Ateneo Interresidencias de Clínica Médica
Viernes 30 de Junio de 2023
FCM UNCuyo
12:00 hs
Presentación: Antonela Parmucci
Discusión: Sergio Agustín Bueno
Mujer de 66 años con antecedentes de Tumor de células pequeñas de pulmón estadio IV, quién refiere presentar
mareos y fallas mnésicas de 3 meses de evolución, además manifiesta un único episodio de caída de propia altura
sin pérdida de conciencia, no refiere pródromos ni movimientos anormales asociados un mes previo al ingreso. Dos
semanas previas a la consulta agrega deterioro del estado general, alteración de la marcha y desorientación
temporo-espacial por lo que es evaluada en guardia por Servicio de neurología quien descarta lesiones hemorrágicas
en TC de cerebro siendo enviada al domicilio con pautas de alarma. Por persistencia de los síntomas y además
agregar somnolencia y un episodio de incontinencia de orina consulta nuevamente y se decide su internación para
abordaje diagnóstico y terapéutico.
Antecedentes Personales: Ocupación: enfermera. Hábitos fisiológicos: diuresis, catarsis y sueño: conservados,
apetito: disminuido. Hábitos tóxicos: tabaquismo no actual: IPA 40 p/y, drogas: no refiere, alcohol: ocasional.
Antecedentes Patológicos: Tumor de pulmón de células pequeñas con rasgos neuroendocrino, metástasis óseas y
cerebrales diagnosticado en 2020; tratamiento con quimioterapia (4 ciclos de etopósido y carboxiplatino, carboplatino
3 ciclos (último 02/09/21), pembrolizumab 4 ciclos (último 26/09/22)), radioterapia holocraneana (03/04/21) y
Fibromialgia. Antecedentes Traumatológicos: laminectomía C5 con colocación de placas. Antecedentes
Alérgicos: Rash cutáneo por amoxicilina-Ácido clavulánico. Antecedentes Quirúrgicos: hernia umbilical (2019).
Antecedentes Epidemiológicos: Chagas, toxoplasmosis, tuberculosis, ornitosis, hidatidosis, brucelosis, fiebre
tifoidea: negativos, hepatitis, HIV, ETS: positivos. Antecedentes heredofamiliares: hermano fallecido por leucemia.
2 hijas sanas. Transfusiones: no refiere. Medicación habitual y reciente: Omeprazol 20 mg/d, Morfina,
Desvenlafaxina, Lactulosa, Paracetamol, Alprazolam, Escitalopram (desconoce dosis). Vacunación: SARS-CoV2: 3
dosis (no recuerda fecha).
Examen físico:
Regular estado general, BMI: no valorable, T° axilar: 36.7° C, HGT 111
Piel y TCS: blanco racial. Humedad, turgencia y elasticidad: conservada. Mucosas: rosadas y húmedas. Edemas:
no presenta. Hematoma en ambas rodillas. Boca: restos radiculares (12 y 21).
Examen cardiovascular: TA 110/70 mmHg, FC 77 lpm. R1 R2 normofonéticos, silencios libres. Pulsos periféricos
presentes, regulares y simétricos.
Examen respiratorio: FR 17 rpm toracoabdominal, SatO2 AA 93%. Buena mecánica ventilatoria. Rales finos
crepitantes bibasales a predominio izquierdo.
Examen abdominal: Globuloso, simétrico, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda
sin defensa ni reacción peritoneal. No impresionan visceromegalias. RHA positivos.
Examen genital: acorde a edad y sexo.
Examen neurológico: Somnolencia, desorientada en tiempo y espacio, lenguaje hipofluente, nómina ⅔ repite ⅔,
comprende órdenes simples, no complejas, sin meningismo. Glasgow 13/15 O: 3, V: 4, M: 6. Pares craneales
impresionan conservados. Debilidad generalizada, hiporreflexia generalizada, Babinsky derecho, sensibilidad
superficial conservada, adiadococinesia, apraxia, ataxia y dismetría.
