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Sífilis congénita: manifestaciones clínicas, evaluación y

diagnóstico
AUTOR: Antonio C Arrieta, MD, FIDSA, FPIDS
EDITOR DE LA SECCIÓN: Dr. Sheldon L Kaplan
SUBEDITOR: Carrie Armsby, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nuevas pruebas y se completa nuestro proceso de revisión por
pares.

Revisión de la literatura actual a través de: Julio de 2024.

Última actualización de este tema: 14 de febrero de 2023.

INTRODUCCIÓN

La sífilis congénita ocurre cuando la espiroqueta Treponema pallidum se transmite de una

persona embarazada al feto. La infección puede dar lugar a muerte fetal, prematuridad o un
amplio espectro de manifestaciones clínicas; Solo los casos graves son clínicamente evidentes al
nacer [1].

Aquí se discutirán las características clínicas, la evaluación y el diagnóstico de la sífilis congénita.

El tratamiento y la prevención de la sífilis congénita, la sífilis durante el embarazo y la sífilis
adquirida se analizan por separado:

● (Ver "Sífilis congénita: tratamiento y resultados").

● (Ver "Sífilis en el embarazo".)
● (Ver "Sífilis: epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH").
● (Ver "Sífilis: Epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH",
sección "Manifestaciones clínicas").
● (Ver "Sífilis: Tratamiento y monitoreo".)
● (Ver "Neurosífilis".)
● (Ver "Sífilis: exámenes de detección y pruebas diagnósticas").

EPIDEMIOLOGÍA
● Incidencia: la sífilis congénita es un importante problema de salud pública, que complica
aproximadamente un millón de embarazos al año en todo el mundo [2,3]. La incidencia de
sífilis congénita refleja la tasa de sífilis en mujeres en edad fértil [4]. (Ver "Sífilis:
Epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH", sección
"Epidemiología").

La mayoría de los casos se desarrollan porque la madre no recibió atención prenatal o el

tratamiento insuficiente para la sífilis antes o durante el embarazo ( tabla 1) [5-7]. Entre
las mujeres con sífilis temprana no tratada, el 40 por ciento de los embarazos resultan en
aborto espontáneo [8]. (Ver "Sífilis en el embarazo", sección sobre "Prevalencia").

Las tasas de sífilis congénita en los Estados Unidos han aumentado constantemente
desde 2012 [9,10]. En 2020, se reportaron un total de 2152 casos de sífilis congénita en los
Estados Unidos, incluidos 122 mortinatos sifilíticos y 29 muertes infantiles [10,11]. La tasa
de casos de 2020 (57 casos por cada 100 000 nacidos vivos) representa la tasa más alta
reportada desde 1991. Como era de esperarse, el aumento de las tasas de sífilis congénita
es paralelo a los aumentos de sífilis primaria y secundaria entre las mujeres durante este
período ( figura 1) [9,10,12].

La sífilis en el embarazo se asocia comúnmente con resultados adversos del embarazo

(pérdida fetal, muerte fetal, muerte fetal, muerte neonatal, prematuridad y bajo peso al
nacer), como se discutió por separado. (Véase "Sífilis en el embarazo", sección sobre
"Posibles resultados adversos del embarazo").

● Factores de riesgo: el acceso deficiente a la atención prenatal es un factor de riesgo

importante para la sífilis congénita. Entre los 458 casos de sífilis congénita reportados a
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en 2014, casi una
cuarta parte nacieron de madres que no recibieron atención prenatal [9]. Entre los 314
casos en los que la madre recibió atención prenatal, 135 (43 por ciento) no recibieron
tratamiento para la sífilis durante el embarazo y 94 (30 por ciento) recibieron un
tratamiento inadecuado.

Se encontró que las vulnerabilidades sociales, como la falta de vivienda, el abuso de

sustancias y el encarcelamiento, eran barreras para el diagnóstico y tratamiento
oportunos de la sífilis en mujeres embarazadas en una revisión de casos congénitos en
Indiana [13].

La tasa de sífilis congénita aumenta entre los lactantes nacidos de madres infectadas por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, la contribución de la
coinfección materna con la sífilis y el VIH a la transmisión vertical de la sífilis o del VIH no
 se comprende completamente. (Ver "Sífilis en pacientes con VIH", sección sobre "Efecto de
la sífilis en el VIH").

La tasa de sífilis congénita es generalmente baja entre los niños adoptados

internacionalmente; sin embargo, es relativamente mayor entre los adoptados de África
( tabla 2). Dada la dificultad de confirmar la respuesta adecuada al tratamiento o al
tratamiento de la madre biológica y el riesgo de secuelas a largo plazo en los niños no
tratados, recomendamos realizar pruebas de detección de sífilis congénita en los
adoptados internacionales (independientemente del país de origen). (Véase "Adopción
internacional: aspectos relacionados con las enfermedades infecciosas", sección sobre
"Sífilis").

● Oportunidades perdidas: la oportunidad perdida más común para la prevención de la

sífilis congénita es la falta de tratamiento materno adecuado a pesar de un diagnóstico
oportuno, lo que representa aproximadamente del 30 al 40 por ciento de los casos [9,10].
Otras oportunidades perdidas incluyen la falta de atención prenatal (20 a 30 por ciento de
los casos), la falta de realización oportuna de pruebas de sífilis (10 a 15 por ciento de los
casos) y la identificación tardía de la seroconversión durante el embarazo
(aproximadamente 10 por ciento de los casos) [10,11,14]. En estudios realizados en Nueva
York, Florida y Luisiana, la repetición temprana de las pruebas durante el tercer trimestre
es una intervención eficaz para prevenir la sífilis congénita [15,16].

TRANSMISIÓN

Los humanos son el único huésped natural de T. pallidum [17]. La sífilis congénita generalmente
se adquiere a través de la transmisión transplacentaria durante la espiroquemia materna o,
ocasionalmente, a través del contacto directo con una lesión infecciosa durante el parto [18-20].
(Véase "Sífilis en el embarazo", sección "Transmisión vertical (sífilis congénita)").

La transmisión transplacentaria de T. pallidum puede ocurrir en cualquier momento durante la

gestación, pero ocurre con una frecuencia cada vez mayor a medida que avanza la gestación.
Las mujeres con sífilis primaria o secundaria no tratada son más propensas a transmitir la sífilis
a sus fetos que las mujeres con enfermedad latente (60 a 90 frente al 40 por ciento en sífilis
latente temprana y <10 por ciento en sífilis latente tardía) [21,22]. El riesgo de transmisión
disminuye con el paso del tiempo desde la infección primaria o secundaria y es solo del 2 por
ciento después de cuatro años.
T. pallidum no se transfiere a través de la leche materna, pero la transmisión puede ocurrir si la
madre tiene una lesión infecciosa (p. ej., chancro) en la mama [23].

PATOGÉNESIS

Al inicio de la sífilis congénita, T. pallidum se libera directamente en la circulación del feto, lo que
resulta en una espiroquemia con diseminación generalizada a casi todos los órganos. Las
manifestaciones clínicas son el resultado de la inflamación en los órganos afectados. Los
huesos, el hígado, el páncreas, el intestino, el riñón y el bazo son los más frecuente y
gravemente afectados. La gravedad de la enfermedad es variable y puede variar desde
anomalías radiográficas o de laboratorio aisladas hasta la afectación fulminante de múltiples
sistemas de órganos. La infección manifiesta puede manifestarse en el feto, en el recién nacido
o más tarde en la infancia (si el recién nacido/lactante no recibe el tratamiento adecuado y
oportuno) [24].

La fisiopatología y la respuesta inmunitaria a la infección por sífilis adquirida se discuten por

separado. (Ver "Sífilis: epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin
VIH").

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Sífilis congénita precoz: la sífilis congénita precoz se define arbitrariamente por

manifestaciones clínicas que aparecen antes de los dos años de edad [25].

Hallazgos clínicos: las manifestaciones clínicas en los lactantes no tratados suelen aparecer a
los tres meses de edad, con mayor frecuencia a las cinco semanas [25,26].

Aproximadamente del 60 al 90 por ciento de los recién nacidos vivos con sífilis congénita son
asintomáticos al nacer [9,27]. La presencia de signos al nacer depende del momento de la
infección intrauterina y del tratamiento [17]. Entre los lactantes sintomáticos, los hallazgos más
comunes son los siguientes [9,28]:

● Hepatomegalia
● Ictericia
● Secreción nasal ("resfriados")
● Sarpullido
● Linfadenopatía generalizada
● Anomalías esqueléticas
Las manifestaciones clínicas de la sífilis temprana son variadas e impredecibles ( tabla 3)
[1,17,23,25,29,30]. A continuación se revisan los hallazgos clínicos comunes:

● Placenta y cordón umbilical: la placenta de los recién nacidos con sífilis congénita suele
ser grande, gruesa y pálida. El cordón umbilical es edematoso y puede parecerse a un
"bastón de barbero" con rayas en espiral de decoloración roja y azul claro que se alternan
con rayas de color blanco tiza. Puede estar significativamente inflamado con focos de
necrosis similares a abscesos dentro de la gelatina de Wharton, centrados alrededor de los
vasos umbilicales (funisitis necrotizante) [31,32]. (Ver "Cuidado del ombligo y manejo de
los trastornos umbilicales en niños", sección sobre 'Funisitis').

● Hepatomegalia: la hepatomegalia ocurre en casi todos los bebés con sífilis congénita
[7,23]. La hepatomegalia puede o no estar asociada con la esplenomegalia, pero no se
produce esplenomegalia aislada. Cuando se observa en la ecografía fetal, la
hepatomegalia puede indicar el fracaso del tratamiento materno para prevenir la infección
fetal [33]. La hepatomegalia se asocia con ictericia y colestasis. Las espiroquetas se
pueden ver en la biopsia de hígado (si se realiza). (Véase "Anomalías de laboratorio" más
abajo).

● Rinitis: la rinitis sifilítica ("resfriados") ( imagen 1) puede anunciar la aparición de la

sífilis congénita. Por lo general, se desarrolla durante la primera semana después del
nacimiento y rara vez después del tercer mes. La secreción nasal es blanca y puede ser
sanguinolenta (secundaria a la erosión de la mucosa) o purulenta si hay infección
bacteriana secundaria. Es más grave y persistente que la secreción nasal típica de la
mayoría de las infecciones virales de las vías respiratorias superiores infantiles. La
secreción nasal contiene espiroquetas, es contagiosa y puede transmitir infecciones por
contacto directo.

● Erupción cutánea: la erupción de la sífilis congénita suele aparecer una o dos semanas
después de la rinitis. Es maculopapular y consiste en pequeñas manchas, inicialmente
rojas o rosadas. Las lesiones pueden ocurrir en cualquier lugar, pero son más prominentes
en la espalda, los glúteos, la parte posterior de los muslos, las palmas de las manos y las
plantas de los pies ( imagen 2). La erupción generalmente progresa durante una a tres
semanas, seguida de descamación y costras. A medida que se desvanece, las lesiones se
vuelven de color rojo oscuro o cobrizo, y la pigmentación puede persistir. Si está presente
al nacer, la erupción puede estar ampliamente diseminada y ser ampollosa (pénfigo
sifilítico). Las lesiones ulcerosas y el líquido ampolloso contienen espiroquetas, son
contagiosas y pueden transmitir infecciones por contacto directo.
 Otras lesiones cutáneas características, pero poco frecuentes, de la sífilis congénita son las
fisuras, las mucosas y los condilomas lata ( imagen 3A-B). Las fisuras se producen
alrededor de los labios, las narinas y el ano. Sangran fácilmente y se curan con cicatrices.
Las manchas mucosas pueden aparecer en cualquier membrana mucosa, especialmente
en las de la boca y los genitales. Los condilomas latas son lesiones planas, parecidas a
verrugas, húmedas alrededor de la boca, las fosas nasales, el ano y otras áreas de la piel
donde hay humedad o fricción ( imagen 3A-B). Contienen espiroquetas y pueden
transmitir infecciones.

● Linfadenopatía generalizada: la linfadenopatía generalizada no dolorosa a la palpación

es una manifestación común. La linfadenopatía epitroclear palpable en un lactante es
altamente sugestiva de sífilis congénita [23].

● Otras manifestaciones: otras manifestaciones de la sífilis congénita temprana pueden

incluir [1,7,17,23,25,29,30]:

• Hidropesía fetal no inmune

• Fiebre (puede ser más prominente en los lactantes nacidos de madres que se ven
afectadas al final del embarazo y cuya serología es negativa en el momento del parto)
• Miocarditis
• Neumonía
• Imposibilidad de mover una extremidad secundaria a una periostitis dolorosa
("pseudoparálisis de Parrot")
• Sepsis debida a otras bacterias (p. ej., Escherichia coli, estreptococos del grupo B,
especies de Yersinia) (ver "Características clínicas, evaluación y diagnóstico de la sepsis
en recién nacidos a término y prematuros tardíos"))
• Manifestaciones oftalmológicas: pérdida de cejas, coriorretinitis, uveítis, cataratas,
glaucoma y chancro del párpado
• Manifestaciones gastrointestinales: sangrado rectal (por ileítis), enterocolitis
necrotizante, malabsorción
• Síndrome nefrótico (mediado por un complejo inmunitario; sensible a la penicilina) [34-
37] (ver "Síndrome nefrótico congénito", sección "Causas infecciosas")

● Hallazgos en el sistema nervioso central (SNC): la sífilis del SNC en niños con infección
congénita puede ser asintomática o sintomática.

