Prevención y Abordaje

del PIE DIABÉTICO

 EPIDEMIOLOGÍA

El PIE DIABÉTICO va en AUMENTO

• La DM es la principal causa de amputación NO TRAUMÁTICA a nivel Mundial

• Se realiza una AMPUTACIÓN cada 20 segundos en el mundo secundaria a DM1

• 50% de los pacientes sometidos a una PRIMERA AMPUTACIÓN mayor

tienen evidencia de ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA.
de las amputaciones en

85% personas que viven con diabetes

se pudieron haber EVITADO

1.-The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005

2 2.- Survival evaluation of the patients with diabetic major lower- extremity amputations. Musculoskelet Surg 2016;100:145-8.
3.- Diabetes Care. 2017;40:936-942.
 ¿Por qué hablar sobre el pie diabético?

Por su mal pronóstico:

70%
MORTALIDAD a 5 años después
de una amputación mayor por
pie diabético2.
costos
1 de pacientes que tuvieron
una AMPUTACIÓN MAYOR 75,000
elevados

cada 10 recibió rehabilitación;

30 % sabe usar de forma

adecuada su prótesis
1.-The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005
2.- Survival evaluation of the patients with diabetic major lower- extremity amputations. Musculoskelet Surg 2016;100:145-8.
X año

3 3.- Diabetes Care. 2017;40:936-942.

4. - ENSANUT 2016, http://fmdiabetes.org/encuensta-nacional-salud-nutricion-medio-camino-2016/
 Definición de pie diabético

• La ULCERACIÓN, INFECCIÓN y/o DESTRUCCIÓN de tejidos

superficiales y profundos de piernas y pies, asociada con el
daño de nervios y/o arterias, por los NIVELES ALTOS DE
GLUCOSA, COLESTEROL, TRIGLICÉRIDOS o PRESIÓN
ARTERIAL, por un tiempo prolongado.

http://www.who.int/es/
4
 Componentes fisiopatológicos del pie diabético
Clasificación de Wagner

2% Infección ungüeal
8% Micosis interdigital
8% Quemadura
11% Contusión
11% Herida por objeto punzo cortante
12% Calzado inapropiado
60% 48% Desconocido
de los casos hay
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Hernández-Jiménez S y cols. Evaluación de los factores de riesgo para amputación en pacientes hospitalizados por pie diabético. XLI Reunión Anual de la Sociedad
Mexicana de Nutrición y Endocrinología. Pto. Vallarta, Jal. Nov 2001
5
 Neuropatía en el
PIE DIABÉTICO

• La pérdida de la SENSIBILIDAD inicia incluso desde la prediabetes.

• La NEUROPATÍA es muy frecuente, hasta el 80% de los pacientes puede presentar

algún grado de neuropatía mixta (sensitiva y/o motora).

• Un tercio de los pacientes cursará con DOLOR COMPLEJO en las piernas: DOLOR
NEUROPÁTICO.

IWGDF.2019
6
 Neuropatía en el
PIE DIABÉTICO
La diabetes puede causar:

• PÉRDIDA de la SENSIBILIDAD del pie;

• CAMBIOS en la FORMA del pie;
• Aparición de CALLOS y RESEQUEDAD;
• MALA CIRCULACIÓN y por tanto: MALA CICATRIZACIÓN.

7
 Neuropatía en el
PIE DIABÉTICO
Identificar el PIE DE RIESGO:

• La AUSENCIA DE SÍNTOMAS en una persona con

diabetes NO EXCLUYE la enfermedad del pie;
pueden cursar con neuropatía asintomática,
arteriopatía periférica, signos pre-ulcerosos o
incluso una úlcera.

8
 Fisiopatología del pie diabético EAP
Enfermedad Arterial Periférica

1 de cada 2 La diabetes ↑ el depósito de

COLESTEROL y CALCIO en las
pacientes con pie paredes de las arterias
diabético

↓ su calibre y la cantidad
puede tener algún grado de del flujo sanguíneo
enfermedad circulatoria

IWGDF.2019
9
 Enfermedad Arterial Periférica EAP

patrón anatómico
CUADRO CLÍNICO
debido a la neuropatía
NO HAY DOLOR

Por lo general se hace manifiesta

cuando hay una herida, infección
o gangrena.
enfermedad de vasos tibiales

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 Factores de mal pronóstico asociados a amputación EAP
mayor y/o muerte

!En pie diabético,

el tiempo es
tejido!
J Vasc Surg. 2020;71(2):669-681.
Factors associated with ulcer healing and quality of life in patients with diabetic foot ul- cer. Angiology 2017;68:242-50.
11 Analysis of the elective treatment process for critical limb ischaemia with tissue loss: diabetic patients require rapid revascularisation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53:206-13.
 Prevención
Exploración física, diagnóstico y estratificación de riesgo Primaria

Paciente que vive con diabetes que acude a la consulta externa de

control:
• Interrogatorio sobre datos de hiper o hipoglucemia;
• Síntomas neuropáticos;
• Terapéutica utilizada;
• Laboratorios (BH, QS, FUNCIÓN RENAL, A1C, EGO)
• Exploración física dirigida (revisión periódica de extremidades inferiores);
• Recomendaciones especificas, ajustes e intensificación al tratamiento en caso necesario;
• Mantener metas de control.

