neoplasia).
Si el LDH del líquido ascítico es mayor que el límite superior de referencia en suero, es
criterio diagnóstico de perforación intestinal.

*AMILASA:

Es útil en diagnóstico de ascitis pancreática.

Su concentración en el líquido ascítico es de 42 - 50 UI/l; en ascitis pancreática es de

2000 UI/l.
Si la concentración de amilasa del líquido ascítico es mayor que la sérica, es criterio de
ascitis pancreática.

El cociente amilasa del líquido ascítico /amilasa sérica en cirrosis no complicada es de

0.44 ± 0,33 y en ascitis pancreática es de 5,59 ± 0,02.

Tema 19 Página 17
 1.4. Líquido sinovial

Las articulaciones son las conexiones existentes entre los componentes rígidos del
esqueleto; dentro de éstas se encuentra el líquido sinovial.

La rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de líquido sinovial, con la inflamación puede

aumentar a más de 25 ml.

El líquido sinovial (LS) se produce por diálisis del plasma a través de la membrana
sinovial al que se añade el ácido hialurónico secretado por las células B de dicha
membrana. El ácido hialurónico le confiere su viscosidad característica, que la
diferencia de otros líquidos biológicos.

En condiciones fisiológicas todas las articulaciones contienen sólo una pequeña

cantidad de líquido en su interior.

Las funciones de la membrana y del líquido sinovial son aportar nutrientes al cartílago
articular, favorecer su lubricación, disminuir el impacto de compresión de la
articulación que se produce al caminar y evacuar de la cavidad articular las partículas o
residuos que puedan aparecer a consecuencia del uso de la articulación.

Para extraer la muestra se realiza una artrocentesis al paciente, punzando la

articulación hasta llegar a la cavidad sinovial y extraer el líquido.

Tema 19 Página 18
Si es posible se mantendrá al paciente en ayunas 6 horas previas a la extracción, así la
glucosa plasmática y la sinovial estarán en equilibrio.

La jeringa de extracción contendrá heparina sódica, nunca heparina de litio, EDTA u

oxalato, ya que formarían cristales que afectarían al examen microscópico.

Tras la punción anotaremos la cantidad total de líquido extraído, y se reparte el

contenido del líquido en un tubo.

A. Examen macroscópico

Incluye el análisis de la viscosidad, el color y el aspecto.

*VISCOSIDAD:

La viscosidad es un reflejo del grado de polimerización del ácido hialurónico que se

destruye en las alteraciones inflamatorias por la acción de la hialuronidasa presente en
los neutrófilos.
El LS tiene una viscosidad alta. La medida de la viscosidad, en caso de realizarse, debe
hacerse en el momento de la obtención de la muestra o, en su defecto, a su llegada al
laboratorio. Para valorar cualitativamente la viscosidad de la muestra se dejará caer
libremente unas gotas de líquido: si fluye es no inflamatorio, si gotea es inflamatorio
El LS forma filamentos de 4 - 6 cm de longitud al colocar un dedo en la punta de la
jeringa. Si el filamento se rompe antes de alcanzar los 3 cm, su viscosidad es baja, y se
asocia a procesos inflamatorios como la artritis séptica, la artritis gotosa y la artritis
reumatoide.
También puede producirse una disminución de la viscosidad en líquidos obtenidos tras
un derrame rápido debido a un traumatismo, por dilución del ácido hialurónico.
Una viscosidad elevada se observa en el LS de pacientes hipotiroideos con trastornos
articulares mecánicos, en la amiloidosis y la osteocondromatosis sinovial.

Tema 19 Página 19
*COLOR:

El aspecto del LS es transparente o amarillo claro cuando se observa en un tubo

de vidrio sobre fondo blanco.

Coloraciones pardo-rojizas indican presencia de sangre en la muestra. Si ello se debe a

una punción traumática se obtendrá un sobrenadante transparente amarillo claro
después de la centrifugación, pero si la coloración es debida a una hemartrosis
(hemorragia que ocupa la cavidad articular) no habrá variación del color post-
centrifugación, en cuyo caso es necesario estudiar la etiología.

La aparición, tras centrifugar, de una capa cremosa en el sobrenadante de un líquido

hemorrágico, se asocia con la presencia de fracturas subcondrales o necrosis grasa
secundaria a pancreatitis.

El color amarillo verdoso es sugestivo de un proceso séptico.

*ASPECTO:

Un aspecto lechoso señala presencia de uratos, típico de la artritis gotosa.

La turbidez suele asociarse a leucocitosis, estando el grado de turbidez relacionado con

la celularidad del líquido, aunque también puede ser debida a la presencia de un
elevado número de cristales, lípidos, fibrina o coágulos de restos celulares
degenerativos.

En condiciones fisiológicas la membrana sinovial no deja pasar proteínas de elevado

peso molecular, por lo que el LS no coagula espontáneamente.

