PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES - PAI

FORMATO: REGISTRO DIARIO DE VACUNACION DE NIÑOS Y NIÑAS

INSTRUCCIONES

ENCABEZADO

ITEM INSTRUCCIÓN

DEPARTAMENTO Registre el nombre del Departamento

MUNICIPIO Registre el nombre del Municipio

PÁGINA Registre el número de página del mes que está informando

DE Registre el número total de páginas del mes que está informando

MES Registre el mes que está informando

AÑO Registre el año que está informando

CUERPO DEL FORMATO

NÚMERO
NOMBRE DE LA
PARTES DE DESCRIPCIÓN
VARIABLE
VARIABLE

1 CONSECUTIVO Se refiere al número de registros por página. No puede ser modificada.

2 DÍA Registre el DÍA en que es aplicada la vacuna

Registre la convención según corresponda

CC= Cédula Ciudadanía
PA= Pasaporte

TIPO DE RC= Registro Civil

3
IDENTIFICACIÓN TI= Tarjeta de Identidad
CE= Cédula Extranjería
IDENTIFICACIÓN
DE LA MADRE AS = Adulto Sin Identificación
MS=Menor sin identificación.
NÚMERO DE
4 Registre el número de identificación DE LA MADRE
IDENTIFICACIÓN

5 NOMBRES Registre los nombres DE LA MADRE

6 APELLIDOS Registre los apellidos DE LA MADRE

Registre la convención según corresponda.

Para niños y niñas se aceptan únicamente
CNV= Certificado de Nacido Vivo
TIPO DE RC= Registro Civil
7
IDENTIFICACIÓN
TI= Tarjeta de Identidad
PA= Pasaporte
MS=Menor sin identificación
NÚMERO DE
8 Registre el número de identificación del recién nacido
IDENTIFICACIÓN
FECHA
9,10 Y 11 Registre la fecha de nacimiento en formato día, mes y año dd/mm/aa
NACIMIENTO

Registre el tipo de edad que tiene el niño/niña al momento de vacunarlo. Marque

12 TIPO EDAD
A= Años
M= Meses

13 EDAD Registre en números arábigos la información correspondiente

Registre la convención según corresponda

14 SEXO F= Femenino
 14 SEXO
M= Masculino.
15 PRIMER APELLIDO Registre el primer apellido del niño/niña vacunado/a
SEGUNDO
16 Registre el segundo apellido del niño/niña vacunado/a si lo tiene
APELLIDO
17 NOMBRES Registre los nombres del niño/niña vacunado/a , mínimo un nombre.
Registre la convención según corresponda
1= Contributivo
RÉGIMEN DE 2= Subsidiado
18
AFILIACIÓN
3= Pobre NO Asegurado
4= Especial y de excepción
Registre el nombre de la aseguradora a la cual pertenece
19 ASEGURADORA
Nota: para el caso de Pobre NO Asegurado dejar en blanco.
DEPARTAMENTO
20 Registre el nombre del Departamento de residencia del niño/niña.
DE RESIDENCIA
Registre el nombre del municipio de residencia del niño/niña.
MUNICIPIO DE
21
RESIDENCIA Nota: recuerde que debe colocar la residencia habitual del niño/niña, que puede ser
diferente al lugar donde se vacuna.

Registre el área según corresponda

1= Cabecera
2= Centro Poblado
IDENTIFICACIÓN
DEL NIÑO / NIÑA 3= Rural.
ÁREA DE
VACUNADO/A 22
RESIDENCIA Tenga en cuenta las siguientes definiciones:
- Cabecera: Toda área urbana que cuenta con una alcaldía propia
- Centro poblado: Toda área urbana que no cuenta con alcaldía propia.
- Rural: Hace referencia a veredas y periféricos no urbanos.
BARRIO/ CENTRO
POBLADO O
23 Registre el barrio en el cual vive habitualmente el niño/niña
VEREDA DE
RESIDENCIA
DIRECCIÓN DE
24 Registre la dirección de residencia del niño/niña
RESIDENCIA
Registre el número de teléfono de la residencia del niño/niña o del cuidador o un contacto en
25 TELÉFONO
números arábigos

Es una pregunta de auto reconocimiento, no hace referencia al color de la piel.