Exámenes complementarios:
24/11 12/12
Sedimento de orina 24/11/22
Hto % 34.3 31
Células Escasa cantidad
Hb mg/dL 11.3 10
Leucocitos 80-100/cpo
VCM f/L 95.3 99 Hematíes 2-3/cpo
GB/mm 4980 4340 Piocitos 1-2/cpo
Observaciones Abundantes microorganismos
NS/NB/Li/Mo/Eo/Ba % 69/0/19/11/1/0 53/2/28/7/8/0 Na+ urinario mEq/L 75
Plaquetas /mm3 174.000 137.000
PCR 3 28/11/22 12/12/22
Vitamina B12 pg/mL (VR:
Glucemia g/L 0.94 187- 560
1059)
UREA g/L 0.35 0.4
Ácido fólico ng/mL (VR: 4.8-37.3) 5
Creatinina mg/L 0.98 0.84
TSH uU/ml (VR: 0.24-4.2) 78 1.34
Na+ mEq/L 132 138
T4 Libre ng/dl (VR: 0.93-1.71) 0.04
K+ mEq/L 3.68 3.66
T3 mmol/l (VR: 1.3-3.1) 0.3
TP%/TTPK seg 120/21.1
Anti TPO (VR:0-34) 29
GOT UI 33
Cortisol uU/ml (6.02-18.4) 15
GPT UI 17
Proteína total g/L 67
FAL UI 56
Albumina g/L 45
LDH UI 307
PUNCIÓN LUMBAR 25/11/22 29/11/22 7/12/22
Hematíes 1 c/ 30 cpos 2-4 cpo
Leucocitos 1 c/ 2 cpos 8-10 cpo 1 cada 10 cpo
Recuento cel/mm3 60 101 3
PMN % 2 1
MN % 98 99
Glucosa g/l 0.54 0.54 0.67
Proteínas g/l 1.39 1.54 1.18
LDH UI/l 20
Pandy Negativo
Presión apertura 20 cmH2O 20 cmH2O 10 cmH2O
PCR HSV I-II, Enterovirus CMV Negativo
VZV
Cultivo Negativo
Serologías: HIV, HBsAg, AcHBcore Ac totales, HCV Ac totales y VDRL: negativos
ECG: ritmo sinusal, trazado normal.
Hemocultivo (24/11/22): negativo.
Urocultivo (24/11/22): positivo E. coli resistente ampicilina, ciprofloxacina, trimetroprima-sulfametoxasol, sensible
amoxicilina-ácido clavulanico, cefazolina, cefuroxima, ertapenem, gentamicina, nitrofurantoina, piperacilina-
tazobactam.
TC de cerebro (15/11/22 informe verbal): Dilatación ventricular (hidrocefalia ex-vacuo), hipodensidad de sustancia
blanca periventricular y subcortical, sin signos de hemorragia ni lesiones agudas.
RNM de cerebro (05/12/22 Dr. Ivan Boroni): Actualmente no son evidentes las lesiones nodulares presentes en el
examen anterior. No se identifican nuevas lesiones. Aisladas microhemorragias focales crónicas a nivel basal
derecho, temporal bilateral y en tronco cerebral. Pequeñas imágenes quísticas a nivel cerebeloso derecho. Secuencia
de difusión es negativa sin evidencias de isquemias recientes. Sistema ventricular supratentorial aumentado de
tamaño en forma bilateral y simétrica, cambios de intensidad señal de la sustancia blanca periventricular, leve mayor
extensión que en examen anterior. Espacios subaracnoideos de la fosa posterior y supratentoriales de tamaño
acorde a la edad. Cisternas de la base axiales y silvianas de características habituales. Vacío de flujo conservado en
los grandes vasos de la base cerebral. Cuerpo calloso y charnela cráneo-raquídea sin alteraciones.
TC Tórax (12/12/22 Dr. Marlia): Tráquea, carina y bifurcación bronquial de calibres conservados. Vasos
mediastínicos de calibre conservado. Moderada ateromatosis parietal aórtica-coronaria. No adenomegalias en
mediastino. Pequeña hernia de hiato por deslizamiento. Áreas de atrapamiento aéreo a predominio de lóbulos
superiores, sugestivas de enfisema centrolobulillar. Se aprecian secuelas de tipo fibrocicatrizal, fenómenos
atelectásicos y bronquiectasias por tracción en segmento anterior de LSD. Opacidades nodulillares infracentimétricas
subpleurales distribuidas en ambos campos pulmonares. Fenómenos atelectásicos en sector declive de ambos
campos pulmonares. No focos de consolidación parenquimatosas ni derrame pleural. Signos de espondiloartropatía
degenerativa dorsal.
