Documentos www.1aria.

com

ASMA según GEMA 5.3

DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS GUÍA DEL ASMA1: TOS, DISNEA, OPRESIÓN Y SIBILANTES

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL ASMA SÍNTOMAS ASMÁTICOS

ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

EN MARGEN DE REFERENCIA FEV1/FVC > 0,7 PATRON OBSTRUCTIVO FEV1/FVC < 0,7

RESPUESTA BRONCODILATADORA RESPUESTA BRONCODILATADORA NEGATIVA

RESPUESTA BRONCODILATADORA POSITIVA*
NEGATIVA Λ FEV1 < 12% Λ FEV1 ≥ 12% Y ≥ 200 ml Λ FEV1 < 12%
o >10% del valor teórico de FEV1 o FVC
OXIDO NITRICO (FENO)

VARIABILIDAD DOMICILIARIA
DEL FLUJO ESPIRATORIO OXIDO NITRICO (FENO) PRUEBA DE ASMA ≥ 40 ppb < 40 ppb
MÁXIMA (PEF) BRONCOCONSTRICCIÓN
(Se confirmará el
diagnóstico
Glucocorticoide oral (Prednisona 40 mg/día)
cuando además
≥ 20% ≥ 40 ppb** POSITIVA 14-21 días*** y repetir espirometría
se constate una
< 20% buena respuesta.
< 40 ppb NEGATIVA PERSISTENCIA
En caso contrario, NORMALIZACIÓ
reevaluar) DEL PATRÓN
N
OBSTRUCTIVO

REEVALUACIÓN

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del asma.

*En niños un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva, aunque este sea < 200 mL.
** En los casos en los que la prueba de broncoconstricción sea negativa debe de considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica.
*** Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1500-2000 µg de propionato de fluticasona, en 3 o 4 tomas diarias, durante 2-8 semanas.
Si urgencia clínica: SABA + GCI  revisar respuesta  prueba diagnóstica en 1-3 meses.

1
 Documentos www.1aria.com

CLASIFICACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA EN ADULTOS

BIEN CONTROLADA PARCIALMENTE CONTROLADA
MAL CONTROLADA
(Todos los siguientes) (Cualquier medida en cualquier semana)
SÍNTOMAS DIURNOS Ninguno o ≤ 2 veces al mes Diario
LIMITACIÓN DE ACTIVIDADES Ninguna Cualquiera
SÍNTOMAS NOCTURNOS/ DESPERTARES Ninguno Cualquiera Si ≥ 3
NECESIDAD DE MEDICACIÓN DE ALIVIO características
(Rescate) Ninguno o ≤ 2 días al mes > 2 días al mes de asma
(Agonista β2 adrenérgico de acción corta) parcialmente
FUNCIÓN PULMONAR controlada
FEV1 ≥ 80 % del valor teórico o z-score (-1,64) ≥ 80 % del valor teórico o z-score (-1,64)
PEF ≥ 80 % del mejor valor personal ≥ 80 % del mejor valor personal
≥ 1 en cualquier
EXACERBACIONES Ninguna ≥ 1/año
semana
Tabla 1. Clasificación del control del asma en adultos. Viene determinada por el parámetro + afectado. FEV1: Volumen espirométrico forzado en el primer segundo; PEF: Flujo
espiratorio máximo

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE
SÍNTOMAS DIURNOS ≤ 2 veces/semana > 2 veces/semana Diario > 1 vez/día
MEDICACIÓN DE ALIVIO ≤ 2 veces/semana >2 veces semana Diaria >1 vez/día
SÍNTOMAS NOCTURNOS ≤ 2 veces/mes > 2 veces/mes > 1 vez/semana Frecuentes
LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD Ninguna Algo Bastante Mucha
FUNCIÓN PULMONAR (FEV1 o PEF) % teórico > 80% > 80% > 60% - <80% ≤ 60%
EXACERBACIONES Ninguna ≤ 1/año > 1/año > 1/año
Tabla 2. Clasificación de la gravedad del asma en adultos. Viene determinada por el parámetro + afectado. FEV1: Volumen espirométrico forzado en el primer segundo; PEF: Flujo
espiratorio máximo

