Claudia Dorado- Sociedad SBC

“Grupo heterogéneo de patologías originadas en un trastorno clonal del stem-cell,

que determina paro madurativo de la serie mieloide y acumulación anormal de
células mieloides inmaduras en médula ósea, sangre periférica y otros órganos.”

“Estado de fallo medular, (reemplazo de hematopoyesis normal por células

inmaduras: blastos), que es responsable de síntomas, signos y desenlace de la
enfermedad.”

 2.7 casos/100.000 pers/año.

 Tipo más común de Leucemias del adulto
 10 a 15 % de Leucemias pediátricas
 Edad ½: 60 – 65 años
 Incidencia según edad:
 1 caso/100.000 pers/año para <30 años
 14 casos/100.000 pers/año para 70 o más años
 Incidencia LMA “de novo”: mantenida
 Incidencia LMA “secundaria”: en crecimiento
 Aumento a expensas de aumento de incidencia de Síndromes Mielodisplásicos.

Primarias  “De novo” o 1º : Desconocida

 Factores genéticos: asociación con síndromes de fragilidad
cromosómica (Fanconi – Bloom – Kostmann – Wiskott-Aldrich, etc).
 Radiación
 Drogas: Agentes alquilantes, fenilbutazona, cloroquina, psoralenos.
 Tóxicos: Benzol
Secundarias  Síndromes mielodisplásicos
 Síndromes mieloproliferativos
 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
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FAM  Franco-Americano-Británico
 Criterios morfológicos y citoquímicos
MIC (la más  Criterios Morfológicos-Inmunológicos-Citogenéticos
usada)
FAB + MIC: la diferencia entre una y otra es el punto en el cual se produce el stop la línea
celular afectada
M0:  DR+, CD33, CD34, CD 117, CD13, TdT +/-
Indiferenciada  Alteraciones genéticas no específicas
M1: mal  Similar a M0, CD15 +/-, CD65 +/-
diferenciada  t(9;22), -5 del (5q), -7, +8
M2:  Similar a M1 con más CD13 y CD33 y menos CD34, CD117, CD65
diferenciada t(8;22), t(9;22).
M3:  DR(-), CD13, CD33, CD15, CD34 +/-
promielocítica  t(15;17), t(11;17)
(hipergranular)
M4: mielocítica  DR+, CD15, CD14 +/-, CD33, CD13, CD34, CD117, CD2, CD19 +/-
 inv(16), del(16), t(16/16).
M5: monocítica  CD33, CD14, CD15, CD34 +/-, CD117, CD11b, CD11c
 t(9;11), t(8;16), t(11;19).
M6:  DR+, CD13 +/-, CD33 +/-, CD34, CD45, CD71, GPA+
eritroleucemia  t(1;22), del 5 (5q-), t(3;5)
M7:  DR +/-, CD33 +/-, CD34, CD11b, CD11c, CD56, CD41, CD61,
megacariocitica CD36, CD45.
 t(1;22)

Síntomas y signos provocados  Citopenias:

por el fallo medular y la  Anemia: astenia, fatiga, disnea, etc
infiltración de diferentes o 80-100 % de los casos
órganos por células leucémicas  Trombocitopenia: sangrado mucocutáneo,
(blastos). 80-90 %
o CID (promielocítica)
 Neutropenia: fiebre, infecciones varias
 Síndrome de leucostasis:
Síntomas SNC (cefaleas,
 Organomegalias (hepatoesplenomegalia,
mareos, alteraciones visuales,
poliadenopatías,
alteración del estado mental,
 Infiltración orgánica: encías, meninges, piel
etc).
(M4 – M5)
 Dolor o sensibilidad óseos: por incremento de
la hematopoyesis.
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 Laboratorio:
 70-80 % Leucocitosis entre 15.000 y 30.000
 20-30 % Hiperleucocitosis (>100.000 GB)
 Síndrome de lisis Tumoral: hiperuricemia, hipocalcemia, hiperkalemia,
hiperfosfatemia, acidosis metabólica

