MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON COMPROMISO CARDIOVASCULAR
Objetivos:
- Conocer principales patologías cardiovasculares.
- Conocer etiopatogenia de principales patologías cardiovasculares.
- Reconocer aspectos importantes de patologías cardiovasculares dentro de anamensis odontológica.
- Conocer principales limitaciones para tratamiento odontológico en pacientes con diagnóstico de patología cardiovascular.
- Cuando realizar interconsulta medica.
Es importante recordar los aspectos de la ficha clínica del paciente ( motivo de consulta, anamnesis, examen físico, hipótesis diagnóstica, exámenes
complementarios, diagnóstico integral, plan de tratamiento ).
En la etapa para manejo de pacientes con compromiso sistémico existen 3 items de nuestra historia clínica que son fundamentales. La anamensis (
próxima y remota ), un buen examen físico y el desarrollo de una hipótesis diagnóstica ( no solo basada en lo odontológico, si no que también en
aspectos médicos que observemos en la ficha clínica ).
Si encontramos algo fuera de la normalidad tenemos la posibilidad de realizar la solicitud de exámenes complementarios y adem ás realizar
interconsultas a los médicos para trabajar en conjunto respecto al paciente.
Tenemos que buscar todos los antecedentes médicos en la anamensis remota y realizar preguntas clave para poder diagnosticar y muchas veces hacer
una derivación.
Preguntar:
- Si cuando viene a la clínica se siente cansado.
- Si le duele el pecho o preguntar directamente
- Si tiene problemas cardiovasculares.
- Cuando fue diagnosticado
- Qué medicamentos consume ( frecuencia y dosis ).
- Cuando fue su ultimo control médico
Con esto tenemos una idea del estado del paciente.
Supongamos que el paciente tiene hipertensión arterial, es una de las enfermedades con mucha prevalencia en nuestro país y en el mundo. Nos vamos
a basar en las guías clínicas del MINSAL.
¿Qué es la presión arterial?
Se define como la fuerza que ejerce la sangre en las paredes de las arterias. Se compone de la presión sistólica ( de 3 dígitos ) y la presión diastólica.
· 27,3% de la población chilena tiene HTA.
¿Qué es la hipertensión arterial?
Corresponde a la elevación persistente de la presión arterial, es decir, mayor o igual a 140/90 mmHg.
FACTORES DE RIESGO
- Genética
- Mala alimentación ( rica en carbohidratos, azucares ).
- Estrés
- Tabaquismo
- Sedentarismo
- Sobrepeso u obesidad
*La HTA secundaria esta asociada a enfermedades de base o uso de medicamentos que podrían alterar la presión.
Signos y síntomas:
1. Dolor de cabeza
2. Nauseas o vómitos
3. Mareo
4. Sangrado nasal
5. Cambios en la visión
6. Rinitus ( sonido del oído ).
TIPOS DE HIPERTENSIÓN [ se diferencian en su origen ]
Primaria o esencial
Relacionado al estrés, factores genéticos, se asocia más al genero masculino
Secundaria
Asociada a factores fisiológicos, patologías preexistentes, pacientes con diabetes, pacientes embarazadas, pacientes con enfermedades renales y
pacientes que usan corticoides.
TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL
Es el primer examen que nosotros tenemos
disponible para evidenciar que el paciente tiene
problemas de presión.
El nivel C aun no tiene evidencia comprobada.
¿CÓMO HACEMOS UNA CORRECTA MEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL?
1. PREPARAR AL PACIENTE
- Evitar que tome café, alcohol y que no fume al menos 30 minutos antes.
- Si lo requiere que vaya al baño y vacie su vejiga.
- Medición debe hacerse en un lugar tranquilo sin distracciones.
- Descanse sentado por lo menos 5 minutos antes de la medición.
2. POSICIÓN DEL PACIENTE
- Debe apoyar el brazo de manera que el manguito este a la altura del corazón ( en el brazo derecho ).