B. Examen citológico

Normalmente existen menos de 180 células µl, mayormente monoculares (monocitos

48 %, linfocitos 25 %), con escasos polimorfonucleares, células plasmáticas y células
sinoviales (menos del 10 % en cada caso).

Si la proporción de polimorfonucleares es >90 % debe sospecharse de artritis séptica o

microcristalina.

Si el líquido es hemorrágico es necesario la lisis de hematíes para el recuento de

leucocitos, para ello se diluirá la muestra con suero salino hipotónico (0,3 mol/l). No
debe usarse ácido acético como agente lisante porque precipita el ácido hialurónico y
dificulta la medición de la concentración de leucocitos.

Tema 19 Página 20
No se utiliza un contador automático de hematimetría para esta medición debido a
que la viscosidad de la muestra dificulta su aspiración y se obtendrían resultados
falseados.

La medición de la concentración de leucocitos permite la clasificación del LS en

diferentes grupos.

- LS no patológico: hasta 200 leucocitos/µl.

- Grupo 1: LS de origen mecánico o no inflamatorio. De 200 a 2000
leucocitos/µl. El porcentaje de neutrófilos suele ser inferior al 25 %. Se incluye en este
grupo la artrosis, la artritis traumática y la patología articular neurógena.
- Grupo 2: LS de origen inflamatorio leve. De 2000 a 5000 leucocitos/µl.
El porcentaje de neutrófilos es inferior al 50%. Las fases iniciales de la fiebre reumática,
la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES) se incluyen en este
grupo.
- Grupo 3: LS de origen inflamatorio intenso. De 5000 a 50000 leucocitos/µl. En
el porcentaje diferencial leucocitario, los neutrófilos pueden superar el 70 %. En este
grupo se incluyen las etiologías gota y AR.
- Grupo 4: LS de origen séptico. De 50000 a 100000 leucocitos/µl, con un
porcentaje diferencial de neutrófilos superior al 90 %.

Si bien la concentración de leucocitos se relaciona con el grado de inflamación de la

articulación, cabe mencionar las excepciones:

- artritis tuberculosa, brucelar, gonocócica y por cándidas cursan con

concentraciones inferiores a 50000 leucocitos/µl.
- artritis cristalina y psoriásica cursan con concentraciones superiores a 50000
leucocitos/µl.

La concentración de leucocitos no permite diferenciar entre la artritis bacteriana y la

artritis reactiva, cuya etiología son los antígenos bacterianos.

En el LS de origen hemorrágico la medición de la concentración de leucocitos es baja y

se asocia a traumatismos, fracturas, tumores y prótesis y trastornos de la coagulación
como la hemofilia.

En líquidos con escasa celularidad, la concentración de células mediante

citocentrifugación permite la obtención de extensiones de buena calidad para su
tinción y posterior interpretación.

En los líquidos moderadamente inflamatorios predominan las células mononucleares.

Es el caso de las fases iniciales de la AR y la artritis del LES.

En las fases más evolucionadas se observa un predominio de neutrófilos, al igual que

sucede en la artritis bacteriana y en las producidas por microcristales (urato
monosódico o pirofosfato cálcico).

Tema 19 Página 21
La eosinofilia en el LS es infrecuente, aunque puede observarse en artropatías
asociadas a reacciones alérgicas en individuos atípicos, en enfermedades parasitarias y
carcinomas metastáticos.

C. Análisis bioquímico

*PROTEÍNAS:

Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl.

El aumento de proteína en LS refleja el aumento de la permeabilidad vascular y su

cuantificación es de dudoso interés clínico. La separación entre líquido inflamatorio y
no inflamatorio se basa en la concentración celular y no en la de proteína.

*GLUCOSA:

Se halla en una concentración ligeramente inferior a la glucemia (< 10 mg/dl).

Dado que no es frecuente disponer de muestras de LS recogidas tras un ayuno mínimo

de 6 horas, la interpretación de esta magnitud puede conducir a errores y siempre
debe contrastarse con el valor de la glucosa en sangre. Si el paciente no está en
ayunas, valores de glucosa inferiores a la mitad del valor en suero favorecen el
diagnóstico de artritis séptica. Disminuciones no tan marcadas suelen ser sugestivas de
inflamación.

2. MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR; EXUDADOS DEL TRACTO

RESPIRATORIO SUPERIOR; EXUDADOS CONJUNTIVALES, ÓTICOS, GENITALES,
CUTÁNEOS, ETC.

2.1. Muestras del tracto respiratorio inferior

*Esputo

En las condiciones habituales de la clínica diaria, no es una muestra representativa de

la situación existente en el tracto respiratorio inferior por su mezcla con secreciones
procedentes de todo el árbol traqueo-bronquial y con la flora saprófita de la
orofaringe. No obstante es un método fácil y rápido cuya utilidad o relación entre
resultado obtenido y verdadera etiología depende en gran medida de su correcta
obtención.