Según la respuesta de los padres del menor o de la persona a vacunar a la pregunta: de

acuerdo con su cultura, pueblo o rasgos físicos se reconoce como?
1= Indígena
26 GRUPO ÉTNICO 2= Gitano
3= Raizal
4= Palenquero
5= Negro, Mulato, Afrocolombiano
6= Sin pertenencia étnica
Marque
CONDICIÓN DE
27 1= SI la persona vacunada es desplazada
DESPLAZAMIENTO
2= Si la persona NO es desplazada

Marque
CONDICIÓN DE
28 1= SI la persona es discapacitada
DISCAPACIDAD
2= Si la persona NO es discapacitada

Si el vacunado es una mujer, registre la condición de la usuario

CONDICION DE LA
29 1= Gestante
USUARIA
2= No gestante
FECHA PROBABLE
30 Si la niña es gestante, registre la fecha probable de parto en formato dd/mm/aaaa.
DE PARTO
1= SI la persona estudia
ESTUDIA
31
ACTUALMENTE
 ESTUDIA
31
ACTUALMENTE
2= Si la persona NO estudia

CORREO
ELECTRÓNICO
32 Diligenciar el correo electrónico de la madre/padre/cuidador
MADRE O
CUIDADOR

Registre la dosis de las vacunas aplicadas de acuerdo a las convenciones así

1= Primera dosis
2= Segunda dosis

33-54 BIOLÓGICOS PAI 3= Tercera dosis

R1= Primer refuerzo
ESQUEMA DE R2= Segundo refuerzo
VACUNACIÓN U= Dosis Única
A: Dosis adicional

Marque
ESQUEMA
55 COMPLETO PARA 1= SI
LA EDAD
2= NO

NOMBRE DEL
56 Registre los nombres y apellidos del vacunador (a) que aplicó las vacunas al recién nacido.
VACUNADOR

Al final del registro de cada biológico, registre en cada casilla el No. De lote y por biológico
aplicado.
No. LOTE Y DEL BIOLÓGICO
Si el lote utilizado se terminó, comience una hoja nueva con el lote siguiente, para cualquiera
de las vacunas a administrar.

Esta variable es opcional en el diligenciamiento de este registro de acuerdo a los procesos

establecidos en su institución. Sin embargo recuerde que esta es una variable obligatoria en
No. LOTE DE LA JERINGA el Aplicativo Web.

Registre en al frente del calibre de la jeringa el lote de la jeringa utilizada.

 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES-PAI
FORMATO REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN DE NIÑOS Y NIÑAS PAI

PROCESO: GESTIÓN OPERATIVA PARA LA INMUNIZACIÓN PROCEDIMIENTO O DOCUMENTO: INSTRUCTIVO APLICACIÓN DE VACUNAS

PÁGINA DE
DEPARTAMENTO MUNICIPIO INSTITUCIÓN MES AÑO

ESQUEMA DE VACUNACIÓN PAI

ESQUEMA COMPLETO PARA

SARAMPION RUBEOLA

ANTI TOXINA TETANICA

ANTIRABICA HUMANA

SUERO ANTIRRABICO
CONSECUTIVO

INMUNO GLOBULINA

INMUNO GLOBULINA
TOXOIDE TETÁNICO Y

TOXOIDE TETÁNICO Y
FIEBRE AMARILLA

ANTI HEPATITIS B
TdaP ACELULAR
PENTAVALENTE

(TD) PEDIATRICO

ANTI TETANICA
DIFTÉRICO (Td)
TRIPLE VIRAL
NEUMOCOCO

LA EDAD
(DPT,Hib,HB)
HEPATITIS B

HEPATITIS A

PEDIATRICO
POLIO (VPO)

ROTAVIRUS
POLIO (VPI)

