Epidemiología Clínica y Medicina Basada en Evidencias

1. INTRODUCCIÓN

¿Qué es la medicina basada en evidencias? 2. Identificar de forma eficiente la

Integración de: evidencia disponible
- Experiencia clínica 3. Evaluar críticamente la evidencia
- La mejor evidencia posible en términos de calidad, relevancia
- Valores y preferencias de los pacientes y aplicabilidad práctica.
Métodos tradicionales de aprendizaje - Aplicación práctica.
- Lectura y análisis la fisiopatología de las 4. Aplicar la evidencia, integrada con
enfermedades la experiencia clínica y la
- Se genera un acervo de información a perspectiva del paciente.
través de diversos recursos y medios - Evaluación del rendimiento.
- Se busca generar experiencia a través de 5. Analizar el impacto de la aplicación
observaciones personales y el intercambio de la evidencia sobre el proceso y
de ideas con mentores y pares los resultados de la atención al
- Se busca adquirir pericia clínica y un juicio paciente.
del área en el que se desarrolla el clínico
Problemas con los métodos tradicionales. Niveles de organización de la evidencia.
- Se aceptan datos, información y evidencia 1. Sistemas informáticos de ayuda a la toma
sin una estructura o crítica real de decisión. (Sistemas)
- El autoritarismo y el dogmatismo pueden 2. Guías de práctica clínica basada en
llegar a regir las decisiones clínicas. evidencia. Textos electrónicos (Sumarios)
Práctica de la MBE 3. Revisiones críticas de revisiones
- Identificación y síntesis de la evidencia. sistemáticas. (Sinopsis de síntesis)
1. Reconocer las necesidades de 4. Revisiones sistemáticas (síntesis)
información que surgen en la 5. Revisiones críticas de estudios
práctica y convertirlas en individuales (sinopsis de estudios)
preguntas clínicas. 6. Artículos originales (estudios individuales)

2. PREGUNTAS
CLÍNICAMENTE RELEVANTES

Dominios de preguntas clínicamente - Etiología

relevantes: - Factores de riesgo
 - Manifestaciones clínicas - I: Intervención /exposición/ dx
- Diagnóstico diferencial - C: Comparación
- Pruebas diagnósticas - O: Desenlaces clínicamente relevantes
- Pronóstico - T: temporalidad/tipo de estudio
- Tratamiento - R*: Retroalimentación
- Prevención
- Calidad de vida Ejemplo:
- Costos ¿En pacientes con diagnóstico de hipertensión
- Procesos de atención arterial de reciente diagnóstico que beneficio tiene
el uso de IECAS a dosis óptimas comparado con
Metodología PICOT cambios en el estilo de vida en las cifras de
- P: Px/población tensión arterial a 6 meses?

3. BÚSQUEDA EFICIENTE DE INFORMACIÓN

BASES DE DATOS - Términos MeSH

- Medline - Agregar operadores lógicos (booleanos):
- Cochrane library And, or, and not
- Lectura Gris
OPTIMIZAR NUESTRA BÚSQUEDA
- Filtros
 4. NIVELES DE EVIDENCIA Y
LECTURA CRÍTICA DE
INFORMACIÓN

LA JERARQUÍA 6 S DE RECURSOS BASADOS EN LA EVIDENCIA-PIRÁMIDE DE HAYNES

La búsqueda de recursos basados en pruebas 6. ESTUDIOS ORIGINALES: Buscan

debe comenzar en la capa más alta contestar una pregunta en específico.
1. SISTEMAS: Sistemas electrónicos que LECTURA CRITICA DE ARTICULOS
pueden guiar al manejo clínico basado en CIENTÍFICOS
acciones específicas basada en evidencia A. Familiarizarse con la estructura de un
ampliamente sustentada artículo
2. RESÚMENES: Serie de opciones sobre el B. Evaluar título y resumen
manejo clínico y provee de resúmenes de C. Leer introducción con énfasis en el
la mejor evidencia posible (GPCS) objetivo
3. SINOPSIS: Resumen de toda la evidencia D. Evaluar el diseño de investigación
de revisiones sistemáticas o metaanálisis E. Contextualizar resultados en función de
en un solo documento los métodos
4. SÍNTESIS: Revisiones sistemáticas/ F. Llegar a conclusiones propias
Metaanálisis que proveen un resumen ANATOMIA DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO
generalizado de información primaria de 1. TÍTULO:
un tema específico 2. RESUMEN: Idea global del contenido del
5. SINOPSIS DE ESTUDIOS: Resúmenes o artículo
comentarios del (estado del arte) o actual 3. INTRODUCCIÓN:
de un tema novedosos o de tendencia - ¿Qué es lo que sabemos?
basado en los estudios originales - ¿Qué es lo que no sabemos?
 - ¿Cómo y porqué debemos conocer Establecimiento del diseño
lo que no sabemos? (OBJETIVO) de estudio
4. REVISIÓN DE LA LITERATURA:
Antecedentes 7. DISCUSIÓN: Contraste de resultados
5. MÉTODOS identificados con lo que se sabe del
- ¿Cómo lo hicieron? estado del arte
- ¿Lo que hicieron se alinea con lo - Establece las fortalezas y
que querían hacer? limitaciones del abordaje
- ¿Lo que hicieron comprueba lo que - Evalúa el alcance al discutir lo que
quería comprobar? se puede o no concluir con los
6. RESULTADOS resultados
- ¿Qué encontraron? - Intelectualmente estimulante
- ¿Apoyan el objetivo planteado? 8. CONCLUSIÓN
9. BIBLIOGRAFÍA
5. INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA: PROTOCOLO DE
INVESTIGACIÓN