Se enjuaga la boca con agua destilada estéril o solución salina.

El esputo se obtiene tras una expectoración profunda luego de un esfuerzo de tos,

preferentemente matinal; y se añade a un frasco de boca ancha y hermético.

Tema 19 Página 22
La muestra debe provenir del sector bajo del tracto respiratorio.

La saliva no sirve para realizar este estudio.

De no producirse expectoración espontánea, puede inducirse el esputo con

nebulizaciones de suero fisiológico estéril tibio (15 ml durante 10 minutos), siendo útil
además realizar un drenaje postural o fisioterapia respiratoria.

El volumen mínimo necesario es de 2 a 10 ml, si es posible.

El envío de la muestra, debe ser inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas).

Es preferible realizar la toma de la muestra, antes de instaurar el tratamiento

antibiótico.

Este tipo de muestra, no es útil para estudio de anaerobios.

La expectoración debe rechazarse hasta obtener un esputo de calidad suficiente (más

de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo
100x).
Si no se obtiene muestra representativa del tracto respiratorio inferior, es inútil insistir
con esta técnica diagnóstica.

Si la petición incluye baciloscopia, se deben recoger 3 muestras en 3 días sucesivos.

Mientras conservar a 4ºC hasta el tercer día y llevar las 3 muestras juntas al
laboratorio.

Este tipo de muestra se utiliza para estudio microbiológico. La muestra se siembra en

agar sangre, agar chocolate y agar MacConkey. Tambien se le realiza una tinción de
Tema 19 Página 23
Gram.

*Muestras obtenidas a través de fibrobroncoscopio

Estas muestras se obtienen por procedimiento médico.

Estas muestras se contaminan en mayor o menor grado con flora orofaríngea.

Pueden emplearse las siguientes:

a. Broncoaspirado (BAS)

Recogida de secreciones respiratorias a través de fibrobroncoscopio, pudiendo

introducirse de 3 a 5 ml de suero fisiológico previo a la aspiración.

Esta muestra tiene menor grado de contaminación que el esputo.

La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate y agar MacConkey. Tambien se

le realiza una tinción de Gram.

b. Cepillado bronquial con catéter protegido

Cepillado de la mucosa bronquial del lóbulo afectado a través de un fibrobroncoscopio

mediante un cepillo protegido por un doble catéter ocluido distalmente para evitar la
contaminación de vías altas.

Tema 19 Página 24
La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey y medios
anaerobios (como agar sangre con vancomicina-Kanamicina). Tambien se le realiza una
tinción de Gram.

c. Lavado broncoalveolar

Lavado de un segmento pulmonar (lóbulo medio o língula) previo anclado del

broncoscopio, introduciendo de 20 a 50 ml de suero fisiológico. Los primeros 10 ml
que se aspiran se deben descartar.

Indicado especialmente en procesos pulmonares intersticiales (Neumonía en pacientes

en asistencia respiratoria mecánica).

De escasas complicaciones, pero no obvia la contaminación orofaríngea cuyo problema

puede disminuirse si se inserta un tubo endotraqueal para pasar el broncoscopio.

Tema 19 Página 25
La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate y agar MacConkey. Tambien se
le realiza una tinción de Gram.

2.2. Muestras del tracto respiratorio superior

*Exudado faríngeo

Se utiliza para el diagnóstico de faringitis estreptocócica.

Excepcionalmente se pueden requerir búsqueda de otros patógenos (Neisseria

gonorrhoeae).

Para la toma de la muestra, es necesaria la ayuda de un bajalenguas y un escobillón

con medio de transporte (Stuart, Amies). Se toca con el escobillón en todas las partes
con exudado, membranas o inflamación. Se deben frotar las criptas tonsilares y la
faringe posterior. En lo posible no tocar la mucosa oral, lengua, úvula ni dientes.

Solo es necesario un escobillón.

El envío debe ser inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas). Si no es posible,

conservar en frio a 4ºC hasta 12 horas.

Se siembra en agar sangre y agar Chapman.

*Senos paranasales

Es un procedimiento médico. Se realiza la punción-aspiración de los mismos, lo que

requiere un especialista en O.R.L. Este tipo de muestra no se realiza de rutina en caso
de sinusitis aguda, sino que en general se reserva para casos de sinusitis crónica, para

Tema 19 Página 26
aquellos casos que no responden al tratamiento instaurado y en aquellos casos que el
especialista considere necesario.
Para la toma de la muestra, es necesario desinfectar el lugar de la punción con Yodo
povidona. Se introduce una aguja en el antrum maxilar por debajo del cornete
inferior, o en el seno frontal por debajo del marco supraorbital del ojo. Se aspira el
líquido del seno.
Cuando no se obtenga líquido, instalar 1 ml de suero salino estéril y aspirarlo
nuevamente.

La muestra se pasa a un medio de transporte para anaerobios o en su defecto un tubo

estéril.
Se intentará obtener al menos 1 ml de muestra.