INFLUENZA
DIFTÉRICO
DÍA

IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE, PADRE ó CUIDADOR IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO / NIÑA VACUNADO NOMBRE DEL VACUNADOR

BCG

VPH
DPT
(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES (6) APELLIDOS (7) T. Id (8) N° FECHA DE NACIMIENTO (12) TIPO DE EDAD (13) (14) (15) PRIMER APELLIDO (16) SEGUNDO APELLIDO (17) NOMBRES 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
IDENTI EDAD SEXO
(9) DD (10) (11) AA
FICACI MM
ÓN

1 (18) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
(19) ASEGURADORA (20)DPTO DE RESIDENCIA (21)
MUNICIPIO
(22) ÁREA (23) BARRIO / CENTRO (24) DIRECCIÓN DE
DE POBLADO O VEREDA RESIDENCIA
(25) TELÉFONO (26) GRUPO ÉTNICO (27) CONDICIÓN DE (28) CONDICIÓN DE
DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
(29)CONDICIÓN DE LA USUARIA (30)FE (31)ESTU (32)
CHA DIA CORREO
DE RESIDEN DE RESIDENCIA PROBL ACTUALM ELECTRÓ
RESIDENCIA CIA ABLE ENTE NICO
DE (Madre o
PARTO Cuidador)
(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES (6) APELLIDOS (7) T. Id (8) N° FECHA DE NACIMIENTO (12) TIPO DE EDAD (13) (14) (15) PRIMER APELLIDO (16) SEGUNDO APELLIDO (17) NOMBRES 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
IDENTI EDAD SEXO
(9) DD (10) (11) AA
FICACI MM
ÓN

2 (18) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
(19) ASEGURADORA (20)DPTO DE RESIDENCIA (21)
MUNICIPIO
(22) ÁREA (23) BARRIO / CENTRO (24) DIRECCIÓN DE
DE POBLADO O VEREDA RESIDENCIA
(25) TELÉFONO (26) GRUPO ÉTNICO (27) CONDICIÓN DE (28) CONDICIÓN DE
DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
(29)CONDICIÓN DE LA USUARIA (30)FE (31)ESTU (32)
CHA DIA CORREO
DE RESIDEN DE RESIDENCIA PROBL ACTUALM ELECTRÓ
RESIDENCIA CIA ABLE ENTE NICO
DE (Madre o
PARTO Cuidador)
(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES (6) APELLIDOS (7) T. Id (8) N° FECHA DE NACIMIENTO (12) TIPO DE EDAD (13) (14) (15) PRIMER APELLIDO (16) SEGUNDO APELLIDO (17) NOMBRES 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
IDENTI EDAD SEXO
(9) DD (10) (11) AA
FICACI MM
ÓN

3 (18) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
(19) ASEGURADORA (20)DPTO DE RESIDENCIA (21)
MUNICIPIO
(22) ÁREA (23) BARRIO / CENTRO (24) DIRECCIÓN DE
DE POBLADO O VEREDA RESIDENCIA
(25) TELÉFONO (26) GRUPO ÉTNICO (27) CONDICIÓN DE (28) CONDICIÓN DE
DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
(29)CONDICIÓN DE LA USUARIA (30)FE (31)ESTU (32)
CHA DIA CORREO
DE RESIDEN DE RESIDENCIA PROBL ACTUALM ELECTRÓ
RESIDENCIA CIA ABLE ENTE NICO
DE (Madre o
PARTO Cuidador)
(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES (6) APELLIDOS (7) T. Id (8) N° FECHA DE NACIMIENTO (12) TIPO DE EDAD (13) (14) (15) PRIMER APELLIDO (16) SEGUNDO APELLIDO (17) NOMBRES 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
IDENTI EDAD SEXO
(9) DD (10) (11) AA
FICACI MM
ÓN