 Cuadro clínico: HC, examen físico

 Laboratorio: Hematimetría y laboratorio general
 Estudio de MO:
 Medulograma: Infiltración >20 % blastos mieloides
 Inmunológico: Garantiza diagnóstico en 98 % casos
 Citogenético: Apoya diagnóstico. Pronóstico
 DD: MNI – Metástasis tumorales (Neuroblastoma, Rabdomiosarcoma, Sarcoma Edwing,
Anaplásico pulmón)

OBJETIVOS

 Erradicar el clon leucémico CRITERIOS DE REMISIÓN COMPLETA (RC)

 Restablecer eritropoyesis normal.  > 100.000 plaquetas
 Prevenir la emergencia de clones resistentes.  > 1.000 neutrófilos en SP
 Eliminar “Enfermedad Mínima residual”  <5 % blastos en MO

ESQUEMA

 Inducción: Antraciclinas + Citarabina (7+3). Se requiere mínimo un mes de internación

 Consolidación: QT (5+2 ó 7+3); Trasplante médula ósea. Dejo que el paciente se recupere luego de
la inducción y le doy 30 días más
 Si luego de 2 ciclos (inducción + consolidación), no se logra RC  refractaria o resistente

 Edad: >75 años

 Performance Status (PS)
 Citogenética: peor será mientras más alteraciones tenga
 Hiperleucocitosis
 Leucemia secundaria
 Sexo: hombres
 Inmunofenotipo
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“Desorden mieloproliferativo crónico clonal de la célula madre hematopoyética caracterizado

por la proliferación de la serie granulocítica en distintos estadíos madurativos y por la presencia
de un marcador citogenético: el “cromosoma Philadelphia.”

 1.5 casos cada 100.000 hab/año

 15 a 20 % de las leucemias crónicas del adulto
 Presentación entre 30-60 años
 Infrecuente en niños y jóvenes

 Desconocida
 Exposición previa a radiaciones ?
 Exposición a tóxicos ?
 Predisposición genética ?

 Curso clínico bi o tri-fásico

FASE CRÓNICA FASE ACELERADA CRISIS BLÁSTICA

 Duración: 2 a 6 años  Duración 1 a 1.5 años  Duración 3 a 6 meses
 Temprana (<1 año) –  Aumento de síntomas generales:  > 30 % blastos en
Tardía (>1 año) fiebre y/o sudoración nocturna, Médula Osea
 Inicio insidioso pérdida de peso, dolores óseos  Blastos en sangre
 Síntomas generales:  Blastos periféricos 10 a 15 %. periférica
astenia, anorexia,  Incremento basófilos  Presencia de
pérdida de peso,  Esplenomegalia progresiva. enfermedad
síntomas de Aumento VSG extramedular
hipercatabolismo.  Anemia y/o trombocitopenia  Incremento de
 Leucostasis (leucositos progresivas síntomas generales
en sangre periférica):  Leucocitosis resistente al  Pancitopenia
vértigo, priapismo, tratamiento pregresiva
eventos trombóticos,  Trombocitosis progresiva 
hipoacusia, infarto  Aumento de blastos en médula
esplénico ósea
 Asintomático  Mielofibrosis. Nuevas anomalías
 Esplenomegalia cromosómicas
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 Leucocitosis persistente con formas inmaduras circulantes “sin” hiatus leucémico