El envío debe ser inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas).

La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey, tioglicolato y

medios anaerobios (como agar sangre con vancomicina-Kanamicina). Tambien se le
realiza una tinción de Gram.

*Exudado nasal

Esta muestra solo se utiliza para buscar portadores de S.aureus o en el diagnóstico

etiológico de impétigo. No es útil para el diagnóstico etiológico en casos de rinitis,
rinosinusitis ni en casos de otitis media ni cuadros respiratorios altos prolongados.

Para la toma de esta muestra es necesario un escobillón con medio de transporte.

Tomar muestra profunda de ambas fosas nasales con el mismo escobillón,

previamente embebido en suero fisiológico estéril. Solo es necesario un escobillón.

El envío debe ser inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas).

Tema 19 Página 27
Se siembra en agar sangre.

2.3. Exudado conjuntival

Este tipo de muestras sirve para el diagnóstico de conjuntivitis de causa bacteriana.

Debe obtenerse la muestra antes de la instilación de los analgésicos locales, colirios o

antibióticos.

Con un hisopo mojado en suero fisiológico frotar sobre la conjuntiva tarsal inferior y el
fórnix de afuera hacia adentro.

Para la investigación de Chlamydia trachomatis, everter el párpado y frotar con una

torunda la superficie conjuntival con hisopo provisto por el laboratorio para
investigación de Chlamydias.

Deberá utilizarse un hisopo para cada ojo.

El transporte deberá ser inmediato. Cuando no sea posible, se utilizarán hisopos con
medio de transporte tipo Stuart o Amies, que se mantendrán a temperatura ambiente.
Para Chlamydia se utilizará un medio de transporte específico que depende de cada
laboratorio.

La muestra se siembra en agar sangre y agar chocolate.Si se sospecha de infección

fúngica, también se puede sembrar en agar Saboureaud.

Tema 19 Página 28
 2.4. Muestra ótica

a. Conducto auditivo externo

Solo se utiliza para conocer la etiología en caso de otitis externa. Suele tratarse de
muestras de mala calidad y en ningún caso resultan representativas de los
microorganismos existentes en el oído medio.

Para la toma de muestras, se necesita escobillón con medio de transporte y suero

fisiológico estéril.

Primero se limpia posibles restos de pus o secreciones del conducto auditivo externo
con un hisopo humedecido en suero fisiológico y descartar. Luego se toma muestra del
oído indicado o de ambos por separado frotando con un nuevo hisopo contra las
paredes.

Es necesario un escobillón para cada oído.

El envío debe ser inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas).

La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate y agar MacConkey.

b. Oído medio- Timpanocentesis

Se reserva para el diagnóstico etiológico en casos de otitis media que no ha respondido

al tratamiento, que se presenta en pacientes inmunodeprimidos, en otitis crónica y en
aquellos casos que el médico considere necesario.

La timpanocentésis debe realizarla un especialista en O.R.L.

Tema 19 Página 29
Se limpia el canal auditivo externo con un hisopo impregnado en Yodo povidona. Se
punciona el tímpano a través de un otoscopio estéril.

La muestra se envía en un tubo estéril.

Si se desea la investigación de anaerobios, se enviará el fluido en un medio de

transporte específico para anaerobios. Las muestras en hisopo no sirven para cultivo
de anaerobios.

El envío de la muestra es inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas).

La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey y tioglicolato.

Tambien se le realiza una tinción de Gram.

2.5. Muestras genitales

A. Muestras del tracto genital femenino

*Exudado vaginal

Una de las principales funciones del moco cervical es la de servir de medio de

desplazamiento y nutrición para los espermatozoides.

Las características de este moco varían a lo largo del ciclo menstrual, ya que éstas se
encuentran controladas por las diferentes hormonas femeninas.
Esta muestra se utiliza para conocer la etiología en casos de vaginitis y vaginosis.
Antes de la toma de la muestra, la paciente no debe tomar antibióticos, ni utilizar
soluciones antisépticas vaginales, óvulos ni pomadas en los días previos a la
recolección. Tampoco debe mantener relaciones sexuales 48 horas antes de la toma
de muestra.

Con la paciente en posición ginecológica se introducirá un espéculo “sin lubricante” (si

fuera necesario lubricar, utilizar solo agua tibia). Se recoge la muestra, bajo visión
directa, con un hisopo del fondo del saco vaginal posterior. Se repite la operación con
un segundo hisopo; uno de los hisopos está destinado al estudio microscópico y otro
para cultivo. Se recoge también con una pipeta, una muestra de fondo de saco y se
descarga en un tubo con suero fisiológico. La muestra en suero fisiológico se destinará
al examen en fresco para investigación de Trichomonas vaginalis.

El envío de la muestra debe ser inmediato, cuando no sea posible antes de 15 minutos,
deberán emplearse torundas con medios de transporte (Stuart-Amies).