La sífilis asintomática del SNC está indicada por anomalías en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) (ver "Anomalías de laboratorio" a continuación). La sífilis asintomática del SNC ocurre
en aproximadamente el 40 por ciento de los lactantes que tienen anomalías clínicas, de
 laboratorio o radiográficas de sífilis congénita, pero es poco frecuente en lactantes sin
tales manifestaciones [17,38-42].

La afectación sintomática del SNC es poco frecuente entre los lactantes con sífilis
congénita en la era del tratamiento con penicilina, pero puede desarrollarse a partir de la
diseminación continua en lactantes que no reciben tratamiento en el período neonatal
[17]. La sífilis sintomática del SNC en lactantes tiene dos presentaciones superpuestas:

• La leptomeningitis sifilítica aguda suele manifestarse durante el primer año de vida,

normalmente entre los tres y los seis meses. Los hallazgos clínicos son sugestivos de
meningitis bacteriana (p. ej., vómitos, fontanela abultada, aumento de la circunferencia
cefálica, división de las suturas craneales), pero los hallazgos en el LCR son consistentes
con meningitis aséptica (predominio de células mononucleares, aumento modesto de
proteínas, glucosa normal) [17,23]. La sífilis congénita debe considerarse en lactantes
febriles con meningitis aséptica inexplicable. La leptomeningitis sifilítica aguda
generalmente responde al tratamiento con penicilina parenteral. (Ver "Sífilis congénita:
tratamiento y resultados", sección sobre "Terapia con penicilina").

• La sífilis meningovascular crónica suele manifestarse hacia el final del primer año [17].
Los hallazgos clínicos incluyen signos de hidrocefalia progresiva, parálisis de los
nervios craneales, edema de papila, atrofia óptica, regresión del neurodesarrollo y
convulsiones. La endarteritis sifilítica puede causar infarto cerebral en el segundo año
de vida.

Además, la afectación de la glándula pituitaria puede manifestarse con hipoglucemia

persistente o diabetes insípida [43,44].

Anomalías radiográficas

● Anomalías óseas: las anomalías óseas son una manifestación común de la sífilis
congénita temprana (que ocurre en el 60 al 80 por ciento de los casos) y pueden ser la
única manifestación en los bebés nacidos de madres con sífilis no tratada [45,46]. Los
cambios suelen estar presentes al nacer, pero pueden aparecer en las primeras semanas
después del nacimiento. Las anomalías óseas pueden estar asociadas con fracturas
patológicas o dolor, que pueden limitar el movimiento de la extremidad afectada, dando la
apariencia de parálisis ("pseudoparálisis de Parrot") [47].

Las anomalías radiográficas son característicamente bilaterales, simétricas y poliostóticas;

El fémur, el húmero y la tibia son los más frecuentemente afectados. Los hallazgos pueden
incluir [47-49]:
 • Bandas lúcidas metafisarias (este hallazgo puede ocurrir en respuesta a otras
enfermedades sistémicas) ( imagen 1A).

• Desmineralización localizada simétrica y destrucción ósea de la porción medial de la

metáfisis tibial proximal (signo de Wimberger), que también puede ocurrir en el
hiperparatiroidismo neonatal y la osteomielitis.

• Dentado metafisario ("metáfisis en diente de sierra").

• Periostitis diafisaria con formación de hueso nuevo (puede ocurrir en otras afecciones,
incluido un traumatismo no accidental) ( imagen 1B).

• Áreas irregulares de mayor densidad y rarefacción (aspecto "apolillado") ( imagen 1C

e imagen 1D).

● Hallazgos pulmonares: la opacificación completa de ambos campos pulmonares

("neumonía alba") es la apariencia radiográfica clásica de la neumonía en lactantes con
sífilis congénita. Sin embargo, un infiltrado esponjoso y difuso que afecta todas las áreas
pulmonares es más común en la era de la terapia con penicilina.

Anomalías de laboratorio

● Estudios hematológicos: las anomalías hematológicas de la sífilis congénita temprana

pueden incluir [7,50,51]:

• Anemia: en el período neonatal, el hallazgo característico es la anemia hemolítica

negativa para la prueba directa de antiglobulina (DAT; también llamada Coombs). La
hemólisis suele ir acompañada de crioglobulinemia, formación de complejos
inmunitarios y macroglobulinemia [23]. Puede durar semanas. La anemia crónica
negativa a DAT puede persistir más allá del período neonatal y puede acentuarse con la
aparición de anemia fisiológica de la infancia.

• Trombocitopenia.

• Leucopenia o leucocitosis.

● Pruebas de función hepática anormales (LFT, por sus siglas en inglés): esto puede
incluir aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y
bilirrubina directa elevadas. El retraso en el tiempo de protrombina puede observarse si la
función sintética hepática está deteriorada. Las anomalías de la LFT pueden ser
 exacerbadas por la terapia con penicilina antes de mejorar [52]. La transaminitis
generalmente se resuelve lentamente, incluso después de una terapia adecuada.

● Anomalías en el LCR: los hallazgos que indican compromiso del SNC incluyen [1,7,53,54]:

• VDRL reactivo del LCR – Una prueba reactiva del Laboratorio de Investigación de
Enfermedades Venéreas (VDRL) del LCR apoya el diagnóstico de la sífilis del SNC. Sin
embargo, los falsos positivos pueden ocurrir a partir de anticuerpos maternos no
treponémicos que atraviesan la placenta y se difunden en el LCR fetal o a través de la
contaminación del LCR con sangre de una punción lumbar traumática. También
pueden producirse falsos negativos.

• Pleocitosis del LCR: el recuento de glóbulos blancos (WBC) del LCR puede ser difícil de
interpretar, ya que los valores normales en los recién nacidos varían según la edad
gestacional y posnatal. Algunos expertos definen la pleocitosis del LCR como >5
leucocitos/microL [1,42]; otros aceptan valores tan altos como 20 WBCs/microL como
normales [55]. Por lo general, consideramos que un >15/microL de leucocitos en LCR
en un recién nacido a término es anormal; Se utiliza un umbral más alto en los recién
nacidos prematuros. Después de un mes de edad, la pleocitosis del LCR se define como
leucocitos >5 microL.

• Proteína elevada en LCR: al igual que con los glóbulos blancos, la definición de
proteína elevada en LCR en los recién nacidos se define de manera variable, desde >45
mg/dL hasta 150 mg/dL (o 170 mg/dL en bebés prematuros). Después de un mes de
edad, la proteína elevada del LCR se define como ≥45 mg/dL.

Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es altamente sensible o específico [40,42]. En un

estudio observacional que utilizó la prueba de infectividad de conejo como estándar de
referencia para la identificación de espiroquetas en el LCR, la sensibilidad y especificidad
de estos hallazgos fueron las siguientes [40]:

• VDRL de LCR reactivo: sensibilidad del 54 por ciento, especificidad del 90 por ciento
• Recuento elevado de leucocitos en LCR: sensibilidad del 38 por ciento, especificidad del
88 por ciento
• Proteína de LCR elevada: sensibilidad 56 por ciento, especificidad 78 por ciento

El examen del líquido cefalorraquídeo para el ácido desoxirribonucleico (ADN) de T.

pallidum mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede resultar más útil para
el diagnóstico definitivo de la neurosífilis congénita [18,40,41], pero esta prueba no está
ampliamente disponible. (Consulte 'Otras pruebas' a continuación).
Sífilis congénita tardía: la sífilis congénita tardía se define arbitrariamente por
manifestaciones clínicas con inicio después de los dos años de edad [25]. Las manifestaciones
de la sífilis congénita tardía están relacionadas con la cicatrización o la inflamación persistente
de la infección temprana y se caracterizan por la formación de gomitas en varios tejidos [56]. La
sífilis congénita tardía se desarrolla en aproximadamente el 40 por ciento de los bebés nacidos
de mujeres con sífilis no tratada durante el embarazo. La mayoría de las manifestaciones de la
sífilis congénita tardía se previenen mediante el tratamiento adecuado de la madre durante el
embarazo o mediante el tratamiento del lactante dentro de los primeros tres meses de vida
[57,58]. Sin embargo, otras manifestaciones (p. ej., queratitis, espinillas de sable) pueden ocurrir
o progresar a pesar de la terapia adecuada [59].

Las manifestaciones de la sífilis congénita tardía incluyen ( tabla 4) [1,23,58,60,61]:

● Rasgos faciales: prominencia frontal ( imagen 4), nariz en silla de montar, maxilar corto,
mandíbula protuberante.

● Oftalmológico: queratitis intersticial ( cuadro 5) (bilateral, generalmente ocurre

alrededor de la pubertad, pero puede ocurrir en cualquier momento entre los 4 y los 30
años), glaucoma secundario, cicatrización de la córnea, atrofia óptica.

● Audición: la pérdida auditiva neurosensorial asociada con la sífilis congénita tardía

generalmente se desarrolla repentinamente a los 8 a 10 años de edad y, a menudo,
acompaña a la queratitis intersticial. Las frecuencias más altas se ven afectadas primero;
Los tonos normales de conversación se ven afectados más tarde. La pérdida auditiva
asociada a la sífilis puede responder a la terapia con glucocorticoides a largo plazo [62].

● Orofaringe: dientes de Hutchinson (dientes permanentes hipoplásicos, con muescas, muy

espaciados [incisivos centrales superiores más comúnmente afectados] ( imagen 6);
antes de la erupción, los dientes de Hutchinson son visibles en las radiografías dentales),
molares de morera (mal desarrollo de las cúspides de los primeros molares) ( imagen 7)
y perforación del paladar duro (prácticamente patognomónico para la sífilis congénita)
( imagen 8).

● Cutáneas: ragades (fisuras periorales o un grupo de cicatrices que se irradian alrededor de

la boca) ( imagen 9), gomitas (respuesta inflamatoria granulomatosa a las espiroquetas)
en la piel o las membranas mucosas.

● Neurológicos: discapacidad intelectual, hidrocefalia detenida, parálisis de los nervios

craneales.
 ● Esquelético: arqueamiento anterior de las espinillas ("espinillas de sable") ( imagen 10),
agrandamiento de la porción esternoclavicular de la clavícula (signo de Higoumenakis),
artritis indolora de las rodillas ("articulaciones de Clutton") ( imagen 11) y, en raras
ocasiones, otras articulaciones.

● Hematológico: hemoglobinuria paroxística por frío. (Ver "Hemoglobinuria paroxística por

resfriado").

Entre estas manifestaciones, la tríada de Hutchinson (dientes de Hutchinson, queratitis

intersticial y pérdida auditiva neurosensorial), los molares de morera y las articulaciones de
Clutton son relativamente específicas para la sífilis congénita [23,60].

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Los caprichos de la historia materna de sífilis y los signos o la falta de signos en el recién
nacido, en combinación con las posibles consecuencias de un diagnóstico tardío o no detectado
de la sífilis congénita, exigen un enfoque de "seguridad primero" tanto para el diagnóstico
como para el tratamiento [10,63]. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) y el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia
Estadounidense de Pediatría (AAP) proporcionan pautas para la evaluación y el tratamiento de
la sífilis congénita [53,54]. La Organización Mundial de la Salud proporciona directrices
similares [64]. (Véanse los "Enlaces a las directrices de la sociedad" más abajo).

Las directrices de los CDC y la AAP siguen recomendando que las muestras maternas se
examinen de acuerdo con el algoritmo tradicional (es decir, una prueba no treponémica
seguida cuando es positiva por una prueba treponémica confirmatoria) [53,54]. Sin embargo,
ambas organizaciones reconocen que, debido a consideraciones prácticas y de costo, muchos
proveedores de atención prenatal examinan a las personas embarazadas en secuencia inversa
(pruebas iniciales para detectar anticuerpos contra la sífilis, generalmente mediante
inmunoensayo enzimático [EIA] o inmunoensayo de quimioluminiscencia [CIA], seguido de una
prueba no treponémica si EIA/CIA es positiva). Los CDC han proporcionado orientación para
interpretar los resultados, lo cual es particularmente importante cuando la prueba treponémica
inicial de EIA/CIA es discordante con la prueba no treponémica posterior [65]. La interpretación
de los resultados del cribado materno con los algoritmos de cribado tradicional y de secuencia
inversa se analiza por separado. (Ver "Sífilis en el embarazo", sección sobre "Diagnóstico" y
"Sífilis: Cribado y pruebas diagnósticas", sección sobre "Algoritmos de pruebas serológicas").
Clinical suspicion — The diagnosis of congenital syphilis may be suspected based upon any of
the following:

● Maternal syphilis during pregnancy – Evaluation for early congenital syphilis is

warranted in all newborns born to mothers who have reactive nontreponemal and
treponemal tests for syphilis during pregnancy. (See "Syphilis in pregnancy", section on
'Diagnosis'.)