4 (18) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
(19) ASEGURADORA (20)DPTO DE RESIDENCIA (21)
MUNICIPIO
(22) ÁREA (23) BARRIO / CENTRO (24) DIRECCIÓN DE
DE POBLADO O VEREDA RESIDENCIA
(25) TELÉFONO (26) GRUPO ÉTNICO (27) CONDICIÓN DE (28) CONDICIÓN DE
DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
(29)CONDICIÓN DE LA USUARIA (30)FE (31)ESTU (32)
CHA DIA CORREO
DE RESIDEN DE RESIDENCIA PROBL ACTUALM ELECTRÓ
RESIDENCIA CIA ABLE ENTE NICO
DE (Madre o
PARTO Cuidador)
(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES (6) APELLIDOS (7) T. Id (8) N° FECHA DE NACIMIENTO (12) TIPO DE EDAD (13) (14) (15) PRIMER APELLIDO (16) SEGUNDO APELLIDO (17) NOMBRES 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
IDENTI EDAD SEXO
(9) DD (10) (11) AA
FICACI MM
ÓN

5 (18) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
(19) ASEGURADORA (20)DPTO DE RESIDENCIA (21)
MUNICIPIO
(22) ÁREA (23) BARRIO / CENTRO (24) DIRECCIÓN DE
DE POBLADO O VEREDA RESIDENCIA
(25) TELÉFONO (26) GRUPO ÉTNICO (27) CONDICIÓN DE (28) CONDICIÓN DE
DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
(29)CONDICIÓN DE LA USUARIA (30)FE (31)ESTU (32)
CHA DIA CORREO
DE RESIDEN DE RESIDENCIA PROBL ACTUALM ELECTRÓ
RESIDENCIA CIA ABLE ENTE NICO
DE (Madre o
PARTO Cuidador)
(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES (6) APELLIDOS (7) T. Id (8) N° FECHA DE NACIMIENTO (12) TIPO DE EDAD (13) (14) (15) PRIMER APELLIDO (16) SEGUNDO APELLIDO (17) NOMBRES 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
IDENTI EDAD SEXO
(9) DD (10) (11) AA
FICACI MM
ÓN

6 (18) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
(19) ASEGURADORA (20)DPTO DE RESIDENCIA (21)
MUNICIPIO
(22) ÁREA (23) BARRIO / CENTRO (24) DIRECCIÓN DE
DE POBLADO O VEREDA RESIDENCIA
(25) TELÉFONO (26) GRUPO ÉTNICO (27) CONDICIÓN DE (28) CONDICIÓN DE
DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
(29)CONDICIÓN DE LA USUARIA (30)FE (31)ESTU (32)
CHA DIA CORREO
DE RESIDEN DE RESIDENCIA PROBL ACTUALM ELECTRÓ
RESIDENCIA CIA ABLE ENTE NICO
DE (Madre o
PARTO Cuidador)
(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES (6) APELLIDOS (7) T. Id (8) N° FECHA DE NACIMIENTO (12) TIPO DE EDAD (13) (14) (15) PRIMER APELLIDO (16) SEGUNDO APELLIDO (17) NOMBRES 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
IDENTI EDAD SEXO
(9) DD (10) (11) AA
FICACI MM
ÓN

7 (18) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
(19) ASEGURADORA (20)DPTO DE RESIDENCIA (21)
MUNICIPIO
(22) ÁREA (23) BARRIO / CENTRO (24) DIRECCIÓN DE
DE POBLADO O VEREDA RESIDENCIA
(25) TELÉFONO (26) GRUPO ÉTNICO (27) CONDICIÓN DE (28) CONDICIÓN DE
DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
(29)CONDICIÓN DE LA USUARIA (30)FE (31)ESTU (32)
CHA DIA CORREO
DE RESIDEN DE RESIDENCIA PROBL ACTUALM ELECTRÓ
RESIDENCIA CIA ABLE ENTE NICO
DE (Madre o
PARTO Cuidador)
(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES (6) APELLIDOS (7) T. Id (8) N° FECHA DE NACIMIENTO (12) TIPO DE EDAD (13) (14) (15) PRIMER APELLIDO (16) SEGUNDO APELLIDO (17) NOMBRES 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
IDENTI EDAD SEXO
(9) DD (10) (11) AA
FICACI MM
ÓN

