PLAN DE MEJORA CONTINUA DEL

HOSPITAL/POLICLÍNICO/POSTA MÉDICA/PUESTO DE
SALUD POLICIAL ……………………
AF - 2024

1
 PERÚ Dirección de Sanidad Policial

GENERAL MED.PNP
NAGY ESAÚ CABRERA CONTRERAS
DIRECTOR DE SANIDAD POLICIAL

GENERAL MED.PNP
JORGE ALBERTO VILLACORTA RUIZ
SUBDIRECTOR DE SANIDAD POLICIAL

DIRECTOR (JEFE) DEL ……………………………………..

CRNL. SPNP………………………………..

EQUIPO DE MEJORA DEL …………….…………

 CRNL. SPNP………………………………………
 MAY. SPNP………………………………………..
 SS SPNP…………………………………………...

LIMA – PERÚ

2024

2
"Las cosas buenas suceden
solamente si se planean, las
cosas malas suceden solas."
PHIL CROSBY

3
 INDICE

I. INTRODUCCION…...………………………………………..….. 05
II. FINALIDAD………………………………………………………. 06
III. OBJETIVOS……………………..……………………………..… 06
3.1 OBJETIVO GENERAL……………………………….…….. 06
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………… 06
IV. ALCANCE………………….…………………………………….. 06
V. BASE LEGAL………………………..……………………….….. 07
VI. CONTENIDO……………………………………………….……. 07
6.1 BASES CONCEPTUALES………………………………… 07
6.2 ANÁLISIS……………………………………………………. 08
6.3 ESTRATEGIAS……………………………………………... 12
6.4 ARTICULACIÓN OPERATIVA……………………………. 14
6.4.1 CRONOGRAMA……………………………………… 14
6.4.2 INDICADORES………………………………………. 15
VII. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN………………………….…… 16
VIII. ANEXOS………………………………………………………….. 16

4
I. Introducción

La mejora continua es el resultado de una forma ordenada de

administrar y mejorar los procesos, identificando las causas o
restricciones, creando nuevas ideas y proyectos de mejora, llevando a
cabo planes, estudiando y aprendiendo de los resultados obtenidos y
estandarizando los efectos positivos para proyectar y controlar el nuevo
nivel de desempeño”.

De otro lado, el Ministerio de Salud a través del Sistema de Gestión de la

Calidad aprobado con Resolución Ministerial N° 549-2006/MINSA,
persigue la mejora continua de la calidad de los servicios, recursos y
tecnología del sector salud mediante el desarrollo de una cultura de
calidad, sensible a las necesidades y expectativas de los usuarios
externos e internos.

Así mismo el Documento Técnico “Política Nacional de la Calidad en

Salud, aprobada con Resolución Ministerial N° 727-2006/MINSA,
establece en su Séptima Política, que las organizaciones proveedoras
de atención en salud, asumen como responsabilidad que los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, bajo su
administración cumplan las normas y estándares de infraestructura, de
equipamiento, de aprovisionamiento de insumos, de procesos y
resultados de la atención; aprobados por la Autoridad Sanitaria e
implementen acciones de mejora de la calidad de la atención siendo su
principal objetivo: Objetivo: “Mejorar la calidad de la atención de salud de
manera sistemática y permanente”.

La Oficina de Gestión de Calidad en Salud del Hospital/Policlínico/Posta

Médica/Puesto de Salud Policial…………………, tiene como misión la de
promover la mejora continua y la seguridad de las prestaciones de salud
en sus diferentes departamentos y/o servicios con equidad, calidad,
calidez y humanidad. Todo ello en base a las oportunidades de mejora
provenientes de los procesos de: Autoevaluación, auditoría de la calidad
de registro de historias clínicas, seguridad del paciente, encuestas de
satisfacción del usuario externo, clima organizacional, entre otros.

Por tanto, este documento contiene líneas de trabajo, con productos

sujetos de evaluación, los cuales se encuentran perfectamente
acoplados al Plan Anual de Gestión de la Calidad, al Plan Operativo
Anual Institucional y, a su Plan Anual de Trabajo.

5
 Para el desarrollo del plan de mejora, se sigue los lineamientos de
calidad de la Unidad Funcional de Gestión de Calidad en Salud UFGCS
MINSA, de la Policía Nacional del Perú y del Ministerio del Interior.

II. Finalidad

El presente plan de mejora continua, tiene como finalidad establecer los

lineamientos técnicos, administrativos y estratégicos para implementar y
desarrollar los procesos de mejora continua en los departamentos y/o
servicios del hospital/policlínico/posta médica/puesto de salud
Policial………………..………..para el año 2024.