Las muestras se mantendrán a temperatura ambiente, o preferentemente refrigeradas

hasta su procesamiento que deberá hacerse antes de 3-6 horas.

Tema 19 Página 30
El examen en fresco deberá observarse inmediatamente o de lo contrario mantener
refrigeradas por no más de 1 hora.

Cuando se sospeche una infección por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,

Mycoplasma hominis o Ureaplasma urealtycum, deberá enviarse muestra
endocervical.

La muestra se siembra en agar sangre, agar Chocolate, agar MacConkey, medio Thayer
Martin, medio para Gardnerella y Sabouraud.

*Exudado endocervical

Esta muestra se utiliza para el diagnóstico etiológico en caso de cervicitis.

La toma de muestra se debe realizar en el Laboratorio de Microbiología. En el único

caso que se aceptarán muestras realizadas fuera del Laboratorio es si la paciente se
encuentra internada e imposibilitada de movilizarse.

Para la toma de la muestra, se coloca la paciente en posición ginecológica y se

introduce suavemente el espéculo sin lubricar (o lubricado con agua tibia). Se limpia el
exocérvix de secreciones vaginales, con una torunda seca. Bajo visión directa se
comprime cuidadosamente el cérvix con palas del espéculo y se introduce un hisopo
en el canal endocervical con un suave movimiento de rotación. Se repite la operación
con un segundo hisopo; uno destinado al examen microscópico y otro al cultivo.

Para investigación de Mycoplasma y Chlamydia se recogerá un tercer hisopo con

medio de transporte específico.

El envío de la muestra debe ser inmediato. Si no es así se compromete la viabilidad de

Neisseria gonorrhoeae.
La muestra se siembra agar Chocolate, agar MacConkey y medio Thayer Martin.

*Exudado uretral

Se utiliza para el diagnóstico etiológico en casos de síndrome uretral aguda en la mujer

después que se han descartado otras causas.

Las etiologías a investigar son N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Para la toma de la muestra se utilizan hisopos uretrales finos. Se introduce el hisopo

suavemente con un movimiento de rotación hasta penetrar unos 2 cm dentro de la
uretra (3-4 cm para la investigación de Chlamydia trachomatis). Se repite la operación
con un segundo hisopo. Se realiza frotis para un examen directo.

Tema 19 Página 31
Cuando no haya suficiente exudado, puede estimularse mediante un masaje suave de
la uretra contra la sínfisis del pubis, a través de la vagina.

El envío al laboratorio debe ser inmediato.

Cuando no puedan procesarse las muestras inmediatamente, se utilizarán escobillones

con medio de transporte que se mantendrán a temperatura ambiente o
preferentemente refrigeradas. Las muestras se procesarán siempre que se pueda
antes de las 3 horas, y como máximo en un plazo de 6-12 horas.

La muestra ha de recogerse preferentemente antes de la primera micción de la

mañana, si no es posible, se deberá esperar al menos una hora tras la última micción
para recogerla.
La muestra se siembra en agar Chocolate y medio Thayer Martin. También se realiza
una tinción de Gram.

*Exudado vagino-rectal

Se utiliza para la búsqueda de portadoras de Streptococcus del grupo B en

embarazadas.

Se hace una toma de exudado vaginal y acto seguido con el mismo escobillón se
introduce el escobillón suavemente a través del esfínter anal. Es importante nunca
hacerlo a la inversa.
Se intentará evitar el contacto con materia fecal. Cuando el hisopo salga manchado de
heces, deberá tomarse una nueva muestra.

Se necesita solo un escobillón para cultivo.

El envío de la muestra debe ser inmediato siempre que sea posible. Cuando la muestra
no pueda procesarse antes de 15 minutos, deberán emplearse escobillón con medio
de transporte (Stuart o Amies), que se mantendrán a 2-8 ºC hasta su procesamiento.

La muestra se siembra en medio Granada.

B. Muestras del tracto genital masculino

*Exudado uretral

Se utiliza para confirmar el diagnóstico clínico de uretritis y valorar su etiología.

La toma de muestra se debe realizar en el Laboratorio de Microbiología, de preferencia

en la mañana y con por lo menos 4 horas de retención urinaria; si esto es imposible,
esperar al menos una hora tras la última micción para recogerla.

Tema 19 Página 32
Cuando exista exudado franco puede recogerse con un hisopo o con un asa
bacteriológica.
Se le solicita al paciente que retraiga el prepucio y lo mantenga así durante todo el
procedimiento.
Cuando no se obtenga exudado se introducirá un escobillón suavemente con un
movimiento de rotación hasta penetrar unos 2 cm. en la uretra. Repetir la operación
con un segundo escobillón.
Se toma con un asa bacteriológica una gota de secreción y se coloca en un
portaobjetos con una gota de suero fisiológico para la investigación de Trichomonas
vaginalis (examen en fresco).