- El manguito debe colocarse sobre el codo con el brazo descubierto ( en el antebrazo ).
- Mantener el brazo relajado y apoyado, la palma de la mano hacia arriba.
- Sentarse sin cruzar las piernas.
- Mantener espalda apoyada en el respaldo de la silla.
- Mantener ambos pies en el suelo.
3. MEDICIÓN
- Mantenerse sentado sin hablar, sin distracciones.
- Mantener cuerpo relajado y en posición mientras se hace la medición.
- Se debe tomar la presión dos veces al menos dos veces con un minuto entre cada una.
- Personal de la salud debe darle resultado de la medición por escrito.
Esta guía después fue trabajada por la Joint National
Comité y unifico las categorías en un concepto de “pre
hipertensión” ( normal alta con etapa 1 ) y etapa 2 con
etapa 3 en una categoría.
NORMAL · PAS < 120 mmHg / PAD < 80 mmHg
PRE HIPERTENSIÓN · PAS 120 – 139 mmHg / PAD 80-89 mmHg
HIPERTENSIÓN · PAS 140 mmHg / PAD 90 mmHg
ESTADIO I · PAS 140 – 159 mmHg /PAD 90 – 99 mmHg
ESTADIO II · PAS > 160 mmHg / PAD < 100 mmHg
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
· Modificables: puedo inducir al paciente para que deje de fumar
por ejemplo.
Los factores condicionantes van a condicionar si o si el riesgo de
una enfermedad cardiovascular que también pueden ser
modificables.
Los antecedentes familiares son los de primer grado ( papá y
mamá ).
Grupo muy alto de riesgo cardiovascular.
· Pacientes con antecedentes personales de enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM, angioplastia, bypass coronario, CIT, cardiopatía isquémica,
ECV, arteriopatia periférica.
· Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente: PAS>160 – 170 / PAD >100 – 105 mmHg
· Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular pero con un colesterol total >280 o LDL >190 mg/dl o una relación CT/C- HDL >8
· Personas con una enfermedad lipídica genética: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, displidemia familiar combinada.
· Personas con diabetes y nefropatía diabética establedica o diabetes y otra enfermedad renal
*Nefropatía diabética: excreción de albumina mayor o igual a 300 mg/día.
TRATAMIENTO MÉDICO
El objetivo principal es reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular, a través del control de todos los factores de riesgo cardiovasculares
modificables como tabaquismo, displidemia, diabetes, obesidad, sedentarismo, HTA. Para lograr el control de HTA se requiere una selección apropiada
de fármacos antihipertensivos con metas diferenciadas de acuerdo a la clasificación de riesgo cardiovascular individual.
¿Cuáles son las metas terapéuticas recomendadas?
Reducir la PA a valores menores de 140 /90 mmHg. El estudio HOT mostro que la más baja incidencia de eventos cardiovasculares ocurrió en cifras de
PAD menores a 82,6 mmHg. El estudio FEVER evidencio que en personas hipertensas con 1 o 2 FRCV o ECV la reducción de la PA a <140/90 mmHg se
asocio a la reducción de eventos cardiovasculares en 27%.
Además de los medicamentos se le indica al paciente, una dieta saludable, no fumar, actividad física, diminuir el consumo de sal, evitar consumo
excesivo del alcohol. También recomiendan que el paciente tome de manera frecuente su PA, si el paciente no tiene un diagnóstico pero de forma
reiterada tiene presiones sobre 140/90 mmHg debe consultar a la atención primaria.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DIURETICOS [ para eliminar cantidad de liquido a nivel corpóreo ]. Cuanto más medicamentos tome el paciente para su HTA, más compleja es.
· Hidroclorotiazida
· Flurosemida
BETABLOQUEADORES
· Atenolol
· Propanolol
INHIBIDORES ECA
· Captopril
· Enalapril
ANTAGONISTA DE RECEPTOR ANGIOTENSINA II
· Losartán
· Valsartán
BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO
· Nifedipino
· Amlodipino
· Nitrendipino
SIMPATICOLITICO DE ACCIÓN CENTRAL
· Metildopa
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
· Siempre tomar PA.