● Maternal syphilis during first three months after delivery – This includes infants born
to women who are identified clinically or through contact tracing [25].

● Con respecto a los hallazgos clínicos: se debe considerar la posibilidad de sífilis

congénita en todos los recién nacidos con hallazgos clínicos preocupantes. Esto es
particularmente importante cuando hay antecedentes o factores de riesgo de sífilis en la
madre (p. ej., atención prenatal inadecuada, otras enfermedades de transmisión sexual,
falta de vivienda o vivienda inestable, abuso de drogas, encarcelamiento, tener relaciones
sexuales junto con el consumo de drogas o sexo transaccional). Los factores de riesgo
maternos para la sífilis se analizan por separado. (Véase "Sífilis en el embarazo", sección
"Epidemiología").

Los hallazgos clínicos que pueden suscitar preocupación por la sífilis congénita en este
entorno son los siguientes: Sin embargo, estos son hallazgos inespecíficos:

• Prematuridad inexplicable (<37 semanas de gestación)

• Hidropesía fetal inexplicable
• Placenta agrandada
• Incapacidad para mover una extremidad ("pseudoparálisis")
• Rinitis persistente ( imagen 1)
• Erupción maculopapular o papulosescamosa ( imagen 2), particularmente en el área
del pañal, las palmas de las manos y las plantas de los pies
• Ictericia, hepatomegalia
• Neumonía neonatal
• Linfadenopatía generalizada
• Anemia (prueba directa de antiglobulina negativa)
• Trombocitopenia

● Bebés y niños que son adoptados internacionalmente: esto se discute por separado.
(Véase "Adopción internacional: aspectos relacionados con las enfermedades infecciosas",
sección sobre "Sífilis").
Evaluación inicial

Neonatos: se justifican las pruebas diagnósticas para la sífilis congénita en todos los recién
nacidos cuyas madres tienen pruebas reactivas no treponémicas y treponémicas para la sífilis.
En el caso de las madres sometidas a exámenes de detección con el método tradicional, la
prueba treponémica es necesaria para excluir un resultado no treponémico falso positivo.
Cuando se utiliza la secuenciación inversa, la prueba no treponémica sigue siendo necesaria
para la comparación con el resultado de la madre y para controlar el éxito del tratamiento (se
necesitan dos pruebas no treponémicas cuando hay discordancia entre el anticuerpo de sífilis y
la prueba no treponémica durante la secuenciación inversa). (Ver "Sífilis en el embarazo",
sección sobre "Diagnóstico").

La evaluación inicial de los recién nacidos de madres que dieron positivo para sífilis durante el
embarazo debe incluir todo lo siguiente ( algoritmo 1) [53,54]:

● Prueba cuantitativa no treponémica (prueba del Laboratorio de Investigación de

Enfermedades Venéreas [VDRL] o reagina plasmática rápida [RPR]) en suero infantil (no se
debe usar sangre del cordón umbilical para la prueba, ya que pueden ocurrir resultados
falsos positivos si la muestra está contaminada con sangre materna). La prueba no
treponémica realizada en el recién nacido debe ser la misma que se utilizó para la madre,
de modo que los títulos del recién nacido puedan compararse con los de la madre. (Véase
"Pruebas no treponémicas" más abajo).

● Examen físico para detectar evidencia de sífilis congénita ( tabla 3). (Véase "Hallazgos
clínicos" más arriba).

● Cuando estén disponibles, se pueden realizar pruebas de T. pallidum con tinción directa de
anticuerpos fluorescentes (DFA), examen microscópico de campo oscuro y/o reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) en cualquier lesión cutánea o secreción nasal preocupante.
Sin embargo, estas pruebas no están disponibles en muchos entornos clínicos. (Consulte
'Otras pruebas' a continuación).

● Si es posible, se puede realizar un examen anatomopatológico de la placenta o del cordón

umbilical mediante tinción de anticuerpos antitreponémicos fluorescentes específicos
[20,32,66]. Los rasgos histopatológicos característicos se describen por separado. (Ver
"Cuidado del ombligo y manejo de los trastornos umbilicales en niños", sección sobre
'Funisitis').

● Se debe realizar una evaluación adicional sobre la base de los hallazgos de la evaluación
inicial, como se analiza a continuación. (Véase "Evaluación del grado de afectación de los
 órganos" más abajo).

Mayores de un mes: la evaluación inicial de lactantes y niños mayores de un mes de edad con
manifestaciones clínicas, radiográficas o de laboratorio compatibles con sífilis congénita debe
incluir [53,54]:

● VDRL cuantitativa o RPR (ver "Pruebas no treponémicas" a continuación)

● Examen físico
● Examen microscópico de campo oscuro o tinción DFA de lesiones cutáneas preocupantes
o secreción nasal (si está disponible) (ver 'Otras pruebas' a continuación)
● Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) para VDRL, recuento de glóbulos blancos (WBC) y
medición de proteínas (ver "Punción lumbar" a continuación)
● Hemograma completo (CSC) con diferencial y recuento de plaquetas
● Pruebas de función hepática
● Radiografías esqueléticas (ver 'Estudio esquelético' más abajo)
● Evaluación de la audición (consulte "Evaluación de la audición" a continuación)
● Examen oftalmológico (ver "Examen ocular" más abajo)
● Otras pruebas clínicamente indicadas (p. ej., radiografía de tórax, ecografía abdominal y
estudios de neuroimagen) (ver "Otras evaluaciones" a continuación)

Los lactantes y niños a los que se les realizan pruebas serológicas reactivas para la sífilis cuando
tienen más de un mes de edad deben someterse a una revisión de la serología y los registros
maternos para evaluar si el niño tiene sífilis congénita o adquirida, aunque esta distinción
puede ser difícil [1,24].

Además de las pruebas anteriores, cualquier niño con riesgo de sífilis congénita también debe
someterse a una prueba de VIH [1]. (Ver "Pruebas diagnósticas para la infección por el VIH en
lactantes y niños menores de 18 meses" y "Pruebas de detección y diagnóstico de la infección
por el VIH en adultos").

La distinción entre sífilis congénita y adquirida puede ser difícil y, en última instancia, puede
basarse en la historia materna y el juicio clínico [1]. Las anomalías en el LCR y el CBC pueden
ocurrir tanto en la sífilis congénita como en la adquirida, pero las anomalías en las radiografías
de huesos largos son un fuerte apoyo para la sífilis congénita. (Ver "Sífilis congénita versus
adquirida" más abajo y "Anomalías radiográficas" más arriba).

En un niño pequeño, la posibilidad de abuso sexual debe considerarse como una causa de sífilis
adquirida [24]. (Ver "Evaluación del abuso sexual en niños y adolescentes", sección sobre
"Infecciones de transmisión sexual").
Los niños a los que se les diagnostica sífilis después de un mes de edad (incluidos aquellos con
sífilis congénita no tratada previamente) requieren terapia parenteral con penicilina, como se
analizó por separado. (Ver "Sífilis congénita: tratamiento y resultados", sección sobre ">1 mes
de edad").

Evaluación de los hermanos: la evaluación de los hermanos de un caso índice de sífilis

congénita puede estar justificada si dicha evaluación no se realizó anteriormente [56].

Pruebas diagnósticas: el diagnóstico de la sífilis es difícil porque el T. pallidum no se puede

cultivar en el laboratorio. El diagnóstico de la sífilis puede establecerse mediante:

● Demostración de las reacciones serológicas típicas de la sífilis (véase la "Interpretación"

más abajo)

● Detección de T. pallidum en fluidos corporales infectados, lesiones cutáneas, placenta o

cordón umbilical por cualquiera de las siguientes vías (ver "Otras pruebas" a
continuación):

• Visualización directa en microscopía de campo oscuro ( imagen 12)

• DFA, o
• PCR

● Demostración del T. pallidum mediante tinciones especiales ( cuadro 13) o examen

histopatológico [67,68]

Otras pruebas que implican la inoculación de animales (p. ej., prueba de infectividad de conejo
[RIT]) se utilizan principalmente en entornos de investigación.

Estos métodos de prueba se resumen brevemente aquí y se analizan en detalle por separado.
(Ver "Sífilis: Cribado y pruebas diagnósticas", sección "Pruebas diagnósticas").

Pruebas serológicas: las pruebas serológicas incluyen:

● Pruebas no treponémicas: incluyen VDRL y RPR. (Véase "Pruebas no treponémicas" más

abajo).

● Pruebas treponémicas: incluyen la EIA y la CIA, que son las dos pruebas utilizadas para la
secuenciación inversa materna, como se ha comentado anteriormente (véase "Evaluación
y diagnóstico" más arriba). Otras pruebas treponémicas incluyen la absorción de
anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS), la aglutinación de partículas de T.
 pallidum (TP-PA) y la prueba de microhemaglutinación para T. pallidum (MHA-TP). (Ver
'Pruebas treponémicas' más abajo).

Pruebas no treponémicas: las pruebas no treponémicas son baratas y se realizan

rápidamente. Son sensibles, pero no específicos. Las pruebas no treponémicas generalmente
se utilizan en la evaluación de neonatos con posible sífilis congénita porque proporcionan
resultados semicuantitativos, que pueden compararse con los resultados maternos obtenidos
simultáneamente para categorizar la probabilidad de infección neonatal ( tabla 5) [54]. A
continuación se analiza la interpretación de los resultados. (Véase "Interpretación" más abajo).

Las pruebas no treponémicas positivas se informan como un título de anticuerpos (p. ej., 1:32,
que representa la detección de anticuerpos en suero diluido 32 veces). El título del neonato
suele ser de una a dos diluciones menor que el de la madre [69]. Cuando el título de la madre es
bajo, el neonato puede tener una serología no reactiva, pero sigue en riesgo de sífilis congénita.
Si las pruebas se realizan temprano después de la infección materna, tanto la madre como el
recién nacido pueden tener pruebas no treponémicas negativas [70]. (Véase 'Sífilis congénita
menos probable' a continuación).

Cuando se sospecha de sífilis congénita y la prueba no treponémica es negativa, se debe

solicitar la evaluación del fenómeno de prozona (exceso de anticuerpos) (prueba a la dilución
1:512 y si esa dilución es negativa, prueba a la dilución 1:1024).

Los títulos no treponémicos también son útiles para el seguimiento durante el tratamiento, ya
que el éxito del tratamiento se asocia con una disminución del título. (Ver "Sífilis congénita:
tratamiento y resultados", sección "Serología de seguimiento").

Una desventaja de las pruebas serológicas para la sífilis es que detectan anticuerpos de
inmunoglobulina G [IgG] y no diferencian entre el anticuerpo materno adquirido pasivamente y
el anticuerpo endógeno producido por el feto/neonato. Por lo tanto, es necesario comparar el
título del lactante con el de la madre para determinar la probabilidad de infección congénita.
Sería más deseable que las pruebas detectaran solo anticuerpos de inmunoglobulina M [IgM],
que no atraviesan la placenta, ya que esto teóricamente sería más preciso para confirmar la
infección congénita. Desafortunadamente, no se dispone de un ensayo de IgM suficientemente
sensible y específico para su uso rutinario en la evaluación de la sífilis congénita [53]. La prueba
de anticuerpos IgM antitreponémicos fluorescentes (IgM FTA-ABS) se utilizó en el pasado, pero
debido a la falta de sensibilidad, los CDC suspendieron su uso para las pruebas diagnósticas de
los lactantes [71,72].

Para las pruebas maternas durante el embarazo, existen pruebas serológicas rápidas en el
punto de atención que se pueden utilizar como alternativa a las pruebas de laboratorio,
especialmente en entornos con recursos limitados. Estas pruebas no requieren la
infraestructura de laboratorio necesaria para las pruebas convencionales y se pueden realizar
en muestras de sangre por punción digital. Son fáciles de realizar, es fácil interpretar sus
resultados y tienen un tiempo de respuesta rápido (aproximadamente 20 minutos). Tienen
buena sensibilidad y especificidad, comparables a las de las pruebas treponémicas y no
treponémicas convencionales [73,74]. Sin embargo, no proporcionan resultados cuantitativos y,
por lo tanto, no son apropiados para la realización de pruebas al neonato. Las pruebas
serológicas rápidas se analizan con mayor detalle por separado. (Ver "Sífilis: cribado y pruebas
diagnósticas", sección "Pruebas serológicas rápidas").

Pruebas treponémicas: las pruebas treponémicas (p. ej., FTA-ABS, TP-PA, EIA, CIA, MHA-
TP) no se utilizan en la evaluación de recién nacidos con sospecha de sífilis congénita cuando se
dispone de los resultados de las pruebas treponémicas maternas.