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 Prevención
Exploración en el consultorio en 3 minutos Primaria

• Primer minuto: historia clínica.

• Segundo minuto: exploración física.

• Tercer minuto: información sobre autocuidado.

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 HISTORIA CLÍNICA: minuto 1
Prevención
Primaria

Interrogar acerca de:

• Antecedentes de úlceras recientes y/o previas que ya cerraron pero

tardaron más de 3 meses en sanar, amputaciones o
revascularizaciones en miembros inferiores;

• Tabaquismo (actual o antecedente de) o uso de nicotina;

• Tratamiento actual de la DM.

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 HISTORIA CLÍNICA: minuto 1
Prevención
Primaria

• Dolor u hormigueo en las piernas (PARESIAS

y/o PARESTESIAS), dolor durante la actividad
o reposo (CLAUDICACIÓN), cambios de
coloración o lesiones en la piel de los pies,
pérdida de sensibilidad en miembros
inferiores (HIPOESTESIAS) y si el paciente
cuida con regularidad sus pies o acude a
revisión por especialistas.

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 EXPLORACIÓN FÍSICA: minuto 2
Prevención
Primaria

❶ Pulsos;

❷ Coloración, temperatura y/o deformidades;

❸ Hiperqueratosis;

❹ Espacios interdigitales, corte de las uñas;

❺ Sensibilidad;

❻ Revisión de calzado adecuado;

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 RECOMENDACIONES: minuto 3
Prevención
Primaria

El AUTOCUIDADO es muy importante para evitar complicaciones graves:

Lavarse y secarse bien los
pies todos los días; Usar calcetines que
absorban la humedad;
Hidratar los pies, pero evita
humectar entre los dedos; Antes de usar los zapatos,
verificar que no haya
Mantener las uñas bien objetos afilados y que le
recortadas y limar los sean confortables;
bordes afilados;
No andar descalzo;

Revisar diariamente los

pies para detectar llagas,
ampollas,cortaduras, callos No FUMAR;
o cambios de coloración.

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 Estratificación de riesgo Prevención
Primaria

IGWDF WIFI
(International Working Group of Diabetic Foot) (wound, ischemia, foot infection)

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 Prevención
Estratificación de riesgo Primaria

IGWDF
(International Working Group of Diabetic Foot)

ND: neuropatía diabética, EAP: enfermedad Arterial periférica.

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 Exploración física, diagnóstico y estratificación de riesgo URGENCIA

Persona que acude de forma urgente por un cuadro de pie diabético

❶ Datos de INFECCIÓN:
• Fiebre, hiperemia, hipertermia, inflamación, dolor, pus, fetidez, etc.

• Cualquier cambio de coloración, edema o dolor = SOSPECHAR y

DESCARTAR una infección, hasta demostrar lo contrario;

• Las infecciones pueden avanzar rápidamente principalmente en

pacientes MAL CONTROLADOS o con ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA.

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 Exploración física, diagnóstico y estratificación de riesgo

Paciente que acude de forma urgente por un cuadro de pie diabético

❷ En caso de una herida, determinar la extensión, tiempo de evolución, profundidad y
TOMA DE CULTIVOS;

❸ Palpación de PULSOS tibial posterior y dorsales pedios;

❹ÍNDICE TOBILLO-BRAZO, los valores normales oscilan entre 0.9 y 1.4 se consideran normales
(se obtiene dividiendo la presión sistólica máxima en el tobillo entre la presión sistólica braquial más alta, obteniéndose dos
valores, uno por cada pierna);

❺ Prueba “PROBE TO BONE”, ESTILETE AL HUESO que es percutir dentro de la herida con un
estilete metálico, es POSITIVO si suena el hueso;

❻ Una HERIDA ABIERTA con más de 4 semanas, visible, palpable o alguna prominencia ósea,
la posibilidad de OSTEOMIELITIS es ALTA.