 Esplenomegalia

1. Cuadro clínico: asintomáticos

2. Laboratorio
 Leucocitosis con granulocitos inmaduros en todos sus estadíos madurativos
 Basofilia
 Trombocitosis o trombocitopenia
 Descenso FAL leucocitaria
 Hiperuricemia. Aumento de B12. Aumento LDH
3. Médula Osea
 Hipercelular con predominio granulocítico
 Basofilia. Eosinofilia
 Descenso de eritroblastos y hierro en sideroblastos
 Marcada blastosis en fase acelerada y blástica
4. Estudio Citogenético
 Cromosoma Philadelphia (Ph´) (+) en más del 95 % de los casos.
 Traslocación del segmento distal del brazo largo de cromosoma 22 (22q) a la porción distal
de brazo largo del cromosoma 9 (9q): t (9;22) (q34;q11)
 Traslocación recíproca protooncogen c-abl (cr9) y una porción gen bcr (cr22): gen quimérico
bcr-abl
 bcr-abl codifica una proteína anómala (p210)
 Fosforilación anormal Tirosin-quinasa
 Alteraciones cromosómicas adicionales (Fase acelerada y Crisis blástica)
 Cromosoma Ph´(+) aparece en 20 % de Leucemia Linfoblástica Aguda y 2 % de Leucemia
Mieloblástica Aguda

Fase crónica  Edad: >60 años

 Bazo: >12 cm.
 Blastos: >3 % en SP o >5 % en MO
 Basófilos: >7 % en SP o >5 % en MO
 Plaquetas: >700.000 mm3
ESTADIO DE RIESGO
 Presencia de 0 – 1 factor 1- Bajo
 Presencia de 2 factores 2- Intermedio
 Presencia de >3 factores 3- Alto
Fase acelerada  Anormalidades adicionales en estudio citogenético
 Blastos >15 % en SP o >30 % en MO
 Basófilos >20 % en SP
 Plaquetas <100.000 mm3
ESTADIO DE RIESGO
 Presencia de 1 o + factores 4- Alto
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 BAJO 6 años
 INTERMEDIO 3-4 años
 ALTO 1.5-2 años

FASE CRÓNICA  Imatinib (Gleevec – Glivec) 1º linea

 Inhibidor específico Tirosin-quinasa (bcr-abl) de 1º generación
 Via Oral: 400 a 800 mg/día
 Interferón alfa
 3 a 5 Mill UI/m2/día
 Interferón + Citarabina (bajas dosis)
 Transplante Alogénico MO
 Pacientes jóvenes con donante relacionado. 2º línea luego de
tratamiento con Imatinib
FASE ACELERADA  Imatinib en altas dosis
 Dasatinib – Nilotinib: 2º línea. 2º generación
 Transplante
CRISIS BLÁSTICA  Quimioterapia con protocolos de LMA
CITORREDUCTORES  Solo de inicio en fase crónica o acelerada (Hidroxiurea).
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"Enfermedad clonal de la célula madre hemopoyética, con proliferación trilineal, con

predominio de la serie eritroide, lo que provoca incremento de eritrocitos fenotípicamente
normales"

 Incidencia variable según raza

 0.2 / 100.000 hab./año en Asia
 28 / 100.000 hab. /año Suecia
 Incidencia menor a Eritrocitosis 2º
 Presentación 50 a 70 años.
 Predominio leve masculino

 Fase Polictémica
 Fibrosis post-policitémica (fase gastada)

PRIMARIA SECUNDARIA
 Policitemia vera  Congénita
 Eritrocitosis  Hb con alta afinidad por O2
Familiar  Metahemoglobinemia
Congénita  Deficiencia mutasa 2,3-difosfoglicerato
(mutación receptor  Adquirida
EPO)  Mediadas por EPO: Con hipoxia : Hipoxia central. EPOC.
Shunt cardio-pulmonar derecha a izquierda. Intoxicación
con CO. Fumadores. Hipoventilación crónica. Altitud
 Hipoxia local renal: Estenosis arteria renal. Insuficiencia
renal terminal. Quistes renales
 Producción patológica de EPO: Carcinoma hepatico.
Carcinoma renal. Carcinoma paratiroideo. Feocromocitoma.
Meningioma
 EPO exógena: Asociada a drogas. Andrógenos. Eritrocitosis
post-transplante renal
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Complicaciones Trombóticas Cardíacas, cerebrales, mesentérica, TVP, TEP,

arteriales y venosas Sme. Budd-Chiari.
Hemorragias Gastrointestinales. Von-Willebrand adquirido
Hiperviscosidad Facie pletórica, cefaleas, mareos, alteraciones
visuales, eritromelalgia, acrocianosis distal.
Prurito
Fase gastada (Mielofibrosis post-policitemia): Pancitopenia. 10
a 18 años de enfermedad. Pobre pronóstico
Evolución a LMA o mielodisplasia 5 % luego de 15 años de evolución. Mutaciones
accesorias. Mala respuesta a tratamientos
convencionales