Sin embargo, en los casos en que el diagnóstico es incierto, las pruebas treponémicas se
pueden utilizar más adelante en la infancia o la niñez para ayudar a establecer el diagnóstico de
sífilis congénita. En lactantes que se sabe que se han sometido a pruebas serológicas no
treponémicas reactivas para la sífilis cuando eran recién nacidos o nacidos de madres que eran
seroreactivas en el momento del parto, se puede realizar una prueba treponémica después de
los 12 a 15 meses de edad [23,63]. Si la prueba treponémica es reactiva, se debe repetir a los 18
y 24 meses de edad. Una prueba treponémica positiva a los ≥18 meses de edad (después de la
desaparición del anticuerpo materno adquirido pasivamente) confirma el diagnóstico de sífilis
congénita [63,75]. Los niños que tienen una prueba treponémica positiva para sífilis a los ≥18
meses de edad y que no recibieron tratamiento previamente deben someterse a una evaluación
y tratamiento completos. (Ver "Sífilis congénita: tratamiento y resultados", sección sobre
"Terapia con penicilina").

Las pruebas treponémicas se analizan con mayor detalle por separado. (Ver "Sífilis: Cribado y
pruebas diagnósticas", sección sobre "Pruebas treponémicas").

Otras pruebas

● Microscopía de campo oscuro y DFA: la microscopía de campo oscuro y las pruebas de

DFA se pueden utilizar para detectar el organismo ( imagen 12); Sin embargo, estas
pruebas no están disponibles de forma rutinaria en muchos entornos clínicos porque
requieren un equipo especial para realizarlas y una experiencia y conocimientos
considerables para interpretar adecuadamente los resultados. Por lo tanto, para la
mayoría de los clínicos, estas pruebas ahora se ven como herramientas diagnósticas
alternativas.
 Cuando esté disponible, la microscopía de campo oscuro se puede realizar en fluidos
corporales (p. ej., secreción nasal) o lesiones cutáneas húmedas [76]. La microscopía de
campo oscuro permite la demostración de organismos delgados, delicados, en forma de
sacacorchos, con espirales rígidas y bien enrolladas ( imagen 12). Un deslizamiento
positivo del campo oscuro ilustra la motilidad característica asociada conT. pallidum: un
movimiento hacia adelante y hacia atrás con rotación alrededor del eje longitudinal [76].
También se pueden ver flexiones y torsiones suaves de lado a lado. La falta de
identificación de espiroquetas con microscopía de campo oscuro no excluye el diagnóstico
de sífilis. La microscopía de campo oscuro depende de la visualización directa de
espiroquetas vivas y activas, características que se destruyen rápidamente con el uso
previo de antibióticos.

● PCR: la PCR se ha utilizado en sangre neonatal y LCR para el diagnóstico de sífilis

congénita, pero estas pruebas no están ampliamente disponibles [18,40,41,77,78]. En
comparación con el aislamiento de las espiroquetas mediante pruebas de infectividad en
conejos, la sensibilidad y especificidad de la PCR en el líquido cefalorraquídeo fue del 65 al
71 por ciento y del 97 al 100 por ciento, respectivamente [40,41]. Entre los 17 lactantes a
los que se les detectaron espiroquetas en LCR mediante inoculación de conejo, la PCR en
sangre fue el mejor predictor de infección del sistema nervioso central por T. pallidum [40].

● Prueba de infectividad en conejos: la RIT, que implica la inoculación de LCR u otros

fluidos corporales en conejos para determinar la presencia de T. pallidum viable, es la
prueba estándar de referencia para la sífilis congénita [23,26,56]. Sin embargo, el uso
rutinario de RIT no es práctico porque implica pruebas con animales y no está
ampliamente disponible.

Interpretación: Para maximizar el tratamiento de los recién nacidos potencialmente infectados

con T. pallidum, la AAP clasifica la infección congénita por sífilis como "probada o altamente
probable", "posible", "menos probable" y "poco probable" ( tabla 5). Las categorías de
"posibles" y "menos probables" incluyen a los lactantes con un examen físico y resultados
serológicos normales que no cumplen los criterios diagnósticos, pero que, sin embargo, siguen
en riesgo de sífilis congénita. La inclusión de estos lactantes en riesgo ayuda a garantizar que
se traten todos los casos posibles; Sin embargo, no todos los lactantes en riesgo están
realmente infectados [53].

Se tienen en cuenta los siguientes factores a la hora de determinar la probabilidad de infección

congénita:
 ● Si el neonato tiene hallazgos clínicos que son consistentes con sífilis congénita. (Véase
"Sífilis congénita precoz" más arriba).

● Serología de sífilis del neonato, que debe compararse con los títulos maternos. Un título
que es ≥4 veces (dos diluciones) más alto que el título materno es indicativo de infección
(por ejemplo, un título neonatal ≥1:32 cuando el título materno es 1:8). Los títulos más
bajos en el recién nacido no excluyen la sífilis congénita. (Véase "Pruebas no
treponémicas" más arriba).

● Serología de sífilis de la madre (en relación con pruebas y/o tratamientos previos y en
relación con los títulos del neonato).

● Tratamiento materno para la sífilis, que incluye:

• Si la madre recibió tratamiento.

• El momento de finalización del tratamiento (antes o durante el embarazo; más o

menos de cuatro semanas antes del parto).

• Si el tratamiento fue adecuado ( tabla 1).

• La probabilidad de fracaso de la terapia materna para prevenir enfermedades

congénitas: los títulos maternos más altos y la duración desconocida de la sífilis
materna se asocian con un mayor riesgo de fracaso del tratamiento [79].

Sífilis congénita comprobada o altamente probable: para los recién nacidos de mujeres que
dieron positivo para sífilis durante el embarazo, el diagnóstico de sífilis congénita está
comprobado o es altamente probable si el neonato presenta alguno de los siguientes hallazgos
[53]:

● Hallazgos de la exploración física compatibles con sífilis congénita.

● Titulación sérica de VDRL o RPR que es ≥4 veces superior al título materno

correspondiente (lo que equivale a dos diluciones [p. ej., título del neonato ≥1:32 y título
materno 1:8]).

● Microscopía de campo oscuro positiva ( imagen 12), DFA o PCR de lesiones, fluidos
corporales, placenta o cordón umbilical (estas pruebas no están disponibles en muchos
entornos clínicos).

Los neonatos con sífilis congénita comprobada o altamente probable deben someterse a una
evaluación adicional para determinar el grado de afectación de los órganos, como se resume en
la tabla ( tabla 5) y se analiza a continuación. (Véase "Evaluación del grado de afectación de
los órganos" más abajo).

Independientemente de los resultados de la evaluación adicional, los neonatos de esta

categoría deben recibir un tratamiento de 10 días con penicilina intravenosa, como se resume
en la tabla y la figura ( tabla 5 y algoritmo 1) y se analiza en detalle por separado. (Ver
"Sífilis congénita: tratamiento y resultados", sección sobre "Régimen de 10 días").

Posible sífilis congénita: se considera que los neonatos que cumplen con todos los
siguientes criterios tienen una posible sífilis congénita [53,54]:

● La madre fue diagnosticada con sífilis durante el embarazo (pruebas reactivas no

treponémicas y treponémicas)
● La madre no fue tratada, no recibió un tratamiento inadecuado o subóptimo, o no tenía
evidencia de recaída o reinfección ( tabla 1)
● El examen físico del lactante es normal
● Titulación sérica infantil de VDRL o RPR <Título materno de 4 veces

Algunos expertos también considerarían que un recién nacido tiene una posible sífilis congénita
si la madre tuvo contacto sexual con una persona con sífilis primaria o secundaria dentro de los
90 días anteriores al parto y no fue tratada o fue tratada inadecuadamente, incluso si la madre
tenía serología no reactiva [25,80].

Para los neonatos en la categoría de sífilis congénita "posible", la necesidad de una evaluación
adicional y la elección del régimen de tratamiento son las siguientes ( tabla 5 y
algoritmo 1):

● Neonatos con mayor riesgo: para los neonatos en la categoría "posible" que tienen un
mayor riesgo de infección (es decir, el riesgo materno de sífilis no tratada es alto o el título
no treponémico del neonato es reactivo), sugerimos realizar una evaluación adicional para
evaluar el grado de afectación de los órganos, como se resume en la tabla ( tabla 5) y se
analiza a continuación. (Véase "Evaluación del grado de afectación de los órganos" más
abajo).

Si alguna parte de la evaluación adicional es anormal, no se realiza o no se puede

interpretar (p. ej., punción lumbar traumática) o si el seguimiento es incierto, el neonato
debe recibir un ciclo de 10 días de penicilina intravenosa, como se resume en la tabla y la
figura ( tabla 5 y algoritmo 1) y se analiza en detalle por separado. (Ver "Sífilis
congénita: tratamiento y resultados", sección sobre "Régimen de 10 días").
 Si la evaluación adicional se realiza y es completamente normal y si el seguimiento está
asegurado, el neonato se trata con una dosis única de penicilina intramuscular (IM) de
acción prolongada (es decir, penicilina G benzatínica). (Ver "Sífilis congénita: tratamiento y
resultados", sección sobre "Régimen de dosis única").

● Neonatos con menor riesgo: para los neonatos en la categoría "posible" que tienen un
menor riesgo de infección (es decir, el riesgo materno de sífilis no tratada es bajo y el
título no treponémico del neonato no es reactivo), no se requiere evaluación adicional y el
neonato puede tratarse con una dosis única de penicilina G benzatina IM. (Ver "Sífilis
congénita: tratamiento y resultados", sección sobre "Régimen de dosis única").

Las directrices de los CDC y la AAP incluyen una advertencia de que es posible que no sea
necesaria una evaluación adicional para los neonatos en la categoría "posible" si se planea un
curso de tratamiento de 10 días [53,54]. Sin embargo, sugerimos realizar la evaluación en
neonatos de mayor riesgo (como se definió anteriormente) ya que la evaluación puede
informar las decisiones sobre el tratamiento y el seguimiento.

La sífilis congénita es menos probable: la infección es menos probable si se cumplen todos

los siguientes criterios [53,54]:

● La madre fue diagnosticada con sífilis durante el embarazo (pruebas reactivas no

treponémicas y treponémicas)
● La madre completó el tratamiento adecuado ≥4 semanas antes del parto.
● La madre no tiene evidencia de reinfección o recaída
● El examen físico del recién nacido es normal
● Los títulos séricos de VDRL o RPR del recién nacido son <4 veces más que el título materno

Los neonatos que cumplen con estos criterios no requieren evaluación adicional [53,54]. Sin
embargo, estos neonatos están en riesgo y deben recibir tratamiento con una dosis única de
penicilina G benzatínica IM, como se resume en la tabla y el algoritmo ( tabla 5 y
algoritmo 1) y se analiza en detalle por separado. (Ver "Sífilis congénita: tratamiento y
resultados", sección sobre "Régimen de dosis única").

Escasez: el diagnóstico de sífilis congénita es poco probable si se cumplen todos los

siguientes criterios [53,54]:

● A la madre se le realizaron pruebas treponémicas y no treponémicas reactivas

● La madre completó el tratamiento adecuado antes del embarazo
● Los títulos no treponémicos de la madre se mantuvieron bajos (VDRL <1:2; RPR <1:4) y
estable antes y durante el embarazo y en el parto (es decir, serofast)
 ● El examen físico del recién nacido es normal
● Los títulos séricos de VDRL o RPR del recién nacido son <4 veces más que el título materno

Por lo general, estos recién nacidos no requieren ninguna evaluación o tratamiento adicional
(excepto en los casos en que no se puede garantizar el seguimiento, en cuyo caso una dosis
única de penicilina benzatínica IM es suficiente). (Ver "Sífilis congénita: tratamiento y
resultados", sección "Tratamiento según categoría diagnóstica").

Sífilis congénita versus sífilis adquirida: en los niños que se encuentran con pruebas
serológicas reactivas para la sífilis después de la infancia, la distinción entre sífilis congénita y
adquirida puede ser difícil [1]. El diagnóstico final puede basarse en la historia materna y el
juicio clínico [1]. Las anomalías radiográficas de los huesos largos son más sugestivas de sífilis
congénita que adquirida. (Véase 'Anomalías radiográficas' más arriba).

En un niño pequeño con pruebas serológicas reactivas para la sífilis, se debe considerar la
posibilidad de abuso sexual. (Ver "Evaluación del abuso sexual en niños y adolescentes", sección
sobre "Infecciones de transmisión sexual").

DEFINICIÓN DE CASO

La definición de caso de sífilis congénita de los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades (CDC) se proporciona en la tabla ( tabla 6) [1]. Otras definiciones de caso
pueden diferir ligeramente de la definición de los CDC [81].

En general, las definiciones de caso para la sífilis congénita requieren solo uno de dos criterios:

● El bebé o niño tiene signos físicos, de laboratorio o radiográficos de sífilis congénita (sífilis
congénita confirmada/altamente probable), o

● El lactante o niño nació de una madre con sífilis no tratada, tratada de manera inadecuada
o subóptima (presunta sífilis congénita) ( tabla 1)

EVALUACIÓN DEL GRADO DE AFECTACIÓN DE LOS ÓRGANOS

Para los neonatos en la categoría "probada o altamente probable" y aquellos en la categoría

"posible" que tienen un mayor riesgo de infección (es decir, alto riesgo de sífilis materna no
tratada o el título no treponémico del neonato es reactivo), sugerimos realizar todas las
siguientes pruebas adicionales para evaluar el grado de afectación de los órganos ( tabla 5)
[53,54]. Los detalles sobre estas pruebas se proporcionan en las secciones a continuación.
 ● Punción lumbar (PL) para análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR). (Ver 'Punción lumbar'
más abajo).