TC abdomen y pelvis (12/12/22 Dr. Marlia): Hígado de forma, tamaño y densidad conservada, no imágenes focales
ni áreas de realce patológico. Vesícula biliar de paredes finas, material hiperdenso que podría estar en relación a
litiasis-barro biliar. Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado. Páncreas y bazo de volumen y densidad
normal. Glándulas suprarrenales conservada. Ambos riñones de forma, tamaño y densidad conservados, no se
observa litiasis ni dilatación de la vía excretora. Vejiga paredes ligeramente irregulares, presenta impronta posterior
dada por ampolla rectal distendida por abundante materia fecal. Aorta de calibre conservado con moderada
infiltración ateromatosa. Retroperitoneo sin evidencias de adenomegalias. Útero lateralizado hacia la derecha.
Trayectos inguinales amplios bilaterales. Granulomas calcificados glúteos. Imágenes ganglionares en ambas
regiones inguinales. Signos de espondilo artropatía degenerativa lumbosacra. Lesión osteoblástica de isquion
derecho, alerón sacro derecho y cuerpo vertebral T8, por lesiones secundarias ya conocidas.
PET/CT (02/02/23 Dra Muriel Henrique): Actividad metabólica fisiológica de FDG en cerebro, cavidad oral, glándulas
salivales, miocardio y asas intestinales. No ganglios en rango adenomegálico ni hipermetabólicos cervicales,
mediastinales ni axilares. Pulmón no lesiones hipermetabólicas. En pulmón derecho, lóbulo superior tractos densos
secuelares fibrocicatrizales, bronquiectasis y bronquioloectasisa por tracción. Captación difusa de las paredes del
estómago, la cual podría corresponder a proceso inflamatoria (gastritis). Hígado, bazo, páncreas y glándulas
suprarrenales de forma, tamaño y densidad conservados. Riñones de forma, tamaño y posición normal, buena
funcionalidad y eliminación del radiotrazador. Vejiga de buen lleno y distensión, con radiotrazador en su interior. No
se ganglios en rango adenomegálico ni hipermetabólicos en mesenterio, retroperitoneo, cadenas ilíacas ni en
regiones inguinales. Se observan sin cambios respecto a estudios previos las lesiones óseas mixtas ubicadas en
isquión derecho, alerón sacro homolateral y D8 compatibles con metástasis óseas sin actividad metabólica. No se
observan nuevas lesiones óseas líticas, blásticas ni hipermetabólicas en esqueleto óseo axial y apendicular. Existe
captación del radiotrazador a nivel del musculo obturador y gemino del lado derecho, con moderada captación de
FDG hallazgo que podría estar en relación con miositis post actínica.
Evolución:
Al ingreso al servicio de clínica médica se decide realizar punción lumbar para descartar infección de SNC y se inicia
tratamiento con ampicilina, ceftriaxona y aciclovir el cual cumple por 48 hs, suspendiéndose luego por PCR para virus
y cultivo de LCR negativos. Luego de 4 días de internación por persistencia de síntomas y en contexto de TSH 74.48
uU/mL, Escala de Wartofsky 45 se realiza diagnóstico de hipotiroidismo severo por lo que se inicia tratamiento con
Levotiroxina EV e hidrocortisona por 48 hs, continuando luego con levotiroxina 100 mcg/día VO. Ante la persistencia
de los síntomas, seis días posteriores al ingreso se realiza segunda punción lumbar. Posteriormente se inicia
tratamiento dirigido, con mejoría de los síntomas neurológicos (paciente lúcida, nomina y repite 3/3, responde a
ordenes simples y complejas, bradipsiquia con mejoría, tono conservado, hipotonía generalizada, mantiene
sedestación con dificultad) se decide dar alta hospitalaria
Preguntas a responder:
1) Enumere los diagnósticos más probables en esta paciente
2) Que marcha diagnostica propone ante este caso
3) Cuál es el tratamiento indicado según sus diagnósticos más probables