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
LOS ESCALONES DEL TRATAMIENTO ESTÁN DEFINIDOS SEGÚN LA TABLA DE GRAVEDAD:

INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE

Escalón 5
Escalón 3
O
NECESIDADES MÍNIMAS DE TRATAMIENTO PARA CONTROL Escalón 1 Escalón 2 O
Escalón 6
Escalón 4
Tabla 3. Clasificación de la gravedad del asma cuando está bien controlada con tratamiento (distribuido en escalones).

2
 Documentos www.1aria.com

TRATAMIENTO ESCALONADO

REDUCIR
GRADO DE CONTROL ACCIÓN TERAPÉUTICA

BIEN CONTROLADA MANTENER. BUSCAR DOSIS MÍNIMA EFICAZ

PARCIALMENTE CONTROLADA CONSIDERAR SUBIR PARA ALCANZAR EL CONTROL

INCREMENTAR
MAL CONTROLADA SUBIR HASTA LOGRAR EL CONTROL

EXACERBACIÓN TRATAR SEGÚN GRAVEDAD

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS, FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Figura 2: Ajuste cíclico del tratamiento en función de la evaluación periódica del control
CARACTERÍSTICAS DE LOS AGONISTAS β2 ADRENÉRGICOS INHALADOS
CANTIDAD POR INHALACIÓN (µg) TIEMPO DEL EFECTO (Minutos)
FÁRMACO INHALADOR PRESURIZADO POLVO SECO INICIO MÁXIMO DURACIÓN
Acción corta
SALBUTAMOL 100 100 3-5 60-90 180-360
TERBUTALINA - 500 3-5 60-90 180-360
Acción larga
FORMOTEROL 12 4,5-9-12 3-5 60-90 660-720
SALMETEROL 25 50 20-45 120-240 660-720
VILANTEROL - 22 3-5 180-240 1440
INDACATEROL - 125* 5 120-240 1440
Tabla 4.- *Dosis autorizada en asma en combinación con mometasona. Existen otras dosis disponibles pero indicadas en EPOC (85 µg en combinación con glicopirronio; 150 y 300 µg
como único principio activo).
POTENCIA APROXIMADA DE LOS GCI (BASADA EN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CON DISEÑOS CLÍNICOS DE EFICACIA/SEGURIDAD)
GCI Dosis baja (µg/día) Dosis media (µg/día) Dosis alta (µg/día)
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 200-500 501-1000 1001-2000
BECLOMETASONA DE PARTICULAS EXTRAFINAS* 100-200 201-400 >401
BUDESONIDA 200-400 401-800 801-1600
CICLESONIDA 80-160 161-320 321-1280
FUORATO DE FLUTICASONA - 92 184
PROPIONATO DE FLUTICASONA 100-250 251-500 501-1000
FUORATO DE MOMETASONA** TWISTHALER® + 200 400 800
BREEZHALER® ++ 62,5 127,5 260
BREEZHALER® ++, +++ - - 136
Tabla 5. *Beclometasona dipropionato de partículas extrafinas. **La dosis depende del tipo de dispositivo DPI y la formulación del polvo para inhalación. Deben considerarse las
equivalencias entre presentaciones a la hora de cambiar el dispositivo que contiene MF. † Asmanex Twisthaler® (MF como único componente). ††Atectura/Bemrist Breezhaler® (doble
combinación de MF/IND). †††Enerzair/Zimbus Breezhaler® (triple combinación de MF/IND/GLY)
3
 Documentos www.1aria.com

TRATAMIENTOS DEL ASMA SEGÚN GEMA 5.3

BAJAR ESCALONES TERAPÉUTICOS SUBIR*

(Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo de inhaladores)

