2015

GUIA DE MANEJO DE
HERNIA INGUINAL
GUIAS DE ATENCIÓN Y PROTOCOLOS DE MANEJO
CIRUGÍA GENERAL

Dr Jairo Alberto Amín - Cirujano General

Dr Santander Suarez - Cirujano General
 GUIAS DE ATENCIÓN Y MANEJO PARA HERNIA INGUINAL
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ESE HOSPITAL SAN FELIX LA DORADA CALDAS

TABLA DE CONTENIDO

I. DEFINIFICIÓN
II. CLASIFICACIÓN
III. EPIDEMIOLOGÍA
IV. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
VI. DIAGNÓSTICO
VII. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
VIII. CRITERIOS DE SEVERIDAD
IX. PARACLÍNICOS
X. MANEJO
XI. ESTANCIA
XII. ÓRDENES DE EGRESO
________________________________________________________________________
 HERNIA INGUINAL

I. DEFINICIÓN

Es la protrusión de contenidos de la cavidad abdominal o de la grasa preperitoneal a través de un orificio

o anillo anatómicamente débil en el área inguinal. Puede ser asintomática o sintomática.

El reparo de la hernia inguinal es el procedimiento más comunmente realizado por los cirujanos
General, en Estados Unidos se estima que se realizaron 770.000 procedimientos de este tipo en el 2003,
con un costo cercano a 2.5 billones de dolares/año en el tratamiento de esta patología. En el Reino
Unido se estima que se realizan 1000 procedimientos por millón de habitantes. La incidencia y
prevalencia de la hernia inguinal no se conoce exactamente, sin embargo la probabilidad de que a una
persona le realicen una herniorrafia en algún momento de la vida es de 27% para los hombres y 3% para
las mujeres.

Las hernias inguinales indirectas de la infancia son generalmente, congénitas ya que se consideran una
persistencia del conducto peritoneo-vaginal. La Etiopatogenia de las hernias inguinales y crurales del
adulto, es compleja, ya que pueden coexistir diversos factores constitucionales o congénitos, sobre los
cuales pueden actuar factores desencadenantes, entre los que destaca por su importancia la hiperpresión
abdominal ya sea de forma brusca y muy intensa (hernias de esfuerzo) o de menor intensidad pero
repetida (tos de los bronquíticos crónicos; esfuerzos de la micción en los adenomas de próstata;
estreñimiento crónico). En otras ocasiones el factor predisponente es una presión abdominal lenta y
mantenida como ocurre en el embarazo, obesidad, ascitis.

ETIOLOGÍA

Las hernias inguinales indirectas de la infancia son generalmente, congénitas ya que se consideran una
persistencia del conducto peritoneo-vaginal. La Etiopatogenia de las hernias inguinales y crurales del
adulto, es compleja, ya que pueden coexistir diversos factores constitucionales o congénitos, sobre
los cuales pueden actuar factores desencadenantes, entre los que destaca por su importancia la
hiperpresión abdominal ya sea de forma brusca y muy intensa (hernias de esfuerzo) o de menor
intensidad pero repetida (tos de los bronquíticos crónicos; esfuerzos de la micción en los adenomas de
próstata; estreñimiento crónico). En otras ocasiones el factor predisponente es una presión abdominal
lenta y mantenida como ocurre en el embarazo, obesidad, ascitis.

Factores predisponentes:
1. Persistencia del conducto peritoneo vaginal o conducto de Nück.
2. Debilidad constitucional del plano posterior de la pared Abdominal: "zona
débil del triángulo de Hesselbach".
 3. Sedentarismo asociado a obesidad.
4. Alteraciones estructurales del tejido conjuntivo.

II. CLASIFICACIÓN

Hernia inguinal indirecta es aquella en el que el saco herniario protruye a través del canal Inguinal con
los elementos del cordón. Hernia inguinal directa es aquella que se presenta medial a los vasos
epigastricos por debilidad de la pared posterior del canal inguinal. Hernia crural es aquella que protruye
a través del orificio crural.

CLASIFICACIÓN DE NYHUS:
Tipo 1. Hernias inguinales indirectas, en las cuales el anillo inguinal profundo tiene un tamaño, forma y
estructura normales. Generalmente se producen en lactantes, niños pequeños y adultos jóvenes. Los
bordes del triángulo de Hesselbach están bien definidos y son normales. El saco indirecto llega hasta la
parte media del conducto inguinal.

Tipo 2. Hernias inguinales indirectas, con dilatación del anillo inguinal profundo y pequeña distorsión
de la pared posterior del conducto. El saco herniario no llega al escroto, pero ocupa el conducto
inguinal.