8 (18) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
(19) ASEGURADORA (20)DPTO DE RESIDENCIA (21)
MUNICIPIO
(22) ÁREA (23) BARRIO / CENTRO (24) DIRECCIÓN DE
DE POBLADO O VEREDA RESIDENCIA
(25) TELÉFONO (26) GRUPO ÉTNICO (27) CONDICIÓN DE (28) CONDICIÓN DE
DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
(29)CONDICIÓN DE LA USUARIA (30)FE (31)ESTU (32)
CHA DIA CORREO
DE RESIDEN DE RESIDENCIA PROBL ACTUALM ELECTRÓ
RESIDENCIA CIA ABLE ENTE NICO
DE (Madre o
PARTO Cuidador)
(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES (6) APELLIDOS (7) T. Id (8) N° FECHA DE NACIMIENTO (12) TIPO DE EDAD (13) (14) (15) PRIMER APELLIDO (16) SEGUNDO APELLIDO (17) NOMBRES 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
IDENTI EDAD SEXO
(9) DD (10) (11) AA
FICACI MM
ÓN

9 (18) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
(19) ASEGURADORA (20)DPTO DE RESIDENCIA (21)
MUNICIPIO
(22) ÁREA (23) BARRIO / CENTRO (24) DIRECCIÓN DE
DE POBLADO O VEREDA RESIDENCIA
(25) TELÉFONO (26) GRUPO ÉTNICO (27) CONDICIÓN DE (28) CONDICIÓN DE
DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
(29)CONDICIÓN DE LA USUARIA (30)FE (31)ESTU (32)
CHA DIA CORREO
DE RESIDEN DE RESIDENCIA PROBL ACTUALM ELECTRÓ
RESIDENCIA CIA ABLE ENTE NICO
DE (Madre o
PARTO Cuidador)

JERINGA
DILIGENCIAMIENTO DE VARIABLES

22G*1 ¼
3/ 6. TIPO DE IDENTIFICACIÓN 11. TIPO EDAD 17. REGIMEN DE AFILIACIÓN 24. GRUPO ETNICO 25. CONDICIÓN DE DESPLAZAMIENTO 28 - 43. DOSIS APLICADAS 44. ESQUEMA COMPLETO PARA LA
EDAD
LOTE

CC = Cédula ciudadanía A = Años 1 = Contributivo 1 = Indigena 1 = Primera Dosis

23G*1
PA = Pasaporte M =Meses 2 = Subsidiado 2 = Gitano 1 = Si 2 = Segunda Dosis 1 = Si
RC = Registro civil 3 = Pobre No Asegurado 3 = Raizal 2 = No 3 = Tercera Dosis 2 = No
25G*5/8
TI = Tarjeta de identidad 4 = Especial y de Excepción 4 = Palenquero R1 = Primer Refuerzo
CE = Cédula de Extranjería 5 = Negro, Mulato ó Afrocolombiano 26. ESTUDIA ACTUALMENTE R2 = Segundo Refuerzo 45. CONDICIÓN DE ESCOLARIDAD
26G*3/8
CNV: Certificado de Nacido Vivo 13. SEXO 20. AREA DE RESIDENCIA 6 =Sin pertenencia étnica U = Dosis Única * Diligenciar esta variable únicamente
AS = Adulto sin identificación F = Femenino 1= Cabecera 1 = Si A = Dosis Adicional cuando aplique VPH
MS = Menor sin identificación M = Masculino 2= Centro Poblado 2 = No 1 = Si
3= Rural 2 = No

CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN
1 01de Agosto 2014 Primera versión

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Grupo de Gestión de la Calidad PAI Diego Alejandro García Londoño. Diego Alejandro García Londoño.
Ministerio de Salud y Protección Social Coordinador PAI - MSPS Coordinador PAI - MSPS

Versión 1 Código: GO-FOR-005 Página: 4 de 4

Vigente: 01/08/2014