Deberán obtenerse dos escobillones, uno destinado al examen directo y otro al cultivo
y la muestra para examen en fresco.

El envío al laboratorio debe ser inmediato. Cuando no puedan procesarse las muestras
antes de 15 minutos, se utilizarán hisopos con medio de transporte Stuart-Amies que
se mantendrán a temperatura ambiente o preferentemente refrigeradas.
El examen en fresco deberá observarse de inmediato.
Las muestras se procesarán siempre que se pueda antes de 3 horas y como máximo en
un plazo de 6-12 horas.

La muestra se siembra en agar chocolate y Thayer Martin. También se realiza una

tinción de Gram.

*Semen

El líquido seminal son espermatozoides suspendidos en las secreciones del testículo,

epidídimo, próstata, vesículas seminales y glándulas bulbouretrales, que se mezclan en
el momento de la eyaculación.

El análisis de semen se denomina espermiograma.

Para el espermiograma, la muestra será obtenida por masturbación; no pueden ser

aceptadas las muestras obtenidas por coitus interruptus, puesto que existen
numerosos inconvenientes, tales como la posible pérdida de la primera fracción, la
contaminación bacteriológica y/o celular, y el descenso de la movilidad por la acción
del pH vaginal. Tampoco pueden ser aceptadas las muestras obtenidas utilizando
lubricantes. No deben ser aceptadas las muestras incompletas, puesto que las
diferencias entre las distintas fracciones seminales, tanto desde el punto de vista
celular como bioquímico, son muy significativas.

Si es posible la toma de la muestra se hará en la propia consulta, pero si el paciente lo

prefiere podrá obtenerla en su casa teniendo en cuenta que deberá llevarla al
laboratorio antes de 30 minutos, conservada a temperatura ambiente.

Tema 19 Página 33
Se debe mantener una abstinencia sexual previa a la obtención de la muestra. Es
necesario un período mínimo de 3 días y un máximo de 7 días, preferentemente 5 días.

La muestra se recoge en un recipiente de plástico estéril.

Las muestras han de obtenerse con extremadas condiciones de asepsia. Se recomienda

lavado de manos y genitales.

La temperatura ideal para el transporte de las muestras debe ser de 20 a 25º C,

evitando cambios bruscos para que la movilidad de los espermatozoides no se vea
afectada.

El espermiograma se compone de tres etapas:

• Examen Macroscópico

• Examen Microscópico

• Bioquímica del plasma seminal

A. Examen macroscópico

En el examen macroscópico lo que medimos es el volumen, pH, Viscosidad, Color,

aspecto y licuefacción.

-Volumen: valores normales de 2 a 6 ml.

Hipospermia: < 2 ml

Hiperespermia: > 6 ml

Aspermia: Ausencia de Eyaculado

-pH: Valores de Referencia: 7,2 – 8,0

pH>8 fallo prostático pH

pH<7,2 agenesia de conductos deferentes o ausencia de vesículas seminales

-Viscosidad: goteo libre desde una pipeta.

Si la muestra es muy viscosa se debe a una disfunción prostática. Un difícil

manejo de la muestra se relaciona con astenospermia.

- Color/aspecto: lo normal es color blanco opalescente y de aspecto traslúcido.

Un color amarillento y aspecto turbio se debe a una piospermia.

Tema 19 Página 34
 - Licuefacción: Tras la eyaculación el semen presenta un estado coagulado y
necesita licuarse para proceder a su estudio. En condiciones normales el semen
queda licuado totalmente a los 60 minutos tras la eyaculación. La muestra es
incompleta si hay presencia de coágulos después de 60 minutos.

B. Examen microscópico

En el examen microscópico se mide la movilidad, viabilidad, recuento de

espermatozoides, otras células y morfología.

-Movilidad: la movilidad se divide en 4 categorías:

a) movilidad progresiva rápida

b) movilidad progresiva lenta, lineal o no

c) movilidad no progresiva

d) inmovilidad (espermatozoides inmóviles).

Se considera normal cuando el 50 % de los espermatozoides o más presentan

una movilidad progresiva rápida (categoría a).

La disminución de la movilidad se denomina astenozoospermia.

- Viabilidad: Se mide con el Test de Eosina que colorea los espermatozoides

muertos. Los espermatozoides vivos aparecen sin teñir sobre fondo negro. Se
considera resultado normal cuando existe más del 50 % de espermatozoides
vivos.

- Recuento de espermatozoides: el recuento se hace en cámara de Neubauer.

El valor normal es mayor 20.000.000/ml (normozoospermia).

Oligozoospermia es la concentración de espermatozoides menor de

20.000.000/ml.

La azoospermia se define como la ausencia de espermatozoides en el semen.

- Otras células: El semen eyaculado contiene otras células además de los

espermatozoides, entre ellas se incluyen células epiteliales de la uretra, células
espermatogénicas inmaduras de distintos tipos y leucocitos.

Se considera normal que el eyaculado no contenga más del 5 % de estas

células.