· Tomar dos mediciones en el mismo brazo.
· El valor definitivo será promedio de los valores de PAS y PAD.
La ansiedad, dolor o efecto de “bata blanca” son factores que podrían generar un alza de presión arterial no necesariamente compatible con una
situación de crisis hipertensiva, es por esto que con registros elevados de PA, se deben obtener lecturas adicionales después de que el dolor o la
ansiedad estén aliviados.
¿Qué hacemos si un paciente llega a una urgencia odontológica y presenta un aumento de la PA asociado a esto o es un paciente que tiene HTA pero
además tiene una urgencia? → nosotros tenemos que atender pacientes con urgencias odontológicas y el limite que tenemos para la atención sin
previa estabilización cardiológica lo constituye una PAS 180 mmHg y PAD 110 mmHg.
*Si el paciente tiene una urgencia y su presión es mayor a PAS 180 y PAD 110 mmHg debe ir a un centro hospitalario.
*Si llega un paciente para una exodoncia y presenta una presión mayor a 140 / 90 mmHg
debe ser derivado para control de su presión.
La mayoría de los pacientes que llega es hipertenso ASA ll. Si llegara un hipertenso ASA
lll descompensado tenemos que pensar que quizás su presión esta aumentada porque
probablemente tenga dolor y si tenemos que planificar algo debemos hacer una
interconsulta con su medico tratante.
Tanto para asa ll como lll, el MINSAL recomienda el uso de benzodiacepinas para el
control del estrés y la ansiedad, uso de anestesia sin VC. Si el paciente es hipertenso
controlado no hay contraindicación para uso de anestesia con VC.
Un paciente hipertenso ASA ll ( controlado ) podría recibir de 2 – 5 tubos de anestesia
con VC si ese VC esta en una dilución baja ( como la epinefrina ).
Pacientes ASA lll debemos usar anestesia sin VC, de acuerdo con la complejidad del
procedimiento lo podemos hacer nosotros o derivarlo a un centro de atención
secundaria o terciaria.
A ningún paciente se le debe suspender la aspirina, debemos tener la hemostasia adecuada.
Los pacientes con HTA que están ansiosos o temerosos son especialmente buenos candidatos para la sedación preoperatoria y/o intraperatoria. Aplicar
buen protocolo del manejo del estrés.
MANEJO DEL DOLOR E INFLAMACIÓN: RIESGOS CARDIOVACULARES
En relación a la farmacología, tengo que indicar un AINES para la inflamación, debemos recordar que estos medicamentos llevan a riesgos
cardiovasculares.
· Los AINES tienen la capacidad de aumentar la presión arterial porque compiten por los receptores que están en la sangre, compiten con los
medicamentos hipotensores; los medicamentos hipotensores no tienen la capacidad de unirse a los receptores, se unen solamente los AINES y por lo
tanto aumenta la presión del paciente.
· Mayor riesgo de desarrollo o empeorar IC.
· Mayor riesgo de episodios aterotromboticos ( ACV ).
· Interacción con fármacos antihipertensivos y antiagregantes plaquetarios.
¿Cuáles son los AINES con mayor riesgo para pacientes cardiovasculares?
· Diclofenaco
· Etoricoxib
· Celecoxib
· Ibuprofeno
*Naproxeno es el que tiene menor riesgo cardiovascular.
1. Evitar uso de AINES.
2. En casos necesarios ocupar naproxeno.
3. Menor dosis y menor tiempo posible.
ENFERMEDAD CARDIACA ISQUÉMICA
Pacientes con angina y pacientes que han sufrido infarto al miocardio.