● Hemograma completo (CSC) con diferencial y recuento de plaquetas. (Consulte 'Análisis de

sangre' a continuación).

● Pruebas de función hepática (PFL, incluyendo bilirrubina sérica y enzimas hepáticas); si las
PFH son extremadamente anormales, también se deben obtener pruebas de coagulación.
(Consulte 'Análisis de sangre' a continuación).

● Estudio esquelético. (Véase "Estudio esquelético" más abajo).

● Evaluación de la audición y examen oftalmológico: nuestra práctica es realizar estas

evaluaciones de forma rutinaria en todos los recién nacidos que se someten a una
evaluación para determinar el grado de afectación de los órganos. Esta práctica difiere de
las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la
Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), que no recomiendan realizar estas
evaluaciones de forma rutinaria ya que la retinitis y la pérdida de audición son raras en los
recién nacidos con sífilis congénita temprana [53,54]. Sin embargo, en los bebés
afectados, los problemas de audición y visión pueden no ser clínicamente evidentes hasta
más tarde en la infancia, y puede haber graves consecuencias para el desarrollo si estos
problemas no se diagnostican y tratan de manera oportuna. Por lo tanto, sugerimos
realizar estas evaluaciones de manera rutinaria en el período neonatal. (Consulte
"Evaluación de la audición" a continuación y "Examen de la vista" a continuación).

● Otras pruebas según esté clínicamente indicado (p. ej., neuroimagen si hay hallazgos
neurológicos preocupantes, radiografía de tórax si hay hallazgos pulmonares). (Véase
"Otras evaluaciones" a continuación).

Las directrices de los CDC y la AAP incluyen una advertencia de que la evaluación anterior no es
necesaria para los neonatos en la categoría "posible" que serán tratados con un curso de 10
días de penicilina parenteral [53,54]. Sin embargo, sugerimos realizar la evaluación en neonatos
de esta categoría que tienen un mayor riesgo de infección (como se definió anteriormente), ya
que la evaluación puede informar las decisiones de tratamiento y seguimiento. (Ver 'Posible
sífilis congénita' más arriba).

No es necesaria una evaluación adicional para los neonatos de la categoría "posible" que tienen
un menor riesgo de infección (es decir, bajo riesgo de sífilis materna no tratada y el título no
treponémico del neonato no es reactivo) y los de las categorías "menos probable" y "poco
probable".
Punción lumbar: si se realiza PL, el análisis del LCR debe incluir [53,54]:

● Recuento de células con diferencial

● Proteína y glucosa en LCR
● Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas en LCR (VDRL)

Idealmente, la LP no es traumática ya que los resultados de los golpecitos traumáticos no son

interpretables en este contexto.

El análisis del líquido cefalorraquídeo puede ayudar a establecer el diagnóstico en algunos

lactantes y permite tomar decisiones sobre la necesidad de un seguimiento a largo plazo del
líquido cefalorraquídeo [42,45]. Sin embargo, el diagnóstico de sífilis congénita del sistema
nervioso central (SNC) puede ser difícil de establecer. Dada la falta de una prueba de laboratorio
ampliamente disponible con alta sensibilidad y especificidad para la sífilis del SNC y las posibles
consecuencias de la sífilis del SNC no tratada, el diagnóstico de sífilis del SNC generalmente se
presume en niños con anomalías clínicas, radiográficas y de laboratorio compatibles con la
sífilis congénita. (Ver "Neurosífilis".)

Análisis de sangre: los análisis de sangre de rutina que se realizan en bebés que se someten a
una evaluación para detectar sífilis congénita incluyen:

● Hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas para evaluar anemia y

otras manifestaciones hematológicas

● PFL, incluida la bilirrubina sérica y las enzimas hepáticas, para evaluar la afectación
hepática, que es común en los recién nacidos sintomáticos

● Si las PFH son extremadamente anormales, también se deben realizar pruebas de

coagulación

Estudio esquelético: se debe realizar una evaluación radiográfica para detectar anomalías
óseas en todos los neonatos que ameriten una evaluación para determinar el grado de
afectación de los órganos. Las guías de los CDC y la AAP sugieren limitar la evaluación
radiográfica a los huesos largos (fémur, tibia/peroné, húmero y radio/cúbito) ya que estos son
los sitios más frecuentemente afectados [53,54]. Sin embargo, generalmente realizamos un
estudio completo del esqueleto ya que ocasionalmente se observan anomalías óseas en otros
lugares (p. ej., costillas, clavículas, manos y pies) [82].

Un estudio del esqueleto (o radiografías de huesos largos) también puede ser útil si no se sabe
con certeza si el bebé o el niño tiene sífilis congénita o adquirida. Las anomalías óseas son
sugestivas de infección congénita, como se ha comentado anteriormente. (Véase "Sífilis
congénita versus sífilis adquirida" más arriba).

Las anomalías radiográficas se caracterizan por ser bilaterales, simétricas y poliostóticas

( imagen 1A-D); El fémur, el húmero y la tibia son los más frecuentemente afectados, como se
ha descrito anteriormente. (Véase 'Anomalías radiográficas' más arriba).

Evaluación de la audición: todos los bebés y niños con sífilis congénita comprobada o
altamente probable deben someterse a una evaluación auditiva formal, generalmente con
respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR). Esto se logra mejor mientras el recién nacido
todavía está en el hospital, pero se puede hacer en el entorno ambulatorio si se garantiza el
seguimiento. (Ver "Pérdida de audición en niños: cribado y evaluación", sección sobre
"Audiología formal").

En muchos entornos, todos los recién nacidos se someten rutinariamente a pruebas de

audición antes de ser dados de alta de la hospitalización al nacer. El cribado de emisiones
otoacústicas (OAE) se utiliza a menudo para este fin. El OAE es generalmente menos sensible en
comparación con el ABR (es decir, una tasa de falsos negativos más alta). Por lo tanto, en los
lactantes con sífilis congénita, generalmente se justifica una evaluación audiológica formal con
ABR, incluso si el recién nacido pasa la prueba de detección inicial de OAE. Los recién nacidos
que pasan una prueba de detección realizada con ABR automatizada no requieren audiología
formal. (Ver "Pruebas de detección de pérdida auditiva en el recién nacido").

Examen de la vista: todos los bebés y niños con sífilis congénita comprobada o altamente
probable deben someterse a una evaluación formal de la vista y a un examen de los ojos con
dilatación de las pupilas realizado por un oftalmólogo pediátrico. Esto se logra mejor mientras
el recién nacido todavía está en el hospital, pero se puede hacer en el entorno ambulatorio si se
garantiza el seguimiento. (Ver "Exámenes y evaluación de la vista en lactantes y niños").

Otras evaluaciones: las pruebas adicionales se guían por los hallazgos clínicos y pueden
incluir:

● Neuroimagen si hay hallazgos neurológicos preocupantes

● Radiografía de tórax si hay hallazgos pulmonares
● Imágenes abdominales si hay organomegalia significativa u otros hallazgos preocupantes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la sífilis congénita incluye:

 ● Otras infecciones congénitas y neonatales, entre ellas ( tabla 7):

• Infección por toxoplasmosis (ver "Toxoplasmosis y embarazo", sección "Infección fetal"

y "Toxoplasmosis congénita: características clínicas y diagnóstico", sección
"Características clínicas")

• Infección por el virus de la rubéola (ver "Rubéola congénita", sección "Evaluación")

• Infección por citomegalovirus (ver "Infección congénita por citomegalovirus (cCMV):

Características clínicas y diagnóstico", sección "Manifestaciones clínicas")

• Infección por el virus del herpes simple (ver "Infección por el virus del herpes simple
neonatal: características clínicas y diagnóstico", sección "Evaluación y diagnóstico")

• Infección por el virus de la coriomeningitis linfocítica congénita (ver "Meningitis vírica

en niños: epidemiología, patogenia y etiología", sección "Virus de la coriomeningitis
linfocítica")

• Sepsis neonatal (ver "Características clínicas, evaluación y diagnóstico de la sepsis en

recién nacidos a término y prematuros tardíos", sección "Evaluación y tratamiento
inicial")

● Otras causas de ictericia neonatal, hepatomegalia y colestasis, que se resumen en la tabla

( tabla 8) y se revisan en detalle por separado. (Ver "Causas de la colestasis en neonatos
y lactantes pequeños".)

● Otras causas de anomalías de los huesos largos (p. ej., osteomielitis, raquitismo, maltrato
físico) o incapacidad para mover una extremidad. (Ver "Diagnóstico diferencial de las
manifestaciones ortopédicas del maltrato infantil" y "Síndromes del plexo braquial",
apartado "Parálisis neonatal del plexo braquial").

● Otras causas de lesiones vesiculares en neonatos, que se resumen en la tabla ( tabla 9),
y se revisan en detalle por separado. (Ver "Lesiones vesiculares, pustulosas y ampollosas
en el recién nacido y el lactante").

Las características históricas, los hallazgos asociados y/o las pruebas de laboratorio suelen
diferenciar estas afecciones de la sífilis congénita.

REQUISITOS DE PRESENTACIÓN DE INFORMES

En los Estados Unidos, la sífilis congénita es una enfermedad de notificación obligatoria a nivel
nacional [83]. Sin embargo, los requisitos de presentación de informes varían según el estado.
Los informes de los estados a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades son
voluntarios. A efectos de notificación, la sífilis congénita incluye los mortinatos debidos a sífilis,
los casos de sífilis congénita detectados en recién nacidos y los casos de sífilis adquirida
congénitamente en lactantes y niños [1].

ENLACES A LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las directrices de la sociedad y patrocinadas por el gobierno de determinados

países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado.

● (Véase "Enlaces a las directrices de la sociedad: infecciones por TORCH".)

● (Véase "Enlaces a las directrices de la sociedad: Infecciones de transmisión sexual").

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Las piezas de educación para el paciente de Basics están escritas en un lenguaje
sencillo, en el 5ésimo hasta 6ésimo Califican el nivel de lectura y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos
son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10ésimo
hasta 12ésimo califican el nivel de lectura y son los mejores para los pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
animamos a que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando
"educación para pacientes" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: Sífilis congénita (Conceptos básicos)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Transmisión y epidemiología: la sífilis congénita se adquiere a través de la transmisión
transplacentaria de espiroquetas. Las mujeres embarazadas con sífilis primaria o
secundaria no tratada corren el mayor riesgo de transmitir la sífilis al feto. El Treponema
pallidum no se transfiere a través de la leche materna. En los Estados Unidos, los casos
reportados de sífilis congénita han aumentado drásticamente desde 2012 ( figura 1).
(Véanse "Transmisión" más arriba y "Epidemiología" más arriba).

● Características clínicas

• Sífilis congénita precoz: la sífilis congénita precoz se define arbitrariamente por

manifestaciones clínicas con inicio antes de los dos años de edad. Las manifestaciones
de la sífilis congénita precoz son variadas e impredecibles, como se resume en la tabla
( tabla 3). (Véase "Sífilis congénita precoz" más arriba).

• Sífilis congénita tardía: la sífilis congénita tardía se define arbitrariamente por

manifestaciones clínicas con inicio después de los dos años de edad. Las
manifestaciones de la sífilis congénita tardía se resumen en la tabla ( tabla 4); La
mayoría están relacionados con la cicatrización o la inflamación persistente de una
infección temprana.

● Sospecha clínica: el diagnóstico de sífilis congénita debe sospecharse en todos los recién
nacidos de madres que se someten a pruebas reactivas no treponémicas y treponémicas
para sífilis durante el embarazo y en lactantes/niños con hallazgos clínicos compatibles
con sífilis congénita ( tabla 3 y tabla 4). (Véase "Sospecha clínica" más arriba).

● Evaluación: la evaluación inicial de la sífilis congénita incluye lo siguiente (consulte la

"Evaluación inicial" más arriba):

• Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) o título rápido de

reagina plasmática (RPR); Los títulos deben medirse tanto en el recién nacido como en
la madre utilizando la misma prueba. (Véase "Pruebas no treponémicas" más arriba).

• Examen físico para detectar evidencia de sífilis congénita ( tabla 3). (Véase "Hallazgos
clínicos" más arriba).

• Cuando esté disponible, las pruebas para T. pallidum se pueden realizar con tinción
directa de anticuerpos fluorescentes (DFA), microscopía de campo oscuro y/o reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) de la secreción nasal y/o hisopos de lesiones
cutáneas; Sin embargo, estas pruebas no están disponibles en muchos entornos
clínicos. (Consulte 'Otras pruebas' más arriba).
 • Si es posible, examen anatomopatológico de la placenta y el cordón umbilical con
tinción específica.