Cuadro Clínico Esplenomegalia

Laboratorio  Hb > 18.5/16.5 hombre/mujer.
 Hematocrito > percentilo 99º (50/48 hombre/mujer).
 Leucocitosis.
 Trombocitosis.
 B12 sérica elevada.
 FAL leucocitaria aumentada.
 Niveles EPO séricas
Medición de masa  >25 % del normal. Poca especificidad. Hcto >60/56
eritrocitaria total hombre/mujer da siempre alterado.
 Saturación O2: Sat O2 > 92% descarta policitemia 2º
Estudio de Médula Osea:  Panmielosis.
 Hipercelularidad a expensas de serie roja.
 Obliteración de espacios paratrabeculares.
 Nidos eritroblásticos confluentes.
 Fibrosis
Formación in-vitro colonias Sensibilidad 100 %
eritroides endógenas:
Estudios Citogenéticos  Alteración JAK-2 kinasa (9p24).
 Específico de Mieloproliferativos Ph´(-).
 La presencia de Ph´ descarta la posibilidada de PV.
 Otra alteraciones
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DIAGNOSTICO DIFICULTOSO
 No hay un test diagnóstico definitivo para PV
 Enfermedad de baja incidencia
 La eritrocitosis 2º es más común
 Presentación clínica variada

CRITERIOS DIANGÓSTICOS
Mayores o criterios A  Aumento de Masa Eritrocitaria Total (>36/32 ml/kg
hombre/mujer o > 25 % del normal)
 Hb >18.5 / 16.5 hombre/mujer o Hcto > percentilo 99º
 Descartar causas 2º de eritrocitosis
 Saturación O2 arterial >92 %
 Esplenomegalia
 Alteraciones genéticas clonales distintas de Ph´. Recientemente
JAK-2
Menores o criterios B  Trombocitosis: > 400.000 mm3
 Leucocitosis: > 12.000 mm3
 B12 plasmática > 900 pg./ml
 Score FAL > 100 %
 Médula Osea con proliferación panmieloide
 Descenso niveles de EPO séricas
DIAGNÓSTIVO  Todos los criterios mayores o A
 2 Criterios mayores o A
+
2 Criterios menores o B
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 Muerte:
 Complicaciones trombóticas o hemorrágicas
 Fibrosis post-policitemia (fase gastada)
 Progresión a LMA
 Sobrevida: 15 a 20 años
 Complicaciones Trombóticas
 Nivel de eritrocitos (viscosidad)
 Nº y grado de activación plaquetaria
 Nº y grado de activación leucocitaria
 Factores de riesgo CV clásicos
 Complicaciones hemorrágicas
 Nº y alteraciones funcionales plaquetarias
 Evolución a LMA
 Aparición de nuevas alteraciones citogenéticas clonales
 Evolución a Mielofibrosis
 Acción de citoquinas fibrogénicas liberadas por megacariocitos (PDGF, TGFb, B-TGF).

CRITERIOS PARA ORIENTAR TRATAMIENTO

 Bajo Riesgo: <60 años, no antecedentes de trombosis, Plaquetas <1.5 mill, no

factores de riesgo CV.
 Riesgo Intermedio: no criterios de bajo ni alto riesgo
 Alto Riesgo: >60 años, antecedentes de trombosis, presencia de factores de
riesgo CV

Tratamiento
Bajo riesgo  AAS - Flebotomías
Riesgo Intermedio  AAS - Flebotomías
Alto Riesgo Hidroxiurea
Otros Interferón. Interferón-pegilado. Pipobroman