Una enfermedad cardiaca isquémica se desarrolla a través del acumulo de lípidos en las paredes de los grandes vss, disminuyendo el flujo de sangre al
corazón y hacia el cerebro, disminuyendo la oxigenación ( del musculo cardiaco y del cerebro ) y causará un proceso de inflamación alrededor de estos
vss.
· Mayor causa de muerte entre los 40 y 65 años.
· Disminución del flujo sanguíneo hacia el corazón.
De acuerdo el grado de obstrucción el paciente va a desarrollar:
- Angina: oclusión del flujo coronario es parcial y no hay necrosis del miocardio ( dolor de pecho )
- IAM: oclusión del flujo es total y hay necrosis.
ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE
- Se gatilla por esfuerzo físico o estrés emocional. · Se manifiesta en condiciones de reposo.
La angina se puede dividir en 2:
- Corta duración ( 1 – 3 minutos ). · Larga duración ( 20 – 30 minutos ).
- Disminuye con reposo y nitratos. · No responde bien a nitratos.
Puede llevar a un infarto agudo del miocardio por lo que se tratan preventivamente con antiagregante plaquetario, nitratos e IECA.
IAM
· Dolor intenso y agudo de inicio súbito.
· Dolor opresivo en la región precordial o retroesternal, el cual se puede irradiar a brazos, cuello, espalda, mandíbula, paladar y lengua.
· Se acompaña de intensa transpiración, nauseas, vómitos, disnea y sensación inminente de muerte.
· Aturdimiento, debilidad…sincope.
Manejo odontológico
· Pacientes que han tenido IAM tienen alto riesgo de sufrir otro, severas arritmias.
· ASA lll / ASA IV.
· Marcapaso (ASA III)
· Periodo de seguridad: 6 meses post IAM NO realizar procedimiento de cirugía oral electivos.
· Antes solo procedimientos de urgencia dental.
*Pacientes ASA IV deben ser tratados de manera intrahospitalaria
*Podemos atender pacientes antes de los 6 meses dependiendo si es una urgencia ( dolor o infección ).
¿Qué hago con este paciente de la urgencia dental?
- Debo tener protocolo de reducción del estrés.
- Atenderlo a primera hora.
- No puedo usar anestesia con VC.
- Buen control de la hemostasia ( porque toman antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes orales ).
- La receta debe ser de acuerdo con la terapia farmacológica de base del paciente.
Si yo voy a atender a un paciente pasado los 6 meses:
- Interconsulta con medico tratante.
- Arritmia inestable NO se debe usar antestesicos con VC.
- Pacientes siempre deben traer sus medicamentos.
- Considerar técnicas de manejo del estrés ( benzodiacepinas ).
- Visitas de corta duración, máximo una hora.
- Evitar hipotensión ortostatica.
- NO se debe suspender antiagregantes plaquetarios / ACO
- Cuidado con interacciones con AINES.
VALORACIÓN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA SEGÚN PROCEDIMIENTOS DENTALES
· Bajo riesgo: anestesia infiltrativa, restauraciones supragingivales, profilaxis simple supragingival.
· Moderado riesgo: profilaxis subgingival con raspado y alisado radicular profundo, restauraciones subgingivales, extracción dentaria simple, anestesia
troncular, endodoncia.
· Alto riesgo: cirugía oral y periodontal.
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS – ANTICOAGULANTES ORALES
Objetivos: prevenir
· Trombosis venosa
· Embolismo sistémico
· Trombosis de prótesis valvulares cardiacas.
Hay que estratificar los riesgos tromboticos de los pacientes, de esta
manera se decide si se le da antiagregante plaquetario o anticoagulante
oral.
¿Qué pacientes son los que toman estos fármacos?