Describe los objetivos de lo que se desea investigar, de manera que todos “trabajen en la misma sintonía”

- ¿Qué es lo que se pretende hacer?

- ¿Cómo se va a realizar?
- ¿Por qué es importante este trabajo?
ELEMEMENTOS BÁSICOS
A. TÍTULO DE LA PROPUESTA
Características
- Corto, preciso y conciso
- Debe dejar claros los objetivos centrales del estudio
- Se puede anticipar el diseño
- Es importante hacer explícita la población o universo que será investigado
- Ejemplo: “Estimación de la prevalencia de metas terapéuticas para el control de
riesgo cardiovascular en pacientes mexicanos con DM II”
B. ANTECEDENTES (MARCO TEÓRICO)
- Define el campo de estudio
- Va de lo general a lo particular
- Permite identificar relaciones entre variables
- Responde a la pregunta: ¿Qué es lo que se sabe? y ¿Qué es lo que no se sabe?
- Estado actual del conocimiento: Identifica brechas del conocimiento y oportunidades
de mejora
C. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
- ¿Por qué es importante el estudio?¿Qué se pretende hacer?
- ¿Cuál es la frecuencia e impacto del problema de estudiarlo?
- ¿La evidencia es clara o contradictoria?
- Destaca el posible impacto en cuanto a política pública o práctica clínica
- Significado en el campo del conocimiento: Resalta porque los hallazgos del estudio
son importante
D. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
- Debe formularse claramente, sin ambigüedad y que tenga una respuesta clara
- No debe ser una pregunta cerrada
- Características de una buena pregunta de investigación: FINER
F: Factible
I: Interesante
N: Novedosa
 E: Ética
R: Relevante
E. OBJETIVO PRINCIPAL Y ESPECÍFICOS
Primarios
- Meta hacia la cual está orientada la investigación
- Debe mostrar de manera eficiente el propósito del estudio
- Describir de manera clar y concisa a donde se pretende llegar
- Los objetivos tiene que poderse alcanzar en un marco de tiempo establecido
- Un solo objetivo primario por protocolo
Secundarios
- Basado en la hipótesis a explorar
- Múltiples objetivos secundarios, mientras vayan acorde a la pregunta de investigación
F. HIPÓTESIS DE ESTUDIO
- Es la respuesta para la pregunta de investigación.
- Es un enunciado de las expectativas del investigador acerca de la relaciones entre
las variables que indaga
- Es una predicción de los resultados esperados
G. DISEÑO Y METODOLOGÍA
- Describir de manera clara y precisa cómo se va a efectuar el protocolo de
investigación
- Sección crítica para demostrar que el proponente ha desarrollado un diseño de
trabajo claro, organizados e inteligente
- Aspectos estadísticos
- Programa de trabajo y cronograma
- Discusión de las limitaciones potenciales y abordajes alternos
- Elementos a describir
➔ Diseño de estudio
➔ Sitio de estudio o sede
➔ Participantes
➔ Detalles sobre la metodología
➔ Seguimiento y recolección de datos
➔ Técnicas, herramientas, cuestionarios, etc.
➔ Descripción de variables
➔ Desenlace primario y secundarios.
H. PLAN DE ANÁLISIS DE RESULTADOS
- Describe el manejo de la información recolectada
- Plantea qué hacer con datos faltantes y supuestos sobre los datos
- Se debe adaptar el diseño y objetivo
- Se recomienda acercarse a un experto en estadística
 I. CRONOGRAMA
J. RECURSOS
6. DISEÑOS DE ESTUDIOS EN EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

DISEÑOS EXPERIMENTALES.
- Ensayos clínicos o intervenciones comunitarias
DISEÑOS OBSERVACIONALES
- Observación o exploración de asociaciones

1. ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
A. POBLACIONALES
- Ecológicos (correlación)
● Buscan asociaciones entre exposición y desenlace a nivel poblacional.
● Evalúan la frecuencia de la enfermedad a nivel poblacional
● Los grupos de estudio suelen identificarse por lugar, tiempo o una combinación de
ambos.
● Ventajas: Proviene de información ya disponible, rápidos y baratos, generan hipotesis
 ●
Desventajas: No establece causalidad, control de confusores, generan falacia
ecológica (no es generalizable a un individuo)
B. INDIVIDUALES
- Reportes de caso
● Reportan enfermedades nuevas o presentaciones raras de enfermedades comunes
● Anecdóticos
- Serie de caso
● Reportan más de un caso de una enfermedad nueva o presentación clínica rara.
- Transversal (prevalencia)
● La exposición y la enfermedad se evalúan simultáneamente
● No hay periodo de seguimiento
● Útiles para describir variables y su distribución en un solo tiempo
● Pueden evaluar muestras representativas de la población
● Ventajas: no hay periodo de espera para que se ocurra el desenlace, rápidos y
relativamente económicos, 1er pado dentro de un diseño de cohorte o ECA,
determina prevalencia
● Desventajas: sin secuencia temporal
● Imprácticos, no informan sobre causas, no se puede obtener incidencia.

ESTUDIOS ANALITICOS
A. CASOS Y CONTROLES
● Estudio retrospectivo en el la selección de sujetos se realiza a partir del desenlace
de interés (enfermedad)
● Controles: Personas que no padecen la enfermedad
● Ventajas: Eficientes y económicos, útil en enfermedades con periodos de latencia
prolongados, ideal para estudiar enfermedades raras
● Desventajas: No permite calcular incidencia, la relación de temporalidad puede ser
poco clara, propensa a sesgos.
B. COHORTE
● Estudios prospectivos, parten de la exposición hacia adelante
● También puede tener enfoque retrospectivo o ambispectivo.
● Permiten evaluar incidencia
● Permiten evaluar exposición particular (exposiciones raras, a dosis excesivas, grupos
ocupacionales)
● Grupos poblacionales (categorías profesionales y cohorte geográficas)

2. ESTUDIOS EXPERIMENTALES.
● Se asigna una intervención y se observa su efecto en un desenlace
● Permiten establecer con claridad la asociación causal
● Generalmente la asignación de la intervención se da al azar
● Ventajas: Establece causalidad
● Desventaja: Implicaciones éticas, requieren altos tamaños de muestra y estrecho
seguimiento, poca validez externa.
7. MEDICIONES DE EPIDEMIOLOGÍA: VALIDEZ, PRECISIÓN Y EXACTITUD

VARIABLE:
Atributo medible que pueda presentar variabilidad
● Dependientes: Efecto
● Independientes: Causas
Tipos de escala de medición
● Cualitativas: Atributos o características.
○ Nominales: Atributos sin orden específico, divididas en dicotómicas y politómicas
○ Ordinales: Orden o jerarquía definida
 ● Cuantitativas: Reglas con atributos números, conteos o mediciones
○ Razón: Existe una distancia que parte de la ausencia del atributo
○ Intervalo: Distancia real que depende de un origen establecido o conveniencia. Cero
subjetivo.
○ Conteo o discreta: Unidades perfectamente delimitadas. No hay valores intermedios
.

MEDICIÓN:
Asignación numérica a alguna propiedad de un individuo, población o evento bajo ciertos criterios.
● Objetivo: Describir y comparar entre individuos, población y en el tiempo
● Validez: Depende de que tan bien las variables elegidas representan los fenómenos de
interés.

¿Cómo podemos medir los fenómenos?

INDICADOR
- Denota medidas unidimensionales como elementos individuales específicos
- Refleja directamente un atributo médico
- ejemplo: Temperatura, FC, Fr
PROXY
- Medidas multidimensionales, derivadas de variables individuales
- Ejemplo: IMC
PROXY INDICADOR.
- Se emplean para las variables que no pueden ser medidas directamente, cuantificando a partir de
mediciones relacionadas.
VALIDEZ.
El grado en que el resultado de la medición se aproxima a la realidad de manera consistente
Ausencia de error.
Requisitos
- Idoneidad:
- Preciso
- Exactitud
Precisión: Reproducibilidad de las mediciones por el mismo observador, diferentes observadores, el mismo
o distintos instrumentos.
Exactitud: Grado en el que una variable se acerca a la medición
8. SESGOS METODOLOGICOS EN LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA.
 SESGOS
- Cualquier desviación de la verdad
- Pueden ocurrir en diferentes etapas del desarrollo de un estudio
- Adecuado diseño, reducirá el riesgo del ses
Tipos.
- SESGOS DE SELECCIÓN:
● Se comparan grupos de px que difieren en factores determinantes para resultados
● Distorsión en el resultado por cómo fueron elegidos los sujetos.
● Grupos que no son comparables entre sí
- SESGOS DE MEDICIÓN/INFORMACIÓN.
Errores durante la medición de la exposición, de los eventos u otras variables.
- SESGOS DE ACUERDO CON EL DISEÑO DE ESTUDIO.