● Diagnóstico – El diagnóstico de sífilis congénita puede establecerse por cualquiera de los

siguientes factores ( tabla 6):

• Demostración de las reacciones serológicas típicas de la sífilis en relación con la

serología materna
• Detección de T. pallidum por microscopía de campo oscuro ( imagen 12), DFA o PCR
de fluidos corporales infectados o lesiones, placenta o cordón umbilical
• Demostración del T. pallidum mediante tinciones especiales ( imagen 13) o examen
histopatológico

Con base en el examen físico, los títulos de VDRL o RPR maternos e infantiles, el historial
de tratamiento materno y otros hallazgos, la probabilidad de sífilis congénita se puede
clasificar como "probada o altamente probable", "posible", "menos probable" y "poco
probable" ( algoritmo 1 y tabla 5). (Véase "Interpretación" más arriba).

● Evaluación adicional: para los neonatos en la categoría "probada o altamente probable" y

aquellos en la categoría "posible" que tienen un mayor riesgo de infección (es decir, alto
riesgo de sífilis materna no tratada o el título no treponémico del neonato es reactivo),
sugerimos realizar todas las siguientes pruebas adicionales para evaluar el grado de
afectación de los órganos ( tabla 5) (ver "Evaluación del grado de afectación de los
órganos" más arriba):

• Punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) (ver "Punción lumbar"
más arriba)
• Hemograma completo (CSC) con recuento diferencial y de plaquetas (ver "Análisis de
sangre" más arriba)
• Pruebas de función hepática (LFT, por sus siglas en inglés) (ver "Análisis de sangre" más
arriba)
• Estudio esquelético (ver "Estudio esquelético" más arriba)
• Evaluación de la audición y examen oftalmológico (ver "Evaluación de la audición" más
arriba y "Examen de la vista" más arriba)
• Otras pruebas clínicamente indicadas (p. ej., neuroimagen si hay hallazgos
neurológicos preocupantes, radiografía de tórax si hay hallazgos pulmonares) (ver
"Otras evaluaciones" más arriba)

No es necesaria una evaluación adicional para los neonatos de la categoría "posible" que
tienen un menor riesgo de infección (es decir, bajo riesgo de sífilis materna no tratada y el
 título no treponémico del neonato no es reactivo) y los de las categorías "menos probable"
y "poco probable".

● Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial de la sífilis congénita incluye otras

infecciones congénitas ( tabla 7); sepsis neonatal; y otras causas de hepatitis neonatal,
hidropesía fetal, anomalías de los huesos largos y lesiones cutáneas. Las características
históricas, los hallazgos clínicos asociados y/o las pruebas de laboratorio suelen
diferenciar estas afecciones de la sífilis congénita. (Véase "Diagnóstico diferencial" más
arriba).

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Simon R Dobson, MD, FRCP(C), quien
contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a las Condiciones de uso.

REFERENCIAS

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Topic 14428 Version 38.0
GRAPHICS

Inadequate or suboptimal treatment of maternal syphilis

Inadequate therapy
Treatment with a nonpenicillin antibiotic

Treatment less than four weeks before delivery (including treatment with penicillin)

Inappropriate dose for stage of disease

Inadequate documentation of maternal treatment

Lack of performance of serial non-treponemal* antibody titers after maternal treatment

Maternal therapy was not documented

Inadequate response to therapy

Maternal non-treponemal antibody titers did not decline at least fourfold (two dilutions) after treatment

Maternal non-treponemal antibody titers suggest reinfection or relapse (ie, fourfold increase)

* Non-treponemal test: Rapid plasma reagin (RPR) test or Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
test.

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primary and secondary syphilis among women, United States, 2009 to 2020

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Graphic 55877 Version 9.0

Prevalence of infectious diseases in newly arrived internationally adopted
children

Country or region
Condition
Russia China Guatemala Korea Africa

Hepatitis A

- Acute <1 percent 0 percent 0 percent 0 percent 2 percent

- Past 18 percent 9 percent 32 percent 0 percent 68 percent

Hepatitis B

- Chronic <1 percent 2 percent 0 percent 0 percent 3 percent

- Past recovered 2 percent 6 percent 2 percent 6 percent 9 percent

Hepatitis C <1 percent 0 percent 0 percent 0 percent 0 percent

Syphilis <1 percent <1 percent <1 percent 0 percent 5 percent

HIV 0 percent 0 percent 0 percent 0 percent 2 percent

Latent tuberculosis 22 percent 18 percent 32 percent 6 percent 27 percent

Intestinal parasites 44 percent 14 percent 10 percent 0 percent 49 percent

(pathogen)

- Giardia intestinalis 30 percent 11 percent 6 percent 0 percent 32 percent

- Helminths <1 percent <1 percent <1 percent <1 percent 15 percent

HIV: human immunodeficiency virus.

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initial and repeat testing. Pediatrics 2008; 122:e7.
4. Staat MA, Rice M, Donauer S, et al. Intestinal parasite screening in internationally adopted children: Importance of testing
multiple stool specimens. Pediatrics 2011; 128:e613.
5. Staat MA, Rice M, Leach K, Rawlings A. Medical Conditions in Internationally Adopted Children from Africa [abstract].
Pediatric Academy Societies Annual Meeting: Boston Massachusetts, 2012.

Graphic 87688 Version 4.0

Clinical manifestations of early congenital syphilis*

Gestational/perinatal

Stillbirth

Prematurity

Birth weight <2500 g

Nonimmune hydrops fetalis

Placenta Large, thick, pale (send for pathologic/histologic evaluation)

Umbilical cord Inflamed with abscess-like foci of necrosis within Wharton's jelly
centered around the umbilical vessels (necrotizing funisitis);
barber-pole appearance (send for pathologic/histologic
evaluation)

Systemic

Fever May be more prominent in infants born to mothers who are

affected late in pregnancy and whose serology is negative at
delivery

Hepatomegaly Splenomegaly occurs in approximately one-half of patients with

hepatomegaly—isolated splenomegaly does not occur

Generalized lymphadenopathy May be as large as 1 cm; generally nontender and firm

Failure to thrive

Edema Due to anemia/hydrops fetalis, nephrotic syndrome,

malnutrition

Mucocutaneous

Syphilitic rhinitis ("snuffles") Can be an early feature, developing after the first week of life;
contains spirochetes and is infectious (use contact
precautions)

Maculopapular rash Usually appears one to two weeks after rhinitis. Oval lesions,
initially red or pink and then coppery brown; may be associated
with superficial desquamation or scaling, particularly on the
palms or soles; more common on the buttocks, back, posterior
thighs, and soles; contains spirochetes and is infectious (use
contact precautions).

Vesicular rash (pemphigus May be present at birth, most often develops in first four weeks;
syphiliticus) widely disseminated; vesicular fluid contains spirochetes and
is infectious (use contact precautions)

Condylomata lata Single or multiple, flat, wartlike, moist lesions around the
mouth, nares, and anus and other areas of the skin where there
 is moisture or friction; lesions contain spirochetes and are
infectious (use contact precautions); frequently present
without other signs of infection

Jaundice Hyperbilirubinemia secondary to syphilitic hepatitis and/or

hemolysis

Hematologic
Anemia Newborn period: Hemolytic (Coomb's test [direct antiglobulin
test] negative); may persist after effective treatment

After one month of age: May be chronic and nonhemolytic

Thrombocytopenia May be associated with bleeding or petechiae; can be the only

manifestation of congenital infection

Leukopenia

Leukocytosis

Musculoskeletal
Pseudoparalysis of Parrot Lack of movement of an extremity because of pain associated
with bone lesion; affects upper extremities more often than
lower; usually unilateral; rarely present at birth; poorly
correlated with radiographic abnormalities

Radiographic abnormalities: Most frequent abnormality in untreated early congenital

syphilis; not usually clinically discernible; typically multiple and
symmetric

Periostitis Irregular periosteal thickening; usually present at birth, but may

appear in the first few weeks of life

Wegner sign Metaphyseal serration or "sawtooth metaphysis"

Wimberger sign Demineralization and osseous destruction of the upper medial

tibial

Neurologic
CSF abnormalities Reactive CSF VDRL; elevated CSF white blood cell count; elevated
CSF protein

Acute syphilitic leptomeningitis Onset during the first year of life, usually between 3 and 6
months; presentation similar to bacterial meningitis but CSF
findings more consistent with aseptic meningitis (mononuclear
predominance); responds to penicillin therapy

Chronic meningovascular syphilis Onset toward the end of the first year; hydrocephalus; cranial
nerve palsies; intellectual/neurodevelopmental deterioration;
cerebral infarction; protracted course

Miscellaneous
 Pneumonia/pneumonitis/respiratory Complete opacification of both lung fields on chest radiograph
distress

Nephrotic syndrome Usually occurs at two to three months of age and manifests with
generalized edema and ascites

CSF: cerebrospinal fluid; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory test.

* All of these findings may occur in other congenital infections; none is specific for congenital syphilis.

Data from:
1. Ingall D, Sanchez PJ, Baker CH. Syphilis. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn infant, 6th edition, Remington JS,
Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006. p.545.
2. Dobson SR, Sanchez PJ. Syphilis. In: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th, Cherry JD, Harrison
GJ, Kaplan SL, et al. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.1761.
3. Woods CR. Syphilis in children: congenital and acquired. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16:245.
4. Saloojee H, Velaphi S, Goga Y, et al. The prevention and management of congenital syphilis: an overview and
recommendations. Bull World Health Organ 2004; 82:424.
5. Chakraborty R, Luck S. Syphilis is on the increase: the implications for child health. Arch Dis Child 2008; 93:105.
6. Rawstron SA. Treponema pallidum (Syphilis). In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd edition, Long
SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2008. p.930.

Graphic 67809 Version 8.0

Congenital syphilis: Snuffles

Reproduced from: the Public Health Image Library, Centers for Disease Control and Prevention. Photo by Dr. Norman Cole.

Graphic 65509 Version 2.0

Congenital syphilis: Rash on soles

Pigmented lesions on the soles of an infant with congenital syphilis.

Reproduced with permission from: Fleisher GR, Ludwig W, Baskin MN. Atlas of Pediatric Emergency Medicine. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia 2004. Copyright © 2004 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 81352 Version 2.0

Condylomata lata

Perianal condylomata lata in an infant with early congenital syphilis.

Courtesy of Moise L Levy, MD, Dell Medical School, University of Texas at Austin.

Graphic 95629 Version 4.0

Condylomata lata

Moist, gray papules that resemble condylomata acuminata are present on the perianal skin.

Reproduced with permission from: www.visualdx.com. Copyright VisualDx. All rights reserved.

Graphic 83522 Version 5.0

Congenital syphilis: Transverse metaphyseal bands and diaphyseal destruction

Transverse bands of increased density across the metaphyses (small arrows) associated with patchy
areas of bone destruction in the diaphyses. There is solid periosteal new bone formation (large arrow),
which is best seen about the distal humerus.

Reproduced with permission from: Eisenberg RL. An Atlas of Differential Diagnosis, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 62990 Version 3.0

Congenital syphilis: Periostitis

Solid periosteal reaction (arrows) in a patient with congenital syphilis.

Reproduced with permission from: Daffner RH. Clinical Radiology: The Essentials, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2007. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 72752 Version 3.0

Congenital syphilis: Osteitis

Note the extensive destruction, with metaphyseal (arrows) and diaphyseal radiolucencies throughout the
humerus, radius, and ulna. Observe the exuberant periosteal overgrowth, with expansile deformity of the
bones of the upper extremity. Syphilitic granulation tissue may extend from the metaphysis to the
diaphysis, creating an extension of the infectious focus. Reactive sclerosis often surrounds the osteolytic
lesions, with associated periostitis of the long tubular bones.

Reproduced with permission from: Yochum TR, Rowe LJ. Yochum And Rowe's Essentials of Skeletal Radiology, 3rd ed. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2004. Copyright © 2004 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 74323 Version 3.0

Congenital syphilis: Sclerosis

Diffuse sclerosis with transverse bands of lucency (arrows) in the diaphyses of the femurs and tibias.

Reproduced with permission from: Eisenberg RL. An Atlas of Differential Diagnosis, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 52714 Version 3.0

Stigmata of late congenital syphilis

Facial features Frontal bossing, saddle nose, short maxilla, protuberant mandible

Ophthalmologic Interstitial keratitis, chorioretinitis, secondary glaucoma, corneal scarring, optic

atrophy

Ears Sensorineural hearing loss

Oropharynx Hutchinson teeth, mulberry molars, perforation of hard palate

Cutaneous Rhagades, gummas

Central nervous Intellectual disability, arrested hydrocephalus, seizures, optic atrophy, juvenile
system general paresis

Skeletal Saber shins (anterior bowing of the tibia), Higoumenakis sign (enlargement of the
sternoclavicular portion of the clavicle), Clutton joints (painless arthritis), scaphoid
scapula

Data from:

1. Ingall D, Sanchez PJ, Baker CH. Syphilis. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn infant, 6th edition, Remington JS,
Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006. p.545.
2. Dobson SR, Sanchez PJ. Syphilis. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th, Cherry JD, Harrison
GJ, Kaplan SL, et al. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.1761.
3. Woods CR. Syphilis in children: congenital and acquired. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16:245.
4. Chakraborty R, Luck S. Syphilis is on the increase: the implications for child health. Arch Dis Child 2008; 93:105.

