Formulario de la Historia Medica Ocupacional

Código: FOR-PRC-GTH-09-10
Marzo 2023

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA
RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO
EMPRESA

SATFORCE O992753005001 N8010.0 SERVICIOS MEDICOS SAN EDUARDO O916598257 O916598257

RELIGIÓN

Católica
YAGUAL ALVAREZ BYRON FABRICIO M TIPO DE SANGRE DIESTRO
(AÑOS)

48 O+
ORIENTACIÓN IDENTIDAD DE
DISCAPACIDAD FECHA DE
SEXUAL GÉNERO
INGRESO AGENTE DE
Heterosexual

AL SEGURIDAD
Masculino

NO TIPO % TRABAJO PRIVADA

X 13/5/2024

B. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

FICHA DE INGRESO

C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS (ENFERMEDADES PARA LAS CUALES TOME MEDICACION DE FORMA CONTÍNUA, CIRUGIAS O PROCEDIMIENTOS MÉDICOS)
APP Y APQ : NINGUNA

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS (SOLO MUJERES)

FECHA DE ULTIMA VIDA
HIJOS MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
MENARQUÍA CICLOS MENSTRUACIÓN GESTAS PARTOS CESÁREAS ABORTOS SEXUAL
aaaa /mm/dd VIVOS MUERTOS SI NO SI NO TIPO

EXÁMENES REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADO EXÁMENES REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADO

(años) (años)
PAPANICOLAOU ECO MAMARIO
COLPOSCOPIA MAMOGRAFÍA
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS MASCULINOS (SOLO HOMBRES)
TIEMPO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR HIJOS
EXÁMENES REALIZADOS SI NO RESULTADO
(años) SI NO TIPO VIVOS MUERTOS
ANTÍGENO PROSTÁTICO
ECO PROSTÁTICO
HÁBITOS TÓXICOS ESTILO DE VIDA
TIEMPO DE EX TIEMPO DE
CONSUMOS NOCIVOS NO CANTIDAD ESTILO SI SALUDABLE
CONSUMO CONSUMIDOR ABSTINEN
ACTIVIDAD
TABACO x x
FÍSICA
ALCOHOL x
OTRAS DROGAS:
MEDICACIÓN
__________________________
HABITUAL
__________________________

D. ANTECEDENTES DE TRABAJO
 4.
3.
2.
1.
Descripción
Observaciones:
Observaciones:

1. ENFERMEDAD
CARDIO-VASCULAR
VIGARSE
EMPRESA

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA
ENFERMEDADES PROFESIONALES

AGNETE DE SEGURIDAD
METABÓLICA
2. ENFERMEDAD
ACCIDENTES DE TRABAJO (DESCRIPCIÓN)
ANTECEDENTES DE EMPLEOS ANTERIORES

ACTIVIDADES
PUESTO DE TRABAJO

AGENTE DE SEGURIDAD

NEUROLÓGICA
3 ENFERMEDAD
Virus

ACTIVIDADES
Hongos

Bacterias

Parásitos
FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE:
FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE:

Exposición a vectores E. ANTECEDENTES FAMILIARES (DETALLAR EL PARENTESCO)

BIOLÓGICO
Exposición a animales
selváticos

Otros __________ Temperaturas altas

SI
SI

ONCOLÓGICA
4. ENFERMEDAD

Manejo manual de cargas Temperaturas bajas

SEGURIDAD FISICA

Movimiento repetitivos Radiación Ionizante

Posturas forzadas Radiación No Ionizante

ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑABA

Trabajos con PVD Ruido

ERGONÓMICO
X
Otros __________ Vibración
FÍSICO
ESPECIFICAR:
ESPECIFICAR:

Monotonía del trabajo Iluminación

APF: NINGUNA

Sobrecarga laboral Ventilación

Minuciosidad de la tarea Fluido eléctrico

(meses)

Alta responsabilidad Otros __________

TRABAJO
TIEMPO DE

Autonomía en la toma de Atrapamiento entre

5. ENFERMEDAD INFECCIOSA

decisiones máquinas
Supervisión y estilos de Atrapamiento entre
FÍSICO
dirección deficiente superficies
X