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6

Tratamiento escalón anterior
+
Biológico según fenotipos
Dosis bajas de Dosis medias de Dosis altas de
Omalizumab: Asma grave no
Dosis bajas de Corticoides Corticoides Corticoides controlada
DE ELECCIÓN Corticoides inhalados inhalados (GCI) inhalados (GCI) inhalados (GCI) Asma grave no controlada eosinofílica
(GCI) + + + Mepolizumab, Reslizumab o
LABA LABA LABA Benralizumab. Tezepelumab
Dupilizumab: tratamiento adicional en
>12 años en Asma grave no controla
eosinofílica y/o FENO elevados

Dosis medias de
Corticoides Si mal control Si fracaso opciones previas
inhalados (GCI) añadir uno o más:
+
Antagonistas del LAMA** Termoplastia endobronquial
Antagonistas del Dosis medias de receptor de ALRT y/o
OTRAS OPCIONES receptor de Corticoides Leucotrienos Azitromicina.
Leucotrienos (ATRL) inhalados (GCI) (ATRL) Si persiste mal control considerar:
Dosis medias de
Corticoides Glucocorticoide vía oral (GCO)
inhalados (GCI) + Triamcinolona intramuscular
LABA + LAMA**
SABA o
SABA o GCI + formoterol* o
A DEMANDA GCI + formoterol o GCI + salbutamol* SABA o Corticoides inhalados (GCI) + formoterol***
GCI + salbutamol (* Sin tratamiento de
mantenimiento)

Educación, control ambiental, tratamiento de las rinitis y otras comorbilidades

Considerar inmunoterapia con alérgenos

* Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo del inhalador/es.

** LAMA: Tiotropio o Glicopirronio.
*** Se puede utilizar GCI + formoterol a demanda cuando también se utilice esta combinación de mantenimiento.

Tabla 6. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto.

4
 Documentos www.1aria.com

FÁRMACOS Y DOSIS COMÚNMENTE EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS DE ASMA

GRUPOS TERAPÉUTICOS FÁRMACOS DOSIS
PRIMERA ELECCIÓN
Agonistas β2 adrenérgicos Salbutamol pMDI + cámara: 200-800 μg (2-8 inhalaciones de 100 μg/puls) c/10-
15 min durante la 1a hora
NEB intermitente: 2,5-5 mg c/20 min durante la 1ª hora
NEB continua: 10-15 mg/hora
Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio pMDI + cámara: 80-160 μg (4-8 inhalaciones de 20 μg/puls) cada
10-15 min
NEB intermitente: 0,5 mg c/20 min
Glucocorticoides sistémicos Prednisona VO al alta: 50 mg c/24 horas (5-7 días)
VO ingreso: 20-40 mg c/12 horas

Hidrocortisona EV: 100-200 mg c/6 horas

Glucocorticoides inhalados Propionato de fluticasona pMDI + cámara: 500 μg (2 inhalaciones de 250 μg/puls)
c/ 10-15 min

Budesónida pMDI + cámara: 800 μg (4 inhalaciones de 200 μg c/puls)

c/10-15 min
NEB: 0,5 mg c/ 20 min durante la 1a hora
Sulfato de magnesio EV EV: 2 g a pasar en 20 min (una sola vez)

ALTERNATIVA ANTE FRACASO DE LOS PREVIOS

Agonistas β2 adrenérgicos EV Salbutamol EV: 200 μg en 30 min seguido por 0,1-0,2 μg/kg/min
Sulfato de magnesio inhalado NEB: 145-384 mg en solución isotónica

pMDI: inhalador presurizado; NEB: nebulizado; VO: vía oral; EV: vía endovenosa.
Tabla 7.- Fármacos y dosis comúnmente empleados en el tratamiento de las crisis de asma

5
 Documentos www.1aria.com

PROPIEDADES AERODINÁMICAS PROPORCIONADAS POR LOS INHALADORES

Depósito pulmonar (%) Depósito orofaríngeo (%)