· Infarto agudo al miocardio
· Fibrilacion auricular
· Trombosis venosa profunda
· Dialisis renal ( no es cardiovascular )
· Embolia pulmonar
· Prótesis cardiacas
· Trombosis cerebrales
Fármacos antiagregantes plaquetarios
· Acido acetilsalisilico … DAP [doble acción antiagregante plaquetaria]
· Ticlopidina ( tiklid, Ticlodone )
· Dipiridamol ( Persantin, Miosen )
· Trifusal ( Disgren )
· Clopidogrel ( Plavix )
· Prasugrel ( Efficib )
· Ticagrelor ( Brilique )
*Si tenemos dudas de cual es el tiempo de coagulación de sangrado podemos pedir exámenes de coagulación, están las técnicas de exámenes de
coagulación básico ( AIBIC?, DUC ), tiempo de sangría.
PACIENTES CON ANTIAGREGANTES
· Causa ( por qué lo toma ).
· Fármaco – DAP.
· Diagnóstico oral.
· Determinar el riesgo de sangrado del procedimiento.
· Patologías concomitantes.
· Edad.
Con estos antecedentes debo evaluar a posibilidad de retrasar el procedimiento si el riesgo tromboembolico es alto.
Si este paciente tiene una urgencia odontológica y de acuerdo a la enfermedad de base del paciente, debo derivarlo a un centro de salud; estos
fármacos no se suspenden.
Si es un tratamiento electivo ( no urgente ) realizo la interconsulta, mejoro las condiciones de salud oral del paciente que bajen el riesgo hemorrágico,
contar con todas las medidas de hemostasia.
ANTICOAGULANTES
· Cumarinicos: acenocumarol, warfanina, dicumarol ( antagonista de la vitamina K). Control INR
· Heparina: de bajo riesgo molecular, activa la antitrombina la cual inhibe a la trombina y al factor Xa.
· Anticoagulantes de acción directa: dabigatran ( inhibe la trobina ), rivaroxaban, apixaban, edoxaban ( inhibidores del factor Xa ).
- Estos medicamentos son muy difíciles de valorar porque no se ven en exámenes de sangre, debemos tener buen control de la hemostasia.
INR
INR: TPpaciente ( seg ) / TPnormal ( seg )
· Razón o cociente obtenido de una tromboplastina de referencia ( normal )
· Refleja el nivel de los factores de vitamina K dependientes en pacientes estables.
· Depende de la vida media de los factores al inicio o cuando se suspende el tratamiento.
PACIENTES CON ANTICOAGULANTES
· Causa
· Tipo anticoagulante ACOD, AVK, HEPARINA
· Diagnóstico oral
· Determinar el riesgo de sangrado del procedimiento
· Patologías concomitantes
· Edad
· INR
*Evaluar la posibilidad de retrasar procedimiento si el riesgo tromboembolico es alto.
CUMARINICOS INR
· Ideal 1.5
· Hasta 2,5 – 3 ¿?
· Actualmente la terapia puente esta en discusión ( terapia puente: solicitar una alteración al medico entonces, cambiaban un cumarinico por heparina
de bajo peso molecular y al otro día volvían con sus fármacos de manera habitual ).
ACOD: Sabemos
Interconsulta: farmacocinética predecible; la suspensión depende de la función renal, del riesgo tromboembolico y el riesgo hemorrágico de la
intervención.
PROTOCOLO DE ATENCION PACIENTES CON ACOD
Pacientes sin cese de medicación
· AVK 37,2% hemorrágico
· aunque el INR estaba dentro de los rangos
· ACOD 16,5% hemorragias
Responden bien a las medidas hemostáticas locales
Aun no existe consenso sobre el protocolo a aplicar en pacientes con ACOD sometidos a exodoncias. Los estudios evidencian que no es necesario
suspender la terapia con ACOD en pacientes sometidos a exodoncia, se sugiere que el momento de baja concentración farmacológica puede ser
utilizado a favor del tratante.