Conflicto de rol Atrapamiento entre objetos MECÁNICO

Falta de Claridad en las
X
X

PSICOSOCIAL
X

Caída de objetos QUÍMICO

NO
NO

funciones
Incorrecta distribución del
RIESGO

Caídas al mismo nivel BIOLÓGICO

trabajo
X
X
X

Turnos rotativos Caídas a diferente nivel ERGONÓMICO

F. FACTORES DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL (LLENADO EXCLUSIVO DEL MÉDICO OCUPACIONAL)
X X
X X

Relaciones interpersonales Contacto eléctrico PSICOSOCIAL

Contacto con superficies
6. ENFERMEDAD

inestabilidad laboral
de trabajos
Proyección de partículas –
MECÁNICO

Otros __________
HEREDITARIA / CONGÉNITA

fragmentos
Proyección de fluidos

Pinchazos
FECHA:
FECHA:

Cortes
Atropellamientos por
vehículos
Choques /colisión
vehicular
X

Otros __________

Sólidos
7. DISCAPACIDADES
aaaa
aaaa

Polvos
OBSERVACIONES

Humos
mm

mm

líquidos

vapores
MEDIDAS PREVENTIVAS
dd
dd

Aerosoles
QUÍMICO
MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO

8. OTROS

Neblinas

Gaseosos

Otros __________
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Relaciones interpersonales
Manejo manual de cargas

Incorrecta distribución del

Autonomía en la toma de
Minuciosidad de la tarea

Falta de Claridad en las

Supervisión y estilos de
Exposición a animales

Movimiento repetitivos
Exposición a vectores

Monotonía del trabajo

Alta responsabilidad

inestabilidad laboral
dirección deficiente
Sobrecarga laboral
Otros __________

Otros __________

Otros __________
PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES MEDIDAS PREVENTIVAS

Trabajos con PVD

Posturas forzadas

Turnos rotativos
Conflicto de rol
decisiones
selváticos

funciones
Bacterias

Parásitos
Hongos

trabajo
Virus
AGENTE DE
1. X X X X
SEGURIDAD
2.
3.
4.

G. ACTIVIDADES EXTRA LABORALES

H. ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción

NINGUNA

I. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO COLOCANDO EL NUMERAL
1. PIEL - ANEXOS 3. RESPIRATORIO 5. DIGESTIVO 7. MÚSCULO ESQUELÉTICO 9. HEMO LINFÁTICO
2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO

J. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA SATURACIÓN DE FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO ABDOMINAL
TEMPERATURA (°C) PESO (Kg) TALLA (cm)
(mmHg) CARDIACA (Lat/min) OXÍGENO (O2%) RESPIRATORIA (fr/min) CORPORAL (kg/m2) (cm)

120/70 36 78 98% 13 95 1.70 23,2

K. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
REGIONES
a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

Tórax

Pelvis
3. Oído
1. Piel

8.
5. Nariz

11.
b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla Costal b. Genitales

Extremida
c. Piel y Faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

Abdo
men
9.

des
12.
a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores
4. Oro faringe

Tórax Cuello

b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores

10. Columna
2. Ojos

6.

c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza

Neurológico
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad

13.
7.

e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón c. Dolor c. Marcha

SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN COLOCANDO EL NUMERAL d. Reflejos
Observaciones:
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L. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
EXAMEN FECHA RESULTADOS
aaaa/mm/dd
HEMOGRAMA 4/7/2024 NORMAL
HECES 4/7/2024 AMEBAS + GIARDIASIS
TGO TGP ORINA 4/7/2024 NORMAL
GLUCOSA 4/7/2024 120 MG/DL
OBSERVACIONES:

M. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

IMC NORMAL
1 Z00 X
2 AMEBAS + GIARDIASIS A06.0 X
3 DIABETES MELLITUS TIPO 2 E11 X

N. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO
Observación
Limitación

O. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

Descripción
DIETA Y DEPORTE
ANTIPARASITARIOS + CONTROL CON ENDOCRINOLOGIA

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS RIESGOS
RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

P. DATOS DEL PROFESIONAL Q. FIRMA DEL USUARIO

FECHA NOMBRES Y FIRMA Y
HORA 9:30 DR.MILTON VERDESOTO CÓDIGO 15527
aaaa/mm/dd 6/7/2024 APELLIDOS SELLO

SNS-MSP/HCU-form.077 /2019