DMMA (μm)
In vivo In vitro In vivo In vitro
pMDI
- pMDI convencional 7,8-34 - 53,9-82,2 - - 1,4-8
- pMDI convencional + 11,2-68,3 - 31,2 40 2-3,2 2-3,2
cámara inhalación
- pMDI autodisparo 50-60 - 30 - - - -
- Modulite® 31-34 - 33-58 - 1-2
- Alvesco® 50-52 - 32,9 - -
- pMDI Aerosphere* 37,7 58-61 62 - 3-3,2
SMI
- Respimat® 40-53 - 19,3-39 - -
DPI (por orden alfabético)
- Accuhaler® 7,6-18 15-30 - - 3,5
- Aerolizer® 13-20 21,7-28 73 - 1,9-7,9
- Breezhaler® 36 39 - 45 2,8
- Easyhaler® 18,5-31 29 - - 2-3,0
- Ellipta® - - - - 2-4,8
- Genuair® 30,1 - 54,7 - -
- Handihaler® 17,8 17,3-22 - 71 3,9
- Inhalador Ingelheim® - 16 - 59 - -
- Nexthaler® 56 - 43 - 1,4-1,5
- Spinhaler® 11,5 - 30,9 - 30,9 - -
- Turbuhaler® 14,2-38 28 53-71,6 57,3-69,3 1,7-5,4
- Twisthaler® 36-37 - - - 2-2,2
DMMA: diámetro de la mediana de la masa aerodinámica; BAI: inhalador activado por la inhalación; DPI: inhalador de polvo seco; pMDI: inhalador presurizado de dosis
medida; SMI: inhalador de nube de vapor suave.
*De momento sin indicación para el asma. La comparación de los valores mostrados entre los diferentes dispositivos debe ser tomada con cautela, dados los diferentes
métodos y fármacos empleados en su determinación, y en los estudios en humanos por haberse realizado en diversas condiciones clínicas (sanos y enfermos con
diferentes procesos y niveles de gravedad), flujos inspiratorios y edades

Tabla 8.- Propiedades aerodinámicas proporcionadas por los inhaladores

6
 Documentos www.1aria.com

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

EVALUACIÓN GRAVEDAD DE LAS CRISIS ASMÁTICAS2

CRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS GRAVE CRISIS VITAL
DISNEA Leve Moderada Intensa Respiración agónica, parada respiratoria
HABLA Párrafos Frases Palabras Ausente
FRECUENCIA
RESPIRATORIA Aumentada >20 >25 Bradipnea, apnea
FRECUENCIA CARDIACA <100 >100 >120 Bradicardia, parada cardiaca
PRESION ARTERIAL Normal Normal Normal Hipotensión
USO MUSCULATURA Movimiento paradójico toracoabdominal o
ACCESORIA Ausente Presente Presente ausente
SIBILANCIAS Presentes Presentes Presentes Silencio auscultatorio
NIVEL DE CONCIENCIA Normal Normal Normal Disminuido o coma
FEV1 o PEF
(Valores de referencia) >70% <70% <50% No procede
SaO2 (%) >95% <95% <90% <90%
PaO2 (mmHg) Normal <80 (Hipoxemia) <60 (Insuficiencia respiratoria parcial) <60
PaCO2 (mmHg) Normal >40 <40 >45 (Insuficiencia respiratoria hipercapnia)

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; x’: por minuto; SaO2: Saturación de oxihemoglobina; PaO2: presión arterial de oxígeno; PaCO2:
presión arterial de anhídrido carbónico.
Tabla 9. Evaluación gravedad de las crisis asmáticas.