Graphic 81529 Version 3.0

Congenital syphilis: Facial stigmata

Facial stigmata of congenital syphilis depicted above include bulging of the frontal bones and depression
of the nasal bridge ("saddle nose"), both due to periostitis; rhinitis from weeping nasal mucosal lesions
("snuffles"); and a circumoral rash.

Reproduced with permission from: Bickley LS, Szilagyi P. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 8th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 69781 Version 2.0

Congenital syphilis: Interstitial keratitis

This photograph shows a stromal haze in both eyes of this child due to interstitial keratitis, a
manifestation of late congenital syphilis. Interstitial keratitis is an inflammation of the connective tissue
structure of the cornea. It usually is bilateral.

Reproduced from: the Public Health Image Library, Centers for Disease Control and Prevention. Photo by Susan Lindsley.

Graphic 52740 Version 2.0

Congenital syphilis: Hutchinson teeth

Hutchinson teeth are smaller and more widely spaced than normal and are notched on their biting
surfaces. The sides of the teeth taper toward the biting edges. The upper central incisors of the
permanent (not the deciduous) teeth are most often affected.

Reproduced with permission from: Robinson HBG, Miller AS. Colby, Kerr, and Robinson's Color Atlas of Oral Pathology. JB
Lippincott, Philadelphia 1990. Copyright © 1990 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 58454 Version 2.0

Congenital syphilis: Mulberry molar

Reproduced with permission from: Sweet RL, Gibbs RS. Atlas of Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia 2005. Copyright © 2005 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 71291 Version 2.0

Congenital syphilis: Perforated hard palate

This patient with congenital syphilis has developed a perforation of hard palate due to gummatous
destruction. These destructive tumors can also attack the skin, long bones, eyes, mucous membranes,
throat, liver, or stomach lining.

Reproduced from: the Public Health Image Library, Centers for Disease Control and Prevention. Photo by Susan Lindsley.

Graphic 58887 Version 2.0

Congenital syphilis: Rhagades

This photograph demonstrates rhagades, which are cracks or fissures in the skin around the mouth, in a
patient with late congenital syphilis.

Reproduced from: the Public Health Image Library, Centers for Disease Control and Prevention. Photo by Susan Lindsley.

Graphic 80868 Version 2.0

Congenital syphilis: Saber shins

Reproduced with permission from: Sweet RL, Gibbs RS. Atlas of Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia 2005. Copyright © 2005 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 81604 Version 2.0

Congenital syphilis: Clutton joints

This patient with congenital syphilis shows "Clutton joints," or symmetrical hydrarthrosis of the knee
joint. This is a painless condition that often occurs during the late stages of congenital syphilis.

Reproduced from: the Public Health Image Library, Centers for Disease Control and Prevention. Photo by Susan Lindsley.

Graphic 78286 Version 2.0

Approach to evaluation and management of newborns born to mothers who
tested positive for syphilis during pregnancy

This figure summarizes our suggested approach to evaluating and treating infants with suspected
congenital syphilis infection based upon maternal and infant serologies, adequacy of maternal
treatment, clinical findings in the infant, and other findings. Evaluation for congenital syphilis is
warranted in all infants born to mothers who have reactive nontreponemal and treponemal tests for
syphilis during pregnancy. For mothers screened with the traditional approach, the treponemal test is
necessary to exclude a false-positive nontreponemal result. When reverse sequencing is used, the
nontreponemal test is still necessary for comparison with the mother's result and for monitoring of
treatment success (two nontreponemal tests are needed when there is discordance between syphilis
antibody and nontreponemal test during reverse sequencing). Refer to UpToDate's topics on syphilis
during pregnancy and congenital syphilis for additional details.

VDRL: venereal disease research laboratory; RPR: rapid plasma regain; DFA: direct fluorescent antibody;
PCR: polymerase chain reaction; LP: lumbar puncture; CBC: complete blood count; LFTs: liver function
tests; ABR: auditory brainstem response; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; CSF:
cerebrospinal fluid; IM: intramuscular; IV: intravascular.

* Findings of congenital syphilis may include hepatosplenomegaly, rash, condyloma lata, snuffles,
jaundice (nonviral hepatitis), pseudoparalysis, pallor (anemia), or edema (nephrotic syndrome and/or
malnutrition). Refer to UpToDate topic on congenital syphilis for additional details.

¶ A 4-fold titer is equivalent to two dilutions (eg, infant's titer 1:32 if maternal titer is 1:8).

Δ These tests are not available in most clinical settings.

◊ Additional testing may include neuroimaging if there are concerning neurologic findings, chest
radiograph if there are pulmonary findings, or abdominal imaging if there is significant organomegaly.

§ Adequate treatment is defined as completion of a penicillin-based regimen, in accordance with CDC

treatment guidelines, appropriate for stage of infection and initiated ≥4 weeks before delivery. Relapse
or reinfection after treatment is suggested by a 4-fold increase maternal VDRL or RPR titers after
treatment. Inadequate/suboptimal therapy includes any of the following:
Treatment with a nonpenicillin antibiotic
Treatment given <4 weeks before delivery
Inappropriate dose for stage of disease
Inadequate documentation of maternal treatment
Inadequate response to therapy (ie, maternal VDRL or RPR titers did not decline at least 4-fold after
treatment)

¥ The CDC guidelines include a caveat that additional evaluation may not be necessary for neonates in
the "possible" category if a 10-day treatment course is planned. Nevertheless, we suggest performing the
evaluation in higher-risk neonates (as defined above) since the evaluation may inform decisions
regarding treatment and follow-up.

‡ All neonates with reactive nontreponemal serologies should be monitored with follow-up examinations
and serial serologic testing with VDRL or RPR (use same test as for initial testing) at 1, 2, 4, 6, and 12
months or until nonreactive. If nontreponemal tests are still positive at 6-12 months, the infant should be
re-evaluated (including LP) and treated with an extended course of parenteral penicillin. Infants with
nonreactive nontreponemal serologies at birth should be retested at 3 months to confirm that the infant
remains seronegative.

† For infants in the "less likely" category, some specialists opt not to treat and instead provide close (ie,
monthly) serologic follow-up. If this approach is chosen, treatment should be provided if the infant's
titers do not decline as expected over the first few months after birth.
** If follow-up is uncertain, some specialists would provide a single dose of IM penicillin G benzathine
(long-acting IM penicillin) to protect the infant in the unlikely event that the mother was reinfected.

Graphic 140138 Version 2.0

Treponema pallidum spirochetes depicted with darkfield microscopy

Using a darkfield microscopy technique, this photomicrograph revealed the presence of Treponema
pallidum spirochetes, which are the bacterial agents that cause syphilis.

Courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention/Schwartz WF.

Graphic 72322 Version 5.0

Congenital syphilis: Treponema pallidum, silver stain

Spirochetes of Treponema pallidum, visualized by silver impregnation, in the eye of a child with congenital
syphilis.

Reproduced with permission from: Rubin E, Farber JL. Pathology, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.
Copyright © 1999 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 50246 Version 2.0

Likelihood of congenital syphilis infection in newborn infants born to mothers
with reactive nontreponemal and treponemal tests during pregnancy

Additional Follow-up tes

Category Definition evaluation to Treatment (applies to a
perform categories

Proven or Mother diagnosed with LP for CSF cell 10 days of IV Monitor clinic
highly syphilis during count, protein, penicillin G examination f
probable pregnancy (reactive and CSF VDRL development
nontreponemal and CBC with new concerni
treponemal tests), differential and findings
regardless of platelet count Perform follow
treatment received LFTs serologic test
Plus Long-bone For infant
radiographs with react
Newborn has ANY of
ABR nontrepon
the following:
serologies
Clinical findings Eye examination
Perform s
consistent with Other tests as
serologic
congenital syphilis* clinically
testing wit
Infant serum VDRL indicated:
VDRL or R
or RPR titer ≥4-fold Chest (use same
maternal titer ¶ radiograph if as for initi
Positive darkfield there are testing) at
microscopy, DFA, or pulmonary 4, 6, and 1
PCR of skin lesions, findings months or
body fluid(s), Neuroimaging nonreactiv
placenta, or if there are nontrepon
umbilical cord Δ concerning tests are s
neurologic positive at
findings months, th
Abdominal infant sho
imaging if be re-eval
there is (including
significant and treate
organomegaly with an
extended
Possible ALL of the following: We further classify newborns in the
course of
Mother diagnosed with "possible" category as higher or lower risk:
parentera
syphilis during Higher risk: Neonate's VDRL or RPR is penicillin.
pregnancy (reactive reactive or maternal risk of untreated
For infant
nontreponemal and syphilis is high
with
treponemal tests) Lower risk: Neonate's VDRL or RPR is
nonreacti
nonreactive and maternal risk of
Mother did not receive untreated syphilis is low nontrepon
treatment, or received serologies
Higher risk: Higher risk:
inadequate/suboptimal Recheck V
Perform same If any part of
treatment, or had or RPR (us
evaluation as for the additional
evidence of relapse or same test
the "proven or evaluation is
reinfection ◊ for initial
highly probable" abnormal, not
Infant physical testing) at
category (see performed, or
examination is normal 3 months
above) § uninterpretable
Infant serum VDRL or confirm in
(eg, traumatic
RPR titer <4-fold remains
LP) or if follow-
maternal titer ¶ seronegat
up is uncertain:
10 days of IV
penicillin G
If all tests in
the additional
evaluation are
performed and
are normal:
Single dose of
IM penicillin
benzathine

Lower risk: Lower risk:

Additional Single dose of
evaluation is not IM benzathine
necessary penicillin
 Less likely ALL of the following: Not required Single dose of IM
Mother diagnosed with penicillin
syphilis during benzathine ¥
pregnancy (reactive
nontreponemal and
treponemal tests)
Mother received
appropriate treatment
during pregnancy (at
least 4 weeks before
delivery) ◊
Mother has no
evidence of reinfection
or relapse ◊
Infant physical
examination is normal
Infant serum VDRL or
RPR titer <4-fold
maternal titer ¶

Unlikely ALL of the following: Not required Not required ‡

Mother had reactive
nontreponemal and
treponemal tests
during pregnancy
Mother received
appropriate treatment
before pregnancy ◊
Mother's titers
remained low (VDRL
<1:2; RPR <1:4) and
stable before and
during pregnancy and
at delivery
Infant physical
examination is normal
Infant serum VDRL or
RPR titer <4-fold
maternal titer ¶

This table summarizes the likelihood of congenital syphilis infection based upon maternal and newborn
serologies, adequacy of maternal treatment, clinical findings in the infant, and other findings. Evaluation
for congenital syphilis is warranted in all newborns born to mothers who have reactive nontreponemal
and treponemal tests for syphilis during pregnancy. For mothers screened with the traditional approach,
the treponemal test is necessary to exclude a false-positive nontreponemal result. When reverse
sequencing is used, the nontreponemal test is still necessary for comparison with the mother's result and
for monitoring of treatment success (two nontreponemal tests are needed when there is discordance
between syphilis antibody and nontreponemal test during reverse sequencing). Refer to UpToDate's
topics on syphilis during pregnancy and congenital syphilis for additional details.

VDRL: venereal disease research laboratory; RPR: rapid plasma regain; DFA: direct fluorescent antibody;
PCR: polymerase chain reaction; LP: lumbar puncture; CBC: complete blood count; LFTs: liver function
tests; ABR: auditory brainstem response; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; CSF:
cerebrospinal fluid; IM: intramuscular; IV: intravenous.

* Findings of congenital syphilis may include hepatosplenomegaly, rash, condyloma lata, snuffles,
jaundice (nonviral hepatitis), pseudoparalysis, pallor (anemia), or edema (nephrotic syndrome and/or
malnutrition). Refer to UpToDate topic on congenital syphilis for additional details.

¶ A 4-fold titer is equivalent to two dilutions (eg, newborn's titer 1:32 if maternal titer is 1:8).

Δ These tests are not available in many clinical settings.

◊ Adequate treatment is defined as completion of a penicillin-based regimen, in accordance with CDC

treatment guidelines, appropriate for stage of infection and initiated ≥4 weeks before delivery. Relapse
or reinfection after treatment is suggested by a 4-fold increase of maternal VDRL or RPR titers after
treatment. Inadequate/suboptimal therapy includes any of the following:
Treatment with a nonpenicillin antibiotic
Treatment given <4 weeks before delivery
Inappropriate dose for stage of disease
Inadequate documentation of maternal treatment
Inadequate response to therapy (ie, maternal VDRL or RPR titers did not decline at least 4-fold after
treatment)

§ The CDC guidelines include a caveat that additional evaluation may not be necessary for neonates in
the "possible" category if a 10-day treatment course is planned. Nevertheless, we suggest performing the
evaluation in higher-risk neonates (as defined above) since the evaluation may inform decisions
regarding treatment and follow-up.

¥ Some specialists opt not to treat infants in this category and instead provide close (ie, monthly)
serologic follow-up. If this approach is chosen, treatment should be provided if the infant's titers do not
decline as expected over the first few months after birth.

‡ If follow-up is uncertain, some specialists would provide a single dose of IM benzathine penicillin to
protect the infant in the unlikely event that the mother was reinfected.