III. Objetivos

El plan de mejora continua 2024 del hospital/policlínico/posta

médica/puesto de salud Policial………………..……….tiene los siguientes
objetivos:

3.1 Objetivo general

Establecer las acciones y tareas para lograr la mejora de la calidad y

la seguridad de las prestaciones de salud brindados por el
hospital/policlínico/posta médica/puesto de salud policial……..
……….

3.2. Objetivos específicos

- Identificar y priorizar oportunidades de mejora continua según los

resultados de los últimos informes de autoevaluación, auditoria
de calidad de registro de historias clínicas, seguridad del
paciente, satisfacción del usuario externo, clima organizacional,
entre otros.
- Elaborar el Plan de Mejora Continua.
- Implementar acciones y proyectos de mejora.
- Formular, monitorear y evaluar indicadores de mejora continua
en los Departamentos/Servicios/Oficinas del establecimiento de
salud.

6
IV. Alcance del plan
El presente plan de mejora continua es de alcance para todos los
departamentos/servicios/oficinas del hospital/policlínico/posta
médica/puesto de salud policial………………………

V. Base legal

 Ley N° 26842, Ley General de Salud.

 Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas

usuarias de los Servicios de Salud.

 Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, Documento Técnico:

“Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”.

 Resolución Ministerial N° 456-2007/MINSA, que aprueba la Norma

Técnica N° 050-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para
la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo”.

 Resolución Ministerial Nº 727-2009/MINSA que aprueba el

Documento Técnico Política Nacional de Calidad en Salud.

 Resolución Ministerial Nº 095-2012/MINSA, que aprueba Guía

Técnica “Guía para la Elaboración de Proyectos de Mejora y la
Aplicación de Técnicas y Herramientas para la Gestión de la
Calidad”.

 Decreto Legislativo N° 1175 Ley de Régimen de Salud de la Policía

Nacional del Perú.

 Decreto Supremo N° 013-2006-SA que aprobó el “Reglamento de

Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.

 Decreto N° 01-2024-DIRSAPOL/SEC-UNITRDOC que aprueba el

Plan Anual de Trabajo 2024 de la Unidad de Gestión de Calidad de
la Dirección de Sanidad Policial.

 Decreto N°……………………. (colocar el decreto de aprobación del

Plan de calidad de su IPRESS)

VI. Contenido

6.1 Bases conceptuales

7
Acciones de mejora: Conjunto de acciones preventivas, correctivas y
de innovación en los procesos de la organización que agregan valor a
los productos.

Acreditación: Proceso de evaluación externa, periódico, basado en la

comparación del desempeño del prestador de salud con una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por
los actores de la atención de la salud y que está orientado a promover
acciones de mejoramiento continuo y el desarrollo armónico de las
unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o
servicio médico de apoyo.

Autoevaluación: Fase inicial obligatoria de evaluación del proceso de

acreditación, en la cual los establecimientos de salud, cuentan con un
equipo institucional de evaluadores internos previamente formados,
quienes hacen uso del Listado de Estándares de Acreditación para
Establecimientos de Salud con categorías I-1 hasta el III-2 y Servicios
Médicos de Apoyo y realizan una evaluación interna para determinar su
nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y áreas susceptibles
de mejoramiento.

Auditoría de la calidad de la atención en salud: Es el procedimiento

sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento, por los
profesionales de salud, de estándares y requisitos de calidad de los
procesos de atención en salud a los usuarios de manera individual, y
que tiene como finalidad fundamental la búsqueda de la mejora
continua de las atenciones en los establecimientos de salud y servicios
médicos de apoyo. Esto implica:
 La realización de actividades de evaluación y seguimiento de
procesos en salud definidos como prioritarios.
 La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la
cual debe estar previamente definida mediante guías y normas
técnicas, científicas y administrativas.
 La propuesta e implementación de recomendaciones tendientes a
corregir las desviaciones detectadas y el seguimiento de las
mismas.
 La Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud, en ninguna
modalidad o tipo, tiene motivaciones o fines punitivos.

Auditoría Médica: Tipo de Auditoría sobre un Acto Médico, realizada

por profesionales médicos, que no han participado en la producción de

8
datos o la información, ni en la atención médica. Es la revisión detallada
de registros y procesos médicos seleccionados con el objetivo de
evaluar la calidad de la atención médica brindada. Incluye los aspectos
de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación en salud, así
como el diagnóstico, tratamiento y evolución, y el uso de recursos,
según corresponda.