Tema 19 Página 35
 Las células de mayor importancia son los leucocitos; se considera que en un
eyaculado normal debe haber menos de 1 000 000/mL. La presencia de
cantidades mayores de leucocitos se denomina leucocitospermia y no siempre
se debe a procesos infecciosos pero se considera un signo de sospecha.

-Morfología: para ver la morfología, teñimos el semen con Giemsa o

Papanicolaou.

Se considera como normal el hallazgo del 30 % o más de espermatozoides de

morfología normal (normospermia).

El aumento de formas anormales (con anomalías de la cabeza, pieza intermedia y cola)

puede existir aisladamente y se denomina teratozoospermia.

Tema 19 Página 36
 B. Bioquímica del plasma seminal

En la bioquímica del plasma se mide la fructosa, acido cítrico, α Glucosidasa,

prostaglandinas, fosfatasa Ácida Prostática y Zinc.

Aunque el análisis bioquímico del plasma seminal no forma parte del espermiograma
tradicional, en la actualidad, en muchos laboratorios se están realizando.

Está indicado especialmente cuando el volumen eyaculado se encuentra por debajo de

lo normal (< 1,5 mL), cuando existe una rápida disminución de la movilidad de los
espermatozoides o cuando se quiere investigar el efecto de medicamentos, tóxicos u
otros factores sobre la función de las glándulas sexuales accesorias. Estas mediciones
también deben indicarse en todos los pacientes azoospérmicos.

En general, la disminución de la función secretoria de dichas glándulas se refleja en

una disminución en el plasma seminal del marcador específico. Un inconveniente de
estas determinaciones es que en ocasiones hay trastornos, por ejemplo infecciones,
que causan disminución de la función secretoria de una glándula, pero la cantidad total
del marcador todavía se mantiene en el rango "normal"; también puede ocurrir que la
infección cause un daño irreversible del epitelio secretor y que entonces, incluso
después de curada ésta con tratamiento, el valor del marcador se mantenga por
debajo del rango normal.

Además de las infecciones seminales, que son la causa más común, otros trastornos
que pueden afectar la capacidad secretora de las glándulas sexuales accesorias son las
inflamaciones (de cualquier causa), así como las obstrucciones totales o parciales de
las vías seminales, generalmente secuelas de infecciones o inflamaciones.

GLANDULAS ACCESORIAS MARCADORES

Epidídimo Alfaglucosidasa

Vesículas seminales Fructosa, Prostaglandinas

Próstata Ácido cítrico, Fosfatasa ácida prostática y Zn

Tambien se puede realizar cultivo de semen.

El cultivo de semen consiste en analizar el semen en busca de infecciones causadas por

bacterias, hongos, etc.

Las bacterias causantes de la infección pueden ser: Escherichia coli, Klebsiella

pneumonia, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa y Staphilococus aureus.

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La muestra será obtenida por masturbación; no pueden ser aceptadas las muestras
obtenidas por coitus interruptus por la contaminación bacteriológica y/o celular.
Tampoco pueden ser aceptadas las muestras obtenidas utilizando lubricantes.
La muestra se recoge en un recipiente de plástico estéril.
La muestra ha de obtenerse con extremadas condiciones de asepsia. Se recomienda el
lavado de manos y genitales. Seguidamente, sobre un contenedor estéril, se coloca la
muestra de semen obtenida por masturbación.
La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate, Saboureaud y agar EMB.
Tambien se realiza una tinción de Gram.

*Muestras para el diagnóstico de prostatitis

En el caso de prostatitis aguda el diagnóstico etiológico se realiza a través de

urocultivos y cultivo de semen. Las prostatitis crónicas pueden ser de etiología
bacteriana o no, por lo cual se valorará mediante las pruebas diagnósticas que se
detallan a continuación.

Técnica de Meares Stamey: Se prepara el mismo material que para un urocultivo y

cuatro contenedores estériles que deberán ir identificados de la siguiente forma:

Frasco 1: Primera orina.

Frasco 2: Micción media premasaje.
Frasco 3: Masaje prostático.
Frasco 4: Orina post masaje.

Se retrae el prepucio y limpia el meato y el glande igual que para el urocultivo. Se pide
al paciente que orine, recogiendo los primeros 10 ml en el primer contenedor.
Se recoge los siguientes 10 ml en el segundo contenedor. Esta porción corresponde a
la “micción media”. Interrumpir la micción antes de que se haya vaciado totalmente la
vejiga. Hacer un masaje prostático y recoger el fluido en el tercer contenedor. Si no se
produce fluido, presionar la uretra en su totalidad 30 segundos. Tras el masaje,
acabará saliendo fluido prostático por el meato.
Finalmente se pedirá al paciente que orine y se recogerán los 10 ml primeros de orina
en un cuarto recipiente (orina postmasaje).

En el frasco 1, 2 y 4 debe haber como mínimo 10 ml de muestra; en el frasco 3, toda la

muestra que se obtenga.