Graphic 140142 Version 2.0

United States Centers for Disease Control and Prevention surveillance case
definition for congenital syphilis

Laboratory criteria for diagnosis

Demonstration of Treponema pallidum by any of the following:

Darkfield microscopy of lesions, body fluids, or neonatal nasal discharge, or
PCR or other equivalent direct molecular methods of lesions, neonatal nasal discharge, umbilical
cord, or autopsy material, or
Immunohistochemistry or special staining (eg, silver staining) of lesions, neonatal nasal discharge,
umbilical cord, or autopsy material

Case classification

Probable

An infant whose mother had untreated or inadequately treated* syphilis at delivery, regardless of signs
in the infant, or

An infant or child who has a reactive non-treponemal test for syphilis (VDRL, RPR, or equivalent
methods) and any of the following:
Evidence of congenital syphilis on physical examination ¶
Evidence of congenital syphilis on radiographs of long bones
Reactive CSF VDRL
Elevated CSF WBC count or CSF protein (in a nontraumatic LP and without any other cause) Δ

Confirmed

Any case that is laboratory confirmed according to the laboratory criteria above

PCR: polymerase chain reaction; VDRL: venereal disease research laboratory; RPR: rapid plasma reagin;
CSF: cerebrospinal fluid; WBC: white blood cell; LP: lumbar puncture; CDC: United States Centers for
Disease Control and Prevention.

* Adequate treatment is defined as completion of a penicillin-based regimen, in accordance with CDC

treatment guidelines, appropriate for stage of infection and initiated 30 or more days before delivery.

¶ Physical examination findings of congenital syphilis in an infant or child <2 years old may include
hepatosplenomegaly, rash, condyloma lata, snuffles, jaundice (nonviral hepatitis), pseudoparalysis, pallor
(anemia), or edema (nephrotic syndrome and/or malnutrition). Findings in older children may include
interstitial keratitis, hearing loss, anterior bowing of shins, frontal bossing, mulberry molars, Hutchinson
teeth, saddle nose, rhagades, or Clutton joints. Refer to UpToDate topic on congenital syphilis for
additional details.

Δ Suggested parameters for abnormal CSF WBC and protein values:

During the first 30 days after birth – CSF WBC count >15 WBC/mm 3 or CSF protein >120 mg/dL is
abnormal
 For infants and children >30 days old – CSF WBC count >5 WBC/mm 3 or CSF protein >40 mg/dL is
abnormal

Adapted from: Centers for Disease Control and Prevention. Syphilis (Treponema pallidum) 2018 Case Definition.
https://ndc.services.cdc.gov/case-definitions/syphilis-2018/ (Accessed on June 17, 2021).

Graphic 60607 Version 9.0

Clinical manifestations that are suggestive of specific congenital infections in
the neonate

Congenital toxoplasmosis

Intracranial calcifications (diffuse)

Hydrocephalus

Chorioretinitis

Otherwise unexplained mononuclear CSF pleocytosis or elevated CSF protein

Congenital syphilis

Skeletal abnormalities (osteochondritis and periostitis)

Pseudoparalysis

Persistent rhinitis

Maculopapular rash (particularly on palms and soles or in diaper area)

Congenital rubella

Cataracts, congenital glaucoma, pigmentary retinopathy

Congenital heart disease (most commonly patent ductus arteriosus or peripheral pulmonary artery
stenosis)

Radiolucent bone disease

Sensorineural hearing loss

Congenital cytomegalovirus

Thrombocytopenia

Periventricular intracranial calcifications

Microcephaly

Hepatosplenomegaly

Sensorineural hearing loss

Herpes simplex virus

Perinatally acquired HSV infection

Mucocutaneous vesicles
 CSF pleocytosis

Thrombocytopenia

Elevated liver transaminases

Conjunctivitis or keratoconjunctivitis

Congenital (in utero) HSV infection (rare)

Skin vesicles, ulcerations, or scarring

Eye abnormalities (eg, micro-ophthalmia)

Brain abnormalities (eg, hydranencephaly, microcephaly)

Congenital varicella

Cicatricial or vesicular skin lesions

Microcephaly

Congenital Zika syndrome

Microcephaly

Intracranial calcifications

Arthrogryposis

Hypertonia/spasticity

Ocular abnormalities

Sensorineural hearing loss

CSF: cerebrospinal fluid; HSV: herpes simplex virus.

Graphic 76743 Version 10.0

Causes of neonatal cholestasis

Obstruction

Biliary atresia ¶
Biliary cysts
Inspissated bile/mucous plug
Cholelithiasis or biliary sludge
Tumors/masses (intrinsic and extrinsic to the bile duct)
Neonatal sclerosing cholangitis (MIM #617394) [1]
Spontaneous perforation of the bile ducts

Infection ¶
Viral
Adenovirus, cytomegalovirus, echovirus, enterovirus, herpes simplex virus, HIV, parvovirus B19,
rubella

Bacterial
Urinary tract infection, sepsis, syphilis

Protozoal
Toxoplasma

Genetic/metabolic disorders
Inherited cholestatic disorders
Alagille syndrome ¶ Δ (MIM #118450)
Alpha-1 antitrypsin deficiency (PI*Z homozygotes or PI*SZ heterozygotes) (MIM #613490 ¶ )
ARC syndrome (arthrogryposis-renal dysfunction-cholestasis) (MIM #208085)
Cystic fibrosis (MIM #219700)
Progressive familial intrahepatic cholestasis (types 1 to 5) ¶ ◊ (MIM #211600, MIM #601847, MIM
#602347, MIM #615878, MIM #617049)
MYO5B gene mutations (with or without congenital diarrhea due to microvillus inclusion disease)
[2] (MIM #251850, MIM #619868)

NISCH syndrome (neonatal ichthyosis sclerosing cholangitis) (MIM #607626)

Dubin-Johnson syndrome § [3] (MIM #237500)
Rotor syndrome (MIM #237450)
Aagenaes syndrome (MIM %214900) [4]
USP53 gene mutations (MIM #619658) [5]

Disorders of carbohydrate metabolism

Galactosemia (MIM #230400 ¶ )
Fructosemia (MIM #229600)
Glycogen storage disease type IV (MIM #232500)
 Transaldolase deficiency (MIM #606003) [6]

Disorders of amino acid metabolism

Tyrosinemia (type 1) (MIM #276700 ¶ )

Disorders of lipid metabolism

Lysosomal acid lipase deficiency (Wolman disease) (MIM #278000), Niemann-Pick type C (MIM
#257220), Gaucher type 2 (MIM #230900)
Fatty acid oxidation defects (eg, MIM #201470, MIM #201475)

Disorders of bile acid synthesis

Bile acid synthesis defects (types 1 to 6) (MIM #607765, MIM #235555, MIM #613812, MIM
#214950, MIM #616278, MIM #617308)
Cerebrotendinous xanthomatosis (MIM #213700)
Amidation defects (BAAT or SLC27A5 gene mutations)
Zellweger spectrum disorders ◊ (MIM #214100 and others)
Smith-Lemli-Opitz syndrome ◊ (MIM #270400)

Mitochondrial disorders ¥

Urea cycle defect

Citrin deficiency (type II) (MIM #605814)

Congenital disorders of glycosylation

Phosphomannomutase 2 deficiency (MIM #212065)
Phosphoglucomutase 1 deficiency (MIM #614921)
Mannosephosphate isomerase deficiency (MIM #602579)

Alloimmune

Gestational alloimmune liver disease

Toxic

Intestinal failure-associated liver disease (parenteral nutrition) ¶

Drugs (ceftriaxone, erythromycin, sulfa-containing medications)

Miscellaneous

"Idiopathic" neonatal hepatitis

Nonsyndromic paucity of the interlobular bile ducts
Hemophagocytic lymphohistiocytosis
Shock/hypoperfusion
Intestinal obstruction
Congenital portosystemic shunt
Hypothyroidism
Hypopituitarism (eg, in septo-optic dysplasia)
This table summarizes disorders in which cholestasis can be a prominent feature in the neonatal period.
For disorders that present with hepatic failure, refer to UpToDate content on acute hepatic failure in
infants and children.

HIV: human immunodeficiency virus.

¶ More common disorders causing neonatal cholestasis.

Δ Alagille syndrome is also known as syndromic paucity of the interlobular bile ducts or arteriohepatic
dysplasia.

◊ These disorders are classified as secondary bile acid metabolic defects.

§ Presentation of Dubin-Johnson syndrome in neonates and young infants is rare but has been
reported [3] .

¥ For mitochondrial hepatopathies, refer to UpToDate table and content on acute liver failure in infants
and children.

References:
1. Grammatikopoulos T, Sambrotta M, Strautnieks S, et al. Mutations in DCDC2 (doublecortin domain containing protein 2) in
neonatal sclerosing cholangitis. J Hepatol 2016; 65:1179.
2. Cockar I, Foskett P, Strautnieks S, et al. Mutations in Myosin 5B in Children With Early-onset Cholestasis. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2020; 71:184.
3. Towaga T, Mizuochi T, Sugiura T, et al. Clinical, Pathologic, and Genetic Features of Neonatal Dubin-Johnson Syndrome: A
Multicenter Study in Japan. J Pediatr 2018; 196:161.
4. Almaas R, Atneosen-Åsegg M, Ytre-Arne ME, et al. Aagenaes syndrome/lymphedema cholestasis syndrome 1 is caused by a
founder variant in the 5'-untranslated region of UNC45A. J Hepatol 2023; S0168-8278(23)00410-5.
5. Bull LN, Ellmers R, Foskett P, et al. Cholestasis Due to USP53 Deficiency. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2021; 72:667.
6. Grammatikopoulos T, Hadzic N, Foskett P, et al. Liver Disease and Risk of Hepatocellular Carcinoma in Children With
Mutations in TALDO1. Hepatol Commun; 6:473.

Graphic 64995 Version 15.0

Vesiculopustular lesions in neonates and infants that require treatment and/or
monitoring

Condition Clinical features Significance

Infectious conditions

Congenital Grouped or single vesicles on Requires antiviral therapy; significant

herpes erythematous base in crops on skin and morbidity and mortality if untreated
simplex virus mucous membranes; lesions usually
(HSV) appear between 1 and 2 weeks of age;
may be associated with nonspecific signs
of serious illness: temperature instability,
respiratory distress, poor feeding,
lethargy

Neonatal Grouped or single vesicles on Requires antiviral therapy; associated

varicella erythematous base in crops on skin and with significant morbidity and mortality
zoster virus mucous membranes

Congenital Blisters, erosions that frequently involve Requires antibiotic therapy; late
syphilis the palms and soles; other manifestations in untreated infants may
manifestations include rhinitis, anemia, include central nervous system, skeletal,
jaundice, hepatomegaly and dental abnormalities; hearing loss;
and interstitial keratitis

Staphylococcal Erythematous papules, pustules, honey- Requires antibiotic therapy; Gram stain
pustulosis colored crusts often in areas of trauma and culture of lesions should be
obtained; may be associated with
systemic/invasive infection

Staphylococcal Fever, irritability, diffuse blanching Requires antibiotic therapy; cultures

scalded skin erythema, flaccid blisters; positive should be obtained from any suspected
syndrome Nikolsky sign* focus of infection (eg, blood, urine,
(SSSS) nasopharynx, umbilicus)

Streptococcal May mimic staphylococcal infections Same as for staphylococcal pustulosis

infections and SSSS

Listeria Pustules of the skin and mucus Requires antibiotic therapy; may be
membranes may be present in early associated with septicemia and/or
onset disease (<7 days of age) meningitis

Candidiasis Erythematous macules and papules Requires antifungal therapy; has the
evolving to pustules and vesicles potential to disseminate via the
bloodstream in susceptible hosts

Congenital disorders
 Epidermolysis Blister development with little or no Management involves prevention of
bullosa trauma trauma, careful wound care, and
treatment of infection

Epidermolytic Widespread blistering and erythema and Increased susceptibility to cutaneous

hyperkeratosis or hyperkeratosis; denuded areas of skin infection

Aplasia cutis Erosions present at birth that re- May be associated with other disorders
congenita epithelialize to form hypertrophic or (eg, trisomy 13, 4p-)
atrophic scar; involves the epidermis and
dermis

Incontinentia Four stages that may occur Majority of cases associated with
pigmenti simultaneously: linear streaks of neurologic, ocular, dental, and structural
erythematous papules and vesicles; warty abnormalities
papules or plaques in linear or swirling
patterns; swirled; hypopigmented
patches or streaks

Miscellaneous

Scabies May be seen in infants as young as 3 to 4 Requires treatment with scabicide and
weeks of age but never present at birth; measures to prevent spread
vesicles, pustules, and papules; rare
burrows on hands, feet, trunk, genitalia

Cutaneous Bullous eruptions with hemorrhage; Requires symptomatic therapy and

mastocytosis positive Darier sign ¶ avoidance of triggers

* Nikolsky sign: Separation of the upper dermis and wrinkling of the skin with application of gentle
pressure.

¶ Darier sign: Urticaria and erythema with rubbing, scratching, or stroking.

Graphic 75417 Version 7.0

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Antonio C Arrieta, MD, FIDSA, FPIDS No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
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