Auditoría en Salud: Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en

Salud sobre todo el proceso de atención realizada, o sobre un
aspecto en particular de la atención (de enfermería, obstetricia, u
otros); es llevada a cabo por profesionales de salud, capacitados y
formados para realizar Auditoría de la Calidad. Puede incluir aspectos
administrativos, relacionados directamente con la atención brindada.

Auditorías de Caso: Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en

Salud, que no está incluida en el Plan Anual. Se realiza ante la
presencia de un incidente de tipo clínico, que ha generado daño real
(evento adverso) o potencial al usuario en el proceso de atención,
independiente de que genere repercusión en los medios públicos, o
denuncias, reclamos o quejas de parte afectada o interesada. Por lo
general obliga a la participación de diferentes especialidades médicas,
y puede incluir aspectos administrativos, relacionados directamente con
la atención brindada. La metodología sugerida es el análisis de causa
raíz.

Cultura de seguridad: Es el patrón integrado de comportamiento

individual y de la organización, basado en creencias y valores
compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que
podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de
atención en salud.

Eventos Adversos: Una lesión o resultado indeseado, no intencional,

en salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud.
Puede estar causado por errores o por la imprevisible reacción del
organismo del paciente.

Indicadores de Calidad: En la atención hospitalaria, los indicadores de

calidad sirven de base para medir u objetivar, en forma cuantitativa o
cualitativa el desempeño de los servicios que brindan o deben brindar
los sistemas de salud y facilitar las comparaciones en el espacio y en el
tiempo; del mismo modo, permiten evaluar logros orientados a objetivos
además de respaldar acciones y políticas. La Organización Mundial de

9
la Salud los ha definido como "variables que sirven para medir los
cambios”.

Mejora continua de la Calidad: Es una metodología que implica el

desarrollo de un proceso permanente y gradual en toda la organización,
a partir de los instrumentos de garantía para la calidad, con el fin de
cerrar las brechas existentes, alcanzar niveles de mayor competitividad
y encaminarse a construir una organización de excelencia.

Proyectos de Mejora Continua: Son proyectos orientados a generar

resultados favorables en el desempeño y condiciones del entorno a
través del uso de herramientas y técnicas de calidad.

Planificación para la Calidad: Permite definir las políticas generales y

objetivos de la calidad a partir de los cuales se articularán los esfuerzos
posteriores de compromisos y participación en el proceso de desarrollo
e implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.

Rondas de Seguridad: Herramienta de calidad que permite evaluar la

ejecución de las buenas prácticas de la atención en salud,
recomendada para fortalecer la cultura de seguridad del paciente,
consiste en una visita programada de un servicio seleccionado al azar,
para identificar prácticas inseguras durante la atención de salud y
establecer contacto directo con el paciente, familia y personal de salud,
siempre con actitud educativa y no punitiva.

Satisfacción del usuario externo: Grado de cumplimiento por parte de

la organización de salud, respecto a las expectativas y percepciones del
usuario en relación a los servicios que esta le ofrece.

Seguridad del paciente: Es la reducción o mitigación del riesgo de

daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un
mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los
conocimientos del momento, los recursos disponibles y en el contexto
en el que se prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no
dispensar tratamiento o de dispensar otro.

Sistema de Gestión de la Calidad en Salud: Es el conjunto de

elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular,
brindar asistencia técnica y evaluar a las entidades de salud del Sector
y a sus dependencias públicas de los tres niveles (nacional, regional y
local), en lo relativo a la calidad de la atención y de la gestión.

10
Sistema de Notificación de Eventos Adversos: Es un sistema de
reporte que permite la identificación de eventos adversos e incidentes
que ocurren durante la atención de salud a fin de realizar un análisis a
profundidad de los factores que contribuyen a la presentación del
evento o incidente.

6.2 Análisis

6.2.1 Antecedentes

La Unidad u Oficina de Gestión de la Calidad del

Hospital/Policlínico/Posta médica/Puesto de salud Policial fue
implementada en el año 2015, desde entonces es el órgano
encargado del asesoramiento y la implementación del Sistema
de Gestión de la Calidad para promover la mejora continua de la
atención asistencial y administrativa al paciente, con la
participación activa del personal, y depende de la Dirección o
Jefatura del Hospital/Policlínico/Posta médica/Puesto de salud.