Tipo 3A. Hernias inguinales directas, grandes o pequeñas. La fascia transversalis (FT) está rota en
relación con la parte interna de los vasos epigástricos.
Tipo 3B. Hernias inguinales indirectas, con gran dilatación y continuidad, así como destrucción de la
pared posterior del conducto inguinal. Frecuentemente llegan al escroto. Pueden causar deslizamientos
del ciego o sigmoides. Hernias en pantalón. (El anillo inguinal profundo puede estar dilatado, sin
desplazamiento de los vasos epigástricos inferiores).
Tipo 3C. Hernias femorales

Tipo 4. Hernias recurrentes

Tipo 4A. Directas
Tipo 4B. Indirectas
Tipo 4C. Femorales
Tipo 4D. Combinadas
Estas hernias son complejas, su tratamiento es problemático y ocasionan una elevada morbilidad.

III.EPIDEMIOLOGÍA
El 80% de las hernias inguinales en los niños, casi sin excepción se trata de hernia indirecta congénitas,
más frecuentes en niños que en niñas, en una proporción de 9 a 1, debido al descenso embriológico de
los testículos, y con mayor frecuencia (60% de los casos) se presenta en el lado derecho.
 IV. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Son múltiples los factores etiológicos involucrados en la formación de una hernia inguinal, se ha
descrito en el caso de los lactantes y algunos adultos defectos congénitos en el cierre de la fascia
pélvica y en el desarrolllo del peritoneo, alteraciones en el metabolismo del colageno e historia familiar
de hernia como factor de riesgo independiente.

Fumar inactiva las antiproteasas y se conoce que una alteración del balance entre proteasas/antiproteasas
favorece la herniación (Evidencia nivel 3), dejar de fumar puede prevenir el desarrollo de hernia
inguinal (Recomendación grado C).

Otros factores de riesgo asociados son Aneurismas de aorta abdominal, apendicectomía, prostatectomía,
dialisis peritoneal, ascitis, trabajo pesado por largo tiempo y EPOC. Prostatismo, estreñimiento y
levantar objetos pesados ocasionalmente no proveen mayor riesgo (Evidencia nivel 3).

La hernia inguinal es 25 veces más frecuente en hombres que en mujeres, sin embargo la relación en
cuanto a hernia crural es 10:1, mujeres:hombres.

V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presencia de masa tumefacción blanda, en la region inguinal es uno de principales signos de la
presencia de una hernia inguinal. Aumenta de tamaño con los esfuerzos y disminuye o desaparece con la
inactividad. Generalmente puede presentar dolor en el área. Si la tumoración llega hasta escroto, se
convierte en una hernia inguino escrotal. Muchas veces es posible palpar el contenido del saco herniario
(ciego, ileon, sigmoide, ovario).

Reductible: Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado.

Encardelada: Contenido no reductible.
Estrangulada: Hernia encarcelada asociada a isquemia y necrosis del contenido de la hernia.

VI. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico está fundamentado en una buena historia clínica y exploración física, donde la presencia
del abultamiento blando, cuyo contenido puede ser reducido o reintroducido con una palpación suave,
sellan el diagnostico.
El diagnostico diferencial incluye hidrocele, en cuyo caso la renitencia a la palpación y transiluminación
son de valiosa ayuda.

El dianóstico de hernia inguinal en la mayoria de los casos se obtiene por un adecuado examen físico,
con una sensibilidad entre el 74.5-92% y especificidad de 93%, sin necesidad de exámenes adicionales.

En los casos de duda diagnóstica se cuenta con herramientas como:

-Ultrasonagrafía: Es un estudio no invasivo útil en los casos de hernia inguinal clínicamente oculta, tiene
una sensibilidad entre el 33-100% y especificidad del 81-100%, es operador dependiente por esta razón
los rangos tan amplios.

-Tomografía: No tiene un rol importante en el diagnóstico de hernia, tiene una sensibilidad de 83% y
una especificidad entre el 67-83%.

VII. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Los diagnósticos diferenciales de masa en región inguinal incluyen:
-Hernias incisionales
-Adenopatías
-Aneurismas femorales
-Dilatación varicosa
-Tumores de tejidos blandos
-Abscesos
-Anomalias genitales (Testiculo no descendido)
-Endometriosis

Los diagnósticos diferenciales de dolor en región inguinal incluyen:

-Tendinitis del aductor
-Pubalgia
-Artrosis de la cadera
-Bursistis ileopectínea
-Endometriosis

VIII. CRITERIOS DE SEVERIDAD

-Hernias crurales por la alta prevalencia de encarcelamiento.
-Hernias encarceladas por el riesgo de estrangulamiento.
-Hernias estranguladas, pues la cirugía de urgencia en este contexto se asocia con 5% de mortalidad vs
0.5% en casos de procedimientos electivos.

IX. EXÁMENES PARACLÍNICOS

Una vez hecho el diagnóstico en pacientes sintomáticos sin encarcelamiento se realizaran exámenes
prequirúrgicos para evaluar el riesgo fisiológico del paciente de acuerdo a su edad, enfermedades
intercurrentes, género e individualidades.