7
 Documentos www.1aria.com

EVALUACIÓN INICIALDEL NIVEL DE GRAVEDAD (ESTÁTICA)

Evaluación I
Anamnesis, Exploración física, FEV1 o PEF, Saturación de O2 y otros según indicación

CRISIS LEVE CRISIS MODERADA-GRAVE

PEF o FEV1 ≥70% CRISIS VITAL
PEF o FEV1 <70%

Oxígeno (FiO2<40%) si SaO2 < 92% Oxígeno

Salbutamol + Ipatropio Salbutamol + Ipatropio Nebulizado
Salbutamol: pMDI + pMDI + cámara: 4-8 inhalaciones c/10-15 min durante la 1ª hora
Hidrocortisona
cámara 2-4 pulsaciones Nebulización intermitente: 2,5 mg de salbutamol + 0,5 mg de Ipatropio c/20
Tratamiento

min durante la 1ª hora. Considerar: Magnesio (Mg) EV,

c/20 min durante la 1ª hora GCS: Prednisona 50 mg VO o Hidrocortisona 250 mg EV Salbutamol EV en perfusión lenta,
GCI: Ventilación mecánica invasiva (VMI)
Fluticasona pMDI + cámara: 4 inhalaciones (250 µg cada pulsación) c/10-
15 min o
Budesónida pMDI + cámara: 4 inhalaciones (200 µg cada pulsación) c/10-
15 min o Nebulizaciones: 0,5 mg c/20 mins durante la 1ª hora
Considerar en las crisis graves: Magnesio (Mg) EV, Salbutamol EV en
perfusión lenta, Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) INGRESO EN UCI

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO (DINÁMICA)

FEV1 o PEF c/30 minutos, SaO2 y clínica
Evaluación II

Buena respuesta (1-3h) Buena respuesta (1-3h) Mala respuesta (1-3h)

FEV1 o PEF > 80% estable. FEV1 o PEF > 60% estable. FEV1 o PEF < 60% inestable.
Asintomático Asintomático Sintomático
Tratamiento

ALTA HOSPITALIZACIÓN
Decisión y

Prednisona 50 mg 5-7 días Oxígeno < 40 % si SaO2 < 92 %

GCI y LABA Salbutamol 2,5 mg + Ipratropio 0,5 mg nebulizado c/4-6 h
Plan de acción Hidrocortisona EV 100-200 mg c/6 h o Prednisona 20-40 mg VO c/12 h
Concertar cita de control Considerar magnesio (mg) EV

Figura 3.- Manejo terapéutico de la crisis de asma del adulto. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SaO2: saturación de
oxihemoglobina; pMDI: inhalador presurizado; NEB: nebulizado; VO: vía oral; EV: vía endovenosa; GCI: glucocorticoides inhalados; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; VMI:
ventilación mecánica invasiva; min: minuto; Mg: magnesio; mg: miligramo; µg: microgramo; c/: cada; LABA: agonista b2 adrenérgico de acción larga; GCS: glucocorticoides sistémico

8
 Documentos www.1aria.com

CRITERIOS QUE INDICAN LA EVALUACIÓN ESPECIALIZADA EN EL PLAZO DE UN MES DE LOS PACIENTES TRAS UN EPISODIO DE CRISIS DE
ASMA.
 Crisis grave o vital.
 Crisis reiteradas que precisan atención en el Servicio de Urgencias.
 Crisis que precisan hospitalización16,73, Asma grave no controlada. Sobre todo, en el caso de corticodependencia, aspergilosis broncopulmonar alérgica,
vasculitis.
 Gestación.
 Crisis desencadenada por AINE, aeroalérgenos, alérgenos alimentarios o que cursan con anafilaxia.
 Comorbilidades asociadas conocidas.
 Sospecha clínica de disfunción de cuerdas vocales, poliposis nasal, rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, síndrome
de solapamiento asma/ EPOC.

CONTROL DEL ASMA MEDIANTE EL USO DEL PEAK FLOW

BIBLIOGRAFÍA

Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA 5.3, 2023. https://gemasma.com

SEAIC Alergología e Inmunología Clínica. Utilización del medidor de flujo espiratorio (Peak-flow) [Vídeo en Internet]. YouTube. 2 de mayo de 2016 [citado octubre
de 2023]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=XqhEBqpDo48.