Las muestras deberán procesarse antes de 1 hora. Para períodos más prolongados se
deberán mantener refrigeradas hasta un máximo de 24 horas.

Se realizarán cultivos cuantitativos con estas muestras.

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Cuando el número de bacterias del frasco 1 es mayor al del frasco 2 y frasco 4 se
considera que las bacterias son de origen uretral.
Cuando el número de bacterias de los frascos 3 y 4, es por lo menos 10 veces superior
al de los frascos 1 y 2 se atribuye a colonización prostática.

Dado lo engorroso que resulta la toma de estas muestras, en 1997 Nickel propuso la
realización de un método diagnóstico alternativo utilizando el cultivo cuantitativo y la
observación microscópica de la orina antes y después del masaje prostático. La
sensibilidad y especificidad de este método se encuentra en el entorno del 90%. En
este caso se debe demostrar un aumento en el recuento de bacterias en la muestra
post masaje prostático para hacer el diagnóstico de prostatitis crónica bacteriana.

2.6. Muestras cutáneas

Las muestras serán recogidas por personal cualificado, que tomará la muestra de la
lesión y de la zona de piel o tejido sano de la periferia; como en todos los casos se
tomará la muestra de la zona que encontremos en peor estado, siempre y cuando
esto sea posible.

Las muestras pueden ser tomadas de diferente forma:

- Cinta adhesiva: para muestras de la piel.

- Raspados cutáneos: para las infecciones micóticas.
- Torundas empapadas de suero o peptona: para úlceras o heridas abiertas
supurativas.
- Frotis

A. Heridas superficiales y abscesos abiertos

Lavar con suero fisiológico estéril cuidadosamente la superficie de la herida para

retirar la flora colonizante.
Recoger el pus mediante jeringa y aguja, aspirando preferentemente de zonas
profundas.
Cuando la muestra sea insuficiente, instilar suero y aspirarlo nuevamente en la
jeringa.
Cuando los procedimientos anteriores no sean factibles podrá efectuarse un frotis de
los bordes de la herida con un hisopo.
Para muestras líquidas se intentara obtener entre 1 a 10 ml. En el resto de las
ocasiones se enviará la máxima cantidad posible.

El envío al laboratorio debe ser inmediato. Se utilizará para el envío tubos estériles con
tapa rosca o el frotis.

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Si la muestra no puede procesarse antes de 2 horas, usar medio de transporte.

Es importante especificar sitio anatómico de donde se realizó la toma de muestra.

La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey y tioglicolato.

Tambien se le realiza una tinción de Gram.

B. Abscesos cerrados

Estas muestras se obtienen por procedimiento médico

Realizar antisepsia de la zona a puncionar con alcohol a 70 grados de forma

concéntrica comenzando por el centro. Abarcar una zona de unos 10 cm.
Repetir la operación con Yodo povidona. En pacientes con hipersensibilidad al yodo, se
utilizará alcohol de 70 grados, dos veces consecutivas. Dejar secar al menos 1 minuto
para que el antiséptico ejerza su acción. Realizar una punción-aspiración del absceso
con jeringa y aguja, la muestra más útil es la obtenida contra la pared del absceso y
puncionando en el lado superior para evitar la fistulización espontánea.

Pasar la muestra a un contenedor estéril. Si se requiere búsqueda de anaerobios

introducir en un medio de transporte para anaerobios.

Deberá enviarse un volumen de muestra entre 1-5 ml.

Las muestras deben enviarse al laboratorio tan pronto como sea posible. Hasta que
esto suceda, mantener las muestras y el medio de transporte a temperatura ambiente.

Es muy importante especificar en la solicitud la localización del absceso con vistas a la

interpretación de los resultados.
La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey, tioglicolato y
medios anaerobios (como agar sangre con vancomicina-Kanamicina). Tambien se le
realiza una tinción de Gram.

C. Herida quirúrgica

La toma de muestra se realizará con técnica aséptica y luego limpieza de la zona con
suero fisiológico para eliminar la contaminación superficial. Se realizará por punción y
se colocará la muestra en recipiente estéril con tapa de rosca.

Sí la muestra es obtenida con hisopo realizar primero la limpieza de la zona y luego

embeber en el pus el mismo.
La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey, tioglicolato y
medios anaerobios (como agar sangre con vancomicina-Kanamicina). Tambien se le
realiza una tinción de Gram.

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 D. Quemaduras

El tipo de toma de muestra es controvertido, pero los mejores resultados se han

logrado con punch de tejido de 3 o 4 mm para realizar cultivos cuantitativos. Se
transportan en tubos con tapa de rosca estériles.
Pueden hacerse tomas de exudado con escobillón haciendo las siguientes salvedades:
solo se cultivaran para búsqueda de aerobios, no se hará cuantificación y además el
resultado obtenido puede no ser representativo de la infección.

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