En los pacientes que asisten por urgencias y se documente encarcelamiento, se realizarán los examenes
tendientes a establecer sufrimiento de asa intestinal además de los prequirúrgicos, ellos podrán incluir:
Hemograma, gases arteriales, electrolitos, función renal, parcial de orina, glicemia y radiografias.

X. MANEJO
El manejo definitivo es quirúrgico, según la estabilidad se decidirá entre herniorrafia programada o de
urgencias.

Pacientes con hernias inguinales encarceladas o estranguladas deben ser admitidos por el servicio de
urgencias y el procedimiento no será diferido.

Pautas de manejo
1. Pacientes con hernias encarceladas y/o estranguladas deben ser operados de urgencia, el uso de
prótesis en estos pacientes queda a criterio del cirujano, basados en el grado de contaminación y
riesgo de infección (Recomendación grado D).
2. Los pacientes sintomáticos deben ser tratados quirúrgicamente de manera electiva
(Recomendación grado D) y se debe usar reparos libres de tensión con prótesis (Recomendación
grado A).
3. En hombres asintomáticos se puede considerar la observación clínica como una alternativa de
tratamiento (Recomendación grado A), dado que la probabilidad de encarcelamiento es baja,
se estima del 0.3-3% por año (Evidencia nivel 1B).

El tratamiento de la hernia inguinal en el adulto consta de tres pasos (recomendación gradoA):

• Disección del saco herniario separandolo de los elementos del cordón o ligamento.
• Reducción del contenido del saco herniario y resección o ligadura alta del mismo, en caso
de hernia encarcelada revisar el contenido del saco herniario.
• Reparo y/o reforzamiento del defecto en la fascia de la pared posterior del canal inguinal y del
anillo profundo con prótesis.

La infiltración de anestésicos locales en la herida quirúrgica después del reparo herniario electivo,
mejora el control del dolor y limita el uso de analgésicos (Recomendación grado A).

En el caso de hernias reproducidas se recomienda un abordaje anterior si el primer reparo se hizo

preperitoneal y viceversa (Recomendación grado D).

X. ESTANCIA
El paciente debe completar hospitalización y cuidados postoperatorios hasta:
1. Tolerancia completa a la via oral.
2. Ausencia de efectos residuales de los anestésicos utilizados
3. Herida quirúrgica en buenas condiciones sin evidencia de sangrado activo.
4. Plan de manejo de la herida quirúrgica, drenajes en el caso de requerirlos con capacitación
completa al paciente y cuidadores.
5. Condiciones locativas adecuadas en el hogar del paciente, en caso de necesidad de terapias
ambulatorias adicionales (Oxigenoterapia, antibióticos, nutrición, etc).

XI. ÓRDENES MÉDICAS A LA SALIDA DEL PACIENTE

 1. Indicaciones sobre la dieta.
2. Indicaciones del cuidado de heridas quirúrgicas.
3. Fórmula de medicamentos de acuerdo a indicación.
4. Instrucciones de salida con descripción de signos de alarma y de reconsulta por urgencias
(temperatura mayor a 38º, renitencia, calor, rubor alrededor de la herida quirúrgica, intolerancia a la
vía oral, salida de sangre o pus por herida quirúrgica, dolor que no cede con los analgésicos).
5. No existe en general limitación para actividad física posterior a un reparo herniario con prótesis,
probablemente el paciente no realice actividad física pesada por 2 a 3 semanas por la limitación que
le genere el dolor (recomendación grado C).
6. Órden de cita control post operatoria dentro de los 15 días siguientes a la intervención.
7. Incapacidad médica.

BIBLIOGRAFÍA
1. Adaptado: Bermudez C, Henao F. Guía de práctica clínica - Hernia Inguinal - Hospital
Universitario San Ignacio.

2. Guías de manejo – Hernia Inguinal- Consulta Especializada Cirugía General. Colombiana de

Salud. Junio 2012.

3. Consenso hernia Inguinal. Asociación Mexicana de Colegio Americano de Cirujanos. Veracruz

VER

4. Eubanks WS. Hernias. En: Townsend, C ed. Sabiston: Tratado de patología quirúrgica. 16ª ed.
México:.McGraw-Hill Interamericana, 2003. p.898-917.

5. Grau Talens EJ, Vinagre Velasco LM, Téllez Peralta F. Anatomía quirúrgica de la región
inguinal. Criterios de importancia quirúrgica. En: Álvarez Caperochipi J, Porrero Carro JL,
Dávila Dorta D, eds. Cirugía de la pared abdominal. Madrid: Arán. 2002. p.155-64.

6. Sánchez Estella R. Hernia femoral o crural. En: Álvarez Caperochipi J, Porrero Carro JL, Dávila
Dorta D, eds. Cirugía de la pared abdominal. Madrid: Arán. 2002. p.197-209.