Por lo tanto, la Oficina de Gestión de la Calidad tiene a su cargo

las líneas de trabajo del Sistema de Gestión de la Calidad
aprobado por el Ministerio de Salud mediante Resolución
Ministerial N° 519-2005/MINSA, tales como: Acreditación,
Auditoría, Atención al Usuario, Información para la Calidad,
Mejora Continua y Seguridad del Paciente.

En ese sentido se describen las principales actividades y los

logros alcanzados en el año 2023, las mismas que nos han
servido como base para la programación de las actividades del
año 2024.

 Se conformó el Equipo de Mejora Continua, aprobado

con Decreto N°………………..
 Se participó de las reuniones de asistencia técnica por parte
de la Unidad Funcional de Gestión de la Calidad UFGCS del
MINSA y, de la Unidad de Gestión de Calidad de la
DIRSAPOL.
 Se elaboraron los informes de (colocar los informes de
autoevaluación, auditoria, seguridad del paciente, satisfacción
del usuario externo, clima organizaciones, entre otros que
elaboro y presento la IPRESS en el 2023).

11
 6.2.2 Población objetivo

El Plan Anual de Mejora Continua de la Calidad del

Hospital/Policlínico/Posta médica/Puesto de salud
Policial………………….., tiene como población objetiva a los
usuarios externos que serán atendidos durante el año 2024.

6.2.3 Problemas, causas y alternativas de solución

Los problemas identificados, según los últimos informes de

Autoevaluación, Auditoria de la calidad de registro de historias

clínicas, seguridad del paciente, satisfacción del usuario externo

y clima organizacional priorizados por los equipos de calidad del
Hospital/Policlínico/Posta médica/Puesto de salud
Policial……………. se aprecian en el siguiente cuadro:

N° PROBLEMA CAUSA ALTERNATIVA DE SOLUCIÓN

1 (Autoevaluación)

(Auditoria de calidad de
2 registro de HC)

(Seguridad del paciente)

3

(Satisfacción del usuario

4
externo)

5 (Clima organizacional)

6.3 Estrategias

12
En relación a las estrategias de intervención del Plan de Mejora
Continua de la Calidad, se establecerán acciones a fin de fortalecer
las capacidades del personal de salud para la implementación del
Sistema de Gestión de la Calidad y el desarrollo de actividades
dirigidas a la mejora continua de la calidad, así mismo se brindará
asistencia técnica para la elaboración de Proyectos de Mejora de la
Calidad y la adecuada aplicación de las técnicas y herramientas para
la mejora de procesos. Se realizará énfasis en la adecuada
identificación del problema, realizándose el mapeo correspondiente
para la correcta y completa identificación de las oportunidades de
mejora.

13
6.4 Articulación operativa

6.4.1 Cronograma
CR0NOGRAMA DEL PLAN DE MEJORA CONTINUA DEL……………………………………-AÑO 2024

OBJETIVO OBJETIVO RESULTADOS/ CRONOGRAMA 2024

ACTIVIDADES TAREAS METAS RESPONSABLES PRESUPUESTO
GENERAL ESPECIFICO PRODUCTO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Jefe de calidad-
Realización de reuniones de trabajo con los
Informe 7 Equipo de X X X X X X X
equipos de calidad de la IPRESS
Elaborar y priorizar mejora
oportunidades
mejora Jefe de calidad-
Identificación y priorización de
Informe 1 Equipos de X
oportunidades de mejora
calidad
Identificar y
priorizar Realización de reuniones de trabajo para Jefe de calidad-
oportunidades formular y elaborar el plan de mejora Informe 1 Equipos de X
de mejora continua de la IPRESS calidad
Establecer las
continua según
actividades y Jefe de calidad-
los resultados Capacitación en mejora continua al
tareas para lograr Informe 3 Equipos de X X X
de los últimos Elaborar e personal de la IPRESS
la mejora de la implementar el plan calidad
informes de
calidad y la de mejora continua Aprobacion del plan de mejora continua de Jefe de la
autoevaluación, Decreto 1 X
seguridad de las la IPRESS IPRESS
auditoria de
prestaciones de
calidad de
salud brindados Jefe de calidad-
registro de Socialización del plan de mejora aprobado,
por el Informe 1 Equipo de X X
historias al personal de la IPRESS.
hospital/policlínic mejora
clínicas,
o/posta
seguridad del
médica/puesto de Elaboracion de Lemas alusivos a la calidad Jefe de calidad-
paciente,
salud Participar del
satisfacción del en salud, para participar en el Concurso de Informe 1 Equipo de X X
policial……..………. Encuentro Nacional
usuario Lemas del MINSA. mejora
de Experiencias de
externo, clima
Mejora Continua de Elaboración de presentacion sobre los
organizacional, Jefe de calidad-
la Calidad en Salud de avances en Mejora continua de su IPRESS
entre otros. Informe 1 Equipo de X
las IPRESS PNP para la exposición de su representante
mejora
como Hospital, Red o Macro Región
Monitoreo mensual de la ejecución del Equipo de
Informe 6 X X X X X X
plan de mejora continua mejora
Monitorear y evaluar
el plan de mejora Jefe de calidad-
continua Evaluacion del plan de mejora continua Informe 1 Equipo de X
mejora
PRESUPUESTO TOTAL:

14
6.4.2 Indicadores

INDICADORES DE GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA

LINEA
OBJETIVO NOMBRE VALOR SEGUIMIENTO/
OBJETIVO GENERAL FÓRMULA DE FUENTE RESPONSABLE
ESPECIFICO DEL ESPERADO EVALUACIÓN
BASE
INDICADOR

N° de proyectos de mejora continua de la

Porcentaje de calidad desarrollados x 100
proyectos de Informe Unidad de Gestión de
10% 50% Semestral/Anual
mejora la Calidad/Equipo de
desarrollados Total de proyectos de mejora continua de la calidad presentados mejora continua
Mejorar la calidad de las Fortalecer los
prestaciones de salud y la Procesos de la
satisfacción del usuario o en Mejora Continua de
el Hospital/Policlínico/Posta la Calidad en el
médica/Puesto de salud Hospital/Policlínico/Post
Policial…………. a médica/Puesto de salud
Policial……….. Porcentaje de N° de acciones de mejora de la calidad implementados x
100 Unidad de Gestión de
acciones de
la Calidad/Equipo de
mejora 10% 50% Semestral/Anual Informe
mejora continua
Implementado Total de acciones de mejora de la calidad presentados
s

15
VII. Seguimiento y evaluación
El monitoreo del cumplimiento de las acciones operativas planteadas en el
presente plan se realizará de forma mensual, según lo descrito en el
cronograma de actividades, asimismo, la supervisión y evaluación del plan
se realizará trimestralmente.

VIII. Anexos

Lima, … de junio del 2024.

(Sello y firma del Responsable

del Equipo de Mejora de la
IPRESS)
Anexo 1
CUADRO DE SEGUIMIENTO DE ACTIVIDADES Y TAREAS DEL PLAN DE MEJORA CONTINUA DEL………………………………………………..AÑO 2024

RECOMENDACIONES
RESULTADOS/ OBSERVACIONES (COLOCAR SI SE
ACTIVIDADES TAREAS METAS RESPONSABLES PARA SU
PRODUCTO JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC CUMPLIO O NO CUMPLIO)
CUMPLIMIENTO
Jefe de calidad-
Realización de reuniones de trabajo con
Informe 7 Equipo de X X X X X X X
los equipos de calidad de la IPRESS
Elaborar y priorizar mejora
oportunidades
mejora Jefe de calidad-
Identificación y priorización de
Informe 1 Equipos de X
oportunidades de mejora
calidad

Realización de reuniones de trabajo para Jefe de calidad-

formular y elaborar el plan de mejora Informe 1 Equipos de X
continua de la IPRESS calidad
Capacitación en mejora continua al Jefe de calidad-
Elaborar e Informe 2 X X
personal de la IPRESS Equipos de
implementar el plan
Aprobacion del plan de mejora continua Jefe de la
de mejora continua Decreto 1 X
de la IPRESS IPRESS
Jefe de calidad-
Socialización del plan de mejora aprobado,
Informe 1 Equipo de X X
al personal de la IPRESS.
mejora

Elaboracion de Lemas alusivos a la calidad Jefe de calidad-

Participar del
en salud, para participar en el Concurso de Informe 1 Equipo de X X
Encuentro Nacional
Lemas del MINSA. mejora
de Experiencias de
Mejora Continua de Elaboración de presentacion sobre los
Jefe de calidad-
la Calidad en Salud de avances en Mejora continua de su IPRESS
Informe 1 Equipo de X
las IPRESS PNP para la exposición de su representante
mejora
como Hospital, Red o Macro Región
Monitoreo mensual de la ejecución del Equipo de
Informe 6 X X X X X X
plan de mejora continua mejora
Monitorear y evaluar
el plan de mejora Jefe de calidad-
continua Evaluacion del plan de mejora continua Informe 1 Equipo de X
mejora

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