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 ÍNDICE TOBILLO-BRAZO:
Interpretación del ÍNDICE calculado
❹ NORMAL para adulto 0.9-1.3
Sugiere la existencia de EAP (anormal) ≤0.9
ISQUEMIA leve 0.4-0.9

ISQUEMIA severa <0.5

Arterias poco COMPRESIBLES (calcificación) >1.31

PAS mas ALTA tobillo

ITB=
PAS mas ALTA braquial

USG DOPPLER ARTERIAL con sonda de 8Mhz

Newman AB, Ankle-arm Index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vasc
Biol, 19 (1999), pp. 538-45
22
 Exploración física, diagnóstico y estratificación de riesgo

Persona que acude de forma urgente por un cuadro de pie diabético

❼ RADIOGRAFÍA SIMPLE, aparición de cuerpos extraños, gas en espacio tisular, edema

con aumento de partes blandas, presencia de aire por gas y/o calcificaciones arteriales;
❽ Estudios ante la sospecha de osteomielitis: RADIOGRAFÍAS en 2 o 3 proyecciones,
RESONANCIA MAGNÉTICA, GAMAGRAMA, BIOMETRÍA HEMÁTICA, VSG, PCR;

❾OSTEOMIELITIS: el estándar de oro es la TOMA DE BIOPSIA + un cultivo con

crecimiento bacteriano;

❾ ANGIOTOMOGRAFÍA con reconstrucción 3D o DOPPLER ARTERIAL, para

documentar ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA;

23
 Signo de MONCKEBERG:
● Arterias de MEDIANO y PEQUEÑO calibre sufren CALCIFICACIÓN de la
❼ CAPA MEDIA generándose una REDUCCIÓN DE LA LUZ.

pie de CHARCOT

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 Clasificación WIFI del pie diabético
(wound, ischemia, foot infection)

25
 Clasificación WIFI del pie diabético
(wound, ischemia, foot infection)

REVASCULARIZACIÓN
26
 Clasificación WIFI del pie diabético
(wound, ischemia, foot infection)

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3

27
 Clasificación WIFI del pie diabético
(wound, ischemia, foot infection)

WIFI (wound, ischemia, foot infection) es la clasificación con mayor VALIDEZ EXTERNA

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 Tratamiento del
pie diabético

Tratamiento multidisciplinario PREVENCIÓN

PRIMARIA

Objetivos:
❶ Control glucémico: disminuye 35% el riesgo de amputación; imperativo el uso de INSULINA.

❷ Importancia del Control Glucémico: Hiperglucemia CRÓNICA afecta las terminales nerviosas sensitivas,
autonómicas y motoras, ↑ ALDOSA REDUCTASA y del SORBITOL empeorando la neuropatía, afecta las
terminaciones nerviosas sensitivas, autonómicas y motoras;
❸ Ejercicio, control de peso, dieta;

❹ PLANTILLAS de descarga (plantigrafía, baropodometría), calzado especial;

❺ Tratamiento de la ONICOMICOSIS, retiro de HIPERQUERATOSIS, manejo de las HERIDAS (apósitos,

ungüentos, pomadas, etc.)

• American Diabetes Association, Diabetes Foot Complications 2022.

• Ann. N.Y. Acad. Sci. 1411 (2018) 153–165, Curr Atheroscler Rep. 2017 Oct 2;19 (11) :44
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 Tratamiento multidisciplinario
❻ ENFERMEDAD VASCULAR, control estricto del PERFIL LIPIDICO, principalmente ↓ LDL;

❼ ANTIBIÓTICOS, individualizar según sea el caso;

❽ PRESIÓN ARTERIAL, control estricto <130/80;

❾ SUSPENDER hábito TABAQUICO;

❿ Valoración por ORTOPEDIA, REHABILITACIÓN, ANGIOLOGÍA;

MEJORES RESULTADOS (menos amputaciones mayores) y reducen costos

• American Diabetes Association, Diabetes Foot Complications 2022.

• Ann. N.Y. Acad. Sci. 1411 (2018) 153–165, Curr Atheroscler Rep. 2017 Oct 2;19 (11) :44
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 Mensajes clave: PIE DIABÉTICO

① ↓ descarga de presión y protección contra úlceras;

② Restauración de la perfusión tisular (REVASCULARIZACIÓN) cuanto el ITB >0.5;

③ ↓ el riesgo cardiovascular (DEJAR DE FUMAR, control de la HIPERTENSIÓN,

DISLIPIDEMIA, y uso de ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS);

④ Tratamiento de las ÚLCERAS INFECTADAS según el GRADO y evaluar

urgentemente la necesidad de una INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA para el
DEBRIDAMIENTO y/o eliminar el TEJIDO NECRÓTICO;

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 Mensajes clave: PIE DIABÉTICO
⑤ Uso de productos BIOLÓGICAMENTE ACTIVOS (colágeno, factores de
crecimiento) en ÚLCERAS NEUROPÁTICAS, plata u otro agente antimicrobiano, que
contenga APÓSITOS o APLICACIONES TÓPICAS;

⑥ CONTROL METABÓLICO estricto y tratamiento de COMORBILIDADES, optimizar

el CONTROL GLUCÉMICO, si es necesario con INSULINA , tratar el EDEMA o la
DESNUTRICIÓN si están presentes;

⑦ EDUCACIÓN para el paciente y familiares sobre el AUTOCUIDADO APROPIADO

para las ÚLCERAS DEL PIE y cómo RECONOCERLAS;

⑧ EXAMEN ANUAL de los pies de todas las personas con diabetes.

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