Urgencia → derivación a centro de salud
No urgente → interconsulta medica, mejorar condiciones de salud oral para que baje riesgo hemorrágico, contar con medidas de hemostasia
INTERACCIONES CON APP / ACO
Mayor interacción
· Ibuprofeno
· Naproxeno
· Diclofenaco
Se indicaría:
· Etorixocib
· Celecoxib
Riesgos
· Aumenta riesgo de sangrado digestivo
· En IAM previo aumenta riesgo de nuevo episodio y su mortalidad
Recomendaciones
· En extrema necesidad se recomienda uso de NAPROXENO por periodos cortos y administrado dos horas después del AAP
ENDOCARDITIS BACTERIANA
· Infección de las válvulas cardiacas o superficies endoteliales del corazón.
· Mortalidad 10%
· Manipulación dentaria ( este es su origen, en un tejido periodontal en proceso de infección o presencia de biofilm en su superficie ).
PACIENTES DE RIESGO
· Pacientes con historias previas de EB.
· Pacientes con válvulas protésicas cardiacas.
· Pacientes que hayan sufrido trasplantes cardiacos.
· Pacientes que tengan enfermedades cardiacas congénitas con presencia de reflujo arteriovenoso
ACCIONES EN ODONTOLOGÍA QUE PRODUCEN BACTEREMIA ( ALTO GRADO )
Pacientes que presentan la necesidad de manipulación directa en el tejido periodontal ( encía, hueso, región periapical ) y procedimientos que van a
tener perforación o compromiso en la mucosa oral, son pacientes de alto riesgo de desarrollo de endocarditis bacteriana.
A estos pacientes se les sugiere profilaxis ATB para prevenir desarrollo de endocarditis bacteriana.
Los procedimientos de bajo riesgo de bacteremia que no necesitan profilaxis ATB:
- Radiografías
- Anestesias
- Ajuste de aparatología ortodoncica
- Trauma en labios o mucosa oral que resultaron en sangrado
- Pacientes con dientes temporales
- Colocación de aparatología ortodoncica
- Instalación de prótesis y prótesis fija.
PROTOCOLO FARMACOLÓGICO
La profilaxis tiene como objetivo tener un aumento serico de ATB previo a un procedimiento que podría generar una bacteremia.
- Amoxicilina vía oral ( 2 gr 1 hora antes del procedimiento )
- Ampicilina [ pacientes que no pueden tomar vía oral, sino IM o EV ] ( 2 gr 1 hora antes del procedimiento ]
- Cefazolina [ 1 gr ] ( IM o EV )
Pacientes alérgicos a la penicilina
- Clindamicina [ vía oral ] ( 600 mg o 2 comprimidos de 300 mg 1 hora antes )
- Azitromicina ( 500 mg una hora antes )
Vía endovenosa y alérgicos a la penicilina ( media hora antes del procedimiento )
- Cefazolina ( 1 gr )
- Ceftroxiona ( 600 mg )
- Clindamicina ( 600 mg IM O EV )
Existe en la literatura la duda de la necesidad de profilaxis ATB previa a procedimientos que puedan generar bacteremia.
Este tipo de paciente (ASA II Y III) necesita profilaxis ATB, de
acuerdo con la patología odontológica maxilofacial deben ser
atendidos a nivel hospitalario. Si tiene interconsulta con el
medico y su patología de base lo amerita se puede atender en
la consulta con todas las medidas preventivas.
Pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas,
interconsulta al cardiólogo, evaluar riesgos del paciente y si
tiene riesgo de endocarditis se indica profilaxis ATB.
No se usa VC.
PREVENCIÓN EN LA PRACTICA DENTAL, CON MÉTODOS NO ANTIBIOTICOS
· Controlar estado periodontal
· Controlar cualquier estomatitis viral o micotica
· Evitar o reducir manipulaciones prolongadas o traumáticas
· Optimizar el tiempo operatorio
· Ocupar enjuagues antisépticos
· Prevenir focos iatrogénicos
· Usar el tipo correcto y dosis adecuada del antimicrobiano profiláctico
· Permitir intervalos mayores a 2 semanas entre sesiones de tratamiento, control.
